DES TUMEURS

L’un des points de la chirurgie qui ont été le mieux traités dans les auteurs est sans contredit les fractures en général; lorsqu’en effet on a bien appris et profondément médité ces belles généralités , et quand on possède des connaissances anatomiques et physiologiques solides, l’étude des solutions de continuité des os en particulier devient très-facile; je ne crains pas même de dire quelle exige alors très - peu de travail : convaincu de la vérité que je viens d’avancer , j’ai établi des lois générales pour la ligature des artères, pour les désarticulations , etc. J’ai pu , plus que personne, me convaincre , pendant les nombreuses années que j’ai fait manœuvrer la médecine opératoire sur le cadavre , combien cette manière d’envisager la science en facilitait et en abrégeait l’étude : je vais soumettre

au lecteur des données générales pour l’ablation des tumeurs.

La nature des tumeurs est-elle ordinairement facile à connaître? Les faiseurs de diagnostic certain, et qui sont si communs dans notre siècle , n’hésitent point à répondre par l’affirmative ; nous nous permettons encore cette fois de ne pas être de leur opinion : personne n’ignore que les chirurgiens les plus distingués ont souvent méconnu des anévrismes et les ont ouverts; à combien de méprises l’hydrocèle et le sarcocèle n’ontils pas donné lieu !

Une dame portait au-dessous du grand angle de l’œil une tumeur ovoïde qui offrait tous les caractères du tissu érectile; Dupuytren pratique une incision longitudinale; il trouve sous la peau la veine nasale très-dilatée, recouvrant un petit lipome qu’il fut très - facile d’enlever, en écartant le vaisseau dont nous venons de parler.

Un homme entré à l’hôpital de la Pitié présentait une tumeur volumineuse sur la tempe ; elle était dure comme du silex ; plusieurs chirurgiens très-distingués diagnostiquèrent une exostose ; nous pensions comme eux : nous attaquons la maladie , et nous trouvons une tumeur fibreuse.

Un grand nombre de chirurgiens de Paris ont vu avec nous une dame qui, depuis fort longtemps, éprouvait des douleurs violentes sur la partie inférieure du

rachis et sur le trajet du grand nerf sciatique, tantôt I. 24

à droite , tantôt à gauche. Ces douleurs avaient offert des rémittences et même des intermittences complètes : tous croyaient à l’existence d’un rhumatisme ou d’une névralgie. Il se manifesta à la partie supérieure et postérieure du bassin une tumeur volumineuse , fluctuante pour tout le monde ; on eût dit qu’on avait à combattre un abcès résultant de quelque carie : remarquons d’ailleurs que la main appliquée sur la tumeur ne faisait reconnaître aucune pulsation et que l’oreille ne percevait aucun bruit; un trois-quarts pénètre profondément dans la tumeur; il jaillit du sang : elle était sanguine, l’autopsie l’a démontré plus tard.

Je pourrais citer ici un très-grand nombre d’autres faits; mais ceux que je viens d’exposer suffisent pour sanctionner le principe qui commande impérieusement , dans la plupart des cas, I usage du trois-quarts explorateur; ainsi l’on évitera bien des malheurs. Toutefois, ne croyez point que cet instrument soit toujours un moyen de diagnostic certain.

Un malade couché à l’hôpital de la Pitié portait dans les bourses une tumeur douteuse; le trois-quarts explorateur y pénètre ; il sort quelques gouttes de liquide; on peut sans efforts faire exécuter à l’instrument des mouvements de bascule fort étendus , comme s’il était dans un milieu liquide : je me décide à faire une

incision, et je trouve le testicule réduit à l’état de

bouillie.

Une tumeur ancienne ofïre de la fluctuation , mais à

son pourtour existe un cercle qui, au toucher, fournit la sensation des tissus les plus durs appartenant à l’économie; cette saillie est-elle toujours osseuse? je Fai vue quelquefois formée par des parties molles très-indurées.

Une petite fille , âgée de dix ans , est venue cette année nous consulter à l’hôpital de la Pitié pour une tumeur siégeant à la tête et présentant l’espèce de bourrelet que je viens cl indiquer; j’opère cette tumeur, et l’inflammation qui se développe dans la plaie ramollit d’abord ce bourrelet et le résout ensuite entièrement: il avait paru osseux, tandis qu’il était bien évidemment formé par des parties molles très -dures adhérentes aux os.

J’ai observé assez souvent des tumeurs blanches qu’on croyait osseuses; je les soumettais à un traitement fondant, et par cela même que la maladie avait quelquefois marché de l’extérieur à l’intérieur, que la partie la plus profonde de l’induration était malade depuis moins longtemps et devait être moins indurée, elle guérissait la première, et la prétendue tumeur osseuse devenait mobile sur l’os, preuve évidente quelle ne pouvait pas lui appartenir.

Une tumeur est placée sur le trajet de vaisseaux ou de nerfs volumineux ; elle en est même assez éloignée ; il semble quelle est complètement isolée; les doigts appliqués entre ces vaisseaux et cette tumeur ne sentent aucun prolongement de l’induration ; l’expérience dé-

montre que, dans un grand nombre de cas, lorsqu’on dissèque l’engorgement, on le voit se prolonger même jusque sur les organes importants que je viens d’indiquer : j’ai montré un grand nombre de fois ce fait important , à l’hôpital de la Pitié. Il n’est pas besoin de dire que, si l’on est prévenu de la possibilité d’un danger , on l’évite plus facilement.

Il est d’observation que , s’il existe dans le creux de l’aisselle , dans le pli de l’aine , etc., des ganglions lymphatiques assez volumineux et engorgés par la présence d’un cancer, on en trouve très-souvent d autres cachés plus profondément et dont on ne peut reconnaître l’existence qu’après avoir enlevé les premiers.

La tumeur appelée cancer par les auteurs n’est pas toujours cancéreuse dans toute son épaisseur; je me suis expliqué sur ce point au chapitre Cancer de cet ouvrage ; j’ai dit quelle était la pratique qu’il fallait suivre pour dissiper l’engorgement simple qui entoure les tumeurs carcinomateuses; j’ai montré comment j’étais parvenu à réduire des tumeurs d’un quart, de moitié et davantage , et comment il avait été possible et même facile de les enlever, lorsque préalablement elles étaient inopérables, soit à cause de leur volume, soit parce qu’elles siégeaient au voisinage d’organes importants.

Les ganglions lymphatiques placés dans la sphère de ces tumeurs présentent de nombreuses indications pratiques; afin d’éviter des répétitions inutiles, je renvoie

le lecteur à l'article dans lequel je me suis spécialement occupé du cancer.

Certaines tumeurs offrent à leur base des prolongements en forme de racine, qui s’étendent souvent fort loin ; saisissez la masse indurée , exercez des tractions sur elle , vous pourrez faire saillir et ensuite voir ou sentir ces prolongements ; ainsi vous les disséquerez d’ailleurs plus facilement.

Il est des tumeurs à pédicule étroit et assez court, dont l’extrémité libre s’élargit singulièrement et couvre la peau dans une grande étendue : c’est après avoir coupé ce pédicule à ras les téguments , et après s’être débarrassé de la partie de la tumeur qui les masquait , qu’on pratique sur eux, dans le lieu convenable, les incisions destinées à enlever le reste de la maladie.

On voit quelquefois des masses cancéreuses , siégeant, par exemple, au sein, jouir de beaucoup de mobilité ; on croirait quelles adhèrent faiblement aux parties sous-jacentes, et qu’il sera très-facile de les en détacher : l’expérience prouve souvent le contraire , car elles peuvent alors être, pour ainsi dire, identifiées avec les fibres du muscle grand pectoral , dont la face postérieure saine glisse sur les parties situées derrière elles, et devient la cause de l’erreur que nous signalons.

Soumises à leur propre poids et à l’action des organes sur lesquels elles siègent, on voit des tumeurs s’allonger, s’abaisser et entraîner après elles les tissus qui les environnent, pour former avec eux un pédicule qui

peut devenir de plus en plus mince, et finir par se rompre; l’anatomie pathologique a prouvé que des polypes de l’utérus étaient soumis à cette loi.

Alibert a montré , à l’hôpital Saint-Louis , un homme qui portait à la partie antérieure et supérieure du cou une tumeur très-volumineuse, dont le pédicule assez large était formé uniquement par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, attirés en avant et en bas , par cette tumeur, à mesure quelle était descendue sur la partie antérieure et supérieure du thorax ; le centre du corps de l’os maxillaire inférieur avait éprouvé un mouvement de rotation sur son axe, à l’aide duquel son bord supérieur était devenu presque antérieur.

Nous avons vu des mamelles volumineuses produire un effet analogue sur les côtes et sur leurs cartilages.

Une femme couchée en ce moment dans la salle Saint-Augustin, à l’hôpital de la Pitié, présente une tumeur du volume de la tête d’un fœtus à terme; cette tumeur tient à la région latérale et inférieure du cou , dont elle s’est détachée , par un pédicule falciforme que constituent la peau et le tissu cellulaire sous- "»é.

cut&u .

H s’est préseu^ bier, à la consultation publique de fhôpital de la Pitié , un homme affecté d une tumeur siégeant sur la partie inférieure et externe du tiers supérieur du bras; ovoïde et du volume des deux poings environ , le lipome , en partie dégénéré , tend encore à se détacher de l’économie , à laquelle il n’adhère que

par une espèce de pédicule court , cylindrique , formé par la peau et par le tissu cellulaire sous-cutané. J’ai opéré avec succès ces deux derniers malades, et j’ai vérifié les faits que je viens d’avancer.

Lorsque les tumeurs commencent à se détacher des tissus sur lesquels elles sont appliquées, l’art ne pourrait-il pas venir au secours de la nature et aider ses efforts ?

Un malade de la salle Saint -Antoine portait dans le creux de l’aisselle une tumeur d’un grand volume ; elle commençait à s’éloigner un peu des organes importants de cette région. Je fis exercer sur elle, plusieurs fois par jour, des tractions lentes, graduées et soutenues pendant dix minutes ou un quart d’heure. Le malade exécutait lui-même cette manœuvre une partie de la journée; quinze jours suffirent pour donner au pédicule du lipome dégénéré un pouce de longueur ; ce pédicule était uniquement formé par la peau et par le tissu cellulaire sous-cutané ; j’en pratiquai la secf ^ avec beaucoup de facilité; les nerfs et les vaiss^ aux ax-j iaires étaient assez loin ; ils ne m’insph.a\ent aucu inquiétude. A l’aide de bandages appropriés on pourrait encore faciliter l’isolement de la tumeur.

