EXAMEN CLINIQUE DU TRAITEMENT DES FRACTURES

En présence des travaux infinis dont ce sujet a été la source, il semblerait cependant que la science et la pratique devraient avoir atteint toute la perfection désirable. Jl n’en est rien pourtant, et soit attention plus grandedes observateurs, soit rigueur plus considérable des médecins, soit enfin cet esprit de doute qui naît delà lecture des annales de notre art, cette vaste partie de la pathologie et de la thérapeutique chirurgicales a été et se trouve incessamment revue, modifiée de diverses manières.

Quand on considère en effet , d’une part, l’état de la chirurgie touchant les fractures , dont l’ouvrage du célèbre professeur Boyer nous donne la fidèle expression, et de l’autre, les idées émises par Sauter, Mayor, Seutin, Velpeau , Malgaigne , Jobert de Lamballe et une foule d’autres auteurs d’un grand mérite, on se demande à quels principes on doit s’arrêter maintenant. Ce besoin de la pratique médicale, nous l’avons senti fortement, et nous nous sommes proposé de le satisfaire en consignant ici ce que notre observation prolongée dans les hôpitaux nous a permis d’enseigner.

Un ouvrage qui, de nos jours, s’est montré digne de la haute position de son auteur, nous parut s’annoncer

connue propre à remplir nos vues et nos désirs. Le livre de M. le professeur Malgaigne (1) est rempli de réflexions et de faits pleins d’intérêt ; mais 1 habile professeur oublie ou méconnaît les méthodes thérapeutiques pour décrire les appareils ordinaires. Sans doute, dans l’appréciation de la valeur des divers genres de moyens, l’écrivain fait sentir leur utilité clinique ; mais il n élève pas l’esprit du praticien dans ces régions du jugement et de la pensée , qui dirigent les médecins dans l’exercice de celte chirurgie réfléchie , devant laquelle les détails sont conçus aisément et n’absorbent pas l’intelligence et J[e but de l’art.

Le traitement des fractures comporte les trois indications générales que l’on retrouve dans celui de toutes les lésions physiques ou mécaniques dont le corps humain peut être atteint. Plaie ou hernie , luxation ou fracture, il faut replacer les parties dans leurs rapports normaux , les y maintenir tout le temps nécessaire à leur réunion, enfin prévenir ou dissiper les complications. Examinons de nouveau ces trois conditions du problème thérapeutique.

Et d’abord , la réduction des fractures a subi peu de modifications de nos jours; toutefois, elle est opérée peut-être d’une manière plus simple et moins douloureuse. Les mains d’aides et celles du praticien suffisent , dans presque tous les cas, pour replacer les fragments dans leurs rapports naturels. Très-rarement l’on a recours à ces tractions énergiques, et encore moins aux moyens mécaniques dont les auteurs du siècle dernier ont vanté bien des fois l’application. Rarement les débridements, les résections sont nécessaires pour arriver au résultat désiré. On a, d’ailleurs, maintenant une rcs-

(1) Traité des fractures, des luxations; Paris, 1847.

source précieuse pour surmonter les plus grands obstacles à la réduction des fractures, lors même que les bouts de l’os brisé sont passés à travers les parties molles qui les étranglent. Les inhalations anesthésiques et celles du chloroforme , en particulier , amènent un relâchement suffisant de tous les tissus pour permettre la rentrée des portions osseuses déplacées.

A moins d’une circonstance insolite , on se presse beaucoup moins aujourd’hui d’opérer la réduction. Loin de croire à la nécessité de replacer les fragments dans leur contact normal aussitôt après l’accident, les chirurgiens de nos jours sont persuadés qu’on peut attendre un septénaire et même davantage sans contrarier le succès de la consolidation. Convaincus que l’irritation et l’inflammation des tissus voisins, causes des obstacles ordinaires à.la réduction, se dissiperont en une semaine environ , ils combattent avec soin ces complications morbides avant de s’efforcer d’obtenir la coaptation.

Ces principes thérapeutiques sont basés non-seulement sur des résultats avantageux et multipliés, mais encore sur des recherches d’anatomie pathologique pleines d’enseignements précieux. L’étude de la formation du cal, depuis J. Hunier, Duhamel-Dumonceau , Howsihp, Dupuytren , Breschet, Flourens , etc. (1), a démontré non-seulement que le cal passait par des phases variées d’organisation, mais encore que celle-ci s’opérait vers le cinquième jour chez les enfants , vers le douzième jour chez les adultes , et vers la troisième semaine chez les vieillards. Pourquoi donc, avant ces époques respectives, s’évertuer à pratiquer la réduction dans les cas difficiles? Pourquoi faire des opérations douloureuses et parfois pleines de dangers , alors que le résultat théra-

(1) Alquic, Rech. cxpcr. eal; Montpel., 1844.

peutique peut être obtenu au moyen tantôt de t’anesthésie et tantôt d’une sage expectation ?

Contre celte manière d’agir l’on a allégué l’irritation des parties molles que doivent provoquer les bouts irréguliers des fragments. Mais ces tissus , presque toujours conlus , déchirés , sont beaucoup moins sensibles que la considération de leur état normal porterait à le supposer. Enfouis dans du sang nécessairement infiltré ou épanché autour de la fracture , les bouts osseux en deviennent bien moins irritants ; leur contact inévitable avec les parties molles, que l’on ne saurait préserver entièrement parce que la contention ne saurait être rigoureusement continuée, deviendrait bien plus irritant par l’application d’appareils dès le premier moment de l’accident.

Du reste, la réduction n’est pas la partie du traitement des fractures sur lesquelles les incertitudes de la pratique demandent le plus à être fixées : la contention est certainement bien plus importante et bien plus controversée de nos jours. La diversité des opinions et de la conduite des chirurgiens à cet égard nous parait provenir, en partie, de la manière d’envisager la valeur et futilité des appareils pour remplir les indications thérapeutiques. Il est peu de lésions qui aient donné lieu à de plus nombreux remèdes, à des moyens plus divers. Les fractures sont tellement variées dans leurs conditions locales et générales, que les bandages, les appareils, les instruments les mieux conçus d’abord ont dû échouer en présence de nouveaux cas et en des mains différentes.

11 nous parait que les hommes de l’art considèrent trop exclusivement les moyens thérapeutiques , et pas assez les méthodes qui doivent en diriger l’emploi dans la

plupart clos circonstances. Ce ifost pas tant un remède qui, en général, amène un résultat heureux , que la manière de l’appliquer suivant le but thérapeutique. Dans le traitement des fractures, le chirurgien doit moins se préoccuper des appareils à mellre en usage que du mode par lequel il doit obtenir une bonne consolidation. En présence, je suppose, d’un cas où les fragments ont la plus grande tendance à se déplacer, on reconnaît la nécessité d'exercer des tractions permanentes, et selon le cas actuel; ce fait bien constaté, il est facile de choisir ou de fabriquer soi-même un appareil aussi simple que possible , et avec les objets que les circonstances vous mettent sous la main. Ainsi , l’homme de l’art ne croit plus à l’absolue nécessité d’employer le bandage de Desaull pour une fracture de la clavicule, celui de Boyer pour la brisure du col du fémur, celui de Dupuytren pour une division du péroné, etc.; il voit le but, le mode général du traitement, et met en usage ce que les lieux et les personnes lui permettent le plus aisément d’appliquer.

A notre avis , il faut donc s’attacher surtout aux méthodes et beaucoup moins aux moyens de traitement, comprendre les indications générales de la plupart des fractures, et apprécier ainsi à leur juste valeur les bandages et les appareils trop multipliés et trop souvent modifiés. En observant attentivement les nombreux faits passés sous nos yeux , nous avons remarqué que l’on peut admettre pour les fractures les méthodes thérapeutiques suivantes que nous avons enseignées depuis plus de dix ans dans nos cours particuliers (1). Tantôt les bouts osseux tendent à rester en contact pendant tout le temps exigé pour la consolidation; toute traction,

(I) Malfioy , Thés. Monlp. 1843, p. 47.

toute pression, toute action, enfin, un peu puissante de la part du praticien, devient inutile et même parfois dangereuse. Les cas de ce genre sont loin d’être rares : les fractures du crâne, de la face, des vertèbres, des extrémités de la clavicule, du sternum, des cotes; les divisions transversales du corps de l’humérus, du tibia, du péroné et de plusieurs autres parties, viennent se ranger dans celte catégorie. Il suffit alors de laisser les parties presque livrées à elles-mêmes , en faisant éviter les secousses considérables ; il suffit de l’application de simples moyens contentifs, pour obtenir une apposition régulière et permanente des bouts osseux et la consolidation désirée.

Obsekvation. — Un militaire âgé de 25 ans , doué d’un tempérament sanguin, vint à riiôpilal Saint-Eloi le 12 janvier 1857 : il se plaignait de douleurs dans l’épaule, survenues à la suite d’une chute faite sur le coude et l’épaule gauche du haut du lit , datant de quinze jours, pendant lesquels le malade fut traité à l’infirmerie par de simples topiques résolutifs. En examinant la clavicule de dehors en dedans, je reconnus la proéminence du fragment interne et une fractureexistantsur le point sus-coracoïdien, de telle sorlequc le ligamentcoraco-claviculaire maintenait également les fragments. Le bras pouvait exécuter d’assez nombreux mouvements, toutefois en déterminant de la douleur dans le lieu de la fracture; mais il ne pouvait être porté sur la tête. Un coussin conique est placé dans l’aisselle, et le bras est rapproché du tronc au moyen d’un bandage simple. Enfin , la fracture se consolide avec peu de difformité, les mouvements du bras sont assez libres, et ce militaire quitte l’hôpital le 5 février suivant (1). — Nous avons suivi la même méthode

(I) lUillet, méd.-, Bordeaux , 1837 , p. 360.

chez un jeune homme qui vint dans notre service au mois de février dernier (1851). Ici la fracture occupait le milieu de la clavicule; un simple bandage de corps et un jet de bande placée en scapulaire nous ont suffi. Du reste, il faut encore ajouter que l’indocilité et l’inintelligence de ce sujet nous font accorder le résultat bien plus à la position seule dans le lit , qu’à l’appareil simple mis en usage.

