Chapitre premier

Comparaison anatomo-pathologique des abcès multiples.

Les abcès multiples méritent d’être examinés, quant au liquide qu’ils contiennent, aux parois qui les circonscrivent, aux parties voisines ou éloignées avec lesquelles ils ont certains rapports. Dans les maladies inflammatoires , le pus est crémeux, homogène, bien lié, onctueux; il renferme fort peu de sérosité, mais parfois il est mélangé à des pseudo-membranes ou à d’autres produits étrangers. Ainsi, les abcès nombreux déterminés par la fièvre inflammatoire, la phlébite, la lymphangite, le rhumatisme, etc., nous ont présenté ces caractères; nous avons rencontré dans les poumons , le foie , les articu-

lations, du pus de cet aspect, et, dans les veines phlogosées , le même liquide mêlé à du sang ou à des pseudomembranes.

«Le plus souvent, dit le professeur Velpeau (1), on trouve , au centre de chaque masse, un pus fluide et bien lié; d’autres fois ce liquide est blanchâtre et ressemble à de la sérosité dans laquelle nagent quelques grumeaux caséeux; dans presque tous, la matière devient de moins en moins fluide à mesure qu’on s’approche de la circonférence, où elle est en général tou t-à-fait concrète.» L’auteur parle des abcès provenant, soit de la phlébite locale ou éloignée, ou bien de la résorption purulente chez les opérés; de-là les différences qu’il signale dans le pus et dans la consistance de la matière purulente.

En rappelant un cas de phlébite utérine suivi d’abcès nombreux et de mort, le docteur Duplay note, dans les jointures, du pus bien lié et comme phlecjmoneux (2). L’inflammation des vaisseaux lymphatiques engendre du pus ayant les mêmes qualités, comme le montrent les faits recueillis par M. Gendrin (5). L’on peut encore voir, dans les divers ouvrages qui traitent des maladies des veines, des lymphatiques et des abcès métastatiques, que la matière purulente a le même aspect.

Les abcès soudains provenant de l’inflammation des veines locales ou éloignées , sont souvent de couleur et de composition autres que celles dont nous venons de parler, à cause du mélange du sang à la matière purulente. Ainsi, Dance admet que tout abcès métastatique commence par une sorte d’ecchymose , ce qui nous parait beaucoup trop exclusif, puisque nous avons trouvé de ces

(t) Abcès mullipl. chez les opérés, Rev.méd., T. IX, p. 394, 1826.

(2) Arch. génér. de médec. , T. XI , p. 64 , 2e série , 1839.

(3) Histoire anatomique des inflammations, T. II, p. 87.

petits abcès pulmonaires fort nombreux , constitués par du pus bien homogène: fait, du reste, constaté par MM. Ribes , Velpeau et beaucoup d’autres médecins. (I s’agit, en l’un des cas cités par ce dernier auteur, d’une adultération évidente du pus que l’on trouve encore au sein des veines, où l’on rencontre du sang liquide, sanieux , plus ou moins blanchâtre, et au milieu duquel il est aisé de reconnaître successivement le mélange d’une quantité de plus en plus forte de pus et de sang. Dans les points où existe du pus moins mêlé à du sang, on peut s’assurer qu’il a les mêmes conditions que celui dont sont pourvues les collections morbides des viscères, du tissu cellulaire périphérique ou des articulations.

Le pus phlegmoneux n’est pas seulement produit par l’inflammation simple, générale ou locale; il est encore le résultat de plusieurs autres affections qui engendrent des abcès multipliés : tels sont le rhumatisme , la variole, le farcin, la morve, etc. (1). Ce que nous disons ici de ces deux dernières affections est encore vrai quand on les observe chez le cheval , comme nous le montrent les recherches de MM. Trousseau , Rayer, Miquel (2). Mais de ce que le pus phlegmoneux se rencontre dans les abcès produits par toutes ces affections, croironsnous pour cela qu’il dépend de la même cause ou de la même modification morbide de l’économie ? Sans anticiper en ce moment sur ce que nous aurons à dire plus tard touchant les rapports étiologiques de ces abcès soudains provenant d’affections pathologiques si différentes , nous ne pouvons nous empêcher de repousser ici les conséquences erronées que l’on pourrait en déduire, en

(1) Boyer, Mém. Acad. méd. , 1837, T. VI , p. 625.

