Chapitre deuxième

Symptômes des abcès multiples et de Vétat purulent.

Nous avons reconnu trois sortes principales d’abcès multiples, d’après l’état de l’économie entière: l’une comprend les abcès provenant d’une affection morbide où il existe un éréthisme sanguin ; la seconde renferme les abcès produits sous l’influence d’une atonie générale; la troisième, enfin, se compose des collections purulentes résultant de l’absorption du pus et de son transport au loin. A chacune de ces sortes d’abcès multipliés correspond un ensemble de symptômes assez constants. Dans le premier cas , où il existe un éréthisme du système sanguin , comme pendant la phlébite, la lymphangite, le rhumatisme inflammatoire, la variole, la fièvre et les maladies inflammatoires, on remarque une surexcitation de l’économie entière et des principales fonctions: céphalalgie, injectiqn des conjonctives et de la face; peau chaude et halitueuse ; pouls fort, plein et vite ; espèce d’exacerbation avec frissons irréguliers , surtout vers le soir; respiration laborieuse; langue sèche, parfois pointillée ; urines briquetées ; abattement. On observe encore une tendance aux congestions vers la plupart des organes, une anxiété générale, parfois du délire, de l’agitation , des hémorrhagies actives : le sang est alors épais , promptement coagulé, fortement chargé de fibrine et de peu de sérum; le caillot est volumineux et résistant; enfin, il y a tendance à la production de pseudo-membranes et de phlogose en un ou plusieurs points de l’organisme. On doit remarquer que l’ensemble des symptômes a beaucoup de rapport avec la fièvre inflammatoire essentielle

décrite par Foreslus (1), par Pinel, par Selle (2), etc. Tels sont les symptômes que l’on rencontre au début du rhumatisme aigu inflammatoire , de la variole, du farcin , de la morve, dans certaines révolutions critiques, etc. Celle excitation générale, cette augmentation dans le mouvement circulatoire , cet accroissement de la richesse du sang, celte tendance à la sécrétion de pseudo-membranes et du pus louable , enfin de plusieurs des matériaux élémentaires du sang, tout justifie le rapprochement que nous établissons entre les diverses espèces de ces abcès multiples provenant d’affections différentes ; tout nous autorise à leur conserver la dénomination d’abcès multiples par éréthisme sanguin.

Le second genre d’abcès multipliés provenant d’une faiblesse générale ou locale de l’organisme, ou les abcès atoniques , présentent des symptômes opposés à ceux dont nous venons de parler. « Lorsqu’on voit un malade dans un état de faiblesse et d’indifférence complètes, dit le docteur Teissier, accusant à peine quelques douleurs vagues ou fixes; s’il s’amoindrit visiblement; s’il change promptement de figure , et que la peau de la face, comme] celle du corps , perde en partie non-seulement sa transparence , mais sa coloration naturelle , pour devenir mate , sale et quelquefois ictérique ; si les traits ne s’harmonisent plus et produisent par leur désaccord l’expression de l’anéantissement ; si des frissons habituels et intermittents viennent agiter convulsivement ce corps terne et livide , et font place à des sueurs froides , répandues à la surface d’une peau sans élasticité et sous laquelle le pouls frémit plutôt qu’il ne bat : en quelque circonstance que ce soit, au début, dans le cours , à la fin

(I ) De febribus , Obs. XI, XI V, lib. I.

(2) Trait, élém. palhol. méd., Montp. 1850, p. 23.

d’une maladie, à la suite de blessures, à la suite de couches, on peut affirmer qu’il y a fièvre purulente. »

Cette description est juste quand on en précise bien la valeur ; il ne faudrait pas croire que toute lésion traumatique ou autre qui serait accompagnée d’abcès , présentât l’ensemble des symptômes que le docteur Teissier rapporte: c’est là même la raison de ce vague qui règne dans son travail, du reste remarquable. Il semble, en effet, que toutes les maladies où il se forme du pus doivent être comprises dans la diathèse purulente , soit avec soit sans fièvre ; ce n’est pas en vertu de la diathèse purulente, mais tantôt par l’influence de l’inflammation locale ou générale , ou par suite d’affections morbides de nature fort diverse , et qui , en s’associant à la disposition inflammatoire, soit locale, soit générale, engendrent du pus et des abcès plus ou moins nombreux.

