A LA SURFACE ET DANS L? ÉPAISSEUR DES TÉGUMENTS

On n’a guère décrit qu’une seule variété du furoncle: c’est celle qui se montre sous l’aspect d’une tumeur assez volumineuse, dure, circonscrite, ayant la forme d’un cône, etc. La maladie ne commence pas toujours ainsi; elle débute souvent par un ou plusieurs boutons presque imperceptibles ; leur sommet est blanchâtre ; leur base, d’ailleurs très-étroite, constitue une induration

à peine palpable; il existe un prurit incommode. Si la vésicule dont nous venons de parler n’est pas ouverte trop tôt, la matière quelle contient détache un trèspetit bourbillon qui est porté à l’extérieur; si au contraire cette vésicule est vidée avant sa maturité , on voit s’en écouler de la sérosité; un peu de cuisson se fait sentir et bientôt tout semble avoir disparu. Mais au bout de deux où trois jours un nouveau ou de nouveaux boutons , un peu plus volumineux que les précédents paraissent sur le même point; ils déterminent les mêmes phénomènes, ils sont ouverts de la même manière une ou plusieurs autres fois; alors, presque immédiatement après, ils offrent tous les symptômes du furoncle qui peut devenir très-gros.

Il est difficile que le furoncle puisse se résoudre sous l’influence des antiphlogistiques : mais siége-t-ilau cou, est-il énorme , il gêne souvent beaucoup la déglutition et la respiration; alors il n’est pas sans danger; ces moyens ont l’avantage de diminuer les douleurs et 1 engorgement ; quelquefois ils empêchent seulement la maladie de trop se développer.

On conseille, en général, de laisser suppurer le furoncle et de ne pas l’ouvrir; mais, lorsqu’il siège près d’organes importants , tels que les paupières , le pourtour de l’anus , etc., et que la tumeur devient trèsgrosse, on s’expose, dans le premier cas, en l’abandonnant aux soins de la nature, à voir la peau se frapper de gangrène assez largement; dans le second, à voir

survenir la dénudation du rectum , et de là une fistule à l’anus. Pour éviter ces graves inconvénients, j’incise la tumeur crucialement : la section doit commencer à un demi-millimètre (un quart de ligne) environ en deçà des limites du mal , et finir à la même distance du côté opposé. On panse comme dans l’anthrax bénin soumis à la même opération.

S’agit-il de la seconde variété du furoncle , on évitera avec le plus grand soin la rupture de la petite vésicule, afin de donner à l’humeur qu’elle renferme le temps de cerner le bourbillon et de l’isoler. Pour la préserver des frottements du linge ou d’autres corps capables de la déchirer, on applique sur le bouton un morceau dediachylon gommé, de la largeur environ d’une pièce de deux francs; pendant six ou huit jours, on ne touchera pas à cet emplâtre; quand alors on l’enlèvera, le bourbillon aura été détaché par la matière purulente qui ne s’est pas écoulée trop tôt, il sortira et le malade sera guéri. J’emploie le même moyen dans tous les cas où les furoncles débutent superficiellement et sont encore très-petits.

L’humeur sécrétée par les follicules sébacés de la peau se concrète quelquefois dans l’épaisseur de cette membrane et à sa surface, d’où naissent sur le front, les joues , etc. , un grand nombre de boutons dont la cause est essentiellement locale; circonstance importante que les médecins n’ont pas appréciée, puisqu’ils veulent guérir cesboutons avec des médicamentsinternes. Quand ils tiennent à la cause dont nous nous occupons , on les

évite, en débarrassant la peau de l’humeur sébacée concrétée qu’elle contient.

Lorsque cette humeur forme des points isolés noirs et rares sur la face , on les prend peu en considération; tout le monde connaît le moyen de les faire disparaître; mais il est des cas assez nombreux dans lesquels ces points sont confluents et forment sur le nez, sur le front , sur les pommettes , sur le menton des plaques brunes ou jaunâtres extrêmement désagréables.

Il est presque toujours impossible , quand ces sortes de plaques ont lieu, d’extraire , par des pressions exercées en sens opposé sur les téguments , l’humeur sébacée concrétée dans l’épaisseur de la peau; on applique , pendant la nuit , des cataplasmes de riz bien cuit dans l’eau de guimauve; ils sont entre deux linges fins ; d’autres fois, on fait oindre la partie avec de l’huile d’amandes douces. Le premier avantage de ces moyens est de dissoudre la croûte qui existe à la surface de la peau et de remédier à la difformité; le second est de rendre aux téguments leur souplesse, de diminuer l’irritation qui y siège, ainsi que dans les follicules sébacés, et de détruire la tendance qu’a la matière de leur sécrétion à se concréter. Ces moyens ne guérissent pas toujours, ils ne sont souvent que palliatifs; par cela même qu’ils ont amené la peau à de meilleures conditions, on leur fait succéder des applications de cérat légèrement soufré , des douches de vapeur simple ou aromatique , des douches simples et en arrosoir. Si la maladie résiste et

qu elle constitue une espèce de masque trop désagréable à porter, on fait tomber les croûtes et Ton touche, avec le nitrate d’argent fondu , la surface sur laquelle elles siégeaient. Dans les cas plus graves encore, j’ai vu trois lois l’application d’un vésicatoire volant être suivie des plus heureux succès.

BRULURES.

Nous ne parlerons ici ni du siège , ni de l’étendue des brûlures , ce que nous pourrions en dire étant trop facile à concevoir.

La combustion spontanée est admise par les uns et rejetée par les autres. A icq-d’Azir rapporte, dans X Encyclopédie méthodique , l’observation d’une femme qui avait coutume de prendre du vin tous les soirs; elle fut trouvée comburée dans son lit , à l’exception des deux fémurs; l’auteur ajoute que dans cette sorîe de combustion, la flamme est légère, un peu bleuâtre, qu’elle épargne les objets environnants ou ne les altère que fort peu. Pierre Aimé Lair, dans une dissertation sur la combustion spontanée en cite un cas fort extraordinaire observé sur la comtesse Cornellia Bandi : on en trouve

beaucoup d’autres dans les annales de Fart. J’ai mis plusieurs fois, le soir, en quittant mon laboratoire, le pied d’un cadavre dans un poêle rempli de bois en ignition : le lendemain , j’ai trouvé le membre abdomidal quelquefois brûlé à des hauteurs variées ; il s’en dégageait encore une flamme bleuâtre. On dit que la combustion spontanée se développe plus spécialement sur les sujets qui abusent des boissons alcooliques.

L’habitude semble influencer beaucoup le mode d’action du calorique sur nos tissus : les forgerons peuvent tenir avec les mains des corps incandescents, sans en éprouver la moindre incommodité : l’épaisseur de leur épiderme ne suffit pas pour expliquer ce phénomène.

Les causes des brûlures agissent avec plus ou moins d’intensité, suivant la durée de leur action et la quantité de calorique quelles contiennent. Beaucoup d’auteurs pensent que l’ardeur des rayons du soleil peut déterminer des brûlures : mon excellent et savant ami, M. Moulinié, en rapporte un exemple remarquable dans sa thèse inaugurale.

Les métaux, très-bons conducteurs du calorique, brûlent , toutes choses égales d’ailleurs , très-profondément. L’eau bouillante produit des brûlures plus ou moins intenses, suivant la pression de Fair atmosphérique; car il faut d’autant plus de chaleur pour la faire bouillir que cette pression est plus forte. L’adustion devient plus violente , si le liquide contient des sels. L’alcool se charge de peu de calorique ; les huiles et les corps

gras en absorbent au contraire beaucoup; aussi, le premier produit des brûlures légères, les seconds déterminent des brûlures profondes.

L’intensité des brûlures occasionnées par les caustiques varie suivant la nature de ces agents chimiques. L’acide fluorique, d’après les expériences de MM. Gay- Lussac et Thénard, cause de fortes brûlures accompagnées de très-vives douleurs : aussitôt que la moindre

goutte de cet acide est en contact avec la peau, il sur-

vient une tuméfaction considérable, qui est à la fois inflammatoire et œdémateuse; des phlyctènes se manifestent, et si la brûlure est un peu étendue, l’individu peut succomber en vingt-quatre heures.

Le calorique agit de différentes manières : i° à une certaine distance ; c’est le calorique rayonnant qui détermine alors l’adustion; 2° par l’application, sur nos tissus, de la flamme d’un corps en ignition; 3° par l’application immédiate de ce corps lui-même sur notre économie.

Avant Dupuytren , les chirurgiens n’admettaient que trois degrés dans la brûlure : ce grand chirurgien en admet six, qu’on pourrait réduire à cinq et peut-être même à quatre.

Premier degré . Il consiste en une phlogose, un érythème, dont la rougeur disparaît, sous la pression du doigt, pour reparaître ensuite; la tuméfaction est à peine marquée, la chaleur est très-vive et la douleur cuisante. Ordinairement l’épiderme n’a subi aucune alté-

ration : cependant , quelquefois , deux heures après la production de la brûlure, il se développe de petites plilyctènes , à peine appréciables à l’œil et très-faciles à constater par le toucher : Fabrice de Hilden a comparé ces petites plilyctènes à celles qui résultent de F urtication : non aliter ac si cutis semine urticœ fricata es set. Lorsque ce premier degré récidive un assez grand nombre de fois et d’une manière très-légèré sur le même point , il détermine des taches rougeâtres , plus ou moins foncées, marbrées, que F on nomme éphéiicles ; on les observe chez les personnes qui sont presque continuellement exposées à un foyer de chaleur , telles que les vieillards qui gardent le coin du feu et les femmes qui font un usage habituel de chauffrettes dont Faction sur les organes de la génération a d’ailleurs un si fâcheux résultat.

