DES ARTICULATIONS

Des inconvénients sont attachés à toutes les définitions qui , dans les sciences physiques , ne peuvent pas exprimer exactement la nature de l’objet défini. On va se convaincre de cette vérité à l’occasion des tumeurs blanches.

Bell donne le nom de tumeurs blanches ou lymphatiques des articulations au gonflement de ces parties qui n’est accompagné d’aucun signe d’inflammation.

La définition suivante, établie par M. E. Margot dans son excellente thèse inaugurale, est préférable : « Nous donnons le nom de tumeur blanche à ujie » maladie constituée par un engorgement , dans la )> plupart des cas lent et dur, des parties molles qui « concourent à former ou entourent une articulation , » engorgement existant avec ou sans altération de l’os » et des cartilages articulaires, pouvant commencer sur » tous les tissus ; la maladie débute ordinairement par

» les ligaments , la membrane synoviale , les cartilages » et les os ; elle se propage plus ou moins rapidement » du tissu sur lequel elle a commencé à ceux qui l’avoi- » sinent. » On doit ajouter que cette affection se montre avec ou sans inflammation.

J’ai montré à F Académie royale de Médecine des pièces d’anatomie pathologique qui ne permettaient pas de nier l’existence d’une plilegmasie : je proposai alors de nommer certaines tumeurs blanches, tumeurs rouges , ce qui , soit dit en passant , occasionna un grand scandale parmi les hommes de la coterie.

Les tumeurs blanches peuvent siéger sur toutes les articulations mobiles; on les rencontre plus fréquemment sur les ginglymoïdales , et plus spécialement encore sur l’article fémoro-tibial. Nous rangeons aussi dans ce genre de maladie la coxalgie ou luxation spontanée du fémur, un grand nombre de déviations de la colonne vertébrale , ainsi que l’inflammation chronique des articulations sacro-iliaques.

Un malade adulte couché au n° 20 de la salle Saint- Antoine était affecté, en même temps, de quatre tumeurs blanches : elles siégeaient sur les articulations des genoux et des coudes ; leur cause n’était pas scrofuleuse. C’est surtout chez les individus strumeux que l’affection dont nous nous occupons peut être multiple.

La maladie qui nous occupe doit être divisée ( Bramhilla ) en idiopathique et en symptomatique. Nous

rejetons la classification de Bell; elle*ne peut pas renfermer toutes les espèces du genre.

Quant à ceux qui admettent des tumeurs blanches du tissu cellulaire, des ligaments, des bourses et des membranes synoviales, des cartilages articulaires, etc., nous pensons que leurs idées reposent sur une observation exacte des faits d’anatomie pathologique; mais nous croyons que le siège de la, maladie sur chacun des tissus indiqués ne pouvant pas être révélé, dans la plupart des cas , par la symptomatologie , ces distinctions sont futiles et ne servent qu’à fatiguer la mémoire , et à décourager surtout les jeunes médecins.

Nous donnons le nom de tumeurs blanches idiopathiques à celles que produit une violence extérieure, chez un individu d’ailleurs sain et bien portant. Ce genre de tumeur n’est pas rare , cependant des auteurs recommandables en ont nié l’existence ; mais leur opinion ne peut pas être soutenue aujourd’hui, car tout le monde a observé des tumeurs blanches déterminées essentiellement par des causes externes, chez des sujets qui n’offraient aucun antécédent capable de faire croire à l’existence, dans leur économie, d’un vice ou d’un virus.

Si ces faits sont incontestables , il faut néanmoins reconnaître que dans un très-grand nombre de cas la violence extérieure n’est qu’une cause déterminante qui fixe sur l’articulation un principe morbide existant dans l’économie.

Nous appelons tumeurs blanches symptomatiques celles qui reconnaissent pour cause les scrofules , la goutte, le rhumatisme, le scorbut, la syphilis. La plupart clés auteurs admettent qu elles peuvent se développer à la suite des fièvres éruptives, telles que la variole , la scarlatine , etc. , des suppressions , des rétrocessions, etc.

Les individus qui portent des déviations siégeant sur les articulations des membres inférieurs , sont souvent affectés de tumeurs blanches, parce qu’alors, le poids du corps étant inégalement réparti, certains points cle la jointure sont extraordinairement fatigués: ils s’irritent, ils s’enflamment, ils se tuméfient; le malade guérit comme dans les circonstances ordinaires, mais quand il se livre de nouveau à la marche, l’affection morbide se reproduit presque toujours : il faut nécessairement recourir aux moyens orthopédiques si l’on veut éviter les récidives.

Les uns pensent que les tumeurs blanches existent sans inflammation : cette opinion a régné longtemps dans les écoles , et de là , dans tous les cas , une thérapeutique incendiaire qui force presque toujours de recourir à l’amputation du membre et qui trop souvent fait succomber les malades; les autres croient à une phlegmasie constante , et pour faire tout rentrer dans le cercle de leurs idées , ils admettent même les inflammations blanches.

Je divise les tumeurs blanches en celles qui existent

avec une subinflammation et en celles qui n’offrent aucune trace de phlegmasie; on rencontre encore des Cas dans lesquels l’élément inflammatoire est à l’état latent , comme sur la plèvre, sur le péritoine, sur le poumon, etc. : cette distinction, que j’ai émise depuis 1823, me paraît très-importante , puisqu’elle sert de base à nos moyens thérapeutiques. Quelquefois l’inflammation passe à l’état aigu.

Les preuves sur lesquelles reposent les distinctions que je viens d’établir ne sont pas fondées sur le raisonnement , qui peut , dans les sciences physiques , conduire à l’erreur, mais bien, i° sur la pathologie, 2° sur l’anatomie pathologique, 3° sur la thérapeutique.

i° Si vous interrogez les malades affectés de tumeur blanche , ils vous répondent très-souvent qu’ils éprouvent des douleurs plus ou moins fortes : à quoi tiennent ces douleurs? sont-elles nerveuses? elles n’ont point ce caractère : elles sont inflammatoires. La caloricité est augmentée sur le point malade; cette augmentation de chaleur doit être bien évidemment attribuée à une circulation plus active et à un état phlegmasique des tissus malades.

Mais il est des cas dans lesquels les phénomènes dont nous venons de parler manquent : les malades n’éprouvent pas de douleur; on ne perçoit aucune augmentation de chaleur sur la tumeur : je soutiens qu’ici en général il n’y a pas inflammation; je dis en général,

car une phlegmasie latente pourrait exister; les faits nous ont fait constater quelquefois ce que l’analogie nous portait à admettre; parmi ceux que nous avons recueillis, nous citerons seulement l’autopsie d’un individu qui était traité à l’hôpital de la Pitié pour une tumeur blanche de l’articulation du genou, existant sans aucun symptôme d’inflammation : cet homme se servait de sa jambe et ne souffrait pas ; il fit une chute sur la tête; la mort survint en quelques jours : nous trouvâmes enflammées les parties molles qui entrent dans la composition de l’article : le tissu cellulaire environnant la capsule articulaire et les ligaments participaient surtout à cet état ; ainsi la pathologie démontre : i° que les tumeurs blanches existent tantôt avec des symptômes d’inflammation , tantôt sans ces symptômes ; 2° que cependant il peut y avoir une inflammation latente.

2° Jusqu’à nous, on n’avait fait, je crois, l’examen anatomico- pathologique des tumeurs blanches qu’après les amputations des membres, ou après que la maladie avait produit la mort : alors l’affection est trèsancienne, les tissus sont profondément altérés, convertis pour la plupart en une espèce de bouillie et à l’état îardacé : il est bien difficile, pour ne pas dire impossible , que Ton puisse acquérir, dans ces cas , une bi en juste idée de la nature de la maladie.

Nous avons disséqué des tumeurs blanches récentes, les sujets étant morts d’autres maladies. Lorsque la

DE LA P1TJE.

douleur et l'augmentation de chaleur avaient existé, nous avons constamment rencontré les caractères de l’inflammation sur l’un ou plusieurs des tissus qui entraient dans la composition de la jointure : ces caractères manquaient en général, quand, pendant la vie, on n’avait observé ni douleur , ni augmentation de caloricité; nous disons encore en général à cause de l inflammation latente : l’anatomie pathologique fournit donc des preuves incontestables en faveur de l’opinion que nous venons d’avancer.