Ainsi , le rhumatisme détermine du pus et des abcès quand il revêt la forme inflammatoire , et non lorsqu’il se présente sous la forme nerveuse, fluxionnaire , périodique. En outre , la diathèse inflammatoire est une affection morbide de nature différente de la variole , de la morve, de l’inflammation et de toute autre maladie. Le caractère de cette diathèse est précisément la disposition manifeste ou réalisée à la production de beaucoup de pus sans l’existence de l’inflammation, ni d’une fièvre, ni d’un rhumatisme , ni d’aucune autre affection pathologique.

Le tableau symptomatique tracé par le docteur Teissier convient parfaitement à la fièvre purulente simple , à la fièvre typhoïde parvenue à une certaine phase de son cours, enfin à cet état d’infection purulente qui suit le développement de la phlébite, de la lymphangite , de la résorption purulente, et de tout autre état morbide où

beaucoup de pus circule dans le sang. En ce sens seulement, la description du docteur Teissier convient à toutes ces dernières maladies , en tant qu’elles ont l’infection purulente pour point de contact. Rappelons ici que les symptômes fournis par la respiration, et l’apparition soudaine d’abcès en plusieurs parties du corps, sans inflammation préalable, ne peuvent laisser aucun doute sur le passage et la présence du pus dans le torrent de la circulation. Lorsque l’infection purulente débute, les malades éprouvent des frissons irréguliers pendant une ou plusieurs heures, et ces frissons ne sont pas suivis de la réaction ordinaire aux accès paludéens; les sueurs sont rares et grasses ; enfin , ces phénomènes se montrent sous la forme d’accès irréguliers.

Bientôt l’adynamie se manifeste; les yeux deviennent caves et chassieux, les conjonctives boursoufflées et jaunâtres, la langue humide ou plutôt recouverte d’une sorte de croûte, les dents fuligineuses, le pouls d’abord vite et dur, et plus tard petit et faible; il y a bientôt diarrhée, délire, stupeur, douleurs thoraciques ou hépatiques et articulaires , toux et ictère. Tels sont les symptômes de l’infection purulente, symptômes qui se rencontrent presque tous dans le typhus: cette dernière affection présente en particulier, d’après Sauvages (1), des taches pourprées irrégulières, des aphlhes, de la surdité ordinaire, des parotidites , enfin des douleurs sourdes au synciput.

Ces derniers phénomènes sont observés ordinairement, il est vrai, dans le typhus, quoiqu’ils puissent manquer , comme nous le prouve la description des diverses variétés de typhus donnée par Hildenbrand (2); cepen-

(1) Nosoi. méthod., T. II , p. 483.

(2) Du typhus contagieux , etc. , trad. de Gasc , 1811.

dant ces mêmes symptômes se rencontrent quelquefois dans l’infection purulente. Aussi le professeur Cruveilhier a-t-il eu raison d’appeler typhus puerpéral l’état des nouvelles accouchées atteintes de métro-péritonite, ou plutôt de lymphangite utérine avec passage du pus dans le torrent circulatoire (1) ; aussi, Dance, Blandin , Velpeau , etc. , ont-ils été fondés à nommer état typhoïde l’état des malades atteints d’infection purulente à la suite de la phlébite ou de la résorption purulente.

Remarquez , en outre , qu’assez souvent le typhus donne lieu à la production de divers abcès superficiels ou profonds sous la forme d’une inflammation gangréneuse, de charbons, soit que l’on considère le résultat comme un des symptômes de l’affection elle-même , ou comme un effort critique. D’après ce rapprochement symptomatique, il semblerait que dans le typhus il y a tendance à la viciation du sang et à sa transformation en pus. Mais l’adynamie qui se joint aux abcès multiples ou qui en est la source, ne se présente pas toujours avec ce cortège de symptômes fébriles. Souvent l’adynamie n’est pas aiguë , comme dans le cas précédent, mais chronique et le plus souvent sans fièvre : c’est ce tjui a lieu pendant le cours des scrofules et de la diathèse purulente simple.

