DE L’ULCÈRE SIMPLE

DIT ATOAIQUE.

Les idées que nous allons émettre ont été publiées , en 1 826 , dans la Revue médicale de Paris , par M. Michel Klimatis, qui les a extraites de nos leçons cliniques : nous rétablissons cette date pour ne pas être accusé de plagiat : ces idées , auxquelles nous donnons aujourd’hui une nouvelle publicité, blesseront

sans doute encore davantage les hommes accoutumés à taire ou à énoncer d’une manière ambiguë et même à travestir les faits scientifiques qui leur déplaisent ; ce sont ces hommes qui proclament partout que nous manquons d’urbanité, quand nous réclamons en faveur des intérêts sacrés de l’humanité.

Les ulcères atoniques tiennent leur dénomination de la débilité dans laquelle on croit voir les tissus; pour justifier cette opinion , on fait remarquer que la solution de continuité siège plus spécialement sur les membres inférieurs; plus éloignés du centre de la circulation , on dit qu’ils présentent des conditions plus favorables au développement de la maladie. On a encore avancé quelle siège, sept fois sur dix, sur le membre abdominal gauche, et l’on a expliqué ce fait par la faiblesse relative du côté gauche du corps.

Je rejette ces arguments : i° Si vous admettez que l’atonie des membres inférieurs préside à la formation des ulcères, ils devraient nécessairement siéger plus souvent sur le pied et sur les orteils, qui sont plus éloignés du cœur que la jambe.

2° Lorsque je fus nommé chirurgien en chef de l’hôpital de la Pitié , on n’ y faisait pas , comme aujourd’hui , beaucoup de grande chirurgie ; on n’y voyait alors, pour ainsi dire, que des ulcères : je les étudiai avec soin ; j’étais persuadé que leur histoire et leur traitement offraient de nombreuses lacunes à remplir; il nie fut facile de vérifier la plus grande fréquence de ces

solutions de continuité sur la jambe gauche ; mais beaucoup de sujets qui en portaient de ce côté étaient gauchers ; j’acquis la conviction que, chez eux , les ulcères étaient encore plus fréquents à gauche qu’à droite , et dans la même proportion que sur les droitiers.

Chez les gauchers, les membres gauches, agissant davantage que les droits , deviennent plus forts que ces derniers; ce n’est donc pas la faiblesse du côté gauche qui occasionne plus souvent l’ulcère de ce côté , puisqu’il est plus fort que le droit.

3° Lisez les pathologistes qui ont écrit avant la publication de mes idées, vous serez convaincu , qu’abstraction faite de certains cas de gangrène , d’abcès froid et de plaie, ils décrivent une phlegmasie locale, lors du développement spontané de la maladie; elle est en effet assez ordinairement précédée par un érysipèle léger ou par un érysipèle phlegmoneux , au centre duquel existent une ou plusieurs vésicules qui se rompent et laissent s’échapper un liquide roussâtre ; d’autres fois, la phlyetène n’est entourée que par un cercle inflammatoire peu étendu ; quand il est développé, l’ulcère s’agrandit plus ou moins promptement : il offre ordinairement une inflammation assez aime , qui siège plus spécialement sur ses bords tendus, durs, rouges et douloureux.

Le traitement prescrit, surtout dans le principe de la maladie, par les pathologistes qui admettent l’atonie des tissus , suffit pour convaincre qu’ils sont encore ici

en opposition avec eux-mêmes, car ils emploient les cataplasmes émollients.

L’ ulcère simple, dit atonique, est pour moi le résultat d’une inflammation gangréneuse sui generis , déterminée par la lenteur et la difficulté de la circulation veineuse. Mon opinion est basée sur les preuves qui suivent :

i° Tout le monde admet que l’ulcère variqueux est produit et entretenu par la stase du sang veineux; sa stagnation dans les vaisseaux dilatés , occasionne une inflammation ordinairement légère, suivie d’ulcération gangréneuse. En agissant plus faiblement sur le système veineux non dilaté, la même cause peut déterminer la formation de l’ulcère simple. Lorsque les cicatrices récentes se rompent , elles deviennent ordinairement bleues et même noires : il est évident que cette rupture est due à la stase du sang.

20 La veine crurale est-elle, par exemple, ouverte à sa partie supérieure, établissez-vous la compression pour combattre l’hémorrhagie, arrêtez-vous la circulation dans le vaisseau? la stase du sang veineux augmente le volume du membre; il devient douloureux, sa chaleur est plus développée, et la gangrène survient quoique l’artère crurale, libre, exécute ses fonctions.

M. Gensoul a lié l’artère crurale; il a diminué ffinsi la quantité de sang qui devait pénétrer dans le membre, il en a empêché la stase dans le système veineux; cette méthode a réussi ; imaginée postérieurement à la pu-

blieation de nos idées sur les ulcères , cette méthode fournit une nouvelle preuve en leur faveur ; mais elle ne peut être employée que dans les cas où l’amputation serait indispensable , c’est l’opinion de son auteur.

3° Dans le traitement des ulcères , on emploie tous les moyens propres à faciliter la circulation veineuse : on maintient le membre dans une attitude telle que sa partie inférieure en devient le point le moins déclive : on met en usage le bandage roulé et les bandelettes agglutinatives , moyens qui tous favorisent la cicatrisation de la solution de continuité.

4° Pourquoi les ulcères siégent-ils plus souvent sur les membres inférieurs? pourquoi sont- ils plus communs sur la jambe gauche ? pourquoi les rencontre-t-on plus fréquemment sur la partie inférieure de ce membre, entre le mollet et la malléole interne ? La circulation veineuse est plus difficile dans les membres abdominaux que dans les membres tliorachiques. Si les viscères ne sont pas transposés, l’S romaine du colon, souvent remplie de matières stercorales, et passant sur la veine iliaque externe , gêne singulièrement le cours du sang du côté gauche : à droite le vaisseau est libre.

Depuis longtemps nous avions signalé cette cause de production des ulcères. M. Blandin n’a pas hésité à dire (article Ulcère du Dictionnaire en quinze volumes) que Pouteau en avait fait mention : cette assertion est

inexacte , et' son auteur serait fort embarrassé, s’il était obligé de la légitimer.

La veine iliaque gauche est couverte par les deux artères iliaques primitives; la droite n’a aucun rapport immédiat avec elle ( J T/r. le beau travail de M. Serres sur le croisement des vaisseaux).

Le sang qui parcourt les deux artères iliaques, dont le volume est considérable, gêne la circulation veineuse, non-seulement par sa pesanteur spécifique, mais encore par sa grande force d’impulsion bien supérieure à celle de la colonne sanguine qui coule dans le système veineux, contre les lois de la pesanteur.

M. Serres a le premier fait connaître que la veine saphène interne est dépourvue de valvules entre la malléole tibiale et la partie inférieure du mollet.

Ajoutons que depuis le pied jusqu’au genou, la veine saphène interne n’offre point de valvules sur un grand nombre de sujets, et que, si elle en présente, on en trouve seulement deux; l’une siège à la partie inférieure du mollet, et l’autre vers le condyle interne du tibia. (Serres.)

Mais donnons encore en faveur de notre opinion une preuve fournie par la thérapeutique : j’avais souvent vu de larges et profonds ulcères non variqueux impossibles k cicatriser; j’avais rencontré beaucoup de maVaes chez lesquels toutes les précautions échouaient, pour éviter la rupture et la destruction du tissu inodulaire : il fallait amputer ces malheureux : je pensai qu’on pour»

rait peut-être les guérir radicalement par la résection de la veine saphène ; cette idée me flatta d’autant plus que l’opération pratiquée sur le système veineux est moins dangereuse que l’amputation du membre, et qu elle n’en prive pas le malade. La pl débile survient rarement ; à quelques causes quelle ait été due, et quand on Fa reconnue avant son entrée dans les grandes cavités, nous n’avons pas perdu , jusqu aujourd’hui, un seul malade , en appliquant des sangsues entre le cœur et le point enflammé du vaisseau.

Bientôt des occasions de mettre mon projet en pratique se présentèrent ; j’opérai et je réussis. On verra , dans la Gazette des Hôpitaux , 6 octobre ï836, que j’ai montré, dans le cours de cette année, un homme, âgé de cinquante ans, sur lequel je fis , en 1827, la résection de la veine saphène interne , pour un vaste ulcère atonique siégeant sur la face interne de la jambe gauche : il portait les cicatrices intactes résultant de mon incision et de son ulcère : commissionnaire en vins, cet homme est obligé de faire un très-grand exercice; cependant le tissu modulaire s’est soutenu, a résisté pendant neuf ans après mon opération , tandis qu’antérieurenient, et durant plusieurs années, l’ulcère récidivait très -fréquemment.

Je dirai plus tard que la guérison des ulcères, obtenue parles opérations pratiquées sur les veines, est due à l’oblitération d’une grande partie du système veineux superficiel , et qu’ainsi le sang reflue profondément dans

le, membre et ne stagne pas dans l’épaisseur dm tissu cellulaire sous-cutané et de la peau.

