ET LA CARIE

Nécrose . La nécrose est quelquefois très-limitée en surface comme en profondeur : par cela même que la suppuration est abondante , que les fistules sont nombreuses, et qu’il existe sur les parties molles beaucoup d’indurations, on se décide souvent à pratiquer des amputations que les pièces d’anatomie pathologique ne sauraient justifier : j’insiste sur ce point important de thérapeutique ; car , malgré les beaux travaux publiés sur la maladie qui nous occupe, je demeure convaincu qu’on a singulièrement négligé les données que je vais établir : cette négligence est due sans doute au peu d’aptitude qu’ont, en générai, les chirurgiens à traiter convenablement les engorgements appelés vulgairement blancs.

Le père d’un jeune homme attaché au collège Henri IV portait, sur le trajet du premier métatarsien gauche, deux fistules siégeant au milieu de parties molles largement et profondément indurées; elles fournissaientune grande

quantité de matière purulente : l’introduction du stylet faisait reconnaître une nécrose. Etait-elle superficielle, était-elle au contraire étendue en profondeur? Dans le doute, nous tentâmes d’obtenir la guérison sans opération; nous eûmes recours aux cataplasmes émollients et au repos; nous fîmes appliquer des sangsues et pratiquer des injections émollientes dans les trajets fîstuleux, pour combattre la subinflammation ; elle céda ; l’abondance du pus , le volume de l’engorgement avaient déjà diminué. Quelques jours après, la pommade d’iodure de plomb fut employée ; on établit la compression avec de l’agaric et des circulaires de bande; on eut soin de ne point couvrir les orifices des fistules; on injecta du chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés; il sortit un morceau d’os de la largeur et de l’épaisseur du bout de l’ongle du doigt annulaire; les parties molles revinrent à leur consistance ordinaire; la source du pus se tarit; la solution de continuité se cicatrisa et le malade sortit de l’hôpital parfaitement guéri; le traitement dura cinq semaines. Il serait inutile de citer d’autres faits ; il suffira de dire que nous avons obtenu des résultats aussi heureux dans un grand nombre de circonstances.

Mais on ne réussit pas toujours; il est même impossible, nous l’avons déjà dit, de savoir à priori si le traitement que nous indiquons n’échouera pas; il aura au moins l’avantage d’améliorer l’état des parties molles et d’augmenter les chances favorables à l’opération. Si la maladie n’est pas guérie, si elle n’a pas fait de grands

progrès vers la guérison , au bout de cinq ou six semaines , on se décidera à opérer.

Lorsqu avec une sonde cannelée, on trouve qu’un os est largement dénudé , lorsqu’on sent sa surface polie ou parsemée de rugosités, lorsque, depuis longtemps, il est baigné par la suppuration, lorsque, percuté par l’instrument, il ne produit pas d’ailleurs un son creux, est-il nécessairement nécrosé? Beaucoup de chirurgiens répondraient par l’affirmative ; l’anatomie pathologique m’a appris à rester dans un doute philosophique à cet égard : je conseille alors de tenter les moyens propres à conserver le membre.

Un malade couché dans la salle Saint-Louis avait été affecté d’un panaris : depuis six mois environ, le doigt in* dicateur de la main droite était le siège de deux fistules, et d’un engorgement considérable des parties molles sous lesquelles le pus séjournait : on s’assurait à l’aide de la sonde que presque toute l’étendue de la face antérieure de la première phalange était dénudée : ici sa surface était lisse ; là elle était un peu rugueuse : percuté par l’instrument l’os donnait un son mat.

J’incisai les orifices des trajets fistuîeux pour donner facilement issue aux matières purulentes. J’appliquai des cataplasmes émollients; on fit des injections de même nature et l’on mit des sangsues; le pus diminua; les parties molles se détuméfièrent, elles reprirent leur consistance normale; quinze jours suffirent pour cicatriser la solution de continuité; le doigt recouvra

bientôt la liberté entière de tous ses mouvements.

Pendant que j’étais chargé provisoirement, en 1826, de faire la clinique de perfectionnement, à l’hôpital Saint-Côme, un homme vint me demander des soins pour un engorgement des parties molles situées autour du cinquième métacarpien : une fistule existait; elle pénétrait sur l’os assez largement dénudé ; la maladie avait été déterminée par une roue de voiture; on avait voulu, dans un autre hôpital , pratiquer une amputation ; nous mîmes en usage le traitement* que nous venons d’indiquer, auquel , au besoin, nous aurions fait succéder les fondants : vingt-cinq jours subirent pour obtenir la guérison. J’ai montré, à l’hôpital de la Pitié, plusieurs cures de ce genre sur les premier et cinquième métatarsiens.