La diathèse purulente , caractérisée principalement par la tendance manifeste a la production de beaucoup de pus en des lieux différents, a aussi pour symptôme une faiblesse générale lentement établie. Les individus qui en sont saisis présentent une peau décolorée , les cheveux soyeux et lisses, la face sans expression, les lèvres pâles, le corps amaigri, le pouls à peine sensible , les mouvements lents, une propension extrême au repos,

(I) Anal, palhol. du corps humain , avec planches.

des urines muqueuses et rares, une température peu énergique , les mains et les pieds ordinairement froids, les digestions pénibles , parfois des frissons vers le soir, et une fébricule avec des sueurs abondantes , mais partielles et même fétides. Malgré les soins les plus empressés , le régime le plus convenable et les toniques les mieux administrés , la constitution de ces personnes ne peut se rétablir de long-temps et demande parfois des années entières pour prendre une certaine vigueur.

Cette faiblesse radicale se lie au développement soudain des abcès tout formés dès leur apparition et dans plusieurs régions du corps , en môme temps ou successivement. Ces amas purulents entraînent tantôt une réaction locale, et alors la peau rougit , le tissu cellulaire s’engorge, des douleurs sourdes se font sentir; tantôt la réaction est générale: il y a lièvre symptomatique analogue à celle que présente la variole dès que les pustules offrent de la matière puriforme. Toutefois, même alors , la fièvre conserve le cachet de faiblesse auquel le malade est en proie , et le plus souvent il s’agit d’une sorte d’exacerbation de la fièvre hectique assez habituelle chez de semblables sujets.

Dans le fait rapporté par le docteur Duplay (l) , où le sang était mélangé de pus dans tous les vaisseaux sans aucune inflammation , nous remarquons les symptômes suivants: maigreur excessive, face pâle, diarrhée, sueurs nocturnes, respiration très-pénible, aspect d’un phthisique, faiblesse extrême. Et cependant, à l’autopsie, les poumons n’offrirent ni tubercules ni cavernes; aucune partie du corps n’était enflammée, mais au contraire toutes décolorées, et partout l’on trouva un sang liquide, puriforme ou lout-à-fait purulent. Comparez les

(I) Arch. géu. méd., T. VI, p.223.

symptômes présentés par cette femme à ceux des individus atteints de diathèse purulente , et vous y trouverez une ressemblance frappante, quoique l’histoire donnée par M. le docteur Duplay laisse à cet égard désirer plusieurs détails.

Les individus arrivés au dernier degré des scrofules ou à la cachexie scrofuleuse voient souvent se développer dans les ganglions lymphatiques, dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans d’autres parties du corps , des collections purulentes soudaines , souvent sans changement de couleur à la peau et sans aucun caractère d’inflammation. Tel était l’état des deux malades dont Lamothe a publié l’observation , et celui des personnes observées par M. Baudelocque. Dans une autre observation consignée par M. A. Baudelocque dans ses Etudes de la maladie scrofuleuse , on ne remarque pas cette adynamie ordinaire aux individus scrofuleux , et surtout parvenus à ce point où l’affection détermine la production d’un grand nombre d’abcès. « Le malade a de l’embonpoint, dit M. Baudelocque (1) , beaucoup d’appétit, du sommeil; la santé générale n’est pas dérangée. »

D’après ce que nous venons d’exposer, nous devons distinguer deux états où il y a production d’abcès multiples sans inflammation étendue, et dans lesquels il y a néanmoins viciation du sang par le pus, viciation primitive ou secondaire. L’un de ces états se développe rapidement et avec un appareil de symptômes fébriles rencontré dans le typhus, les fièvres malignes , l’infection purulente, etc. ; l’autre se forme lentement , d’une manière chronique , et présente des phénomènes d’adynamie et de faiblesse radicale , comme on le remarque pendant les scrofules , la diathèse purulente. Lorsque

(I) Arch. géu. méd., T. VI , p. 223.

la viciation du sang est rapide, aiguë, primitive ou secondaire, l’ensemble des symptômes a le plus grand rapport avec le typhus; quand elle a lieu lentement, les symptômes prédominants sont ceux d’une adynamie essentielle et parfois même sans perturbation notable de la santé.

