SUR LES HERNIES

Quelques chirurgiens rejettent presque toujours le taxis pour la réduction des hernies compliquées d’étranglement inflammatoire ; Boyer dit que dans le doute où l’on est de voir réussir les moyens ordinaires de réduction, il vaudrait peut-être mieux, sans y avoir préalablement recours , pratiquer le débridement aussitôt que l’étranglement inflammatoire se manifeste, dût-on opérer , dans certains cas où à la rigueur , il

eût été possible de réduire. Ce principe a fait mal- I. 28

Heureusement de grands progrès; car nous sommes a une époque où des chirurgiens osent même se vanter de leur velléité de couper; je les félicite du bonheur qu’ils éprouvent à plonger le fer dans les chairs palpitantes de l’homme vivant , et à faire couler le sang humain. Voyez ce qui se passe dans les hôpitaux, vous acquerrez la conviction qu’après l’opération delà hernie la mortalité est effrayante. On objectera sans doute quelle est due au débridement pratiqué trop tard; cette objection est assez sérieuse; mais guérit-on un grand nombre de malades, lorsqu’on les opère sur-le-champ? Réduit-on un grand nombre de hernies sans accidents funestes? Il faudrait ici des statistiques, je le sais , et je sais aussi combien elles sont difficiles à faire. En voici une donnée par M. Malgaigne : « Mais afin d’établir » catégoriquement ses véritables chances ( de l’opé- » ration ), j’ai recueilli , pour un espace de cinq )> années et quelques mois, de i836 à 1 84 1 ? toutes les » opérations de hernies pratiquées dans tous les hôpi- » taux de Paris par mes collègues et par moi-même, et )) j’ai trouvé :

» Que sur cent quatre-vingt- trois opérations il y )> avait eu cent quatorze morts.

)> Puis, cherchant quelle était la proportion de la » mortalité chez les vieillards, chez qui Boyer est si » pressé d’opérer , j’ai trouvé que de cinquante à quatre- » vingts ans , quatre-vingt-dix-sept opérés avaient donné » soixante- dix morts, c’est-à-dire près des trois

» quarts.)) ( Gazette des Hôpitaux 9 samedi 2 octobre 1 84 1 0

J’ai débridé des hernies très - récentes ; j’en ai vu opérer un grand nombre , dont l’étranglement inflammatoire datait de quelques heures seulement; je me suis convaincu que l’opération était encore très-meurtrière : on connaît les revers signalés par Jean-Louis Petit, à l’occasion des hernies non étranglées qu’on opérait pour en obtenir la cure* radicale : j’ai tenté et j’ai vu faire un grand nombre de fois le taxis , et j’ai observé qu’en général il réussissait , lorsque surtout il était pratiqué de bonne heure, et quand il était confié à des mains habiles : d’après ces idées , fondées pour moi sur l’expérience, on conçoit qu’il ne m’est pas permis de rejeter ce dernier moyen , abstraction faite de quelques cas que nous indiquerons.

On alléguera encore que les tentatives de réduction aggraveront la maladie, si elles ne réussissent pas : cette allégation n’a aucune valeur; car vous opérerez immédiatement après que vous aurez échoué , et vous aurez d’ailleurs couru les chances favorables, très-nombreuses , de la réduction.

On a avancé que le taxis exposait à la réduction d’un intestin offrant des taches gangréneuses, et donnant lieu k un épanchement de matières stercorales dans la capacité du péritoine ; on a ajouté que l’intestin pouvait être rompu, déchiré dans le sac herniaire : d’abord les faits qu’on a cités sont très-peu nombreux; ensuite

nous sommes persuadé que si l’on avait bien saisi les indications , que si la réduction avait été sagement tentée, ces faits seraient encore plus rares. Nous admettons donc en principe que le taxis est la règle , et l’opération l’exception ; c’est d’ailleurs l’opinion de deux hommes illustres, qui ont beaucoup vu et beaucoup fait, Desault et A. Cooper.

Il est des circonstances dans lesquelles , avons-nous dit , le taxis ne doit pas être tenté : aux symptômes de l’étranglement succède tout à coup un calme parfait; le malade et sa famille s’en félicitent ; le chirurgien n’y voit qu’un arrêt de mor+ ; déjà l’intestin est gangrené : si l’on avait l’imprudence d’essayer la réduction; si Ton était assez malheureux pour l’obtenir , les matières fécales s’épancheraient dans le péritoine , et le malade succomberait nécessairement.