Deuxième degré . Ici la maladie n’a pas encore dépassé le corps réticulaire de la peau ; mais ce tissu est plus fortement irrité; la rougeur est plus Intense, la chaleur plus développée, la douleur très-âcre, trèscuisante; il existe une véritable tuméfaction ; F épiderme est quelquefois racorni, jaune ou noirâtre; il présente çà et là des fissures plus ou moins nombreuses, des plilyctènes ; tantôt elles sont rares et tantôt très-multipliées, petites ou volumineuses, isolées ou réunies par leurs bases; elles contiennent ordinairement de la sérosité , qui est quelquefois mêlée de sang ; alors elles offrent un aspect rougeâtre ? elles peuvent être noirâtres;

dans certains cas, elles paraissent blanchâtres : cette couleur tient au mélange d’une certaine quantité de pus; ce dernier phénomène indique une affection plus profonde des téguments. Le liquide contenu dans ces vésicules peut être résorbé, mais, le plus souvent, les mouvements du malade, les moyens chirurgicaux, la nature elle-même lui donnent issue par; la rupture de l’épiderme : alors on aperçoit le corps muqueux à l’état rouge seulement, sans aucune autre altération : dans d’autres circonstances, le corps réticulaire de la peau est ulcéré; la brûlure est alors plus grave et plus profonde; l’épiderme soulevé se dessèche et tombe, tantôt par petites parcelles , tantôt en écailles assez étendues. Il arrive souvent qu’au moment où l’ancien épiderme se détache il s’en est déjà formé un nouveau : le malade est guéri. Le chorion de la peau n’est ici nullement affecté : de nombreuses autopsies en ont fourni la preuve.

La guérison du second degré de la brûlure s’obtient ordinairement du neuvième au onzième jour; mais quand il existe de légères ulcérations sur le corps muqueux de la peau , elle n’arrive qu’au troisième septénaire environ. Si ces ulcérations peuvent être produites par l’action du feu lui-même, elles le sont souvent aussi par les frottements que le linge exerce sur les parties dénudées.

Des érosions produites sur les téguments par des causes externes peuvent ressembler parfaitement à la I. 14

2i0 CLINIQUE CHIRURGICALE

brûlure du second desré. Nous en avons observé deux

exemples remarquables, l’an dernier : chez l’un de nos malades l’érosion était survenue à la paume des mains et aux avant-bras, pendant qu’il se laissait glisser le long d’une corde; chez l’autre, le passage rapide d’une roue de cabriolet, avait causé à la jambe une lésion de même nature. Ces faits sont importants en médecine légale : disons par anticipation que l’emploi du chlorure d’oxyde de sodium obtint , chez ces deux malades , un résultat aussi avantageux que si nous avions eu à traiter une brûlure au deuxième degré.

Troisième degré. Dans ce degré le feu a étendu son action plus profondément ; il a atteint le chorion de la peau : celui-ci est dur, noir ou jaune, racorni, tantôt humide et d’autres fois très-sec, charbonné; il présente des fissures : si on l’excite il ne donne aucun signe de sensibilité; il forme autour du cou, des membres, du tronc , des espèces de colliers qui ne permettent plus à la peau de jouir de son élasticité et de sa mobilité; la tuméfaction est considérable, non pas sur l’escarre, mais sur les parties qui l’environnent ; la douleur est excessive, plus forte que dans tous les autres degrés de la brûlure. La chaleur est âcre, brûlante, la rougeur très-foncée. Après six, huit ou dix jours, plus ou moins suivant la saison et la constitution des sujets, la suppuration détache les tissus frappés de mort; alors, sans faire l’autopsie, on acquiert la conviction qu’une partie seulement de l’épaisseur du chorion est gan-

grenée , et que la plus profonde a résisté à l’action du feu. Lorsque l’inflammation est très -forte, que le tissu cellulaire placé dans les mailles de la peau y participe , il se forme une espèce d’étranglement inflammatoire, qui donne lieu à des douleurs térébrantes, insupportables , et telles dans certains cas qu’il peut survenir des convulsions, le tétanos ou le délire.

Quatrième degré . La peau est frappée de mort dans toute son épaisseur : dans le principe, quelle que soit l’étendue en surface de la brûlure , la douleur est nulle ou presque nulle; ce phénomène est dû à la grande quantité de calorique que contenait le corps comburant ; en déterminant instantanément la mort des téguments dans toute leur épaisseur, il n’a pour ainsi dire pas donné h la sensibilité le temps de s’exalter ; il a produit une couche charbonnée assez épaisse, mauvaise conductrice du calorique, qui a protégé contre son action les parties sous-jacentes; mais si la brûlure offre un peu d’étendue , il survient un état de stupeur, de langueur, d’affaissement, d’indifférence, très-marqué. Après trois ou quatre jours , l’inflammation est développée : elle siège autour de l’escarre et sous elle, elle s’étend au loin, elle est quelquefois si aiguë qu’elle gangrène les tissus dont elle s’est emparée ; cette violente phlegmasie fait naître de très-fortes douleurs.

Vers le huitième ou le dixième jour, les escarres se détachent par lambeaux; quelquefois le tissu cellulaire lui-même est affecté et les muscles paraissent

comme disséqués. Si, comme on vient de ie voir, la brûlure du quatrième degré peut, par la violence de l’inflammation , offrir les symptômes du cinquième , celle du troisième, soumise à la même influence, subira la même loi pathologique. J’ai vu quelques cas rares à l’hôpital de la Pité, dans lesquels les escarres superficielles tombèrent; la portion du chorion ménagée s’enflamma consécutivement d’une manière violente et se gangrena.

Cinquième degré . Le feu a porté son action plus profondément; le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles, les veines, les artères, etc., sont brûlés : ici, connue clans le degré précédent, la violence de l’inflammation peut occasionner la gangrène dans les tissus sous-jacents à l’escarre; alors on peut trouver, dans les tissus frappés de mort, des artères, des veines et des nerfs qui ont résisté h la désorganisation; quand ces derniers sont mis à découvert par la chute des parties gangrenées, ils deviennent le siège de très-fortes douleurs. Il n’est pas rare de voir survenir des hémorrhagies par l’ouverture des gros vaisseaux : elles sont trèsdifficiles à arrêter.

Lorsque la brûlure du cinquième degré siège sur les parois de la poitrine, de l’abdomen, etc, elle peut pénétrer jusque sur les viscères , ou bien en déterminer l’inflammation.

C’est surtout dans le degré qui nous occupe qu’on observe la stupeur, le malaise, l’affaissement du ma-

lade; il est indifférent sur son propre état; les traits de la face sont décomposés; le pouls est petit et serré; une soif ardente existe : ces phénomènes ne sont ordinairement produits que par les brûlures ayant une assez grande étendue.

On observe presque toujours, dans les grandes brûlures, les cinq degrés de cette maladie; le cinquième est au centre , et les autres s’en éloignent d’autant plus , en général, qu’ils sont plus légers.

Dans les brûlures produites par l’explosion cle la poudre à canon, quelques grains de cette substance, n’étant pas brûlés, sont projetés avec violence sur la peau , et viennent s’incruster dans le corps réticulaire pour y produire des taches qui , d’abord noires , passent ensuite à l’état violacé ; il est impossible de les enlever sans désorganiser les tissus sur lesquels elles siègent ; les vésicatoires eux-mêmes ne peuvent pas les dissiper, à moins qu’on ne les fasse suppurer longtemps, et encore ne réussit-on pas toujours.

Les gens du peuple dessinent souvent sur leur peau , à l’aide d’un procédé que tout le monde connaît, des images qui ont une grande analogie avec les taches dont nous venons de parler : j’en ai disséqué un grand nombre , et j’ai vu que souvent elles s’étendaient jusque dans le chorion. Elles ne peuvent être détruites que par une forte cautérisation, ou par l’ablation des tissus sur lesquels elles siègent.

Le pronostic des brûlures varie suivant leur cause,

leur degré, leur étendue et leur siège. Si la maladie existe à la face, elle intéresse souvent les yeux, les paupières ; elle peut , sur les articulations , produire des cicatrices qui en gênent les mouvements : si elle est profonde, elle est grave autour du tronc; car elle détruit quelquefois les parois des grandes cavités , et pénètre sur les viscères qui y sont renfermés. Un caustique vénéneux la rend extraordinairement dangereuse ; elle l’est moins sur un sujet fort que chez un individu faible. Large en surface, elle détermine une suppuration très-abondante, un très-grand érétisme, une faiblesse consécutive très-marquée , et souvent même la mort; elle est plus grave chez les enfants et chez les vieillards. Toutes choses égales d’ailleurs, le pronostic devient de plus en plus désavantageux, du premier au cinquième degré de la brûlure : la simple rubéfaction de la peau , quand elle est très-étendue , peut amener un événement funeste.

Les brûlures sont surtout dangereuses à cause de la réaction inflammatoire qu elles produisent sur le canal intestinal , d’où naissent les gastro-entérites auxquelles les malades échappent si peu souvent.

Il est quatre époques des brûlures pendant lesquelles la vie du malade est en danger : on les divise en périodes, i° période d’irritation; 2° période d’inflammation ; 3° période de suppuration et de résorption purulente; 4° période de prostration.

Lorsque la brûlure envahit une grande étendue de

la surface des téguments, et qu’elle ne dépasse pas le troisième degré , l’érétisme peut déterminer la mort , même en quelques heures.

Dans la période d’inflammation, la violence de la douleur et les réactions sympathiques peuvent faire périr les malades.

La nature n’a pas toujours assez de ressources pour fournir aux frais d’une abondante suppuration : le dévoiement colliquatif, les sueurs de même nature, la consomption , le marasme , font succomber le sujet.

Dans la quatrième période , les désordres de l’inervation, la prostration des forces que l’on observe assez souvent dès le début de la maladie , peuvent déterminer la mort.

On le verra plus loin , depuis que j’ai mis en usage les chlorures d’oxyde de sodium et de calcium contre les brûlures, le pronostic en est devenu infiniment moins fâcheux : cette proposition a été sanctionnée par l’expérience à T hôpital de la Pitié , où les faits ont été publiquement observés; mais il faut savoir manier ces médicaments pour en obtenir des résultats heureux. Nous insisterons beaucoup sur ce point de thérapeutique où nous avons encore été travestis par nos aimables confrères, qui savent si bien vanter l’aménité de leur caractère et qui se plaignent si amèrement de l’âpreté du nôtre : nous osons en effet défendre nos idées ; nous prétendons surtout qu’on doit les transmettre telles que nous les avons données : l’honneur, la

probité scientifiques le commandent impérieusement.