Je me hâte de répondre à une objection que l’on est prêt à me faire , et qui a été déjà adressée à ceux qui défendent les principes que nous avons adoptés. Vous prétendez, me dira-t-on, que Y état typhoïde dépend souvent de l’infection purulente ou de la viciation purulente du sang ; et, d’un autre côté, vous reconnaissez que plusieurs sujets n’ont éprouvé aucun trouble à la suite de la résorption du pus amassé dans des bubons non ouverts et dans certains abcès profonds. Ces propositions, que nous adoptons quoique paraissant contraires au premier abord, ne le sont nullement quand on examine les faits sur lesquels elles reposent. Oui , lorsque le sang est largement adultéré par son mélange à une quantité notable de pus , comme à la suite de la phlébite , de la lymphangite, de la résorption d’une forte quantité de pus, les symptômes typhoïdes se manifestent. Cet ensemble de symptômes se développe d’autant plus vite, que la viciation purulente du sang s’opère rapidement et sous l’influence d’une affection aiguë.

11 n’en est plus ainsi quand le pus est mélangé au sang en petite quantité , soit parce que la collection purulente était peu copieuse, soit parce que la viciation du sang se continue lentement, de sorte que l’économie a le temps de neutraliser l’influence défavorable de la présence d’un liquide pathologique dans le sang. Ainsi , nous avons observé des bubons suppurés 's’affaisser , et le pus se dissiper lentement sans aucun

trouble pour l’économie ; ainsi s’opère la disparition ou le renouvellement des abcès étendus et profonds qui sont limités par une poche nouvelle, et, dans ces derniers, on remarque souvent de la diarrhée et des selles liquides et puriformes. D’autres auteurs en rapportent des exemples.

Et en vain l’on nous dit que s’il ne survient pas d’accidents, c’est que le pus n’est pas passé en nature, mais a été décomposé en ses éléments, qui eux seuls ont été absorbés. Cette objection pèche par la base, car rien ne démontre que les éléments du pus auraient été pris par les vaisseaux et non le pus lui-même ; et nous avons prouvé, au contraire , que le pus pouvait être résorbé en nature et porté dans le torrent circulatoire, où nous l’avons rencontré après M. Velpeau, etc. D’ailleurs, ce serait retourner simplement la difficulté, puisque les éléments du pus ne sont pas plus nombreux ni moins anormaux que le pus lui-même.

M. Sédillot, qui développe largement l’opinion que nous combattons ici, ne me semble donc pas fondé, même après ses expériences sur les animaux (i). Pour n’avoir pas suffisamment senti la différence fondamentale que nous avons établie entre la présence d’une petite quantité de pus et d’une grande quantité de ce liquide dans le sang, entre la résorption lente et rapide de ce fluide pathologique, MM. Aug. Boyer, Darcet , Bonnet de Lyon, ont été conduits à admettre l’innocuité du pus, soit à cause de sa composition semblable à celle du sang (2) , soit parce que des animaux n’avaient pas été troublés de l’infusion d’une certaine quantité de ce liquide pathologique.

(!) De l’infection purulente ou pyogénie, etc., 1849.

(2) Décoinp. absorpt. pus; Gaz. méd., Paris 1887, p. 593.

