AU DIAGNOSTIC DES FRACTURES ET DE QUELQUES AUTRES MALADIES

L’idée, aussi ingénieuse qu’utile, de l’auscultation a enfin appris à distinguer les maladies de la poitrine, à signaler leurs périodes , à indiquer le degré d’altération des viscères renfermés dans cette cavité. Jusqu’alors tout était obscur, et pour ainsi dire augurai, malgré les efforts multipliés des hommes illustres qui avaient précédé Laennec dans la carrière. Mais le stéthoscope ne devait pas seulement éclairer le diagnostic des affections thorachiques : déjà de Kergaradec en a fait une trèsheureuse application à la grossesse; Laennec lui-même

a reconnu des ascites et des anévrismes internes à l’aide de ce moyen ; il a indiqué aux chirurgiens qu’ils pourraient en tirer un grand parti pour constater les fractures douteuses et les calculs de la vessie. Ce travail m’a paru important à faire; j’ai cm devoir y joindre de nouvelles recherches sur le diagnostic des calculs biliaires, des corps étrangers dans l’économie, des séquestres, enfin des kystes qui renferment des corps semblables à des pépins de poire ou à des graines de melon, j’ai publié, en 1823 , un mémoire sur le sujet qui nous occupe.

Dans les cas de fracture, j’ai mainte fois prouvé l’utilité du stéthoscope par des expériences sur le cadavre ; elles ont été fréquemment répétées dans mes cours de médecine opératoire. Je mettais à nu le col du fémur par des incisions convenables, pratiquées sur la partie postérieure du membre; à l’aide d’un marteau je produisais la solution de continuité de l’os, et je le faisais ensuite mouvoir pendant qu’011 appliquait l’oreille sur l’instrument de Laennec, qu’on avait préalablement placé comme nous le dirons plus tard : la crépitation était ainsi facilement perçue. Cette expérience est si concluante que des personnes même inexpérimentées, arrivant auprès du cadavre couché en supination , reconnaissaient sur-le-champ la fracture en comparant les sensations différentes fournies par les deux membres.

DE LA PITIE e

Des fractures ,

Les expériences que j’ai faites sur le cadavre et que j’ai ensuite appliquées à l’homme vivant dans ma pratique particulière, et surtout au bureau central et à l’hôpital de la Pitié, me font poser en principe qu’il n’j a pas de fractures douteuses , abstraction faite de quelques solutions de continuité de la boîte osseuse du crâne et des fêlures des os; je parlerai plus tard de faits de ce dernier genre, dont j’ai montré les pièces à l’Académie royale de Médecine. A l’aide du stéthoscope , la tuméfaction n’est jamais assez considérable pour masquer la crépitation ; de très-légers mouvements suffisent presque toujours pour qu’elle soit perçue. Nos malades ne seront donc plus exposés aux erreurs si funestes du diagnostic des fractures; nous aurons la satisfaction de les soustraire aux douleurs violentes , suite trop souvent inévitable des moyens ordinaires d’investigation.

On a dit que la crépitation était plutôt sentie par la main que perçue par l’oreille : voilà delà pure théorie, car tous les hommes qui ont fait de la chirurgie au lit du malade savent que cette crépitation est quelquefois tellement légère qu’il est absolument impossible au toucher de l’apprécier et que l’ouïe laisse subsister des doutes; en perfectionnant ce sens à l’aide du stéthoscope , toutes les incertitudes disparaissent; nous en avons donné la preuve à Y hôpital de la Pitié.

Règles générales pour V application du stéthoscope ,

i° Lorsqu’on applique le stéthoscope sur la fracture elle-même , il est à peu près indiffèrent de se servir de l’embout ou d’en faire abstraction ; mais, à mesure qu’on s’éloigne du point fracturé, la crépitation est plus sensible quand l’instrument est dépourvu de l’embout.

PI us les os sont superficiels, plus la crépitation est forte; des mouvements à peine appréciables suffisent pour la produire ; elle est plus sensible sur la fracture : or, non-seulement nous constatons la solution de continuité de l’os , mais encore nous précisons son siège. Il serait inutile de faire remarquer combien nous évitons de manuductions douloureuses. Pour bien connaître le siège de la fracture, il est indispensable que les mouvements imprimés aux fragments soient toujours les mêmes.

3° En général, la '"crépitation est moins appréciable à mesure qu’on s’éloigne davantage du point fracturé ; d’ailleurs elle se fait entendre à des distances presque inconcevables quand on n’a pas fait soi-même des essais ; faisons remarquer qu alors il faut quelle soit un peu forte; plus loin nous en fournirons des exemples.

