SUIVIES

DE QUELQUES OBSERVATIONS

Avant d’exposer les observations que renferme ce chapitre, il n’est peut-être pas inutile d’établir ici les règles générales des ligatures des artères : ce point important de la science avait été traité fort incomplètement; il suffit, pour s’en convaincre, d’ouvrir les annales de Part : M. le docteur Taxil s’en est occupé

dans sa thèse inaugurale soutenue à l’Ecole de Paris en 1822; il y a donné l’analyse de mes leçons. M. le docteur Avenel (Y. Revue médicale et Journal de Clinique , mars 1828) a traité le même sujet : les idées renfermées dans son Mémoire ont aussi été puisées à ma clinique : M. Malgaigne en a donné une analyse dans son Manuel de Médecine opératoire.

Instruments nécessaires à la ligature d’une artère :

bistouris droits et tranchants sur leur convexité, bistouris droits boutonnés, pinces à disséquer, ciseaux à pointes mousses, courbes et droits, sondes cannelées flexibles, stylets aiguillés, plusieurs ligatures de grosseurs et de largeurs différentes, des éponges fines et de beau froide.

Afin que les muscles situés dans le lieu où siège Fartère qu’on va lier deviennent , ainsi que leurs interstices, plus appréciables à la vue et au toucher, on commande au malade de les contracter. On voit que je n’ai pas négligé d’indiquer les saillies musculaires, comme Font prétendu quelques jeunes chirurgiens auxquels on a défendu, dit-on, de faire notre apologie, et qui ne vivent d’ailleurs en général que des idées d’autrui. Ces vaines clameurs, dont on a fait souvent justice, sont peu honorables pour leurs auteurs; je les signale dans l’intérêt de la vérité, qui, dans notre science, est si souvent altérée. Le chirurgien se place en dehors de la partie sur laquelle il veut opérer : l’artère cubitale ou la terminaison de l’axillaire font exception à cette règle ; il est plus commode de se placer en dedans du membre.

L’opérateur recherchera les anomalies artérielles ; il n’oubliera pas qu’une tumeur peut déplacer le vaisseau; il tâchera, s’il est possible, de s’assurer de ses battements par le toucher; il établira des lignes dont les extrémités, reposant sur des points faciles à reconnaître , indiqueront la direction et le siège de Fartère.

On ne liera pas le vaisseau sur l’endroit où il est enflammé ou malade : toutes les fois qu’on le pourra , la ligature sera mise au-dessous des branches collatérales et assez loin d’elles. Astley Cooper ne suivit pas ce principe sur un de ses malades; il le vit périr d’hémorrhagie. Les expériences de Travers démontrent que le voisinage d’une artère collatérale peut empêcher la formation du caillot; mais il ne s’oppose pas toujours à l’oblitération du vaisseau par l’inflammation adhésive.

Ne pourrait-on pas ordinairement lier à peu de distance des collatérales , quand il ne serait pas permis de les conserver? Alors on les mettrait à découvert; on appliquerait sur chacune d’elles deux ligatures à une certaine distance du tronc qui leur donne naissance; on les couperait ensuite entre ces deux ligatures : il résulterait de cette manœuvre que, comme dans les cas d’amputation des membres, le caillot renfermé dans - l’artère principale s’appuierait, ainsi qu’on Fa dit, sur des embranchements qui ne contribueraient pas peu à sa solidité. Je n’ai pas encore employé ce moyen : je le livre aux méditations des praticiens.

Dans la méthode d’A. Paré dite d’Anel, la distance de la tumeur à laquelle on pratiquera la ligature de l’artère variera suivant les localités. On liera assez loin pour éviter les parties malades du vaisseau ; on choisira d’ailleurs, s’il est possible, un point ou l’opération soit plus facile.

L’endroit où l’on doit faire la ligature étant choisi , I. 18

on place la partie sur laquelle on va opérer dans la position la plus convenable. Si l’artère est recouverte par des muscles ? on les met dans le plus grand relâchement possible; on se rend maître du sang par la compression.

Lieux oïl Von établit la compression . L’artère maxillaire externe peut être comprimée sur le bord inférieur de l’os maxillaire inférieur au devant du masseter; la carotide primitive, dans tout son trajet, au-dessus de la clavicule, ses deux divisions à leur origine; l’artère axillaire , plus facilement au-dessus qu’immédiatement au-dessous de cet os , et plus sûrement encore dans le creux de faisselle, sur la tête de l’humérus. Quand les circonstances pathologiques le permettent, on. donne toujours la préférence à la compression établie vers la partie inférieure de l’artère humérale; ici les moyens compressifs épargneront le nerf radial qui contourne l’humérus beaucoup plus haut , et le cubital situé inférieurement sur le côté interne et presque postérieur du bras. Lorsque les malades sont doués d’un très-grand embonpoint ou d’un système musculaire très-développé , on ne comprime guère que la partie inférieure des artères radiale et cubitale; chez les sujets maigres et peu musculeux, il est permis, à la rigueur, de faire la compression sur toute l’étendue de ces vaisseaux. On peut aussi suspendre le cours du sang dans l’aorte abdominale, dans les artères iliaques pri-

mitives et iliaques externes, quand la paroi antérieure de l’abdomen et les viscères abdominaux ne sont pas trop chargés de graisse. Exerce-t-on la compression sur l’artère crurale immédiatement au-dessous du ligament de Fallope : que l’on se garde bien de l’établir perpendiculairement à l’axe du membre ; car la branche horizontale du pubis forme vers la cuisse un plan incliné sur lequel le moyen compressif glisserait trèsaisément ; il n’agirait alors que sur le point de l’artère qui correspond aux adducteurs , où ce vaisseau ne trouverait pas un point d’appui suffisant. Or , pour être certaine, la compression doit agir de bas en haut de manière à former avec l’axe du membre étendu un angle à sinus inférieur de quarante à quarante-cinq degrés. L’anneau du troisième adducteur est encore souvent le point que choisit l’opérateur pour suspendre le cours du sang dans l’artère fémorale. On peut comprimer avec succès la tibiale postérieure vers la partie inférieure de la jambe et surtout derrière la malléole , la partie inférieure de l’artère tibiale antérieure, la pédieuse, les artères du tarse, celles du métatarse, les arcades palmaires, les artères du carpe, les collatérales des doigts, les artères qui siègent sous les téguments du crâne, dans îe tissu cellulaire sous-cutanéde la face, celles qui rampent superficiellement dans l’épaisseur des parois de la poi~ trine, etc. Il n’est pas besoin de faire remarquer que toutes les fois que la compression devra agir à travers l’épaisseur des muscles, elle sera toujours moins facile et beau-