N’omettons pas de faire remarquer qu’il est des cas, heureusement fort rares, dans lesquels les phénomènes morbides sont infiniment moins tranchés et ne le sont quelquefois pas du tout : un étranglement inflammatoire s’est montré depuis quatre ou cinq jours : il n’existe cependant aucun symptôme local ni général de gangrène; l’examen le plus attentif en fournit la conviction : on réduit la tumeur herniaire, et l’autopsie montre bientôt l’intestin gangrené et les matières stercorales épanchées dans le péritoine. Ce malheur m’est arrivé deux fois au commencement de ma pratique, époque à laquelle je n’avais pas encore indiqué , dans

mes leçons, que, passé le quatrième jour environ, on ne devait pas tenter le taxis , lors même que les symptômes généraux et locaux de la gangrène ne se seraient point encore montrés.

Un cas infiniment exceptionnel est le suivant; je Fai observé une seule fois : une malade avait ressenti un craquement à l’aine en soulevant un fardeau ; une petite tumeur en était résultée ; soumise à la pression elle rentrait dans l’abdomen.

Le 12 mai 1839, cette femme éprouva une violente frayeur ; elle fut prise immédiatement de vomissements et de dévoiement violent; elle entra le 14 à l’hôpital de la Pitié. Ces accidents avaient complètement cessé ; elle présentait à l’aine gauche une tumeur dure , un peu douloureuse , du volume d’un petit œuf; elle avait bon appétit ; les organes digestifs exécutaient parfaitement bien leurs fonctions; il n’existait aucun symptôme général ni local de gangrène; je fis appliquer des sangsues autour de la maladie; on la couvrit avec des cataplasmes émollients; elle diminua de volume; elle cessa d’être douloureuse.

Le 24? la tumeur augmenta de nouveau, de la douleur s’y développa : point de vomissements , point de nausées, point d’envie de vomir, point de tension, point de douleur dans l’abdomen : aucun symptôme local ni général de gangrène ; la malade va à la selle comme à l’état normal : sangsues, cataplasmes, demie d’aliments ; l’inflammation résiste; je prescris une non-

velle évacuation sanguine locale; la subinflammaticn persiste.

Le 3i , le canal intestinal continue à exercer normalement ses fonctions; je perçois une fluctuation obscure dans la tumeur (cataplasmes émollients).

Le 2 juin, augmentation de volume de la tumeur; elle' s’élargit, la fluctuation est appréciable : aucun symptôme d’étranglement herniaire.

Le 4 ? une traînée bleuâtre s’étend du centre de la tumeur jusque près de l’épine antérieure et inférieure de l’os des iles du même côté; le toucher fait reconnaître de la crépitation ; je pratique en divisant les tissus lentement et couche par couche une incision qui siège au moins à six centimètres (deux pouces) en dedans et au-dessus de l’épine du pubis ; je pénètre dans un vaste foyer d’où sortent un liquide grisâtre , des flocons cle tissu cellulaire frappé de mort et des gaz exhalant une odeur gangréneuse; la malade va à la selle et rend des matières moulées. Le lendemain elle mange des épinards, il en sort par la plaie. Je pratique une contreouverture : l’anus anormal est d’abord seulement traité par les soins de propreté : les évacuations alvines deviennent plus rares et moins abondantes.

Afin de suivre la pratique généralement admise, j’établis une compression légère. On sait que Dupuytren conseille d’attendre , pour appliquer son entérotomie :

i° Parce que l’anus artificiel peut guérir spontanément, ou bien sous l’influence de la compression;

2° parce que l’application prématurée de cet ingénieux et utile instrument exposerait à rompre des adhérences encore trop récentes et à faire passer à l’état aigu la subinflammation qui n’est pas encore éteinte et qui pourrait envahir le péritoine. Un professeur de la Faculté de médecine de Paris, M. Velpeau , a transgressé ces sages préceptes dans une circonstance que nous allons rapporter, d’après un journal de médecine. Il a opéré une hernie intestinale gangrenée; en pratiquant l’excision des parties mortifiées^ il a immédiatement établi un anus artificiel. Jusque-là tout est bien; mais seize jours après, il a mis en usage l’entérotome : de graves accidents sont survenus et ont occasionné la mort du sujet. À la vue d’une pareille calamité M. Velpeau s’écrie : « L’opération de l’anus contre-nature, » par la méthode Dupuytren , n’est pas aussi sûre qu’on )) le croit généralement. » (Gazette clés hôpitaux , t. X, année 1 8 3 6 , page 5o6). M. Velpeau a raison : quand on emploie l’entérotome trop tôt, la méthode de Dupuytren devient désastreuse. Revenons à notre observation.