(2) Mém. Soc. vétér. 1839, T. I, p. 4, etc.

prétendant rattacher à une seule et même origine un effet semblable. Signalons seulement la diversité de nature des affections morbides , pour montrer l’analogie des abcès multiples appartenant à toutes les maladies où il existe un éréthisme sanguin prolongé.

Si nous comparons maintenant le pus de nos abcès multipliés avec celui que nous offrent les abcès multiples provenant de l’affection scrofuleuse et de la diathèse purulente , nous y reconnaîtrons des différences dignes d’être notées. Les abcès scrofuleux ont ici leurs caractères ordinaires , c’est-à-dire que le pus se présente sous la forme d’une matière en partie pultacée et en partie puriforme ou purulente; et les proportions de ces deux sortes de matières sont faciles à distinguer pendant l’écoulement, à cause de l’imperfection de leur mélange. La première partie de la matière purulente rappelle les tubercules ramollis rencontrés souvent dans les poumons, et la seconde partie offre une sérosité légèrement onctueuse au toucher. Mais tous les abcès scrofuleux ne sont pas également fournis de l’un ou de l’autre de ces éléments du pus, et plusieurs sont fortement chargés de la partie liquide , tandis que d’autres contiennent une grande quantité de matière pultacée. Le pus scrofuleux a donc des qualités assez tranchées, surtout quand on le compare à celui dont nous venons de parler.

II semblerait, au premier abord, que le pus des abcès soudains provenant de la diathèse purulente devrait présenter les caractères du pus scrofuleux ; et quoique nous l’ayons parfois rencontré fort ténu , néanmoins nous n’y avons jamais reconnu la matière tuberculeuse. Certains praticiens l’ont même vu semblable au pus phlegmoneux : <i INous ne trouvons pas de dénomination plus convenable que celle d’abcès soudains, avons-nous dit

avec Delpech (1), pour désigner les collections purulentes qui surviennent tout-à-coup sans avoir été précédées d’inflammation manifeste , et qui sont déjà considérables au moment où l’on s’aperçoit de leur formation. Si l’abcès s’ouvre spontanément , ce qui est rare , ou s’il est ouvert, il s’en échappe une grande quantité de pus fétide, mais bien conditionné d’ailleurs. » En admettant donc que le pus provenant de la diathèse purulente soit bien lié, bien homogène, il faudrait reconnaître sa grande ressemblance avec le pus résultant de l’inflammation; toutefois nous répétons que , dans les faits observés par nous, ce pus était moins épais que le phlegmoneux.

Le pus des abcès nombreux déterminés par la résorption purulente présente de grandes différences suivant son origine éloignée, suivant le moment de la métastase. Ainsi , celui de la phlébite récente , déposé en nature au sein des viscères ou des articulations, est crémeux, jaunâtre , entin inflammatoire. Mais, parmi ces dépôts, on en rencontre où le pus a une teinte brunâtre, sanieuse ou même grisâtre, c’est-à-dire que ce liquide offre à peu près les nuances que celui amassé dans les vaisseaux par lesquels il a été transporté. Chez les amputés dont le moignon contient un pus rare et sale , les abcès métastatiques provenant de la résorption du pus ou du simple transport du liquide engendré dans les vaisseaux, ont des caractères très-divers , comme les sources d’où ils proviennent, la nature des maladies qui ont produit la matière purulente et le moment des étals morbides.