J’ai avancé que l’ulcère simple, dit atonique, dans son développement ou dans sa marclie progressive, était causé par une inflammation gangréneuse sui generis : je vais le prouver.

i° Sous la phlyctène dont nous avons parlé, lorsque l’ulcère commence , existe ordinairement une tache brune; c’est déjà de la gangrène.

2° Un ulcère fait des progrès assez rapides ; il exhale l’odeur gangréneuse qui manque entièrement si la solution de continuité est stationnaire.

3° Lorsque les malades entrent dans les hôpitaux et que leurs ulcères marchent rapidement, on y observe des escarres gangréneuses de largeur variée; d’autres fois , c’est quand la maladie fait des progrès lents , on n’aperçoit pas d’abord les tissus frappés de mort; mais la suppuration est ichoreuse , et quand on en prend une certaine quantité avec le pouce et l’indicateur, et qu’on imprime à ses doigts des mouvements de va-et-vient , on sent, entre eux, un détritus solide formé par de trèspetits morceaux de tissus affectés de gangrène; ils en exhalent l’odeur.

4° On se rappellera que la suspension de la circulation dans la veine crurale produit la gangrène : ainsi s’écroule la fameuse théorie de l’absorption intersticielle imaginée par À. Paré, reproduite par Jean Hunter.

Véritables loups-cerviers ,les vaisseaux lymphatiques

ülS CLINIQUE CHIRURGICALE

rongent et dévorent les tissus dans l’épaisseur desquels ils sont logés ; ils se mangent entre eux et ils se mangent aussi eux-mêmes : sublime et belle découverte! on n’a rien vu de tout cela ; qu’importe ! c’est un motif de plus pour y croire très-fermement. Malheureuse médecine ! imarcherez-vous toujours dans le vaste et stérile champ des futiles hypothèses, tandis que les autres sciences exactes, toujours guidées par des faits dont les théories sont l’expression , s’établissent en général sur des bases qui résisteront aux injures du temps!

L’hypothèse que nous combattons est encore fondée sur la disparition du thymus, des engorgements des tissus, sur la diminution du foie, etc. ; mais ici l’analogie même serait trop forcée, car il n’y existe jamais d’ulcération.

Faisons , sous le point de vue pratique, l’anatomie pathologique de l’ulcère simple : elle a été trop négligée ; souvent les indications n’ont pas été saisies, et l’on a employé empiriquement une foule de médicaments qui ont été même nuisibles, dans un grand nombre de circonstances.

i° Induration des tissus : elle est souvent simple comme dans le phlegmon qui a passé à l’état chronique; elle ressemble quelquefois au tissu non dégénéré des tumeurs blanches ; elle est rarement squirrheuse ; le plus ordinairement, elle affecte seulement les bords de la solution de continuité; dans d’autres circonstances, l’ulcère repose entièrement sur elle : alors elle peut s’é-

tendre fort loin : j’ai vu des sujets chez lesquels presque toute l’étendue de la jambe était dure comme de la corne; elle devient difficilement cancéreuse sur les membres abdominaux. Lorsque l’ulcération est ancienne, les callosités s’étendent jusque dans le tissu cellulaire intermusculaire : les muscles eux-mêmes n’en sont quelquefois pas exempts; plus loin, les organes sont jaune serin ; ils offrent, rà et là, quelques points indurés : plus loin encore , on les voit pâles , jnfiltrés de sérosité dont la quantité diminue à mesure qu’on s’éloigne davantage de la solution de continuité.

2° Les bords des ulcères peuvent être décollés : on constate cet état, en glissant un stylet sous eux; la peau offre souvent alors une couleur violacée.

3° Quand les ulcères sont récents et détergés , leur surface fournit l’aspect que présenterait du tissu cellulaire enflammé et récemment coupé ; il n’existe pas de bourgeons charnus.

4° Bourgeons charnus : souvent trop développés, ils sont mous et saignent avec beaucoup de facilité ; d’autres fois, ils sont assez durs : on en rencontre qui sont trèsallongés et qui reposent sur des indurations en forme de racine pénétrant profondément dans l’épaisseur des tissus.

5° Il n’est pas très-rare de voir la surface de l’ulcère rouge, polie, mollasse, luisante, en quelque sorte vernissée, donnant, par le toucher, la sensation que fournirait la membrane muqueuse de l’estomac depuis iong- I. 33

temps enflammée et un peu ramollie. Disséquez-vous la surface de ces ulcères que j’appelle muqueux, vous trouvez le tissu accidentel de ce nom comme dans les anciens trajets fistuleux.

Les ulcères atomiques peuvent siéger sur tous les points des téguments et du tissu cellulaire sous-cutané : on pourrait aussi, à la rigueur, les admettre ailleurs.

Les causes les plus fréquentes de ces ulcères sont les professions qui forcent à rester longtemps debout , l’exposition des jambes à faction d’une forte chaleur, l’immersion longtemps prolongée de ces membres dans l’eau froide ou dans l’eau chaude, les longues routes faites

à pied et même en voiture , la déchirure des cicatrices , la malpropreté , les plaies, etc.

Nous avons déjà dit comment ces ulcères commencent ordinairement à se développer; nous avons ajouté qu’ils pouvaient offrir des escarres, ries callosités, des végétations; qu’assez souvent ils saignaient avec facilité, bien qu’ils ne fussent pas variqueux; que leurs bords, quelquefois décollés, étaient d’un rouge plus ou moins foncé. Ils fournissent une suppuration séreuse et grisâtre. Une fois développés , ils sont peu ou point douloureux; ils ont en général peu de tendance à se cicatriser ; ils font des progrès lents ou rapides; on peut les voir stationnaires pendant fort longtemps; ils produisent rarement la tuméfact ion du périoste et des os : ordinairement leur cicatrice marche très-vite d’abord; vers la lin, elle

est fréquemment fort lente : on dit que, pendant les temps humides, ils deviennent sanieux. Comme toutes les solutions de continuité, ils sont soumis à l’influence des autres maladies qui produisent une perturbation plus ou moins marquée des fonctions en général. Ils occasionnent des phlébites et des lymphites ; ils peuvent exister avec des altérations organiques éloignées, dont ils ne sont pour ainsi dire qu’un symptôme : alors il ne faut pas les guérir.

L’ulcère variqueux est caractérisé par le suintement sanguin plus fréquent qui existe à sa surface, par son état violacé , auquel participent ses bords et les parties environnantes, et par l’existence de varices plus ou moins nombreuses et plus ou moins volumineuses. Une subinflammation affecte quelquefois les veines variqueuses ; on la voit souvent passer dans le tissu cellulaire sous-cutané, où elle détermine un engorgement qui peut s’étendre au loin : il est extraordinairement rare que , comme la phlébite aiguë , cette plilegmasie légère remonte , le long des vaisseaux, du côté du cœur.

On a vu des hémorrhagies violentes compliquer les ulcères variqueux : quelquefois même les malades ont succombé. La nécropsie m’a montré alors la veine saphène interne ouverte : je lai disséquée; elle était épaissie , et sa face interne phlogosée. Quand les parois de cette veine étaient coupées dans toute leur épaisseur et dans toute leur circonférence , elles ne s’affaissaient

point, et le canal veineux, beaucoup élargi d’ailleurs, restait béant : on eût dit de la section d’une artère. Il parait difficile alors que le vaisseau puisse agir sur la colonne sanguine qui le parcourt ; bien quelle soit fournie par des collatérales même très -éloignées, il constitue, pour ainsi dire, une espèce de tuyau inerte duquel le sang, abandonné à son propre poids, s’échappe sans obstacle, lorsque la veine est ouverte par l’ulcération : il en serait autrement si l’état normal existait.

La résorption purulente , trop fréquente a la surface des plaies, est très-rare dans les ulcères ; l’expérience a sanctionné ce fait : on sait d’ailleurs que si l’on met de fhydrochlorate de morphine sur un vésicatoire récent, il est facilement absorbé, et que si au contraire l’exutoire est ancien , le médicament ne pénètre pas ou presque pas dans les voies circulatoires. Ces phénomènes contradictoires ont paru inexplicables; mais dans les solutions de continuité anciennes, il existe, sur la surface dénudée, des tissus de création nouvelle qui ne sont pas encore doués de toute l’énergie vitale qu’ils acquerront plus tard, et qui opposent une barrière souvent insurmontable aux agents extérieurs qui voudraient pénétrer par leur surface dans 1 économie animale.

On a avancé que la phlébite existe toujours avec la résorption purulente : j’ai dit, il y a bien longtemps, que ce mot devait être rayé de toute pathologie et de toute

thérapeutique. J’ai fait des autopsies, et je me suis convaincu que le pus pouvait être absorbé par les veines , sans qu’elles fussent enflammées.

Est-il permis de guérir tous les ulcères? Fabrice de Hilden , Heister , Ledran , pensent qu’on ne doit pas tenter la guérison de ces solutions de continuité quand elles sont anciennes; ils citent des cas dans lesquels des apoplexies , des pneumonies , des dyspnées , etc. , sont survenues immédiatement après leur cicatrisation. Camper, Bell, Bosquiilon , sont d’une opinion diamétralement opposée : voilà encore des systèmes exclusifs qui, en médecine, comme en tant d’autres choses, conduisent directement à de grandes erreurs.