if 6 CLINIQUE CHIRURGICALE

coup moins sûre ; qu’il en sera de même lorsqu’un point d’appui solide ne se trouvera pas immédiatement derrière le vaisseau. Pour exercer la compression , le chirurgien cherche lui-même la situation de l’artère; c’est à lui qu’il appartient encore de bien établir le lieu qui doit être comprimé, d’y fixer les moyens mécaniques, ou d’y placer les doigts des aides. Avant de commencer la manœuvre, il s’assurera toujours que le moyen compressif auquel il donne la préférence remplit l’indication; il suffira de sentir si les artères situées au-dessous n’offrent pas de pulsations.

Les moyens de compression sont le garrot, le tourniquet de J.-L. Petit , le compresseur de Dupuytren , le cachet, l’anneau d’une clef garnis de linge, etc. Je ne crois devoir ici ni les décrire, ni même indiquer leurs avantages et leurs inconvénients ; je vais seulement insister sur la compression établie avec les doigts.

Le mode de compression par excellence est l’application sur le trajet de l’artère des doigts dépourvus de toute espèce d’instrument. Une main suffit lorsque le vaisseau est superficiel; deux mains peuvent devenir indispensables quand il est profond. Les doigts seuls , qui se fournissent mutuellement des points d’opposition , sont encore le meilleur moyen que l’on puisse employer dans le cas d’hémorrhagie produite par les artères qui rampent dans l’épaisseur des grandes lèvres, des oreilles, des ailes du nez, etc.

Extirpe- fc-on une tumeur dont le kyste est très-

DE LA PITÏE.

mince et très-adhérent à la peau qui a presque perdu toute son épaisseur; divise-t-on un très-grand nombre de petits vaisseaux : quoique les aides épongent avec le plus grand soin, le sang masque la manœuvre, si Ton ne fait pas exercer avec les doigts la compression autour de l’incision. Disons toutefois que l’instrument de Lusardi est préférable quand il s’agit des paupières.

La méthode dont nous traitons est la seule applicable , quand on veut comprimer l’aorte abdominale ou les artères iliaques primitives et externes. Il paraît encore indispensable de l’employer , quand il s’agit de l’artère carotide primitive ou de l’origine des carotides interne et externe, etc.; elle est plus sûre que les autres , parce que l’aide sent le vaisseau , pendant qu’il suspend le cours du sang. Les doigts se déplacent-ils, un instant suffit pour s’en apercevoir et les replacer : avantage immense que sont loin de posséder les autres moyens. La ligature des artères exige-t-elle qu’on diminue ou qu’on cesse ce mode de compression : on le rétablit avec une extrême promptitude. 11 en est bien autrement du garrot, du tourniquet, etc. Ees doigts compriment moins largement que les pelottes et ne contondent pas les tissus comme elles.

On m’objectera peut-être, que je donne la préférence à un moyen qui demande une grande habitude et un long exercice; qu’en d’autres termes, on trouvera peu de personnes qui puissent comprimer assez

longtemps avec les mains. Ces arguments sont purement théoriques. Pourquoi manque-t-on cette espèce de compression ? c’est qu’au lieu de comprimer comme cinq, on comprime comme cent; il est positif qu’une faible pression suffit pour suspendre le cours du sang dans l’artère la plus volumineuse : or, il est impossible que l’aide se fatigue. La question se réduit donc maintenant à connaître le degré de force nécessaire pour arrêter la circulation dans un vaisseau. Comment y parviendra-t-on? si l’on comprime l’artère humérale , le pouce est appliqué sur le côté externe du membre , les trois doigts du milieu sur le trajet du vaisseau. L’on presse très -légèrement ; on a senti d’avance les battements de l’artère radiale ; on les sent de nouveau ; on les trouve toujours les mêmes ; l’on comprime un peu plus fort sur l’artère brachiale , on s’aperçoit que les battements de la radiale sont déjà moindres; la compression humérale devient un peu plus forte, les pulsations radiales sont presque nulles; enfin on ajoute un léger degré de force à la pression exercée sur la brachiale , la radiale ne bat plus : ainsi , l’élève peut acquérir en une demi-heure la connaissance du faible degré de compression capable de suspendre le cours du sang dans une artère, et parvenir aisément à bien comprimer avec les doigts. Je terminerai cette question importante, dont je crois avoir donné la solution, en déclarant que je ne me déciderais jamais à faire une grande opération, si je n’étais pas sûr de pouvoir bien

exercer moi-même le mode de compression sur lequel je viens d’insister; il est indispensable, au moins quelques moments , lorsqu’un aide comprime mal , lorsqu’un tourniquet ou un garrot, etc., se déplacent, pendant qu’on pratique une amputation.

N’omettons pas de faire observer qu’il est des cas dans lesquels la compression ne peut pas être établie, comme, par exemple , lorsqu’on fait la ligature de l’artère carotide primitive assez près de la clavicule. Quand on pratique l’amputation dans l’articulation scapulo - humérale ou dans l’articulation coxo-fémorale , l’on ne fait comprimer les artères brachiale et crurale qu’au moment où l’on va terminer le dernier lambeau. Si l’on doit diviser des vaisseaux volumineux qu’il est impossible de comprimer préalablement, il faut renoncer à l’opération, à moins qu’on n’ait la certitude de pouvoir arrêter l’hémorrhagie par la compression ^établie immédiatement avec les doigts appliqués sur les points artériels que l’on vient de diviser.

Traçons maintenant d’autres règles générales pour la ligature des artères.