De cet examen du pus des différents abcès multiples , il nous semble permis d’en distinguer trois espèces ou plutôt trois variétés principales. L’une de ces espèces est formée par le pus provenant de tout travail pathologique

(I) Mal. rép. chir. , T. I , p.*39.

où les forces de la vie sont surexcitées , où il existe un éréthisme sanguin : tel est le pus épais , crémeux , fourni par l’inflammation générale ou locale, le rhumatisme , la variole, etc. La seconde espèce de pus résulte des maladies où l’atonie du système vivant est manifeste, comme dans les scrofules, la diathèse purulente. La troisième espèce renferme le pus altéré ou mélangé à plusieurs autres liquides , au sang , à la lymphe , à la matière tuberculeuse, à des débris de nos tissus, ainsi que nous l’avons remarqué dans les abcès métastatiques amenés par la résorption purulente , etc.

Après avoir étudié le pus des différents abcès multiples à l’œil seulement , voyons si le microscope confirmera les distinctions que nous venons de poser, et s’il ne nous donnera pas des notions particulières. Dirigé par les recherches des micrographes de nos jours, l’examen du pus permet d’arriver au résultat suivant. On prend d’abord du pus retiré, par exemple, de la surface d’une articulation d’un individu adulte atteint d’une tumeur blanche scrofuleuse ; le produit est jaunâtre , fort liquide, donnant l’odeur de fromage ranci. Placé sous l’objectif du microscope de M. Raspail, ce liquide présente deux sortes de matériaux, un milieu en apparence formé de granulations à peine visibles et de globules fort translucides , circonscrits par un bourrelet demi-opaque. Ces globules sont très-nombreux et offrent un millimètre de diamètre ; ils sont en général composés de trois à cinq granulations transparentes, ce qui donne à leur surface l’aspect granulé et à leur constitution l’aspect d’un assemblage de ces petites granulations répandues dans le milieu où ils nagent. Si l’on étend le pus avec une égale quantité d’eau pure, on distingue bien mieux les globules qui nagent au milieu d’une partie plus transparente,

uniforme, où l’on n’aperçoit plus de granulations. Si l’on soumet de faibles portions de ce pus scrofuleux à l’évaporation et ensuite sous l’objectif du microscope , on y rencontre un si grand nombre de globules transparents, que tout le champ visuel en est rempli. Ces globules sont loin d'être tous du même volume , surtout quand le pus a été étendu d’eau pure; ces corpuscules offrent des dimensions en général assez uniformes, cependant plusieurs sont plus fortes : en outre, ces globules, presque tous arrondis ou elliptiques , présentent parfois une forme allongée , étranglée en 8.

En prenant du même pus depuis plusieurs jours renfermé dans un flacon et le plaçant entre deux verres et sous l’objectif, on voit les globules dont nous venons de parler réduits en ces granulations élémentaires qui , au nombre de quatre ou cinq , composaient les premiers globules du pus examiné d’abord sans être étendu entre deux plaques de verre. Alors on aperçoit fort distinctement des globules d’un demi-millimètre de diamètre, circulaires, en général transparents, excepté au centre où se trouve une espèce de tache foncée.

Après avoir répété ces recherches plusieurs fois sur du pus scrofuleux , phlegmoneux , etc., on est conduit à considérer les globules du pus comme des corpuscules en général composés de trois à cinq globulins associés et formant de petites masses arrondies, transparentes, lobulées, d’un millimètre de diamètre au microscope Raspail. Au milieu du liquide purulent, on remarque des globules beaucoup plus petits que les premiers, et qui ne sont que des globulins isolés. On voit plusieurs de ces globules se déplacer et venir se réunir à d’autres , de manière à constituer des corpuscules très-analogues aux globules ordinaires du pus.

L’examen du pus provenant d’abcès scrofuleux , inflammatoire, syphilitique , etc., n’a pas présenté de différence fondamentale entre ces divers produits; en tous l’on remarque des globules et des globulins semblables, seulement on rencontre moins de corpuscules au sein du pus ténu que dans le pus crémeux. Le pus sanieux et fétide offre certains globules un peu colorés et semblables à ceux du sang.