Sous cette même indication majeure de traitement viennent se ranger la plupart des fractures compliquées de plaies étendues, d’esquilles, d’escarres ou d’autres accidents qui réclament des pansements fréquemment répétés. Enfin , on doit y comprendre les cas où l’impuissance de l’art est telle , que , malgré le nombre de moyens successivement préconisés et abandonnés , l’expérience conduit à abandonner le résultat curatif presque aux seuls efforts de la nature. Dans toutes ces circonstances, le but que le chirurgien a en vue, l’objet qu’il veut remplir pendant le traitement, est de se confier à la tendance naturelle des parties, et défavoriser cette disposition satisfaisante à l’aide de moyens simplement contentifs. Telle est la méthode que nous appelons la contention simple.

Déjà Sabatier et Ledran , au sein de l’Académie de chirurgie, et plus tard A. Cooper, Anthaume, Châussier, etc., l’avaient préconisée pour le traitement des fractures du col du fémur; Flajani , Kicherand , etc., pour celles de la clavicule , et nous l’avons vu maintes fois mettre en usage dans plusieurs services des hôpitaux de Paris. Mais personne n’a appliqué cette méthode avec plus de soin et d’étendue que M. le docteur Jobert de Lamballe. L’ancien chirurgien de l’hôpital Saint-Louis se contente pour toutes les fractures de maintenir les deux extrémités

du membre blessé au moyen de simples lacs , sans mettre aucun bandage autour du lieu fracturé , persuadé que les différents bandages contrarient la consolidation , et que les muscles finissent par se mettre dans le relâchement. M. Jobert laisse ses malades au lit , sans les soumettre à l’usage des appareils si généralement employés. Ainsi , nous avons vu traiter des fractures de la clavicule, du col et du corps de l’humérus , des os de l’avant-bras, du col et de la diaphyse du fémur, de la rotule , etc.

Récemment, le docteur Hancock a vanté l’application de cette méthode dans le traitement de toutes les fractures dé côtes, qu’il veut constamment traiter sans appareil ni bandage, ni même à l’aide de la phlébotomie, moyens selon lui inutiles et même dangereux (1). Le but des bandages est d’empêcher le mouvement des muscles intercostaux; mais cet auteur prétend que les muscles en rapport avec la fracture n’agissent pas. Le bandage , en pressant les côtes, porte les fragments contre la plèvre et le poumon ainsi irrités, de manière à déterminer parfois un état très-grave que la suppression de l'appareil a fait disparaître promptement. Le praticien anglais conseille seulement l’administration de l’opium chez ces malades. Nous ne doutons pas qu’en certains cas la pratique du docteur Hancock ne soit avantageuse, comme on le sait déjà, et que nous venons de le vérifier sur un maçon fortement blessé durant la construction de notre palais de justice. Toutefois, cette manière d’agir nous parait être défavorable chez des personnes qui, comme deux malades de notre service, sont en même temps atteints de fractures de côtes, de catarrhe pulmonaire; alors la

(1) The Lancet , 1850.

contention du thorax par un bandage de corps semble offrir de véritables avantages (1).

Obs. — Jean Fesquet, âgé de 6îi ans , né à Montpellier, serrurier , d’un tempérament bilioso-sanguin , d’une constitution assez forte, est enlré, le 12 décembre, dans nos salles de clinique. Cet homme a fait, le 10, une chute grave qui a occasionné les désordres que nous allons signaler.

Le malade raconte qu’étant poursuivi la nuit dans une rue glissante et disposée en plan incliné , il se laissa tomber: la chute eut lieu sur le côté droit et fut trèsviolente ; le sujet, voulant se relever aussitôt pour ne pas être atteint , s’embarrassa de nouveau dans son bâton et fit une seconde chute, mais cette fois du côté gauche. Malgré ces deux chutes consécutives et violentes cet homme ne perdit pas connaissance, mais une hémorrhagie abondante eut lieu par le nez: le malade évalue cette perle de sang à plus d’un demi-litre.

Cet homme, habitant la ville, est resté deux jours chez lui sans se faire soigner, ou du moins sans appeler de médecin. Aujourd’hui, jour de son entrée à l'hôpital , il présente une contusion qui occupe la pommetle gauche et l’œil de ce côté; toutes les parties qui environnent l’organe sont contuses, ainsi que le nez, qui, augmenté de volume , présente une déchirure, étendue Je long de sa crête ; le coude droit est aussi le siège d’une contusion légère.

Le malade présente, en outre, une fracture de la huitième côte droite, au tiers postérieur environ de celte côte. La crépitation , quoique obscure , se perçoit néanmoins sur cet os au niveau du point désigné ci-dessus; ce point est aussi le siège d’une douleur que le malade compare à

(1) Rev. thérap. du Midi, T. II, p. 91. 1851.

celle qui résulterait de l’introduction d’un corps piquant. Cet homme respire avec beaucoup de peine ; il a une toux fréquente et toujours accompagnée de crachats muqueux abondants et assez épais. Il est obligé, pour les expulser, de s’asseoir sur son lit et de saisir ses draps avec ses mains portées en avant. Il parle avec peine , et sa parole est saccadée et entrecoupée. 11 n’y a pas de douleur du côté gauche ; l’épigastre n’est pas douloureux à la pression. Le décubitus sur le côté gauche est trèspénible et presque impossible. La face est rouge; il y a sentiment de chaleur à la tête, mais non céphalalgie. La langue , rouge sur scs bords, est recouverte d’un enduit jaunâtre assez épais. L’appétit est nul , la soif modérée; les selles sont normales, ainsi que les urines. Le pouls est dur et plein, sans fréquence. La respiration est courte et fréquente, elle est accompagnée de crépitation de la côte fracturée ; le malade perçoit très-douloureusement cette crépitation. La percussion donne un son mat dans toute l’étendue des deux poumons. ( Diète absolue; 10 sangsues sur le point douloureux; cataplasme laudanisé à la chute des sangsues ; potion laudanisée; tisane d’orge sucrée chaude. )

15 décembre. — Le malade souffre un peu moins , mais souffre encore beaucoup; la respiration est toujours très-difficile , courte et fréquente ; même difficulté pour parler et pour cracher. La toux est toujours fréquente et douloureuse ; elle est toujours accompagnée de crachats très-épais, visqueux, muqueux. L’expectoration est très-difficile et douloureuse pour le côté droit ; il n'y a pas eu de crachats sanguinolents. La langue est toujours chargée de l’enduit jaunâtre; même anorexie, soif modérée; pas de selles d’hier à ce malin. Le pouls est moins dur et plein. ( Diète ; cessation de la potion. )

Le 14 décembre, le malade se sent beaucoup mieux ; le pouls est moins plein; la respiration est plus facile, plus large et moins fréquente. Cependant le point qui correspond à la côte fracturée est toujours très-douloureux ; le malade s’en plaint beaucoup. La toux est moins fréquente ; les crachats aussi abondants , mais beaucoup moins épais : le malade les expulse bien plus facilement. 11 y a eu deux selles normales; le malade se sent de l’appétit.

Le 16, le malade ne ressent plus qu'un peu de douleur et de crépitation lorsqu'il tousse. La toux est beaucoup plus rare; les crachats sont moins abondants et moins épais. Le pouls est normal , la face naturelle. Cet homme reste levé toute la journée, et peut même se promener dans les salles.

Du 17 au 19 , le malade entre pleinement en voie de guérison , sauf la douleur légère causée de temps à autre par le déplacement des fragments; son état est satisfaisant. M. Alquié laisse la fracture se consolider d’elle-même: son intention est de ne pas appliquer d’appareil.

Du 19 au 24 , toute complication a cessé d'exister ; le malade ne présente plus que la fracture, dont la crépitation est douloureuse pour lui lorsqu'il tousse ou qu’il fait tout autre effort.

Le 2'i , malgré l’avis contraire du chirurgien en chef, cet homme sort de l’hôpital dans un état satisfaisant.

(Cas confié à l’observation et aux soins de l’élève HniNGUiER.)

La lecture de ce fait nous semble prouver que le défaut de bandage en pareille circonstance est propre à entretenir la mobilité des fragments, l’irritation des parties molles, les douleurs, et à rendre la consolidation plus longue et plus pénible. Mais en dehors de ces faits com-

pliqués, les résultats que nous avons pu observer dans les salles de M. Jobert , ont singulièrement modifié nos idées sur la nécessité des bandages et appareils, sur les tractions musculaires , comme obstacles à la coaptation prolongée. Sans doute tous les cas cliniques ne nous ont point offert un résultat parfaitement irréprochable; mais du moins ils étaient pour la plupart tout aussi satisfaisants que ceux obtenus à l’aide des ressources fatigantes, et parfois nuisibles , ordinairement employées en pareilles circonstances.

