DES MALADIES DE LA PEAU
De nombreux malades atteints de diverses lésions cutanées s’étant rencontrés dans le service chirurgical
CJ
de l’Hôtel-Dieu , je me suis empressé de montrer à nos élèves la manière dont ce sujet pratique devait être envisagé. Guidé par les principes de l’Ecole Hippocratique , j’ai reproduit en cette occasion les leçons particulières faites depuis plusieurs années à des disciples dont les dissertations, composées sous ma direction, m’ont largement servi pour rédiger cet article.
Ees maladies de la peau sont des altérations des téguments déterminées par des affections morbides de l’éco-
nomie. Si l’on ne trouve point , dans les œuvres Hippocratiques une classification systématique des maladies , du moins on y rencontre plusieurs termes génériques , qui permettent de comprendre comment les médecins grecs groupaient la plupart de ces lésions. Ainsi, les termes de herpes ou dartres, de taches, d’exanthèmes , tubercules, tumeurs, pustules , prurits ou démangeaisons , offrent des appellations propres à autant de groupes différents de lésions cutanées , liées par des analogies tirées le plus souvent de la marche ou de la nature du mal. A cette sorte de classification se rattachait une nomenclature dont les mots ci-dessus nous donnent l’esprit: la dénomination indiquait , en général , le terme le plus saillant, quelle qu’en fût, du reste, la nature.
Ainsi , l’herpès a été désigné de la sorte , à cause de sa propension à s’étendre (ëpTreiv); les taches, du changement de coloration de la peau ; tubercules , de la forme arrondie et du petit volume de la saillie tégumenteuse ; tumeurs , de la proéminence plus grande de la peau; exanthèmes, de l’aspect d’une sorte de végétation ou efflorescence des téguments; pustules , de la présence du pus fourni par la maladie cutanée.
En général donc , la dénomination du genre de lésion cutanée se tirait de la forme matérielle de celle-ci ; l’espèce de maladie était désignée par sa marche locale (herpès rongeant, exanthème ulcéreux, ulcère phagédénique, etc.) ou par sa nature. De ces désignations générales données par Hippocrate ou ses successeurs à toutes les maladies ayant le même caractère rongeant, par exemple, on a voulu faire des lésions spéciales : de-là, le nom de dartre esthiomène , d’épinyctide , prurigo , etc.
On n’a pas de peine à reconnaître beaucoup d’analogie entre la nomenclature de Sauvages et celle que nous avons
pu saisir dans les écrits Hippocratiques ; nous y retrouvons, en effet, les taches, les efllorescences ou exanthèmes, les tumeurs, les pustules , les tubercules, les herpès ou dartres. Lorsque Sauvages descend à la nomenclature des espèces morbides, il se sert principalement de la considération étiologique , ou de la nature ou cause interne du mal: ainsi, il distingue les taches ictériques des enfants scorbutiques, celles provenant de brûlures, les éphélides ou rousseurs solaires des femmes enceintes, etc.
Parle-t-il des couperoses, il les distingue en dartreuse, syphilitique, fébrile; pour les ecchymoses, il désigne les traumatique, scorbutique, etc. Du reste, c’est là le principe qui a dirigé , en général , l’auteur de la Nosologie méthodique , où il distingue les espèces de maladies, surtout d’après la cause principale , parce que de cette considération résulte l’indication fondamentale à remplir.
Plus tard , reprenant les travaux des auteurs antérieurs à lui et s’efforçant de donner de la clarté et de la précision aux connaissances pathologiques des anciens, Plenck s’occupa d’une exposition méthodique des maladies de la peau, dans un ouvrage intitulé : Doctrina de morbis cutaneis , quâ in suas classes généra et species rediguntur ( Vienne, 1776).
L’auteur divise d’abord les altérations cutanées en 14 classes , d’après la forme primitive de la lésion de la peau : on voit facilement que c’est là la base adoptée plus tard par Willam , Bateman et l’école anatomique ou plutôt naturaliste.
Divisant l’histoire des maladies de la peau en deux grandes sections , Alibert range dans la première les teignes : la teigne faveuse , ainsi appelée à cause de ses croûtes jaunes; la teigne granulée , dont les croûtes forment des grains ou de petits tubercules ; l’espèce fttrfu-
racée, où l’on remarque le soulèvement de l’épiderme sous forme de son; Yavniantacée et la muqueuse , ainsi nommées toujours sur la considération de l’aspect des croûtes. La seconde section des maladies de la peau qui atteignent la surface du corps, à part le cuir chevelu , comprend les dartres furfuracées , squameuses , crustacées , rongeantes, phlycténoïde , pustuleuse, érythémoïde. Parmi les épliélides , nous remarquons la dénomination scorbutique, et parmi les maladies syphilides et les cancroïdes, une indication de la nature du mal.