Lorsqu’un caustique détermine une brûlure et qu’il ne s’est pas encore entièrement combiné avec les tissus sur lesquels il est appliqué, il faut se bâter d’employer lin agent chimique convenable pour neutraliser le reste de son action; mais comme il est très- difficile d’avoir assez tôt ce moyen chimique à sa disposition, on a le plus souvent recours à des lotions multipliées qui joignent à l’avantage d’étendre le caustique, et de le rendre moins actif, celui de l’entraîner.

Je n’ai la prétention d’imposer mes idées à personne; aussi , quoique je sois bien convaincu qu’en général les chlorures d’oxyde de sodium et de calcium sont les meilleurs moyens pour combattre les brûlures , je vais , afin de suivre l’habitude que j’en ai contractée , exposer d’abord les idées thérapeutiques des auteurs, puis je soumettrai les miennes au lecteur : il choisira.

On a proposé d’employer contre le premier degré de la brûlure les réfrigérants, les astringents, les répercussifs et les styptiques , tels que l’eau froide , l’eau à la glace , l’oxycrat , l’encre, les oxydes de fer, l’eau végétc-minérale, l’éther, l’alcool, etc. Ges moyens produisent une grande soustraction de calorique et déterminent la striction des vaisseaux capillaires : il faut en continuer l’usage pendant trois ou quatre heures au moins, condition sans laquelle il surviendrait une réaction qui augmenterait l’inflammation. Quoi qu’en disent les empiriques , on ne doit pas employer ces

médicaments , quand la phiegmasie est très-développée ; l’expérience a démontré qu’alors ordinairement ils échouent, ou bien même ils augmentent la maladie : il faut attendre pour y recourir quelle soit à son déclin.

Si un membre , l’avant-bras par exemple , était brûlé, on préférerait le bain d’eau froide aux fomentations résolutives : ce bain serait maintenu à la même température. Si les deux cuisses et les deux jambes étaient le siège de la brûlure au premier degré , pourrait -on faire prendre un demi-bain très-froicl? Ce moyen ne serait pas sans danger, surtout chez les sujets nerveux et chez ceux dont la poitrine est irritable. Avec la plupart des praticiens , je rejette l’immersion prolongée de tout le corps dans F eau froide ou dans l’eau à la glace : les ablutions ou les fomentations froides sont mises en usage lorsque la face est brûlée.

Ces moyens peuvent faire disparaître la brûlure par délitescence; d’autres fois l’inflammation ne cesse pas complètement; on voit des sujets chez lesquels la phlegmasie reste assez souvent au même état ; elle est même quelquefois augmentée. Dans ces deux derniers cas , on remplace les résolutifs par les antiphlogistiques , parmi lesquels les évacuations sanguines locales tiennent le premier rang; on revient aux astringents d’une manière graduée , lorsque la brûlure a déjà beaucoup diminué. Offre-t-elle une très-grande étendue, existe-t-il des symptômes de stupeur; les réfrigérants, les évacuations

sanguines locales exposeraient à éteindre les propriétés vitales, dont l’énergie est si peu développée. Ici, l’eau végéto-minérale légèrement tiède mérite la préférence , car il faut réchauffer les malades.

Des auteurs qui ont récemment écrit conseillent , dans le second degré de la brûlure, les mêmes moyens que dans le premier : est-il permis d’appliquer de l’alcool, de l’oxycrat, des liquides très-irritants en un mot , sur le corps muqueux de la peau dépourvue de son épiderme, qui, personne ne l’ignore, est .souvent enlevé? Il faut recourir à l’eau froide et suivre d’ailleurs les indications que nous venons de poser.

On pratiquera de très-petites ouvertures sur la partie la plus déclive des phlyctènes, à l’aide d’une lancette ou d’une épingle; la matière qu’ elles renferment s’écoule, l’épiderme s’affaisse, il est ainsi moins exposé à être enlevé.

On panse avec une compresse fine ou avec du papier brouillard enduit de cérat simple : quelques-uns donnent la préférence au cérat de saturne.

S’il existe de petites ulcérations sur le corps muqueux de la peau , la sécrétion purulente est plus abondante ; on applique alors une compresse fenêtrée , qu’on couvre de charpie , afin que le pus séjourne moins sur les points dénudés.

La sécrétion purulente a lieu ; l’inflammation est violente ; mettrez-vous en usage les évacuations sanguines locales ? Prenez garde à la résorption du pus ; si la ma-

ladie est très-étendue, rappelez-vous que la nature a grand besoin de ses forces pour fournir aux frais d’une abondante suppuration.

La brûlure est au troisième degré ; on use encore des astringents, des répercussifs ; on met en usage le cérat opiacé ; on administre les narcotiques à l’intérieur ; on applique les cataplasmes émollients. Avant comme après la chute de l’escarre, on peut aussi panser avec de l'onguent populeum qui est sédatif; plus tard, on emploie au besoin un digestif simple , uni au styrax. S’il survient des convulsions, on les traite par les narcotiques. Mais il se manifeste de la stupeur : néanmoins, il existe encore beaucoup de douleur : j’ai vu souvent alors mettre en usage les calmants, et j’ai vu les malades succomber : les excitants et les toniques me semblent infiniment préférables : leur administration obtient quelquefois des succès.

L’escarre est tombée; la brûlure olfre peu d’étendue î la partie du cliorion épargnée par le feu est très-tuméfiée ; on dirait d’un anthrax bénin. Je conseille d’inciser crucialement ; ainsi j’ai diminué et quelquefois même j’ai fait cesser la douleur; j’ai évité la gangrène.

On n’exerce sur les escarres aucune traction, elles produiraient de trop violentes douleurs; on enlève seulement avec des ciseaux les parties frappées de mort, qui, détachées les premières, tiennent encore à celles qui n’ont pas perdu leur adhérence avec les tissus vivants.

Dans le quatrième et dans le cinquième degré, on combat îa stupeur par les toniques et par les excitants. Les cataplasmes émollients sont mis en usage , lorsque l’inflammation éliminatoire est trop développée; on a recours au contraire aux onguents excitants, si là plilegmasie languit. Ici les escarres sont profondes, on rencontre souvent dans leur épaisseur, comme nous lavons déjà dit, des nerfs et des vaisseaux plus ou moins volumineux , qui sont restés intacts au milieu de la désorganisation des autres tissus. Ce fait d’anatomie patlioîogiqoe ne permet pas, en général, de réséquer les parties frappées de mort, qui commencent à se détacher les premières : en les coupant, on pourrait blesser des nerfs et augmenter singulièrement la douleur, qui déjà est trop forte; on pourrait ouvrir des artères et des veines, qui donneraient lieu à des hémorrhagies inquiétantes et très-difficiles à arrêter.

Quelquefois le pus s’accumule sous les escarres; sa présence exaspère la douleur , il fuse souvent au loin , il occasionne des symptômes généraux graves. On pratique le toucher pour constater sa présence ; y parvienton , on incise sur-le-champ pour lui donner issue ; mais la fluctuation est douteuse, il n en existe même aucun signe. Depuis quelques jours, l’état local est plusmau- “ vais, l’état fébrile augmente beaucoup :je crois qu’on doit faire une incision exploratrice qui souvent est couronnée de succès.

? La gastro-entérite se développe plus facilement chez les sujets dont le canal intestinal est faible : quand il est fort, il peut résister complètement à l’influence sympathique des brûlures très-étendues en surface et en profondeur. J’ai vu, en suivant la pratique de mon père, dans le département de la Loire, un grand nombre d’individus dont la presque totalité du tronc avait >été brûlée au quatrième degré , dans les mines de la Grande- Croix : le tube digestif resta sain et ces hommes guérirent.

Lorsque le canal intestinal est affecté d’inflammation, l’autopsie l’a souvent démontré, l’étendue de la brûlure, la faiblesse du malade, l’abondance delà suppuration exigent qu’on soit très-sobre d’évacuations sanguines : on ne doit pas même y recourir dans beaucoup de circonstances.

Afin que la pression lente exercée sur le décubitus d’un membre ne détermine pas la gangrène, ou n’augmente pas les escarres qui existent déjà, on matelasse avec une grande quantité de charpie les points sur lesquels ce membre repose.

Quand les cinq degrés de la brûlure existent sur le même membre, il faut adapter à chacun d’eux le traitement que nous avons indiqué.

On a conseillé le coton contre tous les degrés de la brûlure ; on le fait carder et disposer en couches assez minces pour être transparentes. On couvre les points malades avec plusieurs couches de cette substance.

Lorsqu’il existe des vésicules , on les ouvre préalablement au pansement; on lave avec de l’eau tiède. Si la brûlure est profonde , Anderson , qui a expérimenté d’une manière suivie le traitement par le coton, donne la préférence à l’alcool de lavande ou à l’huile essentielle de térébenthine. L’appareil est renouvelé le plus tard possible ; on le laisse souvent en place quatorze ou quinze jours, et même davantage; mais quand les malades sont trop incommodés par la mauvaise odeur de la suppuration ou des escarres, on le lève plus tôt, et on le renouvelle alors environ tous les huit jours.

Le coton a l’avantage de calmer rapidement la douleur de la brûlure ; il hâte la cicatrisation , mais il occasionne une malpropreté dégoûtante, et les malades ne sont pas soumis sans danger à l’odeur fétide et repoussante qu'exhale l’appareil ; il s’y développe quelquefois même des vers : on ne voit pas , d’ailleurs ? ce qui se passe sous lui, sous les escarres et autour d’elles , où les matières purulentes peuvent s’accumuler et produire de graves accidents. Loin de moi l’idée de révoquer en doute les succès qu’on dit avoir obtenus; mais j’ai suivi l’emploi de ce moyen dans quelques cas, et j’ai observé des résultats infiniment moins heureux. J’ai appris , par plusieurs de nos confrères, qu’entre leurs mains le coton n’avait pas été suivi des brillants succès qu’on lui attribue. Je le rejette dans le troisième, dans le quatrième et dans le ein-

quième degrés de la brûlure. Dans le premier et dans le second, je lui préfère le chlorure d’oxyde de sodium que j’ai imaginé, en 1825, de mettre en usage contre les brûlures.

