I. JO

Le malade éprouva , au moment où le lien fut serré , une douleur cpii , dit-il, remontait jusqu’aux reins: peut-être cette douleur était-elle due à la ligature du filet nerveux du plexus lombaire qui accompagne l’artère; mais la difficulté de l’isoler ou de le couper, et les inconvénients graves qui pourraient résulter de l’emploi d’une sonde, de ciseaux ou de bistouri, sont trop évidents pour qu’on fasse la moindre tentative à cet égard ; les auteurs qui conseillent cette tentative n’ont probablement jamais lié l’artère iliaque externe»

)> Cette opération, en comptant plusieurs moments d’interruption , soit pour calmer le malade et l’empêcher de faire des efforts trop violents, qui donnaient lieu au rétrécissement de la plaie et au gonflement de la veine iliaque, soit pour s’assurer de la cessation des battements de la tumeur, n’a pas duré plus d’un quart d’heure; elle a été faite avec la plus grande précision dans tous les mouvements et avec autant de sangfroid que s’il se fût agi d’une artère de très-médiocre importance.

)> Le péritoine a été peu décollé ; on a ménagé le fond de la plaie autant que possible. Le malade , pansé simplement à plat avec une compresse fenêtrée enduite decérat, couverte d’un peu de charpie et d’un cataplasme , a été placé dans un lit chaud ; le membre est enveloppé de linges chauffés qu’on renouvelle de temps en temps; une potion antispasmodique, de l’eau de gomme, de la limonade édulcorée, lui ont été don-

nées. Il est à une diète sévère, et on a recommandé la plus parfaite tranquillité autour de lui ; le trouble produit par cette opération est une sorte de stupeur avec ralentissement du pouls, qui ne bat que soixante quatre fois par minute. Toute pulsation a cessé dans la tumeur et dans les artères du membre accessibles au toucher.

» Deuxième jour . Quatre heures de sommeil en deux fois pendant la nuit; ce matin, face rouge, animée; conjonctives oculaires injectées, soif assez vive, peau chaude, respiration profonde, oppression marquée; toux sans douleur, crachats muqueux très-abondants , assoupissement sans douleur de tête. Le malade est taciturne, inquiet; le ventre n offre rien d’anormal; le pouls, large, développé , oscille entre quatre-vingt-seize et cent. La chaleur du membre est normale, le pied seul est froid ; Y engourdissement persiste. Saignée de trois cent soixante grammes (trois palettes) au bras; eau de gomme.

» Troisième jour . Assoupissement , même tristesse , chaleur de la tête, céphalalgie, conjonctives moins injectées , soif moindre; langue blanche, humide; des mucosités bronchiques mêlées de sang rouge, abondant, sont rejetées avec toux; pas de douleur dans la poitrine. En avant, sonoréité de la poitrine normale; râle muqueux. On craint de fatiguer le malade en auscultant en arrière. Les battements du cœur n’ont pas acquis un plus ample développement depuis; l’opération,

seulement ils sont plus accélérés ; ventre un peu douloureux, dans toute l’étendue comprise entre l’incision et le rebord des côtes; ballonnement et tympanite assez marqués: nausées, éructations, pas de vomissements ; pouls développé, cent dix; aucune pulsation artérielle dans le membre , qui est chaud partout. Saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes), cataplasme émollient; lavement simple.

» Le soir,M. Lisfranc prescrit un demi-lavement avec deux onces de sulfate de soude. La tympanite avait augmenté; le lavement du matin n’avait pas été rendu ; le pouls marque cent vingt- quatre , il est vibrant.

» À dix heures, une nouvelle saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes) , prescrite conditionnellement, est pratiquée.

» Quatrième jour. Les symptômes de la congestion sanguine à la tête ont diminué; les crachats sont toujours sanguinolents, la respiration embarrassée. L’auscultation n’apprend rien de nouveau ; tympanite abdominale diminuée. Il y a eu trois selles copieuses; le ventre n’est pas douloureux ; pouls a cent quatre, toujours large et vibrant. Saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes); cataplasme, demi-lavement purgatif.