Un vieillard d’une faible constitution , fut affecté d’une fièvre grave et d’un vaste abcès profond, siégeant sur la partie inférieure de la cuisse; je pratiquai une large ouverture pour donner issue à la matière purulente; on s’assurait avec le doigt indicateur que le fémur était dénudé dans toute sa circonférence ; la sonde faisait connaître que cette dénudation occupait toute l’étendue du tiers inférieur du corps de l’os. La fièvre disparut. On continua les cataplasmes émollients; on fit des injections de même nature dans le foyer; on administra des toniques, des amers à l’intérieur; les forces augmentèrent peu à peu, la suppuration diminua , la santé générale devint excellente : le kyste pu- I. " 22

rulënt ne se cicatrisait pas , l’os restait toujours dénudé» Beaucoup de praticiens disent qu’ils n’ont jamais vu un seul cas de ce genre guérir. Fallait-il pratiquer l’amputation de la cuisse? Mais loin d’être affaiblie par la sécrétion assez abondante du pus , la constitution du malade et sa santé générale s’étaient singulièrement améliorées. J’attendis , et j’eus raison d’attendre , puisque le malade est récemment sorti de notre hôpital parfaitement bien rétabli. Un bandage expulsif a beaucoup contribué à sa guérison, qui d’ailleurs s’est fait longtemps attendre. De ces faits fort encourageants découle le précepte de ne pas se hâter d’opérer, à moins qu’il n’y ait péril en la demeure; d’employer le traitement destiné à améliorer l’état de l’os, à amener les parties molles, qui souvent seules entretiennent la maladie , à des conditions propres à obtenir la cicatrisation. Ainsi, nous rétrécirons de nouveau le domaine de la médecine opératoire ; car si la chirurgie est belle quand elle opère , elle est bien plus brillante encore lorsqu’elle guérit sans soustraire au malade quelques-uns de ses organes, sans plonger le bistouri dans ses chairs palpitantes et sans faire couler du sang.

Après avoir donné quelques considérations sur la nécrose en général , il ne sera peut-être pas inutile de parler un instant de la nécrose scrofuleuse en particulier. Tout le monde sait combien est fréquente, chez les enfants, la mortification du tissu spongieux des os; ordinairement de longue durée, cette maladie déter-

mine, dans l’épaisseur des parties molles, un engorgement considérable qui peut devenir, pour le diagnostic, une source d’erreur : souvent alors on porte un pronostic fâcheux, quelquefois même on pratiqué de graves opérations, et on est étonné, à la dissection des pièces pathologiques de voir que l’on ne possédait pas des notions bien précises sur le siège, l’étendue et la gravité de l’affection. De plus, chez des enfants scrofuleux qui paraissaient, au premier abord, devoir être amputés , il n’est pas rare d’observer des conditions anatomo-pathologiques favorables à la conservation du membre malade. Les circonstances sur lesquelles lions venons d’appeler l’attention ont été observées avec un soin scrupuleux, une intelligence rare et une sévérité

de jugement remarquable, par un de nos élèves,

M. Malespine , interne des hôpitaux : son excellent Mémoire inséré dans la Revue Médicale (octobre et novembre 1841 ) a pour titre : Recherches pour servir à ï histoire des maladies des os. Nous mentionnerons ici les observations les plus importantes qu’il renferme.

Dans l’une des propositions placées au commencement de son travail, l’auteur fait remarquer que les lésions du tissu spongieux sont incomparablement plus fréquentes que les lésions du tissu compacte; il ajoute que les désordres commencent presque toujours dans l’épaisseut des os; que rarement ils débutent par la périphérie, plus rarement encore par les parties molles qui les entourent. Le mal s’étend ensuite du centre vers la

circonférence, frappe les os courts dans toute leur étendue et s’arrête au périoste et aux cartilages d’en» croûtement ; ces dernières parties , continues et trèsbien conservées , forment une enveloppe reproductrice dans l’intérieur de laquelle se trouve incarcéré un séquestre plus ou moins volumineux. Voici comment est constituée cette enveloppe reproductrice.