Des journaux de la science ont publié avec exactitude plusieurs fois ma méthode de traitement; elle est consignée dans un assez grand nombre de thèses soutenues à la Faculté de médecine de Paris; quelques ouvrages

modernes en ont fait mention; mais tantôt mes idées

ont été travesties, tantôt on les a rendues d’une manière incomplète : j’avais d’ailleurs mis beaucoup de soin à les exposer dans mes leçons cliniques à l’hôpital de la Pitié. On a encore cru que j’employais le chlorure d’oxyde de sodium comme un moyen empirique. Quand on ne sait pas manier un médicament, il peut devenir extrêmement dangereux ; il ne sera donc pas sans importance de rétablir les faits.

Tous les jours on apprécie mieux les heureux effets de l’alliance de la médecine et de la chirurgie. Les médecins dosent l’émétique, l’opium, les purgatifs, etc. ; pourquoi ne doserions-nous pas le chlorure ? La médecine consiste toute dans les indications , il en est de même de la chirurgie.

Le chlorure d’oxyde de sodium est astringent et sédatif. Non-seulement il empêche l’inflammation d’augmenter, mais encore il la dissipe presque entièrement. C’est sans contredit sous l’influence de l’innervation que la douleur se développe : à peine le

chlorure est-il mis en usage depuis quelques heures, que les malades souffrent moins et ne souffrent souvent point du tout.

Par cela même qu’on ne laisse pas persister à une grande intensité les brûlures étendues, on évite leur réaction sur l’ensemble des fonctions , et surtout sur le canal intestinal, où elles auraient pu produire des effets funestes. Je n’ai pas besoin de dire que l’état de stupeur plus ou moins profond dans lequel les malades sont plongés, étant le résultat ordinaire de la phlegmasie très-aigue ou de l’innervation trop affaiblie, cet état s’amende, en général, et finit par disparaître avec ces accidents.

Lorsqu’il existe une solution de continuité sans escarres, le chlorure d’ oxyde de sodium possède, à un degré très - éminent, la propriété de donner lieu à une exsudation plastique, qui s’organise immédiatement à la manière des fausses membranes ; ce nouveau tissu se développe ordinairement de la circonférence au centre, et ferme en peu de temps la solution de continuité, comme si on avait placé un lambeau convenable pris sur les parties environnantes.

Ce n’est pas seulement dans le second degré de la brûlure, que le chlorure détermine la formation de fausses membranes ; il les produit encore dans un degré plus avancé de la maladie , quand les escarres sont tombées et quand les bourgeons charnus sont bien

ÜE LA PITIE.

développés; car si avant ce développement, ce médicament, d’abord employé contre les escarres, était continué, il serait nuisible.

Un fait important à noter, c’est que la cicatrice sera plus solide que celle obtenue par les moyens ordinaires. Cette cicatrice, nous venons de le dire, se fait à l’aide d’un tissu nouveau, qui couvre à lui seul presque toute la surface dénudée, les bords de la peau restant à peu près en place.

Il résulte de ce phénomène que si, par exemple, l’ulcère siège à la partie inférieure de la jambe, les téguments ne pourront pas devenir trop étroits; ils ne seront pas tiraillés par la contraction des muscles, qui, d’après les expériences de Glisson , n’augmente pas le volume absolu des membres , mais en augmente évidemment l’épaisseur. L’expérience m’a , en effet , démontré souvent que ce mode de cicatrisation résistait beaucoup mieux à la marche. On sait d’ailleurs que,

la cicatrice faite , il y existe un travail pour mieux l’organiser, et qu’à mesure qu’elle vieillit elle e rétrécit davantage; les travaux de Delpech n’ont laissé aucun doute à cet égard. J’ai observé que le rétrécissement du tissu modulaire était beaucoup moins grand sur l’espèce de fausse membrane produite par faction des chlorures.

On a avancé que les chlorures d’oxyde de sodium et de calcium facilitent beaucoup la chute des escarres , à

quelques causes qu elles soient dues ; on a fait encore I. 15

ici de la chirurgie empirique, qui a occasionné bien des erreurs. Les faits démontrent que si l’inflammation est phlegmoneuse et forte, les chlorures l’augmentent presque toujours et éloignent ainsi le but quon se proposait d’atteindre ; il faut alors recourir aux cataplasmes émollients ; si au contraire la phlegmasie est légère, ces médicaments l’affaiblissent trop et le travail d’élimination est retardé. C’est ce qu’on observe surtout sur les individus maigres , chez lesquels l’escarre est dure et sèche.

Les chlorures employés pour arrêter les progrès de la gangrène sont plutôt nuisibles qu’ utiles, lorsqu’elle est due à un excès d’inflammation phlegmoneuse.

Les chlorures d’oxyde de sodium ou de calcium réussissent plus spécialement dans le premier et le second degré de la brûlure. Lorsque nous commençâmes à mettre en usage ces moyens, nous redoutions beaucoup l’intensité de l’inflammation; mais l’observation nous a prouvé que ces médicaments n’en réussissaient pas moins bien dans les cas ou la phlegmasie n’occupait que la superficie de la peau.

Nous n’aurions pas assez insisté sur la valeur des chlorures contre les escarres, si nous ne faisions pas remarquer que, dans les autres degrés de la brûlure, ces médicaments employés avant que la phlegmasie soit devenue intense diminuent l’inflammation et la douleur. Il existe en ce moment à l’hôpital de la Pitié un fait très «remarquable de ce genre.

On a dit que l’art consistait tout entier dans les détails; jamais vérité n’a été plus grande et n’a été mieux sentie par tous les hommes qui ont cultivé la chirurgie avec succès. Si , imitant en effet un aveugle empirisme, nous nous bornions à écrire : quon a vanté les chlorures d’oxyde de sodium et de calcium contre la brûlure , et si nous n’indiquions point, d’abord en général, et ensuite en particulier, le degré de ces médicaments, nous mettrions entre les mains de nos confrères, comme cela est arrivé, une arme qui souvent serait non -seulement inutile, mais encore quel-* quefois dangereuse. Ce n’est d’ailleurs qu’ après un assez grand nombre d’essais que nous sommes parvenus à poser des indications* qu’on n’a pas reproduites dans des ouvrages récemment écrits , et dans lesquels il a été ainsi facile d’avancer que les chlorures d’oxyde de sodium ou de calcium n’avaient pas l’importance que nous leur

avions donnée.

En général les chlorures qu’on met en usage contre les brûlures sont à trois degrés (bertholimètre de Decroizilles); mais l’inflammation et l’idiosyncrasie de la peau offrent des variétés : si le chlorure, au degré que nous venons d’indiquer, ne produit aucune sensation, il n’est pas assez actif; nous le portons alors à quatre, cinq et quelquefois même à six degrés.

Si , au contraire , l’application du chlorure détermine un prurit, ou une chaleur un peu douloureuse, qui durent plus d’un quart d’heure, le médicament a trop

d’énergie, il pourrait augmenter l’inflammation : il faut lever l’appareil et employer ce médicament à deux et même à un seul degré.

Enfin , pour que les chlorures produisent l’effet désiré, il est nécessaire que la chaleur un peu forte et le léger prurit qu’ils occasionnent ne se prolongent pas au delà de cinq à dix minutes ou d’un quart d’heure.

Lorsque nous imaginâmes l’emploi du chlorure d’oxyde de sodium ou de calcium contre les brûlures, et qu elles étaient au second degré, nous appliquâmes le médicament sur les points dénudés de la peau comme sur ceux qui ne l’étaient pas. Nous nous aperçûmes bientôt que la guérison était beaucoup plus prompte dans tous les endroits où le corps muqueux était à découvert, et il devint facile de voir que le chlorure agissait moins bien à travers l’épiderme; d’où est né le précepte d’enlever, autant que possible, cette partie de la peau; en usant de précautions qu’il serait superflu d’indiquer ici , on ne détermine presque pas de douleur.

Une compresse fenêtrée, enduite de cérat de Galien, est appliquée sur toute la surface de la brûlure. On met par-dessus une masse de charpie, au moins de l’épaisseur de six centimètres (deux pouces); elle est imbibée de chlorure et recouverte par des compresses sèches; le tout est assujetti à l’aide d’un bandage approprié.

En hiver, quand la brûlure offre une grande surface et quand la stupeur est assez prononcée , on chauffe la

compresse fenêtrée avant de l’appliquer, ainsi que le chlorure, dont la température est portée à quinze degrés environ à l’aide du bain-marie. Dans tous les cas d’ailleurs où la brûlure occupe une large surface, on a soin de la panser à mesure qu’on en a mis à découvert une certaine étendue.

Suivant la température de l’atmosphère, on arrose l’appareil six ou huit fois par jour avec le chlorure au degré indiqué. On renouvelle le pansement toutes les vingt-quatre heures.

Les premières fois que je mis en usage les chlorures d’oxyde de sodium ou de calcium, l’idée m’en fut suggérée par les circonstances suivantes :

Les malades étaient affectés de brûlure au premier et au second degré ; elle avait envahi les deux tiers de la surface des téguments. Le premier jour, je suivis les préceptes recommandés par l’art; j’ouvris les phlyctènes à leur partie la plus déclive ; je mis la compresse fenêtrée 'enduite de cérat de Goulard; j’appliquai de la charpie par-dessus. Le lendemain, l’inflammation avait acquis une grande intensité ; ni existait beaucoup de fièvre; déjà la réaction avait lieu sur le canal intestinal ; les malades étaient assoupis ; l’indifférence sur leur propre état commençait, leurs réponses tardives et lentes annonçaient que l’économie était profondément affectée. C’est alors que, de l’avis des chirurgiens qui ont écrit, même récemment, sur la brûlure, les malades sont voués à une mort presque certaine. Mais

j’avais éteint très -rapidement avec les chlorures des inflammations compliquant des ulcères; j’avais obtenu, par l’emploi de ce nouveau moyen , des cicatrices dont la rapidité m’avait étonné : dans des cas aussi désespérés que ceux où étaient mes malheureux brûlés, il était permis de tenter des essais : je le fis; je réussis au delà de mes espérances : mes malades furent sauvés.