3° Si vous essayez les vésicatoires , la pommade d’hydriodate de potasse , les sétons , les cautères , les moxas, les douches , etc. , lorsque le malade éprouve de la douleur et que la caloricité est augmentée dans la tumeur, non-seulement vous ne guérirez presque jamais , mais encore vous exaspérerez la maladie et vous trouverez votre dernière ressource dans l’amputation du membre. Si, au contraire, vous combattez la subinflammation dont nous venons de parler par les cataplasmes émollients laudanisés , par le repos et par les émissions sanguines, seize ou dix-huit fois sur vingt vous amenderez beaucoup la maladie , à moins quelle ne soit très-ancienne et que la dégénérescence des tissus ne soit déjà trèsavancée. Je montre journellement ces faits à l’hôpital de la Pitié. Mais employez-vous les antiphlogistiques et les narcotiques lorsque la douleur et l’augmentation de caloricité manquent , vous n’obtenez ordinairement

aucun résultat avantageux : je dis ordinairement, oarl’in- I. ' 36

flammationlatentepeut exister : elle est rare. Mettez-vous au contraire en usage les excitants , les fondants, quand les symptômes de phlegmasie ne se montrent pas, le plus souvent vous diminuez le mal et même vous le guérissez.

Il n’est pas rare, pendant qu’on traite une tumeur blanche par les moyens excitants , de voir se développer de nouveau une suhinflammation caractérisée par la douleur et par l’augmentation de chaleur : la continuation de l’emploi de ces moyens exaspère la maladie : si au contraire vous en faites abstraction, si vous les remplacez jusqu’à l’extinction de la phlegmasie par les antiphlogistiques et les narcotiques sagement maniés , comme nous le dirons plus tard, la phlegmasie légère se dissipe et la tumeur diminue : la thérapeutique fournit donc des preuves multipliées en faveur de notre opinion. Passons à l’anatomie pathologique des tumeurs blanches; examinons-les d’abord à l’état peu avancé.

La peau est saine et sans inflammation dans la plupart des cas; le tissu cellulaire sous-cutané renferme un peu de sérosité infiltrée et parait plus épais et plus abondant qu’à l’état normal : nous le trouvons plus profondément à l’état jaune serin, il offre plus de consistance qu’à l’ordinaire; on y voit des vaisseaux rouges, assez nombreux; à mesure qu’on approche davantage de la capsule articulaire, on le trouve de plus en plus pâle; on rencontre çà et là dans son épaisseur quelques indurations; enfin, plus loin encore des téguments, ce tissu est entièrement induré et lardacé : les ligaments

sont épanouis , infiltrés par un liquide plus ou moins consistant, quelquefois gélatineux. Lorsque la tumeur blanche siège au genou, les ligaments croisés peuvent être tuméfiés : le liquide qu’on rencontre entre les faisceaux ligamenteux se trouve souvent dans le tissu cellulaire, à quelque distance du siège de la maladie. La membrane synoviale et la capsule articulaire, d’un rouge plus ou moins foncé, et souvent très-épaissies, contiennent une petite quantité de liquide tantôt rosé, tantôt séreux et tantôt séro-purulent ; nous avons quelquefois vu les extrémités osseuses malades; leur volume avait augmenté , leur tissu de couleur jaune était un peu ramolli : les cartilages articulaires participaient â cet état.

Lorsque les tumeurs blanches ont exigé l’amputation du membre, ou bien quand elles ont fait succomber les malades, on trouve dans les tissus des désordres beaucoup plus développés : la peau amincie ou épaissie mobile ou adhérente, souvent même indurée, peut présenter des ulcères et des escarres; le pourtour des solutions de continuité est ordinairement bleuâtre; le tissu cellulaire lardacé très-dur 3 confondu avec les ligaments et la capsule articulaire, constitue une masse homogène dans laquelle il est impossible de reconnaître les traces de l’organisation primitive; quelquefois les muscles ont également disparu; d’autres fois, ils sont réduits à l’état blanc et fibreux accidentel ; on les voit pâles , amincis et infiltrés de sérosités. Au-dessus et audessous de la jointure malade, on trouve souvent entre

leurs fibres une matière albumineuse ; les nerfs sont plus volumineux, ils participent à l’infiltration : les tendons ramollis et plus gros contiennent un liquide séreux; ils peuvent être convertis en tissu lardacé. Les veines sont dilatées, variqueuses; la membrane externe des artères principales est indurée. Dans certaines circonstances, on rencontre des foyers purulents, des tissus à l’état de bouillie, des carnosités, des concrétions topiiacées. Les aponévroses sont épaissies et ramollies ; le périoste est ordinairement plus dense, plus épais qu’à l’état normal, il a quelquefois cessé d' adhérer à l’os; la membrane synoviale est épaissie, molle, fongueuse, rugueuse, inégale, ulcérée, perforée et dans quelques cas cartilagineuse; la capsule articulaire confondue avec elle participe plus ou moins à cet état. Les os tuméfiés sont fréquemment cariés; on les coupe facilement avec , un bistouri; on trouve quelquefois des plaques éburnées au milieu de leur ramollissement , des végétations charnues y siègent; l’aspect des cartilages est jaunâtre, noirâtre, grisâtre, livide ; ils sont détachés des os en partie ou en totalité; ils manquent dans un ou plusieurs de leurs points ; d’autres fois , ils ont disparu ou bien il n’en existe que quelques parcelles çà et là répandues : un tissu éburné semble les remplacer. Enfin, lorsque la désorganisation a encore fait plus de progrès, la tumeur ramollie n’est plus alors, dans une grande partie de son étendue , qu’une espèce de bourbier où il est impossible de rien distinguer.

Brodie a observé dans la capside articulaire des linéaments blancs membraneux , de fausses membranes formées par la lymphe coagulable.

Il n’est pas rare de voir les os plus vasculaires qu’à l’état normal ; ils contiennent moins de phosphate de chaux : Brodie a rencontré dans leurs cellules un liquide transparent, une substance jaune caséeuse; on peut y voir du pus infiltré, des tubercules déjà signalés par les anciens, et une matière osseuse récente. Des abcès peuvent se former dans les bourses synoviales enflammées; elles renferment quelquefois un produit plastique et gris. (Brodie.)

Il est des cas dans lesquels une matière jaunâtre , que renferment de petites loges, se fait observer au milieu des parties molles. Il n’est pas très-rare de voir, dans l’épaisseur de In tumeur, des tubercules comme on en rencontre dans les poumons.

Les ligaments semi-lunaires de l’articulation du genou ont quelquefois entièrement disparu; l’absorption et la suppuration les ont détruits.

Quelquefois, au milieu d’un très*grand désordre, les os et les cartilages restent sains.

Promettons pas de rappeler que nous avons présenté à l’Académie royale de Médecine des pièces d’anatomie pathologique fournissant la preuve, contre l’opinion de Pott, que la surface articulaire supérieure du tibia, par exemple , peut être cariée sans que l’extrémité in-

férieure cia fémur participe en aucune manière à cette

maladie.

Mais examinons maintenant les divers états que préentent les tissus indurés lorsqu’ils redeviennent norsmaux : les faits que nous allons énoncer avaient échappé aux anatomo-pathologistes; ils ont été publiés par M. E. Margot, en 1827, dans sa thèse inaugurale : il les a recueillis clans nos leçons cliniques.

Au mois d’août 1828, un malade affecté d’une tumeur blanche siégeant sur l’articulation tibio-tarsienne droite entra à l’hôpital de la Pitié; le volume cle la jointure avait augmenté d’un tiers; la tuméfaction s’étendait jusqu’auprès du genou ; la jambe était d’une consistance presque cornée; un ulcère en occupait le tiers inférieur ; ces maladies existaient depuis sept mois environ.

A l’aide des moyens que nous indiquerons bientôt la jambe se détuméfia et revint , à peu de chose près , à sa consistance naturelle , presque dans toute son étendue ; la guérison avait commencé à la partie supérieure du membre ; elle marchait de haut en bas : un élève qui, malheureusement, ne connaissait pas nos idées sur l’application des sangsues, suivant les localités , 11e suivit pas les préceptes que nous venions de lui donner; la gangrène se développa , il fallut recourir à l’amputation du membre; nous la pratiquâmes au-dessus de l’articulation du genou.

Nous disséquâmes la pièce d’anatomie pathologique :

nous trouvâmes la peau saine jusque vers le tiers inférieur de la jambe où elle avait été gangrenée; le tissu cellulaire sous-cutané était sain à peu près dans le tiers supérieur du membre : le tiers moyen était infiltré d’une sérosité d’autant plus abondante qu’on l’observait plus bas ; enfin autour de l’articulation il offrait la couleur jaune serin. On trouvait les muscles un peu pâles et amincis à la partie supérieure de la jambe : au-dessous de ce point on les* voyait encore davantage décolorés; plus bas ils paraissaient presque lardacés : ici un liquide gélatineux était contenu dans leurs interstices et remontait jusqu’au tiers moyen du membre.

