LUXATION DE PLUSIEURS OS DU CARPE

Le nommé Fremiat (Armand), âgé de 24 ans, profession dejournalier, né à Lisieux, département du Calvados, est entré à l’hôpital Saint-Eloi le 17 décembre 1850; il est placé au N0 51 de la salle Saint-Eloi.

Ce sujet n’aeu, jusqu’àl’âge de 22 ans, aucune maladie importante. A cette époque, c'est-à-dire il y a deux ans environ, se trouvant à Paris, il laissa engager sa main droite dans le volant d’une machine , au moment où celle-ci était en mouvement. 11 en résulta un désordre considérable ; l’indicateur, le médius et l’auriculaire furent surtout compromis : la main devint douloureuse et se tuméfia; le gonflement s’étendait au-delà du poignet; le jeu de cette articulation était très-pénible; les ganglions de l’aisselle étaient engorgés. C’étaient surtout les altérations traumatiques des doigts qui attiraient toute l’attention du malade; la suppuration abondante qui s’y était manifestée avait fait craindre au chirurgien de ne pouvoir conserver le médius. Le malade fut traité pendant quatre mois à l'hôpital de la Pitié. Lorsqu’il en sortit, il remarqua que le poignet droit avait augmenté de volume; mais il prétend qu’il n’existait aucune gêne notable dans les mouvements de l’articulation : il se servait du membre de ce côté pour tous les rudes travaux auxquels sa profession l’exposait. Ce n’est que depuis le 7 décembre 1850 qu’il lui est impossible de se servir de sa main droite. 11 se trouvait ce jour-là dans les environs de Béziers , lorsque , faisant rouler une barrique sur deux planches inclinées et étroites, la barrique, se portant eDtre les deux planches non suffisamment rap-

prochées, le fit reculer de crainle et tomber dans un fossé peu profond. Cette chute eut lieu sur le côté droit: le malade ne se souvient pas dans quelle position était alors sa main droite. Il ressentit aussitôt au poignet un engourdissement qui se changea trois heures après en une douleur lancinante. Celle-ci dura dans toute son intensité jusqu’au 5e jour; elle était accompagnée d’un engorgement considérable. Pour tout traitement, il fit usage de cataplasmes émollients. Au 6e jour, il quitta Béziers pour se rendre à Montpellier, quoique éprouvant encore une douleur assez prononcée dans les mouvements de l’articulation. C’est au 10e jour de sa maladie qu’il est entré à l’hôpital Saint-Eloi.

Alors nous pensâmes, au premier abord , qu’il s’agissait d’une fracture de l’extrémité inférieure du radius. La forme de la main , une sorte de déplacement dans une pièce presque transversale, du frottement rude entre les surfaces osseuses, la fréquence d’une telle blessure comparée à la rareté de celle dont nous eûmes à reconnaître l’existence chez cet homme, étaient bien propres à nous donner d’abord cette pensée. Toutefois , nous ne tardâmes pas à revenir de cette erreur, en examinant de plus près les parties lésées. En effet , le jeu de la main sur l’avantbras est assez libre; les deux apophyses styloïdes de cette partie du membre supérieur sont reconnues aisément dans leur position normale; il n’en est pas de même des os du carpe. Le poignetprésente, à l’état ordinaire, le style radial très-marqué et dépassant sensiblement le scaphoïde, dont l’enfoncement laisse entre le radius et le trapèze une dépression notable. Chez notre malade, au contraire, le style du radius est en quelque sorte effacé sous la saillie d’un os plus étendu en travers que verticalement, à bords arrondis, ayant 2 centi-

mètres de longueur, 4 de hauteur, immédiatement situé au-dessous du radius, offrant une surface inférieure excavée, enfin donnant tous les caractères du scaphoïde suivi du semi-lunaire. Au-dessous de cet os très-saillant se trouve une dépression de 4 centimètre de profondeur, donnant d’abord à penser qu’il s’agissait d’une luxation du premier métacarpien; mais le pouce , quoique gêné dans les mouvements imprimés parles muscles, peut être porté dans tous les sens ordinaires, et quand on le met dans l’abduction , on voit, comme à l’état normal, la saillie de l’extrémité supérieure du premier métacarpien à la face antérieure de l’éminence thénar. Là aussi on constate l’articulation de ce dernier os avec une autre pièce courte, que l’on reconnaît pour le trapèze à cause de sa forme , de ses rapports et de sa jonction avec le métacarpien du pouce, sur lequel ce dernier peut être mu suivant les mouvements normaux. En outre, cette adjonction du trapèze, en dedans et en avant du scaphoïde, donne à cette partie de l’éminence thénar un centimètre et demi de plus de largeur. D’après cette exploration , le trapèze et son métacarpien sont passés en dedans du scaphoïde et en avant du carpe ; le scaphoïde et le semi-lunaire sont portés en dehors de leur position ordinaire; la tête du grand os est un peu saillante en arrière, et la main est comme un peu tordue sur l’avantbras. Ces déplacements multiples donnent au carpe un volume exagéré , gênent beaucoup les mouvements du pouce et même du poignet. Du reste , un peu de sang était infiltré autour de ces parties au moment de l’entrée du malade dans notre service; mais la quantité n’en devait pas être considérable, puisque les os n’en étaient pas masqués notablement, et que les téguments n’ont point présenté de teinte noire ni jaune. Du reste, s’il