La quantité des matières stercoraîes est moindre; elle diminue de jour en jour; la fistule se rétrécit; les selles sont plus fréquentes et plus abondantes.

Le 3i , la malade sort parfaitement guérie de l’hôpital. Rappelons que nous avons obtenu, par les memes moyens, le même succès, sur une femme, que mon ami Pinel-Grandchamp avait opérée en ville , d’une hernie

gangrenée. La malade fut apportée à l’iiôpitai de la Pitié après l’opération.

Il existe en ce moment , dans ma division , une femme qui portait un anus anormal résultant d’une hernie crurale frappée de gangrène : sous l’influence des soins de propreté, la fistule stercorale est entièrement guérie.

Mais disons encore quelques mots, sur notre première malade entrée à l’hôpital de la Pitié le 14 mai iSSq ; a-t-elle été affectée d’un étranglement herniaire ? Les vomissements compliqués d’un dévoiement violent rendent la chose au moins douteuse; pourrait -on admettre qu’une très-petite étendue de la circonférence de l’intestin a été pincée et s’est gangrenée , sans donner lieu aux symptômes ordinaires? Existait-il sur un point de la portion du canal intestinal contenu dans le sac herniaire une ulcération qui l’a perforé , comme on l’observe quelquefois , quand le viscère n’est pas déplacé? Je reste dans un doute philosophique.

Lorsque la hernie offre un pédicule extrêmement mince, que le collet du sac est très-étroit, que la tumeur est fort dure et qu’une violente inflammation sévit sur les parties étranglées, je crois qu’on me doit pas tenter le taxis; non-seulement il serait inutile, mais encore il offrirait beaucoup de danger. L’expérience a sanctionné le principe que je viens d’établir.

Avant de tenter la réduction d’une hernie, il est important de connaître la direction de son pédicule; car c’est en concentrant les efforts du taxis dans cette

direction , qu’ils seront plus facilement couronnés de succès. On sait que la hernie inguinale peut être oblique ou directe, que la crurale peut se produire au-dessus du ligament de Fallope , à travers le ligament de Guimbernat et en dehors du canal crural. On soulève la tumeur, on exerce des tractions sur elle , on l’incline à droite et à gauche : si alors la vue ne suffit pas, le toucher fait ordinairement bien apprécier la disposition qu’on cherche ; on saisit et l’on comprime le pédicule de la hernie avec les trois premiers doigts , placés à ras la paroi de l’abdomen; le malade tousse-t-il ou fait-il des efforts comme s’il se livrait à la défécation , on sent la direction de l’impulsion qui part de la cavité du bas-ventre.

Parmi les moyens qu’on met en usage pour faciliter la réduction des hernies , surtout quand l’étranglement est inflammatoire , les sangsues tiennent le premier rang : on a la mauvaise habitude de les appliquer sur Ja tumeur elle-même ; cette pratique a beaucoup d’inconvénients : la peau qui est le siège d’un grand nombre de petites plaies devient plus sensible; le taxis est plus douloureux ; le malade est plus indocile ; le sang coule : Les doigts et les téguments en sont imprégnés ; de là infiniment moins de facilité dans la manœuvre: si déjà les morsures des annélides ne fournissent pas de liquide, les efforts de réduction en font immédiatement sortir, et les mêmes difficultés se reproduisent ; il n’en faut pas davantage pour qu’un taxis qui aurait pu réussir échoue complètement.

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L'application des sangsues sur la tumeur y produit des ecchymoses souvent assez profondes : si l’on est obligé d’opérer la hernie, la couleur des tissus est masquée; il n’est pas facile de les distinguer, et les difficultés de l’opération sont augmentées. U est indispensable de placer ces vers aquatiques autour de la maladie : l’expérience a démontré que posés sur ce point ils offraient autant d’avantages que s’ils étaient mis ailleurs.