Épaissi et tuméfié par le travail d’ossification secondaire dont il est le siège, le périoste envoie un prolongement fibro - vasculaire au-dessous des cartilages d’encroûtement; ce prolongement du périoste qui, à l’état normal , échappe à tous nos moyens d’investigation, devient manifeste sous l’influence de la plilegmasie provoquée par la présence du séquestre ; il est adhérent ou pour mieux dire intimement confondu avec la portion cartilagineuse qu’il double; tantôt il est rouge, friable; quelquefois il a subi un commencement d’induration osseuse ; dans tous les cas , il suit les phases du travail réparateur, et constamment le cartilage primitif revêt l’ossification secondaire. ïl résulte de cette curieuse disposition que ces cartilages placés sur les limites du mal sont continus au périoste dont ils peuvent être considérés comme une dépendance; qu’après la guérison soit spontanée, soit par suite de l’extraction du séquestre, iîs se trouvent à la périphérie de la portion régénérée; qu’ils constituent à la fois un moyen d’union entre la production nouvelle et les os voisins, et des surfaces de glissement à

l’aide desquelles peuvent s’exécuter divers mouvements. Le prolongement du périoste dont nous venons de parler pourrait-il être le résultat du travail pathologique ?

Il n’est pas nécessaire de faire ressortir l’importance pratique des données précédentes; on comprend tout le parti que l’on peut tirer de la conservation des cartillages et de l’enveloppe nourricière des os ; quand on sait temporiser, chez les enfants , on doit beaucoup de succès à la disposition anatomique sur laquelle nous venons d’insister; peu à peu les séquestres se résorbent ou sont entraînés, par le pus, sous forme d’es*» quilles; les portions les plus volumineuses que l’on peut saisir sont retirées, et l’on conserve ainsi très-souvent des membres que l’on croyait devoir sacrifier. N’omettons pas de dire que l’heureuse disposition à la faveur de laquelle l’articulation reste intacte a été spécialement observée par M. Malespine , pendant le jeune âge, dans les nécroses des phalanges, des os du tarse et du carpe.

Un fait signalé depuis longtemps est le suivant : lorsqu’un os mortifié séjourne au sein des tissus vivants, il est insensiblement résorbé et finit même quelquefois par disparaître complètement; M. Malespine a fait des recherches sur ce sujet, et les résultats auxquels il est arrivé nous paraissent trop intéressants pour que nous ne citions pas textuellement quelques passages de son Mémoire.

m CLINIQUE CHIRURGICALE

« Après avoir décrit les altérations pathologiques » que Ton remarque sur les différentes parties placées » autour de la nécrose , je dois dire quelques mots sur » le séquestre ; lorsqu’un os se détache de son enveloppe w nourricière, la face interne de cette enveloppe se » couvre d’une couche continue de bourgeons vascu- » laires; ces bourgeons s’organisent et forment un )> kyste destiné à isoler les portions mortifiées et à les » séparer des tissus vivants ; le phosphate calcaire des- » tiné à réparer la déperdition de substance est ensuite )> déposé en dehors de ce kyste, dans l’épaisseur du pé- )> rioste, et l’ossification secondaire s’accroît de la cir-

» conférence vers le centre : tandis que ce travail s’ac- » complit, l’os, frappé de mort, diminue de volume, » se désorganise et fait place, pour ainsi dire, au dé- » veloppement de la production nouvelle qui doit se » substituer à l’ossification primitive.

» Un os mortifié, placé au sein des tissus, est en- » touré des conditions les plus favorables à sa décom- » position : i° il séjourne dans un foyer dont la tem- » pérature est assez élevée; 2° il est constamment y, baigné par le pus qui s’infiltre dans son épaisseur, et » détruit peu à peu la cohésion de ses parties eonsti- » tuantes ; 3° si le foyer communique avec l’air exté- )> rieur par un ou plusieurs trajets fistuleux , la matière » purulente renfermée dans ses aréoles s’altère , la » putréfaction s’empare des tissus qui ont perdu la vie, » et bientôt le séquestre est réduit à ses éléments ter-

» reux ; 4° les substances dures n’étant pas aussi facile- » ment détruites et résorbées que les substances molles, » la masse d’un séquestre diminuera plus rapidement » chez un sujet peu avancé en âge ; pendant les pre- » mières années de la vie, en effet, non - seulement » l’activité organique est très-énergique, mais encore » la proportion du phosphate calcaire est peu con- » sidérable , surtout lorsque l’ossification n’est pas » achevée. »

En prenant pour point de départ ces considérations préliminaires, M. Malespine aborde une question importante , je veux parier des tubercules des os; les conséquences auxquelles il arrive sont inattendues et peuvent au premier abord paraître paradoxales, mais l’examen attentif de son travail démontre qu’elles reposent sur des faits rigoureusement observés. Yoici comment il s’exprime :

« Chez les enfants, la nécrose centrale du tissu » spongieux est assez fréquente; lorsqu’elle survient, » la portion frappée de mort se détache, s’enkyste » et finit par disparaître en totalité ou en partie, » après avoir subi les modifications dont nous avons » parlé : l’os partiellement altéré présente alors une » cavité circonscrite, résultant d’une véritable perte de » substance, comme celle que pourrait produire un » emporte-pièce. ÜN’ayant point tenu compte de tous » les phénomènes sur lesquels nous avons appelé l’at- » tention , les pathologistes ont décrit ces cavités