existait une petite plaie à cette main, elle se trouvait sur l’articulation palmi-phalangéale de l’index, et nullement sur le poignet.

En présence d’un cas aussi insolite, nous avions à nous demander quels étaient les désordres offerts par la main de cet homme, et depuis quand ces lésions existaient. Si nous en croyons le malade , le déplacement apparent du pouce datait de sa chute récente , c’est-à-dire de six jours environ. Nous ne pûmes partager cet avis. D’abord, le peu de gonflement des parties molles, le peu d’infiltration sanguine, la petite plaie de la main , nous annonçaient que la chute à laquelle cet homme attribuait son infirmité avait été trop légère pour la produire. L’examen des os du carpe nous montrait des désordres qu’une action vulnérante très-puissante pouvait seule avoir déterminés. La chute dont nous parlait cet homme aurait bien plutôt entraîné une fracture de l’extrémité inférieure du radius ou du corps des os de l’avant-bras, qu’un déplacement multiple des os du carpe. Une infiltration sanguine , considérable et prolongée , aurait été l’un des effets nécessaires. Il fallait, enfin, que la violence ne fût pas une chute qui aurait déterminé les brisures dont nous parlons, mais bien une violence puissante sur la main qui agît en tordant ses différentes parties.

Nous trouvions cette force traumatique dans l’accident éprouvé par le malade deux ans auparavant. Par la roue d’une machine les doigts sont pris et écrasés, le carpe est tordu, et les désordres sont tels, que l’inflammation provoque l’engorgement des ganglions de l’aisselle avec une suppuration qui fait songer à l’amputation de plusieurs doigts, et laisse, après quatre mois de traitement , le poignet difforme. En imprimant des pressions aux os déplacés, on sentait d’ailleurs des surfaces

rugueuses en contact, ce qui annonçait une altération ancienne et considérable de ces parties.

Comment de tels déplacements s’étaient-ils produits ? Les expériences sur le cadavre et les analogies cliniques sont les moyens d’éclairer ce point obscur d’étiologie d’une luxation de cette espèce. Ce n’est pas une chute qui a déterminé cet accident, car les os de l’avant-bras auraient bien plutôt cédé que les jointures du carpe. Il faut une action violente qui soit appliquée directement sur la main , et principalement sur le carpe. 11 faut que cette puisance traumatique, agissant sur les pièces externes du carpe , les torde fortement en avant et en dedans. Il faut même qu’une autre puissance, placée sur les doigts , entraîne ces extrémités en un sens opposé à celui vers lesquels les premiers os carpiens sont entraînés. Ces conditions traumatiques nous paraissent se rencontrer dans les roues à rayons ou à volants et engrenées dans une machine à laquelle la main de notre malade a été soumise. Pendant cette violence, les ligaments postérieurs et externes du poignet ont été déchirés de manière à permettre au scaphoïde et au semi-lunaire de se déplacer en dehors du radius ; les liens du trapèze avec le scaphoïde , le trapézoïde et le deuxième palmien ont été aussi rompus, et tout l’appareil osseux du pouce a été porté en avant du carpe. Par la torsion violente à laquelle nous rapportons les déplacements dont il s’agit, l’on comprend aisément les cicatrices et les difformités des doigts que nous présente la main si lésée de cet homme, ainsi que la gravité des désordres traumatiques , la violence de l’inflammation, la longueur du traitement et la déformation du carpe.

