QU’ON CROYAIT PROFONDS

Les travaux publiés sur Fautopiaktie prouvent que la chirurgie , trop souvent forcée de détruire, possède aussi des moyens de prothèse destinés à réparer de grandes difformités. J’espère démontrer, par le travail que je soumets au lecteur, que la médecine opératoire pourra désormais conserver, en totalité ou en grande partie , des organes dont elle avait consacré l’entière soustraction.

Les progrès récents de l’anatomie pathologique ont démontré que les affections cancéreuses n’envahissent pas en même temps tous les tissus de l’organe qu’elles frappent : ainsi , dans les cancers de l’estomac , tantôt la maladie est bornée à la membrane musculeuse, tantôt à la couche celluleuse, qui l’unit à la muqueuse; celleci est quelquefois seule affectée de carcinome : lors même que ces trois membranes sont envahies par la maladie, une dissection attentive permet souvent de distinguer celle qui a été le siège primitif du mal.

Cette succession progressive dans la marche du cam

cer, avait, depuis longtemps, fixé mon attention sur des malades décédées dans mon hôpital : elles portaient au sein des carcinomes incurables ; j’avais constaté que la maladie avait été arrêtée, pendant plusieurs années, par la plèvre conservée intacte , quoiqu’elle fût adossée au désordre contre lequel elle était appliquée. J’avais répété la même observation sur un grand nombre de cadavres de femmes plus ou moins âgées, apportés de la Salpétrière à l’École anatomique des hôpitaux , pour la manœuvre de mes cours d’opérations. Sur trois sujets morts de cancer fort ancien à l’ombilic, j’avais reconnu que le péritoine opposait la même barrière que la plèvre à l’envahissement de la maladie ; enfin j’avais un léger souvenir d’avoir disséqué dans ma jeunesse des verges amputées pour des affections cancéreuses, et sur lesquelles j’avais reconnu l’intégrité des corps caverneux, malgré l’état franchement carcinomateux des autres tissus qui constituaient cet organe.

En méditant ces faits je conçus la possibilité de faire tourner au profit de la chirurgie des données aussi positives fournies par l’anatomie pathologique. Quand un organe est cancéreux , ne doit-on pas penser que la maladie sera bornée dans son cours, surtout s’il entre dans la structure de cet organe un plan de tissu propre à isoler le mal? Si cela est, au lieu de sacrifier toute l’épaisseur de la langue , par exemple , comme l’ordonnent les préceptes de l’art, ne peut-on pas espérer de

n’enlever que sa superficie, à laquelle se borne le cancer ? nous atteindrions ainsi le vrai but de la chirurgie, qui est de conserver et non de détruire.

Telles étaient les idées que depuis longtemps je professais en disséquant , sous les yeux de nos élèves, tous les cancers qui se présentaient à mon observation ? lorsque s’offrit l’occasion d’appliquer ces idées sur l'homme vivant : je montrai alors par quelles indications le praticien doit être dirigé dans ces opérations.

Le 6 juin 1826, le nommé Rousset entra à Fliôpital de la Pitié; cet homme avait été soumis infructueusement à un traitement anti-siphilitique, sagement dirigé par le docteur Sellier de Paris ; il portait derrière le gland un bourrelet , qui , embrassant tout le pourtour de la verge, avait l’épaisseur d’un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce): son diamètre antéropostérieur était de six centimètres (deux pouces) : cette tumeur ulcérée , immobile , adhérente , faisant corps avec le pénis, offrait tous les caractères du cancer qu’il serait inutile d’examiner ici.

Je savais que , de toutes les opérations , celle à laquelle le malade répugne le plus , est l’amputation de la verge; il semble, en effet, que l’homme rattache toute sa dignité à l'existence de cet organe : la mélancolie dans laquelle il est plongé par l’idée seule de cette mutilation, est la preuve irréfragable de la proposition que je viens d’avancer ; aussi l’ablation de la verge , que la phlébite peut facilement compliquer, est-elle suivie

le plus souvent, même après quelques mois, de la mort du sujet. Un fait bien remarquable encore, c’est que le chagrin occasionné par l’opération , semble sévir également sur l’homme adulte et sur le vieillard : lorsque les malades survivent, ils paraissent constamment étrangers aux sentiments de reconnaissance que manifeste toujours un opéré à son chirurgien; ils le fuient au contraire , comme fauteur, comme un témoin fâcheux de l’espèce d’avilissement auquel ils se croient voués; éviter l’amputation de la verge, au moins dans beaucoup de cas, serait donc obtenir un résultat bien avantageux, le lecteur jugera si je l’ai obtenu.