Obs. — Depuis près de dix ans, nous avons mis en pratique cette méthode sur un homme atteint d’une fracture du col du fémur, suivant l’exemple de Sabatier, Anthaume, etc. (I). Au mois de mai 184 6, le nommé Fesquet, âgé de 48 ans, d’une constitution peu robuste, travaillait à creuser un puits, dans lequel il tomba violemment sur un tas de pierres et d’instruments de travail. Retiré avec peine de ce lieu, cet homme présentait de fortes contusions à la tête, à l’hypochondre droit , et une fracture intra-capsulaire du col du fémur du même côté. Le repos au lit, la position convenable et le régime sévère furent les moyens que nous mimes en œuvre pendant les premiers jours. Dès que les accidents nerveux et inflammatoires nous parurent éloignés ou suffisamment combattus , nous eûmes recours à un coussin triangulaire sur lequel le membre fut placé à la manière de Earle. Mais celte position ne put être supportée ,. car elle réveillait la douleur éprouvée par cet homme dans l’hypochondre droit, et qui, liée à différents autres symptômes, annonçait une hépatite , suite d’une violente contusion. Il fallut donc se résigner à laisser le membre fracturé dans une position convenable, que le malade

(I) Bullet. Ihérap. , T. IX , p. 23.

docile conservait assez bien, et que nous régularisions de temps en temps. Tel fut le seul moyen mis en usage pendant deux mois de traitement , après lesquels cet homme s’exercait prudemment à la marche. D’abord, la claudication était prononcée ; mais elle s’effaça au bout de plusieurs mois , de manière à permettre à ce cultivateur de reprendre ses pénibles travaux, qu’il continue aujourd'hui (1851). La fracture du col du fémur fut ici très-manifeste, et cependant le résultat du traitement sans appareil a été aussi avantageux qu’il serait permis de l’espérer de meilleurs et de plus pénibles moyens si vantés à diverses époques de nos jours. Cet exemple nous a engagé à nous conduire de la même manière en plusieurs cas de ce genre, et nous avons ainsi compris la justesse des paroles suivantes de A. Cooper : « Trompé dans mes tentatives par la guérison de ces fractures en voyant la santé de mes malades s'altérer sous l’infiueiice des moyens qui ont pour but la réunion , si j’étais moimême atteint de ce genre de fracture , je ferais placer un coussin sous le membre dans toute sa largeur, un autre serait roulé et placé au-dessous du genou , et le membre serait ainsi étendu pendant dix ou quinze jours , jusqu’à ce que l’inflammation, la douleur fussent dissipées. Alors je me lèverais et je m’assiérais dans une chaise élevée, afin de prévenir un degré de flexion qui serait douloureux , et marcherais avec des béquilles jusqu’à la consolidation , afin de diminuer la claudication (1). » Toutefois , quoique les faits soumis à notre examen nous aient démontré la possibilité d’étendre les applications de la méthode de la contention simple, nous sommes loin d’embrasser entièrement l’enthousiasme de l’ancien chirurgien de l’hôpital Saint-Louis. La nécessité où sont (1) OKuvres chirurg. , trad. 1837.

les malades de rester immobiles au lit pendant un ou deux mois, n’est pas sans inconvénient et même sans danger, surtout pour les personnes très-faibles ou avancées en âge. Sans doute les fractures du membre pelvien comportent un pareil assujétissement, au moins dans la plupart des cas; il n’en est pas de même pour celles des membres thoraciques qui ne conlre-indiquent pas la marche , si utile bien des fois.

Nous ne pensons pas davantage que la présence d’un bandage autour de la partie blessée contrarie la formation régulière du cal. Les anciens , les Arabes et les Arabistes ,il est vrai , croyaient faussement pouvoir façonner la substance du cal et lui donner une forme voulue à la faveur des circulaires autour du lieu fracturé. Un bandage mal appliqué ou trop fortement serré peut gêner, dévier ou empêcher l’organisation plastique; mais un appareil ordinaire et convenablement disposé n’a point cette fâcheuse influence : trop de faits viennent le prouver journellement.

Un peut parfois atteindre le but de la contention simple, tout en permettant aux malades de se livrer à l’utile exercice d’une marche modérée. Les appareils ordinaires, composés d’une bande roulée autour du membre lésé, de paillassons et d’attelles, maintiendront suffisamment l’extrémité thoracique dont les os auront de la tendance à rester en contact , et permettront aux sujets de quitter le lit après le premier ou le second septénaire. Dans les cas de ce genre , l’emploi des mouchoirs et des moyens de déligalion , si bien exposés par Mathias Mayor, pourront avoir une utile application.

Nous avons précédemment exposé les indications de la méthode de la contention simple, quiconsisteà maintenir les membres fracturés, suivant la tendance favorable

que les fragments affectent spontanément. Cette méthode thérapeutique, avons-nous dit, convient lorsque l’action musculaire , le poids du membre , la forme des bouts osseux ne présentent pas de disposition à se déplacer fréquemment. Alors de simples bandes placées aux extrémités du membre brisé , ou l’appareil que l’on emploie ordinairement pour beaucoup de fractures, trouvent leur application utile.

Malheureusement il n’en est pas toujours ainsi ; toutes les fractures ne sont pas disposées aussi favorablement. Beaucoup d’eutre elles ont des fragments placés obliquement et peu propres à rester dans un contact permanent. En bien des circonstances, la contraction des muscles qui entourent la solution de continuité attire les bouts osseux en des sens divers. En certains cas, le poids des parties vient augmenter encore cette fâcheuse tendance. Ainsi, la plupart des fractures de la clavicule présentent un chevauchement opiniâtre et très-notable des deux fractions osseuses ; le poids du membre supérieur, l’action des muscles puissants qui du tronc se rendent à la coulisse bicipitale de rhumérus , accroissent encore ce déplacement, et le rendent permanent si l’on n’intervient pas. Les brisures du col de l’humérus , celles de l’extrémité inférieure du même os se comportent d’une manière analogue. On sait combien il est rare que les divisions de l’olécrâne, de la diaphyse du cubitus ou du radius , ne tendent pas à l’éloignement des fragments. Si nous jetons un coup-d’œil rapide sur les principales solutions de continuité dont le squelette du membre abdominal peut être le siège , nous y rencontrerons des exemples non moins marqués de la tendance fâcheuse que nous signalons. Les sections du col du fémur s’accompagnent de déplacement presque toujours ; en beaucoup de cas il

en est de même pour les brisures de la diapliyse du même os ; la rotule nous en présente encore de nombreux exemples ; les fractures du tibia et du péroné sont souvent dans les mêmes conditions ; et nous pourrions grossir le nombre des cas de ce genre, en passant en revue les autres parties du squelette.

Dans toutes ces circonstances, il serait irrationnel de livrer les membres fracturés à leur disposition défavorable en contenant les parties à l’aide des seuls moyens dont nous avons parlé touchant la méthode thérapeutique précédemment exposée. Trop de fois l’expérience a montré combien de difformités et de gêne fonctionnelle résultaient d’une consolidation vicieuse dans les cas qui nous occupent en ce moment. Loin donc d’abandonner les fragments à leur tendance spontanée , il faut alors s’y opposer d’une manière continue ; il faut maintenir en contact permanent les bouts osseux toujours prêts à s’éloigner les uns des autres : tel est le but de la méthode que nous appelons celle des tractions continues.

D’après l’esprit thérapeutique de cette méthode , le praticien exerce une action opposée à celle qui entraîne les fragments dans une direction défavorable. Tantôt les forces traclives sont placées aux extrémités de l’os brisé, comme au bras, par exemple , lorsque la tête ou la portion cubitale ou même la diaphyse de l’humérus présente une tendance opiniâtre au déplacement; tantôt ces mêmes puissances sont appliquées aux extrémités du membre lui-même, comme les fractures du fémur nous obligent souvent à le faire. Il est des circonstances où les tractions ne s’exercent pas dans le sein de l’axe des membres et dont nous venons de fournir des exemples, mais bien d’une façon indirecte. Le dernier ordre de faits est, en général, peu remarqué et rarement considéré comme

appartenant à la méthode que nous étudions. Cependant l’action indirecte opérée sur la clavicule brisée, à l’aide des appareils de Desault , Boyer, Delpech, etc., est dans cette même catégorie. II en est encore ainsi poulies fractures des os de l’avant-bras, où les soins du clinicien doivent s’opposer au déplacement des fragments dans l’espace inter-osseux. Les brisures de la portion malléolaire du péroné demandent encore l’emploi des tractions indirectes.

Pour atteindre le but de cette méthode thérapeutique, les inventeurs des moyens infiniment variés ont trop souvent oublié que le corps humain n’est pas une masse inerte ni dépourvue de sensibilité. Il semble , à les voir décrire minutieusement les pièces plus ou moins mécaniques de leurs appareils , les conditions rigoureuses de leur application, qu’un membre de l’organisme doit nécessairement tolérer les pressions, les étranglements prolongés qu’ils réclament.

Le succès de la plupart de ces moyens compliqués exige un degré considérable et invariable de constriction sans lequel leur influence est à peu près nulle. Aussi, quelle attention n’apportenl-ils pas à l’application exacte, rigoureuse, des différentes pièces de ces bandages composés ! Combien de fois la sensibilité et les plaintes des malades sont importunes et négligées!