Avouons-le sans peine , cette classification ou cette nomenclature toute pittoresque séduit au premier abord ; elle a paru bien préférable à celle proposée long- temps après par le même auteur. Rappelons-nous cependant qu’elle désigne simplement la forme physique de la lésion cutanée; ce qui la rend pour nous, bien pénétré du véritable but de la médecine, moins acceptable que la seconde classification du même auteur. Dans celle-ci , en effet , Alibert semble avoir compris le principe de la vraie science de guérir comme Sauvages , c’est-à-dire la nécessité de faire entrer dans la désignation et dans la coordination des maladies de la peau la question fondamentale des indications thérapeutiques. Aussi , rangeant toutes ces lésions sous le terme vague de dermatoses , il les classe en eczémateuse ( phlegmasique ou fluxionnaire eût été beaucoup plus exact), exanthémateuse , teigneuse, expressions qui dérogent au principe clinique dont nous parlons; dartreuse, cancéreuse, lépreuse, véroleuse, strumeuse , scabieuse , hémateuse, dischromateuse et hétéromorphe : ces trois dernières classes s’éloignent encore de la loi suivie en général par l’auteur.
Dans sa classification et sa nomenclature pittoresque , Alibert s’était attaché à l’aspect ordinaire des lésions eu-
tances ; los changements primitifs de la peau servirent de point de départ à Plenck , dont les idées ont été reproduites et développées par Willam et Baleman. Examinant l’état des téguments au début du mal, ces auteurs reconnaissent des papules , bulles , squames , exanthèmes , pustules , vésicules, tubercules, macules ou taches. Dans chacun de ces cadres se trouvent rangés ^•0 genres d’éruptions, classées et dénommées toujours d’après la forme élémentaire de la lésion cutanée. Ainsi , cette forme anatomique seule préside à cet arrangement anatomique. Ajoutons, enfin, que cette classification est maintenant vantée par tous les dermatophiles de la Capitale.
Quel que soit l’assentiment donné par la plupart des écrivains à celte nosologie , nous n’avons jamais pu nous défendre d’une sorte de répugnance pour lui accorder les éloges et les avantages qu’ils lui attribuent souvent ; nous nous demandions si toutes les difficultés graphiques avaient un véritable but médical, et nous finissions par n’y voir qu’une description plus ou moins rigoureuse d’altérations passagères, analogue à celle des naturalistes qui s’occupent d’autres choses que de l’art de guérir : en d’autres termes, nous y voyions le résultat d’une conception anatomique , et nullement celui d’une idée médicale. Mais comment ne pas nous défier de notre raisonnement , alors que tous les auteurs semblaient d’accord pour prôner ce que nous trouvions mauvais ?
L.es essais de Sauvages et d’Alibert nous donnent à penser que les médecins de Montpellier ne sont pas les seuls à improuver de pareilles opinions ; Samuel Plumbe nous confirme surtout dans notre conviction. S’occupant de la classification dermatographique de son compatriote Willam, cet auteur ajoute: «On ne peut pas tirer de
cette classification un seul principe utile et immédiatement applicable à la pratique médicale. Cela exige, de la part de l’élève même le plus zélé , beaucoup d’efforts et de travail pour extraire le grain de la paille (1). »
Dans sa Nouvelle dermatologie , M. Baumès établit d’abord que le fond de toute maladie de la peau est une activité vitale vicieuse, ou une fluxion qui revêt des formes variables, à raison de la diversité des causes qui l’ont suscitée , à raison de la variabilité des éléments organiques compromis. Cette fluxion peut être suscitée par 1° une cause externe; 2° un travail morbide fixé sur un organe quelconque; 5° le déplacement d’un travail, soit morbide , soit physiologique ; 4° un trouble général porté de prime abord sur l’ensemble de l’économie, et qui vient faire explosion à la peau ; 5° l’influence exercée sur l’économie par une diathèse ; 6° une cause inconnue; 7° plusieurs de ces causes réunies.
De là , l’auteur retire les catégories suivantes: fluxion par cause externe , réfléchie , déplacée , excentrique , diathésique , idiopathique , complexe. Après avoir ainsi déterminé sa classification et sa nomenclature au point de vue médical, M. Baumès s’occupe des lésions cutanées ou de la nosologie dermatographique , s’attachant aux éléments des altérations organiques dont la peau est le siège (rougeur, vésicule, furfur, squame, etc.); il réunit en un seul ordre les vésicules , les pustules et les bulles sous le nom d’éruptions vésiculeuses ou puro-vésiculeuses; il ajoute les éruptions érythémateuses (rougeurs), papuleuses, tuberculeuses, squameuses (macules , excroissances) , etc. D’après ces idées , M. Baumès désigne l’impétigo des auteurs par l’expression’d’éruption puro-vésiculeuse agglomérée ; l’herpès , sous la dénomi-
(1) Traité des maladies de la peau , Londres 1824.