Examinez l’état des viscères , surtout dans la poitrine et dans l’abdomen : s’ils sont parfaitement sains , si la santé générale et la constitution du malade, sur lesquelles vous portez aussi votre attention, sont bonnes, si l’ulcère, en s’établissant, n’a pas fait disparaître un état morbide, il faut tenter d’en obtenir la cicatrisation : on suivrait le principe contraire dans les circonstances opposées à celles que nous venons d’indiquer ; car ici l’irritation et l’inflammation révulsives que produirait un cautère , et la suppuration qu’il fournirait , n’empêcheraient certainement pas les accidents de se développer.

Mais les préceptes de l’art commandent de cicatriser un ancien ulcère. La nature s’est accoutumée à cet exutoire; supprimez-le lentement et établissez un fontL

cuîe à la jambe ou au bras. Sans cette précaution indispensable , vous vous exposeriez à des inconvénients graves , et peut-être même à des événements funestes : 3a saine chirurgie exige encore que vous administriez des amers à l’intérieur; des purgatifs légers sont aussi très-utiles.

Si cependant, car tout est possible en médecine, l’ulcère étant cicatrisé, il se développait une congestion ou unephlegmasie sur un viscère , vous vous hâteriez de mettre en usage la pommade de Gondret : appliquée sur la cicatrice, elle peut produire une révulsion trèssalutaire ; dans le cas où l’on ne pourrait passe procurer ce médicament , on le remplacerait par un vésicatoire ou bien encore par l’eau bouillante.

Occupons-nous du traitement de T ulcère simple dit atonique : montrons ici, comme ailleurs, qu’il est, en générài, basé sur les indications ; prouvons , en d’autres termes, qu’il estpresque toujours inséparable des nuances pathologiques sur lesquelles il est fondé, et laissons, à des ignorants dirigés par de faux principes, le soin de proclamer que la maladie une fois décrite , les moyens de guérison en sont indiqués et établis. Nous ne suivrons pas les errements funestes des mauvais manuels , des mauvais livres , des mauvais cours, dans lesquels on se borne à dire , par exemple , employez cVaborcl les antiphlogistiques et puis les résolutifs : devenez ainsi médecin , si vous le pouvez. Depuis longues années jeu ai pas cessé de le dire, je le répéterai en-

core jusqu’à satiété, parce que j’en conçois le pressant besoin : la bonne et saine thérapeutique est trop négligée : nos écoles laissent sur ce point , comme sur beaucoup d’autres , de grandes lacunes à remplir.

Le malade gardera le repos absolu : la jambe sera maintenue dans une attitude telle, que sa partie inférieure en deviendra le point le moins déclive.

Lorsque le sujet n’est pas trop faible et qu’une inflammation assez vive accompagne l’ulcère , on pratique, au bras, une saignée de detix cent quarante à trois cent soixante grammes (deux ou trois palettes).

Lors même que la phlegmasie serait légère , si le membre était œdémateux, je conseillerais encore cette évacuation sanguine ; elle aurait l’avantage , d’après les belles expériences de M. Magendie, de favoriser singulièrement la résorption de la sérosité : elle doit être préférée à l’application des sangsues , dans le cas qui nous occupe.

On a recours aux cataplasmes émollients, destinés aussi à combattre la phlegmasie , à déterger l’ulcère et à dissiper la tuméfaction de ses bords : lorsqu’on a obtenu ces résultats, on fait abstraction de ce moyen, dont j’ai continué quelquefois l’usage avec beaucoup de succès.

J’ai montré, à ma clinique, un grand nombre de laits qui constatent l’ efficacité des cataplasmes émollients , employés pour guérir complètement les ulcères simples, dits atoniques; on trouvera deux de ces faits dans le

Bulletin général de Thérapeutique ( i5 et 3o mars i 838) : les principes qui m ont guidé y sont parfaitement Lien établis ; il est important de les reproduire

La cicatrice se développe sous l’influence des cataplasmes émollients ; elle marche avec plus de rapidité que si l’on employait d’autres médicaments : je me garde bien alors de faire abstraction de ce topique ; j’en continue l’usage tant qu’il réussit, et je puis obtenir ainsi une guérison extrêmement prompte; mais si, comme l’observation l’a prouvé souvent , la cicatrisation cesse de faire des progrès ou si ces progrès sont lents , j’ai sur-le-champ recours aux excitants.

Un malade portait deux ulcères sur la même jambe : l’un guérit avec rapidité par les cataplasmes émollients, tandis que l’autre restait stationnaire et commençait même à trop végéter; nous cessâmes l’usage des émollients.

Lorsque les cataplasmes émollients produisent, sur les ulcères, les effets heureux dont nous venons de parler, ces solutions de continuité n’offrent rien de particulier. C’est donc à l’idiosyncrasie qu’on doit rapporter le succès , qu’il est impossible de prévoir ; l’observation des phénomènes qui se manifestent est le seul guide qui dirige le praticien. On voit, dans la Gazette des Hôpitaux (22 octobre j836), qu’un malade, couché au n° 1 1 de la salle Saint-Antoine , portait un vaste ulcère sur la jambe gauche ; la cicatrisation en a été olv

DE LA PITTE.

tenue parle seul usage des cataplasmes émollients; elle a été plus prompte que si Ton avait employé les moyens excitants.

Si l’ulcère est entretenu par un corps étranger venant de l’extérieur, on en fait l’extraction; on se comporte de la même manière quand il s’agit d’une portion d’os ou cle tendon frappé de mort.

On enlève les causes de compression qui , situées sur le trajet des veines et des vaisseaux lymphatiques , entretiennent l’ulcère et pourraient l’empêcher de guérir. On sait qu’orclinairement des ulcères rebelles guérissent, avec beaucoup de facilité , quand la matrice est débarrassée du produit de la conception et qu’elle est revenue sur elle-même.

Le mauvais état du canal intestinal doit être pris en grande considération : il exerce une influence très-fà-

cheuse sur l’ulcère ; il faut le combattre par les moyens appropriés.

On dit que dans l’ulcère atonique une inflammation légère produit une exsudation plastique; qu’une phlegmasie plus élevée détermine la formation des bourgeons charnus , et qu’ enfin , quand elle est plus forte encore , elle donne lieu à une suppuration abondante : voilà des phénomènes qui paraissent bien tranchés , fo^o distincts, dans les livres, et qui ne le sont guère quand on observe au lit du malade ; le jeune médecin doit en être averti , afin qu’il n’attribue pas à une incapacité qui le découragerait , l’impossibilité où les hommes

les plus distingués sont presque toujours d’établir ces distinctions.

Theden et Desault ont conseillé la compression avec un bandage roulé. Ce moyen est avantageux, mais l’exercice déplace souvent les circulaires de bandes : de là naissent des inconvénients qu’il serait inutile d’indiquer.

Baynton a le premier préconisé et mis en usage la compression établie avec les bandelettes de diacbylon gommé : elles sont larges d’un travers de doigt; elles embrassent une fois et demie la circonférence du membre : lorsqu’on les applique , la seconde recouvre un tiers de la largeur de la première, et ainsi de suite, jusqu’à plusieurs millimètres (quelques lignes) au delà de la partie supérieure de F ulcère : les substances qui entrent dans la composition de cet emplâtre, concourent aussi à obtenir la guérison. Un bandage roulé destiné à prévenir ou à dissiper l’oedème est appliqué; il commence sur le bout du pied. Ces bandelettes agglutinatives ont été singulièrement vantées; il est certain qu elles obtiennent assez souvent de brillants succès : les malades peuvent marcher, pendant le traitement, et ne sont pas obligés d’abandonner leurs travaux; mais elles échouent dans un grand nombre de circonstances : c’est surtout quand l’ulcère est muqueux, quand les callosités sont anciennes, quand la surface de l’ulcération est mollasse, un peu fongueuse, quand les bourgeons charnus sont durs et très - développés. Il est important de poser ces

indications , qui serviront de guide au praticien.

On faisait autrefois un grand abus des onguents; mais il est dans la nature de l’esprit humain d’aller presque toujours d’une extrémité à l’autre : aujourd’hui beaucoup de chirurgiens les rejettent tous ; c’est ainsi qu’a trop souvent marché notre belle science : ouvrez les annales de l’art, vous en aurez la conviction; c’est ainsi qu’on a créé des systèmes exclusifs qu’un quart de siècle a bâtis et qu’un autre quart de siècle a renversés; c’est ainsi qu’on a justifié cette proposition erronée que la médecine n’est pas une science. Pour nous, les onguents ne sont pas toujours nuisibles; nous avons prouvé, comme beaucoup d’autres praticiens, que souvent ils sont d’une grande utilité. Une plaie ne végète point : employez le digestif simple; bientôt, ordinairement, des bourgeons charnus se montreront, et si vous faites alors abstraction de ce moyen, vous obtiendrez un très-heureux résultat. Les onguents qui contiennent des oxydes et des sels minéraux sont des topiques détersifs qu’on négligerait à tort ; iis ont d’ailleurs l’avantage, au besoin, d’exciter favorablement les ulcères; il faut savoir cesser leur emploi, quand cette excitation devient trop forte et lorsque, en la prolongeant, la cicatrice ne marche pas.