De là , ces accidents nombreux , ces escarres , ces gangrènes étendues qui aggravent la position des malades et rendent les membres blessés moins utiles que la fracture elle-même. Il n’est aucun praticien qui n’ait observé ces conséquences déplorables pour l’avantbras , la jambe , etc. Et ne dites pas que c’est toujours l’application vicieuse des appareils qui a été la source de ces malheurs. Les appareils sont incapables d’ap-

précier la sensibilité et la résistance vitale des parties qu’ils étreignent , et cependant leurs avantages résultent d’un degré rigoureux et obligé de leur action. De là, une influence invariable, inintelligente, nécessaire, et une susceptibilité variable, d’où doivent résulter des effets différents, et bien des fois les accidents dont nous parlons.

Aussi conservons-nous encore aujourd’hui le sentiment que nous avons ailleurs exprimé touchant les griffes dont le professeur Malgaigne se sert pour le traitement des fractures de la rotule (1). « Depuis cette époque , selon le professeur Nélaton (2 ) , M. Malgaigne a eu plusieurs fois l’occasion de se servir de cet instrument , et toujours il a obtenu un résultat satisfaisant. » Ces affirmations, de la part d’auteurs si distingués, doivent avoir une grande influence sur la pratique commune. Nous croyons donc convenable de faire connaître un fait contraire à l’innocuité voulue d’un instrument que nous considérons comme dangereux , persuadé , du reste , que la publicité de cas malheureux est au moins aussi profitable à la science et à l’humanité, que celle des succès toujours répandus avec empressement.

Obs. — Le 15 août 1849, est apportée à l’hôpital de Grenoble une femme âgée de 65 ans, bien constituée, qui venait de tomber du haut d’un escalier ayant huit marches en pierre.

On constate l’existence d’une fracture transversale de la rotule gauche , et l’on applique une bande roulée en 8 de chiffre et des compresses graduées ; le membre est placé dans l’extension. Trois jours après, 18, on fait usage

(1) Bull, thérap. , T. XXXV, p. 553.

(2) Elém. patholog. chirurg. , 1 844 , 1 , 801 .

de la griffe proposée par M. Malgaigne; l'application ne parait pas produire beaucoup de douleur.

19. Une légère rougeur apparaît autour des petites plaies produites par les dents de l’instrument (soif, accélération du pouls; diète, arrosage avec l’eau blanche).

20. L’articulation rouge, tuméfiée, est le, siège de douleurs vives qui troublent le sommeil ; la malade desserre pendant la nuit la vis qui fait mouvoir les deux pièces de la griffe (saignée, limonade).

21. Malgré les symptômes précurseurs d’un travail inflammatoire assez intense, l’instrument est placé de nouveau ; l’on remarque qu’il ne peut maintenir en contact, dans toute l’étendue de leur surface, les deux fragments de la rotule , qui adhèrent seulement par leur partie superficielle et forment une espèce de voûte.

22. On est forcé d’enlever l’appareil devenu intolérable et d’ouvrir un vaste abcès développé dans l’intérieur de l’articulation.

25. On pratique une autre ouverture au tiers inférieur et interne de la cuisse ; il s’en échappe une quantité considérable de pus, provenant d’un phlegmon situé autour de l’articulation.

Des pansements réguliers amènent la cessation de tous ces accidents , et la malade quitte l’hôpital deux mois après , avec une ankylosé complète du genou.

( Observation de M. Corcelet, ex-interne, licencié ès-sciences.)

Des remarques cliniques précédentes découle l’indication de recourir aux appareils les plus simples, composés de moins de pièces capables d’exercer des constrictions dangereuses. La simplification que nous préconisons a pour but non-seulement de diminuer le nombre des pièces propres à étreindre les parties et à rendre les appareils d’un usage plus facile et moins dispendieux,

mais encore d’en rendre l’effet plus continu et moins variable. Plus un bandage possède de portions distinctes, plus aussi le relâchement de ses parties , l’incertitude de son action doivent être justement à craindre.

Exercer les tractions continues sur le moins grand nombre de points des membres fracturés et avec le moins possible de pièces d’appareils, telles sont donc les lois delà méthode étudiée dans ce. moment. Dès-lors, le praticien sait quels moyens il doit rejeter ou choisir, la manière dont ils doivent agir ; comment il peut en fabriquer lui-mème avec les ressources que les circonstances lui procurent. S’agit- il d’une fracture oblique de la clavicule , l’homme de l’art substitue aux bandages de Desault , de Boyer, de Delpech , etc. , une simple pelotte de charpie, de coton, de chanvre, qui, placée dans l’aisselle, formera le point d’appui sur lequel l’humérus servira de levier , et éloignera convenablement le fragment externe à l’aide de deux couches de bandes, l’une horizontale et propre à cet effet , l’autre oblique et disposée de manière à porter le coude en haut et en avant. Les tours de bande peuvent être même remplacés au besoin par deux mouchoirs , selon les remarques de Mayor. Nous dûmes nous contenter de moyens de ce genre chez le malade dont voici l’histoire :

Obs. — Fracture triple de la clavicule. — Au N0 5 de la salle des blessés fut couché le nommé Ravejac , âgé de 50 ans, très-robuste. Le 24 septembre 1846, cet homme traversait une espèce de pont en planche , portant entre ses bras une grosse pierre , quand il se 4 laissa tomber de la hauteur d’un mètre et demi. 11 ne sut préciser si le coude ou l’épaule gauche supporta la chute, qui eut lieu sur un tas de pierres. Immédia-

tement après , Ravejac put sc relever en s’appuyant sur le bras droit, et s’aperçut qu’un os de l’épaule gauche était brisé. Quelques heures après, il entra à l’hôpital Saint-Eloi, dans les salles de M. Alquié, alors chef de service.

Le malade est doué d’une bonne constitution , d’un tempérament sanguin , et n’est atteint d’aucune maladie. Son bras gauche est fortement rapproché du thorax, le moignon de l’épaule est sensiblement abaissé et porté un peu en avant. Lorsque l’on cherche à mettre l’autre bras dans la même position , l’extrémité digitale du membre thoracique gauche dépasse celle du côté opposé. Le cou est dirigé vers le bras lésé, et la tête est tiraillée.

La région sus et sous-claviculaire montre un œdème et un empâtement assez marqués ; la saillie du sternomastoïdien du même côté est effacée , ainsi que les creux sus et sous-claviculaires ; et, à une distance de S centim. environ de l’extrémité sternale de la clavicule gauche , on sent une forte dépression formée par l’extrémité externe du fragment interne , qui s’enfonce au-dessous du fragment moyen. Lorsque avec les mains on met en contact les deux surfaces osseuses, et qu’en même temps on fait exécuter au malade des efforts pour élever l’épaule gauche , on entend parfaitement la crépitation, 11 existe un fragment moyen de trois centimètres d’étendue et fort mobile.

Du reste , on remarque au coude une plaie superficielle et une ecchymose légère, presque résolue; l’épaule ne présente ni contusion ni blessure; la tempe gauche et le côté externe du sourcil correspondant, ainsi que les deux pommettes , sont légèrement ecchymosés.

La circulation et l’innervation dans le membre ma-

Jade ne sont nullement troublées. Cet homme n’a pas de fièvre , et accuse un bon appétit.

M. Alquié fait placer dans le creux de l’aisselle un coussin , qu’il fixe sur l'épaule du côté opposé; et l’avantbras étant demi-fléchi sur le bras, il fixe celui-ci le long de la paroi thoracique correspondante au moyen d’un bandage de corps ; il recommande au malade l’immobilité et le repos , et lui prescrit , le 25 septembre , deux soupes et de la tisane ordinaire.

Les 26, 27, 28 et 29, le malade est dans le même état; un quart d’aliinenls.

1er octobre. Le fragment moyen , qui était peu sensible d’abord à cause de l’infiltration sanguine , l’est maintenant beaucoup. Placé verticalement entre les deux portions extrêmes du même os, il est fortement engrené, et quoique médiocrement mobile, il ne peut en être éloigné ni replacé dans la direction normale; aussi la réunion de cette fracture sera-t-elle nécessairement difforme.

6. Le coussin reste placé sous l’aisselle , un bandage de corps rapproche le bras du tronc, et une écharpe éleve le coude et le porte en avant. Le malade se lève du lit , il jouit du reste d’une bonne santé.

25. Ce même traitement a été continué; la consolidation est achevée , mais difforme ; les mouvements d’élévation du bras vers la tête sont gênés: cet homme sort de l’hôpital.

18 novembre. Cet homme ne pouvait encore se servir de son bras avec toute liberté.

Les faits de cette espèce sont rares , et les annales de la science en renferment à peine quelques exemples. M. Malgaigne rapporte une observation en tout semblable , et pour le nombre, la direction des fragments , et

pour le résultat de la consolidation (4). Comment cette solution de continuité s’esl-elle produite ? La chute seule sur l’épaule a-t-elle déterminé la formation des trois fragments ? Cela est possible , mais il nous paraît plus probable que le choc direct de la pierre que tenait cet homme n’y a pas été étranger. En effet, cet individu assure n’avoir pas abandonné le fardeau qu’il tenait entre ses bras. En outre, le lieu de la fracture fut le siège d’un gonflement et d’une infiltration de sang assez considérables , ce qui nous semble venir à l’appui du mécanisme traumatique dont nous parlons.