( sr )
nation d’éruption vésiculeuse groupée, et à ces appellations il joint la désignation de la cause : ainsi , l’eclhyma est pour lui une éruption vésiculeuse éparse, à grosses vésicules et par fluxion de cause externe.
De l’examen de toutes ces opinions, des essais nosologiques auxquels elles ont conduit leurs remarquables auteurs, il en résulte pour nous ce fait, du reste connu de l’antiquité , que la dénomination et la coordination des lésions morbides doivent reposer sur des sujets d’indication thérapeutique , ou sur la cause des maladies.
«» En soumettant ces classifications à un nouveau travail analytique, dit avec justesse le professeur Bérard (1), on voit qu’on arrive bientôt à d’autres états morbides qui répondent à des indications majeures, et qui doivent être la base de la distinction réelle des maladies. »
Telle est aussi l’idée pratique qui a dirigé, en général, Sauvages dans la coordination et l’appellation des lésions pathologiques diverses , et de celles de la peau en particulier; telle est aussi la manière dont nous l’avons nousmême comprise , et nous allons nous efforcer de la réaliser d’après les faits tirés de notre service.
En nous attachant d’une manière spéciale à la considération de la cause interne des lésions cutanées, nous sommes loin de méconnaître l’utilité de s’appuyer sur les caractères physiques et frappants des altérations de la peau : ces altérations doivent aussi entrer dans les bases de la nosologie dermologique. Enfin, et évitant d’employer des phrases longues et des termes nouveaux, nous croyons remplir le but que l’on doit se proposer : simplicité pratique. Etablissons maintenant certains principes indispensables pour faire comprendre les vices de la méthode organicienne et le fondement de celle qui va suivre.
(1) Analyse inéd. prat., p. 368.
Presque toutes les maladies de la peau dépendent d’une affection morbide ou d’une modification interne de l’économie: cette proposition fondamentale pour la théorie et la pratique, mérite de nous arrêter un moment. Les médecins de l’antique Grèce en étaient si bien persuadés , qu’ils n’employaient jamais que des remèdes internes et des moyens généraux. Ainsi, Hippocrate conseillait les boissons délayantes, puis l’ellébore , le péplium, etc., dans le but de faire subir une modification à l’économie entière. Galien insista beaucoup sur la nécessité de cette thérapeutique; et ses continuateurs, les Arabes et les Arabistes , quoique plus adonnés à la composition des topiques , ne négligèrent pas ce traitement intérieur : ainsi, Archigène et Avicenne , parmi ces derniers , ordonnent d’user d’abord delà saignée, des bains, des émollients, des purgatifs, etc., avant d’avoir recours aux moyens locaux.
Les dermatophiles n’ont pas de peine à reconnaître presque toutes les maladies comme des effets de modifications internes du corps humain. Ainsi, l’eczéma, l’impétigo , les pseudo-teignes des enfants sont des résultats dépuratoires liés à certaines conditions générales , qui , selon M. Gibert , doivent être prises en grande considération. La pléthore, l’état saburral des premières voies, les fluxions nerveuses et circulatoires liées aux révolutions des âges, et beaucoup d’autres circonstances bien connues des praticiens , provoquent la manifestation d’exanthèmes, d’acné, de couperoses , et de différentes autres lésions cutanées , dont la cause est ailleurs que dans le lieu où siège le mal apparent.
D’après le même auteur, la faiblesse lymphatique favorise le développement de la teigne faveuse; le vice scrofuleux produit souvent le lupus ou dartre rongeante ;
le vice syphilitique a sous sa dépendance des formes particulières d’altérations cutanées. M. Gibert termine le passage que nous analysons par cette conclusion remarquable : « Il est donc bien évident que l’état local ne doit jamais être considéré isolément de l’état général , dans l’étude de cette branche de la pathologie. »
Pourquoi donc, dans le diagnostic des maladies, l’auteur lui-même et toute son Ecole se sont-ils bornés à l’état local? La considération de l’état local et de l’état général doit donc entrer dans l’étude et la coordination des maladies de la peau. Les causes internes sous l’influence desquelles ces maladies se manifestent , sont les affections morbides suivantes: affection scrofuleuse, dartreuse , syphilitique, cancéreuse, scorbutique, nerveuse, bilieuse, catarrhale, fébrile, inflammatoire, critique, exanthématique, fluxionnaire : celle-ci se forme par la cessation brusque d’une autre maladie viscérale ou externe (métastase), ou par l’influence sympathique de l’un des organes déjà lésés sur la peau. Enfin, l’action de certaines causes traumatiques, âcres ou virulentes , parait au moins et ordinairement se borner à la peau : tels sont le virus de la gale, l’action de l’urine, des contusions, etc. Mous venons d’établir, ce nous semble, que presque toutes les maladies de la peau dépendent d’une affection morbide que l’on peut appeler leur élément. Passons à une autre proposition pratique.