A la partie supérieure de la jambe le tissu cellulaire intermusculaire était à l’état jaune-serin , vers la partie moyenne il était moins jaune, il renfermait quelques indurations; autour de l’articulation tibio-tarsienne on le trouvait entièrement lardacé; enfin celui qui siégeait sur le ligament interosseux était au même état dans presque toute son étendue, mais beaucoup plus dur à la partie inférieure qu’à la supérieure où il ne présentait que quelques indurations.

D’après ces faits, qui nous paraissent très-importants , et que nous venons de signaler avec soin , il nous semble prouvé que lors de la guérison des indurations, le tissu lardacé passe d’abord, en se ramollissant, à la couleur jaune serin; il existe encore dans son épaisseur quelques callosités qui dis-

paraissent bientôt : plus tard les organes présentent une couleur pâle, il sont plus humides quà l'ordinaire; enfin iis reviennent entièrement à leur état normal. Ainsi, si Ton se rappelle ce que nous avons vu en faisant l’anatomie pathologique des tumeurs blanches peu avancées, on voit que les tissus, pour arriver à la guérison , passent , mais en sens inverse , par tous les intermédiaires qu’ils ont successivement franchis pour parvenir à l’état lardacé. J’ai eu plusieurs fois occasion de vérifier ces faits d’anatomie pathologique sur d’autres sujets dont les membres ont été amputés.

On reconnaît les tumeurs blanches aux symptômes suivants : une articulation se tuméfie ; les tissus deviennent durs ; tantôt cet état existe seulement sur un point plus ou moins étendu de la jointure; d’autres fois il en occupe toute la circonférence ; il n’est pas rare d’observer un peu d’œdème soit sur l’engorgement, soit autour de lui; le plus ordinairement une douleur plus ou moins vive se fait sentir; circonscrite dans certaines circonstances, elle s’étend d’autres fois au loin ; les malades l’éprouvent souvent plus forte dans l’articulation , d’ailleurs saine, située au-dessous de celle qui est Je siège de l’engorgement blanc : il peut même arriver que l’article inférieur le plus voisin, quoiqu’à l’état normal , soit presque exclusivement douloureux, d’où est née une source fréquente d’erreurs pour les chirurgiens inattentifs : le phénomène dont nous nous occupons n’appartient

pas seulement à la coxalgie; on l’observe, mais plus rarement, à l’occasion clés autres tumeurs lymphatiques des articulations : la douleur est continue avec des degrés variés ; elle est rémittente ou intermittente; augmentée par la pression et par les mouvements , elle gêne ou empêche plus ou moins ces derniers : il est des cas dans lesquels la maladie est précédée par des douleurs articulaires aiguës ou chroniques auxquelles succède quelquefois un épanchement de liquide : alors l’autopsie montre une phlegmasie de la membrane synoviale. Il est des tumeurs blanches qui sont indolentes , même à leur début, c’est le plus petit nomhre.

La caloricité de la peau qui recouvre la tumeur est très-souvent augmentée ; elle peut être normale.

Les téguments sont rarement rouges, presque toujours on les voit tendus et en quelque sorte vernissés; les mouvements deviennent plus difficiles, et bientôt le membre affecte la position à demi fléchie ; on peut le trouver dans une flexion complète : la tumeur lisse ou bosselée s’accroît; elle n’est pas toujours également développée sur tous les points de la circonférence de l’article.

Le membre diminue de volume; il semble que la tumeur le prive de ses matériaùx de nutrition : les veines sont dilatées et variqueuses; on rencontre quelquefois des ganglions lymphatiques engorgés sur leur trajet, surtout dans le creux de l’aisselle et au pli de l’aine.

Les ligaments et les autres parties molles, destinés à assujettir les articulations, se ramollissent, deviennent plus extensibles et permettent aux surfaces osseuses des mouvements plus étendus qu’à l’état normal ; alors les extrémités articulaires des os peuvent se déplacer ; ce déplacement tient quelquefois à la tuméfaction des cartilages et de Fos lui-même ; j’gû montré à l’hôpital de la Pitié un sujet chez lequel les condyles du fémur étaient tuméfiés ; l’interne, beaucoup plus volumineux ^que Fexterne, chassait en dehors le tibia qui offrait tous les signes de sa luxation incomplète de ce côté : j’ai observé dans le faubourg Saint-Denis un fait du même genre. On sait que les luxations spontanées peuvent se rencontrer presque sur toutes les articulations.

Des abcès profonds ou superficiels, petits ou vastes , se montrent souvent dans l’épaisseur de la tumeur ou autour d’elle ; ils peuvent se convertir en fistules trèsdifficiles à guérir.

L’ankylose vraie ou fausse arrive. Si la maladie n’est pas arrêtée dans sa marche , la tumeur se ramollit et fournit au toucher, dans un ou plusieurs de ses points, la sensation que donnent les matières pultacées ; la peau s’ouvre largement, il s’écoule une espèce de bouillie résultant du détritus des tissus indurés.

La maladie commence quelquefois par les os : elle débute souvent sur le tissu cellulaire, sur les ligaments, sur la membrane synoviale , etc.

Les tumeurs blanches, produites par les rhuma-

tismes ou par une violence extérieure , revêtent le plus souvent la forme aiguë.

Le commémoratif et l’examen de la constitution du malade font reconnaître les tumeurs blanches dues à une cause interne : les signes du scorbut, de la goutte, du rhumatisme , des scrofules , de la vérole indiquent l’étiologie de la maladie.

Quand elle est très-aiguë, l’affection qui nous occupe détermine quelquefois les' phénomènes généraux produits par une phlegmasie violente ; mais le plus ordinairement, au contraire, on observe des symptômes d’asthénie; l’appétit, d’abord diminué, devient nul; les digestions sont pénibles , difficiles ; l’assimilation ne se fait presque plus; le malade tousse; le marasme, des sueurs et une diarrhée colliquatives surviennent.

La fluctuation , l’absence des indurations , ne permettent pas de confondre Fhydarthrose avec les tumeurs blanches.

Le caractère erratique du rhumatisme aigu , l’inflammation violente qu’il détermine, le feront distinguer de la maladie qui nous occupe.

Si les tumeurs blanches , commençant par les parties molles, sont à l’état aigu, les symptômes et la marche de la maladie nous ont paru , à peu de chose près, les mêmes, quelle que fût la cause qui l’eût déterminée.

Lorsque l’engorgement articulaire est idiopathique , quand il est causé par le rhumatisme , on peut espé-

rer de le guérir plus facilement : nous avons obtenu alors des guérisons même dans les cas où l’affection très-ancienne était compliquée de carie; occasionnée par les scrofules, la tumeur blanche est très-dangereuse; la cause qui fa déterminée est trop souvent rebelle à tous nos moyens thérapeutiques ; l’époque de la puberté produit quelquefois dans l’économie des changements salutaires qui font obtenir des succès inespérés. En général , plus le sujet est faible, plus la maladie est grave , toutes choses égales d’ailleurs ; plus elle est ancienne , plus elle est difficile à guérir : la tuméfaction des os est une complication fâcheuse : on a avancé que si le frottement des surfaces articulaires les unes contre les autres, produisait le bruit que déterminent deux morceaux de porcelaine frottés l’un contre l’autre, c’en était fait de l’articulation, il fallait amputer : des faits observés à l’hôpital de la Pitié ne nous permettent pas d’adopter cette opinion : nous avons vu nos moyens thérapeutiques réussir avec et quelquefois sans ankylosé. Le traitement est long; il varie ordinairement entre trois, six, dix, quinze, vingt mois , et même davantage. Les tumeurs blanches syphilitiques sont les moins graves; elles se dissipent souvent avec une très-grande facilité ; Fart possède en effet des moyens puissants pour combattre la syphilis. Presque tous les sujets affectés il y a vingt ans de la maladie dont nous nous occupons, étaient voués par l’aveugle empirisme aux douleurs, aux mutilations et

aux chances des amputations des membres; aujourd’h ui , lorsque les viscères sont sains, et que l’affection morbide n’est pas trop avancée , nous guérissons trèssouvent : honneur soit donc encore rendu à l’alliance heureuse de la médecine et de la chirurgie !