On conseille pendant l’opération du taxis de mettre les parois antérieures et latérales de l’abdomen dans le relâchement; je ne partage pas cette opinion : les inconvénients attachés à la position qu’on donne au malade , sont à mon avis les suivants :

i° Quand la paroi de l’abdomen est relâchée, elle s’applique sur les viscères renfermés clans cette cavité; la capacité du bas-ventre est évidemment beaucoup diminuée; or les parties déplacées y rentrent moins aisément.

2° Si la paroi de l’abcîomen est relâchée, elle cédera aux efforts de réduction, elle glissera sous eux; le taxis pourra échouer.

3° Le relâchement de la paroi abdominale évite la formation d’une hernie; la tension de cette paroi concourt à la produire; personne je l’espère ne contestera ces faits.

Je propose de mettre la paroi de l’abdomen dans une tension modérée; car, d’après ce que je viens de dire ^ nous faciliterons ainsi la réduction de la hernie.

Une comparaison fera peut-être mieux saisir mes idées: essayez de franchir avec le poing une ouverture pratiquée sur une toile non tendue; cette toile cédera et se laissera difficilement traverser; tendez-la au contraire même légèrement, il sera facile de passer à travers la solution de continuité quelle présente.

Mais, on objectera que la tension des parois abdominales en rétrécit les anneaux; je répondrai : i° que je conseille une tension incomplète; 2° que l’objection n’est pas applicable au canal crural ; 3° que les fibres musculaires qui entourent le canal inguinal ne sont pas disposées aussi avantageusement qu’on le pense, pour produire le resserrement dont nous nous occupons; 4° que si, chez un individu maigre, la hernie inguinale est réduite , que si le canal est très-large, que si on enfonce les tissus qui recouvrent son orifice inférieur avec le doigt qui y pénètre aussi, on sent que ce doigt n’est pas plus comprimé par la tension que par le relâchement de la paroi abdominale.

Pour pratiquer le taxis, on embrasse toute l’étendue de la tumeur avec une main : ne suffit-elle pas, on lui associe l’autre. Les doigts sont juxtaposés afin que des portions de la hernie ne s’engagent pas entre eux. Il faut, suivant îa comparaison ingénieuse de J. L. Petit, que la main simule une espèce de kyste à parois musculaires , dont la contraction des fibres serait partout uniforme; ainsi l’on comprime lentement et graduellement, et l’on chasse souvent les gaz et les rnatièves

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stercorales qui, en augmentant le volume des parties, s’opposeraient à leur réduction. Cette seule manœuvre suffit souvent aussi pour réduire l’intestin lui-même et l’épiploon; mais elle doit être longtemps continuée pour quelle réussisse dans les cas difficiles ; nous nous expliquerons bientôt sur ce point important.

D’autres fois , on embrasse la hernie à raz la paroi de l’abdomen, à l’aide des trois premiers doigts; avec l’autre main on refoule sur l’anneau les parties étranglées ; à mesure qu’on en a réduit une certaine quantité, on la retient, avec le pouce et les doigts indicateur et médius , pendant qu’on en va saisir une nouvelle pour la réduire de la même manière ; la manœuvre est ainsi continuée et peu à peu , la totalité de la tumeur disparaît.

Quelle direction doit-on donner aux efforts du taxis dans la hernie inguinale externe? Celle d’une ligne qui partant du centre de l’orifice inférieur du canal , irait passer à trois centimètres quinze millimètres ( un pouce et demi) en dedans de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles du même côté. On voit que nous avons encore recours ici a ce mauvais système linéaire qu on appelle, en certain lieu , échafaudage de lignes , et auquel on préfère les obliqueries de haut en bas , de dehors en dedans , d'arrière en avant et de gauche à droite. Jusqu’où doit-on porter les tentatives de réduction d’une hernie? Lorsque l’abdomen est tendu et douloureux , que la tumeur offre beaucoup de