Les quatre derniers doigts de la main gauche , placés perpendiculairement sur la peau, déterminent la direction et l’étendue de l’incision qu’on pratique avec un bistouri tranchant sur sa convexité, tenu de la main droite et promené lentement et parallèlement aux doigts placés sur les téguments. En général, l’incision ne doit pas avoir moins de trois centimètres cinq

millimètres à six centimètres ( un pouce et demi à deux pouces), et ne doit pas dépasser douze centimètres ( quatre pouces ) ; il suffit le plus souvent de lui donner neuf centimètres d’étendue (trois pouces).

 mesure que le chirurgien donne un coup de bistouri , un aide essuie la plaie avec une éponge fine légèrement imbibée d’eau froide. On lie ou l’on tord les petites artères à mesure qu’ elles sont coupées ; on tâche, autant que possible , d’éloigner les veines pour ne pas les diviser; si on les ouvrait, il faudrait essayer d’arrêter l’écoulement du sang par la compression établie quelques minutes avec les doigts ; si enfin la ligature devient indispensable, ordinairement celle du bout inférieur suffira. Certains cas d’anastomoses , avec ou sans dilatation morbide de la veine , font exception à cette règle pour les veines des membres; pour celles du cou , le reflux du sang dans les mouvements d’expiration oblige le plus souvent de lier le bout du côté du cœur.

Quand l’artère est profonde , il est quelquefois préférable que l’incision ne soit pas dans sa direction : ainsi on découvrira plus facilement l’interstice musculaire dans lequel on doit pénétrer, et l’on écartera mieux les muscles ; ainsi on pourra partir d’un point bien connu du membre pour arriver avec des connaissances anatomiques exactes sur le lieu précis où siège l’artère.

Lorsque lé vaisseau est situé immédiatement sous

une aponévrose , on fait la ponction de celle-ci à coté de l’artère : c’est le meilleur moyen d’éviter sa lésion ; pour pénétrer profondément , on est quelquefois obligé de débrider l’aponévrose perpendiculairement à l’axe de la première incision.

On a mis les muscles à découvert : on commande au malade de les contracter, si besoin est, afin de mieux les voir et de mieux constater leurs interstices ; ensuite il peut devenir utile de les mettre dans le relâchement : on les écarte avec les* doigts, on les relève du côté le moins déclive de la plaie pour donner au pus un écoulement plus facile : on ne les coupe que si leur écartement est impossible.

L’incision est pratiquée; le chirurgien ne trouve pas l’artère; il existe près d’elle des organes qui sont des guides certains pour faire reconnaître son siège : tels sont le bord interne du cubitus pour l’artère cubitale , à la partie moyenne de l’avant-bras; la crête du tibia pour l’artère tibiale antérieure, le nerf médian pour l’artère brachiale, le couturier pour l’artère crurale, le tubercule de la première côte pour l’artère sous-clavière, etc. , etc. On sait combien il était difficile de trouver ce dernier vaisseau avant que j’eusse indiqué cette importante saillie osseuse.

Le lieu occupé par l’artère , sa couleur d’un blanc mat, son aplatissement à l’état de vacuité, ses battements lorsqu’elle n’est pas comprimée du côté du cœur, la font reconnaître. Si la gaine du vaisseau est ouverte.

ses pulsations sont moins fortes; il est quelquefois impossible de les apprécier.

L’artère offre une couleur jaune : alors elle est malade; on n’ouvre pas sa gaine; on lie celle-ci avec le vaisseau : j’ai vu Dupuytren suivre plusieurs fois cette excellente pratique et réussir.

Pour ouvrir la gaine des artères , les uns la saisissent avec une pince h disséquer et la coupent en dédoîant , à l’aide d’un bistouri ; les autres la divisent avec une sonde cannelée à cul-de-sac , ou mieux encore avec les ongles : je préfère ce dernier moyen. Les expériences faites sur les animaux et les opérations pratiquées chez f homme démontrent que l’artère s’enflamme d’autant plus facilement quelle est dénudée dans une plus grande étendue.

Une sonde cannelée tenue comme une plume à écrire est glissée sous l’artère mise à nu : le doigt médius borne l’étendue de l’instrument qui doit passer sous le vaisseau. On courbe la sonde cannelée, lorsque l’artère est profonde : il est quelquefois indispensable de se servir de l’aiguille de Deschamps.

On fait pénétrer d’abord la sonde entre l’artère et la veine; il est ainsi plus difficile de blesser cette dernière. S’il y avait des veines en dedans et en dehors du vais-

nerf, on commencerait à introduire l’instrument de ce côté; l’artère roule presque toujours devant lui : onia soutient à douze millimètres (quatre ou cinq lignes en-

viron) de la sonde avec le doigt indicateur , afin de la fixer et d’éviter de la blesser, surtout quand elle est volumineuse.

L’artère est-elle sur la sonde; le chirurgien soulève un peu l’instrument pour savoir ce qui est placé audessus de lui. S’il y trouve d’autres parties, il laisse en place la première sonde, et il en emploie une autre qui passe mieux sous le vaisseau et l’embrasse seul. De petits filets nerveux ou des veinules rampent sur lui. On ne cherche point à les isoler; car l’on pourrait blesser la membrane externe de l’artère , et l’on s’exposerait alors à de graves inconvénients.

Avant de glisser la ligature dans la cannelure de la sonde, on applique le doigt indicateur sur le point de l’artère qui correspond à cet instrument; on comprime pour s’assurer des battements du vaisseau. Nous dirons plus tard quelles sont les ligatures que l’on met en usage.

On se sert d’un stylet aiguillé pour conduire la ligature entre l’artère et la sonde cannelée; noos avons déjà indiqué Futilité de l’aiguille de Deschamps. La ligature passée , la sonde retirée, il faut encore s’assurer si l’on a bienfartère; les deux chefs du fil sont relevés perpendiculairement, rapprochés l’un de l’autre, légèrement soulevés : ils forment ainsi une anse dans laquelle repose l’artère; le chirurgien applique son doigt sur ce point du vaisseau pour y reconnaître les battements, pour les y suspendre et les mieux sentir du côté

du coeur. Un aide s’assure, en même temps, si les pulsations de la tumeur anévrisrnaîe disparaissent et reparaissent alternativement, suivant la manoeuvre qu’exécute le chirurgien. La ligature doit être, dans tous les points de sa circonférence, appliquée perpendiculairement sur l’artère , afin que la colonne de sang ne puisse pas la relâcher.