Avant d’exposer le traitement des tumeurs blanches, je vais encore examiner quelques points de leur histoire , sur lesquels j’insisterai d’autant plus que les auteurs ne présentent sur ces sujets rien ou presque rien de

satisfaisant*

Peut - on souvent distinguer l’engorgement des parties molles de la tuméfaction des os ? on vous dira que la distinction est facile ; n’en croyez rien. On pense en général que si une tumeur blanche d’un volume ordinaire offre une très-grande consistance , une dureté presque égale à celle du silex , elle siège plus spécialement sur le système osseux : j’ai pendant longtemps partagé cette erreur , et je me suis enfin convaincu que l’on se trompait fréquemment. Lorsque l’affection morbide présente les circonstances que je viens d’indiquer, je reste dans le doute et j’attends : la maladie peut offrir , il est vrai , une forme régulièrement arrondie qui semble appartenir plutôt aux parties molles : on sait que les développements pathologiques osseux affectent ordinairement des dispositions irrégulières , mais ces phénomènes ne doivent pas servir de base à un diagnostic solide.

Y oici un moyen de résoudre assez souvent la difiî-

culte : on met en usage un traitement convenable ; ses effets sont observés avec soin et l’on voit souvent l’induration devenir mobile sur les os sains ou presqu’à l’état normal : ici le mal avait procédé de dehors en dedans , les parties molles profondément situées étaient les moins malades ; sous l’influence cle la thérapeutique que vous mettez en usage, elles guérissent les premières, et sur elles vous observez la mobilité des tissus susjacents qui demeurent encore fortement indurés.

Il existe une espèce particulière de tumeur blanche que je crois avoir décrite le premier; je vais m’en occuper un instant : l’articulation a peu augmenté de volume; la tumeur fournit au toucher la sensation que donnerait un corps spongieux et élastique, on dirait cle la rate ou du placenta , ou bien encore d’un lipome qui commence à dégénérer; il se forme çà et là de petits abcès très - nombreux et isolés les uns des autres ; ils s’ouvrent et avec le pus sort une matière floconneuse frappée de mort appartenant aux tissus morbides.

jusqu’aujourd’hui je n’ai pu guérir aucune de ces tumeurs blanches : j’ai trouvé à l’autopsie un tissu lamelleux parsemé d’un grand nombre cle vaisseaux , et renfermant des granulations blanclies ressemblant à des tubercules ; ce tissu manquait dans les points ou les petits abcès s’étaient cicatrisés; il était remplacé par la substance modulaire qui n’offrait rien de particulier.

Serait-il permis d’employer des moyens excitants propres à enflammer l’espèce de tumeurs blanches don t nous nous occupons , et à la faire suppurer pour en débarrasser ainsi les malades ? Je soumets cette idée aux méditations des praticiens; on ne la croira peutêtre pas dénuée de fondement quand on saura que le tissu morbide est presque toujours, dans le principe , superficiellement situé; on aurait, il est vrai, à redouter des inflammations trop fortes , mais elles pourraient être avantageusement combattues par les antiphlogistiques. Devrait-on tenter l’extirpation de ce tissu dans les cas où il n’occuperait qu’un point assez limité du pourtour de l’articulation ? Je crois que cette opération offrirait d’autant plus de chance de succès , que la maladie s’étendrait moins profondément.

Toutes les fois qu’on est appelé pour donner des soins à un sujet affecté de tumeur blanche, on examine , avec une scrupuleuse attention , l’état des viscères abdominaux et thorachiques ; s’ils sont malades on doit respecter la lésion articulaire, car l’expérience a démontré qu’à mesure que cette dernière fait des progrès vers la guérison , l’affection viscérale augmente et la vie est essentiellement compromise : il ne faut donc pas employer les moyens thérapeutiques destinés à détruire l’engorgement blanc de la jointure avant que le viscère soit revenu à l’état normal; un exutoire alors devient indispensable.

Lorsque sous l’influence de l’amendement d’une tu»

meur blanche , une affection viscérale s’accroit et qu’elle résiste aux moyens thérapeutiques propres à la combattre, on applique sur l’articulation engorgée des vésicatoires ou des synapismes destinés à l’irriter, à y produire une dérivation et à augmenter l’engorgement articulaire; alors assez ordinairement les phénomènes morbides thora chiques, ou abdominaux diminuent.

Si l'affection viscérale est incurable, si la tumeur blanche fait des progrès , si la première de ces affections reste stationnaire , on ne doit pas chercher h arrêter la marche de la seconde, à moins quelle ne soit trop rapide et quelle ne menace elle-même de faire perdre la vie au malade.

Mais dans le cas d’incurabilité viscérale qui nous occupe, en tâchant de diminuer l’intensité trop grande de l’une ou de l’autre maladie , à mesure qu’on la voit trop s’aggraver et faire craindre un événement funeste, j’ai observé qu’on pouvait prolonger assez longtemps les jours des malheureux malades ; j’ai montré un fait très-remarquable de ce genre sur un sujet couché au

3 o de la salle Saint-Louis.

Il existe entre les organes de l’abdomen et les grandes articulations, surtout des membres inférieurs, des sympathies qu’on n’a pas assez étudiées : les lassitudes spontanées, a dit Hippocrate, annoncent des maladies graves ; ces lassitudes , ces douleurs que l’on sent dans les jointures au début des fièvres , de certaines phlegmasies, sont une preuve de ces sympathies ; un jeune

homme couché au n° 17 de la salle Saint-Louis, était afïéctéen meme temps de tumeur blanche et de phthisie pulmonaire ; à mesure que cette dernière maladie se développait d’avantage, l’engorgement articulaire, qui d’abord était très-volumineux et fort douloureux , se fondit avec beaucoup de rapidité et devint indolent ; lorsque le malade succomba , son articulation était presque revenue à l’état normal.

Malheureusement quelques affections chroniques des viscères abdominaux ou thorachiques sont à l’état latent : quels que soient les moyens d’investigation auxquels le chirurgien se livre , il ne peut pas les reconnaître : guérit-il alors une tumeur blanche ou bien est-il obligé de pratiquer l’amputation du membre? tout à coup la fièvre traumatique ou la suppression de l’espèce d’exutoire constitué par la maladie qui vient d’être enlevée, augmente les phénomènes morbides et révèle ainsi une altération organique profonde , qui enlève ordinairement l’espérance qu’on avait de sauver le sujet. Dans l’état actuel de la science, rien ne peut faire prévoir un pareil malheur , que le chirurgien doit toujours néanmoins redouter , même chez les personnes dont la constitution paraît excellente et qui n’ont jamais éprouvé la moindre incommodité appréciable sur le point où l’autopsie montre des altérations anciennes et souvent profondes. J’ai pratiqué, il y a quelques années , l’amputation de la jambe dans le lieu

d’élection, sur un jeune maçon dont la santé d’ailleurs I. 37

était en apparence très-florissante ; le tiers inférieur du membre avait été écrasé par une roue de voiture. Six jours après l’opération , des accidents graves se manifestèrent dans les régions épigastrique et hypocondriaque droite ; ils résistèrent à tous les moyens de l’art. Le malade succomba vers le second septénaire; l’autopsie nous montra deux tubercules volumineux siégeant à la partie postérieure et externe du grand lobe du foie ; une inflammation bien caractérisée s’en était emparée et s’étendait aux parties voisines. Ces cas trèsmalheureux sont heureusement rares : il est important qu’on soit prévenu de la possibilité de leur existence , afin qu’on ne soit pas étonné de leur résistance aux moyens thérapeutiques ; afin que même avant l’amputation , on ne promette pas à la famille de l’opéré un succès trop certain.

Cependant lorsqu’une tumeur blanche qui n’est ni rhumatismale , ni syphilitique , augmente et diminue alternativement ; quand elle est presque guérie et qu’il survient, sans cause connue , une recrudescence qui la reproduit pour ainsi dire de toutes pièces , il existe bien certainement dans l’économie du sujet quelque fâcheuse disposition; c’est alors surtout qu’on doit se tenir en garde contre les engorgements, les phlegmasies chroniques, et contre les tubercules situés dans le poumon , quoiqu’il n’existe encore aucun symptôme qui puisse indiquer la présence de l une ou de l’autre de ces maladies: je les ai presque toujours vues alors se montrer

tôt ou tard. Nous donnions des soins, Tannée dernière, avec MM. Cruveilhier et Fiévée, à un jeune

homme sur lequel nos fâcheux pressentiments se vérifièrent; il portait, au genou, une tumeur blanche soumise aux alternatives que nous venons d’indiquer ; une phthisie pulmonaire survint , elle fut constatée par la nécropsie.