4° Une fracture existe-t-elle avec chevauchement des fragments , la crépitation est moins facile à reconnaître; si une oreille très-exercée ne l’entendait pas assez distinctement , il serait facile de la rendre plus

forte après avoir pratiqué une extension et une contreextension ordinairement légères.

5° La crépitation produite par les fragments des os compactes fournit des sons aigres, de forts pétillements; perçus à l’aide du stéthoscope, ils sont souvent éclatants et fatiguent quelquefois l’oreille.

6° La crépitation des fragments des os spongieux est sourde et semblable à faction d’une lime sur un corps dur et poreux (la pierre ponce, par exemple); ce bruit est de temps en temps entrecoupé par des sons un peu plus forts, qui ont une certaine analogie avec ceux fournis par la crépitation des os compactes.

7° La crépitation des fractures obliques est plus forte que celle des fractures transversales.

8° Si des liquides sont épanchés autour des fragments, il se joint a la crépitation un bruit semblable à celui que produit le pied dans un mauvais soulier qui contient de l’eau.

9° Lorsque la fracture est compliquée cl’ esquilles, l’on entend, avec la crépitation ordinaire, une sorte de pétillement semblable à celui que fourniraient plusieurs corps durs, anguleux, qui frotteraient les uns contre les autres.

io° Quand la fracture existe avec plaie des parties molles, à la crépitation se joignent des sons qui ressemblent à ceux que font entendre des inspirations et des expirations fortes, la bouche étant toujours maintenue largement ouverte.

iï° Les luxations ne peuvent pas être confondues avec les fractures, car le bruit produit par les surfaces articulaires déplacées est léger; il ne s’entend, pour ainsi dire, que sur le lieu même du déplacement; il est sourd : c’est celui de deux surfaces polies et humides mues l’une sur l’autre.

12° Le glissement des tendons dans leurs gaines fournit des sons pleins, sourds, saccadés, rares et extrêmement distincts de la crépitation.

Nous ne terminerons pas ces généralités sans recommander, même aux personnes qui ont l’habitude du stéthoscope, d’exercer quelquefois sur le cadavre leurs oreilles à la crépitation. Si nous en jugeons par nousmême et par nos prosecteurs, MM. Pdcard, Ziégler , Van-Mons et Gostin , qui ont assisté à nos recherches, l’ouïe a besoin d’une certaine éducation pour bien apprécier les nuances qu’offre la crépitation.

Règles particulières pour V application du stéthoscope .

Fractures du tibia.

Les pathologistes conviennent que la fracture du tibia est quelquefois difficile à reconnaître , surtout lorsque le malade a pu marcher. La douleur qui se prolonge au delà de son terme ordinaire, l’empâtement qui survient sur un point du trajet de l’os, les secousses qu’éprouve le malade pendant le sommeil, ne sont

que des signes équivoques; souvent la tuméfaction empêche de reconnaître les inégalités osseuses. On sait que dans certains cas il est fort difficile de mettre suffisamment en jeu la mobilité des fragments ; enfin , avec toutes les circonstances que je viens d’énoncer, la fracture peut avoir lieu sans déplacement. Si la crépitation est perçue , elle est obscure , surtout pour des praticiens ordinaires; met-on en usage le stéthoscope, imprime-t-on de très-légers mouvements , toutes les difficultés sont vaincues.

Crépitation peu sensible à la partie postérieure de la jambe : on l’entend sur toute l’étendue de la cuisse, sur la crête iliaque, sur le sacrum, et jusque sur la moitié du rachis, mais elle est plus distincte à mesure qu’on approche du lieu fracturé : place- t-on l’instrument sur le point du péroné diamétralement opposé à la fracture , le bruit de la crépitation est moindre que dans toute l’étendue du tibia ; il est d’ailleurs moitié moins fort que sur la solution de continuité de l’os.

Fractures du péroné.

Tiers inférieur. Lorsque la tuméfaction est considérable, la luxation du pied en dedans est une circonstance qui peut faire présumer la solution de continuité du péroné : je dis présumer, car lors même, qu’après la réduction, le pied jouirait d’une grande mobilité et se luxerait spontanément , l’on n’aurait point la preuve de

l’existence d’une fracture, puisque la rupture des ligaments peut permettre cette mobilité insolite; d’ailleurs, rien n’est plus commun que de voir une luxation simple du pied se reproduire quand ce membre est abandonné à lui-même. Pour les chirurgiens les plus exercés, il est certaines fractures du tiers inférieur du péroné dont le diagnostic reste quelquefois douteux. Quoiqu’il rfexiste pas d’épanchement, quoique les parties molles aient presque conservé leur volume normal , l’on sait qu’à l’oreille nue il est quelquefois impossible de percevoir la crépitation des fragments.