L' indication fondamentale se tire de la connaissance de V affection morbide dont la lésion cutanée est la traduction. Ici , nous allons appeler à notre aide l’autorité des médecins les plus recommandables , l’enseignement de l’observation clinique, enfin la discussion. On peut voir dans le Traité d’Alibert et dans celui de M. Rayer, où des observations détaillées sont consignées , que les moyens les plus
efficaces ont été ceux qui combattaient l’état vicieux de l’économie du sujet. Ajoutons à ces témoignages celui du savant auteur de Lyon : « Un médecin ne peut regarder une éruption , une dartre connue, et marcher dans une voie thérapeutique sûre, que quand il est capable d’apprécier le rôle joué par cette maladie, cette dartre, relativement à une disposition morbide propre à la peau seulement, ou relativement à ce qui se passe d’anormal , de morbide dans l’intérieur de l’organisme. »
Qui croirait faire disparaître solidement les taches scorbutiques par les seuls topiques et sans modifier l’état vicieux de la constitution ? Q uel médecin prétendrait guérir un individu de pustules syphilitiques, en négligeant les spécifiques connus? Ne sait-on pas la raison des difficultés journalières pour faire cesser les ulcères scrofuleux, lors même qu’on emploie des moyens internes bien indiqués , à cause de l’action lente de ces derniers et delà ténacité ordinaire de l’affection slrumeuse? Si les tubercules cancéreux se reproduisent si fréquemment malgré l’énergie des topiques destructeurs, on n’ignore pas que cela dépend de l’impuissance de la thérapeutique contre l’état interne de l’économie. Il en est de même pour les croûtes , les érythèmes dépendant de l’adynamie, de la pléthore, des affections catarrhale, inflammatoire, fluxionnaire , etc. Mais aussi personne n’ignore la promptitude et la facilité ordinaires avec lesquellesdisparaissent les lésions cutanées , dès que les agents internes ont efficacement modifié le corps humain.
U suffit souvent de quelques grains de mercure ou d’or pour dissiper les taches syphilitiques, de quelques grains de quinine pour effacer les papules ou boutons intermittents fébriles. Après ce changement curateur, provoqué par les médicaments , les bulles ou phlyctènes dartreuses
disparaissent promptement, les érythèmes fluxionnaires ne tardent pas à s’éteindre , les vésicules inflammatoires sont détruites. Nous avons donc raison d’avancer que l’indication thérapeutique fondamentale ressort de la notion de l'affection morbide.
Cette dernière proposition clinique est confirmée par la suivante: Les formes diverses des maladies culanées fournissent seulement des indications secondaires. Répondant à la critique très-peu judicieuse et encore moins polie du docteur C... sur sa nouvelle Dermatologie, M. Baumès dit: « 11 faudrait, selon M. C...., décrire exactement, minutieusement les espèces, les variétés, les sous-variétés,
parce que Vous allez peut-être dire : pour chaque
description exacte, minutieuse, il y a un rapport entre un remède curatif dû au hasard et la variété minutieusement décrite; ce qui justifierait , aux yeux de tous les hommes de sens, cette scrupuleuse distinction. Mais vous n’y êtes pas ; c’est parce que tous ces tableaux mi-
croscopiquement dermatologiques peuvent un jour être utiles à nos descendants , qui trouveront sans doute les causes, l’utilité de ces nombreuses variétés ! » Poursuivant la même appréciation , le médecin de Lyon ajoute : « Vous vous procurez ainsi un véritable jardin botanique, où il vous est difficile de dire à quoi vous servent Y eczema impetiginodes , Vecthyma lucidnm, 1 e rupia scarrotica, lepsoriasis infantilis , la roseola æstiva et tant d’autres agréables végétations dermo-pathologiques de ce genre. >•
S’occupant d’une manière générale du traitement des teignes, Alibert insiste sur la nécessité d’une médication interne , pour laquelle il mentionne plusieurs médicaments sans application à une espèce dermatographique. Au sujet de la teigne muqueuse ou croûtes pléthoriques des enfants, il signale, comme Hippocrate, le besoin de modifier le
régime des nourrissons. L’auteur examine ensuite les topiques convenables: il passe en revue le procédé de la calotte, dont il confirme les succès fréquents, sans distinguer les espèces de teignes où ce moyen serait plus avantageux; il apprécie de la même manière la pommade de cantharides , les acides métalliques , les sels caustiques , l’acide nitrique, la pommade citrine , etc.; enfin, il parle des teignes en général, et lorsqu’il désigne quelque espèce, il indique les mêmes topiques, auxquels il ne trouve pas plus d’avantage dans un casque dans l’autre (1). Après avoir examiné presque tous les remèdes vantés par l'empirisme grossier, Alibert ajoufe ce passage digne d’attention : «La réussite était relative à la nature du mal, au tempérament des enfants, à l’influence de la saison ou à celle de l’atmosphère. » D’après cet exposé, on ne voit pas l’utilité pratique de la classification et de la nomenclature purement organique des maladies de la peau. L’auteur le pensa aussi, sans doute, quand il en proposa une autre , selon nous bien préférable au point de vue thérapeutique. Sans vouloir examiner la section des dartres du même ouvrage, qui donnerait lieu aux mêmes réflexions , contentons-nous d’avoir montré que les distinctions nosologiques choisies d'abord par Alibert, ne fournissent pas d’indication thérapeutique de quelque importance. Voyons si la seconde espèce de classification organicienne, propagée par l’Ecole de. Willam, offrira des avantages plus sérieux à cet égard.