sensibilité et assez de consistance , que le pouls est petit et concentré , on essaye une seule fois de réduire , et encore le taxis est de peu de durée. Si l’étranglement inflammatoire est récent , si , lors même qu’il serait un peu ancien, il n’existe ni douleur, ni tension dans le bas-ventre, si la plilegmasie de la hernie est légère, le taxis peut être répété plusieurs fois ; on l’a vu réussir dans le bain ; on emploie encore les lavements émollients , les cataplasmes et les fomentations de même nature : nous avons déjà indiqué les évacuations sanguines locales. On conseille des lavements de tabac , et l’émétique à dose vomitive : quels que soient les éloges que l’on ait donnés à ces deux derniers moyens, je crois qu’ils sont dangereux; je n’oserais pas les mettre en usage. A. Gooper pense qu’il faut prolonger les efforts de réduction ; il dit : a La compression doit être main- » tenue depuis un quart Æ heure jusqu à une demi- « heure , il ne faut pas j renoncer trop prècipitam- « ment. » J’ai souvent avec succès manœuvré pendant une heure pour réduire des hernies, et jusqu’aujourd’hui, je n’ai vu survenir aucun accident. La nature veut-elle faire franchir l’orifice inférieur du vagin, par la tête du fœtus, elle emploie des efforts et du temps; le chirurgien suit les mêmes principes pour vaincre certains rétrécissements de l’urètre.

Mais une hernie a été réduite, ou bien on vient de l’opérer; doit-on mettre les purgatifs en usage? Il faut saisir les indications : si le canal intestinal est en-

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flammé, ces médicaments doivent être rejetés; les médecins cliniques ne purgent pas dans les entérites aiguës; on insiste alors sur les moyens antiphlogistiques. La formule de M. Serres d’XJzès , pour l’onguent mercuriel double ne sera pas négligée : elle consiste à employer, en quarante huit heures , un kilogramme ( deux livres) de ce médicament , qui n’est ni trop dur , ni trop mou; on en étend une couche de deux lignes d’épaisseur sur les parois antérieure et latérales de l’abdomen; deux heures après, on en met une seconde couche sans enlever la première, et ainsi de suite, jusqu’à la consommation de la dose indiquée. M. Serres pense que, si après deux jours de son emploi , ce moyen n’a pas enlevé la phlegmasie , il ne peut pas réussir : il croit qu’alors il faut en faire abstraction.

Une femme couchée dans notre service fut affectée , vingt heures après son accouchement, d’une métro-péritonite très-aiguë. L’interne de garde , appelé pendant la nuit, fît appliquer quarante sangsues; elles ne produisirent aucun effet avantageux : alors , à cause de la violence de l’épidémie qui régnait dans tous les hôpitaux de Paris, je prescrivis l’onguent mercuriel, à la dose d’un kilogramme (deux livres) par jour. Le lendemain et le surlendemain on continua le même moyen que l’on supprima le quatrième jour. Au commencement du sixième, la phlegmasie se manifesta de nouveau avec autant d’intensité qu’au début; on reprit encore, suivant la même formule, l’onguent napolitain que l’on

employa pendant cinq jours consécutifs. La malade guérit; elle n’eut pas de stomatite mercurielle; cependant, comme on vient de le voir, nous avons consommé, en huit jours, huit kilogrammes (seize livres) d’onguent mercuriel. Trois kilogrammes (six livres), pendant les trois premiers jours; cinq kilogrammes (dix livres), pendant les cinq derniers jours.

L’épidémie sévit, à la même époque , sur une autre malade qui avait été opérée d’uq polype utérin; on eut recours à la même méthode; on employa , en sept jours, sept kilogrammes (quatorze livres) d’onguent napolitain ; le résultat de ce traitement fut aussi heureux que chez la malade précédente. (Y. Bulletin thérapeutique ÿ août 184.1).

D’après M. Serres , cette méthode n’occasionne pas la salivation dans le Midi ; nous l’avons observée dans des cas fort rares , à Paris. Quand une phlegmasie est assez grave pour compromettre la vie du malade, quand surtout les évacuations sanguines ont échoué ou n’ont pas pu être employées , doit - on reculer devant la crainte d’un ptyalisme d’ailleurs incertain? Je ne le pense pas : cet accident serait peut-être même heureux ; car lorsque , suivant le précepte donné par O’Birn, on emploie le calomel à haute dose uni à l’opium, pour produire la salivation, qui survient presque toujours, elle enlève comme par enchantement, pour ainsi dire , les phlegmasies même aiguës des articulations. Je laisse au médecin le soin de méditer ces faits.