» comme étant produites par des tubercules enkystés » des os; l’erreur était facile et souvent elle a été com- » mise , je rn’en suis assuré par la lecture attentive de » plusieurs observations et par l’analyse de quelques » travaux récemment publiés sur ce sujet. On n’a pas )> étudié les rapports qui existent entre la nécrose et les » lésions osseuses consécutives, on n’a pas apprécié les » modifications successives dont un séquestre est sus- « ceptible , et alors on a décrit , comme tout à fait dis- » tinctes, deux altérations pathologiques qui sont des )> nuances d’une seule et même maladie.

» Pendant que j’étais attaché à l’hôpital desEnfants- » Malades , j’ai plus spécialement dirigé mes recher- » ches sur les maladies du système osseux ; des collée- )> lions purulentes isolées ayant succédé à une nécrose » se sont fréquemment présentées à mon observation ; » presque toujours j’ai pu constater, au milieu du pus » dont les kystes étaient remplis , des débris terreux » plus ou moins divisés, qui attestaient l’existence » antérieure d’une mortification partielle de l’os ; dans » quelques cas, il est vrai, je ne retrouvais point des » fragments osseux mêlés au pus , mais il n’était pas » rare d’observer, au voisinage du foyer simulant un » tubercule ramolli , une ou plusieurs excavations dans » lesquelles il y avait une portion de séquestre. Cette » circonstance devenait pour moi un indice précieux ; » raisonnant par analogie , prenant pour point de dé- » part une altération connue , étudiant avec soin ses

» phases successives, je pouvais suivre le passage de » l une à l’autre , et arriver ainsi à éclairer le point liti- » gieux. Par cette méthode, je me suis assuré que l’af- » fection dite tuberculeuse était la dernière période de » la nécrose; je suis persuadé, en effet, que ces deux » états particuliers , en apparence si différents, doivent » être réunis dans une même description , on ne sau- » rait, dans la plupart des cas, les séparer l’un de » l’autre; il y a uniquement entre eux une question de » temps, et nullement une question de pathologie spé- » ciale. D’ailîeurs ma conviction repose sur un autre » motif : je n’ai jamais vu, soit dans les os courts, soit » dans le tissu spongieux des os cylindriques , des pro- » ductions morbides qui méritassent réellement le nom » de tubercule cru ; dès lors il m’a été impossible de » saisir entre l’état de crudité et l’état de ramollisse- » ment , cette période de transition qui se présente si » souvent à l’observation dans l’étude de la phthisie » pulmonaire.

» Cependant, il faut en convenir, la matière renfer- » mée dans les excavations osseuses ressemble, sous beau- )> coup de rapports, à la matière tuberculeuse ramollie; » on se rend compte de cette trompeuse analogie, lors- » qu’on examine les caractères du pus, chez les inclivi- » dus affectés d’abcès scrofuleux; chez eux, ce liquide )> est composé de deux parties distinctes, l’une séreuse, » l’autre assez consistante, grumeleuse : la première, » très-ténue, se résorbe facilement ou s’écoule au dehors

» par les trajets fistuîeux les plus déliés; la seconde, assez » épaisse au contraire, se rassemble dans le foyer, ad- » lière à ses parois et se montre sous forme de masses » variables par leur volume, leur couleur, leur consis- » tance, etc. , etc.

» Cette décomposition de la matière purulente clé- » termine au sein du tissu osseux l’apparition de ces » dépôts qui peuvent, au premier abord, paraître de » nature douteuse , surtout lorsqu’on les considère abs- )> tractivement ; composés dans l’immense majorité des )) cas de pus semi-concret et de détritus terreux, ils )> constituent, sous cette forme, cette variété de pro~ » duction accidentelle à laquelle on donne aujourd’hui » la dénomination vicieuse de tubercule crétacé. Dans » quelques cas très-rares, ces dépôts sont homogènes; » ils existent sans résidu osseux et offrent la plus grande » analogie avec la matière tuberculeuse ramollie; mais » alors, selon toutes les probabilités, ils ont encore » succédé à une nécrose : un peu plus haut, j’ai donné » des raisons qui m’ont paru légitimer cette manière » de voir. »

