SUR LA SAIGNEE DU BRAS

L’anatomie chirurgicale , autrefois si négligée , et cultivée aujourd’hui avec tant de succès, est la source féconde où la médecine opératoire ira toujours puiser : je vais en ournir quelques nouvelles preuves. Il semblait que

depuis Lafaye la saignée du bras ne devait, pour ainsi dire, plus être suivie d’accidents fâcheux; cependant il est des exemples , même récents , de lésion de l’artère humérale ; j’en ai observé deux cette année; rien n’est plus commun que de voir se développer, à la suite de cette opération , des phlegmasies violentes quelquefois mortelles et des douleurs intenses, produites par la blessure des fdets nerveux qui accompagnent les vaisseaux : nous sommes convaincu qu’en suivant les principes que nous allons établir, le phlébotomiste n’ouvrira pas l’artère brachiale , et qu’il exposera beaucoup moins souvent les malades au danger de la piqûre des nerfs.

Anatomie chirurgicale .

Veine céphalique : arrivée vers l’articulation cubitohumérale , elle gagne le côté externe et un peu postérieur de l’avant-bras, quelle longe jusqu’à l’espace placé entre le premier et le second os du métacarpe : cette veine fournit au niveau du pli du bras, i° la radiale superficielle , qui, couchée sur les muscles long- supinateur et radiaux externes, descend le long de la partie antérieure et externe de l’avant-bras, jusqu’au poignet ; 2° la médiane céphalique ,• elle se dirige en dedans, forme avec l’axe du membre un angle qui offre beaucoup de variétés ; elle longe ordinairement le côté externe du tendon du biceps , passe sur le nerf

muscuîo-cutané, et vient au milieu du pli du bras s’anastomoser avec la veine médiane basilique.

Veine basilique : elle est plus grosse que la céphalique; arrivée vers la tubérosité interne de l’humérus , elle fournit la médiane basilique et les deux cubitales superficielles , distinguées en externe et en interne.

La médiane basilique se porte en dehors, croise sous des angles variés, selon les sujets, le tendon du biceps et l’artère brachiale; elle s’anastomose avec la veine médiane céphalique : de cette union partent deux branches, une profonde, dont nous ne devons pas nous occuper, l’autre superficielle; c’est la médiane moyenne , qui, ordinairement couchée sur l’interstice formé par les muscles long-supinateur et rond-pronateur, descend jusqu’à la main.

La veine cubitale externe , presque toujours assez petite , longe la partie interne et antérieure de l’avantbras, et s’étend jusqu’à sa partie inférieure.

La cubitale interne , qui paraît être la continuation de la basilique, descend le long de la partie interne de l’avant-bras , gagne sa face postérieure , et s’avance jusqu’à la partie interne de la face dorsale de la main.

Plus souvent qu’on ne l’a pensé , l’artère cubitale est sous-aponévrotique dans toute l’étendue de son trajet : l’artère radiale offre beaucoup plus rarement la même anomalie.

Quelquefois l’artère humérale est située beaucoup

plus près de la tubérosité interne de l’humérus que les anatomistes ne l’ont indiqué. J’ai vu , dans mes cours de médecine opératoire, trois sujets chez lesquels elle siégeait sur la partie interne et inférieure du bras, et se recourbait presque à angle droit pour venir se rendre sur la région antérieure et moyenne de l’articulation cubito - humérale : ce vaisseau offre une disposition presque semblable sur l’un de mes prosecteurs.

D’après ces données, il faudra s’assurer si cesanoma-

lies n’existent pas; on se livrera aux recherches nécessaires avant d’appliquer la ligature , qui diminuerait ou ferait cesser les pulsations de l’artère, et empêcherait de constater les variétés anatomiques.

J’ai rencontré un sujet sur lequel un de mes élèves ne pouvait pas trouver l’artère humérale vers la partie inférieure du bras; je m’aperçus, en la cherchant, qu elle était couverte dans l’étendue de trois travers de doigt au-dessus de l’articulation par le faisceau musculaire superficiel et interne de l’avant-bras : ce faisceau se prolongeait jusqu’à la hauteur que je viens d’indiquer. La pièce dessinée par mon prosecteur, M. Ziégler, fait partie de la belle collection des variétés anatomiques recueillies par M. Serres à l’amphithéâtre de l’école des hôpitaux de Paris.

