ET LEUR TRAITEMENT

Les fractures incomplètes existent quoiqu’elles aient été niées par un très-grand nombre de chirurgiens : les observations de MM. Ribes, Larrey et Jules Cloquet prouvent qu elles sont possibles.

Une jeune fille fut renversée par une voiture dont

Tune des roues passa sur sa poitrine; elle fut apportée immédiatement à l’hôpital de la Pitié : je constatai un grand nombre de fractures de côtes et des lésions trèsprofondes dans le thorax. La malade succomba quelques heures après son accident. Nous détachâmes les côtes du sternum et de la colonne vertébrale avec beaucoup de précaution : sur quelques-unes s’observait la fracture de la table antérieure de Fos seulement; sur d’autres se voyait uniquement la solution de continuité de la table postérieure : ces pièces d’anatomie pathologique ont été présentées à l’Académie royale de Médecine. M. Campaignac a montré à cette société savante un péroné qui offrait aussi une fracture du môme genre. D’après ces faits, on ne peut donc plus contester l’existence des fractures incomplètes des os longs.

On a encore nié pendant fort longtemps la possibilité des fractures longitudinales : la chirurgie militaire, qui a d’ailleurs tant rendu de services à la science et à 1 humanité, en a fourni des exemples. J’ai présenté à F Académie royale de Médecine une côte appartenant à la jeune fille dont je viens de parler : une solution de continuité du genre de celle dont nous nous occupons se faisait remarquer sur presque toute l’étendue du diamètre longitudinal de l’os.

Pendant fort longtemps on n’a pas voulu croire aux enfoncements des os sans fractures : sur la jeune fille dont l’autopsie a déjà été si féconde en faits très-remarquables, deux côtes offraient l’enfoncement sans

fracture dont nous entretenons le lecteur. Ces deux belles pièces d’anatomie pathologique ont été soumises à l’Académie royale de Médecine.

Abstraction faite des cas dans lesquels l’inflammation est extraordinairement violente, les chirurgiens ont l’habitude d’appliquer l’appareil immédiatement après qu’une fracture a été produite : je ne partage pas cette opinion. Il suffit de lire une lettre écrite par Ghaussier à l’ancienne Académie royale de Médecine, pour se convaincre du danger d’une forte compression appliquée aux fractures même simples. On sait que les escarres et les sphacèles ne sont pas malheureusement assez rares. Il n’y a pas longtemps qu’on en a vu un exemple dans l’un des hôpitaux de Paris.

Unj eune homme fit, à Auteuil, une chute de cheval : il se fractura le bras; un chirurgien distingué appliqua immédiatement un appareil ; quatre ou cinq jours après, une grande étendue du membre thorachique était sphacélée.Dupuytren fut appelé : il pratiqua l’amputation du bras; le malade succomba.

Un enfant se fractura l’avant-bras à sa partie inférieure : un médecin de Paris appliqua , sur-le-champ , un appareil ; il existait alors assez peu de tuméfaction : la gangrène survint, je pratiquai avec succès l’amputation du bras. Je fus appelé quatre ou cinq jours après les événements de juillet i83o auprès d’un blessé chez lequel une balle avait traversé la partie supérieure de la jambe et en avait fracturé les deux os. Un appareil avait

SI

encore été appliqué quelques moments après la blessure; la jambe fut frappée de mort; déjà la peau de toute l’étendue de la cuisse était bleuâtre; des gaz septiques avaient envahi presque toute l’épaisseur du membre ; ces gaz existaient meme dans les parois antérieure et latérales de l’abdomen. Des phénomènes morbides généraux fort intenses ne permettaient plus de pratiquer une amputation; le malade succomba quelques heures après.

Quoiqu’on soit moins disposé , en général , à publier les revers que les succès , on trouve souvent dans les journaux de la science des observations de gangrène produite par l’application immédiate de l’appareil. Admettrons-nous en faveur de l’opinion que nous défendons les expériences de Troja? cet observateur avance qu’à l’aide d’une compression assez forte, il empêche, chez les animaux, le cal provisoire de se former autour des fragments d’une fracture. Ces faits paraissent fort concluants; mais j’hésite à leur donner en thérapeutique chirurgicale toute l’importance qu’on pourrait leur attribuer. Dupuytrèn mettait en usage l’application immédiate de l’appareil ; on sait que j’ai suivi bien longtemps sa pratique, surtout à l’Hôtel-Dieu : je n’ai pas vu la compression empêcher la formation du cal provisoire.

Quand une fracture est très-simple , j’applique l’appareil immédiatement; je le surveille avec beaucoup

d attention , et je le lève toujours au plus tard le lende-

main. Cette précaution me parait indispensable ; car il est des sujets cliez lesquels la gangrène se développe avec une grande facilité. Si un vieillard se fracture le col du fémur ? le membre à demi fléchi est placé sur le double plan incliné fait avec des oreillers : on se sert pour le fixer de draps ployés en cravate, attachés par leurs deux extrémités sur les barres du lit; ces draps, qui croisent l’axe du membre à angle droit , sans faire aucun circulaire, exercent une pression bien légère ; mais est-elle permanente, oublie»t-on de la changer de place ; assez souvent, elle produit des rougeurs, des excoria-» lions et même des escarres.

Il est des individus jeunes, paraissant d’ailleurs jouir d’une excellente santé, sur lesquels la gangrène se développe sous l’influence d une compression très-faible : on a vu cette année, à l’hôpital de la Pitié, une jeune personne très-robuste à laquelle nous avons pratiqué une section du tendon d’Achille ; de légères pressions destinées à maintenir le pied dans une position convenable déterminaient des escarres.

Un enfant d’une très-belle constitution se fractura l’avant-bras; il n’existait presque aucune tuméfaction : nous appliquons l’appareil ordinaire , il est peu serré , le malade éprouve quelques douleurs; on le dépanse deux heures après et on le panse ensuite de nouveau plus mollement; la journée et la nuit se passent bien. Le lendemain, à ma visite, je découvre le membre : déjà des escarres superficielles existent sur l’avant-bras et

même sur la main, qui avait seulement été soumise/ ainsi que les doigts, à Faction d’un simple bandage roule. Aujourd’hui, 4 niai 1 84 1 > cet enfant est encore dans ma division. Ces deux derniers faits sont certainement très-rares, mais ils n’en méritent pas moins de fixer l’attention d’une manière très-spéciale.