Un accoucheur très-distingué de Paris, M. Moynier, a souvent mis en usage la formule de M. Serres d’Uzès contre la métro-péritonite ; il en a obtenu les plus brillants succès. Il est à déplorer que ce puissant moyen ne soit pas même connu de quelques hommes prétentieux qui semblent ignorer que, dans Fart des accouchements comme ailleurs , l’alliance heureuse de la médecine et de la chirurgie est toujours indispensable : leur pratique a été, même récemment, frappée par de nombreux revers.

J’ai montré à ma clinique de Fhôpital de la Pitié des succès éclatants obtenus, par la méthode de M. Serres , contre les phlegmasies aiguës, en quelque endroit qu’on les rencontrât.

Nous venons de dire que les purgatifs ne conviennent pas, lorsque le canal intestinal est enflammé; mais s’il n’existe pas de phlegmasie, si le malade ne va pas à la selle, si les matières stercorales sont retenues dans le canal intestinal, leur usage est très- avantageux : il faut alors nécessairement les administrer.

Quand une hernie est étranglée par engouement, les essais de réduction peuvent être pratiqués tant cpie l’inflammation aiguë ne s’est pas développée, ainsi que des symptômes de gangrène ; alors , on suivra d’ailleurs les principes que nous avons indiqués. On trouve dans les auteurs des observations qui constatent que , dans des cas d’engouement léger on est parvenu à réduire fort tard.

Un homme couché à l’hôpital de la Pitié portait une hernie inguinale volumineuse; il vomissait de temps en temps; la tumeur était molle, indolente; il n’existait pas le moindre symptôme d’inflammation ; le malade n’allait pas à la selle : je réduisis heureusement le quinzième jour. L’usage du taxis peut être d’ailleurs modifié par l’âge du sujet, par le développement de son système musculaire , par la différence des causes sous l’influence desquelles la maladie s’est produite, par son siège, par la nature des parties déplacées.

On a conseillé encore, pour combattre l’étranglement par engouement, d’appliquer sur la tumeur des topiques astringents. Bell mettait en usage le vinaigre et l’acétate de plomb ; J.-L. Petit a vu réussir l’eau froide ; Dehaen vante la fumée de tabac administrée par le rectum. On donne encore des lavements avec la décoction de cette plante; la dose du médicament est de quatre grammes (un gros). Peu usité en France, ce moyen a été préconisé par Heister, Pott, A. Cooper; il a l’inconvénient de déterminer quelquefois des symptômes d’empoisonnement.

Franco veut qu’on emploie les purgatifs ; Celse les rejette si le malade va à la selle. Quand l’étranglement est léger , ce moyen convient ; dans les circonstances contraires , il peut être désavantageux , augmenter singulièrement les accidents , et produire l’étranglement inflammatoire ; je m’en suis convaincu.

L’application de la glace est infidèle; quand elle est longtemps continuée , elle expose à la gangrène de la peau : j’en ai cité une observation.

Après la réduction , Richter a observé l’oblitération et le rétrécissement de l’intestin. Lapeyronie et Leblanc citent des faits dans lesquels des brides épiploïques ont fait persister les vomissements. Beaucoup d’autres causes d’étranglement interne peuvent exister; je n’en parlerai pas ici : je dirai seulement que Lafaye et Lèdran ont vu la continuation des accidents après la réduction en masse de la tumeur; dans ce dernier cas, on emploie tous les moyens propres à la faire ressortir , pour l’opérer. Je n’examinerai pas davantage cette question, que je traiterai dans la Médecine opératoire .

On a vu des cas dans lesquels l’étranglement siégeait à l’ouverture aponévrotique destinée au passage de la veine sapliène interne, quand elle va s’anastomoser avec la crurale: il faut l’attaquer sur ce point, s’il est possible de l’y reconnaître ou si l’on y soupçonne son existence c

Lecat a observé un cas dans lequel la hernie , après avoir perforé la partie antérieure du sac et la région postérieure de la tunique vaginale , était étranglée par cette ouverture. J’ai vu un fait de ce genre , en suivant la pratique deBupuytren ; la hernie était plongée dans une hydrocèle : si l’on pouvait reconnaître ici le siège de l’étranglement, on y essayerait le tâxis.