Willam et Bateman énumèrent six variétés d’urticaire sous les noms de febriiis, evaniâa , perslans , con ferla , subeutanea , tnberosa. La première seule donne une indication thérapeutique : combattre la fièvre; aussi, s’éloigne-t-elle du principe physique quia servi à dénommer
(I) Ouv. cil. , pa£. 74 , 82 , etc.
les autres variétés. Quant à celles-ci, il faut remonter à la cause interne pour les combattre , c’est-à-dire que ces distinctions graphiques ne vous servent à rien , puisque la même variété d’urticaire peut dépendre de sources trèsdifférentes.
La même Ecole reconnaît, pour l 'eczéma, quatre espèces ou variétés, sous le nom de simplex, solure , rubrum , impetiginodes ; distinctions où n’entre aucune idée thérapeutique, distinctions telles que les ferait un naturaliste s’occupant par agrément des altérations de la peau, sans aucun but pratique. Cherchez, en effet, dans l’intéressant ouvrage de M. Gibert , et vous n’y trouverez aucune indication , aucun remède en rapport avec telle espèce ou telle variété organique de l’eczéma. Le traitement de cette maladie est décrit comme si jamais il n’eût été question de ces divisions graphiques. L’auteur promet une guérison facile quand on a pris soin d’éloigner la cause qui a pu lui donner lieu , ou ordonne un traitement basé sur le degré de la maladie, les phénomènes qui l’accompagnent, l’état général du sujet, etc.
Passons maintenant à l’histoire du psoriasis et de ses nombreuses variétés: diffuse, orbiculaire , palmaire, plantaire, préputiale, scrotale , labiale, ophthalmique , céphalique, onguéale; on ne sait pas pourquoi il n’est pas fait mention de la nasale , mentale, jugale, auriculaire , et ainsi de suite pour toutes les régions de la surface cutanée. Chose bien digne d’attention ! le paragraphe où le psoriasis se trouve décrit , ne fait point mention de son traitement renvoyé au point qui renferme celui de la lèpre , où il est question des moyens généraux employés contre presque toutes les maladies cutanées. Bien plus, nous lisons (l) dans le même auteur deux
l) Trait, prat. mal. peau , paç. 335.
observations, l’ une de psoriasis guttata , l’autre de psoriasis inveterata , guérie par le môme remède : la solution arsenicale de Fowler. Nous devons donc en conclure , au moins pour les cas dont nous venons de parler, que nulle indication pratique ne ressort de ces nombreuses distinctions dermatographiques Mais le sujet est trop grave pour que nous en restions là de notre examen ; nous allons multiplier les motifs.
A l’égard de l’érythème, Willam en établit sept variétés principales , sous les termes de fugax , le ve , marginatum , papulatum , tuberculatum , nodosum , intertrigo ; on y joint encore Yerythema pernio , etc. , auxquels Biett ajoute le centrifuge. On peut bien penser que ces prétendues variétés sont des complications ou compositions de plusieurs lésions cutanées , de la rougeur avec des papules , des nodosités , des tubercules , etc. ; mais voyons-en les conséquences pratiques. Eh bien ! toutes ces distinctions pratiques ne servent à aucune donnée thérapeutique, qui varie suivant l’état général du malade ou la cause qui a produit l’altération cutanée. «Lorsqu’il est général ou aigu, dit M. Gibert(l), la saignée, un régime sévère, les boissons délayantes, les bains tièdes , les laxatifs sont les moyens les plus rationnels Lorsqu’il est constitutionnel , et si l’état géné-
ral de la constitution l’indique , usez des acides minéraux, des toniques, laxatifs, bains tièdes, quelquefois même des bains alcalins et sulfureux. » Encore donc une déception thérapeutique ; voyons maintenant l’histoire de la gale.