Le nœud du chirurgien est entièrement rejeté. On connaît le malheur arrivé à Chopart. On pratique un nœud simple, on le serre jusqu’à la cessation des battements de la tumeur ou de l’hémorrhagie fournie par l’artère blessée. Un second nœud est ensuite fait sur le premier. Tous les deux sont serrés lentement et sans secousse. La plaie résultant de l’opération est réunie par première intention.

Mais on n’est pas d’accord sur le choix des liens à employer.

Quel volume doit-on donner à la ligature ? A. Paré et ses successeurs craignaient singulièrement la section de l’artère; ils donnaient la préférence aux ligatures larges , à des fisselles , dit Guillemeau. Us comprenaient même dans le lien qu’ils employaient une certaine quantité de parties molles ; on ne connaissait guère alors le mode d’action des ligatures sur les vaisseaux : aussi ne faut-il pas s’étonner de voir les auteurs du dix-huitième siècle émettre l’idée désastreuse qu’on peut lier sans danger le nerf avec l’artère.

Mais on avait depuis longtemps renoncé à la liga-r

ture médiate, lorsque Jones nous donna des notions exactes de l’ effet des liens sur les vaisseaux artériels. Thomson lui avait appris, et montré même sur l’artère d’un cadavre , que la ligature en divise les tuniques interne et moyenne ; Desault avait déjà signalé ce fait.

Jones pratiqua une série d’expériences sur des chiens et des chevaux , pour revoir par lui-même cette section et en suivre les conséquences.

Voici les effets qu’il a obtenus :

i° Toutes les fois qu’une ligature embrasse une artère avec assez de force, les tuniques interne et moyenne sont rompues; le rapprochement des surfaces divisées est parfait, de telle sorte que la celluleuse se touche par sa face interne dénudée circulairement.

2° Malgré la rupture des deux membranes internes, soit que la ligature enlève à cette portion du vaisseau la faculté de se dilater, soit que le sang trouve un libre passage dans les collatérales , ce liquide ne distend pas le vaisseau outre mesure.

3° Aussitôt après l’application de la ligature, la partie interne s’enflamme et laisse épancher une lymphe coagulable, qui agglutine ensemble les tissus divisés.

4° Dans la plupart des cas, privé de mouvement, le sang se convertit en un caillot d’abord très- grêle, et qui peu à peu s’agrandit par la coagulation de ses mo-

lécules ; ce caillot, de forme conique , repose sur le culde-sac de l’artère et s’y agglutine. Sa formation n’est que d’une légère importance , selon Jones , l’oblitération du vaisseau dépendant presque entièrement de l’adhérence des tissus divisés.

5° Il s’établit en même temps une légère inflammation è l’entour de la tunique celluleuse , et bientôt cette partie du vaisseau se recouvre d’une lymphe plastique et s’unit aux parties voisines.

6° Si la ligature est laissée en place, elle détermine en peu de temps 1 ulcération des tissus quelle étreint; une petite ouverture dans la couche de lymphe qui recouvre l’artère donne passage à un peu de matière purulente; enfin la ligature elle-même s’échappe; des granulations se développent au lieu quelle occupait, et la petite plaie se cicatrise.

7° NonTseuîement la ligature produit l’oblitération de l’artère dans le point qui l’avoisine , mais elle entraîne encore insensiblement , dans un espace de temps variable, le rétrécissement du canal lui-même jusqu’aux premières collatérales , en haut et en bas ; ce canal finit même par ne plus former qu’un cordon fibreux mince et imperméable.

Tels sont les principaux résultats obtenus par Jones, à l’aide d’une simple ligature : ils ont été les mêmes alors qu’on a varié le nombre de ces ligatures ; seulement chacune d’elles est devenue le centre d’un travail d’agglutination.

Jones conclut, d’après ces données, que l’adhérence des parois artérielles est d’autant plus facile que la section des tuniques interne et moyenne est plus nette et plus complète; il préfère donc les ligatures fines. M. Manec a obtenu des résultats semblables ; ce chirurgien distingué a suivi la même doctrine à laquelle on a fait de grandes objections.

Scarpa , qui remplace la ligature par son procédé de compression immédiate, a rejeté les liens fins : selon lui , ils ont le grave inconvénient de produire la section trop prompte de l’artère et les hémorrhagies qui en résultent. Il pense que le chirurgien doit avoir pour but unique de mettre en contact la face interne de l’artère avec elle-même, sans rompre les tuniques qui constituent le vaisseau.

M. Jameson ne veut pas qu’on étrangle les vasa vasorum , qui sont essentiels , selon lui , pour la sécrétion de la lymphe coagulable. Il rejette les ligatures fines ; il pense qu’on ne doit pas serrer trop fortement le nœud ; il conseille de mettre en usage des liens d’une matière plus molle et plus extensible.

Enfin Koch avait porté plus loin la réforme : il avait défié qu’on lui montrât une artère oblitérée par adhérence de ses parois, et, comme on sait , il avait proscrit complètement, au moins pour les plaies d’artères, toute espèce de ligature.

En France, les chirurgiens semblent avoir fait peu d’attention à ces expériences: on a écarté généralement

les ligatures trop fines; mais on en varie le volume selon celui des artères. Je me suis toujours servi de ligatures plates , qui deviennent rondes , dans presque toute leur circonférence, quand on les noue sur le vaisseau; elles m’ont parfaitement réussi. J ai montré il y a bien longtemps sur le cadavre, dans mes cours de médecine opératoire, que cette espèce de ligature coupait très-bien les membranes interne et moyenne de l’artère.

M. Amussat a fait des expériences sur le point qui nous occupe : il n’admet dans aucun cas l’adhérence de la face interne des tuniques artérielles avec elle-même; il dit que le caillot est ordinairement adhérent à la celluleuse, et plus rarement à la tunique interne. Yoüà des faits contradictoires bien extraordinaires. A quoi cela tient-il? C’est peut-être au petit nombre d’expériences que chacun a faites. J’ai aussi expérimenté; j’ai disséqué un assez grand nombre de membres sur lesquels, depuis peu de jours, on avait lié des artères i Je me suis convaincu que tantôt les adhérences de Jones existaient, et que tantôt elles manquaient; dans tous les cas, le caillot adhérait à la face interne de l’artère, dans une plus ou moins grande étendue.