A moins que la tumeur blanche ne soit essentielle® ment indolente, il faut soumettre le membre au repos le plus absolu : je crois qu’on devrait rarement enfreindre cette règle générale ; car dans les cas mêmes où la douleur est très-légère , le malade , en se servant de son articulation , peut facilement produire une phlegmasie. Les exemples en sont malheureusement trop communs s quoi qu’en disent quelques médecins. Que doit-on penser de ceux qui , avec un auteur moderne, conseillent imprudemment l’exercice, afin de diminuer l’augmentation d’épaisseur des cartilages articulaires? ils n’ont certainement pas vu cet état morbide à travers les parties molles ; ils n’ont pas pu le constater par l’allongement du membre qui n’existe pas. Si j’étais appelé auprès d’un enfant débile , et chez lequel le repos absolu serait très - nuisible , je n’hésiterais pas à recommander aux parents de le faire marcher un peu ; il pourrait se servir de béquilles , et l’on prendrait, du reste, toutes les précautions nécessaires pour que la tumeur blanche ne fut pas irritée. Mais si [élément inflammatoire existe , s’il est accompagné de douleurs

assez vives , il est très-important que l’articulation malade n exécute aucun mouvement; pour éviter surtout ceux auxquels le sujet pourrait se livrer involontairement , pendant le sommeil , il est indispensable que le membre soit assujetti par une gouttière qui rendra I immobilisé absolue.

Le repos absolu expose à une ankylosé vraie, et produit une ankylosé fausse lorsqu’il est longtemps continué : à moins que la phlegmasie ne soit trop développée , il faut qu’on imprime, tous les jours, à l’articulation malade, des mouvements légers et sagement ménagés; il est encore ici d’autres indications à saisir : si les mouvements ne sont pas ou presque pas douloureux, on continue d’en faire exécuter ; si , au contraire, ils produisent de la douleur et si elle persiste une partie de la journée et même plus longtemps , on s’abstiendra de faire mouvoir le membre : l’ankyîose est préférable à l’inflammation aiguë que vous vous exposeriez à déterminer, et qui hâterait la dégénérescence de la tumeur.

Une précaution très-simple est la position qu’il convient de donner au membre malade ; on la néglige trop souvent , aussi voyons-nous arriver dans nos hôpitaux un grand nombre d’individus chez lesquels la jambe est à demi fléchie sur la cuisse ; ainsi , après la guérison de la tumeur blanche, il faut encore combattre une fausse ankylosé pendant plusieurs mois ; on ne réussit pas d’ailleurs toujours à étendre complètement le

membre, à cause des vices de -conformation que peuvent présenter les surfaces articulaires.

La maladie existe-t-elle au genou, on met le membre dans une gouttière, afin qu’il y soit maintenu dans l’extension; cette position n’est pas en général plus douloureuse que la demi-flexion, et lors même qu’il en serait autrement, il y aurait moins d’inconvénient qu’à laisser s’établir une ankylosé , le membre étant dans cette dernière position. Je n’indiquerai pas celle qui convient à chaque articulation en particulier ; elle doit être en rapport avec les usages du monde.

Le moyen contentif sur lequel je viens d’insister est surtout indispensable lorsqu’il s’agit d’une coxalgie ; car si alors la cuisse n’est pas fixée, le malade se livre à des mouvements volontaires ou involontaires, capables de rendre immédiatement la luxation complète , même dans un cas très-simple : la pratique a malheureusement fourni des exemples trop fréquents de cet accident : j’ai été appelé , il y a quelques jours , auprès d’un enfant chez lequel je l’ai observé ; il venait d’être produit : le malade , couché dans son lit , avait porté la cuisse dans une forte adduction en croisant celle du côté opposé ; cependant la maladie delà hanche était récente et très-peu avancée , me dirent les parents.

11 se forme quelquefois des abcès autour des tumeurs blanches ; on doit les ouvrir le plus tôt possible; sans cette précaution , ils formeraient des foyers étendus ; la peau pourrait se dédoubler largement de son tissu

cellulaire; il s’établirait des fistules difficiles à guérir, et si les parois du foyer s’enflammaient, la viciation purulente ou l’abondance de la suppuration mettrait la vie du malade en danger.

Quant aux abcès formés dans l’engorgement luimême, on leur donne issue le plus tard possible, à moins que la phlegmasie ne soit aiguë , à moins qu’on ne craigne les fusées purulentes dans 1 articulation , à moins que la peau ne commence à se dénuder de son tissu cellulaire : il est facile de se tromper sur l’existence du pus. Il est encore reconnu que le séjour de ce liquide , en contact avec les indurations , en est un des plus puissants fondants.

Mais quand surtout la jambe estdans la position a demi fléchie , quand il existe de la fluctuation au niveau et autour de l’articulation , s’agit-il d’un abcès ou d’un épanchement articulaire? on sait que la capsule distendue peut remonter au moins jusqu’à l’union du tiers inférieur de la cuisse avec son tiers moyen; on sait aussi que cette capsule peut être perforée, et que la matière purulente quelle contient s’étend fort loin ; on sait encore qu’une collection purulente située à l’extérieur de l’article peut lui être adossée , de telle façon que la poche purulente soit en quelque sorte confondue avec la poche articulaire. La nécropsie a montré la possibilité de tous ces faits. J’ai vu un grand nombre de chirurgiens distingués, réunis en consultation, rester dans le doute, et je crois que dans l’état actuel de la science,

il n’est pas possible d’établir un diagnostic certain.

Quelle doit être alors la conduite du chirurgien? L’imminence de la nécessité de l’amputation de la cuisse le décide h donner issue à la collection de liquide; s’il survient des accidents qui annoncent que l’articulation est ouverte , il ampute sur-le-champ.

Défiez-vous même des petits abcès situés à six ou neuf centimètres (deux ou trois pouces) au-dessous de l’articulation du genou. Un malade couché à l’hôpital de la Pitié , était depuis longtemps affecté d’une inflammation tantôt aiguë , tantôt chronique de l’article fémorotibial dont l’engorgement était d’ailleurs très-léger; il se forma , environ à six centimètres (deux pouces) audessous de la jointure, sur le côté interne de la jambe, derrière le bord interne du tibia , une tumeur du volume du bout du doigt médius ; elle était dure , immobile , douloureuse ; on n’y apercevait aucun signe de fluctuation ; je la traitai par les antiphlogistiques; elle se ramollit , et bientôt on y constata la présence du pus ; des pressions exercées sur elle n’en diminuaient nullement le volume , on ne sentait aucune induration ni aucune fluctuation entre cette tumeur et l’articulation ; je donnai issue k la matière purulente ; elle sortit séreuse , floconneuse. Tout se passa parfaitement bien jusqu’au sixième jour. A cette époque, l’article , qui jusqu’alors n’avait offert aucun symptôme d’épanchement de liquide dans sa capacité , en est plein , on sent même que des gaz y sont accumulés ; la fièvre s’allume , devient

violente,* des pressions exercées sur la jointure en font sortir, par l’ouverture que j’avais pratiquée, une petite quantité de liquide ; j’ampute la cuisse et je trouve un épanchement articulaire , une inflammation aiguë de la capsule , une perforation de cette membrane; on pouvait à peine y introduire deux têtes d’épingles réunies , il en partait un trajet fistuîeux dépourvu d’induration ; il partageait son étroitesse , il allait se rendre dans le petit kyste purulent que j’avais ouvert; il renfermait d’ailleurs quelques flocons albumineux qui n’avaient pas peu contribué à faire croire qu’il s’agissait d’un abcès ne communiquant point avec l’articulation ; je ne sache pas qu’on ait indiqué un fait pareil dans les annales de la science. Je conseille, pour éviter une erreur dans les cas de ce genre , d’employer un stylet très -fin à l’aide duquel le diagnostic pourrait être établi.

Je pense qu’une inflammation ulcérative avait ouvert la capsule articulaire, qu’une très- petite quantité de matière purulente avait fusé peu à peu le long de la jambe , et que comme dans les cas d’abcès tuberculeux siégeant à la marge de l’anus, elle avait déterminé l’induration dont nous venons de parler. Lorsque cette induration fut remplacée par du liquide, je crois qu’on ne put pas le refouler dans le trajet qui communiquait avec l’articulation , parce qu’il était très-étroit et parce que des flocons albumineux l’obstruaient.