Si l’on exerce quelques pressions sur le trajet de l’os fracturé, si l’on a recours au stéthoscope, cette crépitation est extrêmement distincte sur le siège de la fracture; elle l’est moins sur la partie moyenne de l’os que sur sa tête , à cause de la présence des muscles qui recouvrent le corps du péroné ; pour la même raison , elle est plus appréciable sur la crête iliaque que sur la cuisse.

Quand on ausculte sur le point du tibia correspondant à la fracture du péroné , fou entend que la crépitation est éloignée. Quand on pose le stéthoscope sur le tibia plus haut ou plus bas que la fracture du péroné , l’on n’éprouve qu’une sensation très-obscure.

Partie moyenne. À cette hauteur, la fracture est souvent difficile à reconnaître; l’os est plus profondément situé. Assez fréquemment des erreurs ont été commises; on les évitera certainement avec le stéthoscope:

k crépitation sera mieux appréciée sur la fracture que sur la tête du péroné et que sur la malléole externe.

Fractures de la jambe.

Stéthoscopie. Sensation de surfaces multiples qui frottent les unes contre les autres ; bruit également sensible en dehors et en dedans de la jambe: il est perçu très-distinctement jusqu’à la partie moyenne de la colonne vertébrale; mais il diminue à mesure qu’on s’éloigne de la fracture.

Il est évident , d’après les faits que nous venons d’établir, que l’on peut facilement, avec le stéthoscope, distinguer la fracture du péroné de celle du tibia, et la fracture de la jambe de celle de chacun de ces os en particulier.

Fracture longitudinale de la rotule.

Elle est très-difficile à constater. Le léger écartement des fragments dont parle Lamotte est impossible à reconnaître, pour peu qu’il existe de tuméfaction. Il n’est pas d’ailleurs facile d’imprimer aux fragments des mouvements qui puissent faire apprécier la crépitation et leur mobilité. Les recherches multipliées et longtemps continuées auxquelles on se livre sont très-dangereuses, sous le rapport du développement de l’inflammation ; la douleur quelles déterminent est très* vive.

La stéthoscopie détruit en un instant tous les doutes ; le plus léger mouvement suffit pour faire entendre une crépitation , un fourmillement plus sensible sur le lieu fracturé que partout ailleurs, et perceptible jusque sur la crête iliaque.

Fracture transversale de la rotule.

i° Un chirurgien prudent ne fera jamais marcher le malade pour établir le diagnostic de cette fracture ; car la marche aurait le grave inconvénient de déchirer la couche aponévrotique et fibreuse , si elle avait résisté à la cause fracturante et à faction des muscles.

2° Les signes commémoratifs ne peuvent jamais servir de base à un diagnostic solide.

3° Nous proscrivons, pour les raisons que nous venons d'exposer, les mouvements de flexion imprimés à la jambe du côté malade.

4° Lorsque l’engorgement des parties molles existe k un certain degré , il n’est plus permis d’apprécier l’intervalle établi entre les fragments, quoiqu’il soit assez considérable.

5° Pour entendre ou sentir la crépitation sans le secours du stéthoscope, on fera naître beaucoup de douleur: on imprimera aux os de grands mouvements, qui non-seulement aviveront la phlegmasie, mais qui pourront aussi produire des déchirures.

L’auscultation médiate fait éviter ces dangers : avec

elle le plus léger mouvement produira distinctement la crépitation ordinaire des os spongieux. L’on sait qu’il faudra toujours mettre le membre abdominal dans l’extension , et que , pour peu que l’écartement soit marqué, on devra rapprocher les fragments. N’omettons pas de dire que lorsqu’il s’agit des fractures de la rotule, il se joint au bruit de la crépitation la sensation produite par le frottement des surfaces articulaires entre elles.

Fractures de la cuisse.

Cette maladie est ordinairement facile à diagnostiquer; mais pour la bien constater par les moyens connus , l’on causera quelquefois beaucoup plus de douleur que si l’on employait le stéthoscope. Appliqué sur la fracture, il fait mieux entendre la crépitation qu’ailleurs; elle est sensible dans toute l’étendue du membre , sur la crête iliaque , sur l’abdomen , sur le rachis , et même sur le sinciput; on la perçoit sur le thorax : alors au bruit de la respiration se joignent des sons profonds, sourds, éloignés , semblables à ceux que Ton entend dans le lointain d’une vaste caverne.