Cette appréciation nous paraît être l’expression delà vérité et nous offre d’autant plus de garanties que nous avons eu sous les yeux les pièces pathologiques décrites dans le mémoire dont nous nous occupons : elle est principalement satisfaisante sous le point de vue du pronostic : on portera en effet un jugement beaucoup moins défavorable sur les suites de la maladie, en ayant

la certitude que l’on n’a pas à combattre une affection tuberculeuse proprement dite, mais une nécrose centrale très-circonscrite , c’est-à-dire une lésion locale; du reste M. Malespine ne nie point l’existence des tubercules osseux ; il fait seulement remarquer qu’il n’a jamais observé cette production accidentelle; il montre ensuite quelle marche il a suivi pour se mettre à l’abri de l’erreur; en dernière analyse, il élève des doutes sur l’extrême fréquence des tubercules des os , et démontre qu'en introduisant dans la science une dénomination très-souvent vicieuse, quelques auteurs ont contribué à porter la plus grande confusion dans la pathologie déjà si obscure du système osseux. Pour mieux faire comprendre ces idées, nous allons encore extraire quelques passages du mémoire de M. Malespine.

« Dois-je nier l’existence des tubercules, parce que » je n’ai jamais trouvé ni cette production accidentelle )> à l’état de crudité , ni son point de départ , la granu- » îation grise? Certes, je n’ai point l’intention de ré- )> voquer en doute la bonne foi des observateurs qui , » avant moi, ont écrit sur ce sujet; je veux seulement » faire remarquer que, trompés par les apparences , ils )) ont pu quelquefois prendre pour une affection réelle » les effets d’une maladie dont on ne connaissait pas » tous les caractères. N’ayant point la prétention de )) porter un jugement définitif, je me hâte de dire qu’il » faut laisser au temps et à l’expérience le soin de sanc- » donner ou de rejeter cette doctrine. Néanmoins, en

)> admettant le tubercule enkysté , tel qu’il a été décrit » par M. Nelaton , je signalerai, dans sa tlièse, un pas- » sage qui me paraît contestable; je cite textuelle- » ment.

» Pour compléter V histoire cle cette forme de » l1 affection tuberculeuse (/infiltration) , f ajouterai )> quelle peut être suivie de la formation de ces » kystes tuberculeux que j'ai décrits en parlant de la, » première forme de cette affection ; cependant , » comme F infiltration est ordinairement diffuse , » quelle attaque souvent une étendue coiisidérable » du tissu osseux , il est plus rare de trouver des » kystes aussi bien limités , aussi bien organisés que » dans la première variété (page 27 , tlièse n° 376).

» Placé dans l’épaisseur d’un os, un tubercule agit » comme corps étranger et détermine un travail fluxion- » naire sur toutes les parties adjacentes ; d’abord, il en- » traîne la rougeur, l’injection et ensuite le gonflement » ou l’hypertrophie des lamelles qui le circonscrivent ; » en même temps, les aréoles du tissu spongieux se ré- » trécissent et sont , pour ainsi dire , comblées par la tu- » méfaction de la membrane médullaire. Au bout d’un )> certain temps, lorsque la période de suppuration ar- » rive, l’os s’infiltre de matière purulente et présente » des taches grisâtres ou jaunâtres demi-transparentes » ou opaques; mais ces taches, quelle que soit la nuance » de leur coloration, se manifestent à l’occasion du tu- » hercule ; elles reconnaissent pour cause laphlegmasie

» déterminée par la présence de ce corps étranger. C’est » ainsi que j’explique, dans les circonstances supposées, » l’infiltration à laquelle on a donné un nom spécial;

» je me demande d’ailleurs comment M* Nelaton a fait » pour s’assurer que, dans certains cas, X infiltration tu~ )> berculeuse , admise par lui , précède 1 apparition du » tubercule enkysté.

» Pour qu’un kyste se forme de toute pièce, il faut » nécessairement que le point de l’économie sur lequel » il doit s’organiser soit pourvmde vaisseaux ; en admet- » tant la supposition de M. Nelaton, on ne tardera pas )> à voir qu’il arrive bientôt un moment où il n’est plus » possible de trouver non un kyste bien limité, bien » organisé, mais un kyste meme à l’état rudimentaire; » je laisse parler fauteur et j’extrais de son travail la » proposition suivante :

)> Lorsqu un os est affecté cV infiltration tubercu - » leuse puriforme , la portion infiltrée présente déjà , )> bien quelle ne soit pas séparée du reste de b os , » tous les caractères dun véritable séquestre . On lîy » aperçoit aucun vaisseau , aucun indice de la persis- » tance de la vie (page 25, loco citato). N’omettons pas » de faire observer qu’un peu plus haut, à la même » page , fauteur déclare bien positivement que la con- » séquence nécessaire de toute infiltration tubercu- » leuse dans un os est une nécrose du tissu infiltré.