» Cinquième jour . Expression de la physionomie meilleure; le moral est relevé. Le malade ne parait plus étranger à ce qui l’entoure. La pression sur l’abdomen déplace les gaz : le malade en rend beaucoup ; deux selles

liquides. Le sang de la dernière saignée s’est recouvert d’une couenne jaune assez ferme; dans toutes les émissions sanguines, le sang n’a jamais offert de sérosité. Cataplasme fait avec une forte décoction de têtes de camomille; demi-lavement purgatif; quatre cuillerées de bouillon de poulet.

w Ballonnement plus marqué dans la région iliaque gauche; nouveau lavement purgatif; selle liquide trèsabondante, avec émission de gaz. Le soir, le pouls, plus souple, marque quatre-vingt-quatre; la plaie suppure; le membre conserve sa chaleur normale et a repris sa sensibilité ordinaire; il n’y a plus d’engourdissement. Cataplasme; bouillon de poulet.

» Septième jour . Le malade s’est contrarié hier. Aujourd’hui légère excitation de la face; pouls plus développé, quatre-vingt-dix; ventre complètement affaissé; plus de ballonnement ni de douleur; respiration facile; cessation entière des expuitions sanguinolentes; tumeur anévrismale dure, du volume d’une grosse noisette; aucun battement artériel dans le membre; quatre cuillerées de potage féculent.

» Neuvième jour. Même état. Huit cuillerées de potage féculent.

» Douzième jour. Toute la portion de l’aponévrose du muscle grand-oblique qui a été mise à découvert est entraînée par la suppuration abondante et louable.

» Le malade mangera plus qu’hier : deux tartines de confitures.

» Seizième jour . Suppuration moindre ; plaie vermeille; bourgeons cliarnus bien développés. La cicatrisation avance dans les deux tiers externes de la plaie; elle est retardée dans son tiers interne par la présence du fil de la ligature. Tumeur anévrismale plus consistante chaque jour. Au-dessus d’elle, jusqu’à l’arcade crurale, on sent un cylindre dur produit par le caillot sanguin dans l’artère. Pouls normal. Deux petits potages; blanc de poulet.

)> Dix-septième jour. Dans la nuit, hémorrhagie; on trouve des caillots accumulés dans les pièces d’appareil et dans la plaie ; M. Lisfranc se garde bien de les faire enlever. On évalue à deux cent quarante grammes (deux palettes) la quantité de sang qui s’est écoulé. Pouls régulier; aucun battement ni au-dessus ni audessous de la tumeur. La ligature conserve avec la plaie les rapports dans lesquels elle a été placée depuis l’opération.

» A la visite du matin, la religieuse nous apprend, et le malade en convient , que plusieurs fois il s’est assis sur le bord de son lit , les jambes pendantes , malgré toutes les recommandations qu’on lui a faites de garder le repos le plus absolu. Bouillons froids, tisanes acidulés, une pilule de digitale pourprée.

» Dix-neuvième jour* L’hémorrhagie ne s’est pas renouvelée; les caillots sont délayés en partie et entraînés par la suppuration; on remarque dans l’épaisseur des muscles plusieurs taches noirâtres, lenticulaires, tout à

fait semblables h des ecchymoses. Trois potages légers et froids.

» Vingt et unième yo^/’.Lenœudde la ligature se trouve engagé entre les bords de la plaie ; il contient un petit lambeau de tissu artériel mortifié; on l’enlève avec les pièces de pansement sans exercer la plus légère traction. Il n’existe plus de trace de sang. Le quart d’aliments.

» Vingt-quatrième jour . Même état. Demi-portion.

» Vingt-neuvième jour. La plaie, plusieurs fois cautérisée avec le nitrate d’argent, et réunie dans ses deux tiers externes à l’aide de bandelettes agglutinatives , s’est beaucoup rétrécie. On a soin d’évacuer par des pressions modérées la matière purulente. Plusieurs fois par jour on répète le pansement. On donne au malade une position convenable.

» Trente-troisième j our . Douleur dans le flanc droit, en arrière surtout et au-dessus du rebord de l’os iliaque; tension et chaleur des téguments en ce point. La compression, conduite de cette région vers la plaie, fait jaillir une fusée de pus blanc, homogène, inodore. Une sonde de femme pénètre assez loin en remontant vers la partie supérieure de la région iliaque. L’ouverture extérieure de la plaie est agrandie sur une sonde cannelée. Quatre à cinq fois par jour on videra ce foyer.

d T rente- quatrième jour. Deux selles liquides; tension et météorisme de la région iliaque droite , qui est

douloureuse. Potages féculents; injections d’eau de guimauve dans le foyer.

)> T 'rente-neuvième jour . La matière purulente devient séreuse ; il n’en sort que deux cuillerées en vingtquatre heures. Demi-portion.