Toutes les fois que la fracture est un peu compliquée , je n’applique l’appareil que le quatrième, le cinquième ou le sixième jour : abstraction faite des accidents sur lesquels je viens d’insister, je crois que j’évite ainsi de m’exposer à produire une inflammation plus violente, des foyers purulents, qui peuvent retarder singulièrement la guérison , exiger l’amputation du membre, gêner l’usage des moyens contentifs, donner lieu à des cals vicieux et déterminer souvent des phénomènes généraux qui font périr les malades. J’en appelle sur ce point à F expé r ience de tous les chirurgiens cliniques. Depuis plus de quinze ans je mets en usage la méthode que je viens d’énoncer; on connaît les succès que j’obtiens à l’hôpital de la Pitié. Cependant , si le malade avait le délire et qu’on ne pût pas maîtriser son membre par les draps ployés en cravate , etc. , etc. , ce serait alors le cas de suivre le principe qui veut qu’entre deux inconvénients on choisisse le moindre.

Mais c’est ici encore que nous donnons des preuves de l’alliance heureuse de la médecine à la chirurgie : à l’application tardive de l’appareil nous associons la médication suivante :

Je fais pratiquer au bras une saignée plus ou moins large , suivant la constitution du malade ; le membre est recouvert d’un cataplasme émollient renouvelé quatre ou cinq fois par jour. Je soumets le sujet à la diète la plus absolue : on place le membre dans une position convenable, on l’y assujettit à l’aide de plusieurs draps ployé s en cravate. Si le pouls se soutient , si la face n’est point décolorée, si les forces musculaires ne sont pas déprimées , une seconde saignée un peu moins forte est pratiquée Huit ou dix heures après la première. Lorsque, le lendemain, les forces circulatoires n’ont pas été trop affaiblies, j’ai recours à une troisième émission sanguine générale, un peu moins copieuse que la seconde; enfin, pendant trois, quatre ou cinq jours, quand il n’existe pas de plaie et quand le malade n’est pas trop faible, je fais extraire quatre-vingt-dix à cent quatre-vingts grammes de sang (trois à six onces); alors je choisis pour les saignées le point le plus éloigné du centre inflammatoire : ainsi, au bénéfice de la déplétion se joignent les avantages de la révulsion. Nous avons dit ailleurs que , dans les phlegmasies traumatiques, les évacuations sanguines peuvent être portées beaucoup plus loin, que dans les autres inflammations.

Nous préférons la phlébotomie aux sangsues. Nous avons à combattre une inflammation et un épanchement sanguin plus ou moins considérables : d’après les expériences de M. Magendie, non -seulement

la saignée générale aura l’avantage de combattre la plilegmasie, mais encore en diminuant brusquement la quantité de sang contenu dans les veines, elle les rendra plus avides de liquide , et l’absorption du fluide épanché sera plus grande que si vous mettiez en usage les annélides, qui agissent sur le système capillaire. Si vous n’admettiez pas le précepte que nous venons d’émettre, n’appliquez pas les sangsues sur le membre fracturé lui-même, car nous avons vu souvent, chez des malades qui étaient venus de la ville dans notre hôpital, que les morsures de ces vers aquatiques, soumises à 3a pression des appareils de fractures , s’irritaient , s’enflammaient, se convertissaient en ulcérations, qui souvent s’agrandissaient et gênaient beaucoup pour l'application des moyens contentifs destinés à obtenir la consolidation des solutions de continuité des os.

11 n’est pas rare que les fractures soient compliquées de plaies des parties molles : ici , prenez-y bien garde : il est indispensable de cesser l’usage des évacuations sanguines au moment où la sécrétion du pus va commencer; l’oubli de ce principe fondamental en thérapeutique a fait bien des victimes. Est-il en effet besoin de dire que si, la sécrétion purulente ayant lieu dans une solution de continuité récente, vous tirez du sang, vous vous exposez beaucoup à la résorption du pus? dont on connaît les résultats si souvent funestes.

Quant à la diète absolue, on ne doit pas la continuel lorsque la matière purulente commence à être sécrétée,

à moins que le mauvais état du canal intestinal ne s’oppose à l’administration de toute espèce d’aliments : la faim exposerait à produire l’irritation et même l’inflammation de l’estomac ; le malade , qui pourrait être sans fièvre, vivrait trop d’ailleurs de sa propre substance : de là une absorption plus grande , de là la irésorption plus facile de la matière purulente. J’insiste sur ces préceptes , que je professe depuis fort longtemps , et à l’aide desquels j’ai obtenu tant de succès contre les plaies d’armes à feu , surtout à l'hôpital provisoire du grenier d’abondance, où j’ai conservé les membres à beaucoup d’hommes dont les articulations cubito-humérales, radio-carpiennes , tibio -tarsiennes , etc., avaient été traversées par des balles : j’insiste , parce que dans notre science , comme en beaucoup d’autres choses , l’esprit d’exagération et les systèmes d’exclusion gâtent tout, parce qu’il est des chirurgiens qui ne font que la chirurgie du cataplasme, qu’il en est d’autres plus exagérés encore qui saignent à tort et à travers.

C’est à l’aide de ces moyens que j’ai guéri sans amputation , à l’hôpital de la Pitié , deux malades blessés en juillet i83o. L’un avait reçu une balle qui, après avoir labouré la cuisse, fractura le fémur comminutivement ; l’autre portait une fracture du même membre : elle était produite par un boulet mort qui avait déterminé une contusion très- violente , avec broyement des parties molles dans une assez grande étendue : il ne survint aucun accident. La constitution de ces deux blessés était

très-bonne; ils avaient un excellent canal intestinal, circonstances qu’on doit beaucoup prendre en considération quand il s’agit de traiter la question de l’amputation ou de la conservation des membres. Ces faits , publiquement constatés, doivent faire justice de Y assertion émise par Dupuytren dans ses Leçons cliniques sur les plaies cl’armes à feu , qu’on n’avait point reçu à F hôpital de la Pitié de lésions graves des parties osseuses pendant les événements de juillet; ils sont consignés dans la Gazette médicale de Paris.