On a beaucoup insisté sur le volume et la forme des globules, comme étant des circonstances invariables et sur lesquelles on prétendait baser une séparation tranchée entre le pus et le sang. ÎS’ous avons vu qu'il y a entre ces deux sortes de globules la plus grande ressemblance physique, mais aussi que leur volume et leur forme ne sont pas absolus. Nous avions même cru remarquer quelques variétés entre le pus fourni par différentes affections morbides et sous l’influence de certaines conditions externes ou internes; nous n’osions pas cependant émettre une pareille assertion, craignant quelque erreur de notre part , lorsque nous l’avons vue soutenue par des hommes du plus grand mérite. « Nous sommes fondé à admettre T dit le professeur Henle (1) , que certaines substances introduites dans les vaisseaux sanguins des corps vivants , soit après avoir été absorbées dans l’estomac, soit par toute autre voie, peuvent produire dans les corpuscules du sang des changements semblables à ceux qu’elles déterminent hors des vaisseaux. »

Un médecin italien nous présenta un mémoire où se trouvaient consignées un grand nombre de recherches microscopiques propres à montrer les modifications éprouvées par les globules sanguins sous le contact de

(I) Encvcl. anat., T. VI, p. 168.

solutions acides, alcalines, etc. Nous n’avons pu attacher à ces sortes d’expériences l’importance dont le médecin italien les dotait, parce que les actes de la vie ne peuvent être assimilés aux changements survenus dans nos liquides ou nos solides après la mort du sujet, ou la soustraction des humeurs à l’homme vivant. Nasse a reconnu que , chez certains individus , les dimensions des globules sont plus faibles que chez d’autres, et la même remarque a été faite par Vogel (1) : ce que nous avons constaté par nos études au microscope solaire que nous avons fait établir dans la Faculté.

Après avoir examiné le pus des différentes espèces d’abcès multiples , étudions les parois de ces collections morbides. Les tissus qui environnent les abcès multiples inflammatoires ou par éréthisme sanguin présentent des différences, suivant l’époque à laquelle on les examine, suivant le point de départ du mal , suivant l’organe où ils sont placés. Si l’on fait des recherches microscopiques fort peu de temps après le développement du pus, on ne trouve que peu ou point d’altération autour de la plupart de ces collections pathologiques. Aussi plusieurs abcès pulmonaires examinés sur le cadavre d’opérés morts de phlébite nous ont présenté un état presque sain du parenchyme viscéral , tandis que plusieurs autres offraient des veinules injectées, remplies de caillots sanguins ou de sang purulent : autour de certains autres de ces abcès, évidemment plus anciens que les précédents, le parenchyme pulmonaire était engorgé, injecté, ramolli ou induré.

Toutefois les abcès multiples des articulations , chez ces mêmes sujets, existaient assez souvent sans altération d’aucun des éléments anatomiques ; quelquefois les

fl) Arch. gén. méd., série , T. IV, p. 512.

( su )

cartilages ou la synoviale étaient ulcérés , ramollis; mais ordinairement ces collections purulentes étaient les plus anciennes de celles que le même individu présentait. Autour des articulations, ces abcès s’offrent au milieu du tissu, tantôt presque intact et tantôt épaissi, injecté, infiltré même d’une sérosité onctueuse sur le trajet des veines ou des lymphatiques enflammés , pleins de pus ou de sang purulent ; on rencontre parfois plusieurs abcès qui , presque toujours , ont des parois engorgées et même tapissées de flocons pseudo-membraneux.