Nous avons dit dans le chapitre où nous traitons des cancers superficiels qu’on croyait profonds, comment on parvient à connaître les limites du carcinome ; il serait inutile de revenir sur ce point important de thérapeutique chirurgicale; mais il est impossible, à

priori , dans îa plupart des cas, d’indiquer la profondeur à laquelle les tumeurs pénètrent : plus on s’est livré à l’anatomie pathologique, plus on a opéré , plus on est convaincu de la vérité de ce principe. Quand on présume qu’une tumeur s’étend au loin dans l’épaisseur des tissus 4 on pratique les incisions de manière à pouvoir les étendre au besoin , à pouvoir aussi former des lambeaux convenables et faire une désarticulation si le cas l’exige.

J’avais enlevé un lipome siégeant au-dessous du creux de faisselle ; j’apercevais une couleur jaune serin à travers une lame mince de tissu cellulaire converti en tissu fibreux accidentel ; il couvrait toute la surface de la solution de continuité ; j’incisai ce tissu fibreux : derrière lui existait un second lipome plus volumineux que le premier, j’en fis l’extirpation.

Vous attaquez une tumeur du sein chez une femme très -grasse : à mesure que vous disséquez , vous reconnaissez des prolongements squirrheux profondément situés, qui s’étendent vers le creux de l’aisselle; ils avaient échappé à tous les moyens d’investigation; vous êtes souvent obligé de prolonger les incisions vers l’espace axillaire pour poursuivre la maladie jusque dans ses derniers retranchements.

Une jeune personne offrait un lipome sur la partie postérieure du cou ; la tumeur jouissait d’une grande mobilité; l’opération paraissait très-facile : je la pratiquai en présence de mon ami , M. Pinel-Grandchamp.

La maladie envoyait des prolongements entre les apophyses épineuses; ils s étendaient jusqu’aux ligaments jaunes que je mis à découvert ; il ne survint aucun accident ; la malade guérit.

Un malade était affecté d’un cancer occupant le côté droit du corps de l’os maxillaire inférieur; la branche delà mâchoire de ce côté paraissait saine; elle semblait seulement couverte inférieurement par quelques parties molles indurées : je pratique l’opération , et, quand je suis arrivé à l’angle inférieur *de la mandibule, j’en trouve la branche vermoulue , réduite en petits séquestres , enveloppée par du tissu squirrheux et carcinomateux de consistance osseuse; je prolonge mon incision jusqu’à la partie supérieure de l’articulation temporo-maxillaire ; je dissèque mon lambeau à une hauteur convenable et je désarticule ; mais le cancer se prolongeait encore dans la fosse zygomatique, il l’occupait entièrement; je l’y poursuivis et je la vidai complètement de ses parties molles; aucun accident immédiat n’eut lieu.

Pendant les trois jours qui suivirent l’opération, le malade donnait les plus grandes espérances : tout à coup une inflammation des méninges et du cerveau se développa ; un épanchement se fit dans la boite osseuse du crâne ; la mort arriva avec une incroyable rapidité.

Un malade couché dans la salle Saint-Antoine de l’hôpital de la Pitié portait, sur la tempe, une tumeur

qui en occupait toute l’étendue; elle offrait un relief de trois pouces au moins , elle était dure comme du silex; on eût dit d’une exostose; je l’attaquai; je trouvai une tumeur fibreuse qui , contre notre attente , se prolongeait dans le fond de la fosse zygomatique , où je la suivis pour l’enlever complètement ; j’y parvins sans accident.

Vingt jours s’écoulèrent ; tout annonçait une guérison prochaine ; la plaie était en grande partie cicatrisée ; le malade se promenait dans les cours de l’hôpital , lorsque tout à coup il fut pris de vertige, de contracture des membres, d’assoupissement; la mort survint presque immédiatement. Le rocher présentait une érosion ancienne à sa partie supérieure ; les méninges, épaissies sur le point correspondant , offraient des traces de subinflammation ; il y avait ramollissement du cerveau. Avant son opération, ce malade n’avait offert aucun symptôme de lésions soit de l’encéphale , soit de ses enveloppes.

Une jeune fille vint à l’hôpital de la Pitié nous demander des soins pour une tumeur érectile très-volumineuse siégeant sur la fosse temporale droite; il sortait quelquefois un peu de sang par le conduit auditif externe; les fonctions cérébrales n’offraient aucune altération. En pratiquant le toucher par la bouche, on ne sentait pas la tumeur se prolonger dans la fosse zygomatique; quelques personnes pensèrent qu’elle n’y pénétrait pas; je restai dans le doute ; j’avais rencontré des

cas de ce genre dans lesquels l’affection morbide s’étendait jusque sur le rocher.

La malade succomba : l’autopsie justifia mes doutes; la portion pierreuse du temporal offrait même des érosions. Il existait une seconde tumeur isolée remplissant la fosse moyenne de la base du crâne du même côté. Les fonctions intellectuelles demeurèrent libres presque jusqu’à la fin.

Mon ami Pinel-Grandcbamp a opéré ce matin , sous les yeux de MM. Pasquier, Phillips, May or, Begin et Malespine, j’étais présent, un malade qui offrait une tumeur érectile enkystée occupant le moignon de l’épaule quelle embrassait en totalité. Immobile , elle semblait pénétrer sous l’acromion et fournir des prolongements qui paraissaient s’étendre au loin. La tête de l’humérus était un peu portée en bas et en dedans.

M. Pinel pratique deux incisions semi-lunaires qui, se réunissant par leurs extrémités, cernent la partie de peau malade; le deltoïde est mis à découvert; on s’assure qu’il couvre la tumeur ; on pénètre entre ses fibres et l’on parvient ainsi sur le tissu érectile enveloppé par une espèce de kyste dû au tissu cellulaire converti en trame fibreuse accidentelle. A l’aide de l’énucléation et d’une dissection minutieuse, la tumeur est peu à peu détachée; elle adhère au tiers externe du bord postérieur de l’acromion ; elle glisse ensuite sous cette apophyse jusqu’à sa racine ; elle est intimement unie à la partie supérieure du corps de l’humérus et à la capsule

articulaire. En introduisant le doigt sous l’acromion , au-dessus de la tête de l’humérus et derrière elle , on sent que cette apophyse est très-mobile , et l’on reconnaît que , nécrosée , elle est détachée du scapulum près du point où elle prend son origine. On l’enlève et , pour plus desûreté, M. Pinel resèque le reste de ce prolongement osseux à ras l’omoplate ; la capsule articulaire et les tendons qui la recouvrent, ménagés par l’opérateur , sont parfaitement sains.

Une femme couchée à l’hôpital de la Pitié portait une tumeur érectile en partie dégénérée et siégeant à la main ; elle couvrait en avant et en arrière les deux premiers métacarpiens, le trapèze et le trapézoïde; elle occupait les trois-quarts du diamètre radio-cubital du membre.

Plusieurs chirurgiens avaient proposé l’amputation du poignet : je ne partageai pas cette opinion; je me livrai à quelques recherches sur le cadavre, et j’imaginai un procédé opératoire nouveau pour désarticuler les deux premiers métacarpiens avec le trapèze et le trapézoïde (v. Gazette des Hôpitaux , 1840). J’étais décidé, si besoin était, à sacrifier ces os; mais je commençai mon opération comme si je devais les épargner, dans le cas où ils seraient sains , car il n’était pas prouvé pour moi que la maladie les envahissait.

Le premier métacarpien , profondément altéré et presque vermoulu , dut être entièrement sacrifié ; tous les autres os étaient intacts : je les conservai. Une dis-

section soignée me permit d’épargner les organes importants situés dans la paume de la main ; il ne survint aucun accident; la plaie marcha rapidement vers la guérison ; la cicatrice qui en est résultée offre à peine la largeur d’un centimètre (un tiers de pouce). Les élèves qui suivent la clinique de l’hôpital de la Pitié ont vu que les quatre derniers doigts jouissaient, après la cicatrisation , de la liberté entière de tous leurs mouvements.

Dirai-je qu’on appelle amputation d une tumeur l’opération qui consiste à sacrifier toute la peau qui la recouvre I

On pratique l’extirpation d’une tumeur quand on ne fait éprouver aux téguments aucune déperdition de substance.

Il est un procédé qui tient le milieu entre les deux méthodes dont nous venons de parler : il consiste à sacrifier seulement une partie de la peau qui recouvre la tumeur.

Je vais extraire de mes leçons et de mon Précis cle Médecine opératoire , dont l’impression a été commencée en 1825, les principes généraux suivants :

i° Une règle générale que ne doit jamais perdre de vue l’opérateur, c’est de faire marcher en sciant , plutôt qu’en pressant , les instruments tranchants. Je me suis convaincu, dans mes cours de médecine opératoire, que ce principe est des plus difficiles à faire observer par les élèves.

2° La peau sera ordinairement tendue en sens inverse de celui dans lequel le bistouri marchera; on tendra les téguments avec la face palmaire de la main, qui exercera sur eux une légère traction du bord radial au bord cubital , quand on incisera de gauche à droite ou vers soi, et du bord cubital au radial, quand on coupera devant soi.

Lorsqu’on divise les tissus de gauche à droite, il vaut mieux les tendre en même temps avec le bord cubital de la main à gauche, avec les doigts indicateur et médius devant soi, et avec le pouce vers soi. De ces tractions combinées résulte une tension plus exacte, une section plus nette et plus facile des parties.

3° Pour mettre à découvert un kyste très-superficiel à parois amincies , pour pénétrer dans un sac herniaire , l’opérateur doit tendre les tissus avec la face palmaire de son pouce et de son doigt indicateur, entre lesquels il pratique une incision parallèle ou presque parallèle à leur axe.

4° Quand la peau est très-mobile, le chirurgien ne suffit pas pour la tendre ; il se fait assister par des aides.

5° S’il est des cas dans lesquels, en tendant la peau, on en déplacerait des parties qui servent de guide au chirurgien pour commencer ou finir une incision , les téguments ne doivent être que soutenus ; la face palmaire des trois doigts du milieu presse perpendiculairement sur eux. Ainsi, vous extirpez une tumeur au périnée , la position de l’urètre est indiquée par le ra-

plié ; vous ne la déplacerez pas : il en sera de même de quelques plicatures de la peau qui indiquent le siège des articulations.