De quelles substances les ligatures seront-elles formées? Dans l’intention de favoriser la réunion par première intention , on songea à mettre en usage des liens susceptibles d’être absorbés dans l’épaisseur de nos tissus.

Physick, le premier, en i8i4> employa la peau de daim; Lawrence mit en usage le fil de soie; Wardrop eut recours à l’intestin du ver à soie; Cooper se servit du boyau de chat.

Des expériences faites sur des chiens ont démontré que ces ligatures disparaissaient d’autant plus complètement, qu’on les examinait plus longtemps après leur application , et quelles déterminaient l’oblitération du vaisseau sans traces de pus et avec un épaississement notable des parois vasculaires.

Des essais sur le vivant ont semblé confirmer l’espoir que l’on pouvait fonder sur ce genre de ligatures.

M. Jameson a fréquemment employé ces liens dans des cas d’amputations de membres ou de mamelles, et, à quelques exceptions près , il a obtenu la réunion des plaies par première intention au bout de quatorze ou quinze jours.

Dans les circonstances les moins favorables, ils n’étaient la cause d’aucun accident, et, dans d’autres cas plus heureux, ce chirurgien n’en a retrouvé aucun vestige et ne s’est point aperçu qu’ils eussent glissé.

Us ont eu ensuite entre ses mains des résultats non moins heureux pour les ligatures d’artères dans la continuité des membres, comme paraissent le démontrer les observations qu’il rapporte dans son Mémoire.

Première observation . Un homme reçoit sur l’avantbras une pierre volumineuse qui déchire les tissus et

met à nu l’artère radiale; une ligature animale est pla- I. 19

cée au-dessus et au-dessous de la portion contuse que

Ton excise. La plaie fut ensuite réunie et se cicatrisa

presque en entier par première intention , sans qu’on aperçût de traces des ligatures.

Deuxième observation. Un éclat de fusil déchire l’avant-bras; une artère ouverte saigne abondamment; M. Jameson la découvre ; deux ligatures animales sont placées sur ses deux extrémités , et la portion d’artère contuse est emportée avec le bistouri. Les parties sont ensuite rapprochées, et la plaie se réunit presque complètement par première intention, sans vestiges des ligatures.

D’autres observateurs ont cité aussi des cas de succès plus ou moins complets. Garwardine en a rapporté un. Lawrence opéra le 29 mars 1817; la plaie fournit un peu de pus jusqu’à la fin de mai, époque à laquelle la ligature tomba. "Watson plaça la ligature le

2 mars; la guérison de la plaie eut lieu le 10 avril; le

3 mai, le lien se présenta sans accident sous la cicatrice. Dans un cas rapporté par Hodgson, le même phénomène eut lieu six mois après l’opération. Àstley Cooper lia avec la corde à boyau , coupa la ligature près de l’artère, sur un individu âgé de quatre-vingts ans; la plaie était réunie le quatrième jour.

Mais ces succès sont-ils constants? Dupuytren a vu des malades chez lesquels la ligature coupée à ras des nœuds pratiqués sur l’artère, et recouverte par les tissus, fait fonction de corps étranger. Je possède deux ob-

servations dans lesquelles l’absorption du lien n’a pas eu lieu; des accidents graves sont survenus. M. Manec a essayé la soie , la corde à boyau , des filets nerveux , des fibres de tendon, des lanières de peau de mouton ou de lapin; toujours des abcès se sont formés pour entraîner ces ligatures au dehors. D’après les faits que je viens d’exposer, je pense, avec beaucoup de praticiens, que la ligature ordinaire, dont fun des chefs est coupé près de l’artère , mérite la préférence.

Je cite seulement comme fait historique les fils de plomb, d’or, d’argent et de platine qu’ont employés Physick et Levert. Ces moyens sont essentiellement mauvais.

Je rejette les ligatures d’attente : elles ont l’inconvénient d’enflammer plus facilement l’artère , de la couper quelquefois sans être nouées sur elle; quand on les noue, elles embrassent un vaisseau déjà enflammé qu’ elles divisent presque toujours trop tôt.

On a attribué la section trop prompte d’une artère , liée dans sa continuité, à la rétraction exercée en sens opposé par les deux bouts du vaisseau. On a donc proposé de placer deux ligatures à une petite distance lune de l’autre, et de couper ensuite entre ces deux ligatures , procédé déjà mis en usage par Aétius. M. Maunoir, qui a renouvelé ce précepte, y attache une grande importance. Ses partisans ajoutent que les bouts de l’artère coupée , forment près du lien , un petit bourrelet qui l’empêche de glisser, circon-

tance qui explique, selon eux, pourquoi les ligatures après les amputations sont moins souvent suivies d’hémorrhagies qu’après les opérations d’anévrismes.

Pour discuter entièrement ici cette grave question , nous dirons que quand il s’agit des anévrismes spontanés , le tissu artériel peut offrir de moins bonnes conditions que celles qu’il présente après l’amputation des membres; d’ailleurs, dans le dernier cas, les artères collatérales sont également liées ; des caillots s’j forment; ces caillots constituent des embranchements qui viennent s’appuyer sur le caillot de l’artère principale liée; ils doivent nécessairement mieux le soutenir. Enfin, comme une ligature bien serrée coupe nettement les tuniques internes , le bourrelet formé derrière elle par ces tuniques fempêchera de glisser ; ces raisons ne suffisent pas pour convaincre. Mais un fait positif, c’est que, quand une artère est liée sans qu’on ait pratiqué sa section entre deux ligatures , des tractions sont exercées par le tissu artériel sur le point où la ligature est mise ; ces tractions peuvent être augmentées par quelques mouvements du membre, et, en vain on a avancé que les tiraillements de l’artère pouvaient être évités par la flexion du membre; cette flexion ne détruit pas la contractilité du tissu du vaisseau , et Ton doit craindre l’indocilité du malade et ses mouvements involontaires.

Mais on a dit que deux ligatures dans la plaie, exposent davantage à l’inflammation ; que l’artère étant

divisée, les parties situées au delà des ligatures se gangrènent et peuvent produire de l’irritation. Scarpa blâme la section du vaisseau entre deux ligatures : il cite un insuccès d’Abernethy. Samuel Gooper a observé une hémorrhagie secondaire, dans un cas où Norman de Bath opéra sur l’artère crurale : la ligature inférieure tomba le quinzième jour; le malade perdit le lendemain une livre de sang : on comprima avec une compresse et une bande mouillée : le malade guérit.