Fractures du col du fémur.

Dans un grand nombre de cas, le diagnostic de cette fracture est si difficile à établir, que, malgré la description lumineuse qu’en ont donnée Boyer et Richerand,

il n’est pas, je crois, de maladie qui ait plus souvent occasionné des méprises ; en effet , le raccourcissement du membre, l’ascension du grand trochanter, n’existent pas toujours , ou sont si faibles, si légers , qu’il est trèsdifficile de les constater : pour y parvenir plus facilement j’ai, conseillé dans mon mémoire , publié en 1 8o3 , de mesurer la longueur respective des membres abdominaux avec un lien qui, partant de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles, viendrait se rendre directement sur la partie inférieure delà malléole externe : il faut se mettre en garde contre les déviations et les fractures du bassin, qui ont souvent fait commettre de graves erreurs.

Il est des sujets chez lesquels les manœuvres empî°y ées pour reconnaître la fracture ont allongé le membre; alors les fragments taillés obliquement s’arcboutent l’un contre l’autre parleurs extrémités , ou bien les muscles paralysés se sont laissés distendre et restent dans cet état : voilà encore de nouvelles sources d’erreurs ; car, dans le premier cas, il peut devenir difficile de donner à la cuisse sa longueur ordinaire et de produire son raccourcissement.

La rotation du pied en dehors n’est pas constante (Paré, J.-L. Petit, Desault) ; la facilité de rendre au membre sa longueur et sa rectitude accoutumées par de légers efforts d’extension est un symptôme qui n’existe pas toujours. On trouve dans la Gazette des Hôpitaux l’observation d’un malade que j’ai montré pu-

bliquement, et sur lequel tous les signes delà luxation en haut et en avant existaient : il serait inutile de les indiquer ici ; il y avait un peu de tuméfaction des parties molles à faine : je crus moi-même à l’existence de cette luxation , ainsi que plusieurs confrères distingués qui visitèrent alors notre hôpital.

La contre-extension ayant été établie, six aides exercèrent l’extension ; leurs efforts furent infructueux : je recommençai les tentatives de réduction avec dix aides :

j’entendis alors, à mesure que le fémur cédait aux efforts exercés sur lui, un bruit violent; je sentis une sorte de crépitation, qui me fit croire que je venais de fracturer le col de l’os. Après avoir réfléchi un instant, j’examinai le pli de l’aine avec attention : je n’y trouvai point la tête du fémur, elle n’était pas sur les parties environnantes; le membre était un peu raccourci ; de légères tractions suffisaient pour lui redonner sa longueur normale, qu’il perdait quand on cessait ces tractions; la crépitation se faisait entendre, en un mot tous les signes de la fracture du col du fémur existaient. Nous plaçâmes le membre dans la position à demi fléchie sur le double plan incliné d’oreillers ; le malade guérit sans claudication au terme ordinaire.

Il est évident pour nous, et pour tous ceux qui ont vu le malade, que très-probablement la fracture avait eu lieu à ras la tête de l’os; que la cause fracturante ellemême, ou mieux encore des manœuvres imprudentes, avaient amené dans l’aine l’extrémité supérieure du

fd CLINIQUE CHIRURGICALE

fragment inférieur, et quelle y était maintenue comme dans les cas de luxation ordinaire de ce genre. Nous n’avons pas besoin de dire que nous ne pûmes pas distinguer la partie supérieure du fragment, de la tête du fémur ; nous répétons qu’il existait un peu de tuméfaction sur les parties molles.

La petite étendue des arcs de cercle décrits par le grand troclianter exige des mouvements de rotation fort douloureux. Suivant les sujets, la longueur du col du fémur offre beaucoup de variétés; ce col proémine d’ailleurs d’autant moins que la cavité cotiloïde est plus profonde ; l’angle qu’il forme en s’unissant au fémur est loin d’être toujours le même : de là une saillie plus ou moins marquée. J’ai eu occasion de voir ces faits d’anatomie sur le grand nombre de cadavres que j ai eus à ma disposition dans l’espace de dix-huit ans , pendant lesquels j’ai fait exercer nos élèves studieux à la manœuvre des opérations. Ces faits pourraient encore en imposer.