Willam et Bateman reconnaissent quatre espèces de gales, dont les caractères sont tirés de la forme, de l’apparence , du développement plus ou moins grand des
(I) Ouv. cit. pag. 97.
vésicules : ce sont les gales papuleuse , aqueuse, purulente, cachectique. Et puis, quand on arrive au traitement, c’est le soufre, la pommade d’Helmerich , le sulfure de potasse, etc. , énumérés successivement contre la gale prise en général , sans application à ses variétés anatomiques. La même critique s’adresse aux six variétés d’herpès, aux quatre variétés d’acné, aux cinq variétés d’impétigo ; enfin , à presque toutes les distinctions secondaires de la dermatographie germanico-anglaise. Nous sommes donc fondé à soutenir que ces distinctions physiques, au moins quant aux variétés , ne servent nullement à la pratique médicale. Examinons maintenant s’il en est autrement pour les genres ou les distinctions principales ; en d’autres ternies , si la thérapeutique relire des avantages essentiels des distinctions si vantées entre l’impétigo, l’ecthyma , l’eczéma , le rupia , le pityriasis , l’acné , etc., etc.
Il s’agit en ce moment de savoir si le traitement fondamental de l’impétigo est différent de celui de l’eczéma , du rupia , etc. ; et si cette différence thérapeutique se tire de la considération de la forme dermographique ou de l’état de l’économie du malade. Nous commençons par le pemphigus , et nous allons rapporter les propres paroles de M. Gibert : « Le pemphigus aigu ne demande d’autre traitement que la diète des maladies aiguës , plus ou moins sévère ; suivant l’intensité des symptômes.... à l’extérieur, les pansements adoucissants, les bains émollients et alcalins. Le traitement anti-phlogistique sera appliqué aux sujets atteints de pléthore et d’éréthisme un peu marqués; les toniques, les dépuratifs aux lymphatiques , cachectiques, débiles ; on cherchera à modifier la constitution par des amers ; les narcotiques , s’il y a de vives douleurs ; laxatifs, s’il y a constipation ; diète
lactée, séjour à la campagne; le régime doit êlre doux, etc. » Voilà, certes, une thérapeutique où la considération des bulles et de ses variétés n’entre pour rien.
S’agit-il du rupia , un bon régime, l’observation des règles de l’hygiène, quelques toniques: bains tièdes, alcalins ou sulfureux ; topiques émollients, astringents ou irritants, suivant la persistance du mal. Au sujet de l’herpès, topiques émollients, narcotiques, s’il y a douleur ; boissons délayantes, régime doux , légers laxatifs, bains sulfureux contre l’état chronique ; onctions sulfureuses , lotions et bains émollients dans l’état récent et sthénique. Passons à l’eczéma : éloigner la cause ; boissons délayantes , lotions et bains émollients , régime doux contre l’état aigu et peu intense ; avec des symptômes d’excitation chez un sujet d’une constitution robuste. On a recours aux anti-phlogistiques quand la constitution est atteinte ; laxatifs, purgatifs, suivant le degré de la maladie , les phénomènes qui l’accompagnent, l’état général du sujet, etc. D’après ce principe , on administre les dépuratifs, les toniques, les sulfureux , les mercuriaux , les arsenicaux. Quand l’altération est rebelle, on use de topiques astringents, irritants ou caustiques.
En résumé, le praticien peut traiter, comme nous le faisons, les maladies de la peau, sans en distinguer le genre graphique, en remplissant les indications suivantes : quant à l’état général, combattre la causq interne ou externe; avoir égard aux forces du sujet, à qui il donne des toniques s’il est débile , des affaiblissants s’il est robuste ; y a-t-il excitation ou éréthisme sanguin , des anti-phlogistiques : quant à l’état local , topiques émollients s’il y a excitation locale ; excitants , irritants
même, s’il y a atonie ; enfin, caustiques si le mal est opiniâtre ou détruit les tissus avec rapidité. Si l’altération cutanée est passée à la chronicité ou existe depuis fort long-temps , le praticien ordonne des dépuratifs , des arsenicaux , des laxatifs, des bains alcalins ou sulfureux ; enfin, des topiques astringents, irritants ou caustiques. Cette méthode thérapeutique guérit , d’après les observations des dermatophiles , et d’après notre conduite clinique, le rupia, le pemphigus, l’eczéma, l’ecthyma , l’impétigo , le lichen , l’acné , les dartres, etc.