Il est constaté par l’observation que la brûlure du premier degré qui envahit toute l’étendue des téguments peut occasionner la mort; jamais encore aucun accident funeste n’est survenu lorsque j’ai employé le chlorure d’oxyde de sodium. Ce médicament guérit presque toujours alors en vingt-quatre ou quarantehuit heures : l’efficacité des moyens ordinaires est moins prompte.

La brûlure du second degré qui siège sur une grande surface est presque toujours mortelle : avec le chlorure d’oxyde de sodium, nous avons jusqu’aujourd’hui guéri tous nos malades. Dans la première variété de cette brûlure, c’est-à-dire toutes les fois que le corps muqueux de la peau est seulement mis à découvert, les méthodes généralement employées guérissent en neuf ou onze jours : cinq ou six jours suffisent pour obtenir la guérison par le chlorure d’oxyde de sodium. A-t-on à traiter la seconde variété de cette brûlure, dans laquelle non -seulement l’épiderme est enlevé, mais encore le corps muqueux de la peau est détruit dans

certains points, en neuf ou onze jours nous avons obtenu une cicatrice qui ordinairement se faisait attendre de dix-neuf à vingt et un jours. Nous possédons des observations qui constatent que , par notre traitement, nous avons guéri à la fin du premier septénaire des brûlures au troisième degré ; les autres moyens de traitement sont bien loin d’obtenir des résultats aussi prompts.

Quant aux brûlures plus profondes, nous avons déjà indiqué les effets des chlorures» contre l’inflammation et contre les escarres.

Il résulte des principes que nous venons d’établir :

i° Que les chlorures d’oxyde de sodium ou de calcium employés contre les brûlures, suivant les indications que nous avons posées , dissipent presque complètement la douleur , diminuent l’inflammation et l’innervation, et empêchent les réactions sur 1 ensemble de f économie ;

2° Que ces chlorures guérissent plus promptement;

3° Qu’ils facilitent la chute des escarres;

4° Qu’ils produisent des cicatrices plus avantageuses ; ,

5° Qu’ils obtiennent souvent la guérison de malades qui étaient voués à une mort certaine , si les moyens connus avaient été mis en usage.

On trouvera dans les thèses inaugurales de MM. Dau-

mas, Bodin, etc., soutenues à l’Ecole de Médecine de Paris, beaucoup d’observations qui viennent à l’appui des propositions que nous avons énoncées. D’ailleurs,

les brûlures ne sont pas rares à l’hôpital de la Pitié ; abstraction faite de certaines gens qui nous ont travesti et qui ont donné le plus incomplètement possible notre méthode de traitement, on connaît les succès incontestables que nous obtenons. Parmi le grand nombre de faits que nous possédons , nous en citerons un seul , qui est consigné dans le Bulletin général de Thérapeutique médicale et chirurgicale , recueil pratique publié par M. J.-E.-M. Miquel, tome XV, ireet 2e livraison, i5 et 3o juillet i838 :

« Le premier ouvrier d’une brasserie de la rue Mouf- » fêtard, le nommé Lesueur, âgé de quarante-cinq ans, )> d’une forte constitution , était occupé , le 23 juin » dernier, à balayer le pourtour d’une chaudière où » se faisait une décoction d’orge germé. Le liquide » était au plus haut degré d’ébullition ; un faux pas » sur une planche faillit précipiter l’ouvrier dont nous » parlons dans la cuve. Il se retint ; mais la cuisse » gauche plongea dans la chaudière, et le tronc vint » porter sur le bord de celle-ci, et reçut les ondées » bouillantes résultant de l’ébullition.

)> Cet homme fut apporté dans un état complet de » stupeur à la Pitié et fut couché au n° 3 de la salle » Saint-Antoine. Presque toute la surface de son corps » présentait des brûlures plus ou moins profondes ; le » bras droit, qui était le moins gravement atteint, pré- » sentait à la partie inférieure et antérieure de l’avant- » bras une brûlure de six pouces de longueur sur six de

» largeur; cette brûlure était, presque clans toute son » étendue*, au premier degré, à Fétat de vive rubéfac- » tion, excepté dans un point d’un pouce carré, où il » existait une vésication, et à l’éminence thénar, où dans » une étendue d’un pouce environ le corps muqueux » de la peau était intéressé. Une brûlure au second et » au troisième degré occupait presque en totalité le » membre supérieur gaucbe ; cette brûlure avait vingt )> pouces de long et en largeur huit pouces au bras et » six à l’avant-bras ; le corps muqueux était affecté dans » les trois cinquièmes de cette brûlure ; le cliorion était » intéressé vers les doigts dans une étendue qu’on peut )> évaluer à un cinquième de la surface; enfin il exis- » tait par places de la vésication et de la rubéfaction.

)> La brûlure du tronc s’étend de l’extrémité infé- )> rieure du scapulum à la crête des os des des et de la » ligne blanche aux apophyses transverses de la colonne » vertébrale; elle a dix pouces de hauteur sur dix de » largeur. La moitié de cette brûlure est au premier » degré ; le reste est , par parties à peu près égaies , au » second et au troisième degré.

» La cuisse et la jambe gauches présentent une brû- » lure de vingt-deux pouces de longueur sur dix de lar- » geur à la cuisse et sur huit à la jambe; le corps mu- )> queux est attaqué dans les quatre cinquièmes environ » de cette étendue ; l’autre cinquième présente l’altéra- » tion du chorion et des points de vésication et de ru- » béfaction.

)> Peut-il exister une brûlure plus grave que celle-là? » Eh bien! les chlorures employés dès le premier jour, » d’après les principes que nous avons développés , ont » fait merveille. Dès le 28 juin , les parties où il n’exis- » tait que de la rubéfaction et de la vésication étaient » guéries , ainsi que celles où il n’y avait que la pre- » mière variété du deuxième degré de la brûlure. Le )> 3 juillet , tout ce qui était brûlure au second degré » était guéri. Restaient les brûlures au troisième degré; » toutes les escarres étaient tombées , excepté dans un » point grand comme la moitié de la paume de la » main. D’après les principes déjà, émis, on suspendit » alors les chlorures, pendant quatre jours, pour per- » mettre à l’escarre de tomber et aux bourgeons char- » nus de se développer. Aujourd’hui, 11 juillet, les » bourgeons charnus sont superbes, et la cicatrice mar- » che avec rapidité de la circonférence vers le centre. Ce )> malade va très-bien , et l’on augmente son alimenta- » tion. 11 est probable qu’il pourra quitter l’hôpital » parfaitement guéri, avant huit ou dix jours. »

Y oiei d’ailleurs la manière de faire le pansement : quel que soit le degré de la brûlure, on couvre toutes les parties intéressées de compresses fenêtrées enduites de beaucoup de cérat; répétons qu’ensuite on imbibe la charpie de chlorure , qu’on en applique une couche de deux ou trois pouces d’épaisseur, qu’il faut avoir soin d’arroser l’appareil toutes les deux ou trois heures, et qu’on doit le renouveler tous les jours.

Le chlorure d’oxyde de sodium doit avoir la préférence sur celui de calcium; ce dernier, quelque précaution qu’on prenne, diminue de force et n’est pas toujours égal à lui-même.

Les chlorures ont souvent échoué entre les mains de beaucoup de médecins , parce qu’on les emploie sans en connaître le degré. Aujourd’hui même, j’en ai eu la preuve, en me réunissant avec plusieurs de mes confrères pour donner des soins à un malade qui, depuis plusieurs jours, était affecté d’.une vaste brûlure. Déjà on avait eu recours au moyen que nous préconisons; ce topique avait été affaibli avec de l’eau ; lorsque j’ai pris des renseignements, les personnes qui avaient fait le pansement m’ont répondu qu’ elles ignoraient le degré du chlorure mis en usage et la proportion d’eau que l’on avait ajoutée. D’ailleurs, il n’est pas impossible que les pharmaciens auxquels on demande ces médicaments n’aient pas de chloromètre ; ne connaissant pas la force de leurs chlorures d’oxyde de sodium ou de calcium , ne sachant pas quelle quantité d’eau il faut ajouter pour les faire passer de vingt-deux à trois degrés , il en résulte alors que le praticien se sert d’un agent thérapeutique infidèle et trop souvent plus nuisible qu’utile.

Afin d’éviter ces erreurs journalières, je me suis adressé à M. Labarraque, dont on connaît les beaux travaux sur les chlorures ; il a eu l’extrême obligeance , sur la demande que je lui en ai faite , de me communiquer les indications suivantes :

i>36 CLINIQUE CHIRURGICALE

Le chlorure d’oxyde de sodium concentré doit marquer au pèse-sel de Beaumé douze degrés ; il doit décolorer vingt-deux parties de solution de sulfate d’indigo préparé au millième. Ce chlorure doit être fait avec la soude pure. Yoici le tableau, des proportions qui sont suivies dans l’officine de M. Labarfaque. On emploie un verre à liqueur pour mesure , et peu importe sa capacité , puisque ce même vase sert à doser la quantité de chlorure et la quantité d’eau pure nécessaire pour

l’affaiblir.

Chlorure d’oxyde de sodium.

Eau pure.

Degrés ou quantité de liqueur d’ind décolorée par le chlorure d’oxyde de au ber.tholimètre de Decroizilles

Une partie. .

22 degrés.

Id .

Une partie. ....

id.

ïd. ....

Deux parties .

id.

ïd .

Trois parties .

id.

ïd .

Quatre parties. . . .

id.

ïd .

Cinq parties .

id.

ïd. ....

Six parties. .....

id.

Id .

Sept parties .

id.

Id .

Huit parties .

id.

Id. ....

Neuf parties .

id.

Id. ....

Dix parties .

id.

ïd* * • • •

Onze parties .

id.

id .

Douze parties. . . .

id.

id. ....

Treize parties. , . .

id.

id .

Quatorze parties. . .

id.

id .

Quinze parties. . . .

id.

Id .

Dix-neuf parties. . .

id.

Id .

"Vingt-quatre parties.

id.

Id .

Vingt-neuf parties. .

id. faible.

Ainsi , quand un homme de l’art voudra employer

ou qu’il ordonnera du chlorure au trentième, il aura du chlorure à un degré; s’il veut foire usage du chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés , iî pourra formuler du chlorure au quatorzième , c’est-à-dire une partie de chlorure concentré sur treize parties d’eau.