La section de l’artère entre deux ligatures, peut exiger le sacrifice des artères collatérales. L’étroitesse de l’espace dans lequel on opère, la profondeur du vaisseau , des organes voisins importants , doivent faire rejeter la méthode dont nous nous occupons , parce qu’il n’est pas permis de découvrir l’artère dans une assez grande étendue. Scarpa pense qu’il est difficile, dans beaucoup de cas , de saisir l’extrémité de l’artère quand l’hémorrhagie se manifeste.

Ces objections sont sans contredit sérieuses, aussi je ne conseillerai pas ce procédé dans tous les cas ; mais il me paraît avantageux dans quelques circonstances : il peut être employé, par exemple, lorsqu’on lie l’artère crurale, un peu au-dessus de l'anneau du troisième adducteur.

A. Gooper redoutant , dans la section de l’artère v entre les deux ligatures, le refoulement du fil par l’effort du sang, a proposé , lorsque le lien serait placé à l’ordinaire , de passer un de ses chefs armé d’une ai-

m CLINIQUE CHIRURGICALE

guille à travers l’artère ; elle est ainsi traversée de part en part, immédiatement au-dessus de la ligature : ce moyen allonge l’opération ; je le rejette, il a trop peu d’importance.

Mais l’expérience ayant trop souvent démontré, que les hémorrhagies sont dues à la section trop prompte de l’artère par la ligature , on a imaginé les procédés suivants :

A. Dubois a appliqué sur l’artère fémorale une ligature et un serre-nœud propre à comprimer graduellement le vaisseau; la ligature fut serrée plusieurs fois jusqu’à la cessation des pulsations anévrismales ; le cinquième jour le lien fut enlevé ; on mit les bords de la plaie en contact immédiat. Deux malades furent guéris à l’aide de ce procédé , dont M. Larrey a obtenu aussi des succès. Un troisième malade, opéré par A. Dubois, est mort d’hémorrhagie le dix-huitième jour ; le moyen de compression avait été enlevé le septième. Le séjour du serre-nœud dans la plaie , le danger de continuer et de graduer la compression sur une artère enflammée; tels sont , avec la crainte de l’ulcération, du peu de solidité du caillot , ou de la désunion des surfaces artérielles faiblement adhérentes , les arguments qui ont fait rejeter ce procédé. On peut adresser le même reproche à tous les instruments qui agissent de la même manière.

Il est une autre méthode sur laquelle nous allons nous arrêter quelques instants : c’est la ligature

temporaire à la méthode de Jones; on la serre complètement comme à l’ordinaire; on l’enlève quelques heures après son application ; d’autres fois on la retire au bout de quelques jours. Jones plaça près Tune de l’autre deux petites ligatures sur une artère ; elles furent immédiatement enlevées; la lymphe coagulable s’épancha et le vaisseau s’oblitéra. Hutchinson a été aussi heureux sur les artères brachiales de deux chiens.

Travers constata l’oblitération permanente de la carotide d’un cheval, une he.ure après l’application de la ligature. Cette méthode, mise ensuite en usage sur l’homme , fut d’abord couronnée de succès. Travers produisit l’oblitération de l’artère brachiale; il enleva la ligature après cinquante heures. A. Cooper a réussi sur la crurale; il a coupé la ligature après trente-six heures.

Malheureusement ces brillants succès furent bientôt suivis de revers, soit sur l’homme, soit sur les animaux. A. Cooper, agissant sur l’artère crurale, lit abstraction de la ligature après trente-deux heures : les battements de la tumeur reparurent; une seconde liga ture, réappliquée pendant quarante heures, ne fut pas plus heureuse : il survint une hémorrhagie abondante le douzième jour; on mit en usage la ligature ordinaire. Après avoir employé deux fois la ligature temporaire contre un anévrisme poplité, Hutchinson amputa son malade soumis à de graves hémorrhagies* Travers plaça une ligature suivant la méthode de Hunter ; il l’enleva vingt-sept heures après : la guéri-

son n’eut pas lieu. La ligature temporaire est abandonnée aujourd’hui.

Une ligature laissée en place quelques heures seulement , ne coupe pas l’artère ; mais elle la frappe de mort inévitablement , lorsque son application dure plus de vingt-quatre heures.

Dans l’état actuel de la science , la saine chirurgie commande de laisser la ligature en place jusqu’à sa chute spontanée. On l’observe en général du dixième au vingtième jour.

Mais la ligature ne doit pas être placée sur les plaques cartilagineuses ou osseuses que présentent quelquefois les artères ; il en sera de même , quand on rencontrera les parois artérielles infiltrées de matière athéromateuse ou stéatomateuse : dans ces cas, l’hémorrhagie serait inévitable.

Je préférerais alors mettre en usage la compression ; on pourrait encore recourir au bouchon introduit dans le vaisseau : employés en même temps et auxiliaires l’un de l’autre, ces deux moyens sont très-avantageux.

Si l’artère était malade dans une petite étendue , il faudrait la lier le plus loin possible du point où son tissu est altéré , dans la crainte de poser le lien sur un lieu où le tissu artériel n’est pas sain.

Quelques chirurgiens ne prennent pas en considération une légère dilatation de l’artère , siégeant quelquefois entre un anévrisme et le cœur : on dit quelle est

due a la difficulté éprouvée par le sang à passer dans la tumeur; ce n’en est pas moins là, suivant moi, un état morbide qui peut occasionner un événement funeste.

La ligature doit être placée sur une partie saine de l’artère; il faut, nous l’avons déjà dit, quelle ne soit pas trop rapprochée d’une collatérale du côté du cœur, afin que le caillot ait assez de longueur.

La ligature est appliquée : si une collatérale ne verse pas du sang dans le bout inférieur de l’artère, on le trouve presque vide ; le caillot inférieur est donc ordinairement très-court; on le voit près de la ligature adhérent à la membrane celluleuse et à la membrane interne. Le caillot supérieur s’étend presque toujours , depuis le lien mis sur l’artère, jusqu’à la collatérale la plus voisine; à mesure qu’il s’en rapproche, il devient plus faible et plus mince; il est conique; je l’ai vu s’arrêter un peu au-dessous de la branche artérielle dont nous venons de parler.