Afin de nous éclairer sur un sujet aussi délicat, nous avons vainement fouillé dans les ouvrages les plus

estimés sur les luxations et dans les journaux les plus répandus ; on n’y trouve que des renseignements vagues , écourtés , et qui montrent que l’auteur a écrit d’après ses inspirations et non d’après l’observation clinique. Traçant peu de mots sur les luxations des os du carpe, J.-L. Petit écrit, à l’égard de la luxation de la seconde rangée 7 « Mais elles sont les plus rares et les plus difficiles de toutes les luxations du poignet, parce que les ligaments de cette seconde articulation sont très-forts et très-serrés.... Les signes de la luxation delà seconde rangée des os du poignet sont les mêmes que ceux qui font distinguer les luxations des os de la première rangée à leur articulation avec le rayon,.,. S’il y a dans leurs signes quelques différences , elles sont si légères et si faciles à entrevoir que nous n’insisterons pas davantage sur ce sujet (1). » Quand on sait maintenant que les prétendues luxations du poignet sont des fractures de l’extrémité inférieure du radius, on conçoit quelle confiance il faut accordera la description des luxations des os de la deuxième rangée du carpe, que l’on rapproche des déplacements supposés des premières pièces de la main sur l’avant-bras. Duverney n’écrivit pas davantage d’après l’observation clinique, quand il dit: « Le pied se luxe difficilement par les côtés, principalement en dehors, à cause des chevilles; il n’en est pas de même du poignet... La raison en est évidente (2). » Ce que l’auteur expose longuement touchant les prétendues luxations du poignet, montre qu’il avait imité ses prédécesseurs en écrivant ce que l’inspection du squelette et ses inductions lui suggéraient. Du reste, il ne parle point en particulier des déplacements des pièces osseuses du carpe. On doit tenir un

(1) Trait, mal. os , T. I.,p. 197, 202. 1775.

(2) Trait, mal. os , 1751 , T. II , p. 32, 191 .

semblable langage à l’égard de Manne , qui l’avoue en quelque sorte lui-même en ces termes : « La luxation de la seconde rangée des os du carpe me parait fort difficile ; cependant si elle avait lieu, on procéderait à sa réduction comme à celle delà première rangée (1). » Il est inutile de citer, à cet égard, les paroles de Boyer, Delpech, Chélius; on y trouve ou l’absence de descriptions à ce sujet , ou des notions non vérifiées au lit du malade. L’un des hommes qui ont le plus éclairé de nos jours la connaissance clinique des luxations, A. Cooper parle du déplacement des os du carpe, en des cas où le désordre des parties molles environnantes était tel, que la luxation devenait une circonstance accessoire de ces blessures par arrachement ou écrasement. Ce silence de la science à ce sujet , la rareté d’une pareille luxation , étaient bien propres à nous rendre le diagnostic d’abord laborieux et incertain, et à nous engager à publier le fait qui s’est offert dans notre Hôtel-Dieu.

En supposant que les désordres traumatiques fussent arrivés depuis peu, il nous semble , d’après nos essais sur le cadavre , que la réduction serait opérée h la faveur du procédé suivant. Un aide saisit l’avant-bras du malade et fait la contre-extension ; le chirurgien embrasse le carpe de sa main gauche , de manière à placer son doigt médius contre le trapèze qu’il repousse vers l’articulation abandonnée. En même temps, le praticien tire de sa main droite sur le métacarpien du pouce du malade, de manière à seconder l’impulsion imprimée au trapèze. Cet os étant rentré dans ses rapports normaux , on devrait placer et maintenir la main dans l’abduction , afin de refouler la première rangée des os du carpe dans l’excavation palméale des os de l’avant-bras, pendant tout le temps néces-

(1) Trait, cléin. des mal. des os , 1789, p. 322.

fi

saire à la consolidation des adhérences nouvelles des ligaments déchirés. Une semblable manœuvre a été plusieurs fois tentée chez notre malade , mais sans succès. Et cela devrait être , car il ne s’agit pas ici de luxations récentes, mais de déplacements déjà fort anciens, puisque deux ans se sont écoulés depuis l’accident qui les a produits. Si le scaphoïde jouit d’une mobilité anormale par rapport au radius et au trapézoïde , il n’en est pas de même du trapèze , qui a contracté de très-solides adhérences dans le point anormal où il a été poussé. Les essais que nous avons tentés à cet égard nous ont montré combien d’efforts et de violences il faudrait pour rompre les nouveaux liens dont le trapèze est environné ; aussi n’avons-nous pas poussé les manœuvres à ce point. Du reste , les mouvements sont assez libres , surtout à la faveur d’une sorte de bracelet de peau que le malade nous a demandé pour assujétir les os trop mobiles du carpe et donner plus de fixité à l’articulation du poignet.

Un modèle en plâtre de cette luxation a été déposé au Conservatoire delà Faculté.