ARTICLE III

DES BRULURES.

Bien des cas de brûlures se sont offerts dans notre service : l’un appartenait à un militaire robuste, dont le membre supérieur droit avait subi l’effet d’un bouillon

en ébullilion , qui avait produit une lésion de toute la surface de ce membre, et avec une intensité différente sur plusieurs points ; un deuxième cas avait pour sujet un autre soldat lymphatique et assez faible, chez qui le dos du pied gauche avait été eschariiié par du plomb fondu ; chez un troisième , le dos de la main droite était le siège d’une semblable lésion; un quatrième avait une brûlure à la face externe de la cuisse droite ; d’autres faits présentaient des brûlures légères ou déjà cicatrisées.

Nous avons saisi cette occasion pour exposer, à la clinique, nos idées sur les brûlures, d’après les principes de notre Ecole. Nous y avons rappelé les leçons particulières que nous faisions depuis plusieurs années sur le même objet, et dont certains de nos élèves ont profilé dans leurs dissertations inaugurales ; nous allons même reproduire , dans ces leçons , les notes que nous leur avons transmises.

Les auteurs ont admis plusieurs espèces de ces lésions violentes; mais ils sont loin de s’accorder sur le nombre de ces distinctions. Ainsi, Heister et Callisen avaient déjà fait une première classification des brûlures, classification dans laquelle ils reconnaissaient quatre degrés ou espèces de brûlures : la rougeur, les phlyctènes , les eschares et la carbonisation. Boyer admet trois degrés de la même altération traumatique, sous les noms de rubéfaction ou inflammation analogue à celle de l’érysipèle, phlyctènes et ulcères de la peau, mortification (1). Tout en signalant aussi trois espèces ou degrés de brûlures, le professeur Delpech diffère un peu de l’auteur du Traité des maladies chirurgicales ,’ car il établit comme distinctions fondamentales de ces lésions : 1° la rubéfaction , 2° la mortification immédiate, 5° la mortification

(I) Traité des mal. chir. , édit. 1844, T. 1er, pag. 598.

consécutive (i). Dupuytren, à son tour, a préconisé une classification de brûlures en six degrés, qui a eu trop de retentissement pour n’ètre pas mentionnée ici (2); ce praticien célèbre compte parmi ces degrés de brûlures: la rubéfaction , la vésication , la destruction des corps muqueux, la destruction de toute l’épaisseur de la peau, celle des muscles, enfin la carbonisation complète du membre. M. Marjolin signale seulement deux degrés : l'inflammation et la production d’eschares (5).

Dans l’édition récente de l’ouvrage de l’illustre Boyer, le fils de cet auteur rejette toute division d’après le degré de la désorganisation locale; mais, prenant pour base de ses distinctions la durée de l’action du feu , il établit trois modes d’action traumatique : la brûlure lente qui a lieu aux mains chez les ouvriers ordinairement rapprochés du feu, chez les femmes qui se servent de chaufferette, chez les vieillards habitués à avoir les jambes près du foyer (h). A ce mode pathogénique, cet écrivain, à l’exemple de plusieurs autres auteurs , attribue la cataracte assez fréquemment observée chez les verriers, les forgerons, les cuisiniers. Le médecin dont nous parlons admet ensuite, comme second mode d’action du feu , la brûlure instantanée, et, comme dernière distinction , les brûlures prolongées.

Ces distinctions des auteurs les plus estimés touchant les brûlures parlent de principes différents : les unes sont basées sur la considération de l’étendue des désordres organiques et de la structure des tissus altérés; les autres se fondent sur certains caractères locaux et symptomatiques de ces maladies; d’autres, enfin, ont en vue la

(1) Traité des mal. rép. chir. , T. Ier, pag. 109.

(2) Leçons orales, Clinique, T. Ier, pag. 41 S.

(3) Dict. de méd., art. brûlures.