Plusieurs de ces collections morbides développées autour des veines ou des lymphatiques lésés sont dues à la propagation de l’irritation ou de la phlogose , et à la suppuration locale semblable à celle des abcès chauds et uniques. La pseudo-membrane que nous avons rencontrée autour de plusieurs de ces collections purulentes nous confirme dans cette idée , et nous fait rapprocher ces espèces d’abcès multiples de ceux que nous avons vus se produire autour des corps étrangers introduits dans les cavités splanchniques de plusieurs rongeurs. Si l’on place un morceau de bois dans l’abdomen d’un chien ou d’un lapin , on aperçoit deux jours après , autour de ces corps étrangers , une membrane jaunâtre , transparente , injectée, pourvue de vaisseaux propres, et contenant, en outre du fragment de bois, des gouttelettes de pus qui n’ont pu être produites que par le sac pseudo-membraneux. D’après ces expériences , le pus des abcès multiples développés aux environs des vaisseaux malades a dû être engendré par les parois plastiques dont il est entouré.

Le point de départ de la maladie imprime quelques changements aux tissus au milieu desquels les abcès multipliés se présentent. Si une ou plusieurs veines

enflammées dans un moignon sont la source des abcès multiples , on rencontre l’épaississement et l’injection des tissus environnant le moignon et les vaisseaux phlogosés; mais plusieurs des collections purulentes éloignées offrent peu de changements morbides dans les organes au sein desquels elles sont situées. Il en est de même pour la lymphangite ; toutefois , autour des vaisseaux pleins de pus ou enflammés , il existe certains abcès dont les parois ont les caractères des abcès chauds.

Lorsqu’une affection morbide ou lésion générale est la source des collections purulentes par éréthisme sanguin, les parois des abcès multipliés présentent fréquemment l’injection , le ramollissement et l’engorgement que nous observons autour des abcès inflammatoires : ainsi, ceux qu’engendrent la variole, le rhumatisme, la morve, etc., sont pourvus de parois de cette structure.

Cependant plusieurs de ces collections purulentes existent quelque temps sans altération notable des tissus environnants. La génération en des lieux nombreux et divers s’opère alors par suite d’une modification morbide de l’économieentière, qui se manifeste par une tendance à la production rapide du pus ; tandis que, dans les cas où des abcès multiples se forment autour des veines ou des lymphatiques enflammés ou pleins de pus , la génération du pus a lieu par l’irritation locale de plusieurs points voisins.

De ce que nous venons d’étudier, il résulte que les abcès multiples par éréthisme sanguin ont un pus homogène et crémetfx , en même temps des parois engorgées, injectées et ramollies , toutes les fois qu’ils proviennent d’une irritation primitive et locale ; mais que les parois peuvent se rencontrer sans altération notable quand le pus a été déposé par des vaisseaux enflammés ou pleins

de pus , ou bien lorsqu’une affection générale ou sthénique en est l’unique source. L’on peut même retrouver ces deux états des parois dans les viscères très-vasculaires : les jointures offrent plus souvent des collections purulentes sans lésions organiques sensibles ; on trouve encore cette disposition entre les muscles ou dans l’épaisseur des corps charnus. Nous sommes amené à conclure, d’après ces recherches , qu’en beaucoup de cas d’abcès multiples par éréthisme sanguin , l’altération des parois de ces abcès est consécutive à la présence du pus.

Nous devons maintenant nous occuper de l’état des parois dans les abcès atoniques provenant d’une faiblesse générale ou locale de l’économie : tels sont les abcès formés sous l’influence de l’état adynamique , de la diathèse purulente , des scrofules , etc.

Obs- 18e. — Etat adynamique , abcès multipliés : mort; perforations des parois intestinales.

Au mois de juin 1840, se trouvait à l’Hôtel-Dieu de Lyon, dans le service du docteur Colrat , une malade âgée de 33 ans , entrée à l’hôpital pour une fistule ombilicale et pour un état adynamique des plus prononcés. La fistule laissait échapper des matières intestinales , et on attribuait l’accident à une hernie ombilicale étranglée. Toutefois le ventre était peu ballonné, assez sensible au toucher; l’ouverture de l’ombilic était fort étroite et mollement tuméfiée ; la malade était réduite à un état de marasme , ne pouvant supporter presque aucune espèce d’aliments, et en proie à une diarrhée épuisante. Cet état de faiblesse extrême, et l’impossibilité de lui faire tolérer des boissons ou des médicaments , permirent seulement l’usage de simples moyens diététiques : du reste , la malade ne tarda pas à s’éteindre le 23 du môme mois.