Quoi qu’il en soit , le fragment moyen devint sensible, surtout quand les topiques astringents et le repos eurent dissipé la tuméfaction et l’infiltration de sang. 11 nous parut dès-lors situé entre les deux fragments extrêmes, enclavé fortement , et ne pouvant être déplacé convenablement. Ces manœuvres ont aussi été infructueuses entre les mains de MM. Malgaigne et Guersant sur le jeune malade soumis successivement à leurs soins. D’ailleurs, replacé dans sa position normale, le fragment moyen y eût été très-difficilement maintenu ; car, si la contention régulière des fractures simples est si difficile et si rare , combien davantage les appareils seraient impuissants à maintenir une fracture du corps de la clavicule à trois fragments ! Aussi n’avons-nous pas cherché dès ce moment à tourmenter le malade pendant toute la consolidation , par des bandages destinés à faire obtenir un résultat impossible. La difformité étant inévitable , il faut s’y soumettre ; en conséquence , les moyens contentifs les plus simples doivent être préférés.

Mais un individu est- il atteint d’une fracture du radius, du cubitus , ou de ces deux os à la fois , on doit

(I) Traité cité, p. 466.

s’opposer au déplacement à la faveur de compresses graduées , placées selon la direction de l’espace interosseux. Ces pièces d’appareil peuvent être appliquées immédiatement sur la peau , comprimée directement par des attelles plus larges, plus longues que l’avant-bras, et à l’aide de simples cordons. Si l’on ne donne pas aux attelles plus de largeur que l’avant-bras , on s’expose à détruire par l’action des liens contentifs l’effet des compresses graduées. Si les attelles ne dépassent le poignet , il est possible que les mouvements de la main déterminent le déplacement des fragments.

Les fractures du fémur sont les plus rebelles aux tractions thérapeutiques. Les appareils de Hagedorn , Van- Houte, Boyer, Desault, et ceux prônés de nouveau chaque jour, montrentcombien peu il faut en général comptersur leur influence ; aussi, en ces cas surtout, la simplicité des moyens nous paraît-elle mériter la préférence de la part des praticiens. Le col ou la diaphyse du fémur sont-ils divisés obliquement: au lieu de soumettre les malades à des appareils mécaniques toujours dangereux et rarement efficaces , nous donnerions la prééminence à celui de B. Bell, modifié par Dupuytren. Placé sur un lit résistant, le malade appuierait le membre blessé sur un coussin triangulaire ou sac de paille , de manière que , le jarret portant sur le sommet du triangle , le pied fût maintenu fixe à la faveur d’une serviette, d’une bande ou d’un drap plié en sautoir, et que, du côté opposé, le bassin n’appuyant point sur le lit produisit naturellement l’extension par le seul poids du corps.

Quoique cet appareil nous paraisse le plus convenable et le plus facile à supporter , néanmoins l’on rencontre des personnes qui ne peuvent s’y soumettre pendant plusieurs jours. ÎNaguère un ouvrier en éprouvait dans

le jarret, la jambe et le talon, des douleurs prolongées qui nous ont obligé de renoncer à ce moyen : il faut le dire cependant, cet homme était fort indocile.

Si l’on a bien saisi les véritables indications des méthodes déjà exposées pour le traitement des fractures, on a remarqué que beaucoup de cas cliniques ne les comportent pas. Indépendamment de l’espèce et de la forme de la brisure osseuse , il existe une foule de circonstances qui entrent dans le problème pathologique et dont le praticien doit tenir grand compte. Une des remarques importantes sur lesquelles les hommes de l’art se sont surtout appesantis de nos jours, c’est la gravité des fractures suivant les âges. L’expérience a malheureusement montré combien sont dangereuses les lésions de cette nature chez les vieillards. Une des conditions les plus générales de la santé, c’est l’exercice de nos fonctions. Toujours simple dans ses causes, mais diverse dans ses effets, la nature a voulu que les organes et leurs fonctions fussent en œuvre fréquemment pour leur conservation et l’intégrité de leur énergie. Les actes physiologiques de nos instruments viennent-ils à être suspendus pendant un certain temps, l’activité, l’organisation s’affaiblissent, se vicient et sont menacées d’être annihilées. La vie générale du corps humain est soumise à cette loi comme la vie particulière de nos moyens fonctionnels. Que Ton remarque l’état d’un adulte condamné à l’immobilité pendant quelques jours seulement , et Ton verra combien l'exercice de nos fonctions est nécessaire à la vie et à la santé.

Un des plus graves inconvénients attachés au traitement des fractures est donc le séjour prolongé au lit; les vieillards surtout en éprouvent une atteinte profonde. Par l’effet seul de leur âge, l’activité vitale se trouve

singulièrement diminuée chez eux; la transpiration est très-faible, l'action musculaire bientôt fatiguée, les digestions pénibles , la nutrition laborieuse ; enfin , toutes les fonctions organiques tendant à s’éteindre à cette époque de la vie , l’exercice devient un besoin. Aussi , lorsqu’une fracture oblige le vieillard à garder le décubitus durant un ou plusieurs mois , on ne tarde pas à remarquer chez lui la décoloration de la peau, l'affaiblissement des traits et de l’expression du visage , la diminution de la chaleur, du pouls et de la force musculaire; les digestions sont très-pénibles, imparfaites, facilement troublées , et souvent accompagnées de diarrhée. Tous les actes de l’organisme expriment la même adynamie , et le cal est fréquemment fibreux ou incomplet. Sous l’influence de cet affaiblissement progressif, la vie est menacée, et trop de fois l’individu succombe par la seule suspension des fonctions générales de l’économie. De pareils résultats se montrent, quelles que soient l’espèce de fracture et sa position sur le squelette , pourvu que le malade soit contraint de s’aliter pendant long-temps.

L’observation suivante montrera un exemple de la fâcheuse influence du séjour prolongé au lit.

Obs. — La femme Boùdou , âgée de 70 ans , ménagère , entra à l’Hôtel-Dieu Saint-Eloi le 15 février 1851. C’était une femme pauvre, de petite stature, d’un tempérament lymphatico-nerveux , d'une très-faible constitution , dont le système musculaire était fort peu développé , et dont la peau était tellement décolorée que le visage était blême. Elle raconta que, le 6 février, dans la soirée, elle se laissa choir en descendant un escalier, et qu’elle roula sur plusieurs marches dans une position telle que le bras gauche se trouvait pressé entre le tronc et le sol. Une

vive douleur dans toute l’étendue de ce membre et surtout au niveau du coude et au-dessous du moignon de l’épaule, une impossibilité absolue de le mouvoir, furent le résultat de cette chute; et, comme au bout de huit jours ces symptômes persistaient au même degré, elle fut transportée à l’Hôtel-Dieu Saint-Eloi.

Le 16 février, à la visite du matin, M. le professeur Alquié examina la malade; il constata au niveau de l’olécrâne des inégalités particulières, une douleur vive et fixe, et enfin un état de demi-flexion de l’articulation hum éro-cubi laie qu’il était impossible à la malade de changer. Une légère pression exercée sur l’olécrâne , en même temps que l’avant-bras était porté dans la flexion , fit entendre un craquement assez marqué, et rendit aux parties leurs formes normales. Le bras était le siège d’une forte ecchymose qui , datant du jour même de l’accident , n’avait encore subi aucune modification. Là encore les mouvements spontanés étaient impossibles , mais il n’existait aucune déformation; cependant la malade signalait une vive douleur au niveau du col chirurgical de l’humérus, et en exerçant une légère pression dans ce point, on déterminait une crépitation très-sensible. M. le professeur Alquié fit faire des applications résolutives sur tout le membre qui fut soutenu au moyen d’une écharpe , et il soumit la malade à un régime modéré d’abord.

Le 20, il fit envelopper le membre entier, depuis la main jusqu’au-dessus de l’épaule , d’un bandeau roulé, fortement imbibé d’une solution dedextrine. Le 1er mars, ce bandage fut enlevé et l’on constata de la crépitation au niveaudu col de l’humérus, et une mobilité très-grande delà partie inférieure du bras , qui indiquaient l’absence detouttravailde consolidation. Leîendemain, M. Quissac , chargé du service, fit appliquer un appareil nouveau

semblable au premier; la malade fut soumise à un régime ordinaire, on l’engagea à se lever, conseil dont elle ne tint aucun compte; elle garda le lit depuis le jour de son entrée, et s’y maintint encore les jours suivants.

Le 10 mars, on s'aperçut qu’il existait un certain intervalle entre l’appareil et la partie supérieure du membre; on le combla avec de la charpie.

Le 12, cette femme se leva pour la première fois; mais on remarqua que cette malade avait peu d’ordre dans ses idées, qu’elle répondait confusément , et qu’elle témoignait moins de douleur qu’elle ne l’avait fait j usqu’alors , dans le membre fracturé.

Le 18, paralysie du côté gauche de la face; perte de connaissance ; pouls lent et faible ; décubitus dorsal ; les membres du côté droit et le membre inférieur gauche avaient conservé leur motilité et leur sensibilité; on ne pouvait s’assurer de l’état du membre supérieur gauche. Malgré les moyens employés (vésicatoires aux cuisses, lavements purgatifs, cataplasmes sinapisés aux pieds), elle mourut le 20 , à 5 heures de l’après-midi.

L’autopsie fut faite le lendemain , à 9 heures du matin. Le membre fracturé fut dépouillé du bandage qui était exactement appliqué, sauf à la partie supérieure où il se trouvait séparé de la peau par un intervalle assez grand. La peau était flasque, encore violacée; le tissu cellulaire sous-cutané infiltré de sang , et on y voyait un assez bon nombre de caillots dans toute la longueur du bras et même à l’avant-bras ; on en trouvait encore dans l’intervalle des muscles, mais en moins grand nombre. Ceux-ci étaient flasques, mous, mais assez colorés; les vaisseaux et les nerfs étaient intacts et conservaient leur position. Après avoir dépouillé le membre des parties molles , on arriva aux os , et l’on constata l’existence

d’une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, et une autre de la même partie du cubitus.