Il suffit d’avoir indiqué ces anomalies pour qu’ elles n’embarrassent plus quand on devra pratiquer la saignée ou faire la ligature de l’artère brachiale.

On trouve tantôt plus, tantôt moins de veines que nous

ne l’avons indiqué. Les gens du monde savent même que la direction, le nombre et le volume de ces vaisseaux offrent beaucoup de variétés; mais un fait remarquable et très-important, c’est que plus les veines sont près du côté externe du membre , moins on rencontre auprès d’elles de filets nerveux.

Le nerf musculo-cutané ne se dégage d’entre les muscles brachial antérieur et biceps qu’à la moitié de la hauteur du tendon de ce dernier muscle; au« dessus de ce point, je n’ai jamais trouvé de filet nerveux autour de la veine médiane céphalique.

Il résulte des faits anatomiques énoncés ; i J que la partie supérieure delà veine médiane céphalique est le point le plus avantageux pour pratiquer la saignée ; 2° que chez les sujets dont le système musculaire est assez développé, le long-supinateur couvrant, pendant la pronation de l’avant-bras , lenerfmusculo-cutanéetletendon du biceps, l’on peut saigner plus bas; 3° que dans le cas où les muscles seraient minces, la pronation ne remplirait pas le but que nous venons d’atteindre , si , à cette première position que nous avons donnée au membre, l’on n’unissait pas une légère demi-flexion; 4° lorsqu’on ne pourra pas ouvrir la médiane céphalique, l’on donnera la préférence : i° à la continuation de la céphalique ; 2° à la radiale superficielle ; 3° à la médiane moyenne. Mais n’omettons pas de faire observer que si cette dernière rampait sur l’interstice musculaire formé par les muscles long-supinateur et

rond-pronateur, elle serait toujours adossée à des filets nerveux dont la lésion deviendrait presque inévitable ; que chez les sujets dont les muscles sont peu développés, l’artère radiale, située alors immédiatement sous l’aponévrose antibrachiale , pourrait être lésée : or cette veine ne sera ouverte que si elle siège en dehors ou en dedans de l’espace intermusculaire indiqué.

Le grand nombre de filets nerveux qui accompagnent les veines cubitales semblent ne pas devoir permettre de les ouvrir : ne peut-on pratiquer la saignée que sur elles ou sur la veine médiane basilique? Nous préférons encore ordinairement la phlébotomie faite sur ce dernier vaisseau , d’après les principes que nous allons établir.

Toutes les fois que nous nous sommes occupé de la saignée dans nos cours de médecine opératoire, nous avons prié MM. les élèves dont la veine médiane basilique avait été ouverte, de nous la montrer; nous avons toujours vu avec étonnement la cicatrice résultant de l’opération siéger sur le point où cette veine croise la direction de l’artère; pourquoi la phlébotomie est-elle pratiquée sur ce lieu ? C’est parce que la médiane y est plus saillante ; mais il est évident que ce vaisseau pouvant être senti dans l’endroit dont nous venons de parler, l’on peut très-bien aussi constater sa présence soit en dehors, soit en dedans de l’artère humérale.

La veine médiane basilique doit être ouverte en dehors de l’artère.

Lorsque l’anastomose de cette veine avec la médiane céphalique se fait trop près du condyle interne de l’humérus , on saigne la médiane basilique en dedans du tube artériel : il est vrai qu’on peut blesser le nerf médian , mais sa lésion produirait des accidents moins graves que celle de l’artère.

Plus l’angle formé par la veine médiane basilique avec Taxe de l’artère humérale se rapproche de l’angle droit, plus les principes que nous venons d’établir seront faciles à mettre en pratique. Quand cette veine descend presque parallèlement à l’humérus , elle rampe dans beaucoup de cas sur le corps du biceps et sur son tendon ; toujours alors son anastomose avec la médiane céphalique est située plus en dedans.

Les manches des vêtements que portent les femmes, surtout à la campagne, sont souvent extrêmement étroites; l’opérateur se contente ordinairement de les retrousser; il applique la ligature, pratique la saignée, et un instant suffit pour que le sang cesse de couler : j’ai vu alors de jeunes chirurgiens se disposer à faire une seconde phlébotomie. On évite cet inconvénient lorsqu’on fait déshabiller les malades.