» Quarante-sixième jour. Dans la soirée, je fus appelé auprès du malade, que je trouvai les traits altérés, la face pâle, la peau froide, le pouls petit : tout annonçait l’anxiété la plus vive. Interrogé, le malade dit que, depuis plusieurs heures, il éprouve des battements très-forts autour de la plaie. J’observe en effet un soulèvement lent et assez étendu des parois abdominales près de l’incision : c’est une espèce d’ondulation qui se répète quatre ou cinq fois de suite, cesse un instant, puis reparaît. Ce fait , nouveau pour moi dans une telle circonstance, m’effraya d’abord; mais l’intermittence et le défaut d’isochronisme avec les battements du cœur me rassurèrent bientôt. Je crus à un spasme musculaire local, que la frayeur du malade était bien capable d’entretenir. Ces mouvements, en effet, disparurent promptement : on n’observait d’ailleurs rien de semblable sur aucun point du système musculaire.

» S oix ante-cinquième jour. Le malade reprend de l’embonpoint ; la suppuration a diminué de plus en plus ; on a eu soin de maintenir l’orifice fistuleux dilaté; on a continué les injections, avec la précaution de pousser le liquide doucement. Grâce à tous ces ménagements, le foyer se rétrécit chaque jour ; la matière éva-

cuée par la pression est séreuse : elle se réduit à deux cuill erées à café en vingt-quatre heures; la tumeur anévrismale, la continuité de l’artère fémorale , l’artère poplitéé, l’artère tibiale postérieure, l’artère pédieuse, n’offrent aucun battement. Le malade, depuis deux jours , se promène au jardin ; il mange les troisquarts.

)> S oix ante-quinzième jour. La constitution se refait de plus en plus; le membre droit est un peu moins volumineux que celui du côté gauche; il se fatigue plus promptement; il y a un peu de roideur articulaire; la tumeur a le volume d’une noisette ordinaire un peu aplatie.

» Quatre-vingt-sixième jour. Le malade a été présenté à l’Académie de Médecine.

» Quatre-vingt-douzième jour. Il reste une fistule qui verse un peu de liquide séreux; l’embonpoint se rétablit; les forces reviennent rapidement; les artères du membre n’offrent toujours pas de battements sensibles. Hier, le malade a été voir sa famille; il demande à quitter l’hôpital.

» Je ferai remarquer combien cette observation vient à l’appui de l’opinion de ceux qui pensent que la chirurgie sans la médecine compte un très-grand nombre de revers. C’est à celle-ci quelle doit sa puissance conservatrice; sans son aide, les plus brillantes combinaisons du manuel opératoire seraient souvent infécondes. Ainsi, chez notre malade, congestions pulmonaire et

cérébrale , hémoptysie , douleur de F abdomen et tym» panite, tout a cédé aux moyens médicaux.

)> Reste une fistule. Doit-on s’en inquiéter beaucoup? D’abord 5 elle s’est singulièrement rétrécie; et ne sait-on pas que tous les chirurgiens sont d’accord sur ce point, qu’à mesure que les malades engraissent, on voit ces trajets fistuleux se cicatriser? On peut donc, sans trop préjuger, attendre la guérison entière de l’embonpoint, qui se rétablit promptement chez le sujet de notre observation. C’est l’opinion de M. Lisfranc; c’est aussi celle de M. Cols, chirurgien de Dublin, et de plusieurs autres praticiens très-distingués qui ont vu le malade.»

Aux détails qu’on vient de lire, j’ajouterai les renseignements suivants :

Quelques semaines après la sortie du malade de l’hôpital, sa fistule disparut entièrement. Dans la première année qui a suivi 1 opération , je l’ai montré plusieurs fois , parfaitement guéri , aux élèves qui venaient à ma clinique. Je terminerai cette observation en faisant remarquer que, dix-huit mois après la ligature de l’iliaque externe, on ne sentait aucun battement dans les artères crurale, poplitée, tibiale postérieure et pédieuse.

Fungus hématode. — Ligature de V artère carotide* — Mort.

Lenoir (Joséphine), âgée de dix-huit ans, fut affectée, vers sa douzième année, d’une tumeur siégeant dans

DE LA PITÏE.

l’échancrure parotidienne droite; elle éprouva alors une céphalalgie légère et des battements dans la partie latérale de la tête, du côté cle la maladie; des palpitations de cœur se firent sentir. Les médecins qui furent alors consultés pensèrent qu’il s’agissait cl’un engorgement lymphatique. Plusieurs hémorrhagies eurent lieu par le conduit auditif externe; elles calmaient les accidents sans arrêter le développement de la tumeur, dont les pulsations de plus en plus marquées inspirèrent bientôt à la famille de la jeune personne des inquiétudes sérieuses.