On verra dans la Gazette médicale de Paris un autre moyen d’investigation que j’ai indiqué dans mes cours de pathologie externe : on place les trois doigts du milieu de la main droite sur le point des téguments qui correspond à la face antérieure de la tête du fémur; un aide exerce sur celui-ci des mouvements dans différents sens ; on sent que cette portion de l’os n’y participe pas ou n’y est que très-faiblement soumise. On répète cette expérience du côté sain, et Ton s’assure

que, dans ces deux cas, la sensation diffère tellement, que les élèves les moins exercés, et qui ne sont pas prévenus , constatent facilement les avantages de ce moyen ; mais pour reconnaître rigoureusement la position de la tête du fémur, je donne , cliez l’adulte , la règle suivante : faites partir de la région inférieure de l’épine antérieure et supérieure de 1 os des iles , parallèlement à Taxe de la cuisse , une ligne d’un pouce de longueur; de l’extrémité inférieure de celle-ci tirez-en une seconde perpendiculairement à Taxe du membre; celle-là sera longue d’un demi-pouce; son extrémité interne reposera sur le côté externe de la tête du fémur ; mais pour constater le signe que je viens d’indiquer, on a vu que de grands mouvements sont indispensables , d’où naît beaucoup de douleur.

On lit dans les Mémoires cle /’ Académie de Chirurgie } l’histoire d’un malade qui put se relever de sa chute et regagner son logis après s’être fracturé le col de fémur. Desault et Laennec rapportent des observations semblables ; des faits recueillis par Louis , Duverney, Sabatier, prouvent que le déplacement des fragments n’existe pas toujours immédiatement. Il n’est donc pas étonnant que les maîtres de Fart , quelquefois même réunis en consultation , hésitent souvent à établir leur diagnostic, quoique quelques-uns d’entre eux aient, depuis plusieurs jours, observé le cas pathologique. Qu’en doit-il être des hommes qui ne sont pas très-versés dans les sciences chirurgicales? Abstraction

faite du cas extraordinaire dont nous avons parlé à l’occasion du fragment inférieur qui s’était porté dans Faine , toutes ces hésitations , toutes ces difficultés s’évanouissent par Femploi de l’instrument de Laennec : imprime-t-on de légers mouvements au membre, la crépitation est perçue ; elle paraît aussi forte sur la partie antérieure de la crête iliaque que sur la région antérieure de l’articulation coxo- fémorale ; elle est trèsremarquable sur la rotule; on l’entend le long de la

Le décollement de F épiphyse de la tête dit fémur , l’enfoncement de la cavité cotiloïde, observés par Ludwig, doivent fournir des bruits particuliers; je ne possède aucune donnée sur ces faits, je les signale à Fattention des praticiens.

Fractures clu bassin.

J’ai dit depuis longtemps, et ce principe se trouve dans mon mémoire publié en 182 3, qu’en touchant par le rectum et par le vagin on parvenait souvent à constater des fractures du bassin qui avaient échappé aux autres moyens d’investigation; mais le doigt ne pénétre pas toujours à une assez grande hauteur pour faire reconnaître ces maladies: alors le diagnostic peut être incertain. Toutes les lois que les fragments jouiront d’un peu de mobilité, le stéthoscope apprendra qu’iî y a fracture ; il indiquera même quel en est le siège.

Fractures du radius.

Cette fracture est facile à reconnaître a quelque distance de farticulation du poignet; toutefois , pour bien la constater, il faut souvent imprimer à fos des mouvements multipliés et douloureux. Quand la rupture siège très-près de l’extrémité inférieure du radius, les praticiens conviennent que son diagnostic est obscur ; il le devient davantage par la tuméfaction qui masque 3a légère saillie que forme ordinairement le fragment supérieur , vers la face palmaire de l’avant-bras : alors on pourrait confondre la solution de continuité de l’os avec la luxation du poignet; car la douleur empêche souvent les mouvements de la main; dans le cas où ils seraient exécutés, le gonflement les rendrait incomplets et ne permettrait pas aisément de sentir si l’apophyse styloïde les suit ou si elle reste immobile. Dupuytrena été trop absolu en avançant que toute luxation du poignet était compliquée de la fracture de l’extrémité inférieure du radius. Il est évident que c’est là la règle générale, et que le chirurgien en chef de l’Hotel-Dieu a rendu un grand service en fixant l’attention sur ce point important de la science; mais il est des exceptions, et tous les raisonnements doivent se taire lorsque les faits ont parlé. On trouvera dans la Gazette des II ôpitauxX observation d’une femme qui fut montrée publiquement dans mon service et sur laquelle nous constatâmes, h

Laide de tous les moyens d’investigation connus, l'existence d’une luxation en avant du poignet : il fut impossible de reconnaître la moindre trace de fracture sur le radius ; si la solution de continuité de Los avait eu lieu, il aurait été très-facile de l’apprécier, puisqu’il n’existait presque aucune tuméfaction sur les parties molles et que le sujet était maigre. Ainsi, ce fait seul , et nous en possédons d’autres , suffit pour démontrer la véracité de la proposition que nous soutenons, quoi qu’en aient pu dire les hommes exclusifs.