Un malade, affecté au tronc d’une brûlure très-étendue du quatrième degré, a présenté tout récemment, à l’hôpital de la Pitié, une complication fort remarquable qui doit trouver placç ici. Cet homme, d’un âge moyen, et dont la constitution avait été singulièrement affaiblie par la maladie dont nous nous occupons, a été soumis à une exsudation sanguine légère qui se faisait à la surface des bourgeons charnus de son vaste ulcère ; le sang s’infiltrait en même temps dans l’épaisseur de ces bourgeons ; on les voyait ecchymosés après les avoir essuyés, quand la perte sanguine, d’ailleurs intermittente, avait cessé; des escarres superficielles, qui nous inspiraient les craintes les plus sérieuses , se formaient çà et là sur la solution de continuité. Les forces du malade s’affaiblissaient de jour en jour davantage; il était menacé d’une lin prochaine, le mis en usage le chlorure d’oxyde de sodium, d’abord à cinq et ensuite à six degrés ; le succès dépassa mes espérances : quelques jours suffirent pour faire cesser l’exhalation sanguine; les tissus frappés de mort tombèrent; il n’en parut pas de nouveaux; l’appétit revint ; une bonne alimentation fut administrée; nous cessâmes le chlorure, qui était devenu trop irritant; nous le rempla-

cames par les pansements simples. Les forces se rétablirent , et aujourd’hui, 6 juin 1 8/f î , le sujet est presque entièrement guéri ; il ne lui reste qu’un ulcère de la largeur d’une pièce de cinq francs environ.

Il serait inutile de dire que , dans le premier degré de la brûlure, on n’a pas à craindre des cicatrices vicieuses ; dans le second et dans le troisième , la peau n’ayant pas perdu toute son épaisseur, elles sont assez rares. Dupuytren pense qu’ elles arrivent seulement lorsque l’adustion affecte des parties contiguës , qui , juxtaposées, peuvent contracter des adhérences contre nature : il suffit pour les éviter d’empêcher cette juxtaposition par des morceaux de linge enduits de cérat; mais des bourgeons charnus naissent sur la portion de chorion épargnée par l’escarre; ils peuvent, comme ailleurs, par la négligence dans les pansements, se développer beaucoup et donner naissance, comme je l’ai vu quelquefois , à des brides fort saillantes qui gênent plus ou moins les mouvements des membres et qui peuvent les tenir dans une position plus ou moins fléchie.

Un enfant était affecté aux doigts d’une brûlure du troisième degré bien constatée après la chute des escarres; je recommandai de maintenir ces membres bien étendus et de cautériser très-souvent les bourgeons charnus, si besoin était, avec le nitrate d’argent fondu, afin d’obtenir une cicatrice qui ne s’élevât pas au-dessus du niveau des autres points de la peau : ces précautions furent négligées ; des brides saillantes se formèrent ; la

rétraction des doigts vers la paume de la main eut lieu; il fallut pratiquer une opération pour la faire disparaître.

Mais c’est surtout dans les brûlures du quatrième et du cinquième degré que les cicatrices vicieuses sont h redouter : alors le chirurgien redouble d’attention et de soin, pour tâcher de parvenir à les éviter ou à les rendre moindres. Les moyens qu’il met en usage sont la position, les bandages et les emplâtres agglutinatifs.

La position a pour but de produire une large cicatrice formée presque entièrement par un tissu de création nouvelle , sans que , pour ainsi dire , les bords de la solution de continuité soient attirés vers son centre. Dupuytren pense quelle peut suffire seule , dans un trèsgrand nombre de cas; je ne partage pas cette opinion : je crois qu’il est fort difficile de rencontrer des malades assez dociles et assez soigneux pour qu’ils ne mettent pas les parties brûlées dans des attitudes désavantageuses ; j’ai vu souvent alors la cicatrice devenir vicieuse : le chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu avait dû rencontrer un grand nombre de faits de ce genre; je crois que ses idées ont été mal rendues. Je pense qu’il est plus prudent de recourir aux bandages , et , suivant les indications, aux appareils orthopédiques.

Mais si la position exigée pour obtenir une cicatrice avantageuse doit être forcée, comme lorsque l’on est obligé d’étendre beaucoup la main sur l’avant-bras, les moyens contentifs sont indispensables de l’aveu de

tous les praticiens. Ainsi , quand la Brûlure siège sur la partie antérieure ou sur Tune des faces latérales du cou, on tient la tête renversée du côté opposé à la maladie. Quand elle se rencontre à la face antérieure du bras, de l’avant-bras ou de l’articulation cubito- Humérale, on maintient le membre étendu le plus possible : ces exemples suffisent pour bien faire comprendre le précepte que nous établissons, il serait inutile d’en citer d’autres.

Les bandages nécessaires pour assujettir les membres dans une position convenable sont si connus, que nous croyons devoir nous abstenir de les décrire.

Lorsque la peau est détruite dans toute son épaisseur, il ne suffit pas, par exemple, de tenir les doigts étendus et écartés ; il faut appliquer sur leurs commissures la partie moyenne d’une compresse longue et étroite, dont les chefs, l’un antérieur et l’autre postérieur, exerçant sur les tissus dénudés une forte pression , sont fixés sur l’avant-bras : sans cette excellente précaution, conseillée par Dupuytren, l’on aurait à combattre une cicatrice vicieuse.

Si la brûlure se montre sur les narines , sur les orifices inférieurs du vagin ou du rectum, etc., on place dans ces ouvertures de grosses mèches de charpie afin d’éviter leur rétrécissement ou leur occlusion : les canules en gomme élastique ou les bougies en cire, d’un volume toujours supérieur à la capacité qu’on veut maintenir à l’état normal , peuvent aussi être ein-

ployées : quelques chirurgiens leur donnent la préférence. On doit continuer l’usage de ces moyens longtemps après que la cicatrice est formée, car on sait qu’elle se rétrécit à mesure qu’elle vieillit et que son organisation devient plus complète.

Les bandelettes agglutinatives ne sont employées que pour les brûlures de la face : de l’aveu des praticiens , elles ne jouissent encore ici que de très-faibles avantages; aussi des cicatrices plus ou moins vicieuses se font-elles presque toujours observer. Je pense qu’on pourrait tirer un grand parti de la belle et excellente suture de M. Riga! de Gaillac. Je la modifierais ainsi : j’appliquerais les aiguilles autour de la solution de continuité; l’extrémité mousse de ces instruments reposerait sur elle; les bandelettes agglutinatives, divisées parallèlement à leur axe en deux parties égales 5 depuis

l’une de leurs extrémités jusqu’à un centimètre cinq

millimètres (un demi-pouce) de l’autre, seraient appliquées de la manière suivante : chacune de ces bandelettes embrasserait une des aiguilles, et exercerait sur le pourtour de l’ulcère des tractions du centre à la circonférence : elle lutterait ainsi avantageusement contre la cicatrice qui, on le sait, agit en sens opposé; d’autres morceaux de diachylon , placés transversalement sur les premiers, les assujettiraient mieux.

Mais je prévois l’objection sérieuse en apparence qu’on va me faire sur-le-champ; on dira : Vos aiguilles sont appliquées sur des tissus enflammés ; avant I. 16

deux ou trois jours elles les auront déchirés; vous en remettrez d’autres ; il faudra ainsi sans cesse recommencer; la plilegmasie augmentera, et les téguments seront lacérés, labourés par un très -grand nombre cle plaies. Yoici ma réponse à ces arguments :

J’emploie souvent, à Fhôpital de la Pitié, la suture de M. Rigal, pour faire la réunion immédiate des plaies. J’ai montré des malades sur lesquels , quoiqu’il existât un érysipèle , les aiguilles , étant restées quinze jours en place, n’avaient encore produit aucune déchirure des tissus qu’ elles embrassaient ; avantage immense qui est encore plus marqué quand la plilegmasie de la peau n’existe pas, et qui, dans la plupart des cas , fera préférer cet ingénieux et simple moyen à la suture entortillée, dont on connaît les inconvénients, surtout vers le quatrième ou le cinquième jour. Ce n’est pas ici le lieu de décrire la suture du savant chirurgien de Gaillac; j’y reviendrai plus tard, soit dans cet ouvrage, soit dans le Traité de médecine opératoire que je vais publier.

Si la position et les bandages sont mis en usage simultanément pour obtenir des cicatrices avantageuses, Faction des bandelettes aggîutinatives peut aussi être aidée par celle d’un appareil convenable, afin d’atteindre le même but. On verra dans la Gazette des Hôpitaux qu’à l’aide d’un morceau de diachylon convenablement taillé, de charpie, de compresses et du

bandage monocle , nous sommes parvenus à empêcher des paupières dont la face antérieure était brûlée , même au quatrième degré, de se renverser en avant. La position ne doit pas toujours être négligée; elle est de quelque utilité lorsque la solution de continuité siège sur les parties antérieures et latérales de la face. Je signale ces préceptes, qui semblent avoir été oubliés par les auteurs.

Les bourgeons charnus prennent presque toujours un grand développement, surtout après la chute des escarres : cfoù naissent tantôt des tubercules de cicatrice qui occasionnent de la difformité, tantôt des brides qui, à ce dernier inconvénient, joignent celui de gêner les mouvements. Est-il besoin de dire que des cautérisations très- fréquentes éviteront ces accidents; qu’avec elles, on obtiendra des cicatrices lisses, polies, qui ne dépasseront pas le niveau des autres points des téguments ? Ainsi, il est vrai, on retardera la guérison; mais, entre deux inconvénients, il faut choisir le moindre.

Lorsque la perte des tissus est très-considérable, ou quand le sujet est très-faible, on pourrait, en touchant fréquemment l’ulcère, empêcher sa cicatrisation; les indications serviront encore ici de guide aux praticiens.

Dans les cas où les muscles sont largement et profondément intéressés par les escarres, dans ceux où ils sont détruits dans toute leur épaisseur, après avoir

employé les moyens propres à faire tomber les tissus frappés de mort, on se borne à mettre la partie malade dans la position la moins désavantageuse po s sible.

Ici , comme à l’occasion de la pustule maligne , nous renvoyons ailleurs la question de l’amputation des membres, cette question nous paraissant devoir être traitée dans un article à part, où des lois seront établies sur la généralité des faits.