Elle entra le 1 1 janvier 1827 à l’hôpital de la Pitié ; elle était clans l’état suivant : il existait dans l’échancrure parotidienne une tumeur du volume d’un œuf environ; elle s’étendait depuis l’angle inférieur de la mandibule jusqu’à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessus du lobe de l’oreille; molle, arrondie, sans changement de couleur à la peau, elle diminuait par la pression ; elle offrait des battements isochrones à ceux du cœur : la compression exercée sur l’artère carotide primitive 11e les faisait pas cesser, mais les diminuait seulement. Quand on comprimait la maladie, on ne déterminait aucun accident cérébral. Toutes ces circonstances firent présumer un anévrisme de l’artère carotide externe. (Saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes) ; demi-portion d’aliments.) Plusieurs médecins distingués sont consultés sur la question de savoir si le cœur est sain ; tous pensent que ce viscère

est à l’état normal. Une légère augmentation de volume de la partie supérieure de l’artère carotide primitive fait craindre que ce vaisseau ne soit lui-même anévrismal : l’issue d’une assez grande abondance de sang par le conduit auditif externe inspire des inquiétudes. Examiné avec soin , l’intérieur de l’oreille présente un petit tubercule mou , rougeâtre , formé par du tissu érectile; cette circonstance importante fait redouter l’existence d’un fungus hématode, contre lequel d’ailleurs la ligature de l’artère carotide primitive pourrait être tentée , puisqu’elle a été faite par A. Cooper , Travers à Londres, Delrymphe à Norwich, Macaulay à

Edimbourg, Post à Boston; Giles Lyford , Walter, etc., l’ont aussi pratiquée.

Je présentai la malade à l’Académie royale de Médecine : on décida que l’opération devait être tentée , queliequefût d’ailleurs la nature de la tumeur ; on pensa généralement qu’il s’agissait d’un anévrisme.

Je liai l’artère carotide primitive le io avril, en présence de plusieurs membres de l’Académie : les battements, malgré l’opinion contraire de quelques auteurs, ne cessèrent point complètement dans la tumeur, dont le volume fut immédiatement diminué de moitié.

Durant les trois premières heures qui suivent l’opération, la malade se trouve très -bien : battements moins douloureux dans l’intérieur du crâne , face riante , pouls normal , et seulement douleur légère vers la plaie (eau de gomme, diète absolue) \ mais bientôt

le pouls devient fréquent, plein et dur; la face se colore, la conjonctive oculaire s’injecte, les yeux sont larmoyants, il existe de la céphalalgie (saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes) au bras, application de glace sur la tumeur); quelques heures après , la malade éprouve un petit mal de gorge. On supprime la glace à six heures du soir; quelques légers frissons , de la sueur, des imminences de syncope ; des douleurs vives continuent vers le sternum dans la

région épigastrique ; des nausées, de la céphalalgie, un pouls plein et accéléré , la pâleur de la face , se font observer. La malade éprouve quelque soulagement quand on la met sur son séant. A huit heures, la face redevient normale, les douleurs épigastriques et soussternales sont moins fortes (même boisson) ; la nuit est assez calme.

Le ii, la difficulté de la déglutition a diminué; persistance des douleurs à l’épigastre, pouls fréquent, face vultueuse, céphalalgie calmée par trois épistaxis survenues de neuf heures du matin à midi : alors battements dans la tête, céphalalgie, étouffement; saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes) au pied; elle est suivie de beaucoup d’amélioration. Pansement matin et soir. Dans la soirée , les accidents reparaissent ; saignée de deux cents quarante grammes (deux palettes) au pied. Soulagement marqué; deux heures de sommeil pendant la nuit.

Le 12 au matin , pulsations moins fortes dans la tu-

meur , qui parait avoir un peu diminué de volume. Le mal de gorge a complètement disparu (pour tisane , limonade citrique); dans la journée, fortes douleurs de tête ; pouls plein , fréquent ; peau chaude , lialitueuse ; palpitations de cœur : saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes) au pied; diminution des phénomènes morbides.

Le ï 3 , douleurs sous - sternales moins aiguës ; la peau reste chaude, le pouls fréquent et plein ; la céphalalgie persiste; saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes) au pied ; cessation complète des douleurs. Du côté de la plaie , tout présente un aspect favorable. Pansement simple, renouvelé deux fois par jour.