Souvent la hernie était seulement en partie réductible, avant de s’étrangler; il est très-important de bien constater ce fait , et cle se défier d'ailleurs des réponses que font les malades aux questions qu’on leur adresse : sans ces précautions , on s’exposerait Ix faire des efforts inutiles, ou bien à laisser subsister une portion de la tumeur susceptible cl’une réduction complète.

La hernie crurale, toutes choses égales d’ailleurs, est plus difficile à réduire que l’inguinale : cette difficulté tient au trajet plus compliqué parcouru par l intestin.

Dans son principe, et quand elle est petite, on trouve la tumeur en bas et en dedans ; lorsqu’elle devient plus volumineuse , elle se porte en avant , en haut , et couvre une partie du ligament de Fallope; elle se dirige aussi en dehors le long de ce ligament. Elle trouve moins de résistance vers ces deux points.

Cette fâcheuse disposition a donné l’idée , pour réduire la hernie , d’exercer sur elle des pressions de haut en bas et de dehors en dedans, afin d’effacer, le plus possible, les courbures qui s’opposent à la réduction des viscères déplacés.

Le canal crural s’étend depuis la fossette péritonéale, où il prend son origine , jusqu’à l’ouverture aponévrotique qui donne passage à la veine saphène interne , quand elle va s’anastomoser avec la veine crurale. Â moins que l’étranglement herniaire n’existe sur ce point, le praticien, lorsqu’il fait le taxis, ne prend, en général,

en considération, que la partie du conduit placée dans l’épaisseur de la paroi de l’abdomen.

On a avancé que le canal crural est parfaitement bien représenté par un Z; je ne vois la forme de cette lettre que dans l’esprit de ceux qui ont établi cette ridicule comparaison ; je la rejette ; elle est fausse.

Nous avons dit que les efforts de réduction réussissent d’autant mieux, qu’on les concentre sur le canal herniaire et qu’on les porte dans sa direction : pour suivre ces excellents préceptes, nous allons d’abord indiquer la règle à l’aide de laquelle nous reconnaîtrons le siège de l’extrémité inférieure de la portion du canal crural située dans l’épaisseur de la paroi de l’abdomen ; nous indiquerons ensuite l’angle quelle forme avec l’axe du bassin.

i° Faites partir de l’épine du pubis, toujours facile à trouver , une ligne transversale de trois centimètres (un pouce) de longueur ; son extrémité externe reposera sur le centre du canal crural : les variétés de largeur du bassin chez l’homme sont trop légères pour diminuer l’importance du précepte que nous établissons ; il ne perdra rien encore de sa valeur, chez la femme , si vous ajoutez cinq millimètres environ (deux lignes) à la mesure que nous venons d’établir : la diminution de l’étendue du diamètre transversal du ligament de Gimbernat ne peut pas nous être objectée ; ce serait, en vérité , une mauvaise plaisanterie. Le système linéaire que nous appliquons ici , n’est donc réellement en dé-

faut que dans les cas exceptionnels très-rares où la hernie se fait au-dessus du ligament de Fallope, à travers le ligament de Gimbernat ou en dehors du canal crural.

2° D’après les auteurs, la hernie crurale se fait, de dehors en dedans , en longeant le côté interne et antérieur des muscles psoas et iliaque réunis : voilà donc l’obliquité du canal indiquée; mais nous allons la préciser : ce canal suit la direction d’une ligne qui , partant du centre de son orifice inférieur dont nous avons indiqué le siège , va passer à trois centimètres cinq millimètres (un pouce et demi) en dedans de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles du même côté.

Si le canal crural était élargi , sa dilatation devrait porter également sur ses côtés externe et interne , et le système linéaire n’aurait encore rien perdu de sa valeur.

Quelle position le chirurgien prendra-t-il , lorsqu’il voudra réduire une hernie crurale ou inguinale externe? Les préceptes de l’art lui commandent de se placer en dehors et au-dessous du bassin.

Je propose à l’opérateur de se placer au-dessus du bassin et à son côté externe : ainsi , on attire la hernie vers soi, et il devient infiniment plus facile d’exécuter la manœuvre suivant l’axe des conduits herniaires; l’on a plus d’adresse et de force qu’en poussant devant soi : faisons remarquer que quelquefois cependant la

première de ces positions , prise par le chirurgien , réussit mieux que l’autre ; il est donc important de les essayer toutes les deux , dans les cas difficiles.