6° Les incisions doivent être faites parallèlement à l’axe des fibres musculaires. Cependant , si l’on craint la lésion de gros vaisseaux ou de gros nerfs , il vaut mieux inciser parallèlement à l’axe de ces derniers. Il est encore d’autres exceptions à faire à cette règle : on incise transversalement sur le front, pour que les plis de la peau puissent masquer' la cicatrice. On doit prendre souvent en considération la facilité de l’écoulement du pus et les cicatrisations qui gêneraient les mouvements.

70 Les incisions doivent être commencées du côté de l’origine des nerfs, au lieu de venir s’y terminer. On conçoit aisément qu’un cordon nerveux conservant ses communications avec le centre commun, la douleur sera la même , tant que l’instrument agira sur lui ; que si, au contraire, ses communications sont détruites par une section complète, d’autres sections consécutives seront moins douloureuses.

8° Si l’on ne craint pas des lésions dangereuses, on doit prolonger les incisions un peu au delà (trois ou six millimètres) (une ligne ou deux environ) de la sphère de la tumeur : nous recommandons ce précepte plus spécialement à l’attention , parce que le chirurgien aura ses coudées plus franches, et parce que les tumeurs qu’on veut enlever s’étendent ordinaire-

ment plus loin qu’on ne l’avait cru d’abord , quon est alors obligé d’agrandir la plaie pour continuer la dissection , et qu’on fait souffrir davantage.

90 Craint-on qu’une incision ne lèse des parties superficiellement placées, et qu’on doit ménager, le bistouri tranchant sur sa convexité est promené horizontalement sur les tissus : la lenteur est , dans l’exécution de la manœuvre, l’un des préceptes les plus importants à suivre.

i o° Deux incisions ne se réunissant que par une de leurs extrémités, il faut toujours que la seconde finisse dans la première ; si on l’y faisait commencer, la peau , déjà divisée et devenue plus mobile , ne pourrait être suffisamment tendue pour ne pas fuir un peu devant le bistouri, qui la couperait mal et difficilement.

1 1° Lorsqu’on terminera les incisions, on diminuera le degré de pression exercé sur l’instrument, pour éviter les échappements.

Incisions pratiquées sur un pli fait avec la peau . Le chirurgien met la peau dans le relâchement, la saisit avec le pouce, les doigts indicateur et médius de chaque main, fait un pli dont la hauteur varie suivant l’indication ; il continue d’en soutenir l’une des extrémités avec la main gauche; il en confie l’autre à un aide qui l’assujettit de la même manière : alors un bistouri convexe, tenu en quatrième position et appliqué sur le bord libre de cette plicature, l’incise jusqu’à son bord adhérent, en coupant du talon à la pointe et de

la pointe au talon, sans désemparer, si la section n’est pas achevée d’un seul coup. D’autres fois un bistouri droit, mis en troisième position, traverse de part en part la partie moyenne de la base du pli ; l’incision est ensuite achevée en faisant exécuter à l’instrument un léger mouvement de bascule à l’aide duquel sa pointe est élevée, et les tissus sont divisés en sciant de bas en haut. Ces modes d’opérer sont applicables aux cas dans lesquels une tumeur assez profondément située est couverte par une peau trop mobile.

Incisions longitudinales . Le bistouri doit être tenu en première ou en quatrième position. Ces incisions peuvent être faites de gauche à droite ou de droite à gauche ; on les pratique encore en dirigeant l’instrument devant soi, ou bien en le ramenant vers soi. Si l’on ne craint pas de pénétrer à une trop grande profondeur, quand on commence à diviser les tissus, la pointe du bistouri est introduite perpendiculairement; on l’incline ensuite jusqu’à ce que la lame forme un angle de quarante à quarante-cinq degrés avec le plan sur lequel elle agit : il est plus prudent quelle affecte toujours cette inclinaison. Lorsque son tranchant commence à toucher le point où doit finir la plaie qu’on pratique , on le relève à angle droit , avec la précaution de ne poiut presser sur lui , pour éviter de donner plus de profondeur à la partie de l’incision qui est faite la dernière. Il est d’ailleurs indispensable que l’instrument

soit relevé, comme nous venons de le dire, pour éviter I. 25

de faire une queue d’incision : on appelle ainsi en médecine opératoire une fin de solution de continuité dans laquelle la peau n’a pas été coupée dans toute son épaisseur. Les incisions longitudinales sont souvent mises en usage pour extirper les petites tumeurs.

Mais un kyste est superficiel; on veut mettre à découvert une artère; il faut faire l’incision longitudinale avec un bistouri tranchant sur sa convexité ; il exposera moins à pénétrer trop profondément : il aurait encore cet inconvénient , s’il était tenu comme nous venons de le dire : on le met en cinquième position ; la peau est tendue entre le pouce et l’indicateur; le tranchant est promené horizontalement sur les tissus qu’il divise. Ici l’art consiste à le faire marcher avec une très-grande lenteur, à commander à un aide d’éponger chaque fois qu’on donne un nouveau coup de bistouri. La prudence exige qu’on en donne au moins trois ou quatre pour traverser la peau. Ce mode d’opérer rend les queues d’incisions inévitables ; mais elles ne sont pas prises en considération , parce qu’ elles ne peuvent pas être mises en balance avec une hémorrhagie ou l’évacuation de la matière que renferme une production accidentelle.

Lorsqu’un kyste est placé très-superficiellement, que ses parois sont fort minces, qu’il a déjà été mis à découvert par une première solution de continuité, et qu’une incision cruciale ou en T doit être pratiquée, on peut glisser la sonde cannelée sous les tissus et les inciser sur elle»

Pour introduire la sonde, on la tient de la manière suivante : le pouce placé parallèlement à son axe est situé sur la plaque du côté de la cannelure ; l’indicateur et le médius, disposés presque transversalement, reposent sur la face opposée ; les deux derniers doigts , à demi fléchis , sont écartés l’un de l’autre et portés en arrière. On tend les téguments avec la paume de la main en sens inverse de celui dans lequel on veut pénétrer : si l’on redoute de blesser le kyste, on se sert d’une sonde à cul-de-sac.

Le bistouri droit est tenu en troisième position , lorsqu’on doit inciser dans une étendue assez considérable et devant soi ; il peut être mis au contraire en première, quand on incise vers soi une petite quantité de tissus.

Le bistouri que l’on fait glisser sur la cannelure de la sonde, de sa plaque à sa pointe, forme ordinairement avec l’axe de son conducteur un angle de quarante à cinquante degrés; à mesure qu’il chemine, il divise les tissus; s’ils offrent trop de résistance, il est abaissé et relevé alternativement ; lorsqu’il est arrivé au cul-desac, on le retire légèrement à soi; afin que sa pointe ne soit pas brisée, on la relève un peu , puis on pousse horizontalement sur elle : c’est au moment où elle traverse les tissus qu’on la porte en haut en faisant décrire au bistouri une espèce de demi-arc de cercle dont la concavité est tournée vers le chirurgien. Dans ce dernier temps de l opération , on emploie moins d’efforts pour

diviser les parties molles que dans le premier : or, quand on incisera sur la sonde cannelée , on se servira d’un bistouri à longue lame, parce qu’il atteindra plus tôt le cul-de-sac de l’instrument, et le malade jouira plus tôt aussi du bénéfice du second temps de la manœuvre. La sonde cannelée ne sera retirée qu’après la division de toutes les parties qui la recouvrent.

Incisions en T. Elles sont destinées à l’extirpation des tumeurs trop volumineuses pour qu’on mette en usage une solution de continuité longitudinale ou semilunaire; elles sont encore préférées lorsque les tissus qu’on doit enlever ne sont pas d’un assez grand volume pour exiger l’incision cruciale. Deux incisions longitudinales les constituent; la seconde vient se rendre à angle droit sur la partie moyenne de la première : on a alors la précaution de relever le bistouri perpendiculairement, afin qu’il ne blesse pas le bord opposé de la solution de continuité dans laquelle il arrive.

La longueur relative de ces deux incisions est en rapport avec les diamètres de la tumeur.

Incisions cruciales : 'premier procédé. Elles consistent ordinairement dans la réunion de trois solutions de continuité ; Ton pratique d’abord de gauche à droite une incision longitudinale; puis, en suivant les règles que nous avons indiquées pour les incisions en T , on en fait deux autres qui viennent se rendre au milieu de la première; nous venons de dire que l’opérateur devait commencer à inciser de gauche à droite ; cette précau-

tion est indispensable pour quil ne soit pas obligé de déplacer ou de changer l’instrument de main. Il est bien convenu que toutes les fois que la tumeur sera superficielle, les trois solutions de continuité seront pratiquées avec beaucoup de lenteur ; on tiendra le bistouri en cinquième position , et il sera promené horizontalement sur les tissus.

Deuxieme procédé . Une tumeur est profonde, la peau est mobile , l’on fait une première incision longitudinale de gauche à droite av.ee un bistouri ordinaire; puis la main est portée en supination; alors l’ instrument tenu en troisième position est glissé à plat sous la partie moyenne du bord de la plaie le plus éloigné du chirurgien ; il pénètre jusqu’à la profondeur exigée par l’état pathologique ; ensuite la main est mise presque en pronation ; le tranchant du bistouri est alors dirigé en haut, et l’opérateur presse horizontalement sur sa pointe; aussitôt qu elle sort des tissus, il lui faut exécuter une espèce de demi-arc de cercle dont la concavité est tournée vers lui , et à l’aide duquel ce temps de l’opération est achevé; enfin, pour faire la troisième incision, la main revient à la supination; le bras écarté du corps est porté en avant ; l’avant-bras est à demi fléchi , et le poignet est dans une flexion complète; la pointe ale l’instrument regarde l’opérateur, elle s’engage encore à plat sous l’autre bord de la première solution de continuité et vis-à-vis de la seconde ; on suit d’ailleurs , pour pratiquer ce dernier temps de la manœuvre , les règles

que nous venons d’énoncer , avec cette différence que le chirurgien s’effacera , afin de ne pas être exposé à se blesser lorsqu’il fera exécuter à l’instrument le demi-arc de cercle dont nous avons parlé.