Il est très-utile, pour encourager le malade et pour

contribuer à diriger la conduite du chirurgien , d’apprécier rigoureusement, pendant le cours du traitement, les changements de volume présentés par la tumeur. Afin d’atteindre ce but, on fait sur l’engorgement, à trois hauteurs différentes, en haut, au milieu et en bas, sur des points diamétralement opposés , des marques avec le nitrate d’argent fondu, légèrement appliqué ; on a soin de renouveler ces marques quand elles commencent à s’effacer, cê qui arrive très-souvent, lorsque l’on fait des frictions soit avec la pommade d’hydriodate de potasse ou d’iodure de plomb, soit avec celle d’hydriodate d’ammoniaque , etc. ; à chacune de ces petites lignes noires est affecté un lien qui embrasse la maladie et sur lequel on fait , avec de f encre , une tache qui indique l’épaisseur de la tumeur.

Quand une tumeur blanche ne peut pas guérir, et quelle compromettrait la vie du malade, faut-il, comme le conseillent encore quelques chirurgiens , retarder le plus possible l’amputation, afin que le sujet s’affaiblisse davantage et que les chances de succès deviennent plus nombreuses? Ce précepte a fait bien des victimes, car pendant qu’on temporise ainsi, une réaction fâcheuse a lieu sur toute l’économie et plus spécialement sur le canal intestinal ; le dévoiement arrive , persiste ; les ulcérations de l’intestin se forment, et bientôt, en général, tout est perdu. Si le malade était trop fort, il serait facile de recourir aux émissions sanguines.

On ne donne , en général, aucune importance au ré-

gime, dans le traitement des maladies chirurgicales chroniques; on laisse prendre aux malades l’alimenta tion ordinaire; ils font souvent même des excès; ils ne vivent pas un peu de leur propre substance, et ordinairement les engorgements résistent davantage et quelquefois même ils ne guérissent pas : j’ai observé un très-grand nombre de faits qui prouvent l’influence du régime. Les tumeurs qui ne cèdent pas au traitement le plus convenablement dirigé d’ailleurs, marchent franchement vers la guérison , à dater du moment où l’on a changé et diminué les aliments ; on en retranche d’abord le quart, puis le tiers et même la moitié, s’il est possible , à moins que la maladie ne soit scrofuleuse et à l’état chronique , ou qu’il n’existe beaucoup de faiblesse chez le sujet ; alors le régime tonique conviendrait ; dans le cas contraire on donne la préférence au lait, aux œufs, aux légumes non aromatiques, au poisson frais et aux viandes blanches ; on fait boire de l’eau rougie et quelquefois de l’eau de Seltz. Si le malade maigrissait trop , si ses organes digestifs se fatiguaient , on se hâterait d’augmenter et de changer le régime que nous venons d’indiquer. Certains individus, soit par habitude, soit par idiosyncrasie , font des repas extraordinairement copieux ; chez eux une diète seulement un peu rigoureuse aurait de très-graves inconvénients. Je n’indique pas avec beaucoup de détails ce point du traitement des tumeurs blanches, il est trop simple pour que j’y insiste davantage; il aurait même sulîi d’en énoncerseulement l’importance.

Quelle que soit la cause à laquelle une tumeur blanche enflammée est due , on la combat à l’aide des antiphlogistiques; si la maladie est déterminée par les scrofules ou par le scorbut, ces moyens sont portés moins loin. Chez les sujets faibles, on suit le même principe; on pourrait employer le mercure pour produire la salivation , ou bien encore le muriate de baryte : nous nous occuperons plus tard de ces moyens qui , d’après leurs auteurs, conviennent également contre l’état inflammatoire. Le dernier de ces médicaments est surtout applicable aux constitutions strumeuses.

Si le sujet est fort, si l’inflammation est assez aiguë , on fait pratiquer, au bras, une saignée de deux ou trois palettes ; à moins de contre-indication , on la répète le lendemain ; lorsque l’inflammation résiste , on a recours aux sangsues; mais il n’en faut pas réitérer l’application à des époques trop rapprochées : les maladies chroniques, surtout quand elles sont anciennes, ont ordinairement affaibli les sujets qui en sont affectés ; la phlegmasie siège sur des tissus indurés d’où il est plus difficile de la déloger que s’ils étaient à l’état normal : il est des individus qui supportent difficilement les émissions sanguines même légères : on applique tous les huit, dix, quinze ou vingt jours, douze, dix-huit , trente ou quarante annéîides, suivant la constitution des malades ; en général , on en laisse saigner les morsures deux heures ; nous l’avons recommandé, on interroge d’ailleurs le pouls, la coloration de la

face et les forces musculaires qui servent de guide au chirurgien , car il ne faut pas abuser de la saignée ; on plongerait le malade dans un état de faiblesse tel que l’assimilation se ferait très-difficilement , et l’on enlèverait à la nature les ressources quelle possède pour résorber l’engorgement , quand elle est bien dirigée. On n’oubliera pas que la tumeur blanche, une fois amenée à l’état non inflammatoire, les sangsues ne servent en général qu’à affaiblir le sujet.

Mais d’autres médicaments doivent être mis en usage pour combattre la tumeur blanche enflammée; si le siège de la maladie le permet, on a recours aux bains émollients qu’on rend narcotiques au besoin ; on les prolonge deux heures environ; ils sont à une température telle que le malade ne doit éprouver ni la sensation du froid, ni celle de la chaleur.

On a conseillé les fumigations émollientes ; c’est un moyen infidèle qui fluxionne souvent davantage l’articulation ; il convient à peine lorsque la subinflammation est presque entièrement éteinte.

On insiste sur les cataplasmes émollients laudanisés ; on les renouvelle au moins trois fois par jour : ils sont faits avec du riz bien cuit (crevé) dans l’eau de guimauve : on les met entre deux linges fins , on les arrose avec le laudanum ; s’ils devaient se refroidir on les couvrirait avec du taffetas ciré.

Après un mois environ de l’emploi de ces moyens, l’élément inflammatoire disparait ordinairement, mais

il n’est pas très-rare de le voir persister ; je l’ai vu durer trois, six, et même neuf mois : si alors il a résisté au mercure, suivant la formule de M. Serres d’Uzès, et au muriate de baryte , il faut temporiser, essayer de combattre la maladie à armes égales , en ne mettant que de temps en temps les sangsues en usage , afin de ne pas trop affaiblir. J’ai observé un assez grand nombre de cas dans lesquels la plilegmasie cédait enfin, soit à cause du changement de la constitution atmosphérique, soit parce que le principe morbide fixé sur l’articulation y avait diminué d’énergie.

Mais nous venons de parler de la formule de M. Serres d’Uzès pour l’onguent mercuriel; nous nous sommes expliqué sur les avantages de ce puissant moyen ; nous avons indiqué, au chapitre Hernies , la manière dont on devait le manier ; il doit être bien évidemment classé parmi les antiphlogistiques; on en trouvera la preuve dans l’excellent mémoire de notre savant confrère du Midi ; nous avons souvent montré , à l’hôpital de la Pitié , les brillants succès de son procédé, mis en usage contre le phlegmon.

M. Serres, de Paris, a démontré la propriété antiphlogistique du mercure, employé contre les pustules varioleuses ; nous empruntons à la Gazette des Hôpitaux , janvier i S3y, les passages qui suivent:

« M. Serres, de Paris, a substitué au nitrate d’ar- » gent diverses préparations emplastiques, telles que » le diachylum gommé, le charbon porpliyrisé mélangé

avec l’axonge, les différents sels de plomb , l’acétate, le sous-carbonate, l’iodure de piomb.

» Dans cette première série d’expériences , les pustules varioliques n’ont subi aucune modification dans leur marclie, la rougeur phlegmoneuse des aréoles

n’a été diminuée ni ralentie dans sa durée et son in-

» tensité; en un mot les pustules ont parcouru leurs » périodes ordinaires.

» Dans une seconde série d expériences , M. Serres a » appliqué sur les pustules l’emplâtre de Yigo cam » mercurio , les trocbisques de minium, où il entre du » sublimé, et enfin l’onguent mercuriel.

» Dans tous les cas , sans exception , cette dernière » médication a produit l’avortement des pustules vario- )> tiques et de l’érysipèle plilegmoneux qui les accom- » pagne. Il ressort de ces expériences thérapeutiques )> qui ont été publiées, un résultat des plus remar- » quablespour la pratique : savoir que la pustule va- » nolique et le phlegmon varioleux exigent la présence » du mercure dans les compositions emplastiques des- » tinées h faire avorter la variole.