Le i4, sommeil léger durant la nuit; les douleurs d’estomac et de poitrine se font sentir de temps en temps (boissons émollientes); dans la journée , pouls fréquent , face colorée , chaleur âcre à la peau , veines de la face fortement gonflées , sentiment de faiblesse générale et de compression dans le thorax. Le soir, saignée de cent vingt grammes (une palette) au pied; elle est suivie d’une syncope légère, puis d’une amélioration sensible.

Le 1 5, pouls moins fréquent, moins plein; battements tumultueux dans la région précordiale , malaise général , anxiété ( même boisson , potion antispasmodique).

Le 16 , douleurs au cou ; on les attribue à la position

constante qu’affecte la malade; faiblesse considérable ; la plaie est bien , et la suppuration de bonne nature ; on panse comme le premier jour.

Le 17 , à quatre heures du matin, gêne de la respiration, douleur dans le côté droit du thorax, céphalalgie intense : saignée de cent quatre-vingts grammes (une palette et demi) au pied ; elle est suivie immédiatement d’un mieux très-remarquable; à huit heures, même état. (Quelques cuillerées de bouillon, boisson délayante, potion antispasmodique.) Quand on lève l’appareil, on aperçoit sur l’artère un battement c|ui s’étend jusqu’à la ligature. Le soir, douleur à la gorge, prostration des forces, pouls moins accéléré, pulsations du cœur moins étendues.

Le 18, point de difficulté dans la déglutition, même état du cœur et du pouls. A cinq heures du soir, face altérée, gonflement des veines du front , sommeil d’une heure. La malade veut boire; elle porte la tête un peu en haut et en avant : légers picotements vers la plaie, et aussitôt hémorrhagie violente. L’appareil étant levé, le doigt de la religieuse, porté dans la plaie, ne peut pas arrêter l’écoulement du sang; le chirurgien de garde, arrivé sur-le-champ auprès de la malade, la trouve en syncope incomplète; l’hémorrhagie s’arrête : inspirations longues et rares; battements du cœur lents, faibles; pouls petit, misérable, très-facilement dépressible. La malade succombe à huit heures moins un quart; la tumeur a diminué de moitié.

Autopsie . Un fungus hématode est situé dans la région pharyngo- maxillaire; il s’étend depuis la face inférieure du rocher et du conduit auditif, auxquels il adhère par des prolongements très-forts, jusqu’au niveau de l’angle de la mâchoire. Ses rapports sont les suivants : en avant , l’articulation temporo-maxillaire , dont il est séparé seulement par un petit ganglion lymphatique; un peu en dedans, le ptérygoïdien interne, qu’il a déjeté en avant; dans le même sens, le muscle stylo-hyoïdien, qui forme, avec le digastrique placé à la partie postérieure de la tumeur, une ouverture à travers laquelle elle a passé pour faire saillie au dehors. Le fungus touche aussi le bord postérieur de la mâchoire , et se prolonge sur la face externe du muscle masséter. Entre la branche de la mâchoire et la tumeur se trouvent : l’artère et la veine temporales superficielles, le nerf facial enveloppé par du tissu cellulaire induré, puis l’artère faciale, qui offre un très-grand nombre de branches , plusieurs veines insolitement développées et d’un volume remarquable, le ligament stylo-maxillaire , et enfin la branche cervico-faciale du nerf respirateur de la face.

En arrière le fungus hématode est fixé de haut en bas d’une manière très-solide, d’abord au conduit auditif, auquel il adhère si intimement qu’il est impossible , sans opérer quelque déchirure, de l’en détacher; il présente sur ce point une rainure où loge l’artère auriculaire, qui, dans cet endroit, donne deux bran-

clies allant directement se rendre dans la tumeur, et dont le diamètre est considérablement augmenté quand elles ont traversé son enveloppe. Dans ce sens, la tumeur a aussi des rapports avec les muscles grand oblique, grand droit antérieur de la tête, petit oblique et petit droit du meme côté. En dedans, et très-profondément, elle appuie sur l’apophyse styloïde et sur l’insertion du bouquet anatomique de Piiolan; elle s’étend jusque sur la face externe des constricteurs supérieur et moyen du pharynx, qu’ellé pousse un peu en avant, pour se placer entre eux et la face antérieure des première , deuxième et troisième vertèbres du cou : là elle correspond à l’artère carotide interne , qui traverse son épaisseur, à la veine jugulaire interne qui contient, dans sa capacité, un prolongement considérable delà tumeur, à un grand nombre de vaisseaux accidentellement développés , au pneumo-gastrique , aux ganglions cervicaux supérieur et moyen.