Incisions en V. Si quelques tumeurs exigent, par leur forme et leur situation, cette espèce d’incision, on la pratique ainsi qu’il suit : on fait avec un bistouri droit une incision longitudinale ; une autre incision commence h la même hauteur que la première, et vient se rendre dans celle-ci à un millimètre environ (un tiers de ligne) au-dessus de sa terminaison ; on a soin en la finissant de relever à angle droit la lame du bistouri , et de ne pas presser sur sa pointe. La largeur et la longueur du Y que représentent ces solutions de continuité varient suivant les circonstances pathologiques. Nous conseillons de ne pas essayer de terminer la seconde incision précisément sur l’extrémité delà première, parce qu’ alors presque toujours on n’y arrive pas , et il faut un nouveau coup de bistouri pour réunir les deux plaies.

Incisions semi-elliptiques. Elles servent à l’amputation ou à l’extirpation des tumeurs : voici comment on les pratique.

Le chirurgien et l’aide tendent les téguments , chacun de son côté. Le bistouri, tranchant sur sa convexité, doit être arrondi ou coupé carrément à son extrémité, afin qu’on soit moins exposé à pénétrer dans la cavité de la poitrine lorsque, par exemple, on ampute un

pensable de préférer la première position derinstrument à la quatrième.

Une seule incision semi-elliptique devant être faite , il faut qu’une ligne qui se porterait directement de Tune des extrémités de cette solution de continuité à l’autre, forme avec Taxe du tronc ou du membre un a unie de

/jO ci 45 degrés; ainsi le pus aura un écoulement plus facile que si cette ligne était parallèle à F un. des axes indiqués. Cette incision convient à l’extirpation des petites tumeurs.

Si l’on pratique deux incisions semi-elliptiques qui se réunissent par leurs deux extrémités, et que l’une siège vers le point le moins déclive , l’autre vers le point le plus déclive, c’est toujours par celle-ci qu’il convient de commencer, parce que l’autre étant faite la première, le sang quelle fournirait viendrait masquer le lieu que devrait occuper la seconde.

De ces deux incisions, l’une devant être pratiquée plus loin du chirurgien, l’autre plus près de lui, par laquelle faut-il commencer? Par cette dernière; elle est plus difficile à faire, toutes choses égales d’ailleurs, puisqu’on la termine en portant le coude dans une forte abd’ -tion , position forcée et incommode, et que la peau, une fois divisée, devenant beaucoup plus mobile , les difficultés sont encore augmentées.

Si l’état pathologique ne s’y oppose pas, on donne aux incisions la direction la plus avantageuse pour que la cicatrice soit tiraillée le moins possible par les mouve-

ments auxquels le malade se livrera. Lorsqu’on pratique, par exemple, l’amputation du sein, le grand diamètre de la plaie ne doit pas être parallèle à Taxe du tronc, car s’il en était ainsi, le tissu modulaire serait soumis trop fréquemment par les mouvements du bras à des tractions fort dangereuses. Il faut inciser dans la direction des fibres du muscle du grand pectoral.

La solution de continuité , résultant de l’opération y doit offrir une disposition telle quelle fournisse au pus un écoulement facile ; mais cette règle est toujours sacrifiée a celle qui apprend à éviter le tiraillement de la cicatrice.

Le tranchant du bistouri doit toujours couper la peau perpendiculairement , car si le chirurgien inclinait l’instrument vers lui ou devant lui , les téguments seraient taillés en biseau, le corps muqueux serait intéressé dans une plus grande étendue , et l’on verrait souvent le malade souffrir une ou deux heures après l’opération , comme si un corps très-irritant était appliqué sur les bords de la plaie. La seconde solution de continuité doit commencer et finir exactement dans les extrémités de la première. Le tranchant de l’instrument marche en formant , avec les parties qu’il divise , un angle de /\ o à 45 degrés ; on le relève à angle droit quand on termine ces incisions.

Ces incisions elliptiques sont mises en usage lors même que la tumeur est sphérique , par la raison

qu’une plaie ovale guérit plus facilement qu’une plaie circulaire , bien que celle-ci ait moins d’étendue.

Mais l’on exécutera mieux ces incisions lorsque sur le cadavre on se sera exercé à bien faire des solutions de continuité rondes.

Dans un grand nombre de cas, il n’est pas permis de prolonger assez les deux incisions semi-lunaires pour que , lors de la réunion de la plaie par première intention, il n existe pas sur ses angles une espèce de mamelon plus ou moins saillant , formé par les téguments; je pratique les deux incisions de manière que la concavité de la première corresponde à la convexité de la seconde; ainsi les bords de la solution de continuité sont plus facilement mis en contact , et l’on évite l’inconvénient que je viens d’indiquer.

L’œil ne suffit pas toujours pour bien mesurer la quantité de peau destinée à couvrir la solution de continuité résultant de l’extirpation d’une tumeur; on prend la largeur de la base de cette dernière, et l’on conserve supérieurement et inférieurement , aux téguments , la moitié de l’étendue de cette largeur, plus un centimètre (un tiers de pouce) pour chacun des lambeaux, à cause delà contractilité des tissus ; ainsi , à l’aide de cette loi générale de médecine opératoire qui n’a pas été indiquée , nous pensons qu’on évitera des fautes qui sont souvent très-nuisibles aux malades.

Cette règle offre une exception. Quelques tumeu rs ont exercé sur la peau des tractions fortes et de longue

durée; elles en ont attiré sur elles une grande étendue; si vous suivez alors le précepte que nous venons de tracer, les téguments se rétracteront beaucoup plus que dans les circonstances ordinaires ; ce que vous aurez ménagé ne suffira pas pour réunir par première intention : il est difficile ici d’indiquer d’une manière précise la quantité de tissu qu’on doit conserver , parce qu’il faudrait rigoureusement connaître l’étendue de la peau qui a été déplacée : nous recommandons seulement au chirurgien d’inciser plus loin sur la tumeur; il se rappellera qu’il vaut infiniment mieux que les lambeaux soient trop longs que trop courts : il n’est pas besoin de dire qu’il est facile de les raccourcir et qu’il est impossible de les allonger.

On ne sait pas assez d’ailleurs que la réunion par première intention ayant manqué, les lambeaux, quand on ne les maintient pas en place , peuvent se raccourcir d’une manière étonnante. Nous avons été obligé d’en abandonner un à lui-même, sur un malade couché actuellement à l’hôpital de la Pitié; sa longueur a diminué de cinq travers de doigt. J’en ai donné la preuve , ce matin, à ma clinique.

Le volume très-considérable de certaines tumeurs, recouvertes par beaucoup d’artères et de veines, nécessite, surtout chez les individus faibles, une modification que nous avons mise avantageusement en usage , il y a quelques jours , en pratiquant l’extirpation d’un sein cancéreux, du poids de quatre kilogrammes cinq cents grammes ( neuf livres ). La dissection devant

être ordinairement de longue duree , si , avant d’y procéder, vous faites immédiatement Tune après l’autre les deux incisions , pendant que vous manœuvrerez , elles fourniront une quantité de sang d’autant plus abondante que les vaisseaux seront plus dilatés : pour éviter la perte d’une trop grande quantité de ce liquide on ne doit faire la seconde incision qu’après avoir, à l’aide de la première , disséqué la moitié environ de la tumeur.

Pendant la dissection des tumeurs , le sang gêne la manœuvre ; s’il est fourni par des artères un peu volumineuses, elles sont liées ou tordues à mesure qu’on les ouvre, ou bien comprimées avec les doigts sur le lieu de leur division. Il s’agit d’un suintement sanguin ; un aide éponge avec vitesse chaque fois qu’un nouveau coup de bistouri vient d’être donné. Ce moyen ne suffit-il pas, on fait exercer autour de la solution de continuité une pression circulaire qui peut empêcher presque entièrement le sang de couler, et quand même on opérerait sur les paupières, où les petits vaisseaux sont extrêmement nombreux, on agirait , pour ainsi dire , comme sur des tissus inanimés ; ici le spéculum de Luzardi serait très-avantageux.

Mais il faut : i° que le sang trouve un écoulement facile, et que, s’il est possible, l'opérateur puisse voir les organes qu’il doit ménager; pour atteindre ce but, il ne disséquera pas de haut en bas et transversalement , de manière que , dans le cas, par exemple, d’extir-

pation du sein, les liquides retenus par la tumeur s’accumulent entre elle et les parois de la poitrine; toutefois il est des exceptions à cette règle : ainsi le cancer peut adhérer au muscle grand pectoral déformé, atrophié par la pression de la masse morbide, par le défaut d’exercice et par la transformation fibreuse. Ses fibres musculaires, à l’état normal, sont d’ailleurs très-minces inférieurement. Enlevez-vous la mamelle, sur des cadavres maigres, d après les préceptes généralement admis? vous pénétrerez très-souvent sur la face postérieure du grand pectoral que vous dénuderez largement; si, ce qui est possible, vous ne reconnaissez pas l’erreur de lieu que vous commettez , vous pourrez sacrifier à tort une grande étendue de muscle, et le malade se trouvera dans des conditions encore plus désavantageuses que celles où le plaçait l’augmentation de l’étendue de la plaie. Nous conseillons de commencer la dissection sur un point assez saillant du muscle qui le deviendra d’ailleurs davantage par l’abduction du bras ; nous éviterons par cette manœuvre les inconvénients graves que nous venons de signaler. Revenons aux règles générales dont nous nous occupons : la dissection sera faite , 2° parallèlement aux gros vaisseaux et aux gros nerfs ; 3° parallèlement à l’axe des fibres musculaires. Lorsque la position de la tumeur, la disposition des organes, ne permettront pas de suivre les trois dernières règles que nous venons d’indiquer, on se rappellera qu’il

faut mettre en première ligne celle qui a trait à l’écoulement des liquides; en seconde, celle relative à l’axe des vaisseaux et des nerfs.

Mais on suit tous les préceptes de l’art; cependant, il arrive bien souvent que le sang masque la manœuvre; il est impossible de voir les tissus sur lesquels le bistouri agit; il est alors dirigé par le bout du doigt indicateur qui sent les parties qu’il faut ménager et celles qu’on doit enlever.