» M. Serres a appliqué ces idées thérapeutiques au » traitement de l’ophthalmie varioleuse qui complique » si souvent la variole confluente. Il a mis sur la con- » jonctive enflammée une couche légère d’onguent » mercuriel, et l’inflammation s’est dissipée avec » promptitude; enfin, dans deux cas de pharyngite » varioleuse intense qui menaçait la vie des malades,

» ce praticien a porté les onctions mercurielles sur le » pharynx et les deux malades ont été promptement » soulagés et sont guéris.

» Ce sont là des exemples de cette thérapeutique » experimentale que les progrès de la médecine exigent » présentement, et à laquelle on reviendra quand aura » eu son cours la médecine des petites choses ( medi - » clna minimarurri) , comme le disait si énergique- » ment le professeur Bourdier. »

Lorsque, malgré les traitements que nous venons d’indiquer, la tumeur blanche continue ses progrès et quelle fait craindre le développement des dégénérescences graves des tissus qui exigent bientôt le sacrifice du membre , il est permis, puisque tout semble perdu, de recourir à l’empirisme : j’ai vu quelquefois alors le moxa , ordinairement si nuisible quand il existe de l’érétisme , produire des effets très- avantageux; on pourrait encore , préalablement à la moxibustion , employer l hydrargyre, pour occasionner la salivation; nous nous expliquerons plus tard sur les avantages et sur les inconvénients de cette méthode. Il est extrêmement rare de voir guérir une tumeur blanche sous l’influence des moyens antiphlogistiques ; ils sont plus spécialement destinés à dissiper la subinflammation ils diminuent seulement un peu ordinairement le volume de la maladie.

Occupons-nous du traitement des tumeurs blanches qui n’offrent pas d’inflammation : avant de mettre en

usage les moyens excitants et fondants , il faut attendre que l’élément inflammatoire se soit dissipé au moins depuis six à huit jours ; si ces moyens étaient employés plus tôt, ils pourraient le faire renaître; j’insiste sur ce principe qui s’applique à tout les engorgements blancs ;

, il n’est pas toujours assez présent k l’esprit des praticiens.

On est assez souvent consulté pour des cas dans lesquels les tumeurs blanches ne présentent pas ou n’ont point présenté de symptômes d’inflammation; avant d’employer les excitants et les fondants , il est prudent d’essayer les antiphlogistiques, pour combattre une phlegmasie latente , si elle existait.

Une observation importante à noter est la suivante : dans les tumeurs blanches , comme dans tous les engorgements appelés blancs par les auteurs , les douleurs qui se manifestent une ou plusieurs fois seulement dans le cours de la journée , et qui sont de courte durée, doivent être attribuées à une exaltation de l’innervation ; elles ne tiennent point à l’existence d’une phlegmasie. On les traite avec succès par les moyens fondants et excitants. La compression, les vésicatoires et le moxa jouissent ici, ordinairement, de propriétés sédatives très-remarquables.

Il est des cas dans lesquels la douleur, à peu près constante , est presque nulle : quoiqu’on emploie les moyens appropriés pour la faire disparaître entièrement, elle résiste, en conservant le caractère que nous

venons d’indiquer ; alors il faut essayer les excitants et les fondants ; on commence par les plus légers; on les met d’ailleurs en usage avec beaucoup de ménagement , et souvent on réussit.

Les sangsues, mises autour de la tumeur, au nombre de trois , six et même huit, suivant la constitution des sujets , sont un des moyens fondants les plus puissants; elles échauffent , elles excitent L’engorgement : l’expérience m’a démontré qu’elles favorisent singulièrement l’absorption ( voyez ce que nous avons dit de la dérivation et des congestions déterminées par la saignée). Ces sangsues, en petit nombre, n’agissent pas toujours de la même manière ; nous allons examiner leur action , car, avant tout, nous devons faire ici la thérapeutique des indications que si peu de gens comprennent. Elles peuvent produire cinq effets différents.

i° Rien : vous attendez que trois ou quatre jours se soient écoulés et vous en réappliquez la même quantité ; si cette fois vous n’êtes pas plus heureux que la première, vous renoncez au moyen; vous avez acquis la preuve que son action est trop faible pour déterminer le degré d’excitation propre à favoriser la résolution de l’engorgement.

2° La caloricité de la peau qui recouvre la tumeur est un peu augmentée; une douleur très- légère se fait sentir ; gardez-vous bien d’appliquer des cataplasmes émollients , car vous détruiriez l’excitation salutaire

que vous avez occasionnée ; enveloppez l’engorgement I. 38

avec un linge fin , et bientôt vous observerez sa diminution , qui souvent sera précédée par un ramollissement superficiel et à peine appréciable des tissus.

3° Le volume delà maladie augmente de cinq ou sept millimètres environ (deux ou trois lignes) ; il existe un peu d’œdème dans le tissu cellulaire sous-cutané : ces phénomènes étonnent et effrayent meme le malade, quand il n’en a pas été prévenu; le chirurgien s’en applaudit, car ils sont en générai fort heureux ; bientôt, en effet, non-seulement la tumeur revient à son état primitif, mais encore, à peine un ou deux jours sont-ils écoulés, qu’elle diminue de plusieurs millimètres (quelques lignes). Même pansement que ci-dessus.

4° L’excitation produite par les sangsues peut être plus forte; la tumeur augmente; elle est plus chaude; elle est douloureuse une partie de la journée; les morsures des annélides sont entourées d’un cercle érysipélateux léger : ces circonstances morbides sont de fort bon augure; presque toujours au bout de quarantehuit heures environ, l’érythème disparaît et le volume d’abord augmenté de la tumeur, diminue d’une manière très-marquée ; un amendement fort notable de la maladie se montre. Même pansement.

5° Il survient quelquefois un érysipèle ordinaire; il faut se hâter de le combattre â l’aide des sangsues en grand nombre , de l’application de l’axonge et du régime, afin d’empêcher Y inflammation de pénétrer dans les tissus sous-jacents : quand la phlegmasie de la peau

a disparu , les propriétés vitales engourdies ayant été assez fortement excitées, l’engorgement fait des progrès rapides vers la guérison.

A quelle époque doit-on renouveler l’application des sangsues en petit nombre? Lorsque l’amendement qu’elles ont produit s’arrête dans sa marche.

Les sangsues en petit nombre, dont on ne laisse saigner les morsures qu’un quart cl’heure , n’affaiblissent pas les malades ; on peut en 'répéter l’usage un trèsgrand nombre de fois, mais souvent leur action sur l’économie finit par s’user comme celle des autres médicaments; elles ne réussissent plus; alors on en suspend l’usage , pendant quelques semaines, pour recourir à d’autres moyens, et lorsque ensuite on y revient, on les voit ordinairement réussir tout aussi bien que la première fois.

; N’omettons pas de faire remarquer que si les annélides en petit nombre peuvent être employés seuls, il est souvent avantageux de les combiner avec d’autres médications : ainsi ils ont ramolli la tumeur ou bien ils ont produit de l’oedème; l’engorgement ne diminue pas ou s’amende très-peu; on met en usage alors la compression qui réussit parfaitement : lorsque ses effets heureux s’arrêtent, on revient aux sangsues; ainsi à plusieurs reprises, on a recours alternativement à ces deux moyens suivant les indications.

Nous venons d’indiquer la compression , nous allons nous en occuper spécialement. Avant d’en parler, di-

sons que les ventouses scarifiées doivent être considérées comme moyen excitant ou comme moyen antiphlogistique, suivant la quantité de sang que Ton extrait. Leur application est soumise aux règles que nous avons indiquées à l’occasion de l’emploi des sangsues. Les ventouses sèches congestionnent les tissus et échauffent la tumeur.

La compression a l’avantage de diminuer la quantité de sang artériel qui doit pénétrer dans la tumeur, dont la nutrition devient ainsi incomplète ; elle produit encore une légère excitation propre à faciliter la résolution de l’engorgement : elle est plus avantageuse, lorsqu’elle s’étend à trois centimètres (un ponce) au moins au delà de la circonférence de la tumeur. On sait, de temps immémorial pour ainsi dire , quelle atrophie ou qu elle arrête le développement des parties sur lesquelles on l’applique ; on observe même ce phénomène sur les végétaux : voyez ce qui arrive sur un arbre assez fortement étreint par un lien ; voyez l’espèce d’étranglement que présente la partie supérieure de la jambe, chez les sujets qui ont la mauvaise habitude d’y appliquer des jarretières exerçant une forte pression ; voyez la grande diminution de volume éprouvée par les membres soumis aux appareils destinés à combattre les fractures. Ce moyen puissant de thérapeutique était abandonné ; il a été remis en usage , très-avantageusement modifié par M. Récamier.