On pourra nous objecter que l’application tardive de l’appareil a l’inconvénient : i° de faire souffrir le malade; 2° de retarder la formation du cal. Ces objections sont futiles ; il est facile cfy répondre victorieusement. En effet, l’expérience journalière démontre dans notre hôpital, et ailleurs, que l’application de l’appareil des fractures faite immédiatement après l’accident est plus douloureuse; un grand nombre d’autopsies m’ont prouvé que, pendant l’existence des épanchements sanguins et de l’inflammation considérés comme complication des solutions de continuité des os , le cal ne se développait point ; or, en détruisant plus promptement, par les moyens que nous venons d’indiquer, ces deux complications, loin de la retarder, nous hâtons la cicatrisation des os. L’expérience a sanctionné cette proposition à l’hôpital de la Pitié.

Une fracture oblique ayant lieu à la partie supérieure du tiers inférieur de la jambe, par exemple , lq côté vers

lequel se déplace le fragment inférieur dépend ordinairement de la direction dans îaauelle la solution de

JL

continuité de Los s’est faite : ainsi , que la fracture soit oblique de haut en bas et de dehors en dedans, l’extrémité supérieure de ce fragment se trouve en dehors et en arrière de l’extrémité inférieure du fragment supérieur; l’on conçoit aisément qu’alors le premier se déplace en dehors et en arrière : mais si , au contraire , la direction de la fracture est oblique de dedans en dehors et de haut en bas, la partie supérieure du fragment inférieur se trouve en avant et en dedans ; elle rencontre un point d’appui contre le bout inférieur du fragment supérieur, et le déplacement a lieu dans un sens diamétralement opposé à celui que nous venons d’indiquer. Ces faits, que les auteurs n’ont pas signalés , m’ont paru importants à indiquer; je les ai souvent montrés à l’hôpital de la Pitié.

Une fracture étant donnée , les uns conseillent l’extension , les autres veulent la position à demi fléchie du membre. Faisons remarquer que cette dernière expression est générique : car dans la fracture du corps du fémur, par exemple , la cuisse et la jambe , suivant nous, doivent être placées dans la position au quart fléchie .

J’adopte en général la position à demi fléchie. On a dit : i° Que cette position était plus fatigante pour le malade que l’extension; tous les physiologistes connaissent l’attitude de nos membres pendant le repos ou le sommeil; 20 que quand la jambe,

par exemple , n’était pas étendue , il devenait dillicile d’évaluer sa longueur respective; mais ne peut-on pas placer de la même manière celle du côté opposé , et les mesurer toutes les deux avec un lien qui , partant de la partie supérieure et interne du tibia , irait se rendre directement à l’extrémité inférieure de la malléole interne ? 3° que, dans la position à demi fléchie, le déplacement était plus fréquent. On a sans doute oublié qu’ici les muscles les plus puissants contre nos moyens contentifs sont dans le relâchement ; d’ailleurs, l’expérience a sanctionné l’opinion que nous défendons : j’en ai eu la preuve à l’hôpital de la Pitié, et lorsque je suivais la pratique de Dupuytren. Deux draps pliés en cravate qui iront se fixer sur les barreaux du lit, et passeront transversalement, l’un sur l’articulation du genou, l’autre sur la partie inférieure de la jambe, seront d’une grande utilité.

La position à demi fléchie ne doit pas être exclusivement mise en usage , quoi qu’en disent ses partisans : voici des faits auxquels on ne peut rien objecter.

Une fracture siège sur le tiers supérieur de la jambe, assez près des condyles du tibia : avez-vous recours à la position à demi fléchie ; le fragment supérieur se déplace en avant et en dedans ; il est impossible , quels que soient les moyens employés, de remédier à ce déplacement causé par les muscles demi-tendineux , demimembraneux et grèle-interne , tendus par une flexion même peu prononcée de la cuisse : l’extension est pré-

férable ; essayez-les toutes les deux , vous partagerez ma conviction.

Une solution de continuité des os existe-t-elle sur le tiers inférieur de la jambe, est-elle oblique : c’est ici surtout que la position à demi fléchie paraît indispensable ; ses partisans l’emploient dans tous les cas de ce genre. J’ai montré cette année , à l’hôpital de la Pitié , trois sujets qui portaient la fracture dont nous nous occupons : la position à demi fléchie, aidée de l’appareil ordinaire, le membre reposant soit sur son coté externe, soit sur sa face postérieure, était loin de suffire pour remédier au déplacement des fragments ; j’eus recours à l’extension ; à l’instant même toutes les difficultés furent vaincues , et le lendemain nous nous assurâmes de nouveau que le déplacement était victorieusement combattu. Cependant, dans la plupart des cas, c’est la demi-flexion du membre qui est la plus avantageuse. A quoi tiennent donc les exceptions que nous avons rencontrées? Elles sont probablement dues à des dispositions particulières des fragments : la vue, le toucher, et l’autopsie surtout, pourront donner l’explication de ces faits. Or, d’après ce que nous venons de dire, on essaye d’abord la position à demi fléchie; quand elle ne remplit pas l’indication, on tente l’extension , pour s’assurer si elle n’est pas préférable.

Lorsqu’en hiver vous mouillez votre appareil, le malade souffre beaucoup du froid; la diminution de la caloricité du membre ne sera pas sans inconvénient sous

le rapport de sa vitalité et sous celui de la formation du cal. Quand la température est froide, je panse à sec. L’état de l’atmosphère ne s’opposant pas à l’usage d’un liquide, lequel clioisira-t-on ? On préfère l’eau-de-vie camphrée, l’eau végéto-minérale , etc. ; mais leurs propriétés sont excitantes : on les applique sur un membre dont les parties molles ont été déchirées à l’intérieur, dans une plus ou moins grande étendue , sur un membre qui est le siège d’une violente contusion, sur un membre où l’inflammation est déjà assez développée. Yoilà où conduit une aveugle routine; on fait ainsi de l’empirisme sans y avoir réfléchi : en effet, l’excitation étant déjà trop grande , il est fort nuisible de l’augmenter par les topiques excitants. Pour remplir l’indication , j’emploie l’eau de guimauve, me réservant de recourir plus tard aux résolutifs, quand les propriétés vitales des tissus ne sont plus exaltées et quand elles ont besoin d’être excitées. J’ai vu trop souvent oublier les principes que je viens d énoncer pour que je n’aie pas cru devoir beaucoup y insister.