)) Ainsi, en résumé, ou bien le tubercule enkysté se » manifeste pendant que l’os est affecté d’infiltration

» demi» transparente ( premier degré ) , et dans cette liy- » potlièse, le fait est au moins douteux, comme j’ai » cherché à le démontrer; ou bien il se développe lors- » que Fin filtration est à l’état puriforme (deuxième » degré) ; alors il y a impossibilité absolue ; M. Nelaton » le prouve lui-même.

» Admettra-t-on enfin qu’une membrane isolante » s’organise sur la limite des tissus vivants et des tissus » mortifiés, que le séquestre est ensuite insensiblement » désorganisé, et qu’à son élimination succède un tu- » hercule enkysté? Rien ici ne ressemble aux produc- » tions accidentelles que Ton observe si fréquemment » clans le parenchyme pulmonaire; il y a uniquement » un abcès osseux consécutif; en donnant à ce foyer le )> nom de tubercule enkysté, on introduirait la plus » grande confusion dans le langage scientifique, et, en )> dernière analyse, l’expression que l’on mettrait en » usage servirait à propager et à consacrer une er- » reur. »

Carie. Si la carie est déterminée par la maladie vénérienne , elle peut guérir sous l’influence des moyens anti-syphilitiques; il est même des observations qui constatent que cet ulcère des os a été quelquefois combattu victorieusement sans opération, lorsqu’il était produit par d’autres causes; mais il finit presque toujours l’attaquer avec la cautérisation ou la rugine : beaucoup de praticiens sont étonnés des succès qu’ils obtiennent, comme des revers qu’ils éprouvent dans

des circonstances qui leur paraissent à peu près identiques; il est ici des indications à saisir; il faut rejeter un empirisme aveugle qui compromet si souvent les meilleures méthodes thérapeutiques : nous allons essayer de poser ces indications.

i° Pendant que je faisais manœuvrer les opérations sur le cadavre, j’ai souvent disséqué des sujets qui portaient des caries; j’ai rencontré un grand nombre de cas dans lesquels les parties molles offraient une phlegmasie assez aiguë ; l’os y participait à un degré très-développé : est-il permis alors de recourir immédiatement à la cautérisation ? Je l’ai tenté dans le commencement de ma pratique et, presque toujours, elle n’a pas réussi, tandis qu’elle était suivie ordinairement de succès , quand, avant de la faire, j’avais beaucoup diminué on j’avais entièrement dissipé l’élément inflammatoire.

2° L’anatomie pathologique m’a montré des caries siégeant sur des os ramollis dans une très-grande étendue ; on s’en assure sur le vivant, à l’aide de la sonde cannelée; elle pénètre alors avec facilité, profondément, dans les tissus osseux. Le ramollissement n’est-il pas trop avancé? L’usage des antiphlogistiques, quand l’inflammation prédomine , quand le sujet est doué d’une bonne constitution, l’emploi des amers, de l’iodure de potassium uni à l’iode , lorsque surtout l’affection est scrofuleuse , produisent souvent des effets fort avantageux, et préparent ainsi la voie à une heureuse cautérisation qui,

sans ces moyens, non-seulement aurait très-probablement échoué , mais encore serait devenue presque certainement nuisible.

3° L’os est largement et profondément ramolli, abstraction faite de la carie; le ramollissement est très-prononcé; la sonde cannelée pénètre dans le tissu osseux presque comme clans les parties molles : la position de l’os, l’étendue de sa dégénérescence, ne vous permettent pas d’enlever le tissu dégénéré; ne cautérisez point , car alors vous pratiqueriez une opération plus qu’inutile.

J’ai soumis tous ces préceptes au creuset de Fexpérience qui me paraît les avoir sanctionnés.

On rugine ordinairement la carie avant de la cautériser.

L’on manie moins facilement le cautère potentiel , il peut agir à une trop grande profondeur; l’école de Dupuytren lui préfère en général le cautère actuel; on mesure mieux l’étendue de son action , et quand on en répète l’application on le fait pénétrer aussi loin cpie l’état morbide l’exige.

Mais entrons dans quelques détails sur la nature de la carie ; rien de plus obscur en pathologie que cette question ; malgré tous les efforts que l’on avait faits jusqu’à présent pour établir, anatomiquement, quelques caractères différentiels entre la nécrose et la carie, ce point scientifique était resté à l’état de problème ; dans la plupart des cas , en effet , on accorde la

meme signification a ces deux expressions, et on les emploie indistinctement pour désigner Lune ou l’autre de ces deux maladies. M. Malespine (Mémoire déjà cité) est arrivé à des résultats plus satisfaisants que ses devanciers : il a indiqué rigoureusement le véritable point de départ de la carie.