11 s’ensuit de là, me dira-t-on, que ces distinctions graphiques ne servent à rien et doivent être rejetées ; il est fâcheux que les lois éternelles de l’art de guérir nous obligent à répondre par l’affirmative. Pour nous donc , les distinctions des espèces et des variétés n’ont pas été faites pour de vrais médecins , mais pour des naturalistes. Sans doute que l’état organique de l’altération doit servir à lui donner un nom , un ordre nosologique et un mode de traitement ; et c’est pour cela que l’on devait s’arrêter, comme de tout temps , à distinguer ce qui caractérise habituellement une maladie en général ( pustules , tubercules, ulcères, taches), en n’oubliant pas l’autre face du diagnostic, c’est-à-dire la cause ou la nature du mal ; car on se trompe étrangement , et nous ne saurions trop le répéter , en croyant avoir établi le diagnostic d’une maladie de la peau d’une manière complète, en signalant seulement les caractères locaux et organiques ; on n’en possède alors qu’une partie , et une partie la moins importante pour le praticien. Le diagnostic est entier et vraiment médical, lorsqu’on a établi la nature ou la cause de la maladie.
Une autre proposition clinique doit nous occuper en ce moment : La même forme dermographique peut être pro -
duite par des causes ou des affections diverses. Ces formes communes des altérations de la peau sont, d’après l’Ecole grecque et presque tous les cliniciens , les taches, les rougeurs ou érythèmes, les pustules, les ulcères, les tubercules, les phlyctènes ou bulles, les vésicules, les croûtes ou squames , les boutons ou papules. 11 nous est facile de démontrer la justesse de celte remarque ; il est inutile de parler de l’affection syphilitique , dont on fait en quelque sorte une classe à part, quoique les autres affections n’agissent pas différemment.
A propos du pemphigus , Joseph Franck signale la suppression d’un écoulement habituel ( élatfluxionnaire), les affections morales ( éréthisme nerveux ou affection nerveuse ) , l’affection scorbutique , rhumatismale , la surcharge sanguine ou pléthore ; enfin, il soutient n’avoir observé aucun cas de pemphigus sans l’existence antérieure d’une autre maladie. Biet signale des cas où ce mal tenait à l’état adynamique du sujet. A cette dernière affection le même auteur rapporte parfois le rupia, puis à la cachexie , etc.
S’agit-il de l’ecthyma : excitants généraux , émotions morales , fièvre , vice syphilitique , état cachectique , quelque lésion interne. Dans un grand nombre de cas , « l’acné , comme les autres maladies de la peau , est liée à l’existence d’une affection interne , surtout à celle de » quelque lésion des fonctions digestives; elle peut être le produit d’une diathèse générale, d’une altération humorale particulière, etc. » Nous en dirions autant de l’impétigo , de l’herpès, du pityriasis, etc. Donc, toutes les maladies de la peau peuvent être produites par les affections internes, avec ou sans le concours de circonstances extérieures. Certaines de ces affections déterminent, il est vrai , plus souvent telle espèce que telle autre ; aussi , la
dartre rongeante est ordinairement causée par l’affection scrofuleuse , et mérite, sous ce rapport, la dénomination d’ulcère rongeant scrofuleux.
D’après l’observation clinique, la même cause interne ou affection morbide peut donner lieu , sur le même individu et en même temps , à des lésions de différentes formes. Nous rencontrons chez le même malade des pustules syphilitiques au périnée, des taches sur plusieurs endroits du corps, des ulcères aux lèvres ou au prépuce, des rougeurs ou érythèmes en d’autres points , et ainsi de suite. Les sujets atteints de scorbut portent parfois des taches scorbutiques , des ulcères, des tubercules, des pustules, des croûtes de même nature. L’affection dartreuse produit encore, et parfois en même temps, la plupart des altérations principales. Les états pléthorique, fluxionnaire , fébrile, critique, rhumatique, etc., sont encore dans le même cas; le plus ou le moins ne saurait établir une différence théorique et encore moins pratique.
Examinons maintenant si la connaissance de la cause interne ou de la nature du mal peut se tirer du caractère de l’altération cutanée , ou, en d’autres termes , si l’affection morbide imprime un cachet propre à la maladie de la peau. Les taches de la roséole syphilitique diffèrent de celles de la roséole ordinaire par leur cause, les phénomènes concomitants, la coloration cuivrée, obscure, qui leur est propre. Nous pourrions passer en revue toutes les altérations génériques de la peau , et nous verrions revêtir le même cachet particulier à la syphilis. Ainsi, les pustules, les ulcères , les taches , les croûtes , les rougeurs, les papules, etc., offrent celte auréole cuivrée, obscure à leur base, se recouvrant d’une croûte grise ou brune , accompagnée de démangeaisons qui se font sentir pendant la nuit.