Les adhérences du caillot à la face interne de l’artère varient ; on les trouve en général d’autant plus solides qu’ elles sont plus anciennes.

Quand la tunique celluleuse de l’artère , est complètement divisée , que la ligature tombe , tantôt le vaisseau est oblitéré par des adhérences qui siègent dans le lieu où il est coupé , tantôt il est béant et fermé seulement par le caillot, qui bien entendu existe dans les deux cas. Une vive secousse morale peut , en augmen-

tant la force du cœur , causer des Hémorrhagies; ai-je besoin de dire qu’on doit éviter toutes les causes de ce genre? Le danger est plus grand, quand la ligature a été placée près d’une collatérale : alors le caillot est plus court , plus faible ; il est d’ailleurs plus directement exposé au choc de la colonne circulatoire.

Le caillot s’organise peu à peu , et son organisation commence par les points qui sont en contact avec la face interne de l’artère : cette organisation pénètre lentement au centre de la masse fibrineuse ; la matière colorante disparaît, et, après trois ou quatre mois environ , l’extrémité du vaisseau offre un cordon fibreux et imperméable. Si l’artère a été coupée entre les deux ligatures , chacun de ses bouts , se retirant dans l’épaisseur des tissus, se couvre d’une couche épaisse de lymphe plastique; le vaisseau et le caillot se comportent d’ailleurs comme nous venons de le dire.

Quelquefois, un nouveau tube qui fait communiquer directement le bout supérieur de l’artère avec l’inférieur, se reproduit de toutes pièces entre eux. La circulation continue par les branches collatérales qui augmentent de capacité : le vaisseau s’oblitère ordinairement du côté du cœur, jusqu’au premier embranchement artériel ; il en est de meme de l’autre côté : la tumeur anévrismale diminue peu à peu; après un temps plus ou moins long , on ne trouve qu’un noyau fibreux dont on peut, suivant M. Larrey, hâter la disparition par des xnoxas mis sur la peau. Une inflammation s’em-

pare quelquefois de la tumeur; elle suppure, elle peut se rompre , se gangrener. Il n’est pas très-rare de voir les pulsations de l’anévrisme se reproduire beaucoup plus faibles : elles cessent ordinairement sous l’influence d’une compression légère ou bien encore d’une manière spontanée. /

Lorsqu’à la suite de l’usage de la ligature, une hémorrhagie survient, le danger est d’autant plus grand quelle se renouvelle; alors, non-seulement elle produit des phénomènes généraux graves , mais encore le sang devient de plus en plus séreux; le travail de coagulation et d’adhésion est plus difficile : s’il existait des adhérences entre les parois artérielles , elles sont rompues en partie ou en totalité; de là nécessairement moins de solidité du caillot. J’ai vu des sujets, chez lesquels l’hémorrhagie se faisait entre le sang coagulé restant en place , ou à peu près, et les parois artérielles.

J’ai réuni cent quatre-vingts opérations d’anévrismes faites par la méthode d’Anel : l’hémorrhagie a eu lieu dans trente-deux cas, c’est-à-dire une fois sur six. Les pertes de sang se sont surtout montrées du sixième au vingt-quatrième jour : les plus promptes ont paru au bout de vingt-quatre heures; les plus tardives ont eu lieu à la lin du second mois. Je ne puis pas indiquer ici, les autres accidents qui compliquent l’opération. Le nombre des morts a été de quarante-trois : un sur quatre. En quelle proportion les hémorrhagies , les insuccès, se montrent-ils sur chaque artère? On le verra dans le

tableau qui termine l’un de mes opuscules , ayant pour titre : des diverses Méthodes et des différents P rocédés pour l oblitération des Artères , etc., 1 834-

Pour guérir les anévrismes , on a encore proposé la méthode de Brasdor : pour oblitérer les artères , on a aussi conseillé la compression médiate et immédiate , les bouchons mécaniques , le séton , l’acupuncture , la torsion , le refoulement et les mâchures , la méthode de Valsalva» Nous traiterons ailleurs ces sujets importants.

Anévrisme de V artère fémorale. — Ligature de l’iliaque externe .

— Nouveau procédé opératoire. — Guérison.

Nous allons extraire cette observation de la Gazette des Hôpitaux civils et militaires (n° 55 , page 218, et n° 93 , page 366 , tome X , année i836).

«M.Lisfranc a pratiqué mardi dernier, à l’hôpital de la Pitié , en présence d’un nombreux concours de médecins et d’élèves , la ligature de l’iliaque externe sur un homme d’une quarantaine d’années, de constitution robuste.

» Ce malade était affecté d’un anévrisme de la fémorale, vers le point où cette artère donne naissance à la musculaire profonde. La tumeur, de forme oblongue, du volume d’une grosse noix , était le siège de douleurs assez vives, et occasionnait un sentiment de pesanteur et d’engourdissement dans tout le membre.

» Placé depuis quelque temps dans les salles de chirurgie, ce malade était chaque jour plus impatient d’être délivré de son mal par une opération.

» Cependant M. Lisfranc, qui, à moins d’urgence, n’opère jamais les individus nouvellement entrés à l’hôpital, avant d’être bien assuré que ce séjour n’a pas eu une influence défavorable sur l’état de leur santé, et qui , dans ce dernier cas , attend qu’ils soient pour ainsi dire acclimatés, retarda l’opération de quelques jours, se proposant d’ailleurs He revoir sur le cadavre l’anatomie chirurgicale des régions iliaque et inguinale. «Malgré toute la sûreté d’exécution, dit-il, que me donnent l’habitude des opérations et un enseignement de plus de dix-huit ans de leurs manœuvres, dans les amphithéâtres, je n’ai pas cru devoir pratiquer une ligature aussi importante sans examiner de nouveau ce que j’avais vu et démontré tant de fois. En agissant ainsi, vous apporterez dans la pratique de la chirurgie , des idées plus claires, plus nettes, et vous n’imiterez pas cette tourbe d’opérateurs imprudents qui mettent la main à l’œuvre avant de s’être bien rendu compte de ce qu’ils doivent faire.

)> Je vous engage à n’agir jamais autrement , lorsque vous aurez à faire des opérations graves, et dont la mauvaise exécution pourrait compromettre l’existence des malades qui se confieront à vous.