Très-fréquemment, comme on le sait, les os spongieux, placés au voisinage d’un foyer de suppuration , sont raréfiés, ramollis, friables; ils se laissent facilement couper avec le couteau; ces os, du reste, ne présentent souvent aucune lésion extérieure , les cartilages et le périoste sont à l’état normal. Lorsque la pbîegmasie a envahi leurs moyens de protection, ils offrent les conditions précédentes; de plus, leur surface donne naissance à des végétations de mauvaise nature, et le tissu celluleux qui existe dans leur structure est infdtré de pus. Après avoir rapporté plusieurs observations de ce genre, M. Malespine recherche la cause sous l’influence de laquelle survient la raréfaction du tissu osseux ; il apprécie la valeur pathologique de cette raréfaction , et se demande si elle est grave ou légère , curable ou incurable.

Par l’analyse sévère des faits, par l’analogie et le raisonnement, il démontre d’abord que la raréfaction que l’on pourrait nommer amaigrissement des os, et mieux encore atrophie interstitielle, est une lésion secondaire , consécutive ; que ses progrès sont en rapport

avec l’abondance et la durée de la suppuration causée I. 23

par une lésion primitive (le plus ordinairement une ostéite qui a entraîné à sa suite une nécrose). Pour mieux rendre sa pensée, il compare l’appauvrissement du tissu osseux à l’amaigrissement de la jambe et de la cuisse que l’on observe dans quelques cas de tumeur blanche du genou. Il prouve ensuite que l’atrophie interstitielle simple , c’est-à-dire l’atrophie sans érosion du périoste et des cartilages , et sans infdtration purulente dans le tissu osseux, est une lésion de structure peu grave en elle-même : les observations qu’il invoque en faveur de son opinion sont concluantes. Nous poumons emprunter à notre pratique des faits assez nombreux que nous n’avions pas expliqués, et qui viendraient étayer sa manière de voir; parmi ces faits, rapportons les suivants : nous avions vu dans les amputations partielles du pied, par exemple, le couteau enlever quelques portions de cartilages et même du tissu des os que devait épargner l’opération ; nous avions vu ces os ramollis , raréfiés , sans végétation et sans infiltration purulente , et nous avions conçu de grandes inquiétudes pour les malades ; néanmoins la guérison avait été obtenue. Après ces considérations sur la raréfaction des os, M. Malespine établit les propositions suivantes, que nous citerons textuellement.

« i 0 La nécrose succède à une inflammation envahis- » sant d’emblée une partie du système osseux ; la » phlegmasie, quelle que soit sa nature, détermine Fin- » jection , le gonflement et l’hypertrophie interstitielle

» du tissu aflècté; elle parcourt toutes ses phases, et » entraîne à sa suite une mortification plus ou moins » étendue. Il n’est pas nécessaire d’insister plus longue*- » ment sur cette affection , et de revenir sur le travail » d’élimination du séquestre et sur les phénomènes qui » l’accompagnent.

» 2° L’idée de carie entraîne nécessairement 1 idée » de raréfaction; la carie survient lorsque l’inflamma- » tion envahit un os appauvri., L’atrophie interstitielle )) reconnaissant pour cause une suppuration abondante )) et de longue durée, il s’ensuit que l’affection dont » nous nous occupons doit être considérée comme une » lésion consécutive, et non comme une lésion primi- » tive. Une fois arrivée, la maladie marche lentement » et présente tous les signes et tous les caractères ana- » tomo-pathologiques que les auteurs assignent à la » carie. Les parties altérées végètent et donnent nais- » sance à des chairs de mauvaise nature, qui, excisées, « se reproduisent promptement. Un stylet introduit » dans les trajets fîstuleux pénètre, sans éprouver de » résistance, à une grande profondeur. La main de i’o- » pérateur perçoit en même temps la sensation que )) donnent une multitude de petites fractures. En s’é- )) coulant au dehors, la suppuration entraîne des débris )> osseux flexibles, fragiles, criblés d’ouvertures : ces » débris rappellent tout à fait l’aspect d’un os appauvri. » Nous avons actuellement sous les yeux un tibia qui » présente h un degré très-avancé cette lésion de struc-

» tare : le tissu compacte , réduit à une lamelle très- » mince, est percé à jour, et peut être comparé à une )> dentelle.