Par son côté externe le fongus est en rapport avec du tissu cellulaire condensé; on n’y peut découvrir aucune trace des libres du muscle peaucier, mais on y voit un plexus veineux inextricable, qui tire son origine de la tumeur. Dans les deux tiers antérieurs de cette même face se rencontre la glande parotide atrophiée et réduite à un très-petit volume. Le fascia cervicalis est tellement aminci , qu’il ressemble à une toile d’araignée; la peau est à l’état normal; la partie inférieure de la tumeur repose sur des ganglions Jympha- I 21

tiques réunis en grand nombre ; sa partie supérieure se confond avec le rocher.

La .base du crâne offre une altération bien remarquable ; le rocher a triplé de volume ; son bord supérieur est au même niveau que les petites ailes du sphénoïde ; son tissu est mou , friable ; en détachant la dure-mère, on enlève des fragments de cet os; l’intérieur du rocher est comme aréolaire, spongieux, d’un rouge semblable au corps caverneux un peu macéré. On y voit des cavités béantes qui paraissent être des veines dilatées. Le sinus caverneux du même côté est masqué par l’extrémité interne du rocher qui se continue avec les apophyses clinoïdes postérieures ; ces parties osseuses réunies ne forment qu’une seule et même masse. La désorganisation du système osseux est telle , dans cet endroit , qu’on le traverse en plusieurs points avec des stylets qui , de l’intérieur du crâne, parviennent dans la région cervicale.

Les nerfs moteur oculaire commun , pathétique , tri-facial, et moteur oculaire externe, n’ont éprouvé aucun changement ; il n’en est pas de même des nerfs acoustique et facial dont le volume, avant d’entrer dans le rocher, est le double au moins de celui qu’ils offrent à l’état normal : mais quelque minutieuses qu’aient été ses recherches, il fut impossible à M. Martinet , chargé de faire l’autopsie, de suivre le trajet de ces nerfs dans v l’épaisseur du rocher.

Tous les sinus de la dure-mère sont énormément

dilatés, surtout ceux du côté malade ; les sinus pétreux supérieur, inférieur, et caverneux correspondants , sont remplis de tissu érectil. L’arachnoïde et la pie-mère sont épaissies dans leurs parties correspondantes à la face inférieure du lobe moyen du cerveau; elles sont adhérentes entre elles. Le cerveau ne remplit pas exactement la cavité crânienne. Un intervalle de sept millimètres (un quart de pouce) existe entre la boite osseuse et l’encéphale , qui est pâle et d’ailleurs â l’état normal.

La tumeur est formée en partie par des vaisseaux anévrismatiques, en partie par du tissu érectile; elle n’a point de capsule particulière et n’est entourée que par un tissu cellulaire condensé, qui envoie dans son intérieur des prolongements fibreux s’entre-croisant en sens divers.

La plaie résultant de l’opération est cicatrisée dans ses deux tiers supérieurs ; le reste est couvert de bourgeons charnus de bonne nature; aucun abcès, aucune fusée purulente ne siège dans la région cervicale. La ligature embrasse encore l’artère qui est rompue audessous d’elle.

Thorax : poumons et cœur à l’état normal ; dans le médiastin postérieur, existent des ganglions lymphatiques ramollis, fournissant une matière caséeuse; aucun symptôme n’avait annoncé la présence de cette lésion.

Abdomen. Les viscères ne présentent aucune altéra-

tion ; une grande quantité de gaz existe dans le canal intestinal et dans la cavité péritonéale.

Dans cette observation rapportée avec détail 5 et extraite de la Revue médicale , il n’est point question de tissu cérébriforme ; aussi ce n’est pas sans étonnement que nous avons lu , dans le dictionnaire en vingt-cinq volumes, 2e édition, à l’article Carotides (anévrismes), tome VI , page \ le passage suivant : « Les tumeurs » encéphaloïdes ont été prises au cou comme ailleurs » pour des anévrismes. M. Lisfranc a lié la carotide » primitive dans un cas semblable; au dixième jour » une hémorrhagie , provenant du bout inférieur de » l’artère, lit périr la malade, et Ton vit alors que la )> tumeur de la région parotidienne n’était pas un » anévrisme. » ( Archives générales de Médecine , tome XIV, pages 1 12 et 1 1 40