» Alors , si un malheur devait vous arriver, vous n’éprouveriez pas le regret d’avoir omis des précautions

que commande l’humanité : plus que tout autre, peut-être, aurais-je pu croire pouvoir m’en dispenser. Cependant il ne m’en a pas coûté du tout, de faire disparaître tout sentiment d’amour-propre, devant l’intérêt du malade.

» Assisté de mon ami le docteur Pinel-Grandcliamp et de mes élèves internes, j’ai, sur deux cadavres et des deux côtés, découvert l’artère iliaque, en prenant un terme moyen entre la direction de l’incision, d’après le procédé d’Abernethy, d’une part, et celui d’Astley- Cooper, de l’autre.

»Une de ses extrémités, l’externe, doit être située à cinq millimètres (deux lignes) au-dessus, et à trois centimètres (un pouce) en dedans de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles; l’interne, à quatre centimètres (un pouce et un tiers) en dehors de l’épine du pubis, et à trois centimètres (un pouce) environ au-dessus de son niveau. J’évite ainsi, autant que possible, la section perpendiculaire des fibres des muscles de l’abdomen, inconvénient attaché au procédé d’Abernethy. Cette section affaiblit trop les parois abdominales; elle expose davantage les malades à des hernies. J’évite la trop grande étendue de l’incision de A. Cooper; elle expose à la lésion du cordon testiculaire et à celle des artères épigastrique et iliaque antérieure.

» Après avoir fait la section de la peau, celle du fascia superficialis, de l’aponévrose du grand oblique, j’ai abandonné l’instrument tranchant pour écarter les

fibres musculaires avec les doigts, et je me suis servi d’un bistouri boutonné pour diviser quelques faisceaux charnus. Arrivé au feuillet du fascia transversale, je le décollai inférieurement, et je l’ouvris ensuite; puis, me servant de la face palmaire des trois doigts du milieu, de préférence à leur extrémité, je refoulai le péritoine, pour l’écarter des vaisseaux que je voulais mettre à découvert. On voit que je ne me sers pas de sonde

cannelée, pour inciser les dernières couches qui recou-

vrent la membrane séreuse de l’abdomen , dans la crainte de la léser avec cet instrument. L’ongle du doigt indicateur me paraît plus commode et moins dangereux , pour déchirer les légères expansions aponévrotiques et celluleuses qui servent de gaine aux vaisseaux.

)> L’artère mise à découvert, il me fut facile de sentir avec le doigt, sur le psoas et l’iliaque, ses rapports avec la veine iliaque externe, située en dedans et en arrière, et avec le nerf crural, placé en dehors; en écartant convenablement les bords de la plaie, j’aperçus très-distinctement ces mêmes rapports.

» Alors, soulevant l’artère à l’aide de l’aiguille courbe de Deschamps, introduite de dedans en dehors, je passai facilement une anse de fil sous elle; puis, après avoir ouvert la paroi de l’abdomen ( nous sommes toujours sur le cadavre ), j’examinai à contre -jour la disposition des artères épigastrique et iliaque antérieure : je pouvais les apercevoir très-distinctement; elles siégeaient l’une et l’autre à quelque distance des

angles de l’incision faite pour l’operation. Ainsi, elles avaient été épargnées par le bistouri; ensuite les artères ont été disséquées, pour examiner avec soin le lieu de leur origine et les variétés qu’ elles offrent quelquefois sous ce rapport, sur le même sujet.

» Quelques essais sur le degré de la résistance apportée par le péritoine , en pesant sur lui avec l’extrémité des doigts , m’ont prouvé qu’il ne se rompait pas aussi aisément que le peu d’épaisseur qu’il présente le ferait supposer; et je crois qu’en employant la précaution que j’ai indiquée de le décoller lentement , et avec la face palmaire des doigts, on doit en éviter la rupture, qui n’arriverait que si l’on procédait avec une grande brusquerie. Il nous restait à voir, à quelle distance il était plus convenable de placer la ligature , afin d’éviter de la rapprocher trop du voisinage d’une artère collatérale : alors , vous le savez ? le caillot, n’ayant qu’un très-petit volume et de faibles adhérences, serait chassé par la colonne de sang; une hémorrhagie promptement mortelle surviendrait. Ce malheur est arrivé à Béclard dans un cas de ligature de l’iliaque , au-dessous de la naissance de l’artère épigastrique. M. Pinel- Grandchamp a été témoin de ce fait.

)> Placée trop en arrière, et rapprochée delà naissance de l’iliaque interne , la ligature offrirait le même danger. Il faut donc la mettre à une égale distance des deux vaisseaux , ou plus ou moins haut , suivant l’état de la fémorale au-dessus de l’anévrisme : car il ne faut

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pas trop rapprocher le lien d une tumeur anévrismale , dans la crainte qu’il ne coupe l’artère avant que le travail d’oblitération se soit suffisamment opéré.

w Après avoir indiqué ces points principaux relatifs à l’opération qu’il allait pratiquer, M. Lisfranc fit apporter le malade, sur lequel il suivit exactement la manœuvre qu’il avait essayée sur le cadavre : il fit remarquer que les circonstances n’étaient pas les mêmes pour la facilité de l’exécution ; en effet , le malade étant fort; ayant les muscles prononcés, la contraction de ces muscles resserrait les bords des aponévroses et gênait beaucoup les mouvements des doigts, pour opérer le décollement du péritoine, l’isolement de l’artère et le passage de l’aiguille ; les efforts auxquels le malade , soumis à la douleur, se livrait , chassant les viscères , le tissu cellulaire graisseux et le péritoine entre les bords de l’ouverture , contribuaient encore à augmenter les difficultés.

« Un avantage bien grand, dit M. Lisfranc, compense ces inconvénients dans l’opération sur le vivant : ce sont les battements de l’artère , qui permettent de la mieux sentir. Ayant passé le fil autour d’elle avec fa cilité, un aide la souleva pour interrompre les pulsations dans la tumeur, puis l’abandonna à elle-même pour les laisser reparaître. Cette manœuvre ayant été réitérée deux ou trois fois, afin d’avoir une certitude

plus grande quelle était bien saisie, l’artère fut liée.