Les altérations de la peau produites par le vice scrofuleux présentent une couleur blafarde, une peau violacée et amincie , une suppuration claire et mêlée de flocons crétacés ou grumeleux: cette suppuration fournit souvent des croûtes muqueuses, les ganglions lymphatiques voisins sont ordinairement engorgés , et la matière tuberculeuse s’y manifeste communément. L’aspect lie de vin et la teinte livide caractérisent les maladies scorbutiques qui fournissent une suppuration sanieuse , des végétations mollasses, d’où sort un sang vinassé et fétide. L’aspect safrané est le propre des maladies dartreuses. La teinte rosée, avec peu d’énergie dans les désordres , est le résultat de l’état fluxionnaire. L’intensité de la rougeur, de l’engorgement, la tendance à la production du pus phlegmoneuxetde pseudo-membranes, sont particulières à l’état inflammatoire. L’aspect blafard , la décoloration des téguments, l’affaissement des parties malades, annoncent l’adynamie , etc.
Nous ne prétendons pas, nous ne voulons nullement que le diagnostic se fonde sur l’examen exclusif de l’altération cutanée: cela n’est pas possible dans beaucoup de cas ; c’est au contraire, par l’étude de cette lésion cutanée, l’état de la surface du corps, de la constitution du sujet , enfin de la cause interne , que le diagnostic doit s’établir et se compléter. De l’ensemble de ces notions, on déduit la nature cancéreuse, syphilitique, pléthorique , scrofuleuse , dartreuse , fluxionnaire, scorbutique , critique , fébrile, traumatique, etc. Il n’en reste pas moins exact qu’en général la cause ou l’affection interne imprime à la maladie cutanée un cachet particulier. Alibert en fut sans doute bien persuadé, lorsqu’il établit ses différentes dermatoses scrofuleuses, scorbutiques, etc.
Faut-il prendre pour base clinique les formes élé-
mentaires ou les formes le plus long-temps appréciables ? Les vésicules, les papules, les taches, les rougeurs, etc., qui se présentent au début du mal, sont parfois des formes très-fugitives, éphémères, comme dans la maladie appelée eczéma par l’Ecole germanico-anglaise, et qui offre dans presque toute sa durée l’apparence croûteuse et squameuse, quoique la vésicule soit le point de départ du mal. De même la teigne faveuse est classée parmi les pustules, quoique pendant presque tout son cours elle présente seulement la forme croûteuse, squameuse ; aussi les disciples de l’Ecole dermographique sont-ils plus d’une fois en désaccord sur cet objet.
Pour reconnaître le favus, la considération de la vésicule ou de la pustule ne me sert donc à rien , mais bien l’étude de la forme croûteuse. Du reste , en supposant les dermatographes parfaitement d’accord sur la lésion élémentaire, si celle-ci disparait si vite qu’on ne la retrouve pas en beaucoup de cas ; la connaissance de cette lésion primitive ne doit pas servir au diagnostic. Croyez-vous , par exemple, que la forme tuberculeuse de l’éléphantiasis des Grecs ne soit pas une distinction préférable à celle fondée sur les taches qui paraissent au début de la maladie? L’Ecole de Willam , en adoptant cette forme tuberculeuse pour classer et nommer cet éléphantiasis , semble avoir avoué le peu de solidité pratique de sa classification , dans laquelle nous pourrions choisir d’autres exemples de ce genre. « Au début de l’éléphantiasis , dit M. Gibert ( ouv. cité , p. 579), on aperçoit sur la peau des taches légères qui changent la couleur naturelle des téguments. Les caractères sûrs et constants sont le changement de couleur à la peau et l’insensibilité du lieu malade (d’après Schilling). » 11 nous semble donc rationnel de baser la nosologie dermographique sur la forme
la plus prolongée du mal. Ainsi , le favus et l’eczéma, au lieu d’être placés, l’un dans les pustules, l’autre dans les vésicules , seront réunis dans les croûtes ou squames ; ainsi , la gale doit rester dans les vésicules, puisque cette forme organique s’offre presque toujours durant la maladie et qu’elle sert à constituer le diagnostic.
Dans la discussion à laquelle nous venons de nous livrer, nous avons démontré les propositions suivantes :
4° Presque toutes les maladies de la peau dépendent d’une affection morbide de l’économie.
2° La même forme dermographique peut être l’effet de causes ou d’affections diverses.
5° La même cause interne peut donner lieu, sur le même individu et en même temps, à des lésions de formes différentes.
4° La cause ou affection interne imprime ordinairement à l’altération cutanée un cachet particulier.
5° La connaissance de la cause interne ou de la nature du mal peut se tirer fréquemment du cachet de l’altération tégumentaire.
6° Pour bases cliniques , il faut prendre , non les formes primitives ou éphémères , mais celles qui se présentent le plus long temps et qui sont ordinaires.
7° Pour signaler la nature du mal , il faut mentionner celle qui est habituelle.
8° La dénomination et la coordination des maladies de la peau doivent|reposer sur les sujets d’indication thérapeutique , ou sur la cause interne de ces lésions.
9° L’indication fondamentale se tire de la connaissance de l’affection morbide.
10° Les formes diverses des maladies cutanées fournissent des indications secondaires seulement.