Le chirurgien renoncerait moins souvent à la saignée du bras, lorsqu’il est difficile de reconnaître la présence des vaisseaux, si la ligature restait plus longtemps appliquée , une demi-heure, et même une heure, et si pendant son application le malade contractait fréquemment les muscles de l’avant-bras. Cette sim-

pie précaution réussit quelquefois parfaitement bien.

Quant au bain dans lequel on plonge le membre, on ne le mettra en usage que dans le cas où l’on aura épuisé toutes les autres ressources ; car s’il est quelquefois avantageux, il a d’autres fois l’inconvénient de rougir la peau , de la tuméfier, ainsi que le tissu cellulaire , et de masquer davantage les vaisseaux.

Les veines sous-cutanées, surtout celles du membre abdominal , contiennent beaucoup moins de sang le matin, lorsque les malades sont encore au lit et qu’ils y ont passé la nuit : la saignée peut alors être difficile à pratiquer. Il faut tâcher de les faire lever et de leur faire prendre un peu d’exercice.

Le phlébotomiste pratique souvent des saignées blanches, ou bien il traverse le vaisseau de part en part , chez les personnes qui ont beaucoup d’embonpoint : cet accident tient à ce qu’il opère avec trop de précipitation ; il faut au contraire que l’instrument pénètre avec lenteur dans les tissus; on sentira ainsi le défaut de résistance fourni par la lancette lorsqu’elle arrivera dans la capacité de la veine, et l’on verra le sang monter le long de sa lame. Avec ces précautions on ne doit pas craindre de pénétrer trop profondément , si , comme on le conseille partout , on a préalablement bien senti et bien assujetti le vaisseau.

On sait que la lésion des tendons et des aponévroses n’est dangereuse qu’autant que la pointe de la lancette les traverse, et atteint le tissu cellulaire sous-jacent dans

lequel il peut se développer une inflammation par

étranglement.

Les femmes du peuple, qui exercent beaucoup leurs membres thorachiques , et qui sont très-grasses, sont ordinairement faciles à saigner; ce n est pas seulement parce qu’elles ont les vaisseaux volumineux , mais bien encore parce que leurs avant-bras ne sont pas en rapport avec le développement du reste de leur économie; il semble que les pressions fréquentes exercées par les muscles en contraction sur le tissu cellulaire antibrachial sous-cutané sont la cause de son espèce d’atrophie relative.

Nous nous sommes convaincu , par le grand nombre de cadavres que nous avons eus à notre disposition, que le volume des vaisseaux est en rapport avec le développement du système musculaire; or, chez les femmes qui n’ont presque pas de muscles, et qui vivent dans la mollesse, les veines, recouvertes par un tissu cellulaire assez abondant , sont presque aplaties et trèsdifficiles à ouvrir sans qu’on les transperce; c’est alors que la médiane basilique, collée pour ainsi dire à l’artère humérale , exposerait beaucoup à la lésion de cette dernière, si l’on ne suivait pas les données que nous avons établies plus haut.

Mais l’opérateur vient de faire une saignée blanche ; il doit , avant de se décider à pratiquer une seconde incision sur la peau, recourir aux moyens suivants : j° le chirurgien s’assurera si la solution de continuité

clés téguments est placée sur la veine qu’il voulait ouvrir; dans ce cas il dira au malade, pour le tranquilliser, qu’un morceau de graisse empêche le sang de couler, et il reportera, sans déplacer la peau , son instrument dans la solution de continuité. Je n’ai pas besoin de dire que la lancette pénétrant plus profondément ouvrira le vaisseau ; ainsi l’on évitera le désagrément d’une double piqûre. 2° Dans le cas où la plaie pratiquée sur les téguments ne correspondrait pas au vaisseau, on la déplacerait, on tâcherait de la ramener sur la veine, et l’on se comporterait comme nous venons de le dire. Ce moyen m’a souvent réussi.

Très-fréquemment une saignée générale est indispensable; cependant, il est impossible de voir et de sentir les veines de la jambe, du pied, du poignet, de l’avant-bras , du bras et du cou : on renonce alors à la phlébotomie, malgré tous ses avantages; on sait qu’elle ne peut pas toujours être remplacée par l’artériotomie: mais la veine céphalique rampe constamment sur l’interstice formé par les muscles deltoïde et grand-pectoral : 11e pourrait-on pas la mettre à découvert et l’inciser dans une très-petite étendue? L’opération est trèsfacile : l’on pratiquerait une incision d’environ trois centimètres (un pouce) de longueur, parallèlement k l’axe de l’humérus , et k un travers de doigt en dedans du sommet de l’apophyse coracoïde ; après avoir divisé la peau et le tissu cellulaire, l’on aperçoit le vais¬

seau.