M. Réveillé-Parise applique des plaques de plomb sur les ulcères , et met par-dessus des compresses et un bandage roulé; ce moyen réussit très-souvent.

On emploie la charpie râpée pour exciter l’ulcère ;

elle a l’inconvénient d’accumuler le pus sous elle, d’adhérer aux Lords de la solution de continuité, et de les déchirer ; elle est d’un usage peu fréquent.

On a vanté la poudre de chaux, de charbon : ces substances conviennent, lorsque l’ulcère est blafard, que la constitution du sujet est faible et que les bourgeons charnus ne sont pas trop développés.

E. Home préconise la poudre de rhubarbe ; elle est excitante; je ne l’ai jamais employée.

Le monésia, médicament nouveau, peut être mis en usage, à la surface de l’ulcère, en poudre ou sous forme d’onguent; ce médicament excitant est avantageux : je Fai vu à l’hôpital de la Pitié cicatriser promptement des ulcères rebelles qui avaient résisté à un grand nombre d’autres moyens.

On excite encore les ulcères par l’application du coton ou de la laine : on imbibe la charpie ordinaire avec une décoction détersive ; on lave l’ulcère avec de l’eau animée par l’alcool , le vinaigre ou le muriate de soude : on a quelquefois recours à l’irritation galvanique de la surface ulcérée.

Un moyen très-avantageux, pour remplir l’indication dont nous nous occupons , est le suivant : on couvre la solution de continuité avec une poudre composée de cinq parties d amidon et d’une partie de sulfate acide d’alumine. N’oublions pas aussi de signaler les bons effets de l’application locale du calomel.

Mais quand on est obligé de cesser l’usage du cata»

plasme émollient, lorsque la surface rosée de Fulcère annonce que les propriétés vitales ont assez d’énergie , on panse avec la compresse fenêtrée enduite de cérat et de la charpie ordinaire mise par-dessus; on peut encore couvrir les bords de la solution de continuité et cinq millimètres environ (deux lignes) de sa surface avec des bandelettes cératées; la charpie est alors mise à nu sur le reste de fulcère. Si la cicatrice marche souvent de la circonférence au centre , elle peut aussi se former dans divers points de f ulcération : alors elle s’établit en marchant en sens inverse; c’est sur ses bords et autour d’elle qu’on applique encore , d’après les principes que nous venons d’indiquer, les moyens propres à la protéger.

Des auteurs même très-modernes, avancent que Je pus de bonne nature est une liqueur douce , onctueuse, émolliente; je crois, en vérité, que cette vieille erreur est de la part de ces messieurs une mauvaise plaisanterie : car ce liquide appliqué contre un os y produit trop souvent la nécrose ou la carie; logé même en très-petite quantité dans l’épaisseur d’un membre fracturé , il y détermine des symptômes graves, et il occasionne presque immédiatement des phénomènes généraux trèsalarmants : vous avez ouvert un phlegmon sous-aponévrotique ; la peau n’est pas enflammée; vous donnez issue à la matière purulente, elle est d’une excellente nature; elle se répand autour de l’incision, elle y séjourne; elle rougit presque toujours les téguments; jugez ainsi de ses propriétés émollientes : nous croyons

quelle est excitante. D’après ces considérations, nous conseillons de panser, deux ou trois fois par jour, les ulcères qui sont un peu irrités , afin de les soustraire au séjour et à l’accumulation du pus à leur surface. C’est alors qu’il faut les laver et ne pas les essuyer. Les pansements sont plus fréquents en été, et lorsque la suppuration est très-abondante.

La plupart des ulcères doivent être pansés une fois par jour; il est difficile d’indiquer des règles positives à cet égard.

Richerand dit : « Magatus cite l’exemple d’une jeune » fille qu’il guérit d’un large ulcère à la cuisse, en la » pansant seulement tous les trois ou quatre jours, » tandis que ce pansement était auparavant répété sans » fruit deux fois chaque jour. Paré tint la même con- » chiite, et obtint le même succès dans le traitement )> du seigneur de Vaudeidl : aussi ne veut-il pas qu’on » déshabille trop souvent les ulcères. Il proscrit égale- )> ment la méthode d’absterger avec trop de soin le pus » qui les couvre. »

Pourquoi ces deux auteurs obtinrent-ils des succès aussi brillants? D’après un grand nombre de faits que j’ai observés , je crois que les ulcères étaient frappés d’atonie, et qu’ils avaient besoin, pour les exciter, de la présence du pus et de pièces d’appareil excitantes. Dans les cas de ce genre, il faut imiter Magatus et A. Paré. Faisons toujours, autant que possible, la chirurgie des indications.

Lorsque l’irritation est suffisante pour la cicatrisation - de l’ulcère, essuyez-îe légèrement, dans la crainte de trop exciter : si au contraire les propriétés vitales languissent, abstergez scrupuleusement la surface dénudée.

On met fréquemment en usage le nitrate d’argent fondu, pour réprimer les bourgeons charnus luxurieux ; il a encore la propriété de donner du ton aux tissus.

Mais si le sujet est faible , on administre à l’intérieur le vin de quinquina, la poudre ou l’extrait de cette sub¬

stance : les préparations antiscorbutiques sont très-utiles ; le malade prend du vin généreux ; son régime est tonique; l’usage des boissons émollientes et des aliments doux convient aux individus forts. On surveillera avec la plus grande attention les effets des amers, des toniques, sur le canal intestinal , car lorsqu’on les emploie longtemps , surtout chez les vieillards, la langue peut devenir sèche , et souvent il se développe bientôt un état adynamique auquel les malades résistent rarement : l'autopsie montre alors une gastro-entérite chronique.

Les indurations résistent aux moyens antiphlogistiques que nous avons indiqués; on sait que la cica trice se forme difficilement sur les tissus anormaux , quelle s’y déchire plus souvent; il faut donc mettre en usage d’autres médications propres à dissiper les callosités des ulcères.

Si l’élément inflammatoire existe, c’est-à-dire si l’induration est douloureuse au toucher, si elle offre une

augmentation de caloricité, on applique des sangsues en assez grand nombre à la partie supérieure de la jambe; on suit les principes que nous avons établis au chapitre des tumeurs blanches.

Lorsque la subinflammation a disparu ou quand elle est presque nulle, on met en usage la pommade diodure de plomb, les sangsues en petit nombre et la compression , d’après les préceptes établis au chapitre des tumeurs blanches.

Ces moyens échouent : on les remplace en touchant l’ ulcère avec le protonitrate acide liquide de mercure : nous avons indiqué, au chapitre dartres rongeantes , les règles qu’on doit suivre quand on met ce médicament en usage; il est très-avantageux ; je l’ai vu réussir, sur des sujets où la maladie semblait être au-dessus des ressources de l’art.

Les médicaments les plus héroïques ne sont pas toujours couronnés de succès; il est, en effet , des cas dans lesquels le protonitrate acide liquide d’hydrargyre ne dissout pas les callosités et ne cicatrise pas les ulcères ; on se retranche alors sur les scarifications, conseillées par À. Paré; mais il faut savoir les manier : afin d éviter des répétitions fastidieuses , nous renvoyons le lecteur au chapitre des incisions pratiquées sur les tissus lardacés , etc. ; il y trouvera les préceptes que nous avons établis. Ces scarifications sont très-avantageuses : j’en ai donné la preuve, un grand nombre de fois, à l’hôpital de la Pitié.

On a encore conseillé de pratiquer de profondes incisions sur les callosités , pour en obtenir la résolution : ce moyen ne peut être employé que dans les cas extrêmes ; encore , faut-il qu’on ne soit pas obligé de diviser trop largement les tissus, car on produirait des plaies dont la guérison se ferait très-longtemps attendre , et qui seraient suivies de cicatrices fort étendues dont

on connaît les graves inconvénients; si à la suite de

cette opération qui compte des succès , il survenait une inflammation aiguë, on se hâterait de la combattre, à l’aide des antiphlogistiques, dans la crainte de la voir produire la gangrène. N’omettons pas de faire observer que ces incisions peuvent exposer à la résorption purulente, et compromettre la vie des malades.

Une induration résiste à tous les médicaments sur lesquels nous venons d’insister; peu étendue, elle est comme cartilagineuse ; on la cerne à l’aide de deux incisions semi-elliptiques; on la dissèque; on l’enlève comme une tumeur : ainsi l’on convertit un ulcère très-rebelle en une solution de continuité récente qui se cicatrise facilement.

Les scarifications, les incisions et l’ablation des indurations sont rejetées, quand il s’agit d’un ulcère variau eux.