Mais comment peut-on connaître la profondeur à laquelle s’étend un cancer? Les idées les plus simples sont celles qui , dans les sciences , offrent ordinairement le plus d’utilité et viennent souvent le plus difficilement à l’esprit. Après beaucoup de méditations, je pensai que, chez notre malade , on pourrait faire sur la face dorsale de la verge , parallèlement â son axe , une incision qui, commençant à la partie antérieure du point carcinomateux, se rendrait à son extrémité postérieure : le bistouri tranchant sur sa convexité , tenu en cinquième position, marcherait avec une grande lenteur; il inciserait à petits coups la masse dégénérée; une éponge servirait à absterger la plaie : ainsi , comme s’il s’agissait d’un sac herniaire, on parviendrait sur l’enveloppe du corps caverneux ; si elle était saine , on en ferait une dissection soignée et le pénis serait conservé ; si au con-

traire malheureusement la maladie avait des racines plus profondes , la verge devrait être amputée.

Quels seraient les inconvénients attachés à !’ incision exploratrice que j’ai imaginée? Le malade souffrirait un peu plus que si l’on eût pratiqué immédiatement l’amputation du membre viril ; mais ce léger inconvénient peut-il être mis en balance avec les chances assez fondées de conservation de l’organe? Nous nous déterminâmes à mettre en pratique nos nouvelles idées : un succès complet couronna nos espérances.

Nous trouvâmes sains les corps caverneux de Rousse t : à l’aide d’une dissection difficile, longue, douloureuse, la tumeur carcinomateuse fut enlevée, l’urèthre fut ménagé ; nous liâmes deux vaisseaux : dans l’endroit où le cancer était ulcéré, nous trouvâmes malade, nous l’avions prédit, l’enveloppe fibreuse du pénis ; nous enlevâmes une partie de son épaisseur. Sur plusieurs points furent saisies et coupées avec des ciseaux courbes sur le plat des indurations qui avaient échappé à la dissection.

L’opération n'a été suivie d’aucun accident grave. En vingt jours, des boissons émollientes, une saignée au bras , des pansements d’abord simples et ensuite faits avec le chlorure d’oxyde de sodium à trois degrés (Bertholi mètre de Deeroizilles) ont obtenu une entière guérison.

Nous avons vu Roussel plusieurs fois , depuis sa sortie de l’hôpital ; il nous a assuré qu’il pouvait tout aussi

facilement qu’avant sa maladie remplir toutes les fonctions auxquelles le pénis est destiné.

Il est assez rare qu’un fait important ayant lieu dans un hôpital n’y amène pas d’autres faits du même genre : Jean Chevalier vint, le ^5 juillet de la même année, nous demander des soins pour un cancer très-ancien, occupant la partie antérieure du scrotum, six centimètres (deux pouces) de peau environnant la racine de la verge et la moitié postérieure de cet organe , triplé de volume en cet endroit : il existait d’ailleurs presque partout des ulcérations carcinomateuses.

Des incisions convenables furent faites sur le scrotum et autour de la racine du pénis ; par une dissection laborieuse je mis à découvert, sans les léser, les testicules et les cordons spermatiques; j’eus ensuite recours sur la face dorsale du pénis au moyen d’exploration qui m’a si bien réussi dans le cas précédent ; il nous fournit les résultats heureux que je n’osais presque pas espérer, tant était grande la gravité du cancer.

Je disséquai la tumeur toujours lentement et péniblement; le ligament supérieur delà verge était malade; il fallut le sacrifier, détacher le membre viril presque entièrement du corps du pubis et poursuivre le carcinome jusqu’à la réunion des corps caverneux qui , dénudés et préparés comme pour une leçon d’anatomie, présentaient encore sur quelques points des traces légères de cancer mélané; je saisis avec des pinces à disséquer , et j’enlevai avec des ciseaux courbes sur le plat

tout ce qu’il fut possible d’extirper ainsi; je fus réduit, pour détruire le reste, à racler avec un bistouri dont le tranchant était perpendiculaire à leur axe, la surface des corps caverneux. Les dernières traces delà maladie disparurent.

De petites artères furent ouvertes : on se rem dit facilement maître du sang. Il survint quelques accidents inflammatoires qui n’inspirèrent d’ailleurs jamais la moindre inquiétude pour les jours du malade.

Quarante-cinq jours après l’opération , la guérison fut complète : pour l’obtenir , on mit en usage les pansements simples, les évacuations sanguines, et, plus tard, le chlorure cl’ oxyde de sodium à trois degrés (Bertholimètre de Decroizilles). Le malade séjourna encore un mois à l’hôpital; la cure se soutint , et je présentai alors Chevalier à l’Académie royale de Médecine.