La pince à disséquer a l’inconvénient de contondre les lambeaux; on ne l’emploie que dans les cas où leur étendue ne permet pas de les saisir avec les doigts. Le bistouri tranchant sur sa convexité est préféré ; on le tient en première position ; sa pointe est portée perpendiculairement dans l’une des extrémités de la solution de continuité; on incline ensuite son tranchant de manière qu’il forme un angle de /±o à 4$°. Mais au moment où l’on s’aperçoit qu’il va toucher l’extrémité opposée de la plaie, on le ramène à la perpendiculaire, afin d’éviter soigneusement même de la toucher. Dirigé d’après ces principes, l’instrument ne festonnera pas la peau et ne sera point en rapport avec son corps muqueux; il en résultera nécessairement beaucoup' moins de douleur. La tumeur siége-t-elle dans un tissu cellulaire assez abondant? Ne craint-on pas de léser les organes voisins ? on dissèque largement pour abréger la manœuvre et rendre la plaie plus franche et plus nette. L’opération sera terminée encore

plus promptement si , au lieu de porter, sans diviser les tissus, le bistouri de l’angle dans lequel il est arrivé, dans celui d’où il est parti, le chirurgien le roule entre ses doigts, le fait passer rapidement de la première position à la seconde, et vice versa $ il incise alors alternativement devant lui et vers lui. Il n’est permis de disséquer à petits coups avec la pointe du bistouri, et avec des ciseaux, que dans des circonstances tout à fait différentes de celles que nous venons d’énoncer. La dissection ne sera pas continuée au delà de la base des lambeaux. Lorsque des incisions n’auront pas pénétré assez profondément , il faudra prendre garde , en terminant l’ablation des parties malades , que le bistouri ne dépasse Faire qu’elles^occupent.

La peau est très-adhérente aux parties sous-jacentes ; le tissu cellulaire sous-cutané est rare; on dissèque avec la pointe et le plat de l’instrument; et pour user de plus de précaution, son tranchant , au lieu d’être tourné du côté des téguments, est dirigé contre la tumeur.

Les lambeaux doivent être assez épais pour se cicatriser avec les parties sous-jacentes; quand le sujet est très-gras, que le tissu cellulaire est très-abondant, il faut sacrifier une partie de son épaisseur; sans cette condition, la niasse graisseuse donnant lieu à une exsudation oléagineuse abondante , apporterait de grands obstacles à la réunion immédiate , et la grande quantité

de graisse ne favoriserait pas d’ailleurs la cicatrisation de la plaie.

On n’oubliera pas que des artères rampant dans 1 ’épaisseur du cuir chevelu , il n’en est pas moins susceptible de se cicatriser avec les parties sous-jacentes, quoiqu’il soit complètement dénudé de son tissu cellulaire.

Afin de mieux éviter de faire des boutonnières à la peau , le chirurgien ne renversera pas les lambeaux sur eux-mêmes pendant la dissection , mais il les soulèvera en les portant légèrement en dehors ; ainsi l’instrument glissera plus facilement sur eux.

L’opérateur aura grand soin d’enlever complètement les tumeurs; il apportera la plus grande attention à en rechercher les plus petits vestiges dans la plaie; s’il en restait quelques portions, il ferait l’ablation, soit avec les ciseaux courbes sur le plat, soit avec le bistouri; au besoin, il les détruirait par la cautérisation. Nous avons dit , au chapitre Cancer , qu’on devrait se livrer aux recherches les plus minutieuses pour extirper les tubercules, les ganglions lymphatiques engorgés qui peuvent exister dans la solution de continuité , après l’amputation de la tumeur principale.

Les lambeaux qu’on veut réunir par première intention sont trop longs ; on les resèque ; l’on suit la même conduite lorsqu’à la suite de l’extirpation d’un testicule , l’on pense que les bourses trop distendues ne reviendraient pas assez sur elles-mêmes; on aurait pro-

cédé plus chirurgicalement si , dans tous ces cas , au lieu de disséquer mal à propos des organes qu’il faut ensuite emporter , on les eût cernés par deux incisions semi-lunaires et laissés sur la tumeur.

Malgré tous les soins qu’on a mis à disséquer, il peut arriver que les lambeaux soient restés trop minces; on conseille alors de les enlever. Je pense qu’en commençant la manœuvre , l’on doit s’apercevoir qu’on les dénude trop ; il faut alors recourir sur-le-champ aux incisions semi-elliptiques; ainsi l’on épargnera des souffrances au malade.

Une tumeur adhère très-intimement, par exemple, au cartilage delà paupière; il n’est pas possible de Fen isoler : on fait éprouver à ce cartilage une déperdition de substance légère, pour ne pas s’exposer à pratiquer une extirpation incomplète qui peut être suivie de récidive , quoique la cautérisation ait été employée.

Nous avons déjà dit, au chapitre Cancer , que, s’il s’agit d’un carcinome ou d’un squirrhe, on ne peut pas se dissimuler qu’entre les parties malades et celles qui, paraissant saines, entourent la tumeur, il n’y ait une certaine analogie dans la manière d’être des propriétés vitales : à moins que les localités ne s’y opposent, je conseille alors d’enlever un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) environ des tissus voisins, quoiqu’ils n’offrent aucune trace de la maladie.

Parmi un assez grand nombre d’observations que je possède et que je pourrais citer à l’appui de l’opinion

que je viens d énoncer , j’en rapporterai une seule recueillie à la clinique de l’hôpital de la Pitié. Un malade couché dans la salle Saint-Louis était affecté cl’un cancer superficiel siégeant sur la face postérieure de l’avant-bras; il avait récidivé, d’abord, à la suite de l’ablation pratiquée avec le bistouri, puis après l’application de la pâte arsenicale qui , dans le principe, semblait avoir parfaitement réussi ; j’enlevai un pouce de peau environnant fulcère, quoique ces téguments parussent être à l’état normal : l’aponévrose anti-brachiale, la superficie des muscles où l’on n’apercevait aucun vestige de cancer, subirent le même sort; la cure radicale de la maladie a été obtenue.

D’apr ès le précepte que nous venons d’établir, il semble que, abstraction faite des cas dans lesquels on craint la difformité de la cicatrice ou la gêne des mouvements, on doit rejeter l’extirpation des tumeurs cancéreuses ou squirrheuses, parce quelle expose plus que l’amputation à la récidive de la maladie : mais, quand la peau est sacrifiée dans des localités où la cicatrice est souvent tiraillée , comme à la suite de l’amputation du sein par exemple, l’expérience a prouvé que la répullulation du carcinome est très-fréquente; l’extirpation alors doit être préférée : si au contraire on n’enlève qu’une petite étendue de peau , si la plaie se cicatrise dans un lieu où le tissu modulaire est presque entièrement soustrait à la cause dont nous nous occupons, l’amputation du

squirrhe ou du cancer mérite îa préférence, quoiqu’on ait avancé que la réunion immédiate faisant plutôt cesser l’irritation occasionnée par la solution de continuité 5 pouvait éviter la récidive. Nous avons parlé à l’article Cancer de i’autoplastie de M. Martinet.

Une tumeur érectile doit être enlevée, tous les autres moyens destinés à la combattre ayant échoué : si vous ne sacrifiez pas au moins un centimètre (un tiers de pouce) des tissus sains environnant la maladie, vous vous exposez d’une manière presque certaine à la voir se reproduire en totalité ou en partie.

Un jeune homme portait au front un nœvus de la largeur d’une pièce de deux francs. J'incisai sur les parties paraissant saines autour de la tumeur ; je disséquai dans le tissu cellulaire sous-cutané, qui semblait être à l’état normal : la cicatrice de îa plaie fut rapidement obtenue; mais trois lignes rouges transversales s’y montrèrent; elles persistent encore sur la cicatrice qui a blanchi.

Un nœvus siégeait chez une dame sur la face dorsale du pied; il fut accidentellement excorié; un ulcère survint ; il se développa un champignon. J’opérai d’après les principes généralement admis : la cicatrice, qui ne perdit d’ailleurs rien de sa solidité, offrit et conserva la couleur du point de la peau sur laquelle la maladie avait siégé.

Lorsque l’artère principale d’un membre est logée dans l’épaisseur d’une tumeur, on conseille de lier

préalablement le vaisseau , pourvu que des circonstances impérieuses n’exigent pas qu’on rejette l’opération. Nexiste-t-il pas des cas dans lesquels l’artère est entourée de tissu cellulaire sain qui permettrait de la disséquer sans la blesser? J’ai vu des tendons présenter cette heureuse disposition. Je laisse à l’anatomie pathologique le soin d’éclairer ce point important de thérapeutique. Si des tissus indurés adhéraient à l’artère, pourrait-on les en détacher sans léser la membrane externe de ce vaisseau? La manœuvre de cette partie de l’opération me paraît au moins extraordinairement difficile; on pourrait placer une ligature d’attente, et tenter un essai qui peut-être ne serait pas infructueux. Quant aux nerfs principaux qui présentent les mêmes conditions, on devrait à plus forte raison essayer de les conserver ; mais avant de se déterminer à l’opération , il faudrait décider si la présence de la tumeur exposerait à de plus graves inconvénients qu’une paralysie.

Nous avons dit que les tendons pouvaient aussi être logés dans l’intérieur des tumeurs : un malade couché à l’hôpital de la Pitié était affecté cl’un corps fibreux siégeant sur la face dorsale clu pied ; il était du volume de la moitié du poing ; il s’étendait jusqu’à l’extrémité antérieure des trois premiers métatarsiens; il renfermait dans son épaisseur les tendons extenseurs du gros orteil : je les y trouvai enveloppés d’une lame de tissu cellulaire à l’état sain; je les disséquai et je les conser-

vai : la guérison fut obtenue ; ils reprirent l’usage de toutes leurs fonctions. Quand ces organes sont mis à découvert, et même isolés dans toute leur circonférence , on les voit rarement s’exfolier. Je crois inutile de citer ici d’autres faits à l’appui de cette proposition.

Quoique la mobilité d’une tumeur ne soit pas due aux parties sous-jacentes qu’on déplace avec elle, quand, en d’autres termes, cette mobilité appartient seulement à cette tumeur, il ne faut pas croire qu’il soit toujours facile de la détacher des tissus sur lesquels elle repose : ses adhérences n’en sont pas moins quelquefois très- solides et difficiles à détruire.