Le stéthoscope jouit encore ici de ses précieux avantages dans les cas de fractures : il fait percevoir la plus légère crépitation ; elle est plus sensible sur le siège de la solution de continuité de l’os. Place-t-on le cylindre sur le point du cubitus diamétralement opposé à celui que nous venons d’indiquer, le bruit est moindre que dans toute l’étendue du radius; on l’entend d’ailleurs jusque sur l’humérus.

Si l’on meut le radius seul, quand il est fracturé, l’on entend la crépitation; mais des mouvements sont-ils exécutés ensuite seulement par le cubitus, quand il ne présente pas de fracture , on n’entend point de crépitation. Cette règle s’applique au tibia et au péroné. Rien n est donc plus facile que de constater l’existence d’une fracture siégeant sur un seul des os de la jambe ou de l’avant-bras.

L’on suivra , pour la fracture du cubitus, les règles que nous venons d’indiquer pour celles du radius.

Fractures de l’avant-bras.

Le stéthoscope préservera encore le malade des douleurs violentes que lui feraient éprouver, dans quelques cas , les moyens ordinaires d’investigation : il fournit une crépitation plus distincte sur le lieu fracturé ; aussi distincte en dehors qu’en dedans du membre, on l’entend jusqu’à la partie supérieure du sternum, jusque sur la tête. Comme à la jambe, la crépitation donne la sensation de surfaces multiples qui frotteraient les unes contre les autres. Or, la fracture de l’avant-bras est facile à distinguer, par la stéthoscopie , de la fracture du radius ou du cubitus ; mais, quoi qu’on en ait dit, les os longs , chez les enfants , et même chez des sujets âgés de quinze à dix-huit ans , sont susceptibles de fléchir outre mesure sans solution de continuité , au moins apparente; ils peuvent conserver ce degré de flexion outrée, d’où naissent des courbures très-vicieuses qui constituent de graves difformités. M. Campaignac a montré à l’Académie un exemple de ce fait; j’en ai présenté un autre à cette société savante. Ici le stéthoscope ne fait entendre aucune crépitation; des pressions même assez légères , exercées sur la convexité de la courbure insolite de l’os , la font disparaître, pour la reproduire avec la même facilité si elles sont appliquées sur le point diamétralement opposé.

Fractures de l'olécrane.

Le diagnostic de cette solution de continuité est facile lorsqu’il y a peu de tuméfaction ; mais les parties molles ont-elles beaucoup augmenté de volume , existe-t-il des épanchements , l’écartement est-il peu marqué, la fracture peut être méconnue; on peut la prendre aussi pour la luxation en arrière de l’avantbras. Une violente inflammation rendra les mouvements du membre tout aussi difficiles que le déplacement des surfaces articulaires; alors il n’est pas très-aisé de constater la maladie par les moyens ordinaires : on y parvient avec le stéthoscope.

Crépitation plus sensible sur le lieu fracturé, plus distincte sur le cubitus que sur le radius, et aisément perçue sur la partie antérieure de l’article; pour l’apprécier, on suivra les principes établis pour les solutions de continuité de la rotule. Il n’est pas besoin de faire observer de nouveau qu’il est impossible de confondre le bruit de la crépitation avec celui que fournit le frottement des surfaces articulaires.

Fractures du corps de rhumérus.

Stéthoscopie. Crépitation plus sensible sur le lieu fracturé, moins distincte sur l’avant-bras et sur la partie supérieure de l’humérus, à peine appréciable sur la

partie supérieure de la poitrine et sur le coté de la tête correspondant à la maladie. Le stéthoscope a , pour la fracture du corps de l’humérus, tous les avantages que nous avons signalés à l’occasion de la fracture du corps du fémur.

Fractures du col de l’humérus.

Malgré l’excellente description qu’on a donnée de cette fracture, il arrive malheureusement quelquefois que des chirurgiens la confondent avec une luxation sur le scapulum : nous avons eu occasion de nous en convaincre au bureau central et à l’hôpital de la Piticv sur des malades qui avaient été traités, soit en ville * soit à la campagne.