La partie postérieure du scrotum , la peau du péri né, celle de la partie interne et supérieure des cuisses, attirées par la cicatrice devenue presque linéaire , couvrent les testicules revenus ainsi que les cordons à leur volume ordinaire. Ces glandes sont appliquées contre les régions latérales de la racine de la verge et des branches des corps caverneux qu’elles recouvrent en partie. La cicatrice qu’on observe sur le pénis offre une étendue qui égale à peine le quart de celle que présentait la solution de continuité siégeant sur cet organe, dont l’érection n’est point clou» loureuse, et donne au membre viril, à peu près sa Ion« gueur ordinaire , dit le mcdade*

Le chirurgien en chef cle l’hôpital des Vénériens , M. Cullerier neveu, m’a adressé un malade chez lequel existait un cancer occupant la moité de la verge : il paraissait encore affecter toute l’épaisseur de cet organe. J’eus recours au moyen d’exploration que j’ai indiqué : je trouvai les corps carverneux sains , ainsi que l’urèthre; je disséquai autour d’eux, je les ménageai et je fus aussi heureux que dans les deux observations précédentes.

Un jeune Hollandais portait sur le gland et sur le prépuce des végétations agglomérées , qui donnaient au bout du pénis le volume au moins de la moitié du poing. Par notre incision exploratrice , nous reconnûmes que la superficie du bout de la verge était seulement malade ; nous enlevâmes la tumeur, il ne survint pas d’accidents ; quinze jours suffirent pour obtenir la guérison. La verge n’offrit pas de difformité; elle put exécuter parfaitement ses fonctions. Je pourrais citer un grand nombre d’autres faits de ce genre, si ceux que je viens d’énoncer ne suffisaient pas.

Mais l’idée des cancers qu’on croyait profonds et que j'ai prouvés être superficiels ne devait pas s’arrêter au carcinome de la verge.

Un jeune avocat, victime de l’incendie de Salins, entra à l’hôpital de la Pitié dans les premiers jours de septembre a 826; il portait un cancer de la langue occupant les deux tiers droits de cet organe qui, dur, tuméfié et ulcéré , semblait malade dans toute son épaisseur. Plusieurs chirurgiens distingués avaient émis cette opi-

nion ; tous avaient conseillé l’ablation des deux tiers de la langue.

On sépara avec un bistouri les parties saines des parties malades; on embrassa celles-ci avec un lien qui fut serré à l’aide du tourniquet constricteur de M. Major de Lausanne ; aucun accident n’eut lieu, la constriction qu’on eut soin d’augmenter fut continuée pendant six jours. La portion liée devint noire, se flétrit; quel ne fut pas l’étonnement de nos élèves de voir, le septième jour (les parties mortes étant tombées), la langue conservée dans toute sa largeur, dans toute sa longueur, abstraction faite de cinq millimètres (deux lignes) environ de sa pointe 1 La superficie seule de l’organe était malade, elle fut seule sacrifiée; les tissus plus profonds restèrent, se cicatrisèrent avec les parties voisines dénudées. Sous l’influence des émollients et des résolutifs, la guérison marcha avec rapidité, Une petite ulcération simple résista sur la partie antérieure de la langue; elle disparut cautérisée à plusieurs reprises avec le nitrate d’argent fondu.

Afin de nous mieux faire connaître l’usage de son excellent tourniquet-cabestan, trop négligé de nos jours, je priai le chirurgien distingué de Lausanne de vouloir bien exécuter lui-même, sous nos jeux, cette opération qui, contre son attente et la mienne, fournit d’aussi brillants résultats.

Plusieurs mois après la guérison de ce malade, je l’ai présenté à l’Académie rojaie de Médecine ; la cure

ne s’est point démentie; nous avons été assez heureux pour rendre û sa profession d’avocat M. Thiébaut, dont la parole est seulement un peu moins libre qu’avant le développement de l’affreux cancer qui exigeait, d’après les principes admis par la chirurgie, le sacrifice, d’ailleurs dangereux, des deux tiers de la langue. Trois ans après son opération , M. Thiébaut est revenu à Paris ; il m’a permis de le présenter à mes élèves à l’amphithéâtre de la Pitié : la maladie n’avait pas récidivé , il jouit encore aujourd’hui d’une parfaite santé.

Des cancers du vagin qu’on croyait profonds, pouvaient-ils être assez superficiels pour qu’il fût permis de les enlever sans perforer le rectum ? La solution de cette importante question est fournie par le fait que je vais énoncer.