JL

Dès l’année 1826, j’ai mis en usage le chlorure d’oxyde de sodium, pour obtenir la cicatrisation des ulcères : 011 verra, dans la Revue médicale , 1826, que

e n’ai jamais conseillé d’employer ces moyens empiri- I. ‘ ‘ 34

quement , comme on pourrait le croire, en lisant certains livres clans lesquels mes idées ont d’ailleurs été travesties : honneur soit donc rendu à la loyauté et à l’extrême bonté des excellents confrères qui ont imaginé mettre fin à nos justes réclamations, en répandant dans le monde que nous les attaquions injustement tous les jours !

Quand on a recours au chlorure, il est des indications à saisir; nous allons les poser : il faut que la solution de continuité soit détergée , que les bourgeons charnus soient normalement développés, et que la cicatrice soit commencée. Sans ces conditions, le médicament serait même nuisible, car il tannerait, pour ainsi dire, la surface de l’ulcère; il s’opposerait au développement des phénomènes de la cicatrisation; ses effets sont presque toujours nuis, lorsqu’on rapplique ' sur des chairs luxurieuses ou sur des indurations.

On emploie ordinairement le chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés (bertholimètre de Decroizilles) : nous avons dit, au chapitre Brûlures, pourquoi, suivant les circonstances, on devait augmenter ou diminuer l’activité de ce médicament. Les préceptes étant les mêmes pour les ulcères, il serait inutile de les répéter ici. Nous avons encore exposé , dans le même chapitre, les modes d’action de ce topique; nous avons indiqué F exsudation plastique et les cicatrices avantageuses qu’il produit, nous ne reviendrons pas sur ces faits importants; nous avons aussi parlé du mode de pansement.

Si le chlorure est employé contre les ulcères, suivant les indications que nous avons exposées, on obtient presque constamment, en huit ou quinze jours, ce qu’on n’aurait pas ordinairement obtenu en cinq semaines ou deux mois par les autres moyens. Mon prosecteur et mon ami , M. Ricard de Troyes, a publié en 1826 une excellente thèse sur le sujet qui nous occupe.

Certains ulcères sont entretenus par le décollement de leurs bords; le chlorure d’oxyde de sodium peut suffire , pour ranimer la peau et pour produire une exsudation plastique à l’aide de laquelle les téguments se cicatrisent avec les parties sous-jacentes; 011 voit ensuite le tissu modulaire fermer rapidement le reste de la solution de continuité.

Ce médicament échoue, dans un grand nombre de circonstances; on le remplace par le protonitrate acide liquide de mercure qui réussit souvent; nous avons indiqué , au chapitre Fistules , la manière dont on doit manier ce médicament; enfin, si les bords décollés de l’ulcère ne se cicatrisent point, sous l’influence des incisions auxquelles on les soumet, et à l’aide des topiques excitants avec lesquels ils sont mis en contact , on les enlève.

Ai-j e besoin de dire que si la peau est incisée, il devient plus facile d’employer le protonitrate acide liquide de mercure, et qu’ai ors il produit des effets plus

avantageux.

Il n’est pas rare de rencontrer des ulcères qu’on croyait

à tort être entretenus par des vices ou des virus dont l’économie aurait été entachée , se cicatriser complètement et même avec rapidité, sous F influence des moyens que nous venons d’indiquer.

Si les bourgeons charnus sont très-développés, trèsdurs ou très-mous, le nitrate d’argent fondu est insuffisant pour les réprimer; on les enlève avec les ciseaux courbes sur le plat.

Pour guérir l’ulcère muqueux, on doit détruire le tissu accidentel qui tapisse sa surface; presque toujours Faction du chlorure, des décoctions aromatiques , des onguents, du nitrate d’argent fondu est trop faible, pour atteindre ce but. Le proto-nitrate acide liquidedemercurc obtient souvent de très-brillants succès ; son mode d’application est le même que clans les cas précédents. Il devient quelquefois indispensable de tondre la surface delà solution de continuité, dans toute son étendue, avec des ciseaux courbes sur le plat; les parties de tissus muqueux accidentels qui échappent à Faction de l’instrument, se frappent de mort ou reviennent à l’état normal ; des bourgeons charnus de bonne nature se développent et bientôt la cicatrice entière de l’ulcère a lieu.

Il ne suffit pas d’obtenir la cicatrice des ulcères ; un point non moins important , c’est quelle ne se déchire pas : le froid et l’humidité lui sont souvent fort nuisibles. Le tissu modulaire se détruira d’autant plus facilement , qu’il sera plus étendu en surface et en profondeur, qu’il sera plus récent, qu’il adhérera aux

parties sous-jacentes , qu’il sera davantage soumis à la stase du sang.

Pour prévenir 3a rupture de la cicatrice , on évite le froid et l’humidité ; le malade porte un bas lacé fait , soit avec la toile de coutil , soit avec la peau de chien ; le premier de ces tissus a l’inconvénient, quelques précautions qu’on prenne, de former des plis qui peuvent irriter le point cicatrisé et devenir la cause de l’accident qu’on voulait éviter; ces plis donnent encore lieu à une compression inégale qui gêne la circulation qu’on devait favoriser ; le bas de peau de chien se moule beaucoup mieux sur le membre, nous lui donnons la préférence.

Mais on conseille d’appliquer le bas lacé de manière qu’il embrasse très-exactement tous les points de la circonférence du membre et qu’il exerce sur eux une pression égale assez forte ; ces principes sont dangereux, je vais le prouver : on ne s’est en effet pas souvenu que, pendant la marche, les muscles gagnent en épaisseur ce qu’ils perdent en longueur ( voyez les expériences de Glisson) ; or , quand le malade se livrera à l’exercice, qu’arrivera-t-il ? lors des contractions musculaires, la jambe augmentera davantage de volume sur le point qui constitue le mollet que partout ailleurs , d’où naîtra infailliblement beaucoup de gêne dans la circulation veineuse superficielle : de là la stase du sang, contre laquelle le moyen dont nous nous occupons était dirigé. Il est donc alors plutôt nuisible

qu'utile, confectionné comme nous venons de le dire : il vaudrait mieux ne pas l’employer. Je propose de le serrer un peu moins sur le mollet que sur le bas de la jambe ; pour l'empêcher de descendre on l’attache au caleçon : ainsi, au lieu de ralentir le cours du sang il le facilitera. La partie du bandage qui correspond au mollet pourrait même être faite avec du caoutchouc. Depuis quelque temps on emploie des bas fabriqués avec cette substance : la trame en est en fil et la chaîne en gomme élastique; ils sont très-avantageux : il est fâcheux que leur prix trop élevé ne les mette pas à la portée de tout le monde.

Toutes les ressources de fart sont trop souvent insuffisantes pour empêcher la récidive des ulcères : les cicatrices récentes sont mal organisées; si le malade marche immédiatement après leur formation , elles se congestionnent d’abord ? elles deviennent plus rouges ; bientôt la stase du sang leur donne une couleur bleu foncé ; elles se rompent , elles se détruisent , et les ulcères sont rétablis. Ainsi , un très-grand nombre de malades sont forcés de garder le repos une partie de l’année ; peu à peu les ulcérations s’étendent ordinairement davantage en surface et en profondeur; elles font éprouver aux tissus sur lesquels elles siègent des transformations organiques qui rendent la guérison beaucoup plus difficile; elles exercent souvent une influence délétère sur toutes les fonctions et plus spécialement sur celles du canal intestinal; elles peuvent

d’ailleurs, quand on est parvenu à les guérir, avoir accoutumé l’économie à un exutoire qu’il n’est pas toujours facile de remplacer, meme dans les cas qui paraissent les plus simples; elles deviennent trop fréquemment rebelles à la suite de ces récidives et exigent des opérations graves qui compromettent la vie des malades.

Mais à mesure qu’ elles vieillissent , les cicatrices s’organisent de mieux en mieux celles blanchissent, elles diminuent d’épaisseur, elles se rétrécissent, elles deviennent de plus en plus solides. J’ai vu sur de vieux soldats qui avaient fait les guerres de la révolution et de l’empire , de larges et profondes cicatrices siégeant sur la partie inférieure des jambes ; elles s’étaient conservées intactes après les longues et pénibles marches auxquelles ces braves s’étaient livrés même pendant l’intempérie des saisons. J’appris de ces militaires quelles s’étaient formées lorsqu’ils étaient encore enfants , époque à laquelle ils ne marchaient pas ou ne faisaient qu’un léger exercice; on sait d’ailleurs qu’à cette époque les causes de la stagnation du sang sont moins nombreuses ; le tissu inodulaire avait donc pu s’organiser entièrement avant d’être soumis à 1 action des puissances qui , mises en jeu à un âge plus avancé , le détruisent si souvent.

Je pensai que si , après la formation de la cicatrice, les malades, au lieu de marcher immédiatement , voulaient se soumettre au repos du membre pendant trois

ou six mois , suivant ia gravité des circonstances , nous obtiendrions des résultats aussi heureux , surtout quand l’on mettrait alors en usage le bas lacé lait d’après les principes que nous avons indiqués. J’ai mis ces idées en pratique et j’ai montré à l’hôpital de la Pitié des malades sur lesquels elles ont parfaitement réussi. Dans un excellent mémoire sur l’emploi du chlorure d’oxyde de sodium contre les ulcères , M. Michel Klimatis a signalé les succès que nous avions obtenus par cette méthode, dont nous avons déjà parlé au chapitre Brûlures .