Pendant le premier et même le second septénaire de l’existence d’une fracture, levez votre appareil toutes les vingt-quatre heures ou au moins de deux jours l’un : sans cette précaution, songez-y bien, vous vous exposerez à voir se former des consolidations vicieuses. En observant ce principe fondamental sur lequel Dupuytren insistait tant, vous suivrez pas à pas l’ennemi que vous avez à combattre; vous l’attaquerez de quelque côté

qu’il SC montre, et vous finirez presque toujours par le vaincre complètement. Rappelez-vous bien que, clans le principe de l’existence de la solution de continuité d’un os, les muscles sont fortement irrités : ils luttent souvent alors avec avantage contre vos moyens contentifs; bientôt cette irritation musculaire diminue, disparaît même entièrement et vous atteignez le but qui semblait devoir vous échapper : à mesure aussi que le cal se développe, il devient de plus en plus solide; il est susceptible néanmoins encore de fléchir sous l’influence des moyens que vous mettez en usage : pour obtenir, exempte de difformité, la guérison des fractures, le cal est donc lui même un puissant auxiliaire de votre appareil ; ainsi donc ne vous découragez pas, et n’allez pas croire qu’un déplacement contre lequel vous luttez presque infructueusement depuis dix à quinze jours est invincible. J’ai donné la preuve du contraire, sur plusieurs malades, cette année et l’an dernier, à l’hôpital de la

Pitié.

Dans les fractures avec solution de continuité des parties molles, le séjour même d'une petite quantité de pus peut produire des accidents généraux très-graves et souvent funestes.

Le lieutenant-colonel Grand, du sixième de dragons, fut grièvement blessé près du grenier d’ abondance : plusieurs balles lui sillonnèrent le bras ; l’humérus fut fracturé en deux endroits. On proposa l’amputation du membre ; je ne partageai pas cette opinion : je mis en usage la

médication que j’ai indiquée plus haut, et, pendant une dizaine de jours , tout annonçait qu’elle devait être couronnée d’un plein succès. Tout à coup un violent frisson se manifesta ; l’appétit se perdit, et nous vîmes se développer tous les symptômes d’une gastro-entérite trèsmenaçante. Aucun écart de régime n’avait d’ailleurs été commis ; la tuméfaction avait un peu augmenté sur le membre malade, ainsi que la douleur. Je pensai que tous les accidents tenaient à la présence du pus; je la recherchai avec le plus grand soin; je reconnus une légère fluctuation; je donnai issue à peine à deux cuillerées à café de matière purulente. Le lendemain le frisson ne reparut point; l’affection du canal intestinal avait déjà disparu, l’appétit était revenu et le bras avait beaucoup diminué de volume. M. Grand est guéri; aujourd’hui il est colonel du sixième régiment de dragons. Ce fait sulïit seul pour éveiller l’attention du praticien : nous en avons observé un très-grand nombre d’autres du même genre qu’il serait inutile de citer. JN’ai-je pas raison de dire qu’en évacuant le pus de bonne heure , les accidents locaux et généraux qu’il produit se dissipent ordinairement même avec rapidité ; que si, au contraire, on laisse séjourner la matière purulente , ces accidents peuvent devenir très-graves et souvent funestes.

Un mot sur les esquilles : lorsqu’elles sont un peu volumineuses, qu’elles ne déterminent pas d’accidents et qu elles adhèrent encore aux parties molles qui peuvent leur fournir des matériaux de nutrition ? il ne faut

pas les extraire; l’expérience a démontré quelles peuvent continuer de vivre et se cicatriser avec l’os dont elles ont été entièrement détachées : Ambroise Paré a signalé ce beau fait.

Une vieille femme entra à l’hôpital de la Pitié avec une fracture de jambe déterminée par une roue de voiture qui avait passé sur ce membre. Le désordre était si grand que nous pensâmes sur-le-champ , Béclard et moi, à l’amputation de la cuisse; mais le grand âge de la malade , sa constitution extrêmement détériorée , la perte abondante de sang qu’elle venait de faire, nous déterminèrent à différer l’opération. Il ne survint presque aucune tuméfaction, l’inflammation fut légère; peu à peu l’état général s’améliora , nous conservâmes le membre ; la fracture se consolida ; cette malheureuse femme resta encore à l’hôpital , quelques mois après sa guérison : elle fut affectée d’une fluxion de poitrine qui la fit succomber. Nous ne laissâmes pas échapper l’occasion d’en faire l’autopsie : nous trouvâmes une esquille volumineuse représentant à peu près la moitié de l’épaisseur du tibia; sa longueur était de sept centimètres cinq millimètres (deux pouces et demi); elle avait continué de vivre et était parfaitement réunie au reste de l’os. Il existait sur le péroné plusieurs fragments osseux d’un assez petit volume et offrant le même phénomène. J’ai présenté cette pièce d’anatomie pathologique à l’Académie royale de Médecine.

Lorsque les esquilles sont détachées des parties

molles et qu’il existe sur celles-ci une solution de continuité, on essaye d’extraire ces fragments osseux : on est souvent obligé de pratiquer des débridements ; s’ils devaient être très-étendus en surface et en profondeur , je crois qu’il faudrait renoncer à l’extraction des esquilles , car j’ai vu bien souvent se développer des accidents graves et même funestes.

Que deviennent les esquilles quand on les abandonne dans l’épaisseur du membre? La suppuration peut les en chasser tôt ou tard ; y restent-elles ? à l’autopsie faite un grand nombre d’années après la consolidation de la fracture, je les ai trouvées quelquefois enkystées; d’autres fois je les ai vues enveloppées en partie ou en totalité parmi cal difforme; chez quelques malades, elles cheminent dans l’épaisseur des tissus et peuvent ainsi se porter à une grande distance du lieu où existait la solution de continuité de l’os. J’ai observé quelques sujets chez lesquels, soumise à l’absorption, une esquille a disparu.

Le brave colonel Lebeau , qui vient de commander la légion française en Espagne, eut le bras comminutivement fracturé à son tiers supérieur par une balle , à la bataille de Waterloo. Dix-huit jours après sa blessure, il vint à Paris avec un commencement de cal très-vicieux; je le rompis, je pus placer les fragments clans un contact très-régulier, la fracture guérit exempte de difformité; une esquille qu’on sentait parfaitement bien, et qui semblait être du volume de la dernière pha-

lange du doigt auriculaire pourvue de ses parties molles , partit du point fracturé pour se rendre lentement presque jusqu’à l’articulation cubito-humérale; nous la sentîmes diminuer peu à peu, et elle finit par disparaître complètement.