Les tumeurs siègent-elles sur un gros nerf ou sur une grande artère, le bistouri est-il porté sous la base de ces tumeurs , la lésion des organes importants que nous venons d’indiquer est presque inévitable. Il faut d’abord, avant de se décider à pratiquer l’opération , s’assurer s’ils ne sont pas compris dans le tissu accidentel. Gomme il n’est pas toujours facile d’en avoir la certitude , on pourrait , dans les cas douteux , mettre supérieurement et inférieurement à découvert les parties qu’on a tant d’intérêt à ménager, afin de mieux apprécier leur position et leurs rapports. Elles ne sont point engagées dans le corps fibreux ; on le saisit avec une ou plusieurs érignes doubles; et pendant que des tractions combinées sont exercées sur lui pour le déraciner, en lui faisant exécuter des mouvc-

mcnts de bascule , les doigts , la spatule qui entre dans la composition de la trousse , concourent à détruire les adhérences de la base de la tumeur : elles sont souvent constituées par un tissu cellulaire fin et élastique.

Souvent , à mesure quon exerce des tractions sur les tissus malades , l’artère et le nerf situés au-dessous d’eux sont tiraillés, le chirurgien est menacé de les voir se rompre : c’est alors que la manœuvre doit marcher plus lentement, et que les doigts d’un aide, destinés à soutenir le vaisseau et le cordon nerveux , sont appliqués sur eux au-dessus et au-dessous de la tumeur. En suivant ce précepte, les praticiens modernes ne sont plus arrêtés par les dangers des hémorrhagies, des paralysies qui avaient fait renoncer les anciens à opérer dans les circonstances dont nous venons de nous occuper. J’ai vu mettre ainsi à découvert, sans aucun accident, les artères carotides, brachiale, crurale, etc., le plexus brachial, les nerfs poplités; j’ai moi - même suivi ces principes, d’une exécution d’ailleurs, en général , assez facile.

L’énucléation ne suffit pas toujours pour détacher les tumeurs ; il n’est pas rare de rencontrer des brides fibreuses qu’on ne peut pas déchirer, même en exerçant sur elles des tractions très-fortes : alors on les isole le plus possible ; elles sont coupées à ras la tumeur avec des ciseaux conduits sur le doigt indicateur.

Prenez garde aux tractions exercées sur les tumeurs

pour déchirer les adhérences quelles offrent à leur base ; l’air s’introduit alors très-facilement dans le tissu cellulaire : il est aisé de constater ce fait à la surface de la plaie résultant de l’amputation du sein , où l’on remarque souvent de l’emphysème. L’air atmosphérique peut aussi facilement s’introduire dans les veines; et de là, suivant les localités, ces événements funestes qui frappent le chirurgien de terreur. Lorsque vous opérerez , surtout sur le cou , évitez ces tractions.

Mais les vaisseaux et les nerfs n’adhèrent point à la tumeur; ils eu sont même situés assez loin : vous exercez des tractions sur les tissus morbides pour les abaisser ; n’oubliez pas que les artères et les cordons nerveux les suivent, si vous ne les faites pas soutenir : sans cette précaution , vous vous exposerez à les déchirer ou à les blesser avec l’instrument tranchant. Dans quelques cas d’extirpation de ganglions volumineux siégeant près du creux de Faisselle, j’ai vu une partie du plexus brachial et l’artère descendre , pendant la manœuvre , même de plusieurs centimètres ( quelques pouces j.

Vous opérez dans le creux de Faisselle , sous les muscles pectoraux; vous attirez à vous des ganglions lymphatiques engorgés qui tiennent encore à l’économie par des colonnes fibreuses, renfermant dans leur épaisseur des artères assez volumineuses : l’énucléation , les tractions , les torsions même, sont impuissantes pour rompre ou déchirer ces colonnes fibreuses; il faut

nécessairement les couper; si vous n’avez pas la précaution de faire une ligature avant la section , le vaisseau divisé, n’étant plus soutenu, remonte, abandonné à lui-même , à une très-grande hauteur ; il ne vous est plus possible de le voir, de le saisir, de le tordre ou de le lier; le sang coule abondamment; vous êtes alors forcé de pratiquer un tamponnement solide qui détruit les adhérences celluleuses des organes, les sépare, agrandit la plaie, produit de violentes douleurs et une inflammation dont les résultats sont trop souvent funestes.

Lorsqu’une tumeur est volumineuse, et surtout quand elle offre des racines qui, situées près de son centre , pénètrent à une assez grande profondeur, il est très-difficile de poursuivre la maladie jusque dans ses derniers retranchements ; la masse morbide couvre au moins en grande partie les prolongements qui en. partent ; en la renversant, en l’inclinant, on ne les met guère à découvert : la manœuvre est alors singulièrement gênée, puisqu’elle doit se faire dans une aire couverte et profonde , où souvent les doigts n’arrivent pas sans difficulté et où le bistouri pénètre sous des angles peu favorables à la liberté, à îa sûreté et à la facilité de son action. Voulez-vous éviter tous ces inconvénients , débarrassez-vous , en la réséquant , de îa partie principale de îa tumeur; vous opérerez alors comme dans les circonstances ordinaires. Le précepte que nous donnons est d’autant plus utile que les tissus

morbides siègent sur un grand vaisseau , sur un nerf, ou sur un organe important.

Pour faciliter la manœuvre, il faut quelquefois diviser la tumeur en deux parties, afin de pouvoir les attaquer plus avantageusement l’une après l’autre.

Un sarcome siégeait sur la moitié droite environ , du corps de la mâchoire inférieure ; il partait de son extrémité antérieure un prolongement volumineux qui, sans adhérer au reste de l’os, s’étendait presque jusqu’à la dernière dent molaire du côté opposé. En pratiquant l’opération , on devait nécessairement appliquer la scie à quelques lignes en dehors de la symphyse du menton , puisque la dégénérescence du tissu osseux s’arrêtait à cette symphyse. On sait que pour détacher la tumeur des parties molles saines qui l’environnent, le bistouri entre dans la bouche par l’écartement qu’offrent les deux bouts d’os résultant de la section ; l’opérateur se serait créé de grands obstacles , s’il avait commencé par faire marcher son bistouri de droite à gauche, entre le maxillaire et le carcinome; si après avoir contourné les tissus morbides de ce côté , il avait longé leur partie postérieure jusque vers la ligne médiane, d’où il était parti. L’étroitesse de la solution de continuité , la mâchoire n’ayant encore éprouvé aucune déperdition de substance, l’abondance de l’écoulement du sang, la difficulté ou l’impossibilité de saisir, de lier ou de tordre les artères ouvertes, auraient singulièrement prolongé la manœuvre; je divisai la tumeur de part en part vis-à-

DE LA riTIE.

vis du point où l’os avait été scié ; j’attaquai ensuite d’abord le côté droit de la maladie; je sciai l’os une seconde fois à un centimètre cinq millimètres (un demi -pouce) au-dessous de son angle inférieur, et j’enlevai, avec les tissus malades qui l’environnaient, toute l’étendue de la portion que je venais

de séparer par mes traits de scie; alors j’eus mes coudées franches; je n’étais plus gêné par le corps delà mandibule, j’opérais dans une large plaie, et je pus disséquer avec beaucoup de facilité le côté gauche de la tumeur, que j’avais d’abord à dessein épargné.

Les localités ne permettent pas toujours d’enlever complètement la tumeur avec l’instrument tranchant ou à l’aide de l’énucléation ; la cautérisation exposerait à des accidents très -graves, probablement funestes. La ligature de la presque totalité du reste de la maladie, sans embrasser les grandes artères et les gros nerfs, peut être faite avec succès, si l’on emploie le tourniquet-cabestan de M. Major de Lausanne; l’application d’un lien sur des tissus anormaux enflamme les portions de ce tissu situées derrière lui ; nous les avons vues quelquefois se gangrener entièrement ; les malades sont guéris. J’ai signalé des faits de ce genre à l’occasion des polypes utérins ; j’en ai observé sur d’autres points de l’économie, et quand il s’agissait même d’affections squirrheuses.

L’inflammation qui s’empare des tissus indurés qu’on ne peut pas enlever, suffit, dans certaines circon-

stances, pour en obtenir la résolution, quand ils ne sont pas de trop mauvaise nature : on met d’ailleurs en usage , pour résoudre ces engorgements , les moyens que nous avons indiqués au chapitre Cancer ; ils réussissent assez souvent,

Lorsque les kystes renfermant un liquide sont trèspetits , il est plus difficile de les disséquer ; la plupart des praticiens conseillent de les ouvrir largement , de les cautériser avec le nitrate d’argent fondu : l’expérience a sanctionné cette excellente pratique.

Un kyste bleuâtre, transparent et mince, est trèsfacile à déchirer ; on ne le saisira pas avec les pinces à disséquer et moins encore avec l’érigne ; on conseille avec raison , quand il est volumineux , de ne pas l’ouvrir , car alors qu’il serait vidé , il deviendrait trèsdifficile de l’extirper; sa ténuité pourrait même échapper à l’oeil le plus exercé.

Vous avez fait des incisions pour découvrir un kyste : il est opaque, blanc nacré; il offre alors beaucoup d’épaisseur et une grande résistance aux instruments. S’il n’est pas possible de fénucléer, doit-on l’ouvrir quand il est volumineux pour le disséquer ensuite ? Je conseille de suivre les préceptes renfermés dans l’observation suivante, que j’ai publiée moi-même. (Voyez Bulletin général de Thérapeutique , 1840.)

Kyste séreux du volume du poing , s’étendant depuis V apophyse mastoïde jusqu’ à douze centimètres {quatre pouces) au-dessous , et siégeant sur les trois artères carotides. — Extirpation de ce kyste , précédée d’une incision faite dans toute sa longueur. — Guérison.