Après avoir enlevé la paroi antérieure de l’abdomen , nous rencontrons de faibles adhérences autour de l’ouverture ombilicale, entourées, du reste, de matières fécales épanchées en outre dans l’hypogastre, le petit bassin, les fosses illiaques , etc. Après quelques recherches , nous trouvons une ouverture d’un centimètre environ à l’intestin grêle, par où les matières sortaient et se dirigeaient vers l’ombilic. Les intestins enlevés, nous voyons de fortes adhérences entre eux ; en les ouvrant dans toute leur longueur, nous découvrons de nombreuses et petites ulcérations et de petits abcès inter-membraneux, sans aucune injection autour, sur une muqueuse décolorée , de sorte que ces pertes de substance semblaient être produites par la fonte d’un tissu diffluent. Les abcès, de la même étendue que les ulcérations, présentaient du pus peu consistant, très-liquide: là se trouvait évidemment l’origine de ces dernières; leurs parois n’étaient ni endurcies ni injectées, et l’on aurait pu les prendre pour un détritus d’un tissu tout-àfait putréfié.

Plusieurs ulcérations , plusieurs abcès s’étendaient jusqu’au péritoine : l’une de ces ulcérations avait perforé complètement l’intestin grêle, et donné lieu à la fistule ombilicale ; l’autre reposait sur un point où la muqueuse était bleuâtre et fort amincie, comme en bien d’autres points de sa surface. Le mésentère ne renfermait pas de ganglions engorgés ; les autres viscères ne nous offraient rien d’anormal.

Ici, des abcès multipliés ont été rencontrés sans que leurs parois présentassent aucun caractère d’excitation ni d’inflammation ; point d’engorgement , point d’injection , mais au contraire une décoloration, une diffluence qui s’accordait avec la pâleur de toutes les parties du

corps , la flaccidité des chairs , et l’adynamie que le sujet avait présentée durant sa vie. Certes, il est impossible de rapporter de pareilles lésions organiques à l’irritation ou à la phlogose. Une disposition anatomique à peu près pareille se montre chez certains individus atteints d’abcés multiples par diathèse purulente, comme le professeur Walther l’a constaté. L'apparition instantanée des abcès', l’absence de douleur vive et souvent l’indolence parfaite, la fluctuation immédiate , l’abondance du pus en bien des cas, tout annonce l’intégrité primitive des tissus au milieu desquels le pus se présente ; aussi les auteurs ont-ils raison de les appeler abcès soudains.

Cependant plusieurs de ces abcès sont environnés de parois indurées ; mais, ici, l’abcès n’est pas récent, et son existence avec les précédents , l’absence de toute injection et de toute irritation démontrent suffisamment que l’engorgement environnant est consécutif à la présence du pus, qui fait fonction de corps étranger.

Les abcès multiples provenant de l'affection scrofuleuse offrent souvent cette disposition : les uns sont dès l’abord fluctuants , sans douleur ni engorgement ; d’autres sont engorgés , indurés, surtout quand ils ne sont pas récents; enfin , l’induration peut tenir, dans les abcès de cette nature, soit à l’irritation consécutive à la présence du pus, soit à la matière tuberculeuse ramassée au fond de la collection purulente. En résumé, les abcès atoniques, scrofuleux, diathésiques, adynamiques , etc. , ont des parois souvent peu altérées; lorsqu’elles sont indurées ou engorgées, cela tient fréquemment à un effet consécutif, à la formation du pus ou à l’existence de la matière tuberculeuse. Occupons-nous maintenant de la comparaison des symptômes de ces lésions.