Marie Maréchal avait été traitée plusieurs fois, à l’hôpital des Vénériens de Paris, pour des ulcères syphilitiques du vagin; toujours les mercuriaux, les sudorifiques et la cautérisation avaient échoué. Cette femme entra û l’hôpital de la Pitié : elle portait clans le vagin une ulcération offrant tous les caractères du cancer; celte solution de continuité était de la largeur d’une pièce de six francs; commençant sur sa partie inférieure, elle siégeait sur la face postérieure du canal qui conduit à l’utérus.

Je mis en usage l’incision exploratrice qui m’avait déjà si souvent réussi; je pouvais d’ailleurs , en portant mon doigt indicateur dans le vagin , et en lui donnant

la position à demi fléchie , abaisser la membrane muqueuse malade ; je ia fis maintenir dans cette position ; un aide plaça, dans le rectum, les doigts indicateur et médius, pour disposer plus convenablement le plan sur lequel j’allais opérer» Deux incisions semi-lunaires cernèrent la maladie de cette femme dont le teint était déjà plombé ; à l’aide d’une dissection fort longue et trèslente dans laquelle le rectum fut ménagé , j’enlevai entièrement le cancer ; j’ouvris une seule petite artère , je la liai facilement : j’opérai le quinze mai , la malade était guérie le 12 juillet.

Mes idées sur les cancers superficiels qu’on croyait profonds , s’appliquent aux carcinomes de la partie inférieure du canal intestinal. Mais l’histoire des affections cancéreuses superficielles et celles des maladies carcinomateuses profondes du dernier intestin se lient essentiellement, Je traiterai ces deux points dans un autre chapitre; je prouverai que, contre les préceptes admis par tous les chirurgiens, je suis parvenu à enlever avec succès une très-grande étendue de la partie inférieure du rectum devenu carcinomateux dans toute son épaisseur.

Les ailes du nez , le lobe de cet organe, semblent souvent affectés de cancer très-profond; j’ai montré un grand nombre de fois à ma clinique de l’hôpital de la Pitié, que presque toujours ces carcinomes avaient épargné les cartilages, et que par une dissection soignée , on évitait l’ablation d’une partie de l’organe : d’ailleurs un

fait remarquable est le suivant : la peau qui borde la solution de continuité produite par l’opération jouit de fort peu de mobilité; elle ne cède presque pas aux tractions que la cicatrice exerce sur elle , cf où naît une cicatrisation à laquelle les téguments ne concourent pour ainsi dire point ; ayez la précaution de réprimer souvent les bourgeons charnus avec le nitrate d’argent fondu et la difformité sera à peine appréciable; la rougeur du tissu modulaire est bientôt remplacée par une teinte un peu plus blanche que celle de la peau , qui semble d’ailleurs, pour ainsi dire, n’avoir éprouvé aucune déperdition de substance.

Un malade entré à l’hôpital de la Pitié , offrait, sur la partie latérale inférieure et droite de la région lombaire, un cancer ulcéré de la largeur de la paume de la main. Les ulcérations reposaient sur une induration volumineuse d’une immobilité absolue; un chirurgien distingué, de Paris, refusa de pratiquer une opération, il pensait que le carcinome était trop profond; je ne partageai pas cette opinion trop exclusive; je fis l’incision exploratrice que j’ai déjà si souvent indiquée, j’acquis la conviction que l’opération était praticable; j’amputai le cancer auquel l’aponévrose qui recouvre les muscles sacro-lombaire et long-dorsal avait opposé une barrière jusqu’alors insurmontable; cette aponévrose était intacte; néanmoins je la sacrifiai par surcroît de précaution : le malade guérit.

On a vu l’année dernière dans la salle Saint- Antoine

de l’hôpital de la Pitié, un homme qui portait dans l’intérieur de l’orbite un cancer très-volumineux; il avait envahi l’œil, et formait au devant de la hase de cette cavité une tumeur du volume de la moitié du poing ; il était d’une immobilité absolue; il semblait qu’il avait profondément altéré les parois orbitaires. Enhardi par les succès que je viens de soumettre au lecteur, j’attaquai cette tumeur; je fus assez heureux pour trouver l’orbite saine : la totalité du cancer put être enlevée ; le malade a joui de tous les bénéfices de son opération.