Il est trop facile d’apprécier la crépitation à l’aide du stéthoscope, pour que désormais cette méprise puisse être commise.

Crépitation plus sensible sur le lieu de la fracture, moins perceptible sur le moignon de l’épaule , un peu moins sur l’extrémité sternale de la clavicule et sur la partie supérieure du scapulum , beaucoup moins vers la fourchette du sternum et sur l’angle inférieur de l’omoplate, peu marquée sur le larynx, distincte dans toute l’étendue du membre.

D’après ce que nous avons dit de l’auscultation médiate appliquée aux solutions de continuité des os , nous croyons qu’il est inutile de nous occuper des fracs

tures du tarse et du carpe, du métatarse et du métacarpe, ainsi que des phalanges.

Fracture de la clavicule.

Une tuméfaction considérable des parties molles peut rendre difficile le diagnostic de cette fracture, quand on n’a pas fait beaucoup de chirurgie ; mettez en usage le stéthoscope : toutes les difficultés seront levées.

La crépitation est plus sensible sur le lieu de la fracture ; on l’entend sur toute l’étendue du membre thorachique et sur le sternum ; elle est très-dictincte sur le moignon de l’épaule, sur la partie supérieure du scapulum et sur le larynx; onia perçoit bien sur l’angle inférieur de l’omoplate; elle est confuse sur les parties latérales du thorax et sur la partie moyenne du rachis.

Fractures des côtes.

La tuméfaction inflammatoire, l’infiltration séreuse, l’emphysème, un grand embonpoint, obscurcissent souvent le diagnostic cle ces fractures ; nous en avons montré des exemples à la clinique de l’hôpital de la Pitié. Les pressions assez fortes qu’on est obligé d’exercer ordinairement sur les côtes pour s’assurer de leur solution de continuité , exposent au danger d’enfoncer les fragments, de déchirer la plèvre pulmonaire, de léser plus ou moins profondément le poumon. L’ausculta-

tion médiate soustrait le malade à ces graves inconvénients; elle fournit une crépitation presque toujours sourde , distincte des autres bruits qu’on entend dans la poitrine, et semblable à celui que rend le fond d’un chapeau qu’on abaisse et qu’on relève alternativement. Quelquefois l’on perçoit la sensation que donne à l’oreille la crépitation ordinaire des os formés de tissu compacte.

Fractures du scapulum.

Lorsque le système musculaire est très-dé veîoppé , il n’est pas facile de reconnaître la fracture longitudinale de l’omoplate ; elle existe en effet sans déplacement. Si l’on voulait en admettre, on devrait au moins convenir qu’il est presque nul ; il y a peu ou point de déformation appréciable : il n’est pas aisé de saisir les fragments pour sentir leur mobilité et entendre leur crépitation à l’oreille nue. La fracture est-elle transversale ou oblique ? Dans ce dernier cas surtout , le diagnostic est le plus souvent très-difficile à établir.

A l’aide du stéthoscope, l’on perçoit avec facilité le bruit qui résulte du frottement des fragments; il ressemble à celui que produiraient deux lames de bois minces dont les bords, chevauchant un peu , glisseraient l’un sur l’autre.

Fractures de l’acromion.

Une tuméfaction considérable des parties molles peut beaucoup embarrasser le chirurgien quand il s’agit de la fracture de l’acromion ; alors il n’est pas facile de sentir cette apophyse, et de bien apprécier la légère inclinaison du moignon de l’épaule. Le gonflement empêche encore de constater exactement que le bras pend davantage du côté du tronc. Les douleurs très-fortes qu’éprouve le malade s’opposent, jusqu’à un certain point, au refoulement du membre en haut.

Si nous voulons des notions claires et précises sur l’existence de la maladie, nous emploierons encore le stéthoscope; imprimons-nous alors quelques légers mouvements à l’humérus? ordinairement, point de crépitation. Faisons-nous mouvoir un peu le scapulum ? crépitation très - distincte et perçue sur toute l’étendue de l’omoplate et du bras ; elle est obscure sur le sternum.

Fractures de la colonne vertébrale.

Jusqu’aujourd’hui, l’on a souvent confondu les fractures des vertèbres avec leurs luxations ; de nombreuses autopsies attestent ce fait. Les mouvements les plus faibles suffisent pour faire apprécier la crépitation à l’aide du stéthoscope; elle est toujours plus marquée

sur la solution de continuité : ordinairement elle ne s’entend qu’à une petite distance de ce point.