J’ai conservé des relations avec un grand nombre d’officiers de l’ancienne armée; j’en connais plusieurs dont les membres inférieurs fracturés offrent, des fistules produites ou entretenues par des esquilles r ces officiers peuvent ordinairement se livrer à la marche, même assez prolongée ; mais de temps en temps le pus séjourne, ou bien encore des inégalités osseuses irritent et enflamment les parties molles : de là naissent des accidents inflammatoires. On donne issue à la matière purulente , on combat la phlegmasie par les anti-plilogistiques. Souvent des indurations se forment : elles peuvent prendre un grand développement, et gêner beaucoup les mouvements. Tant que la subnnflammation existe, on traite par les émollients; lorsque l’état inflammatoire a disparu , on a recours aux fondants , parmi lesquels la compression tient le premier rang : ainsi on ramène les tissus presque entièrement à leur état normal , et les malades peuvent se servir de leurs membres. J’ai entendu, dans des cas semblables, beaucoup de chirurgiens proposer de larges et profondes incisions destinées à mettre à découvert et à extraire les esquilles : l’anatomie pathologique, nous venons de le dire , démontre que souvent ce moyen doit main

quer le but qu’on se propose d’atteindre; d’ailleurs les solutions de continuité qu’on pratique ne sont pas sans danger : à une époque où les chirurgiens civils avaient peu d’expérience sur les plaies d’armes à feu, j’ai vu survenir presque toujours des événements funestes à la suite d’une opération que le raisonnement et les faits réprouvent.

Il est des sujets chez lesquels la formation du cal marche avec une grande rapidité; j’ai montré, à ma clinique, des adultes dont le cal cfune fracture du membre supérieur avait acquis , en vingt-cinq jours, la solidité nécessaire aux usages du membre.

L’époque ordinaire de la consolidation d’une fracture est arrivée, vous levez l’appareil; l’indication est d’en faire désormais abstraction; n’oubliez pas alors de voir souvent votre malade , pendant au moins les deux premiers sep^ ténaires , car il est un assez grand nombre de cas d’exception clans lesquels le cal se vicie. Si vous ne suivez pas le principe que nous établissons , vous serez trèsétonné quand on viendra vous annoncer l’existence d’une difformité que vous constaterez ensuite vousmême et à laquelle il sera difficile et quelquefois même impossible de remédier; toutefois, soyez convaincu que clans un grand nombre de circonstances , quoique cette difformité date de six semaines ou un mois et même davantage , on peut la diminuer ou la combattre victorieusement. On doit à l’école de Dupuytren des

préceptes importants sur ce point de thérapeutique.

Les épanchements de sang résistent quelquefois même à la saignée générale , qui ordinairement est si avantageuse. De temps immémorial les médecins emploient les diurétiques avec succès contre les hydropisies ; Pourquoi ne les mettrions-nous pas en usage pour faire absorber les épanchements sanguins ? Les chirurgiens ont trop négligé ces moyens ; depuis plus de dix ans, j’ai signalé leurs avantages à ma clinique de l’hôpital de la Pitié.

Un malade couché dans la salle Saint-Louis portait , à la partie interne et supérieure de la cuisse, une bosse sanguine qui contenait au moins un demi -litre de sang; elle avait résisté aux émollients, aux résolutifs, aux excitants, et même aux saignées générales. J’administrai la décoction de chiendent nitrée; je fis mettre dans un autre pot de tisane cent vingt grammes d’oxymel scillitique (quatre onces); je commandai au malade de boire autant que le lui permettraient ses organes digestifs ; quatre jours suffirent pour dissiper entièrement F épanchement sanguin. Nous croyons inutile de citer ici d’autres faits de ce genres nous en possédons un très-grand nombre.

Si les purgatifs ont souvent réussi h dissiper les hydropisies , ils doivent être utiles dans le traitement des épanchements sanguins , quand Fétat des forces et du canal intestinal en permet Fusage; je les ai employés seuls; j’ai obtenu des succès. On renoncera à ce moyen toutes les fois que les mouvements nécessités par la

fréquence clés selles pourraient produire de la douleur et nuire au contact régulier des fragments.

Presque tous les praticiens rejettent le bandage roulé dans le traitement des fractures, abstraction faite de celles de Y avant-bras. Ils lui reprochent de maintenir mal les fragments, de nécessiter qu’on soulève le mem- . bre et qu’on le maintienne suspendu pendant le pansement ; suivant nous , ces principes doivent s’appliquer même aux fractures des enfants.

Lorsque la constitution du malade n’est pas trop détériorée , son grand âge ne doit pas faire renoncer aux moyens propres à obtenir la consolidation d’une fracture ; j’ai donné des soins avec M. Serres à une femme qui avait près de quatre-vingts ans, et chez laquelle nous avons guéri , sans claudication , une fracture du col du fémur. Je pourrais ici citer un grand nombre d’autres faits de ce genre , recueillis à l’hôpital de la Pitié. Dans les cas de solution de continuité du col du fémur, si la position à demi fléchie mérite d’être préférée à l’extension continue, c’est surtout chez les vieillards , sur lesquels les escarres se développent avec tant de facilité.

L’appareil de Sauters ingénieusement modifié par MM. Major de Lausanne , et Rigal deGaillac , est d’une très-heureuse application ; on est étonné de l’abandon auquel il a été voué par la plupart des praticiens.

M. Bonnet a imaginé des appareils en fil de fer qui paraissent avantageux.

Un membre fracturé est le siège de plusieurs solutions de continuité sur les parties molles; il existe encore de la tuméfaction inflammatoire, elle résiste; l’appareil l’augmente et occasionne beaucoup de douleur; il s’oppose à F issue de la matière purulente et des autres liquides; faut-il continuer son usage? Le moment de la consolidation est arrivé; on craint quelle n’ait pas lieu ou quelle ne se fasse d’une manière vicieuse; je conseille alors d’examiner attentivement l’état des frag-. ments, le membre étant convenablement disposé et dépourvu des moyens contentifs ordinaires; si, comme je l’ai vu souvent, de simples coussins situés sur ses parties latérales, et des draps ployés en cravate placés perpendiculairement à son axe remplissent les indications, je n’applique pas l’appareil. Plusieurs malades traités ainsi, à l’hôpital de la Pitié, sont guéris de leurs fractures, exempts de toute espèce de difformité.

11 est des solutions de continuité osseuses qui semblent ne pas vouloir se consolider. En continuant l’usage de l’appareil pendant trois ou quatre mois et même davantage , on parvient quelquefois à les guérir.