La distinction que nous établissons , quant aux symp tômes de la présence du pus dans le sang , entre la quantité considérable ou légère de pus et de son passage brusque ou lent dans les vaisseaux , est fondée non-seulement sur l’observation clinique directe, mais encore elle forme une loi de l’économie. Lorsque les globules, la fibrine, le sérum ou l'un des principes du sang varient en plus ou en moins dans de faibles proportions , l’équilibre physiologique n’est pas détruit, comme le démontrent les recherches de MM. Andral et Gavarret (l).lMais si la qualité de l’un de ces éléments diffère beaucoup du type normal , un trouble morbide survient, et l’on remarque un état pléthorique, une diathèse séreuse, etc.

Cette tolérance vitale pour les mêmes circonstances perturbatrices, quand elles restent en certaines bornes, se montre pour les causes internes ou externes des maladies, pour les actes morbides et pour les agents thérapeutiques. Les variations de température, les constitutions médicales , les diathèses , les coups, les émotions morales, enfin toutes les conditions morbifiques sont tolérées , non-seulement par suite de la force individuelle diverse , mais encore parce que les causes ont une faible quantité d’action, soit par elles-mêmes, soit par leur peu de durée.

La tolérance des médicaments se montre encore quand les substances les plus dangereuses sont donnéesà petites doses , une fois seulement ou plusieurs fois de suite ; tandis que les mêmes remèdes amènent de graves accidents et même la mort , si leur quantité est considérable. Ces conditions de la tolérance des causes morbides ou des médicaments ne sont sans doute pas les seules , et la résistance vitale ou constitutionnelle y entre aussi pour

(I) Mém. sur le sang, Annales du muséum, novembre 1844.

beaucoup ; mais elles ne se présentent pas moins dans la plupart des cas pathologiques, et sont une des lois suivies par l’économie humaine, que nous ne pouvions oublier en parlant de la tolérance du pus absorbé ou existant dans le sang.

Une autre circonstance contribue à rendre grave la présence du pus dans le sang , et à amener l’état typhoïde lorsque le liquide pathologique n’est pas en trop grande quantité : c’est l’altération du pus lui-même. Les anciens avaient remarqué que la disparition du pus et son passage dans le torrent de la circulation n’avaient pas une très-grande influence, quand surtout il n’était pas vicié par son contact avec l’air. Quoique les recherches de Lisfranc, Serre, etc., tendent à prouver que le plus souvent l’air introduit dans les vastes poches purulentes n’amène de fâcheux résultats qu’en déterminant d’abord l’inflammation delà poche purulente, néanmoins le séjour de l’air dans ces foyers entraîne primitivement ou consécutivement l’altération du pus , qui devient grisâtre et fétide; ce que l’on tente d’expliquer par la formation de l’hydro-sulfate d’ammoniaque (1), etc.

Sans admettre donc avec certains auteurs que la présence du pus dans le sang, apporté par l’absorption ou autrement, est innocente dans tous -les cas où le pus n’a pas subi d’altération au contact de l’air, nous ne pouvons méconnaître la fâcheuse influence de l’altération du pus, et qu’elle ne soit une condition très-puissante de la triste action d’une petite quantité de ce liquide mélangé au sang , comme les expériences du chirurgien de Lyon le démontrent. A l’aide des recherches cliniques, microscopiques et chimiques, M. Bonnet a admis d’abord ce que nos devanciers avaient reconnu par l’observation

(1) Bonnet, Gai. roéd.; Paris 1837, p. 593.

clinique seule. M. Bonnet a, il est vrai , assuré plus tard n’avoir pas défendu une telle opinion (1), semblable à celle de M. Conté qui admet le développement de l’hydrogène sulfuré en pareilles circonstances, et à celle de MM. Persoz et Dumas qui avaient cru découvrir de l’acide hydrocyanique dans le pus fétide.

« La résorption du pus qui a séjourné et qui s’est dépravé dans la plaie avant que d’être repris par les vaisseaux, dit Hévin, occasionne presque toujours les plus grands désordres. Les plus ordinaires sont la fièvre, les sueurs, les diarrhées colliquatives , les faiblesses, l’amaigrissement, les dépôts (2). » Ce sont là des symptômes typhoïdes de l’infection purulente.