On a encore conseillé, pour guérir les ulcères variqueux, des opérations et des instruments destinés à oblitérer les veines superficielles qui les entretiennent ; mais, personne ne l’ignore, ces moyens peuvent devenir très-dangereux et môme funestes : l’expérience l’a démontré trop souvent quand les procédés opératoires n’étaient pas perfectionnés, et lorsque la thérapeutique ne possédait encore que de faibles ressources pour combattre la phlébite. Elle est maintenant beaucoup moins commune, et jusque aujourd’hui je l’ai toujours combattue avec succès, en appliquant des sangsues en grand nombre, immédiatement au-dessus du point enflammé de la veine , c’est-à-dire entre ce point et le cœur. Rappelons néanmoins qu’il n’est pas de méthode de traitement , quelque bonne quelle soit, qui n’échoue quelquefois.

Pour faire rejeter une opération qui blessait leur jalousie, des confrères malveillants, insistant sur ses

dangers, ont prétendu qu’on la pratiquait dans tous les cas : c’est la un de ces mensonges dont ils ne sont pas assez avares : il est, en effet, des indications à saisir; les voici : nous les avons depuis longtemps signalées dans nos cours , et nos élèves les ont reproduites dans leurs écrits.

Si l’ulcère a résisté à tous les moyens thérapeutiques; si, en d’autres termes, il est impossible de le guérir; s'il condamne le malade au repos absolu , s’il met sa vie en danger, s’il nécessite l’amputation, il faut attaquer la veine. On objectera peut-être que cette opération est plus dangereuse que la soustraction du membre ; mais les succès obtenus par E. Home , Béclard , Physick , Dorsey, Brodie , Velpeau , etc., etc., et par nous-même , répondent victorieusement à celte objection. Il est vrai que, dans quelques cas assez rares, l’ulcère récidive ; mais une seconde opération peut en débarrasser complètement le malade, et sans l’exposer aux chances infiniment plus défavorables d’une amputation. Il n’est pas besoin de dire que chez un vieillard débile et chez un sujet dont les viscères ne seraient pas sains , nous n’opérerions pas.

Lorsque les varices sont compliquées d’une subinflammation , qu elles sont douloureuses , qu elles augmentent la caloricité du membre, les moyens destinés à obtenir l’oblitération de la veine exposent beaucoup plus au développement d’une phlébite aiguë , qui peut pénétrer dans l’une des grandes cavités de l’économie.

On met alors en usage le repos , les cataplasmes émollients et un régime convenable ; on fait pratiquer au bras des saignées d’abord spoliatives, et ensuite révulsives; on répète plus ou moins ces dernières , suivant les indications. On attend, pour opérer, que la phlegmasie ait disparu; il est des cas dans lesquels six semaines et même deux mois sont nécessaires pour atteindre ce but.

Quel que soit le moyen qu’on mette en usage, il est dangereux de l’appliquer sur le point dilaté du vaisseau , ou très-près des varices; car très-souvent alors la veine variqueuse est légèrement enflammée, et l’on s’expose à enter une phîegmasie aiguë sur une phlegmasie chronique.

On opère ordinairement à la partie supérieure de la jambe , au-dessous des condyles du tibia ; si la veine est malade plus haut, on préfère le côté interne et inférieur de la cuisse : en attaquant la veine trop près de l’abdomen , on s’expose à voir se développer une phlébite qui pourra pénétrer d’emblée dans la cavité abdominale, et que rien alors ne saura arrêter.

Il est important d’agir au-dessus des veines collatérales; sans cette condition, le vaisseau ne serait pas oblitéré dans une étendue suffisante pour obtenir la guérison des varices et de l’ulcère.

Si la solution de continuité siège sur le côté interne de la jambe , on opère sur la saphène interne ; ' on attaque, au contraire, l’externe, si J’ulcère occupe cette

région du membre. On n’oubliera pas que ce dernier vaisseau est quelquefois double.

Mais ces deux veines ou leurs brandies baignent l’ulcère situé sur la ligne médiane , et plus ou moins sur les faces latérales de la jambe ; on doit agir sur ces deux vaisseaux.

Il peut arriver qu’à l’aide d’une brandie volumineuse

et courte , le système veineux superficiel communique

avec le système veineux profond, au-dessous du point où vous avez opéré; alors la circulation continue dans la veine superficielle, et la récidive de l’iilcère a lieu. M. Michel Klimatis cite, dans la Revue médicale , l’observation d’une femme sur laquelle j’ai pratiqué une première opération suivie de récidive ; j’opérai une seconde fois; je fus assez heureux pour mettre à découvert le point de la saphène interne où s’observait l’anomalie dont je viens de parler; je la sacrifiai, et j’obtins cette fois une guérison radicale.

Lorsqu’il existe deux ulcères, l’un sur le côté interne et l’autre sur le côté externe de la jambe, on attaque les deux veines saphènes.

Occupons-nous des moyens employés pour obtenir l’oblitération des veines. On en a proposé un très-grand nombre; les anciens mettaient en usage la compression faite , soit avec un bandage roulé, soit avec un bas lacé; ses succès sont infiniment rares : elle est en général rejetée aujourd’hui; elle pourrait avoir de graves inconvénients, si elle était mise en usage lorsqu’il existe de

la douleur; elle exposerait alors à augmenter ou à faire naître une phlébite : j’ai observé deux sujets chez lesquels cette phlegmasie se développa , même sans cause connue ; on mit seulement en usage des cataplasmes émollients; l’inflammation pénétra dans l’abdomen, et les malades succombèrent. On ne comprimera donc pas , dans le cas où les veines seront douloureuses. J’insiste sur ce précepte , parce que j’ai vu beaucoup de praticiens qui, n’ayant pas d’ailleurs l’intention d’oblitérer les vaisseaux, ont employé cette méthode sans saisir les indications, et ont déterminé des accidents très-sérieux.

L’instrument très-ingénieux de M. Brescbet n’est applicable qu’aux varicocèles , dont nous ne devons pas nous occuper. La pince de M. Sanson est une imitation heureuse de cet instrument ; les deux mors de cette pince s’appliquent sur un pli fait à la peau , et dans lequel la veine est renfermée. Je laisse à l’expérience le soin de faire connaître la valeur de ce moyen ; il n’est pas besoin de dire qu’il est des cas dans lesquels la peau ne peut être plissée.

La piqûre des veines, imaginée par Hippocrate, mise en pratique par A. Paré et Dionis; la cautérisation dont parle Gelse ; les plaques de plomb que Dionis appliquait sur le vaisseau mis à nu ; l’incision suivie de l’arrachement de la veine, sont rejetées.

Les sétons passés dans la veine par M. Fricke, ont eu le même sort; ils déterminent trop souvent la phlé-

Lite. Les deux épingles de M. Davat, dont Fune passe sous le vaisseau, et dont la seconde, placée parallèlement à Taxe de la veine, la traverse de part en part au-dessus et au-dessous de la première, sont dangereuses, et ne resteront dans la science que comme fait historique : on sait qu elles sont embrassées par la suture entortillée.

L’incision faite sur toute F étendue des varices, a été pratiquée par Piicherand : elle fournit une plaie trèsétendue; les veines ouvertes et débarrassées de leurs caillots , sont soumises au contact de l’air et des pièces d’appareil , d’où naissent souvent des inflammations dont il serait inutile d’indiquer les dangers.

Les anciens pratiquaient la ligature de la veine après l’avoir coupée; le bout supérieur ne doit pas être lié.

Home, Travers, Béclard, conseillent de faire un pli sur la peau qui recouvre la veine , d’inciser ce pli , de passer sous le vaisseau, ainsi mis à découvert, un stylet aiguillé conduisant un fil. Quand la ligature est serrée, ces auteurs coupent la veine au-dessus d’elle. Ce procédé compte beaucoup de succès : M. Briquet dit , dans sa thèse , n’avoir vu que deux fois des accidents graves , sur plus de soixante opérés.

M. Brodie incise la peau sur Fun des côtés de la veine , glisse sous le vaisseau un bistouri légèrement concave sur son tranchant, et le coupe dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence. Quoi qu’en aient dit quelques personnes , ce moyen a de la valeur.

Oo peut appliquer à la section des veines , la ponction sous-cutanée de M. Jules Guérin. Un pli est pratiqué avec les téguments, à six centimètres (deux pouces) au moins du vaisseau; on fait sur la base de ce pli une incision de cinq millimètres (deux lignes) de longueur environ; elle pénètre dans le tissu cellulai re sous-cutané; on y introduit un bistouri mousse, étroit et tranchant sur la légère concavité qu’il présente ; il glisse à plat , d’abord sous la portion plissée des téguments ; il glisse ensuite sous la peau placée entre elle et le vaisseau derrière lequel il s’engage : alors l’opérateur dirige son tranchant en avant* puis il soulève légèrement sa pointe en abaissant son talon ; il lui imprime de légers mouvements de va-et-vient , et la veine est bientôt coupée dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence. Pour l’empêcher de fuir sous Faction de l’instrument, on a soin de l’assujettir ; à mesure que le bistouri est retiré, on le suit avec le pouce ou le doigt indicateur,- qui exerce sur les téguments, jusqu’à l’orifice externe de la plaie, une compression destinée à s’opposer à l’introduction de l’air : Fon se bâte de mettre sur cet orifice un morceau de diachylon gommé.