On a vu récemment dans la même salle un individu affecté d’un cancer ulcéré s’étendant à la partie inférieure du sourcil et à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) au moins au-dessous de la base de l’orbite; il pénétrait profondément dans cette cavité; il avait rongé en grande partie les tissus mous situés à son côté interne et supérieur ; ce qui en restait était d’une immobilité complète ; on eût dit encore que les os étaient attaqués. J’opérai avec les précautions que j’ai indiquées; je trouvai même sous le cancer des tissus fibreux qu’il avait épargnés; les os étaient tous intacts. Nous avons obtenu la guérison, mais signalons un fait important : la peau qui bordait la solution de continuité a été ramenée en si grande quantité sur la base de l’orbite, qu’avec une cicatrice d’ailleurs très-peu étendue, elle a couvert et fermé la base de cette cavité : d’où il résulte une difformité beaucoup moins grande que si la cicatrice se fût appliquée sur la

paroi de l’orbite, qui ainsi serait restée ouverte. Cliez ce malade, le sourcil est un peu plus bas que celui du côté opposé ; l’aile du nez correspondante est légèrement portée en dehors et en haut.

J’ai souvent amputé les paupières et les parties situées dans l’orbite, je n’ai jamais vu se former alors une cicatrice aussi avantageuse que chez notre malade. Faudrait-il , dans tous les cas , pour obtenir ce beau résultat, sacrifier une certaine étendue des parties molles qui environnent la cavité orbitaire Pjepossède seulement deux observations qui viennent à l’appui de cette opinion.

Je fus appelé à la prison de la Conciergerie de Paris, pour voir M. Banne auquel on voulait faire l’amputation de la dernière phalange du doigt indicateur, afin de le guérir d’un cancer; je pensai que cette maladie pourrait être superficielle : je fis mon incision exploratrice, j’extirpai le carcinome, et je conservai la phalange qui jouit plus tard de la liberté entière de tous ses mouvements.

Dans sa thèse de concours pour une chaire de médecine opératoire , à l’Ecole de Médecine de Paris , M. Alp. Robert s’exprime de la manière suivante : (c De sorte que si M. Lisfranc a pu dire avec vérité, » qu’il est des cancers superficiels qu’on croyait pro- » fonds, on peut ici retourner sa proposition avec au- )> tant de justesse » (page 33). Yoici le texte de mon mémoire, publié dans la Gazette médicale de Paris :

« Mais quel moyen fallait - il employer pour établir

)> le diagnostic de îa profondeur du cancer » etc. 5 et plus bas :

« Ainsi il serait possible, comme s'il s’agissait d’un » sac Herniaire, de parvenir jusque sur l’enveloppe fi- )) breuse des corps caverneux. Si elle était saine , on fe- » rait une dissection soignée et îa verge serait sauvée; » si , au contraire , malheureusement la maladie avait » des racines plus profondes, le pénis serait amputé. »

Il est donc évident que j’admets la possibilité des cancers profonds , quand on peut espérer qu’ils seront superficiels, puisque je viens d’établir l’espérance de conserver la verge ou îa nécessité de l’enlever; ainsi ma proposition était retournée , il devenait inutile que M. Robert s’en donnât la peine.

On voit que nos idées sur les cancers superficiels qu’on croyait profonds , sont susceptibles d’une grande extension ; il serait inutile, je pense, de multiplier davantage les faits.

Nous avons déjà dit, à l’occasion de notre incision exploratrice, appliquée aux cancers de îa verge, que l’affection carcinomateuse pourrait pénétrer plus profondément qu’on ne l’avait espéré ; il est donc des cancers profonds qu’on pourrait croire superficiels. Nous avons vu plusieurs fois , à l’Hôpital de la Pitié, que le pénis était trop profondément malade pour être conservé ; que certains cancers des ailes et du lobe du nez envahissaient les cartilages et exigeaient leur entière ablation.

Un malade, couché à l’hôpital de la Pitié, portait un cancer volumineux, siégeant sur la moitié droite du corps de l’os maxillaire inférieur; il était impossible de bien connaître les «limites du mal. Nous avions été trèsheureux sur d’autres sujets, dont on trouve les observations dans la Gazette des Hôpitaux : nous pouvions donc espérer de sauver la vie à ce malheureux , voué d’ailleurs à une mort certaine , si l’art ne tentait rien *pour lui. Nous l’opérâmes, mais nous eûmes la douleur de ne pas pouvoir extirper la totalité de l’affection cancéreuse , qui offrait des prolongements étendus jusque sous la base du crâne. Le malade succomba un mois après les tentatives que nous avions faites pour le sauver.

Dans une autre partie de cet ouvrage nous prouverons que nos idées sur les cancers superficiels s’appliquent en général aux tumeurs.

QUELQUES CONSIDÉRATIONS