DE L’ENTORSE

L’entorse est un tiraillement plus ou moins violent des ligaments et des parties molles qui entourent une articulation : ce tiraillement peut être porté au point de produire des déchirures ; il existe tantôt avec des ecchymoses, tantôt avec des bosses sanguines, et quelquefois avec un cliastasis.

Les articulations ginglymoïdales sont plus exposées à l’entorse : on y trouve en effet des ligaments plus nombreux et plus forts, qui résistent davantage aux violences extérieures, empêchent souvent les luxations, et deviennent ainsi , par les tractions et les torsions auxquelles ils sont soumis , le siège de la maladie qui nous occupe. Les jointures orbieulaires présentent des dispo-

sitions anatomiques différentes ; leurs mouvements sont plus variés et beaucoup plus étendus; leurs surfaces articulaires sont moins larges et moins convenablement disposées; aussi les luxations y sont communes et les entorses y sont assez rares : presque toujours légères, souvent elles fixent peu l’attention du chirurgien ; cependant , j’ai vu des malades chez lesquels, à la suite de tiraillements produits sur l’articulation scapulo-humérale , une ankylosé vraie s’est développée. Les douleurs occasionnées par l’accident avaient été faibles, aucune tuméfaction ne s’était montrée sur l’article : ces faits suffisent pour qu’on se tienne alors en garde contre la soudure des os.

L’entorse est plus fréquente sur les articulations tibiofémorale, tibio- tarsienne, radio- carpienne et cubitohuméraîe.

L’entorse de l’articulation tibio-tarsienne est produite par le renversement brusque du pied en avant ou en arrière , en dehors ou en dedans ; en général , elle est plus grave dans ce dernier mouvement : le poids du corps se portant en dehors, ne trouve de ce côté rien qui le soutienne; tandis que, quand il se porte en dedans , il rencontre un point d’appui sur le membre abdominal voisin.

L’entorse est facile à reconnaître; on a d’abord recours au commémoratif. Le malade éprouve des douleurs très-violentes; la torsion exercée sur les ligaments suffirait seule pour les produire, d’après les belles expé-

riences de Dupuytren ; mais les autres parties molles qui entourent l’article ont aussi été tiraillées d’un côté et comprimées de l’autre ; elles sont peut-être encore plus ou moins lacérées : de là une nouvelle source de souffrance, d’irritation et d’inflammation trop souvent violentes. L’articulation se tuméfie avec beaucoup de rapidité; presque toujours la peau est bleue ou noire dans une plus ou moins grande étendue; la caloricité est beaucoup augmentée sur le siège de la maladie. Quelquefois le sang est seulement infiltré dans les tissus; dans d’autres circonstances il y forme des collections qui constituent de véritables bosses sanguines; je l’ai vu s’épancher dans l’articulation elle-même, où il se forme d’ailleurs quelquefois avec beaucoup de rapidité une hydropisie. Des déchirures peuvent s’être faites jusque sur la peau ; dans quelques cas , heureusement assez rares, le tibia et le péroné, le radius et le cubitus sont disjoints. On se livre aux moyens d’investigation connus pour s’assurer s’il n’existe pas une fracture ou quelque déplacement des extrémités articulaires.

L’entorse est-elle légère, la douleur diminue peu à peu, l’engorgement se dissipe, l’ecchymose s’étend, jaunit et disparaît; les mouvements deviennent faciles et indolents; au bout de quelques jours, les malades sont guéris. Mais pour peu que la lésion articulaire ait été considérable , les accidents persistent si l’art ne vient pas au secours de la nature; l’oedème se montre autour des tissus qui s’indurent; un engorgement blanc est

bientôt formé : ce 11’est alors qu’avec beaucoup de temps et de peines que la tuméfaction disparaît et que l’articulation se raffermit; elle conserve, disent les auteurs, une faiblesse qui l’expose aux memes accidents : nous nous expliquerons sur ce point très-important de pathologie.