Remercions M. P. H. Bérard, auteur de l’article que nous venons de citer, de la bienveillance avec laquelle il nous fait commettre gratuitement une grave erreur ; nous avons relu avec attention les Archives , et nous y avons trouvé un résumé conforme à notre observation. A la page 112, on rend un compte exact de l’opération et de l’état de la malade pendant les trois premiers jours qui la suivirent; enfin , à la page 1 1 4 ? il n’est point question de tumeur encéphaloïde , comme on va le voir ; citons textuellement : « M. Lisfranc ap- » prend que la malade à laquelle il avait pratiqué la » ligature de la carotide primitive, et dont il a entre-

» tenu la section dans sa séance dernière, a succombé » le dixième jour, après avoir éprouvé une hémorrhagie )> produite par une déchirure survenue à la carotide )> immédiatement au dessous de la ligature. Cet acci- » dent est survenu lorsque tout faisait espérer un succès )) complet, car le volume et les battements de la tu - » meur avaient diminué , et la plaie était presque cica- » trisée ; la maladie qui avait nécessité l'opération était )> un fongus hématode avec dilatation d'artères vo- » lumineuses qui le recouvraient et pénétraient dans » son épaisseur. Ce fongus était situé dans l’échan- » crure parotidienne.» ( Archives générales de Médecine, tome XIV, page 1 14-)

Blessure de V artère crurale. — Anévrisme faux 'primitif simulé.

— Ligature. — Guérison. — Malade présenté à V Académie.

M. A ., âgé de 23 ans, d’un tempérament sanguin , d’une excellente constitution, d’un caractère très-violent, saisit, le 3 juin 1827, dans un accès de colère, un couteau de cuisine de vingt-sept centimètres (neuf pouces) de longueur, et se traversa la cuisse de part en part. L’instrument avait pénétré de dehors en dedans, à l’union clu tiers supérieur du membre avec le tiers moyen ; il était sorti à trois centimètres (un pouce) environ audessus de l’anneau du troisième adducteur. Une hémorrhagie violente eut lieu; il était cinq heures après midi. MM. les docteurs Devilliers et Salone, M, Mar-

tinet, élève de ma division, établirent une forte compression au-dessous du ligament de Fallope; le sang cessa de couler. L’accident ayant eu lieu peu d’instants après le repas, le malade fut soumis à des vomissements qui rendirent la compression fort difficile.

Je vis le blessé à dix heures du soir : il existait des vomissements continuels , des soubresauts de tendons , des syncopes fugaces, une grande pâleur. La cuisse avait au moins doublé de volume: sa^issait-il d’un épanchement sanguin très -considérable dans son épaisseur ? la peau n’avait pas changé de couleur ; j’avais vu d’autres cas de ce genre dans lesquels, malgré l’opinion des auteurs, la tuméfaction inflammatoire était survenue une ou deux heures après la blessure. Le toucher pratiqué sur le membre, dont la caloricité avait augmenté, était très-douloureux et semblait indiquer qu’il n’existait pas d’infiltration sanguine : lors même quelle aurait eu lieu, il ne me paraissait pas impossible de mettre le vaisseau à découvert et de le lier vers le point où il avait été lésé.

Au lieu d’inciser, comme on l’avait conseillé, dans la direction de l’artère, de mettre à découvert la face antérieure du muscle couturier, de la disséquer dans une grande étendue pour en aller chercher le bord interne et le relever, je mis en usage le procédé opératoire que j’ai imaginé : on sait que mon incision partant de l’union du tiers inférieur de la cuisse avec le

tiers moyen, longe le côté interne du couturier, et, qu’ainsi j’évite de mettre à découvert la face antérieure de ce muscle : à cause du siège delà blessure, cette incision à laquelle j’ai donné l’étendue de dix centimètres cinq millimètres ( trois pouces et demi), fut commencée à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) au-dessous de l’anneau du troisième adducteur. Le tissu cellulaire sous-cutané avait au moins doublé d’épaisseur, et n’offrait aucune trace d’infiltration sanguine : on n’en remarquait pas davantage sous l’aponévrose crurale : le couturier était tuméfié; son bord interne, près de l’anneau , concourait à la formation du trajet de la plaie; on trouvait, sous ce muscle, autour de la solution de continuité, des adhérences qui furent détruites avec le doigt : ici les tissus étaient noirs , légèrement infiltrés de sang , dans l’étendue d’un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) longitudinalement et de trois centimètres (un pouce) transversalement. Derrière le même muscle et surtout sous l’aponévrose qui se réfléchit sur l'artère , et vers le point où elle était lésée , se trouvaient des caillots très-denses , agglomérés et du volume d’un gros œuf de poule ; ils furent enlevés ; j’ouvris plus largement la gaine de l’artère : ce vaisseau très-petit parce qu’il ne contenait pas de sang, était couvert par la veine crurale fort développée, et dont le volume augmentait singulièrement chaque fois que le malade poussait des cris ou faisait des efforts pour vomir; elle fut facilement écartée. Mais quel