Un malade d’un âge moyen , d’une bonne constitution, est venu à l’hôpital de la Pitié nous demander des soins pour une fracture du col du fémur; il a été soumis à l’appareil à extension continue de Desauit , modifié par Baumers; soixante-cinq jours après, la solution de continuité de l’os existait encore ; nous avons eu recours à la position a demi fléchie du membre; nous

l’avons placé sur le double plan incliné d’oreillers; deux mois et un septénaire ont suffi pour obtenir la guérison. Le malade est encore h. l’ hôpital. Il me serait facile de citer d’autres faits de ce genre.

Un mot sur l’appareil amidonné; on se rappelle que nous avons traité, dans cet ouvrage , de l’application immédiate des moyens contentifs pour obtenir la consolidation des fractures; nous n’y reviendrons pas.

Dans les fractures simples et sans déplacement , on conseille de mettre en usage le bandage amidonné. L’on cite un grand nombre de succès obtenus par ce moyen; je rejette son inamovibilité; s’il existe un peu de tuméfaction inflammatoire, ou même une légère infdtration sanguine ou séreuse, bientôt le membre diminue de volume et les fragments sont mal soutenus; il est impossible d’avoir alors la certitude qu’ils sont incapables de se déplacer.

Sous l’influence d’une compression exercée pendant trente ou quarante jours, le membre s’atrophiera, et le malade sera encore soumis aux inconvénients que nous venons de signaler, je les ai vus survenir. Je crois qu’il est indispensable, pour éviter les viciations du cal, de voir de temps en temps ce qui se passe sur le lieu fracturé ; alors on a recours à la section longitudinale de l’appareil , de manière à lui faire former les deux valves dont parle M. Seutin; avec cette précaution, j’adopte l’usage du bandage amidonné quand une fracture simple est sans déplacement.

Lorsqu’une fracture existe avec déplacement des fragments , la tuméfaction des parties molles peut empêcher le chirurgien de s’assurer de l’exactitude de la coaptation ; le gonflement disparait et laisse du vide entre le membre et le bandage amidonné ; l’atrophie déterminée par une compression de longue durée produit le même effet. Le contact régulier des fragments peut aussi disparaître pendant la dessiccation et pendant Vapplication de l’appareil; ici son inamovibilité est encore moins admissible que dans le premier cas dont nous venons de nous occuper.

Mais, si surtout la solution de continuité de l’os est oblique, si l’obliquité est très-étendue, après avoir fendu l’appareil et en avoir écarté les valves , pourrat-on les réappliquer avec exactitude sur des compresses graduées, épaisses, et sur de petites attelles qui deviennent très -souvent indispensables? je ne le pense pas. Ne sait-on pas d’ailleurs que, pour obtenir une consolidation presque toujours exempte de difformité, il faut, comme nous l’avons déjà dit, mettre le membre tous les jours à découvert, pendant deux ou trois septénaires , afin de combattre le déplacement tous les jours et partout où il se montre. Alors, ne vaudrait- il pas mieux mettre en usage les moyens contentifs ordinaires? C’est mon opinion bien arrêtée ; elle est basée sur les faits de consolidation vicieuse que j’ai observés par l’usage du bandage amidonné, sur ceux que M. Malgaigne a vus, sur ceux

enfin que plusieurs autres médecins m’ont signalés.

On objectera sans doute que l’appareil ordinaire aurait eu les mêmes inconvénients; qu’ils auraient été plus grands encore par son emploi : cette objection n’est sérieuse que pour les chirurgiens qui ne veulent pas suivre les préceptes que nous avons donnés. Il existe encore aujourd'hui, à l’hôpital de la Pitié, un malade qui portait une fracture au-dessus des condyles de l’humérus; elle offrait au moins neuf centimètres (trois pouces) d’obliquité : nous n’avons pas employé le bandage amidonné : elle est guérie exempte de difformité. J’ai montré publiquement cette année et Fan dernier, à ma clinique, un grand nombre de sujets affectés de fractures obliques et compliquées, siégeant sur le tiers inférieur de la jambe; les malades sont tous guéris sans claudication. Des faits, toujours des faits, voilà la véritable base de toute bonne éducation médicale, car rien ne peut résister à la brutalité des faits.

D’après les considérations que je viens d’établir, je renonce à l’emploi du bandage amidonné dans les fractures même avec tendance au déplacement, jusqu’à l’époque où la position vicieuse des fragments ayant été victorieusement combattue , le cal est devenu régulier et assez solide. J’appliquerai encore cet appareil lorsque, le vingtième ou le vingt-cinquième jour, les fragments étant déjà assez bien maintenus par le cal, j’aurai toutefois perdu l’espérance d’obtenir une cicatrice osseuse régulière.

Une pîaie complique la fracture : suivant la méthode des anciens, M. Seutin perfore son bandage sur le point qui lui correspond ; mais bientôt ordinairement les parties molles tuméfiées s’engagent dans cette ouverture, et peuvent être plus ou moins étranglées par ses bords : arrivons à une objection plus sérieuse : il se forme, ce qui malheureusement n’est pas rare, un foyer purulent ; il faudra nécessairement fendre l’appareil pour s’assurer si le pus trouve un écoulement facile ; car on connaît tous les dangers attachés à son séjour dans l’épaisseur des tissus : il ne s’écoule pas complètement ; on fait des contre-ouvertures , elles ne suffisent pas ; il devient alors plus nécessaire d’ouvrir le bandage tous les jours; l’écoulement des liquides le salit; il est au moins difficile d’y remédier. L’on conçoit aussi qu’il n’est pas sans inconvénient de le perforer vis-à-vis les contre-ouvertures des abcès; j’aimerais mieux me servir de l’appareil ordinaire. La méthode de M. Dieffenbach, consistant à couler du plâtre qui se moule et se dessèche sur le membre , ne peut pas être admise pour les mêmes raisons.

Quand il s’agit d’une fracture de la jambe ou de l’avant-bras , du fémur ou de l’humérus , de la rotule ou de l’olécrane, et qu’on a mis en usage le bandage amidonné, les malades commettent une imprudence s’ils se livrent à la déambulation , au moins dans les premiers temps de l’existence de la solution de continuité osseuse.

Le bandage amidonné est très-dur; il irrite quelquefois et il excorie meme la peau : nous bavons vu produire cet effet à l’hôpital de la Pitié, chez un malade sur lequel M. Seutin lui-même avait appliqué son appareil. Tout léger qu’il est, on doit surveiller cet accident; il est surtout à redouter, ainsi que les escarres superficielles, si les malades sont avancés en âge.