Le pronostic est d’autant plus grave que la distension et le déchirement des ligaments ou des parties molles ont été portés plus loin. Chez les scrofuleux, chez les sujets affectés de rhumatisme, de goutte, de maladies

vénériennes, l’entorse offre beaucoup de gravité ; elle se termine fréquemment par une tumeur blanche qui peut survenir même chez les individus les mieux portants d’ailleurs.

On a conseillé de plonger le membre malade dans de l’eau de puits, et même dans de l’eau à la glace : on rejette l’usage de ce moyen chez les femmes qui ont leurs règles , chez les personnes qui ont la poitrine trèsirritable et exposée au développement des tubercules pulmonaires. Lorsque l’entorse est bien développée, que l’inflammation est déjà très - violente , quelques bons praticiens rejettent l’emploi des réfrigérants, capables alors d’augmenter l’irritation et d’amener des accidents graves que j’ai eu quelquefois occasion d’observer lorsque 4 contre mon avis , on avait recours à ce moyen , qui convient parfaitement quand on est appelé peu de temps

après r événement. La vive impression produite par le froid resserre les tissus; elle détermine dans les petits

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vaisseaux une constriction qui ne leur permet pas de se gorger du sang que Firritation y appelle. Le froid a encore Favantage d’engourdir la sensibilité, de diminuer Firritation elle même, et d’empêcher ainsi, par cette double action , l’abord d’une trop grande abondance de liquide. Les réfrigérants doivent être employés pendant cinq ou six heures; on renouvelle Feau froide à mesure qu’elles échauffe, afin que le membre malade soit soumis à la même température. L’application trop peu prolongée des réfrigérants serait nuisible ; elle provoquerait une réaction qui attirerait les fluides sur le point malade, où Firritation les appelle d’une manière si puissante.

Lorsqu’on retire la partie du bain froid , beaucoup de praticiens conseillent, pendant les douze premières heures environ , de la couvrir de compresses imbibées de liqueurs froides, astringentes, résolutives, telles que Feau végéto-minérale , Feau-de-vie dans laquelle on a fait dissoudre du camphre ou du sel ammoniac ; on fomente continuellement F entorse avec ces moyens : j’ai vu presque toujours la maladie augmenter sous leur influence ; je les rejette avec les irrigations d’eau froide; je leur préfère les antiphlogistiques employés d’après les principes que nous établirons dans un instant ; car il ne faut pas les mettre en usage trop tard. Les mêmes praticiens pensent que les cataplasmes émollients doivent être continués tant que la tension inflammatoire et la douleur subsistent : lorsque la résolution

de F engorgement commence, ils associent les réso¬

lu tifs aux émollients, et ils finissent par réemployer

que les fondants. Ils soumettent le malade au repos absolu très-longtemps continué.

Suivant nous, aussitôt qu’on est appelé auprès d’un malade affecté d’entorse, que les réfrigérants aient été ou non employés , il faut insister beaucoup sur les évacuations sanguines qu’on pratique même pendant que le malade prend son bain local froid. On a la mauvaise habitude d’appliquer des sangsues; on les met souvent même sur les ecchymoses, où elles ont l’inconvénient d’exposer à la gangrène ; d’ailleurs , quand nous combattons l’entorse , n’avons-nous pas deux indications à remplir? La première , c’est d’enlever l’inflammation ou de la diminuer le plus possible; la seconde, c’est de faciliter la résorption des fluides épanchés. Nous donnons îa préférence à la phlébotomie; elle pourra tout aussi bien que les sangsues dissiper la phlegmasie : d’après les belles idées de M. Magendie, en agissant directement sur le système veineux, en diminuant beaucoup et brusquement le sang qu’il contient, les veines deviendront trèsavides de liquide , surtout si le malade boit peu ; de là une résorption prompte et très-facile, avantage que possèdent à un degré infiniment plus faible les évacuations sanguines locales, comme font démontré les expériences sur les animaux et la pratique journalière sur l’homme.