J’ai pratiqué cette opération , aidé de MM. Pinel- Grand champ et Baud; j’ouvris le kyste dans toute l’étendue de son diamètre longitudinal ; il fut facile de le détacher par la dissection des 'adhérences qu’il avait contractées avec le bord antérieur et la face interne du sterno-cléido-mastoïdien 5 avec le larynx et la région sus-hyoïdienne : il était épais , dur, et très-résistant. Lorsqu’il présente ces conditions , dont on peut s’assurer quand on l’a mis à découvert , je conseille, contre les préceptes généralement admis, d’en faire la dissection après l’avoir largement incisé; je pense quelle est infiniment plus facile que si l’on procédait autrement ; une comparaison bien simple va le démontrer : ouvrez l’abdomen , vous séparerez le péritoine des parois abdominales avec beaucoup plus de facilité que si cette membrane n’avait pas été divisée préalablement à sa dissection. *

Mais j’étais arrivé aux points où la tumeur reposait sur les gros vaisseaux que nous avons indiqués : fallaitil s’arrêter là? Il serait resté dans une plaie très-prc» fonde une grande étendue du kyste, qui peut être aurait donné lieu à une fistule bien difficile à guérir, et

qui, probablement, aurait exigé une seconde opération. Guidé par ces idées, et enhardi par les succès que j’ai obtenus dans les désarticulations de l’os maxillaire inférieur, je fis saisir par un aide les bords du kyste , je commandai de le soulever ; j’énucléai un peu ; je disséquai très-lentement : mes efforts furent couronnés de succès. Quinze jours ont suffi pour obtenir la guérison; je mets depuis plusieurs années en pratique les principes que je viens d’exposer; toujours, jusqu’aujourd’hui , l’expérience les a sanctionnés.

Est-il possible, pour en rendre l’opération plus simple, de diminuer le volume d’une tumeur constituée par un kyste renfermant un liquide? Examinons cette question importante de thérapeutique chirurgicale : à mesure que cette tumeur s’est développée elle a attiré sur elle la peau qui l’environnait , et qui se trouve ainsi déplacée dans une proportion qui est en rapport surtout avec la hauteur que présente la production organique accidentelle ; l’ouvrez-vous sur son point le moins déclive, afin qu’elle ne se vide pas complètement et quelle n’échappe pas ensuite à la dissection , qu’ arrivera-t-il ? La moitié au moins du liquide contenu dans la tumeur s’écoulera à l’extérieur ; celle-ci s’affaissera; les téguments seront moins tiraillés, et à quelque chose près ils viendront reprendre la place qu’ils occupaient lorsque le kyste était peu développé : si, avant de recourir aux moyens que nous venons d’indiquer, on a fait avec de l’encre une tache sur îa

tumeur à trois centimètres (un pouce) de sa base ; quand elle est vidée en partie comme nous venons de le dire, non-seulement cette taclie ne repose plus sur elle , mais encore on l’en trouve souvent assez éloignée. Or, il est évident qu’ alors la peau sera incisée dans une moins grande étendue ; la dissection portera sur une surface moins grande : de là moins de douleur, une

plaie moins étendue , une opération moins laborieuse.

Nous dirons ailleurs le parti avantageux que nous avons tiré de ces idées pour la ponction et l’injection de l’hydrocèle.

Un kyste repose quelquefois sur un engorgement impossible à constater quand l’opération n’est pas commencée : j’indique cette circonstance afin qu’on s’en défie et qu’on fasse les recherches nécessaires, soit avant, soit après l’ablation complète delà tumeur.

CONSIDÉRATIONS

Oü DARTRE RONGEANTE.

Les dartres rongeantes sont rebelles : les praticiens modernes ont fait des tentatives diverses pour arriver à une méthode curative plus sûre et plus prompte que celles imaginées par leurs devanciers (voyez Bulletin thérapeutique , t. III, p. 169, et t. N, p. 1 1 9 ). La cautérisation , moyen puissant et le plus généralement employé, échoue dans un grand nombre de circonstances , parce qu’on la met en usage sans discernement et qûainsi non-seulement on lui fait perdre toute sa valeur, mais encore on la rend quelquefois nuisible ; il est des indications à saisir : nous allons nous en occuper et prouver que si l'on sait manier le protonitrate acide liquide de mercure, on obtient de nombreuses guérisons.

Toutes les fois que la dartre était accompagnée d’une douleur assez vive, que le malade en souffrait

plus ou moins constamment et que la rougeur de F ulcère et de son pourtour était très-prononcée, si l’on pratiquait une cautérisation , toujours ou presque toujours elle agissait au bénéfice de la maladie, qui s’aggravait par l’augmentation de la phlegmasie. Or, nous pensâmes qu’avant de cautériser dans les circonstances que nous venons d’indiquer, il fallait appliquer des cataplasmes émollients, et recourir à des évacua™ tions sanguines; elles ne sont pas destinées à guérir la maladie, comme certaines personnes font prétendu , mais bien à calmer l’inflammation et à favoriser faction de la cautérisation. En agissant d’après les principes que nous établissons, nous ne tardâmes pas à nous convaincre que dans la plupart des cas le protonitrate acide liquide de mercure, loin d’être nuisible , produit au contraire des effets très-avantageux. Les surfaces changent d’aspect, et la cicatrisation commence à marcher ordinairement de la circonférence au centre; mais il y a quelquefois des points d’arrêt dans l’action de ce traitement; et, quoique l’application du caustique fût pratiquée suivant l’indication que je viens de poser, celle-ci cependant n’était point utile , parce quelle dépassait le degré d’action nécessaire, quelle était trop énergique : alors, que fallait-il faire? S’attacher de nouveau à affaiblir l’irritation trop forte que nous avions déterminée : c'est aussi ce que nous avons fait; ainsi l’inflammation a été diminuée, flétrie, c’est le mot. La cautérisation

a ensuite admirablement réussi, c’est-à-dire que la plaie s’est détergée et que la cicatrice a commencé à se former.

Dans le traitement des dartres rongeantes par l’usage du protonitrate acide liquide de mercure, voici les indications que nous suivons :

Avant de cautériser, il faut qu’il n’y ait pas trop d’inflammation : quand il existe une douleur un peu prononcée, que la rougeur est vive et la caloricité augmentée, on met des cataplasmes émollients et l’on saigne pour diminuer la pblegmasie.

Beaucoup de médecins , parce que la mode s’étend à tout , veulent appliquer des sangsues : je leur préfère la saignée générale, car lors même quelles seraient posées à six, neuf, douze centimètres (deux, trois ou quatre pouces) des points malades, les petites plaies quelles produiraient pourraient, je l’ai vu souvent, se convertir en dartres rongeantes. Youlez-vous mettre les annélides en usage , appliquez-les au moins à quinze ou dix-huit centimètres (cinq à six pouces) du siège de la maladie. On peut être obligé de réitérer assez fréquemment la phlébotomie. Je fais extraire peu de sang, et pour quelle soit révulsive, on la pratique sur le point le plus éloigné possible du lieu malade. Beaucoup de personnes ont nié, en France, les effets de la saignée dérivative, c’est à tort : ce n’est pas contre la lièvre que nous saignons, elle n’existe pas; c’est pour dériver le sang. J’ai souvent prescrit cette

espèce d’évacuation sanguine; elle était de quatrevingt-dix à cent vingt grammes (trois à quatre onces). On la faisait sur vingt à vingt-cinq des femmes placées dans mes salles pour des affections de l’utérus ; presque toujours les douleurs utérines ont été enlevées, et, chose digne de remarque, après chaque saignée, les malades ont eu des céphalalgies , des vertiges et des signes de congestions sanguines vers la tête ou vers la poitrine. C’est une idée médicale importante à émettre que celle de proscrire /dans le cas qui nous occupe, ces sortes de saignées, quand les sujets sont disposés à l’apoplexie ou aux maladies du cœur, du poumon.

Si les malades sont très-forts, je fais pratiquer la saignée spoliative , en commençant le traitement.

A quelle époque doit-on renouveler la cautérisation, lorsque d’ailleurs il n’y a pas cette irritation et cette inflammation qui exigent les saignées et obligent d’attendre? 11 est des gens qui disent tous les huit jours, et moi je dis tous les huit jours environ, car le chirurgien ne peut pas fixer ainsi sa marche par étape. Quand , après l’usage du protonitrate acide liquide d’hydrargyre, la plaie se déterge bien, ou quelle estdétergée, que les bourgeons charnus sont de bonne nature et que la cicatrice marche , pourquoi pratiqueriez - vous de nouvelles cautérisations? Mais quand la cicatrisation ne fait plus de progrès ou que l’ulcère a de la tendance à reprendre un mauvais aspect , cautérisez

sur-le-champ, à moins qu’il n’y ait par trop d’in-

flammation, que vous combattriez par une saignée.

Si après la cautérisation, ce qui arrive assez souvent, vous avez produit trop d’irritation ; si l’inflammation de l’ulcère devient très-forte, vous devez encore recourir immédiatement à la saignée.

Ï1 arrive souvent une époque à laquelle vous n’avez plus affaire à une dartre rongeante : la solution de continuité offre tous les caractères de l5 ulcère atomique simple; votre médication a changé complètement la nature de la maladie. Savez-vous alors ce qui arriverait si on continuait à être dirigé par l’idée qu’on a toujours à traiter un ulcère rongeant , et qu’on employât encore la cautérisation? On pourrait être fort nuisible au malade , en surexcitant la solution de continuité, et l’on s’exposerait à faire renaître l’affection primitive : l’ulcère atonique sera pansé avec le vin aromatique et les autres moyens usités ; on interrogera l’organisme ; car tous les topiques ne réussissent pas également bien suivant les idiosyncrasies.

Vous devez cautériser, dans le but de modifier la vitalité des tissus plutôt que dans l’intention de les désorganiser. On aurait donc tort de se servir du mot cautérisation, parce que les mots représentent la pensée et que celui-ci veut dire détruire , brûler, désorganiser; il vaut infiniment mieux s’exprimer de la manière suivante : toucher les ulcérations avec le caustique.

On essuie la surface ulcérée : sans cette précaution ,

le protonitrate acide liquide d’hydrargyre se combinerait avec les liquides qui baignent l’ulcère ; une couenne blanche se formerait , et au-dessous d’elle les tissus seraient intacts ; on n’aurait rien fait.

On imprègne un très-petit pinceau de protonitrate acide liquide d’hydrargyre , et l’on touche légèrement deux fois le point malade, aussi rapidement que s’écoulent deux secondes.

Dans quelle étendue faut-il appliquer le caustique? Quand l’ulcère est vaste, gardez-vous d’agir largement, vous pourriez déterminer des accidents graves ; touchez seulement la surface dénudée dans l’étendue d’une p'^c de cinq francs; l’expérience a prouvé que les points de l’ulcération qui ont été épargnés n’en sont pas moins modifiés, comme s’ils avaient été en contact avec le médicament. Un malade portait deux ulcères phagédéniques , siégeant l’un sur la cuisse et l’autre sur le ventre ; nous touchâmes le premier seulement avec le protonitrate acide liquide de mercure ; le second i qui depuis longtemps était stationnaire, fut d’abord puissamment modifié et se cicatrisa ensuite.