'4' Traité des mal. chir , notes, T. 1 <■, pag. (409 .

manière d'agir de la cause pathologique. Mais toutes ces appréciations nosologiques sont-elles justes? IN’ont-elles pas le tort d’oublier que, la médecine étant l’art de guérir, c’est en vue des indications thérapeutiques que toutes les distinctions doivent de préférence être établies?

La considération des changements éprouvés par les tissus affectés de brûlures est sans doute d’une grande importance; mais elle forme un aspect seul du problème à résoudre. Elle passe sous silence, non-seulement les lésions vitales des organes altérés, mais surtout les modifications éprouvées par l’économie entière.

L’appréciation des deux faces de la question pathologique est cependant indispensable pour avoir une notion satisfaisante du mal, des indications et des moyens thérapeutiques à mettre en usage, llien ne nous semble, en effet, moins incomplet et moins utile, surtout en pratique, que ces distinctions purement anatomiques des tissus désorganisés. Rarement une brûlure se borne à une seule couche de nos parties, à un seul de nos systèmes d’organes, et presque toujours plusieurs éléments anatomiques sont simultanément intéressés , comme nous l’observons chez un de nos malades. Pourquoi, en outre, faire six degrés de brûlures, et pas davantage? Pourquoi ne pas pousser la rigueur du principe jusqu’à accorder la même faveur nosologique à la lésion des nerfs, des vaisseaux principaux , des plans aponévrotiques , du tissu cellulaire sous-cutané , des enveloppes viscérales, des portions de viscères, des viscères entiers, et d’une foule d’autres parties constituantes du corps humain?

Si donc on prend en considération l’ensemble des caractères qui constituent l’état morbide chez un individu brûlé dans une région du corps, et les principaux éléments des indications thérapeutiques, il conviendra d’é-

tablir, à cet égard, des états douloureux, fluxionnaire, inflammatoire , suppuratif, cicatrisant : ainsi, l’on signale et l’état local et l’état général ; ainsi , on désigne les chefs d’indications thérapeutiques.

L’expérience démontre que, toutes choses égales d’ailleurs, la douleur, locale et générale à la fois, forme souvent le caractère principal desbrûlures ; qu’elle constitue le danger le plus grand ; qu’elle forme , enfin , le motif essentiel des remèdes à mettre en usage.

Suivant la sensibilité, l’âge ou la force de l’individu qui aura été atteint de brûlure, et souvent indépendamment de la profondeur et des dimensions de celle-ci, les souffrances seront vives ou légères, parfois très-intenses, intolérables , parfois capables d’amener promptement la mort des malades.

Quels que soient , au reste , les caractères des parties désorganisées, la première indication qui se présente , c'est de calmer, de maîtriser, s’il est possible, la douleur: celte première distinction n’est donc pas théorique , mais elle a une importance pratique directe. Nous avons reconnu cet état persistant pendant trois ou quatre jours chez l’un de nos militaires atteint d’une brûlure de la jambe; aussi l’indication thérapeutique a-t-elle été la même durant ce temps , et les moyens narcotiques ont-ils été employés avec le plus grand avantage. Un des agents puissants pour diminuer ou prévenir la douleur, c’est de soustraire d’une manière continue la partie lésée au contact de l’air. Tel est le but que l’on remplit à l’aide d’une foule de remèdes successivement vantés, et dont nous avons pu essayer l’efficacité : la pulpe de pomme de terre, la farine de froment, l’huile d’olive, le cérat, les onguents, le coton, le collodion, etc., etc. Une autre ressource pour prévenir ou diminuer la douleur et ses suites , quand la

brûlure est peu étendue et qu’on est appelé au moment de l’accident , consiste à déterminer une réfrigération rapide au moyen de l’alcool , de L'éther ou de l’ammoniaque , dont l’évaporation rapide amène un soulagement prompt et considérable.