Mais la négligence ou l’impéritie dans les pansements peuvent produire des cicatrices vicieuses; la pratique, dans les hôpitaux, en fournit surtout fréquemment la preuve : nous en avons en ce moment (7 juin 1841) quatre exemples dans notre division, à la Pitié. Ces difformités sont très-variées : pour en donner une idée exacte, je vais emprunter les passages suivants à l’illustre Dupuÿtren , qui a d’ailleurs si bien et tant élargi le domaine des brûlures.

Il a vu sur différents sujets :

« Tous les téguments de la base du crâne , et avec » eux les oreilles et les sourcils , tirés en haut par une » cicatrice qui avait eu lieu par rapprochement sur le » sommet de la tête ; le sourcil et la paupière supérieure » tenus élevés et immobiles par une cicatrice placée *> sur le front; les paupières bridées, rétrécies et ren- * versées en dehors par des cicatrices placées â la base a de l’orbite ou sur leur face antérieure ; leurs commis- » sures tirées en dehors ou en dedans par des cicatrices

» placées sur la tempe ou vers la racine du nez ; Faile )> de celui-ci relevée par une cicatrice placée au-dessus ; » l’ouverture antérieure des narines oblitérée; la com- » missure des lèvres tirée en haut , en bas ou en dehors » par des cicatrices placées sur divers points de la joue; » la lèvre supérieure unie à la cloison du nez; Fin- » férieure unie au menton et incapable de s’opposer à » l’écoulement de la salive au dehors; les oreilles » adhérentes aux tempes, leur ouverture rétrécie par )) des cicatrices qui réunissaient quelques-unes de leurs » éminences ; la tête fléchie sur la poitrine par une » cicatrice placée h la partie antérieure du cou; la » saillie du menton effacée, et celui-ci réuni au cou )> ou à la partie supérieure du thorax , par des adh-é- » rences toujours accompagnées de brides très-sail- » Jantes, à cause de l’irritation continuelle déterminée » par les mouvements de mastication ; la peau du cou » adhérente au cartilage thyroïde ou à Fos hyoïde , et » une gêne plus ou moins grande dans la déglutition )> et un enrouement incurable résulter de cette adhé- » rence; la tête inclinée et lepaule élevée par une )> cicatrice placée sur les côtés du cou ; les seins horri- » blement déformés chez quelques jeunes filles , n’ayant » pu se développer à l’époque de la puberté et servir » à l’allaitement; le tronc incliné en avant par des « brides qui s’étendaient du thorax à la partie anté- » rieure de l’abdomen ; l’épaule abaissée vers la hanche, » et celle-ci relevée par une cicatrice occupant la partie

» latérale du corps; le coude appliqué au tronc par une » cicatrice au creux de Faisselle, laquelle se transfor- )> mait en une bride représentant une sorte de nageoire, » lorsqu’on essayait de porter ce bras dans l’abduction ; » l’avant-bras fléchi sur le bras par une cicatrice placée » soit à la partie antérieure et inférieure du bras , soit » à la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras ;

le poignet fléchi ou étendu sur l’avant-bras par des )> cicatrices placées à la partie inférieure de celui-ci ou » sur la partie la plus voisine de la main ; les doigts » fléchis ou étendus et unis entre eux par des cica- » trices placées à la paume ou sur le dos de la main et » qui semblaient envelopper toutes les parties comme » une espèce de gant; le pénis appliqué à la ligne » blanche par une cicatrice qui formait , en l’envelop- » pant , une espèce de fourreau analogue à celui des » quadrupèdes , ou incliné latéralement et uni aux » bourses par une adhérence contre nature; celles-ci » appliquées aux cuisses; la cuisse retenue dans la » flexion par une cicatrice placée à l’aine, et qui, peu » apparente lorsque le membre restait en repos, se » transformait en une bride très-saillante au moindre » mouvement d’extension; l’anneau inguinal affaibli » par une cicatrice placée au-devant de lui, et une » hernie produite par cette cause , avec cette circon- » stance remarquable , qu’une bride placée à côté , et » qui paraissait à peine quand la cuisse était fléchie, » devenait tellement saillante lorsque le membre était

» étendu, qu7elle éludait Faction du bandage et qu’on » fut obligé de la couper pour pouvoir contenir la » hernie ; la jambe fléchie sur la cuisse par des brides » placées sur les côtés du jarret; les pieds renversés en » dedans ou en dehors par des cicatrices, suite de » brûlures survenues dans le jeune âge et qui avaient » occupé les côtés correspondants de la jambe et du )) pied ; les orteils renversés sur le cou-de-pied par des » cicatrices placées sur cette partie , ou fléchis par des )) brides placées près de la plante du pied, et leur pointe )> ou même leur face dorsale correspondre au sol* cir- )> constance qui rendait la marche tout à fait intolé- » rable , etc.

)> La plupart de ces cas se sont offerts plusieurs fois )> à M. le professeur Dupuytren ; cependant on sent

que certains d’entre eux doivent être beaucoup plus » fréquents que les autres; qu’ainsi , par exemple, les )> brûlures de la main se rencontrent beaucoup plus » souvent que celles qui occupent les autres régions du » corps , à cause de l’instinct machinal qui nous entraîne )> à porter les mains en avant quand quelque accident )> nous menace; qu’après celles-ci viennent successive- )> ment, pour la fréquence, celles cle la face, celles des )> membres inférieurs et celles du tronc. » ( De la Médecine opératoire , par R.-B. Sabatier, nouvelle édition faite sous les yeux de M. le baron Dupuytren , 1822.)

Lorsque la cicatrice est constituée par des tubercules, des mamelons , tantôt isolés, tantôt groupés , une opé-

ration n'est pas toujours nécessaire pour effacer ces mamelons ; on a recours à la compression , qui réussit presque toujours, à moins que la saillie ne soit trop développée; appliquée un peu fort sur le tissu modulaire récent , elle pourrait l’altérer ou le détruire.

Une actrice distinguée de la scène française fut affectée dans l’âge adulte d’une variole confluente qui lui mutila la figure; des cicatrices multiples offrant des mamelons séparés par des enfoncements légers s’y montraient; elle eut la patience de porter, durant près de six mois, un masque avec lequel elle comprimait sa face, pendant la nuit et pendant la plus grande partie de la journée : les cicatrices saillantes s’effacèrent, les dépressions s’aplanirent et la figure recouvra presque toute sa beauté. Quand on promenait le bout des doigts indicateur et médius sur la peau , elle donnait la sensation d’une surface lisse et même polie, mais on sentait dans l’épaisseur des téguments, et peut-être aussi sous eux, des indurations qui semblaient avoir été enfoncées dans les tissus : ici elles étaient isolées, là on les trouvait réunies.

Il vient encore à la consultation de f hôpital de la Pitié un enfant de douze à treize ans, qui portait, sur la peau recouvrant la pommette, mie cicatrice scrofuleuse de la largeur d’une pièce de deux francs; elle s’élevait au moins d’un centimètre (un tiers de pouce) au-dessus du niveau des téguments qui l’en-

vironnaient. Nous avons établi, faute de moyens plus convenables, la compression avec de l’agaric et des circulaires de bandes : six semaines ont suffi pour amener cette cicatrice au niveau de la peau.

Nous avons montré , la semaine dernière , dans la salle de consultation de l’hôpital de la Pitié, une jeune personne affectée, sur la partie antérieure et supérieure de la poitrine, d’une cicatrice offrant la largeur d’une pièce de quarante francs environ.

Le tissu inodulaire, qui, comme dans le cas précédent, datait de plus de six mois, offrait une saillie au moins de six millimètres (environ deux lignes et demie) : nous avons eu recours au moyen indiqué ci-dessus; en une vingtaine de jours, nous avons fait disparaître le mamelon dont nous venons de parler.

La compression concourt souvent , d’une manière très-efficace, à dissiper la rougeur que présentent ordinairement les cicatrices récentes.

Suivant la résistance offerte par la maladie, la compression est plus ou moins énergique : on emploie souvent des plaques de plomb; mises quelquefois à nu , elles sont d'autres fois enveloppées d’un linge.

La compression réussit d’autant mieux qu’on y a recours à une époque qui n’est pas très-éloignée de celle où la cicatrice s’est formée.

On met en usage, selon les localités, un bandage simple ou de petits appareils , dans le genre de ceux

que nous a souvent confectionnés IVL Absil , mécanicien

distingué.

La compression doit être continuée quelque temps après qu’on a obtenu l’affaissement du tubercule constitué par la cicatrice; il suffit d’abord de porter l’appareil la nuit; plus tard , on l’emploie quelques heures seulement.

La saillie formée par le tissu inodulaire résiste à la compression ; on l’enlève , au niveau des téguments , à l’aide d’un couteau mince , à deux tranchants , qu’on introduit à plat sous sa partie moyenne et qu’on fait ensuite marcher à droite et à gauche pour en détacher les bords en rasant la peau. On maintient écartées les lèvres de la plaie. La cautérisation est souvent pratiquée, afin d’empêcher la solution de continuité de s’élever au-dessus des téguments. Cette manière d’opérer, conseillée par Dupuytren, est excellente; elle doit être adoptée; mais elle n’est pas applicable lorsqu’on doit opérer dans un enfoncement.

Il faut attendre, pour opérer les cicatrices, que quelques mois, ou même une année, se soient écoulés depuis la guérison de la plaie , à moins qu’on ne veuille enlever complètement le tissu inodulaire. Dupuytren a vu , quand on ne suivait pas ce précepte , la perte de substance se reproduire par suite de la destruction de tout le tissu nouvellement formé : on sait qu’il est d’abord mal organisé , qu’il se déchire souvent d’une ma-

nière spontanée ou sous l’influence de la cause la plus légère. Cet accident arrive quelquefois même quand il s’agit de cicatrices anciennes. Un enfant de quatorze ans, couché en ce moment (7 juin î840 au n° 3o de la salle Saint-Antoine, nous a fourni la preuve de cette dernière assertion. La destruction des tissus a pénétré dans l’articulation cle la phalange avec la phalangine du doigt indicateur; sur le pouce, sur le médius, sur l’annulaire et sur l’auriculaire, elle s’est bornée superficiellement; tout annonce que l’opération y réussira parfaitement et d’autant mieux que toute l’étendue du tissu modulaire paraît avoir été détruite.