Au n° 6 de la salle des femmes , se trouve une jeune fille âgée de dix-sept ans; elle est entrée à Fhôpital avec une dartre rongeante, siégeant sur le nez et existant depuis deux ans environ. Cette malade nous avait été adressée par une grande dame de Paris , qui , après avoir pris l’avis de plusieurs chirurgiens distingués , était persuadée qu’il n’y avait d’autres ressources que

l’ablation de l’organe , pour recourir ensuite a la rliinopîastie. La maladie avait beaucoup augmenté le volume des tissus , ils présentaient des végétations considérables et des ulcérations très-profondes. Sous l'influence des moyens que nous venons d’indiquer, auxquels nous avons associé les amers et les purgatifs, la malade est guérie de sa dartre rongeante, qui est remplacée parmi herpès furfuracé : traitée par les émollients d’abord et ensuite par les antiherpétiques proprement dits , cette affection a disparu.

Au n° î6 de la même salle est une femme âs;ée cle vingt-trois ans; elle offre la même affection , avec cette différence que, chez elle, il ne s’est point développé de végétations; l’ ulcération est sèche et fait des progrès; elle a détruit, de bas en haut, la moitié des ailes du nez, ainsi que la sous-cloison et une partie de la cloison de cet organe. Cette malade, comme la précédente, avait été soumise infructueusement à un grand nombre de médications; on avait même eu recours à la cautérisation; mais elle avait été empiriquement employée; elle avait aggravé la maladie. Les cataplasmes émollients, le caustique et les saignées mis en usage, d’après les principes que nous avons établis, les amers et les antilierpétiques, avaient presque guéri cette malade, lorsqu’elle fut prise d’une variole confluente dont elle a été traitée dans la division de M. Serres. Elle nous est revenue avec une dartre caractérisée par des croûtes jaunes ressemblant à du miel concrété. Nous avons fait

tomber ces croûtes avec de l’huile; de la rougeur et des érosions existaient sous elles; nous les avons touchées avec le nitrate d’argent fondu : la malade est guérie.

Moissan (Yves-François), âgé de trente-deux ans, couché au n° 5 de la salle Saint-Louis, a présenté dès sa naissance un petit bouton sur le lobe du nez; ce bouton s’est ulcéré ; il a été guéri par un emplâtre contenant de l’arsenic; deux ans après, récidive à l’aile gauche du nez; même traitement : guérison. Il y a six ans que la maladie s’est montrée de nouveau sur son siège primitif et sur la lèvre supérieure. Il entra dans un hôpital de Paris au mois d’avril 183^ ; on l’y traita par l’iode et par la cautérisation avec le nitrate d’argent fondu; il en sortit non guéri. Quelques jours après, l’ulcération s’agrandit : le sujet rentra dans 3e même établissement , il y séjourna cinq mois pendant lesquels sa maladie ne fut presque pas amendée. Il vint à l’hôpital de la Pitié ; il portait sur la lèvre supérieure une ulcération de quatre centimètres environ (quinze lignes) d’étendue, il en offrait une autre occupant la moitié de l’aile droite du nez. Je fis pratiquer quatre saignées au bras, une au pied; on mit des cataplasmes émollients ; trente sangsues furent posées sur les apophyses mastoïdes; j’eus recours cinq fois à la cautérisation avec le protonitrate acide liquide de mercure; je touchai les ulcères à deux reprises différentes avec le nitrate d’argent fondu; j’administrai les amers ; ce malade sortit

m CLINIQUE CHIRURGICALE

parfaitement guéri de l’hôpital, après quatre mois de traitement.

Les dartres rongeantes sont produites par un vice Herpétique : on vient de voir qu assez souvent, quand on a guéri l’ulcère, il survient un herpès furfuracé croûteux ou pustuleux, ce qui revient à cette grande idée que la maladie dont nous nous occupons peut passer par tous les intermédiaires, pour arriver au degré le plus élevé, et qu’elle peut finir comme elle a commencé.

Je n’ai point besoin de dire que si ces dartres, légères comparativement à la dartre rongeante, sont négligées , elles peuvent reprendre leur caractère primitif.

Tout le monde sait que la récidive des dartres rongeantes est assez fréquente; mais on l’observe beaucoup moins souvent, lorsque, après la cicatrisation de l’ulcère, on continue le traitement interne, lorsqu’on pratique de temps en temps une saignée, lorsque les malades veulent se soumettre aux soins hygiéniques convenables.

Si l’on pense que le vice herpétique est inhérent à la constitution > si f ulcère a existé longtemps, s’il a constitué un exutoire auquel l’économie s’est accoutumée , on place un cautère sur le point le plus éloigné possible du siège de la dartre rongeante.

Mais faisons remarquer que dans le traitement des dartres , quelles qu’ elles soient , on met en général trop tôt en usage les moyens excitants, d’où résulte très-

souvent une irritation qui, ajoutée à celle qui existe déjà , s’oppose à la guérison et aggrave souvent même le mal. Je suis persuadé qu’on guérirait un beaucoup plus grand nombre d’affections herpétiques, si l’on employait la saignée et les autres émollients , et si l’on avait la patience de les continuer très -longtemps ; je m’en suis convaincu dans ma pratique particulière; j’en ai donné la preuve, quelquefois, à ma clinique de l’hôpital de la Pitié.

M. D . de Grenelle , que j ai soigné avec M. Baud

(Victor), était affecté d’un lichen occupant toute l’étendue de la peau , abstraction faite de la face , où l’on observait cependant encore quelques papules ; ce malade avait été traité infructueusement , pendant plusieurs années , par les hommes spéciaux qui, presque toujours, s’étaient retranchés sur les médications excitantes. La peau était comme parcheminée et de couleur bronzée. Je fis pratiquer quatre saignées au bras, dans l’espace de six mois. M. D . prenait tous les jours deux bains en¬

tiers chauds à beau de son, avec addition de décoction de morelle : il y restait chaque fois deux ou trois heures. Les membres abdominaux et thora chiques , le bassin, le tronc et le cou , étaient enveloppés par des cataplasmes faits avec du riz bien cuit dans l’eau de guimauve, et mis entre deux linges; on les renouvelait de quatre en quatre heures ; des tisanes mueilagineuses et acidulés étaient administrées ; nous purgions de temps en temps le malade; il prenait des aliments doux.

La peau, qui d’abord pouvait à peine être divisée par la lancette , se ramollit ; la desquamation fut moindre. Les articulations commencèrent à pouvoir se fléchir avec moins de difficulté; les gerçures se cicatrisèrent; les papules devinrent moins nombreuses et les téguments moins rugueux ; les démangeaisons intolérables qui privaient le malade de sommeil , malgré l’usage des calmants , avaient singulièrement diminué.

Déjà, dès le quatrième mois, M. D... ne souffrait presque plus ; nous eûmes alors recours aux préparations antimoniales; nous limes administrer des douches de vapeur simple et les amers à l’intérieur.

Six mois de traitement suffirent pour obtenir la guérison. Il se développe de temps en temps autour des articulations de légères éruptions difficiles à caractériser et faisant éprouver des démangeaisons assez vives; elles cèdent facilement à la phlébotomie, aux bains, aux cataplasmes émollients et à de légers purgatifs; d’ailleurs, l’embonpoint et la santé générale, parfaitement rétablis , se sont constamment soutenus.

Un enfant portait sur les mains et sur les avantbras une dartre furfuracée ; on l’avait longtemps traité sans succès par les excitants ordinaires; je lui fis pratiquer une saignée au bras; il prit des bains entiers à l’eau de son : matin et soir , pendant deux heures , les parties malades étaient plongées dans le même liquide, avec lequel on imbibait des compresses qu’on appliquait

sur l’herpès; on les tenait toujours humides; des amers, quelepies légers purgatifs furent employés , j’obtins la guérison en vingt jours.

Cette méthode de traitement convient à toutes les dartres légères qui affectent superficiellement la peau sans l’ulcérer ou qui y produisent seulement de simples érosions ; elle peut guérir seule , mais dans beaucoup de cas elle ne parvient qu’à diminuer l’éréthisme et la phlegmasie , et à préparer les voies aux résolutifs , aux antiherpétiques proprement dits. J’ai souvent employé alors , avec un grand succès , à l’hôpital de la Pitié , le chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés (bertholimètre de Decroizilles) ; les règles de l’application de ce médicament sont celles indiquées au chapitre Brûlures de cet ouvrage.

Mais nous allons donner de nouvelles preuves en faveur de l’idée que l’élément inflammatoire qui complique les ulcères s’oppose souvent à fefîicacité des moyens de thérapeutique les plus puissants.

Lorsque les malades affectés d’ulcères atoniques arrivent à l’hôpital , ces solutions de continuité offrent ordinairement une phlegmasie assez développée : si les émollients ne la diminuent pas, comme on l’observe assez souvent, on voit presque toujours échouer les médications variées qu’on met consécutivement et successivement en usage. Je fais alors pratiquer au bras une saignée révulsive de cent vingt à cent quatre-vingts grammes (de quatre à six onces) ; l’inflammation cède*

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et les médicaments excitants qui remplacent les cataplasmes émollients , produisent les plus heureux effets.

Vous traitez par les antiphlogistiques une maladie vénérienne consécutive , vous échouez : vous combattez cette maladie par les mercuriaux unis aux sudorifiques , vous ne réussissez pas ; essayez d’associer ces derniers médicaments à quelques évacuations sanguines ; cette méthode mixte obtient presque toujours les plus brillants succès, surtout quand il s’agit d’ulcères et lors même que l’inflammation n’est pas très-développée. Les résultats heureux que j’ai montrés , à l’hôpital de la Pitié, sont trop nombreux pour que j’insiste davantage sur le précepte que je viens d’émettre.

Des ulcérations superficielles , offrant un caractère douteux et siégeant sur des indurations peu étendues en surface et en profondeur, guérissent souvent même avec promptitude et facilité, lorsqu’on cautérise et qu’on pratique des évacuations sanguines d’après les principes établis à l’occasion des dartres rongeantes. J’ai obtenu à l’aide de cette méthode la cicatrisation d’un grand nombre d’ulcères situés sur la langue, et j’ai ainsi évité des opérations fort douloureuses et que des gens du monde surtout redoutent singulièrement.