La première commençait immédiatement au-dessous et en dehors du trochantin et descendait obliquement en bas et en dedans , où elle se terminait au-dessous de la gouttière bicipitale, à trois centimètres du point où elle avait son origine ; le bord antérieur du fragment inférieur, presque droit, empiétait un peu sur la gouttière déjà désignée , dont la presque totalité était comprise dans le fragment supérieur; et de cette disposition il résultait que la division inférieure du tendon du muscle grand pectoral s’insérait au fragment inférieur et la division supérieure au fragment supérieur. Les deux parties de l’os étaient ainsi maintenues en contact et rapprochées, ce qui expliquait l’absence de déplacement. On ne voyait du reste autour de la fracture aucune trace de travail de consolidation : pas d’épanchement de matière plastique; pas d’épaississement du périoste qui était sain. L’extrémité des deux fragments était lisse et polie , seulement il se trouvait entre eux un caillot assez volumineux, sans trace d’organisation , et une esquille de deux centimètres de largeur. Le tissu spongieux était excessivement raréfié , très-fragile , mais presque pas infiltré de matière grasse.

La fracture du cubitus n’était pas moins curieuse; elle était oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de telle manière que , commençant très-près de la surface articulaire, elle se terminait au niveau de la tubérosité où s’insère le tendon du brachial antérieur. Le frasr-

ment supérieur était lui-même subdivisé en quatre parties ; l’extrémité la plus élevée de l’apophyse olécrane était séparée du reste par une division transversale, et la partie inférieure présentait trois petits fragments

longitudinaux, de volume et de forme inégaux. Ils jouissaient du reste d’une assez grande mobilité, quoiqu’ils ne pussent pas s’abandonner complètement à cause du tissu fibreux résultant de l’expansion du tendon du triceps et des ligaments qui les enveloppaient. Cependant ils pouvaient s’écarter assez pour expliquer les inégalités que l’on avait observées sur le vivant du côté de l’olécrane. L’articulation huméro-cubitale était ouverte et présentait quelques caillots très-petits. Du reste , ici comme dans la fracture de l’humérus, il n’existait pas la moindre trace de travail de consolidation , ni dans les parties voisines , ni dans les fragments.

Cerveau. Un peu d’injection à la surface; pointillé dans les hémisphères; sérosité assez abondante dans le ventricule moyen et dans le ventricule gauche; le ventricule droit en contenait aussi un peu dans sa partie interne; mais sa partie externe , depuis le milieu de la couche optique jusqu’à l’extrémité de sa partie antérieure et de sa partie postérieure, était remplie de caillots ; la cavité était distendue, et l’on pouvait évaluer à GO grammes la quantité de sang coagulé qui y était accumulé. Les caillots étaient mous, friables et d’un rouge assez vif; les parois ventriculaires étaient fort amincies, principalement du côte de la scissure deSylvius, où l’épaisseur de la matière cérébrale était réduite à une lame transparente. Cette matière était en outre ramollie, surtout du côté de la couche optique, où elle était diffluente, ecchymosée, presque semblable à de la bouillie. Les veines de Galien et les plexus choroïdes de ce côté étaient gorgés de sang.

Les autres organes ne furent pas examinés.

Sans doute cette femme a succombé à une apoplexie sanguine ; mais celte maladie elle-même, précédée ici d’un ramollissement hémorrhagipare , le défaut absolu

de travail organisateur des fractures, l’existence de nombreux caillots et d’infiltrations sanguines non modifiés, démontrent une influence atonique, effet de l’immobilité prolongée aussi bien que de la vieillesse. Nous aurions à signaler sur ce fait bien des remarques dignes d’intérêt, si le sujet dont nous nous occupons dans cette leçon nous permettait d’étudier l’espèce, le nombre, la disposition anatomique des fractures dont cette femme fut victime.

Quoique jouissant d’une énergie vitale considérable, le jeune homme et l’adulte ne restent pas indifférents à l’influence fâcheuse du décubitus prolongé. Indépendamment du régime moins restaurant qu’ils subissent, ils éprouvent une diminution notable des forces et des fonctions diverses ; et la convalescence nous le montre tous les jours. Parmi les hommes jeunes , il en est qui , par la faiblesse première de leur constitution, par leur tempéramentlymphatique, leur disposition aux scrofules, leurs habitudes de travail mécanique, reçoivent une atteinte du séjour prolongé au lit. A cette cause générale nous paraissent se rattacher la lenteur de la formation du cal, et un état d’imperfection en plusieurs cas, ou même l’absence de cicatrice osseuse notée par Duverney, Monteggia , Delpech, Malgaigne, etc. La réunion des malades dans les hôpitaux est une nouvelle condition qui rend le traitement prolongé des fractures parfois entouré de dangers. La viciation de l’air des salles d’hôpital est un résultat inévitable, et seulement pallié par les soins minutieux avec lesquels ces établissements sont maintenant administrés. L’action d’une pareille atmosphère contribue à l’affaiblissement des malades , d’ailleurs exposés aux influences épidémiques. Aux conditions au milieu desquelles les sujets se trouvent alors placés , il

faut ordinairement rapporter les diarrhées, les érysipèles , les pneumonies , et d’autres maladies dont sont parfois atteints les malades obligés de rester plusieurs mois dans les hôpitaux.

Il est encore des cas traumatiques qui demandent l’application d’autres (méthodes que celles dont nous avons déjà parlé touchant les fractures. Lorsque, forcés de se déplacer, les corps d’armée font de longues courses à travers des terrains plus ou moins accidentés, ils traînent après eux leurs blessés , parmi lesquels les fracturés sont ordinairement nombreux. Malgré les divers moyens de transport imaginés parPercy, Larrey et nos chirurgiens de l’armée d’Afrique , les malades sont soumis à des cahots fréquents qui déterminent le frottement et le déplacement des fragments, l’irritation et la déchirure des parties molles. De là, l’inflammation, les hémorrhagies, les soubresauts, dont les membres blessés deviennent souvent le siège; de là, la fièvre et le délire nerveux qui en sont la suite ; de là , enfin , les accidents mortels et la nécessité trop fréquente de l’amputation en pareilles circonstances.

Privé de sa raison, l’homme ne saurait se soumettre à l’immobilité indispensable à la consolidation des fractures ; l’aliéné atteint d’une brisure à l’un de ses membres ne garde point dans son lit le calme et la tranquillité nécessaires à la curation régulière; il agile tout son corps. Il faut donc au moins mettre les fragments dans un contact permanent durant le temps ordinaire pour la formation du cal , et permettre au reste du corps les mouvements que l’on ne peut empêcher. En pareils cas, on sent que les méthodes de la contention simple ou des tractions continues ne sauraient convenir.

Dans certaines circonstances, les besoins des individus

appartenant à une famille pauvre leur rendent le défaut de toute occupation fort préjudiciable; ils sont portés à se livrer à un travail qui , bien que léger, améliore leur position malheureuse. Souvent éloignés des centres de population, où les hôpitaux peuvent leur venir en aide, ces malades sont contraints de se servir imparfaitement de leurs membres, et de là bien des consolidations vicieuses que l’on doit prévenir par une méthode thérapeutique favorable à de telles indications. Parmi les autres cas qui nous paraissent se ranger encore dans la même catégorie , nous nous contenterons de signaler certaines pseudarthroses auxquelles l’immobilité prolongée des fragments est applicable.

Les diverses espèces de faits cliniques que nous venons de signaler comportent l’emploi de la méthode que nous appelons immobilité permanente et relative. Il s’agit , en effet, de contenir les fragments dans un contact suffisamment prolongé, tandis que les membres sains et tout le reste du corps peuvent permettre des actes multipliés. Bien plus, il faut que la contention des parties osseuses et l’immobilisation du membre blessé soient telles, que celui-ci puisse servir à certains de ses usages ordinaires.

Ainsi, les os de la jambe ou du pied étant divisés, le sujet pourra marcher et se soutenir sur celte partie avec prudence , il est vrai , et avec certaines précautions dictées par le bon sens. De même pour les membres supérieurs : l’humérus, les os de l’avant-bras se trouvant fracturés, le malade pourra se servir en partie de la main, et, en outre, quitter le lit et vaquer à beaucoup d’occupations journalières. L’on sent combien est précieuse cette immobilisation des membres fracturés chez le militaire en campagne, chez les hommes adonnés aux travaux des champs , chez les vieillards , les personnes

faibles, et toutes celles pour qui le séjour au lit a été déjà démontré si défavorable.

Telles sont les indications que l’on remplit à la faveur des moyens ou appareils inamovibles et amovo-inamovibles. Appliqués suivant les règles générales énoncées au commencement de cette revue clinique, ces bandages enferment la partie lésée dans une espèce d’étui, bientôt solidifié , qui forme des os brisés , des muscles et de toutes les parties molles, un tout susceptible *de se déplacer en masse , mais non isolément pour chacune des portions dont il se compose. Ainsi , nous avons traité et vu traiter avec avantage des personnes atteintes de fractures à la jambe , qui ont pu se livrer à une marche prudente et modérée , en s’aidant d’une simple béquille.