On connaît la facilité extrême avec laquelle la cicatrice attire la peau de la circonférence au centre, dans les plaies de la face; c’est surtout ici qu’on ne devra pas tenter une opération , si le tissu inodulaire est très-profond et assez large; on s’exposerait alors d’une manière certaine à produire une plus grande difformité.

Lorsque la cicatrice offre des circonstances différentes de celles que nous venons d’énoncer, nous avons obtenu des succès complets contre le renversement en avant des paupières, sans avoir recours à l’autoplastie. Nous avons mis en usage les pièces d’appareil indiquées plus haut, à l’occasion de la brûlure de ces voiles mobiles. (Voyez la Gazette médicale de Paris , i832, pages 547 et 64.7.)

On n’opérera pas si les articulations sont affectées

d’ankylose vraie, si les muscles et les tendons sont détruits. Toutefois on s’écarte de cette règle : i° lorsqu’on peut corriger facilement une grande difformité , niais il est indispensable que le malade qui désirera ardemment l’opération soit bien averti de ses résultats; 2° lorsque , par exemple , la jambe sera tenue dans la position à demi fléchie par un tissu inodulaire profond et assez large , que l’ankylose vraie n’existera pas, que les muscles et les tendons seront détruits, et qu’il sera impossible de rendre au membre ses mouvements : on f étendra et on le maintiendra dans cette position , avec les précautions recommandées par l’art; il la conservera, et le malade s’en servira. Disons toutefois que la cicatrice peut avoir alors une telle étendue qu’on ne doit pas Fattaquer.

La cicatrice , comme je l’ai vu sur la paupière inférieure renversée , peut n’adhérer aux tissus normaux que par ses deux extrémités, et former ainsi une espèce de pont sous lequel la sonde passe facilement. On coupe alors sur les points adhérents du tissu inodulaire ; ainsi on l’enlève , puis la position , les bandages et les cathérétiques sont employés : on réussit.

Il n’est pas vrai de dire que si la cicatrice n’intéresse que la peau , sa section est en général une opération assurée ,* la plupart des chirurgiens modernes pensent le contraire lorsque le tissu inodulaire est large; l’expérience a malheureusement sanctionné cette proposition.

La cicatrice est-elle étroite, saillante, on pratique plusieurs incisions sur elle; ces solutions de continuité la divisent transversalement dans toute sa largeur et dans toute son épaisseur : Dupuytren préconise ce moyen , il m’a souvent réussi. (Voyez la Gazette des Hôpitaux.')

Si pour étendre les parties, à la suite de la section de la cicatrice, il ne laut que de légers efforts, on les met sur-le-champ dans une position convenable; mais si elles ont acquis beaucoup de rigidité, on leur donne peu à peu cette position ; une conduite opposée produirait des douleurs très-violentes et dangereuses ; elle exposerait à des déchirements, à des inflammations aiguës, même à la gangrène et à la perte des doigts par exemple, comme on l’a observé quelquefois. L’orthopédie , en imaginant des machines qui agissent d’une manière lente et graduée, rend souvent ici de grands services.

En pratiquant la section des cicatrices aux doigts, il est important de mettre toute l’attention possible à ménager les artères collatérales ; ainsi on sera moins exposé à la gangrène; il faut aussi, pour éviter ce grave accident, ne pas exercer sur le membre des pressions capables de gêner la circulation qui se fait déjà d’une manière incomplète. Je fais appliquer, sur le bout du doigt, la partie moyenne d’une bande étroite dont les deux chefs sont ramenés en arrière, et viennent se fixer sur la digitation correspondante de l’attelle située de ce côté.

Pour obtenir une cicatrice avantageuse , on met en usage tous les moyens de Fart que nous avons indiqués ; on n’hésite pas à détruire , aussitôt qu elles sont formées , les brides secondaires qui se développent quelquefois.

Si vous incisez seulement les cicatrices larges qui pénètrent dans le tissu cellulaire sous-cutané , votre opération sera souvent inutile, ou bien vous n obtiendrez que des résultats incomplets.

Si le tissu modulaire n’est pas trop étendu, et que vous ne craigniez pas une trop grande plaie , qui pourrait compromettre les jours du malade, disséquez ce tissu , enlevez-le entièrement , ayez recours à une position convenable des parties, aidez son action par les bandages ou par des machines appropriées ; cautérisez souvent , vous devrez réussir. En employant les mêmes moyens avant que la cicatrice vicieuse soit formée, nous l’avons dit, vous l’évitez; pourquoi ne seriez-vous pas aussi heureux quand elle sera détruite , et lorsque vous aurez mis ainsi la plaie dans les conditions où elle était avant la formation de cette cicatrice ?

Parmi les faits nombreux que nous possédons pour prouver qu’on évite les cicatrices vicieuses, nous en citerons un très-remarquable, le voici : Dumas François, âgé de vingt-trois ans et d’une bonne constitution, est entré à l’hôpital de la Pitié , affecté cl’une vaste brûlure ; il est résulté de la chute des escarres une plaie occupant

la face antérieure de l’articulation radio-carpienne et s’étendant à trois centimètres (un pouce) au-dessus et au-dessous de l’article ; 3a peau et le tissu cellulaire sous-cutané étaient détruits dans toute leur épaisseur ; les moyens indiqués par l’art ont été employés : nous avons obtenu une large cicatrice lisse et polie, qui permet au membre la liberté entière et facile de tous ses mouvements. Nous avons fait séjourner cet homme quinze jours à l’hôpital après sa guérison, il en est sorti depuis quelques semaines.

Mais la cicatrice est extraordinairement étendue en surface , elle pénètre dans le tissu cellulaire sous-cutané ; il n’est pas permis même de l’inciser et à plus forte raison de l’enlever.

Lorsqu’une ouverture naturelle est rétrécie, on conseille de l’élargir à l’aide d’incisions pratiquées sur plusieurs points de sa circonférence ; cette opération offre beaucoup de chances de succès , si la cicatrice est superficielle; si au contraire elle est large et profonde, il est presque toujours inutile d’opérer. Une femme couchée en ce moment à l’hôpital de la Pitié est affectée d’un rétrécissement du vagin qui siège à cinq centimètres (un pouce et demi environ) au-dessus de l’extrémité inférieure de ce canal : la cicatrice qui occasionne la maladie offre les dernières conditions que nous venons d’indiquer. M. Blandin a incisé le tissu modulaire, il a échoué : je n’ai pas été plus heureux. Il nous serait facile de citer un grand nombre de faits de ce genre. Us

exigent , quand les localités le permettent, quon enlève entièrement la cicatrice, à moins quelle ne soit trop étendue.

L’oblitération de l’anus, de la bouche, etc., est-elle complète, on rétablit ces ouvertures avec rinstrument tranchant ; on se sert du trocart comme moyen explorateur.

De quelque manière qu’on ait pratiqué l’opération , il est indispensable de placer, dans les conduits qui viennent cl’en être le siège, des mèches de charpie ou des sondes dont le volume offre un diamètre beaucoup plus étendu que la capacité normale de ces conduits : on y laisse ces corps étrangers, non-seulement jusqu’à complète guérison , mais encore longtemps après quelle a été obtenue. Ces ouvertures ont une tendance extrême à se rétrécir de nouveau, lorsqu’on cesse de les dilater , surtout quand on a opéré sur des cicatrices et quand on ne les a pas enlevées.

Nous avons dit ailleurs que toutes les cicatrices nouvelles, quelles soient primitives ou secondaires, se rétrécissent à mesure qu’elles vieillissent et qu’elles s’organisent mieux; de là la nécessité, lorsqu’on a à craindre une difformité ou la gêne des mouvements, d’employer, longtemps après la formation du tissu modulaire, les moyens qu’on a mis en usage pendant l’existence de la plaie.

Il existe une autre méthode pour remédier aux cicatrices vicieuses : après avoir enlevé le tissu inodu-

laire, on dissèque, si besoin est, les bords de la solution de continuité; on les met en contact, on les y maintient à faicle de points de suture; ainsi on obtient une réunion immédiate : si la cicatrice ancienne est superficielle, si elle est étroite, si la peau offre assez cfampleur, on réussit parfaitement, comme je l’ai vu sur la surface antérieure des doigts , sur la région antérieure du cou, etc. D’autres fois on fait de l’autoplastie, parce qu’il est souvent impossible de réunir la plaie, parce que, si on le pouvait, on produirait la gêne ou l’impossibilité des mouvements des parties.

Cette méthode, que j’appelle moderne, ne doit pas être exclusivement adoptée; elle n’est pas applicable quand le tissu inodulaire est très-large et très-profond. Il n’est pas toujours permis d’ailleurs de faire de l’autoplastie.

La méthode ancienne a aussi ses avantages; je les ai signalés plus haut ; il ne faut donc pas la rejeter entièrement, comme le font quelques chirurgiens trop exclusifs, quoique d’ailleurs très-distingués. On doit encore faire ici cle l’éclectisme ; car ces deux méthodes sont avantageuses suivant les indications : pour moi et pour un grand nombre de praticiens, cette opinion est basée sur des faits contre la brutalité desquels on ne peut rien opposer.

Quelques personnes blâment singulièrement, à tort, la méthode ancienne. Il vint , il y a quelques années ,

à l’hôpital de la Pitié, un malade dont les doigts in-

dicateur et médius étaient aux trois quarts fléchis, sur la paume de la main , par des brides de cicatrices. On mit en usage le procédé moderne sur l’un de ces doigts ; j’employai l’ancien sur l’autre; la guérison des plaies résultant de mon opération fut la plus prompte* un succès complet couronna d’ailleurs les deux méthodes. Ce malade a été présenté à l’Académie royale de médecine.

La paupière inférieure, le nez, une partie des joues, etc., sont-ils détruits, l’art possède des moyens pour réparer ces déperditions de substances. J’ai montré à l’Académie un malade sur lequel j’ai refait de toutes pièces, avec succès, une lèvre supérieure par un procédé que j’ai imaginé.

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