Ce que nous venons d’établir touchant l’état douloureux , nous pouvons, en quelque sorte, le répéter pour l’état fluxionnaire. L’abord immédiat du sang dans la partie lésée suit bientôt le stimulus qui frappe l’économie et s’accompagne d’un changement dans l’état général de l’individu , de sorte que la considération de la position actuelle du malade et des tissus désorganisés devient majeure alors pour le praticien. L’état inflammatoire mérite de même d’attirer l’attention du médecin; car il constitue un mode d’être très-distinct des brûlures , et par l’état local , et par l’état général.

Si les tissus lésés éprouvent une modification souvent profonde, l’économie entière du malade participe presque toujours du même état pathologique. L’inflammation apporte donc, dans les tissus et dans le corps entier, des changements de la plus haute importance et d’où découle une indication majeure de traitement. Qu’importe alors que ce soit la surface ou la profondeur de la peau, le tissu cellulaire sous-cutané ou les aponévroses que l’agent destructeur ait atteints! Si ces dernières considérations demandent quelques soins particuliers, ce sont là communément des modifications secondaires à l’indication thérapeutique principale : nouvelle raison pour accorder une valeur inférieure à la disposition anatomique des tissus, et l’importance principale, au contraire, aux modifications dynamiques, aux troubles vitaux , généraux et locaux éprouvés par l’économie.

Après l’invasion de l’inflammation, les parties qui doi-

vent être éliminées sont successivement détachées par le travail suppuratif. Alors aussi une nouvelle scène se présente, et il s’agit non-seulement de favoriser la chute des eschares, mais encore de surveiller la manière dont l’économie supporte un pareil travail. Il faut, en effet, s’enquérir des forces de la constitution, et apprécier si elles permettent au malade de résister aux pertes qu’elle entraîne, afin de choisir quelquefois entre le sacrifice d’un membre et les chances d’une suppuration plus ou moins abondante, pendant laquelle le médecin devra soutenir les forces par des remèdes appropriés. Les eschares étant tombées, la suppuration existant depuis un temps assez long, un nouvel acte s'opère : celui de la cicatrisation. Alors aussi les tissus lésés subissent des changements nouveaux; mais en môme temps, ce travail dynamique étant l’effet des forces qu’emploie l’économie, ces forces elles-mêmes en éprouvent une atteinte parfois dangereuse, lorsque la cicatrice à former doit être très-étendue: de-là encore , un état pathologique local et général sur lequel le praticien devra porter toute son attention.

C’est ce que nous avons eu grand soin de faire chez un troisième soldat dont la région pédieuse gauche avait été escharifiée. La faiblesse native du sujet, son tempérament lymphatique, la durée du mal pendant plus de deux mois, l’étendue de la plaie et l’abondance de la suppuration, avaient fortement augmenté la débilité naturelle du malade; aussi l’avons-nous soumis à un régime succulent analeptique , au vin , aux frictions avec la teinture de quinquina , etc. Grâce à celte conduite et à tous les moyens employés pour réduire les dimensions de la plaie en y attirant la peau voisine, nous avons obtenu une cicatrice sans aucun des dangers imminents qui avaient fait d’abord songer à l’amputation.

A l’époque de la cicatrisation, en effet, comme dans les périodes précédentes, le médecin doit apprécier avec soin si le malade résistera à ce nouveau travail débilitant , s’il ne sera pas nécessaire de soutenir les forces épuisées par le régime analeptique , les toniques et les différents autres moyens; ou bien, enfin, si les forces que nécessite la cicatrisation ne conduisent pas l’individu à un épuisement fatal , cas dans lequel le sacrifice de la partie brûlée devient indispensable. Disons que, tout en accordant une importance méritée par les besoins de la pratique aux distinctions dont nous venons de parler, nous ne rejetons pas celles des auteurs cités précédemment. En effet, l’examen des tissus, les dimensions diverses de la brûlure, méritent sans doute l’attention du médecin; mais elles doivent entrer dans la description générale de ces lésions violentes, et non point dans les bases des distinctions cliniques.