Obs. — Théron , âgé de 21 ans, d’une constitution robuste, en jouant avec ses camarades, fit une chute sur la jambe gauche; aussitôt il ressentit un craquement et crut s’être tordu le pied; il ne put se relever, et fut apporté à l’hôpital le 49 mars 4857. On reconnut une fracture du tibia gauche; seulement, vers le milieu de son étendue , la peau était bleuâtre , faiblement soulevée et peu douloureuse. L’engorgement du membre étant combattu , M. Serre applique l’appareil inamovible le 24 mars. Après avoir bien réduit la fracture, il place sous la jambe la première rangée de bandelettes séparées, qu’il imbibe d’eau blanche et dont il environne la jambe. Sur cette première couche , il répand de l’amidon cuit dont il imbibe d’autres bandelettes qu’il place encore sur les premières. Des lames de carton trempé dans un mélange d’amidon et de blanc d’œuf sont appliquées au côté de la jambe , et maintenues par une nouvelle couche de bandelettes séparées et trempées dans le mélange. La

jambe est ainsi enveloppée d’une triple couche de bandes de toile imbibée de matière collante.

Le bandage a pris la solidité du bois le 28 seulement.

Le 1er avril, le malade se promène dans les salles en se soutenant avec des béquilles. Le 7 , M. Serre enlève l’appareil, afin de constater quels sont les résultats de ce premier essai , et trouve la jambe parfaitement régulière et le lieu de la fracture à peine sensible; il renouvelle le même appareil. Depuis ce moment, le malade se lève de son lit et se promène dans les salles en se servant d’une seule béquille ; il sort enfin de l’hôpital le 7 mai , parfaitement guéri.

Un succès si complet était bien fait pour ajouter foi aux éloges dont cet appareil inamovible avait été le sujet; aussi le professeur Serre ne tarda pas à l’appliquer de nouveau chez une femme qui s’était fracturé l’avant-bras gauche : il obtint un nouveau succès au bout d’un mois et demi.

On voit , dans ces deux faits , que le bandage fut appliqué vers le cinquième jour après l’accident , ou au bout de peu de jours; aussi l’appareil inamovible, pourvu de toute sasolidité,desa forme régulière et fixe, n’a rempli qu’incomplètement l’effet nécessaire, par suite de la diminution du volume du membre, et pour ce motif le bandage a été renouvelé: c’est là un inconvénient de l’appareil amidonné , pour lequel on a proposé plusieurs modifications. Le professeur Lallemand retranche au bandage trop lâche une languette triangulaire, et le rapproche ensuite au moyen d’une nouvelle couche de bandelettes amidonnées. C’est ainsi que furent traités quatre autres malades se trouvant dans les mêmes conditions : l’un avait une fracture simple du tibia , l’autre une fracture des deux os de la jambe droite , un troisième une fracture

du tiers supérieur du péroné , un quatrième enfin portait une fracture du quart supérieur du tibia gauche. Chargé plusieurs fois d’appliquer et de réappliquer l’appareil inamovible, je le fis comme chez le malade précédent; tous aussi se servirent plus ou moins des membres fracturés, et vers le quarantième jour la guérison fut complète et exempte de difformité.

Les moyens propres à atteindre le but de la méthode de l’immobilité permanente et relative sont fort nombreux. J1 est important aux praticiens d’en connaître un bon nombre, ou plutôt de savoir qu’ils peuvent être facilement remplacés par bien des ressources communes que toutes les localités peuvent fournir aisément: l’éloupade avec le blanc d’œuf, que Moscati fit connaître à l’Académie de chirurgie; l’appareil de Larrey, composé de plusieurs appareils de Scultet, imbibés d’un mélange d’acétate de plomb, d’alcool camphré et de blancs d’œuf battus dans de l’eau ; l’amidon seul , dont M. Seutin se sert pour solidifier les couches de linge dont il entoure le membre fracturé; l’amidon et le plâtre , avec lesquels M. Lafarge parvient plus promptement au même résultat, sont des appareils déjà fort connus. Nous mentionnerons encore l’emploi du plâtre seul préconisé par Dieffenbach; la dextrine mise en usage à l’Hôtel-Dieu et à la Charité par Blandin et Velpeau, la simple pâte de froment, la terre glaise, le papier goudronné , le mélange de chaux et de blancs d’œuf; enfin, toutes les substances capables de se solidifier et de faire adhérer les diverses pièces de linge dont un bandage est composé.

Les praticiens doivent être prévenus que ces différentes matières solidifiables ne procurent pas un effet également rapide ; nos recherches nous ont appris que l’association du blanc d’œuf et de la chaux délitée est le moyen le

plus puissant sous ce rapport. Nos essais comparatifs nous ont montré l’ordre suivant , quant aux principaux appareils inamovibles : le plâtre , la chaux et le plâtre , la pâte de froment et le plâtre , le plâtre et l’amidon , la terre glaise , l’amidon, la pâte de froment, l’éloupade de Larrey. Une autre remarque non moins importante, c’est que les couches profondes de ces appareils sont encore molles alors que les couches extérieures ont acquis la plus grande résistance. Aussi , bien que quelques heures suffisent, en apparence, aux premiers de ces bandages pour devenir solides, il faut maintenir le membre ainsi enveloppé dans l’immobilité, pendant un jour au moins.

La pratique civile doit souvent tenir compte des dépenses nécessitées pour la confection des bandages à fracture ; ce qui n’est pas aussi important dans les hôpitaux. 11 est des appareils inamovibles ou amovo-inamovibles qui, à part les pièces de linge, nous ont coûté 50 centimes seulement : tel est celui de Moscati. L’appareil en pâte de froment occasionne une dépense de 1 S centimes , tandis que l'étoupade de Larrey, et surtout l’emploi du bandage dextriné , coûte près de 2 francs. Comme ces différentes variétés d’appareils inamovibles sont susceptibles de remplir le même objet, le praticien de campagne, surtout, devra tenir compte des considérations que nous émettons ici , suivant les lieux et l’aisance de ses malades.

Ainsi que nous l’avons précédemment signalé , comme il n’est pas utile de placer les appareils définitifs pour les fractures avant l’époque où l’organisation du cal commence , il faut employer les bandages inamovibles aussi tard que possible , et d’après les remarques cliniques déjà établies. On évite ainsi les inconvénients de l’amaigrissement des membres comprimés par ces appa-

reils , et l’on n’est pas obligé ordinairement de les renouveler pendant l’organisation de la cicatrice osseuse. Toutefois, le clinicien doit surveiller attentivement les impressions éprouvées par les malades auxquels on vient d’appliquer ces sortes de moyens contentifs. Si des souffrances locales se font ressentir d’une manière presque continue et sur les mêmes poiuts limités, il convient d’ouvrir l’appareil , d’examiner l’état des parties où les douleurs se font sentir , et de réappliquer le même appareil convenablement et à la faveur de nouvelles couches de linge surajoutées.

La plupart des fractures des membres se prêtent à l’emploi de la méthode et des moyens dont nous parlons. La clavicule est-elle divisée à l’un des points de sa diaphyse, on peut imiter la conduite des professeurs Velpeau et Blandin , en entourant le thorax et le membre lésé d’un appareil composé de couches de bandes disposées suivant les indications particulières, et imbibées de l’une des substances solidifiantes. Moscati a prouvé depuis long-temps que l’on peut obtenir d’heureux résultats de la môme méthode et des mêmes appareils , quand il s’agit d’une fracture du col de l’humérus. Nous avons obtenu plusieurs succès semblables, notamment sur un jeune enfant, sur une fille âgée de 9 ans , et sur une femme septuagénaire : les brisures de la diaphyse de ce dernier os sont fréquemment traitées ainsi avec non moins d’avantage. L’expérience et la pratique des hôpitaux prouvent tous les jours que les fractures des os de l’avantbras peuvent être soumises avec succès aux mêmes ressources chirurgicales ; il suffit alors, de placer d’abord sur les deux faces de l’avant-bras les compresses graduées , employées depuis J.-L. Petit. Les appareils inamovibles sont encore mis en usage pour la division de l’extrémité

inférieure du radius. On sait que bien des moyens ont été préconisés à ce sujet par Dupuytren, MM. Goyrand (d’Aix), Diday, etc. Le professeur Velpeau a démontré, dans son service et dans ses cliniques , que les appareils solidifiables sont les plus propres à prévenir la difformité et la gêne des mouvements, dont l’avant-bras est menacé à la suite d’une semblable lésion traumatique.

En nous occupant des méthodes delà contention simple et des tractions continues, nous avons dit l’impuissance des ressources chirurgicales contre les fractures du col du fémur ; la méthode de l’immobilité permanente et relative ne nous a pas donné de meilleurs résultats ; les appareils inamovibles n’ont donc pas une grande valeur en pareil cas. 11 n’en est pas de même pour la solution de continuité du corps du même os ; toutefois, si la contention permanente est assez facile à la faveur de tels bandages, elle ne permet pas au malade de se livrer à la marche, ni même de se soutenir sur le membre brisé ; mais du moins elle permet de transporter le sujet hors de son lit, et de lui épargner les inconvénients du séjour prolongé dans le décubitus et dans l’immobilité absolue. Les fractures de la rotule nous ont rarement présenté un effet avantageux de l’application des bandages inamovibles, surtout quand la division osseuse est transversale , et avec un grand écartement des fragments. Mais lorsque la fissure est oblique, longitudinale, ou située au tiers inférieur , que la capsule fibreuse est à peu près intacte , enfin que les fragments sont peu éloignés l’un de l’autre, il en est parfois autrement: comme les résultats parfaitement heureux sont assez rares, nous croyons convenable de rappeler l’observation suivante (1) :

Obs. — Vidor, âgé de 25 ans , d’un tempérament san-

(1) Bull. méd. Bordeaux , YI , 372.

guin et d’une bonne constitution , soldat au 11e chasseurs, étant à l’exercice, reçoit un coup de pied de cheval sur le genou droit, où il ressent aussitôt un craquement et une douleur assez vive. Il entre le lendemain, oi décembre 1854, à l’hôpital, où il nous offre les symptômes suivants : Le genou malade ne présente aucun gonflement , peu de rougeur, peu d’inflammation; les mouvements de l’articulation sont impossibles ; en palpant la rotule on la sent divisée transversalement vers son quart inférieur; le craquement est manifeste, ainsi que l’éloignement des fragments. Entouré d’un bandage roulé, le membre est placé dans une position inclinée, de sorte que le talon est beaucoup plus élevé que le bassin et les fragments naturellement rapprochés. On ne pratique aucune émission sanguine, vu que la réaction et l’inflammation sont nulles.