, On a craint trop longtemps à tort les effets du sang épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané; les nombreuses opérations pratiquées par M. J. Guérin en ont prouvé l’innocuité : il n’est pas à ma connaissance qu’il soit survenu encore le moindre effet fâcheux.

On objectera sans doute la difficulté de la section complète delà veine; j’ai fait des essais sur le cadavre , et je ne comprends guère cette difïiculté : Je conçois cependant qu’il est possible, à la rigueur, de ne pas diviser le vaisseau dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence ; mais cet accident doit être extraordinairement rare : la continuation de la circulation dans la veine, la persistance de F ulcère, exigeraient qu’on recommençât l’opération*.

Si l’on craignait que les deux bouts du vaisseau , résultant de sa section, ne se fussent pas assez rétractés pour les empêcher de se cicatriser entre eux, on appliquerait un point de compression sur l'endroit même où la veine a été divisée. Je ne sache pas qu’on ait encore proposé et mis en usage la section sous-cutanée de M. J. Guérin, pour obtenir la guérison des ulcères; je l’ai appliquée une seule fois sur le vivant : elle m a parfaitement réussi , aucun accident n’est survenu. Tout porte à croire que ce procédé continuera à jouir des plus brillants succès; mais comme , en définitive, tout dans nos sciences doit être soumis au creuset d’une longue expe'rience, il faut attendre pour juger en dernier ressort la valeur de ce moyen.

On a pratiqué la section simple de la veine, soit après l’avoir mise à découvert , soit en traversant à sa base un pli fait à la peau et dans lequel elle est renfermée ; ce pli est divisé de son bord adhérent à son bord libre : la compression qu’on établit, dans la plaie,

pour arrêter l’hémorrhagie, concourt beaucoup au développement de la phlébite.

La résection , pratiquée au temps de Celse , mise en usage par Albucasis , Paul d’Égine et Avicenne, a les mêmes inconvénients; mais nous l’avons modifiée, et nous croyons qu’ alors elle offre des avantages. Avant nous on réséquait le vaisseau pour enlever les varices; nous le réséquons, comme on le verra bientôt, pour éviter l’inflammation : voilà ce que nous nous approprions, car nous n’avons jamais prétendu, ainsi qu’on l’a dit, avoir imaginé l’excision d’une portion de veine.

Nous allons exposer notre procédé opératoire ; mais avant tout, nous devons nous justifier du reproche d’étourderie qui nous a été adressé par un de nos confrères.

Ce n’était pas assez pourM. Velpeau de torturer Marins deux fois de suite dans la même page ; il fallait encore qu’il torturât, un peu plus loin, le compte rendu de Tune de nos leçons cliniques : nous laisserons M. Velpeau exciser, extirper et cautériser à son gré les varices de l’illustre général romain; tout cela est fort innocent. Dans son langage qu’il faut si souvent traduire en français , il interprète sans doute fort mal les anciens; nous ne lui adresserons aucun reproche à cet égard , car nous n’ignorons pas combien il faut être indulgent envers lui , lorsqu’il s’agit des langues anciennes; mais la Revue médicale de 1 8n6 n’étant rédigée ni en grec ni en latin, nous ne saurions accorder

JJE LA PITIE.

à M. \elpeau le droit d’exposer avec infidélité nos opinions sur l’excision des veines. Citons textuellement, afin de montrer que l’auteur en question se fait remarquer par son imperturbable sulïisance plutôt que par sa bonne foi et par son exactitude.

« En se rétractant sous les lèvres de la plaie , les deux » bouts de la veine cessent aussitôt d’être soumis à l’in— » lluence de l’air extérieur, action qui, d’après M. Bro- » die, est une cause puissante de phlébite. Cette der- » nière raison est complètement hypothétique, et ne » méritait pas qu’un chirurgien de Paris vînt lui accor- » de tant de valeur, en la donnant comme de lui. Dire » que, si Ion n’enlève pas un pouce de chaque bout de » la veine sous la peau, l’air peut amener une phlébite » capable de tuer en vingt-quatre heures , est une )> étourderie que je n’ai pas besoin de faire ressortir. » Revue médicale , 1826, t. Ier, p. 29. (. Nouveaux Éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau; seconde édition.)

Le chirurgien de Paris , c’est nous ; fauteur de l’article incriminé est M. Ph. Ricord, alors attaché à notre service en qualité d’élève interne. Nous avons relu avec attention la Revue médicale , en nous conformant à l’indication bibliographique de M. Velpeau ; tout ce que nous y avons trouvé , relativement à la section des veines , se réduit à la note suivante que nous allons rapporter en entier , [sans rien changer à la rédaction de

M. Ricord.

Sur la résection des veines .

« Nous avons obtenu à l’hôpital cle la Pitié , sur un » assez grand nombre de malades , de très-bons effets » de la résection des veines pour la cure des ulcères » variqueux. Dans tous les cas , on a emporté environ » deux pouces et demi du principal tronc , auquel abou- » tissaient toutes les branches dilatées des veines venant w de l’ulcère.

)> Le procédé opératoire mis en pratique par M. Lis- )> franc, d’après une observation que j’ai faite, et dont » on lira les détails dans le prochain numéro , qui ren- » fermera un grand nombre d’observations , consiste à )> mettre le tronc veineux à découvert dans une éten- )> due de deux pouces et demi , et cela immédiatement » au-dessus des principales branches , afin de l’attaquer » le plus bas possible, de le dénuder du tissu cellulaire » qui l’enveloppe , ensuite de le couper avec des ciseaux » au-dessous de chaque angle de la plaie faite à la peau, » pour qu’après l’opération les deux bouts , cachés par » ce moyen sous les téguments, soient à l’abri du eon- )> tact de l’air très-irritant , et se trouvent de plus éloi- )> gnés de telle manière , que l’inflammation dévew loppée sur un bout ne puisse pas communiquer à » l’autre.

» Les pansements, les suites des opérations, heu- » reuses dans tous les cas , seront indiqués avec beau-

» coup de soin dans chaque observation en particu- » lier. »

Voilà les passages mis - en regard ; le lecteur peut actuellement les comparer, et apprécier la loyauté des attaques de M. Velpeau.

Pour pratiquer la résection de la veine, je la mets à découvert dans l’étendue de six çentimètres(deux pouces) environ ; je di vise lentement et couche par couche les tissus qui la recouvrent, en promenantle bistouri horizontalement sur eux , comme si je voulais mettre une artère à nu ; je gl isse ensuite des ciseaux courbes sur le plat à un centimètre cinq millimètres ( un demi-pouce) de profondeur sous chacun des angles de la solution de continuité, et je fais d’un seul coup la section du vaisseau : pendant ce temps de l’opération, un aide comprime à travers la peau le point queje resèque, afin de le préserver du contact de l’air ; j’enlève ensuite la portion de veine comprise entre mes deux sections; je réunis par première intention, et je remplace immédiatement les doigts de l’aide par des compresses graduées peu épaisses, sur lesquelles j’exerce une compression légère avec quelques circulaires de bande.

M. Ricord, qui était attaché à mon service, à l’hôpital de la Pitié, avait observé que les bouts de veine mis en contact avec l’air s’enflammaient même avant l’application du premier appareil auquel on avait recours aussitôt que l’opération était terminée : cette importante

observation me donna l’idée de mettre en pratique le procédé que je viens de décrire; depuis que je l'ai mis en usage , je n’ai presque jamais vu survenir la phlébite. MM. Michel Klimatis et Ricord ont signalé les succès que j’ai obtenus.

Après la résection de la veine, le malade sera mis au régime exigé par les grandes opérations. Cette précaution me paraît indispensable, quel que soit le procédé opératoire auquel on ait recours; car il est évident qu’on doit toujours redouter la phlébite. On lève l’appareil le lendemain du jour qu’il a été appliqué; on surveille, dans tous les cas, avec une très-grande attention ce qui se passe sur le vaisseau , car son inflammation est d’autant plus facile à combattre qu on l’attaque dès son début : on sait que jusqu’aujourd’hui je suis toujours parvenu à l’enlever en appliquant des sangsues suivant le principe indiqué plus haut.

M. Franc conseille de pratiquer sur la peau un pli renfermant la veine; il met sous elle une épingle et, à l’aide d’une suture entortillée, il arrête la circulation veineuse en comprimant le vaisseau entre la tige métallique et le fil.

Si f on ne peut pas plisser les téguments, on pique à côté de la veine, on passe l’épingle sous elle et l’on fait sortir sa pointe du côté opposé.