A une époque où tant de chirurgiens sont encore engoués de l’appareil amidonné , et l’emploient presque toujours empiriquement, il faut peut-être un certain courage pour oser s’élever contre un pareil abus. Ce courage , nous l’avons eu , comme dans tant d’autres circonstances. Ici, le devoir l’a emporté sur toutes les autres considérations ; mais saisissons avec empressement l’occasion qui s’offre à nous de payer un juste tribut d’éloges au génie de M. Seutin. En assignant à sa belle découverte le rang qu’elle doit tenir dans la science , nous aurons peut-être rendu un service à l’humanité et à la gloire du chirurgien belge lui-même; car veut-on donner trop de valeur à une idée , quelque importante qu’elle soit; a-t-on la prétention d’en faire l’unique pivot sur lequel doit entièrement rouler une partie assez étendue de la thérapeutique, on s’expose à voir rejeter entièrement cette idée; l’extension forcée qu’on lui donne fait souvent oublier, par les revers nombreux dont elle est frappée , les succès quelle a pu obtenir. Ouvrez les annales de l’art , et vous acquerrez la certitude de la proposition que j’avance.

Les deux faits suivants , extraits de la Gazette médicale de Paris , fournissent îa preuve de Lefficacité des évacuations sanguines employées pour combattre les accidents produits par les fractures cle la colonne vertébrale. Deux malades furent apportés presque en même temps à l’hôpital de la Pitié ; iis étaient tombés sur les reins; ils présentaient une gibbosité à la région lombaire du rachis, et une paraplégie complète. Dix-neuf saignées plus ou moins copieuses, suivant l’état des forces, furent pratiquées h chacun de ces deux individus dans l’espace de vingt et un jours ; à trois reprises , trente ou quarante sangsues furent appliquées sur les flancs : je prescrivis un régime sévère. A l’aide de ce traitement antiphlogistique, dont l’énergie fut basée sur l’état du pouls et sur la coloration cle la face, nonseulement je sauvai la vie à ces malades, mais encore l’un d’eux vit disparaître entièrement sa paraplégie; l’autre, qui est placé aux Incurables (hommes), peut marcher avec des béquilles : j’ai présenté le premier à l’Académie royale de médecine.

Dans les fractures de côtes, on applique un simple bandage de corps destiné à maintenir les fragments en contact régulier, et à empêcher les mouvements trop étendus que la respiration imprime à Los fracturé. Mais si le diamètre antéro-postérieur de la poitrine a moins de longueur que le transversal, le moyen cpae nous venons d’indiquer agira plus spécialement dans la direction de ce dernier; il pourra alors augmenter l’en-

foncement des pointes osseuses, ou le produire s’il n’existe pas encore; je l’ai vu souvent dans 3e commencement de ma pratique à l’hôpital de la Pitié.

Pour remédier à ce grave inconvénient, je fais appliquer sur toute l’étendue du sternum des compresses qui offrent au moins six ou neuf centimètres (deux ou trois pouces) d’épaisseur, suivant les sujets ; ainsi , la compression établie par ce moyen contentif agit plus particulièrement d’avant en arrière, et vice versa ; l’arc des côtes est alors augmenté, et les fragments sont portés en dehors. Les avantages de cette modification dans le traitement des fractures dont nous nous occupons est si utile, quoi qu’en disent certaines personnes, que les malades soumis à des douleurs très-violentes les sentent se dissiper presque immédiatement après quelle a été appliquée.

Le coussin destiné à concourir au contact régulier des fragments de la fracture du col chirurgical de l’humérus doit s’étendre jusqu’au sommet du creux de l’aisselle; car s’il s’arrêtait aux bords antérieur et postérieur de cette cavité, la pression qu’il exerce serait plus douloureuse ; il n’agirait pas sur le fragment supérieur, et son action ne s’étendrait pas assez loin sur l’inférieur.

On a renoncé aux circulaires de bandes : i° ils se déplacent et se desserrent facilement; 2° les asthmatiques et les personnes qui ont la poitrine impressionnable ne peuvent pas les supporter; 3° les femmes très-grasses , dont la gorge est volumineuse , en sont

singulièrement incommodées : une écharpe qui embrasse F avant-bras , le bras, et qui enveloppe le tronc une fois et demie, n’a pas ces inconvénients; on la maintient à l’aide d’un scapulaire, on en fixe les bords avec des points de suture.

Si la fracture existait avec solution de continuité sur les parties molles, il serait inutile de couvrir la plaie avec l’appareil destiné à maintenir les fragments; on peut ainsi la panser tous les jours sans toucher à cet appareil. Toujours, jusqu’aujourd’hui, je lai mis en usage avec le plus grand succès, à l’hôpital de la Pitié, dans les cas simples et clans ceux qui étaient compliqués.

Le pansement des fractures de l’avant- bras se fait à l’aide de compresses graduées et d’attelles qu’on place sur les faces dorsale et palmaire , dans la direction de l’espace interosseux ; on les fixe avec un bandage roulé. Ce principe suffit, en général, quand la solution de continuité de l’os existe à la partie inférieure , où la direction de l’espace interosseux est parallèle à l’axe du membre. Mais s’agit-il d’une fracture siégeant sur son tiers supérieur , ce précepte est insuffisant ; il expose à placer les compresses et les attelles dans une mauvaise direction; il produit souvent un cal vicieux qui peut diminuer la largeur naturelle de l’espace existant entre les deux os, d’où naît une plus ou moins grande gêne dans les mouvements de pronation et de supination.

Un chirurgien clinique ne peut pas admettre des

données aussi inexactes; c’est dans l’anatomie chirurgicale que j’ai puisé les considérations suivantes :

Les muscles qui occupent la partie supérieure et externe de l’avant-bras sont beaucoup plus volumineux que ceux situés sur son côté interne; or, il n’est pas possible que l’espace interosseux soit parallèle à l’axe de ce membre. Si l’on met les compresses graduées et les attelles parallèlement à cet axe, la compression est exercée supérieurement sur le radius, et l’indication n’est pas remplie. Dirons-nous que l’espace interosseux est oblique de bas en haut et de dehors en dedans ? depuis plus de vingt-cinq ans j’ai attaqué et j’attaque ce langage absurde et inexact, si cher à la coterie; il blesse mon oreille comme une fausse note celle d’un musicien. Dussé-je encore être davantage persécuté, je ferai toujours la guerre aux obliqueries de haut en bas, de dehors en dedans , d arrière en avant et de gauche à droite ; il faut en faire une ample et large justice; car il est temps enfin que les hommes qui s’occupent des sciences exactes cessent de rire de pareilles inepties. On commence d’ailleurs à les trouver un peu moins souvent dans beaucoup de bouquins modernes.