était le point où l’artère avait été blessée? les recherches auxquelles je me livrai, furent d’abord inutiles : on cessa un instant la compression; le sang jaillit; j’arrêtai l’hémorrhagie avec mon doigt; on comprima de nouveau; je portai un stylet sur le point du vaisseau où ce doigt avait été appliqué, il put à peine pénétrer dans la solution de continuité de Fartère qui avait diminué d’étendue par la vacuité du vaisseau ; je plaçai une seule ligature plate au-dessus de la plaie artérielle; mais avant de la serrer, je fis exécuter à l’artère un léger mouvement de rotation sur son axe, pour m’assurer qu’il n’existait pas de nerfs collés à sa partie postérieure. Pour lier au-dessous de la blessure, je fendis l’anneau du troisième adducteur dans l’étendue de trois centimètres environ (un pouce). Je réunis par première intention.

Des douleurs très-fortes se manifestèrent immédiatement vers le cou-de-pied et la malléole interne. La première nuit le malade ne dormit point.

Le 4 juin, le membre a conservé sa chaleur normale : vomissements intermittents et sans aucun effort; quelques instants de sommeil dans la journée. Vers dix heures du soir délire fugace , pouls plein , fréquent , peau chaude. Le malade avait perdu beaucoup de sang; on ne pratiqua pas de saignée ; il dormit pendant la nuit trois heures à des intervalles différents.

Le 5, le malade a parfaitement dormi; on continue la diète absolue et l’eau de gomme; la suppuration

commence à s’établir ; elle est de bonne nature ; le pus sort assez abondamment de l’orifice externe de la plaie produite par le couteau; chaleur du membre normale, point de douleur.

Le 6 juin môme état; seulement la matière purulente sort presque uniquement et en grande quantité par la plaie résultant de l’opération. (Tisanes émollientes, deux demi-lavements , pansements répétés trois fois par jour) ; on avait soin d’évacuer autant que possible le pus renfermé dans l’épaisseur du membre.

Le 7 le pus sort par la plaie externe et par la partie supérieure de mon incision : le membre , placé sur un double plan incliné d’oreillers , repose sur sa face postérieure.

Le 8 il sort très-peu de pus malgré les pressions qu’on exerce sur le membre.

Le 9 la matière purulente est plus épaisse et plus abondante ; pour empêcher son accumulation on met en usage un bandage expulsif légèrement serré.

Le io, l’état du malade est très-satisfaisant ; on sent distinctement les pulsations de l’artère poplitée.

Le il, suppuration presque nulle ; les battements de l’artère tibiale postérieure ne sont pas faciles à reconnaître ; mais les doigts sentent sur le trajet de ce vaisseau une espèce de frémissement.

Le 12 , le pansement n’ayant pas été fait deux fois le jour précédent 5 la suppuration est plus abondante ; le malade demande avec instance des aliments; il est

encore soumis à la diète absolue. On sent les pulsations de Fartère tibiale antérieure.

Le i3 et le i4 , Fétat général est très- bon; chute de la ligature inférieure , membre détuméfié et revenu à son état normal ; les battements des artères tibiale postérieure et pédieuse sont évidents (bouillon de poulet).

Le i5 et 16 juin, chute de la ligature supérieure, peu de suppuration.

Le 17, les linges de Fappareil sont à peine tachés par le pus. On sent à travers les téguments un cordon dur s’étendant depuis la ligature supérieure jusqu’à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) audessous de Farcade crurale. (Trois cuillerées de potage féculent matin et soir.)

Le 1 8 , le malade est en pleine convalescence ; les mouvements du membre sont faciles : on augmente peu à peu l’alimentation; la solution de continuité est pansée avec le chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés; elle est bientôt cicatrisée.

Le oo juin le malade est guéri ; il peut se livrer à ses occupations : il existe cependant encore un engorgement autour de la cicatrice résultant de la plaie pratiquée pour l’opération; il se dissipe en peu de jours sous l’influence de l’application des sangsues en petit nombre.