La quantité de sang à extraire est en rapport avec la

manière dont le sujet supporte les évacuations sanguines : est-il d’une constitution ordinaire , on fait pratiquer au bras une saignée de trois cent soixante grammes (trois palettes); on revoit le malade le soir : si le pouls n’est pas trop déprimé , si la face est à peine décolorée , si les forces musculaires se soutiennent , si le système nerveux n’est pas beaucoup irrité, on pratique une seconde saignée; elle est de deux cent quarante grammes (deux palettes). Le lendemain, ouïe surlendemain, suivant l’indication, le malade n’est-il pas faible, on revient encore à la phlébotomie; maisalorsla saignée estde quatre-vingtdix à cent vingt grammes (trois ou quatre onces); pour quelle soit révulsive, on la fait sur le point le plus éloigné possible du siège de la maladie, et, par cela même que la quantité de sang extraite est petite , on peut y revenir plus souvent , en prenant toujours en considération , nous ne saurions trop le répéter , la manière dont le sujet résiste aux évacuations sanguines : on sait qu elles sont très -facilement tolérées, en général, quand il s’agit de lésions traumatiques.

Lorsqu’on retire le membre du bain froid, on applique un large cataplasme émollient.

A peine cinq ou six jours se sont-ils écoulés, que, sous lufl’iuence de ces moyens, la tuméfaction a ordinairement diminué ; le sang épanché est en grande partie résorbé, la douleur est nulle ou presque nulle; l’engorgement est plutôt œdémateux qu’inflammatoire : alors on renonce aux cataplasmes émollients et aux évacua»

lions sanguines; ils sont remplacés par la compression faite avec cle l’agaric et des circulaires de bande : l’enflure diminue presque toujours avec une grande rapidité; on a soin de disposer les pièces d’appareil de telle sorte qu’elles s’appliquent exactement sur les enfoncements qui existent autour de l’article, condition sans laquelle, loin de la dissiper, on favoriserait la tuméfaction des tissus; quinze ou vingt jours suffisent ordinairement, dans les cas même de violente entorse, pour que la jointure revienne à son volume normal ; ses mouvements sont faciles alors et seulement un peu douloureux; le malade observe le repos encore une huitaine; il se livre ensuite peu à peu à la marche , et bientôt son articulation reprend l’exercice libre et entier de ses fonctions , sans qu’il reste cette prétendue faiblesse qui donne lie u à si de fréquentes récidives.

La compression à l’aide de l’agarie n’agit quelquefois pas assez fortement pour dissiper le reste de la tuméfaction ; on l’établit alors avec des compresses graduées, imbibées d’un liquide résolutif. Nous avons admis plusieurs autres degrés de la compression, suivant les indications (Y. le chapitre Tumeurs blanches de cet ouvrage).

Dans le diastasis , on a recours aux manœuvres nécessaires pour remettre en contact les surfaces articulaires qui se sont abandonnées : on les maintient avec un appareil convenable.

Mais on a répété jusqu’à satiété et l’on a répandu dans

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le monde 1 idée erronée, qu’à la suite de l’entorse, il restait dans l’articulation une faiblesse qui en gênait singulièrement les mouvements et qui exposait beaucoup à la récidive de la maladie. Comme de coutume , cette théorie a servi de base à la thérapeutique ; toujours alors les toniques, les excitants, ont été mis en usage; ils ont souvent produit beaucoup de mal. Sur quels fondements cette thérapeutique est-elle basée? Existe-t-il réellement de la faiblesse? Si Ton examine attentivement les choses, on demeure bientôt convaincu que le malade éprouve de la gêne, une augmentation de chaleur, souvent un peu de tuméfaction et même des douleurs, surtout s’il marche : est-ce là de la faiblesse? Pour admettre une pareille idée, il faut ne pas raisonner, ou bien être entaché de l’absurde système de Brown, qui a fait tant de victimes; car, suivant nous, la gêne des mouvements, unie à la tuméfaction, à l’augmentation de chaleur, à la douleur, est un signe certain de subinflammation que la thérapeutique et l’autopsie nous ont démontrée. J’ai traité l’état morbide dont nous nous occupons par les antiphlogistiques; ils ont souvent suffi seuls pour obtenir une guérison complète; d’autres fois, ils ont préparé la voie aux résolutifs et aux vésicants pour leur faire obtenir les mêmes résultats. J’ai vu plusieurs fois, à l’hôpital delà Pitié, des malades qui , depuis plus ou moins longtemps, étaient affectés de la prétendue faiblesse si commune à la suite des entorses; le traitement n’en avait pas été convenablement dirigé :