M. Velpeau, qui revendique le procédé de M. Franc, avance (t. II, p. 271 , Nouveaux Éléments cle médecine opératoire , deuxième édition) quil l’a imaginé

DE LA PTTIE.

en i83o, qu’il l a essayé sur des animaux et qu’il l’a mentionné en passant dans la première édition de son ouvrage publié en i832. M. Velpeau n’indique pas l’endroit de son livre où est consignée la preuve de sa réclamation ; nous avons lu avec la plus scrupuleuse attention les articles Sutures , Ligatures et J^arices de cette première édition; nous n’y avons rien trouvé qui ressemblât au procédé de M. Franc, qui, jusqu’à plus ample information, demeure possesseur de son invention; car la priorité appartient à celui qui a publié le premier : sans cette condition, il n’y aurait plus de op riété scientifique , et lorsqu’une découverte serait imprimée , chacun pourrait dire : « Je l’avais imaginée. » M. Velpeau place ordinairement deux ou trois épingles : il fait observer que l’on peut en mettre sur toutes les veines dilatées , et en appliquer successivement huit, dix et même quinze sur un seul membre; il pense q^e la suture entortillée n’exerce pas une constriction suiti<mte; il donne le précepte de passer circuîairement une an. de pj sous ]es extrémités de chaque tige métallique et ^’étraneder ainsi fortement les tissus : mais

on arrive 1 xiême résultat en serrant avec la même force la suture ,tor|.qye> jpai déjà dit qu’il était dangereux d opéiei . |es yejnes dilatées, dans la crainte d y enter une p o ; aiguë sur une phlegmasie chronique : oi, suiv p en Procédé de M. Franc, très-

avantageux quan ^ sur des parties saines du

„ a rlp graves mcomx i

vaisseau,^ o ts lorsqu’on l’applique

sur des varices : ce moyen de constriction reste en place six, douze ou quinze jours; si, après ce laps de temps, les tissus mortifiés par l’étranglement ne se détachent pas d’eux-mêmes , on doit enlever l’épingle ; à cette époque , la veine est oblitérée. On peut reprocher à ce procédé, comme à celui de M. Breschet, d’entraîner à sa suite une plaie résultant de la chute de l’escarre.

M. Pli. Ricord passe sous la veine une aiguille droite portant un fil double; avec une autre aiguille qui entre et qui sort en sens inverse par les mêmes ouvertures, il glisse au-devant du vaisseau un second fil également double; il résulte de cette manœuvre qu’il reste à droite et à gauche une anse de fil dans laquelle, de chaque côté, on engage l’aiguille correspondante; à mesure qu’après l’avoir dépassée , l’instrument s’en éloigne par les tractions qu’on exerce sur lui, on serre le nœud coulant qui est ainsi formé et qui vient embrasser le vaisseau. On emploie ensuite pour maintenir et gradu'r la constriction le serre-nœud fabriqué parM. Gharr"re* Ce procédé ingénieux offre beaucoup d’avantage^ mais? comme tous les procédés modernes, il a be^11’ Pour être jugé définitivement, d’être sanctionné31 un tresgrand nombre de faits.

 mon avis, les procédés les pl av01£Jbles P0Ur obtenir l’oblitération des vei Ceux c^°

MM. Franc et Ricord , la sectir . . niln

i ' r ii • i» (‘s Priacipes nue nous la resection de la veine d a’ 1

avons indiqués.

Mes idées sur la formation des ulcères simples, dits atoniques , et sur les causes qui les entretiennent, me firent penser qu’on pourrait guérir ces solutions de continuité par l’oblitération des veines , bien que ces dernières ne fussent pas variqueuses. J’ai déjà dit que j’étais parvenu à obtenir cet heureux résultat, mentionné par M. Michel Klimatis, dans le Mémoire que j’ai cité plusieurs fois.

Lorsqu’un ulcère simple est très-étendu, qu’il est impossible de le cicatriser, ou que la cicatrice se rompt à chaque instant , que la vie du malade est en danger, qu’il est obligé de garder le repos pendant une grande partie de l’année , il faut , au lieu de pratiquer l’amputation du membre, oblitérer la veine sur le trajet de laquelle siège la solution de continuité : l’expérience a démontré quelle guérissait alors tout aussi bien que si elle était variqueuse : j’en ai donné la preuve un grand nombre de fois à fhôpital de la Pitié. Voici quelques-uns des faits que j’ai montrés à ma clinique.

Un malade, couché dans la salle Saint- Antoine , portait, sur la partie inférieure et interne cle la jambe , un ulcère simple non variqueux, qui s’étendait de la malléole interne à la partie inférieure du mollet, et qui embrassait le tiers de la circonférence du membre. La cicatrice de cet ulcère , très-difficile à obtenir, se rompait très-fréquemment , et la santé générale du sujet fléchissait : je pratiquai la résection de la veine saphène interne ; le lendemain même de l’opération , la quan-

tité de pus avait beaucoup diminué; la surface de la solution de continuité offrait un meilleur aspect; déjà, le quatrième jour, la cicatrice marchait avec rapidité; le huitième , je touchai avec le nitrate d’argent fondu les bourgeons charnus trop développés; aucun accident ne survint.

Le dix-huitième jour , la plaie résultant de l’opération était entièrement fermée; je pansai l’ulcère avec le chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés : la guérison complète fut obtenue en trois semaines. Le malade séjourna encore un mois à l’hôpital pour consolider sa cicatrice ; il porta un bas lacé ; la récidive de l’ulcère n’a pas eu lieu.

Une femme de la salle Saint-Augustin était affectée d’un ulcère simple non variqueux, situé au-dessus de la malléole interne : il offrait douze centimètres (quatre pouces) de longueur et neuf centimètres (trois pouces) de largeur ; la cicatrice, qu’on obtenait toujours avec beaucoup de lenteur, se rompait très* fréquemment , et cette malheureuse malade était forcée de passer , pour ainsi dire, sa vie dans les hôpitaux; sa santé générale se détériorait d’ailleurs d’une manière très-notable, de fis la résection de la saphène interne au-dessous de l’articulation du genou; il ne survint aucun accident. Quarante jours suffirent pour obtenir une entière guérison , qui se soutint parfaitement. La malade porta un bas lacé; elle fit pendant plusieurs mois le service d’infirmière dans ma division.

IJn homme était affecté d’un ulcère siégeant sur le côté externe de la jambe : il s’étendait depuis un centimètre cinq millimètres (demi-pouce) au-dessus de la malléole externe jusqu’à l’union du tiers inférieur du péroné avec son tiers moyen , et occupait le quart environ de la circonférence du membre; il n’était pas variqueux; la cicatrice en était encore très-difficile et très-longue à obtenir; sa rupture et sa destruction étaient extraordinairement fréquentes. Je pratiquai la résection de la veine saphène externe ; la quantité de pus diminua immédiatement ; dès le sixième jour, les bourgeons charnus offraient un très-bel aspect; la cicatrice commençait à se développer ; je pansai avec le chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés. Une exsudation plastique eut lieu à la surface de la solution de continuité; elle marcha rapidement de sa circonférence à son centre ; il ne survint aucun accident. Au bout du cinquième septénaire la cicatrice fut complète. Le malade resta à l’hôpital encore un mois; il porta un bas lacé. La guérison s’est soutenue , comme chez les deux autres individus dont nous venons d’analyser les observations. Nous avons vu cet homme plusieurs mois après son opération ; il n’y a pas eu de récidive.

Quelques chirurgiens ont avancé que l’opération faite pour oblitérer la veine, dans le cas d’ulcères variqueux, devait être proscrite à tout jamais, parce quelle ne prévenait pas la récidive, l’oblitération n’ayant pas lieu dans les branches collatérales : on sait que nous

avons , Béclardet moi, pratiqué cette opération un trèsgrand nombre de fois ; la plupart des malades ont pu être suivis pendant plusieurs mois après avoir été opérés , et nous nous sommes convaincus que les récidives étaient extraordinairement rares.

Nous avons fait, à l’hôpital de la Pitié , Fautopsie de sujets sur lesquels autrefois nous avions obtenu la guérison d’ulcères variqueux par l’oblitération de la veine : ces sujets , sur lesquels la cicatrisation s’était soutenue , étaient venus nous demander des soins pour d’autres maladies : nous avons trouvé la saphène in-* terne oblitérée et ressemblant à la veine ombilicale chez l’adulte , depuis le point où nous avions pratiqué la résection jusque sur le gros orteil : les branches veineuses collatérales et un grand nombre de rameaux qui en partaient partageaient cet état ; il n’existait sur la jambe aucune trace de varices, et la circulation s’était fai te plus spécialement par le système veineux profond.

J’ai vu cependant un très-petit nombre de sujets sur les jambes desquels on observait, près de la saphène oblitérée, quelques légères dilatations veineuses que le bas lacé empêchait d’augmenter et qui d’ailleurs ne rompaient pas les cicatrices.

N’omettons pas de faire observer que si des callosités assez étendues compliquent l’ulcère , la résection de la veine en obtient difficilement la guérison ; il faut, avant d’opérer, tâcher de détruire ces indurations.