)> 3° Dans un os raréfié, les propriétés vitales languis- » sent, la nutrition s’accomplit imparfaitement. Lors- » que l’inflammation s’empare du tissu osseux placé » dans ces conditions défavorables, elle affecte une » marche essentiellement chronique, et désorganise les » parties sans provoquer, en général, une réaction sa» )> lotaire : on n’observe, en effet, ordinairement, ni » travail d’élimination , ni travail de reproduction. La » conséquence presque inévitable de la suppuration )> d’un os appauvri parait devoir être sa destruction : » aussi faut-il dire que si la carie n est pas incurable )> dans tous les cas, il est très-difficile d’en arrêter les » progrès et de conserver le membre quelle intéresse, » quand elle a une certaine étendue.

» 4° La gravité de la carie est incontestable ; mais )> est-il juste de dire que cette affection est envahissante » par sa nature , et qu’il n’est pas aisé d’en obtenir la » guérison , tant elle a de tendance à se propager vers » des parties saines en apparence ? Je ne le pense pas : » une suppuration ancienne siégeant dans l’épaisseur » du pied ou de la main détermine à des degrés diffé- » rents l’appauvrissement du tarse et du carpe. Sous )> l’influence de cette cause, en quelque sorte spolia- » trice , tous les os de ces régions se trouvent, au bout » d’un temps plus ou moins long , dans le même état

» pathologique. En les privant de leur force de résis- )> tance, l’atrophie interstitielle les prédispose à être » désorganisés, soit à l’occasion d’une violence exté- » rieure, même légère, soit lorsque l’inflammation » franchit ses limites et se propage en dehors de la » sphère du mal. La seule conséquence à déduire de w ces considérations, c’est que la carie présente des ca~ » ractères particuliers et produit des ravages très-éten- » dus, parce quelle affecte des os qui ne sont plus » susceptibles de résister aux causes de maladie et aux )) maladies elles-mêmes, et non parce que l’inflamma- » tion qui la constitue est de mauvaise nature.

» 5° Nous devons considérer la raréfaction comme » une lésion de structure qui précède l’apparition de » la carie et en favorise les progrès, comme une » prédisposition qui devient une complication grave )> seulement à une époque très-éloignée du début de la )> maladie primitive. C’est ce qui arrive, en effet : dans )> la plupart des cas, l’affection reste localisée pendant » fort longtemps ; elle se complique de la carie des os » voisins et devient tout à fait incurable quand on a » négligé ou lorsqu’il a été impossible, soit de faire » l’extraction des corps étrangers, soit de tarir le foyer » de suppuration , qui entraîne consécutivement la ra- » réfaction du tissu osseux, ou bien encore quand on a )) négligé de combattre l’inflammation.

)) 6° La nécrose scrofuleuse, c’est-à-dire la nécrose ne » reconnaissant pas pour cause une violence extérieure ,

» succède à une phlegmasie qui, d’emblée, a intéressé )> le tissu osseux : il n’en est pas de même pour la ca- » rie. Partant du foyer primitif, l’inflammation s’irra- » die et gagne de proche en proche les os voisins )> appauvris. Elle érode d’abord leurs moyens de pro- )> tection , cartilages et périoste ; bientôt l’érosion donne )> naissance à des végétations de mauvaise nature,* en » même temps le tissu spongieux suppure , et ses aréoles » se remplissent de matière purulente. Ici la maladie )) commence par la superficie de l’os; ce caractère est à » peu près constant : aussi, quand on trouvera à l’état » normal les cartilages et le périoste d’un os placé au » voisinage d’une nécrose ancienne, on pourra affirmer » que cet os est raréfié, et, en général, on pourra dire » qu’il est raréfié sans être enflammé, ou ce qui, pour » moi , doit avoir la même signification , sans être carié; » je dis en général, parce que, récemment, j’ai ren- )> contré une exception à cette règle. Dans une ainpu- » tation partielle du pied pratiquée par M. Lisfranc, le » cuboïde ne présentait aucune lésion extérieure; ap- » pauvri d’une manière très-notable, son tissu celluleux » était, dans une très-petite étendue, le siège d’une )> infiltration purulente incontestable. »

Ces propositions ayant quelque valeur pratique, nous avons pensé qu’il était nécessaire de les citer textuellement. Elles ne montrent pas seulement la différence qui existe entre la carie et la nécrose, mais elles font encore apprécier le point de départ, le mode de

développement de la carie, et précisent 1 importante distinction que I on doit établir entre cette dernière maladie et l etat pathologique connu sous le nom de raréfaction du tissu osseux. Après avoir lu avec attention le Mémoire dont nous nous occupons, la question en litige nous a paru complètement résolue , et nous avons été surpris, avouons-le, que les auteurs n’eussent pas plus tôt suivi des indications pathologiques aussi évi¬

dentes, aussi faciles à saisir. On dirait véritablement que les idées les plus simples.se présentent les dernières à l’esprit.