Fractures de la mâchoire.

Quand la tuméfaction des parties molles existe , et que les fragments osseux ne sont pas déplacés, un chirurgien peu exercé méconnaît quelquefois cette fracture; on la constatera avec le stéthoscope. La crépitation est plus sensible sur le lieu de la solution de continuité de l’os : on l’entend sur toute la tête et jusque sur le larynx. Il serait inutile de nous occuper des fractures des autres os de la face : les règles générales de stétlioscopie que nous avons établies suffisent.

Fractures des os du crâne.

Les travaux de Yan-Swieten , Ledran, Pott, Desault, Sabatier, et de tant d’autres que je pourrais citer à juste titre, prouvent combien il est souvent difficile de constater les fractures du crâne; mais, toutes les fois que les fragments soumis à la pression jouiront de la plus légère mobilité , nous sommes convaincus , par des essais d’abord tentés sur des animaux et ensuite sur l’homme vivant, que le stéthoscope fera entendre la crépitation et pourra même indiquer le siège de la solution de continuité de Fos ; il en sera de même de l’écartement des sutures.

Quant k la fracture des condyles de l’humérus et du fémur, de la malléole interne, etc., le stéthoscope fournit le bruit de la crépitation des os spongieux uni à celui du glissement des surfaces articulaires.

Calculs urinaires. — - Application du stéthoscope.

L’illustre Desault , lui-même , prit une tumeur fongueuse de la vessie pour un calcul ; de nos jours on a taillé des malades chez lesquels on lia pas trouvé de pierre. Je sais qu’avec les instruments lithotriteurs on évite cette méprise; néanmoins le stéthoscope peut encore ici être heureusement appliqué.

Pour qu’il fournisse des sensations plus distinctes, on le met, dépourvu de l’embout, sur le corps des pubis, ou sur la partie postérieure du sacrum; si le cathéter est introduit dans une vessie vide d’urine et qui ne contient pas de calcul , les mouvements réguliers que l’on imprime k cet instrument font entendre des sons semblables à ceux de la pompe foulante mise en jeu.

La sonde produit quelquefois dans la vessie contenant peu d’urine le bruit de la salive agitée dans la bouche ; mais s’il existe un calcul , on entend une espèce de cliquetis extrêmement distinct , ou bien encore des sons qui ressemblent à ceux, fournis par l’action d’une lime sur un corps dur très-compacte ou sur un corps poreux. Les plus légers mouvements imprimés au

cathéter donnent les dernières sensations que nous venons d’énoncer.

Nous avons placé des tissus mous dans la vessie : l’instrument de Laennec nous a fourni les données indiquées, quand la vessie est vide ou quand elle contient un peu cl’urine. M. Serres, qui a assisté à nos recherches s’en est convaincu comme nous.

Calculs biliaires. — Application du stéthoscope.

Le diagnostic des calculs biliaires est souvent trèsobscur, et cependant l’on met en usage les moyens propres à les combattre. Nous avions pensé depuis longtemps que le stéthoscope pourrait les faire reconnaître : nous avons tenté infructueusement quelques essais, mais sur un sujet dont le foie débordait légèrement les côtes, des pressions exercées sur elles et autour d’elles nous firent entendre 5 h l’aide du stéthoscope, un bruit semblable à celui de petites pierres étroitement logées , glissant les unes sur les autres; l’autopsie nous montra plus tard trois calculs biliaires peu volumineux. Il est utile, pour faire l’exploration dont nous nous occupons, que les muscles de l’abdomen soient dans le relâchement.

Application du stéthoscope poiii’ reconnaître quelques autres maladies.

Quand les corps étrangers doués de sonoréité sont placés dans l’oreille ou les fosses nasales, le pharynx

l’œsophage, le rectum, le vagin, la matrice, le trajet des plaies ondes fistules, etc., et qu’ils ne peuvent pas être constatés par les moyens ordinaires, le stylet ou la sonde cannelée et le stéthoscope indiquent facilement leur présence ; il en est de même de la carie , des nécroses et des séquestres. Ici les règles de la stétlioscopie sont si simples, d’après les principes établis dans ce travail, que nous nous abstiendrons de les indiquer.

Des kystes renferment des corps semblables à des pépins de poire ou à des graines de melon : sont-ils profondément situés, une assez forte inflammation siége-t-elle sur les parties molles qui les recouvrent, ces corps étrangers sont-ils peu nombreux? c’est avec le stéthoscope qu’on peut bien les reconnaître.

QUELQUES CONSIDÉRATIONS