ces malades étaient venus nous demander des soins, les uns pour des ulcères atoniques à la jambe, les autres pour des opbtbalmies, d’autres enfin pour des maladies des voies urinaires : des apoplexies , despéripneumonies en firent succomber quelques-uns; nous ne laissâmes pas échapper l’occasion d’ouvrir leurs articulations, et l’autopsie nous démontra, dans tous les cas, l’existence d’une subinflammation.

Nous traiterons ailleurs des tumeurs blanches que les entorses produisent si sguvent, soit qu’elles agissent comme cause essentielle ou comme cause déterminante de cette grave maladie. Nous devons nous occuper des abcès dans cet ouvrage; c’est donc à dessein que nous avons omis de parler des fusées purulentes, auxquelles peuvent donner lieu les tiraillements, les déchirures des ligaments et des autres parties molles qui entourent les articulations.

Chez certains sujets, les épanchements sanguins, ou séro-sanguins qui compliquent les entorses , résistent à la phlébotomie, aux résolutifs et à la compression : les chirurgiens ont toujours trop négligé l’usage des diurétiques; répétons ici que , mis en usage contre l’ hydrothorax , l’ascite , ils sont assez souvent couronnés de brillants succès : pourquoi ne réussiraient-ils pas, ou au moinsneseraient-ilspasde puissants auxiliaires, quand il s’agit des épanchements déterminés par l’entorse? Depuis plus de quinze ans (vov. Pievue Médicale) , je les emploie presque toujours pour atteindre ce but; l’expé-

rience m’a démontré leur efficacité . Il est des malades très-faibles sur lesquels les évacuations sanguines répétées auraient beaucoup ^inconvénients ; j’ai vu les diurétiques seuls agir très-avantageusement. Disons en passant qu’ils ont suffi quelquefois , à l’hôpital de la Pitié, pour faire disparaître des hydropisies articulaires récentes.

Redisons encore , que si Fétat du canal intestinal ne s’y oppose pas , et que si le sujet n’est pas trop faible , les purgatifs sont des moyens puissants , de l’aveu des médecins, pour faire résorber les liquides épanchés dans la poitrine ou dans l’abdomen : ces moyens ne doivent pas être négligés dans le traitement des épanchements sanguins. J’ai observé qu’ils les dissipent souvent, même avec rapidité.

Abstraction faite des cas dans lesquels il existe diastasis, déchirure très-étendues des ligaments et des autres parties molles qui entourent les articulations, j’ai montré publiquement, à l’hôpital de la Pitié, qu’en quinze, vingt, ou trente jours les sujets affectés d’entorses en étaient radicalement guéris, par le traitement que j’ai adopté depuis longtemps ; j’ai dû beaucoup insister sur ces moyens thérapeutiques , parce que plus que personne je suis persuadé qu’en général les entorses sont fort mal soignées ; parce que je sais aussi que si malheureusement on a souvent trop abusé des évacuations sanguines, beaucoup de médecins sont aujourd’hui trop disposés à les rejeter. Enfin je voulais prouver

toi

que les réfrigérants, les résolutifs, les yésicants et la compression ne devaient pas être empiriquement employés. En 1826, un de nos élèves a publié ( Archives générales de Médecine , t. X, p. 34q ) nos idées thérapeutiques sur le sujet dont nous nous occupons : nous venons de les exposer en y apportant quelques modifications.