J’indique la direction précise et rigoureuse de cet espace interosseux par une ligne qui, partant du centre de la région postérieure de l’articulation radio -carpienne, viendrait se rendre directement au côté externe de l’olécrane. Quel que soit le volume du membre, ce principe ne perdra rien de son exactitude.

L’avant-bras de l’Hercule de Farnèse ne ressemble point à celui de la Vénus de Médicis : en d’autres termes, ce membre est tantôt presque carré et tantôt presque rond. Les compresses graduées auront-elles toujours la meme épaisseur ? Dans le premier cas , elles seront trop minces; la compression du bandage roulé s’exercera plus spécialement sur le diamètre radio-cubital , qui est plus étendu que le dorso-palmaire ; elle rétrécira ainsi l’espace interosseux. Dans le second cas, elles seront trop épaisses ; le diamètre antéro-postérieur l’ emportant sur le transversal , F intervalle qui existe entre les deux os sera agrandi par l’appareil , et le malade guérira avec un avant-bras épaté. C’est au chirurgien qu’il appartient de saisir ces données d’anatomie chirurgicale, et d’en tirer un parti avantageux.

Une solution de continuité complique la fracture de l’avant-bras : les uns ne mettent pas d’appareil et s’exposent à une consolidation vicieuse; les autres ont recours aux moyens contentifs ordinaires, qui, irritant plus ou moins la plaie, gênent l’issue des liquides, d’où peuvent naître de graves accidents : il faut d’ailleurs tous les jours dépanser le malade; on nuit ainsi à la cicatrisation des os. Je substitue aux deux compresses graduées et aux deux attelles qu’on emploie en général , quatre petites compresses graduées et quatre petites attelles , qui sont disposées de manière que , placées deux sur la face dorsale et deux sur la face palmaire du membre , elles laissent entre elles, de chaque côté, un intervalle

libre occupé par la plaie, sur laquelle on pourra ainsi faire toutes les applications médicamenteuses qu’on jugera convenables, sans lever l'appareil. Ce moyen nous a parfaitement réussi.

Les fractures du métacarpe et du métatarse guérissent souvent avec difformité. On évite cet inconvénient en recouvrant chacun des espaces interosseux correspondant à fos malade par des compresses graduées et par des attelles qui sont d’ailleurs appliquées sur les faces dorsale , palmaire ou plantaire. Ces pièces d’appareil sont disposées de telle sorte qu’elles augmentent l’épaisseur du pied ou de la main au point que les circulaires de ban» des , avec lesquels on les recouvre , n’agissent pas dans la direction du diamètre radio-cubital ou péronéo-tibial du membre.

Suivant beaucoup de chirurgiens, la fracture du péroné est produite par le calcanéum, dont la face externe, dans le renversement en dehors du pied , s’applique sur l’extrémité inférieure de la malléole et la refoule fortement en haut; les preuves suivantes viennent à l’appui de cette idée : i° à mesure que l’enfant marche, son péroné présente inférieurement une légère courbure; 2° chez les animaux grimpeurs, tels que l’écureuil, la gerboise, etc., qui font beaucoup d’efforts avec les membres postérieurs , le péroné offre une courbure considérable; 3 dans la famille des échassiers, qui peuvent se tenir très-longtemps debout , le calcanéum présente

une mortaise destinée à recevoir l’extrémité inférieure

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de l’os externe de la jambe. Il parait donc difficile de rejeter entièrement la théorie que nous venons d’examiner.

Dupuytren pense que la fracture du péroné est le plus ordinairement produite lorsque, le pied étant renversé fortement en dedans par un faux pas ou par toute autre cause, la malléole externe est soumise à des tractions violentes qu’exercent sur elle les ligaments externes de l’articulation tibio-tarsienne qui s’y implantent; mais est-il permis d’admettre plus de résistance dans ces ligaments que dans les os eux-mêmes? Suivant nous, ce n’est pas la cause principale de la solution de continuité osseuse dont nous nous occupons : je pense que l’action la plus puissante pour la déterminer réside dans la forte pression exercée sur l’extrémité inférieure du péroné par l’astragale, qui tend à se porter en dehors. Nous savons que les trousseaux ligamenteux exercent en même temps des tractions de dehors en dedans sur la malléole externe, et nous concluons que les deux puissances dont nous venons de soumettre l’action au lecteur produisent ensemble et non pas isolément la solution de continuité de l’os.

Dupuytren a imaginé pour cette fracture un bandage que tout le monde connaît et qu’il serait inutile de décrire ici : disons seulement qu’il a pour but de ramener le pied dans le sens opposé à celui dans lequel il a été déplacé : ce moyen est alors excellent ; il constitue une Vlaie conquête chirurgicale.

Certaines fractures du péroné, quoiqu’elles siègent sur le tiers inférieur de l’os, n’offrent pas de déplacement du pied; elles ne sont pas même très-rares, j’en appelle aux élèves qui ont suivi l’hôpital de la Pitié où j’ai montré souvent ce fait. Ici l’appareil de Dupuytren est au moins inutile , quand il n’existe pas de plaie sur les parties molles.

Mais lorsqu’on met en usage, pour le cas dont nous nous occupons , l’appareil ordinaire des fractures de la jambe , nous avons vu quelquefois le pied se porter consécutivement un peu en dehors. Afin de remédier à cet inconvénient , il suffit de mettre quelques compresses entre le membre et la partie inférieure du coussin externe.

Nous avons fait voir , en 1 825 , à l’hôpital de la Pitié, un malade dont M. Ricord a publié l’observation dans la Revue médicale , chez lequel , à l’occasion d’une fracture du tiers inférieur du péroné , le pied, au lieu d’être renversé en dehors, l’était en dedans, par une cause que nous ne pouvons pas raisonnablement expliquer ; la malléole interne n’était pas fracturée. Nous ne plaçâmes pas l’appareil de Dupuytren sur le côté interne du membre, comme le conseille ce grand chirurgien , nous l’appliquâmes sur le côté externe; le malade guérit parfaitement bien.