La compression augmente souvent les inflammations;

elle produit quelquefois la gangrène et même des sphacèles dont ne se vantent pas les empiriques ; appliquée sur les engorgements blancs , indolents , elle peut y déterminer de la douleur et les enflammer : ces faits sanctionnés par l’expérience, contre l’opinion des ignorants si communs de nos jours, suffisent pour démontrer que le moyen dont nous nous occupons doit être classé parmi les exci tants. ,

Mais Ton dose l’opium , l’émétique , etc. , pourquoi ne doserais-je pas la compression ? Les engorgements n’offrent pas toujours îa même dureté; ils sont doués d’une sensibilité qui présente un grand nombre de variétés ; il est donc des indications à saisir comme dans l’emploi despurgatifs , etc. ; il est temps enfin que les chirurgiens cessent de faire , pour ainsi dire , exclusivement de la menuiserie . Les doses de la compression sont les suivantes ; on les emploie à un degré d’autant plus élevé que les tumeurs sont plus anciennes , plus dures , plus indolentes et plus difficiles à exciter.

P remie r degré. On se sert de bandelettes de diachy Ion gommé, appliquées comme le bandage roulé; on lève l’appareil seulement tous les six ou huit jours environ : ce mode de compression a l’avantage d’établir une espèce de bain animal sur la tumeur, en y retenant la matière de la perspiration cutanée; ainsi, dans les engorgements que l’on craint de trop exciter, on diminue faction trop active du moyen excitant, en lui associant un moyen émollient.

Deuxième degré . Compression légère établie avec des circulaires de bandes, ou bien à l’aide d’un simple bas lacé.

Troisième degré . Compression un peu plus forte, et faite avec des cônes d’agaric et des circulaires débandés , ou, mieux encore, avec des bandages convenables, et différents suivant les localités.

Quatrième degré . Compression plus énergique : on emploie des compresses graduées et des circulaires de bandes.

Cinquième degré . Compression encore plus énergique : on met en usage des attelles, des pièces de monnaie, ou bien des plaques de plomb enveloppées de linge, couvertes par des circulaires de bandes. Employé à cette dose , le moyen dont nous nous occupons réussit bien contre les engorgements excessivement durs et essentiellement indolents qui persistent après la guérison des fractures ou des luxations du poignet, par exemple, et qui résistent ordinairement aux autres degrés de compression dont nous venons de nous occuper. Mais la cinquième dose de la compression ne saurait pas convenir, en général, quand il s’agit d’un engorgement récent et dans lequel l’élément inflammatoire est éteint depuis peu de temps.

Sixième degré. Il consiste dans la malaxation de la tumeur : on la pratique avec plus ou moins de force , pendant un quart cl’heure environ , une ou deux fois par jour, suivant les indications. Une malade, couchée dans notre hôpital , portait, sur le côté externe du genou,

un reste d’engorgement du volume d’un œuf de pigeon ; il avait fini par résister à tous les autres degrés de la compression : le sixième en fit entièrement justice.

Si la compression dépasse le but qu’on se proposait d’atteindre, c’est-à-dire si elle occasionne de la douleur, il faut la suspendre; car, en la continuant, on s’exposerait à des accidents qui pourraient devenir très-graves. D’ailleurs, son emploi doit être soumis à toutes les règles qui dirigent le praticien, quand il applique des médicaments fondants. Lorsque la douleur et l’augmentation de chaleur que détermine le moyen dont nous nous occupons persistent vingt-quatre heures après que son usage a été cessé , on combat ces accidents par les moyens antiphlogistiques et par les narcotiques : on revient à la compression, lorsque depuis quatre ou cinq jours ils ont entièrement disparu.

Lorsque les douleurs sont nerveuses, la compression les dissipe ordinairement ; cette donnée est très-im¬

portante , mais il faut bien savoir saisir l’indication.

L’agaric qu’on met en usage doit être mou , épais , cotonneux; suivant les localités et la forme des tumeurs , il est taillé de manières différentes : on emploie pour la région clu sein, par exemple, des disques de cette substance; ils sont superposés, et forment un cône de trois centimètres à trois centimètres cinq millimètres (un pouce à un pouce et demÿ de hauteur, dont la base est appliquée sur les téguments préalablement couverts d’un linge.

Si la tumeur est roulante, mobile, elle peut fuir sous la compression et lui échapper : pour remédier à cet inconvénient, on place autour de Fengorgement un cercle d’agaric, et dans ce cercle, on applique un cône de cette substance ; ainsi , l’induration est fixée , et le moyen compressif agit convenablement.

On enlève la compression toutes les vingt-quatre heures , pour la réappliquer au bout de quinze minutes environ; si elle était moins souvent renouvelée, les bandages pourraient se relâcher, et la diminution de la tumeur concourrait aussi à rendre trop légère la pression de l’appareil.

Lorsqu’on commence à établir la compression sur les parois de la poitrine, elle doit être assez faible, afin d’y accoutumer les malades.

Elle peut être employée en même temps que les frictions faites avec la pommade d’iodure de plomb ; elle n’exclut pas l’usage des médicaments internes.

La tumeur a disparu : faut-il cesser la compression ? On la continue pendant cinq ou six semaines , et même pendant deux mois au moins, s’il s’est agi d’une tumeur d’apparence squirrheuse : sans cette précaution , la maladie récidive souvent.

Je rejette la compression employée contre les tumeurs blanches et contre les autres indurations , i° tant que les symptômes d’une inflammation assez prononcée existent;

2° Quand la tumeur squirrheuse , même peu volu-

mineuse, est très-dure, inégale, bosselée, adhérente à la peau, et surtout si les téguments sont rouges, ou s’ils présentent une ulcération d’un mauvais aspect; toutefois, la compression peut encore être employée, lorsque le tissu cancéreux a été préalablement enlevé, soit avec un caustique , soit avec le bistouri, que je préfère : j’ai montré , sur un grand nombre de pièces d’anatomie pathologique, que les tumeurs n’étaient pas toujours carcinomateuses dans toute leur étendue.

3° Je n’admets point la compression , lorsque la tumeur, quelque soit son volume, présente des points durs et des points où les tissus sont réduits à l’état pultacé.

Quelques chirurgiens pensent que la compression est un moyen dangereux , qu’elle enflamme les tumeurs , quelle y produit des ulcérations, quelle les rend adhérentes aux tissus sous-jacents : d’où naissent ces fausses idées? de l’aveugle empirisme; car, si l’on saisit les indications que nous venons de poser, tous ces accidents n’arriveront point.

Nous avons dit ailleurs que le centre de certaines tumeurs ne pouvait pas guérir , à cause de la dégénérescence cancéreuse qui y siégeait déjà ; qu’alors, par cela même que le reste de l’engorgement résistait, il fallait se hâter de l’enlever, dans la crainte de voir survenir une recrudescence carcinomateuse terrible et trèsprompte.

M. O’Beirn a publié, en i834> un mémoire dans le-

quel il avance que le calomel uni à l’opiurn et administré à l’intérieur, pour produire la salivation, dissipe la douleur des tumeurs blanches et guérit ces maladies : la Gazette médicale de Paris a donné une analyse de ce travail avec les sept observations qu’on y trouve

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consignées.

Cette méthode de traitement est empiriquement conseillée contre toutes les tumeurs lymphatiques des articulations.

Avec huit ou neuf décigrammes (seize ou dix-huit grains) de calomel, dix ou quinze centigrammes (deux ou trois grains) d’opium , on fait quatre pilules : le malade en prend une toutes les trois heures. N’omettons pas de faire remarquer que , suivant l’âge et le tempérament des sujets, la dose de ces médicaments varie en plus ou en moins. Aussitôt que la salivation est bien établie, on en suspend l’usage. On laisse marcher le ptyalisme ; on emploie seulement quelques gargarismes émollients.

Quels sont les inconvénients de cette méthode? i° Il est des malades chezlesquels on ne peut pas déterminer la salivation, parce que le calomel agit comme purgatif, quoiqu’il soit associé à l’opium.

2° La salivation est douloureuse, elle compromet plus ou moins les dents , elle affaiblit ordinairement beaucoup les malades; chez les sujets faibles, elle peut avoir de graves inconvénients.

Quant aux avantages de cette méthode , nous ne les

DE LA. PITÏE.