Toutes les fois qu’on le pourra, on pratiquera la saignée au-dessous des cicatrices que présentera une veine : l’anatomie pathologique a montré qu’elles rétrécissent souvent les vaisseaux , et qu’ elles les oblitèrent même quelquefois. Quelques praticiens pensent qu’il ne faut jamais pratiquer la phlébotomie sur ces cicatrices; ils avancent qu’elle ne réussit pas : je Fai vue, dans un grand nombre de circonstances, fournir alors la quantité de sang qu’on désirait obtenir : d’où je conclus que, quand on ne peut pas saigner ailleurs, on doit ouvrir la veine sur le point où déjà même plusieurs fois elle a été le siège de solutions de continuité.

Veut-on faire servir la même plaie à une nouvelle saignée, on conseille de mettre un corps gras entre les bords de la solution de continuité , et d’appliquer ensuite le bandage destiné à arrêter le sang. Lorsqu’on désire qu’il coule de nouveau, on lève 1 appareil , on réapplique la ligature, et si les bords de la petite plaie ont commencé à se cicatriser, c’est en exerçant sur eux de légères tractions en sens opposé que l’on rompt leur faible adhérence; des frictions, et ensuite de légères percussions , concourent au but que l’on se propose d’atteindre. Le raisonnement et l’expérience démontrent que toutes ces manœuvres peuvent faire développer une phlébite : j’aimerais mieux pratiquer sur la veine une nouvelle ouverture. Beaucoup de chirurgiens ont l’habitude de porter un stylet dans le vaisseau , pour produire ou pour faciliter l’écoulement du sang : d’après

les expériences de Chaussier, qui a démontré la sensibilité de la face interne des veines, ce moyen est fort dangereux; il doit être essentiellement rejeté.

Je ne terminerai pas ces considérations sur la saignée sans entrer dans quelques détails sur les effets de cette opération. Je pense qu’ils ne sont pas assez généralement connus. Chez les femmes, les pertes de sang se réparent avec une facilité extraordinaire : il faudra , en général, les saigner plus souvent , et compter davantage sur le régime que sur les évacuations sanguines.

Lorsqu’une phlegmasie aiguë succède à une inflammation chronique, et que les premières saignées ont beaucoup déprimé le pouls et affaibli le malade , ordinairement on ne saigne plus, quoique la maladie persiste; car l’expérience a prouvé qu alors la déplétion sanguine a le grave inconvénient de diminuer les ressources que la nature possède contre l’affection morbide. La phlegmasie a-t-elle désorganisé les tissus sur lesquels elle siège , la saignée et la diète sont les moyens les plus sûrs de faire succomber promptement les maades : il faut donc se défier de la prédilection empirique qu’ont alors beaucoup de médecins pour les évacuations sanguines.

L’on a observé que les saignées réussissaient beaucoup mieux contre l’inflammation du poumon droit que contre celle du poumon gauche. Il est facile de se convaincre , en lisant les ouvrages de Bayle, de Portai, ^e Baumes et de Laennec , que la péripneumonie du

côté gauche passe plus souvent à l’état chronique.

En général, les phiegmasies sus-diaphragmatiques cèdent plus facilement à la phlébotomie que les inflammations sous-diaphragmatiques.

Une inflammation est quelquefois tellement violente, que toutes les propriétés vitales semblent se concentrer vers l’organe affecté; alors le malade est plongé dans un état de faiblesse extrême que les anciens ont bien désigné sous le nom Ôl oppressio viriumy et qui n’en impose jamais au médecin clinique : ici la saignée est d’une rigoureuse nécessité pour prévenir une mort presque immédiate, ou des transformations organiques funestes.

Il serait presque inutile de dire que la saignée générale est préférable quand il s’agit des inflammations des organes parenchymateux, et que la saignée locale doit, au contraire, être mise en usage contre les phiegmasies des tissus membraneux, qui sont plus immédiatement sous l’influence de la circulation capillaire ; toutefois, lorsque le sujet est fort et robuste, et que les accidents inflammatoires sont très-développés , il faut préalablement recourir à la phlébotomie.

RÈGLES GÉNÉRALES