Le 1er février 1855 , on enlève l’appareil; la fracture est parfaitement réunie, et le malade commence à marcher. Enfin , le 15 , le malade sort de l’hôpital , parfaitement guéri.

La jambe est, an contraire, favorablement disposée pour l’emploi des mêmes moyens thérapeutiques; quand l'un des os de cette portion du membre abdominal est seul rompu, l’autre forme attelle, supporte en partie le poids du corps, et ajoute à la contention permanente opérée par le bandage.

D’après ce que nous avons maintes fois observé, on peut, dès que le bandage est solidifié, permettre aux malades de quitter le lit, de se servir modérément du membre fracturé , en s’aidant d’une simple canne et en restant peu de temps debout. Ce que nous avons dit des fractures de l’extrémité inférieure du radius est applicable à celles de la portion malléolaire du péroné.

Si l’on se rappelle les distinctions principales exposées au début de cette revue clinique, on doit s’attendre à nous voir signaler en ce moment la quatrième méthode pour le traitement des fractures , que l’on a nommée hyponartliécie ou méthode de la suspension. Quoique les trois précédentes manières d’obtenir la consolidation des brisures osseuses comprennent le plus grand nombre de cas traumatiques, cependant il en est qui demandent un autre mode curatif. Toutes les personnes dont le squelette a souffert une division violente , ne conservent pas un repos continu pendant toute la durée de la cicatrisation. Certaines sont agitées de spasmes généraux ou habituels, ou déterminés par la lésion violente qui réclame les appareils à fractures ; d’autres sont en proie à un tremblement involontaire provenant des excès alcooliques ou des progrès de l’âge. Il n’est pas rare de rencontrer des fractures chez les sujets atteints d’aliénation mentale qui les met dans une agitation fréquente ou presque continue.

A part cette catégorie de personnes dont l’état maladif ne leur laisse pas une tranquillité suffisante, il en est une autre non moins digne de l’intérêt du médecin : c’est celle des individus obligés par l’exigence de leur profession, de leur peu de fortune, de continuer leurs occupations ordinaires et de soumettre leur membre brisé à des mouvements fréquents , quoique peu violents. Déjà nous avons signalé de pareilles positions à propos des indications de la méthode d'immobilité continue et relative; les mêmes cas peuvent comporter la méthode dont nous parlons actuellement, par l’effet de circonstances particulières et dont le médecin est le seul appréciateur. En outre , tout chirurgien de la marine sait qu’à bord des vaisseaux les malades sont inévitablement

soumis au roulis et au tangage ; quelle que soit la place occupée par les blessés dans les chambres ou au fond de la cale , ils subissent nécessairement des secousses trèscapables de contrarier l’action des appareils ordinaires pour contenir les os divisés.

En présence de semblables circonstances, il faut décentraliser l’influence des spasmes , des agitations, des mouvements sur les fragments mis en rapport ; il faut que les secousses de tout le corps ou du membre blessé restent indifférentes en quelque sorte pour la brisure osseuse. Dans ce but , il convient d’isoler, si je puis dire, le membre fracturé du corps lui-même. On y parvient à la faveur de la méthode de la suspension ou hyponarthécie, proposée par Sauter, popularisée par Mathias Mayor et plusieurs autres praticiens d’un grand savoir. Cette manière de traiter les fractures des membres trouve son application surtout parmi les hommes de cabinet , de bureau, les graveurs, les dessinateurs, les marins, etc. Ce mode de thérapeutique chirurgicale est encore favorable aux brisures compliquées de plaies et d'autres lésions qui demandent l’inspection journalière du lieu blessé ; lorsque des topiques divers doivent être placés fréquemment; quand la gangrène, les esquilles, des corps étrangers, des ligatures d’artères, des sutures et plusieurs autres conditions insolites rendent nécessaires les soins attentifs et multipliés de la main du praticien.

Obs. — Fracture comminutive des deux os de la jambe avec issue du tibia, etc. — Le 9 octobre 1850 est entré à l’hôpital Saint-Eloi , salle Saint-Côme , IS0 58, le nommé Bertrand (Jean), sergent au 55e de ligne , né à Dura ( Lotet-Garonne). Ce jour-là, ce militaire , assistant au simulacre du siège de la Citadelle, vit s’élancer à une trèsgrande hauteur et à ses côtés une énorme masse de terre

détachée par une mine qu’on venait de faire éclater ; malgré la précipitation qu’il mit à fuir, il n’eut pas le temps de se soustraire à la chute de ce corps qui vint , pendant sa course , le frapper à la partie postérieure et au tiers postérieur de la jambe, celle-ci étant inclinée sur le sol. 11 tomba aussitôt sans pouvoir se relever. La jambe était fracturée , le tibia s’était porté au-dehors après avoir déchiré la peau , et une hémorrhagie assez abondante avait été la conséquence de cet accident. Le malade , relevé par ses camarades , fut porté demi-heure après à l’hôpital , et on constata les phénomènes morbides suivants :

Pied tourné entièrement en dehors, reposant sur son bord externe; saillie anguleuse au niveau du tiers inférieur de la jambe, mobilité anormale dans ce point ; de plus , raccourcissement du membre ; perforation des téguments à la partie antérieure produite par l’extrémité inférieure du fragment supérieur du tibia qui fait saillie au-dehors dans une longueur d’un pouce et demi environ, et qui est pour ainsi dire étranglé par l’ouverture des téguments. La direction de la fracture est oblique, de haut en bas et d’arrière en avant , ainsi qu’on le voit par la section que présente le fragment supérieur; celui-ci a glissé en bas, en avant du fragment inférieur qui est remonté en haut, en arrière et en dehors. L’hémorrhagie était peu considérable et n’avait pour cause la lésion d’aucun vaisseau important. Quant à l’état général du malade , il était satisfaisant ; la concentration des forces qui accompagne les lésions traumatiques à leur début était ici peu marquée.

On procéda immédiatement à la réduction de la fracture. Comme la contusion des parties était profonde , on pensa que lesrépercussifs ordinaires seraient trop faibles pour prévenir l'inflammation qui ne manquerait pas

d’arriver, et partant on eut recours aux irrigations continues d’eau froide. Rien ne s’opposait à l’emploi de ce moyen , ni la constitution du malade qui était très-bonne, ni aucune disposition aux affections catarrhales et au rhumatisme; le cas d’ailleurs était trop grave pour ne pas passer outre, s’il eût existé des contre-indications de ce genre.

Le 11, il n’y avait ni douleur ni fièvre ; la chaleur de la jambe était modérée ; on continue les irrigations jusqu’au J o. Ce jour-là, le malade avait accusé des frissons, et comme il était à présumer que les irrigations froides en étaient la cause , M. Chrestien , professeur agrégé , chargé du service , les fit suspendre ; on les remplaça par des applications de compresses imbibées d’eau blanche dans la soirée du 15.

Le 18, on remarqua une légère suppuration venant de l’intérieur du membre; le mollet même était tuméfié, rouge, et le malade y accusait une douleur tensive. Dèslors, M. Chrestien fait supprimer les applications saturnines, panse la plaie avec un plumasseau de charpie, et fait sur le mollet des frictions avec 8 grammes environ d’onguent mercuriel. L’appareil consenti reste le même.

Dans la journée du 48, le malade a de la fièvre ; le soir pourtant la réaction est calme ; toute alimentation est suspendue.

Le 19, la suppuration avait augmenté ; on continua le même traitement.

Le 20, M. Chrestien, après le pansement, applique un bandage roulé autour du membre malade pour mieux fixer les fragments ; mais l’abondance de la suppuration nécessite la réapplication quotidienne de ce bandage , et les fragments ne pouvant ainsi être maintenus dans l’immobilité , M. Chrestien lui substitue un appareil composé

de quatre attelles disposées. De plus , la jambe reposait sur un plan incliné dont la partie correspondante au talon était plus élevée, afin , par cette disposition , de favoriser le contact des deux fragments.

Tel fut le mode de traitement appliqué à cette fracture jusqu’au 1er novembre. La consolidation ne s’opérait pas; deux petites esquilles de la dimension d’une pièce de 50 c. avaient été retirées, et la suppuration avait augmenté de jour en jour. Une incision pratiquée en dedans, au niveau de la fracture, pour donner au pus issue de ce côté, n’avait pas amené le résultat attendu ; le pus venait de la partie profonde du mollet, et fusait directement , conduit par les gaines aponévrotiques , vers la plaie antérieure de la jambe.

Le 1er novembre , M. le professeur Àlquié, ayant pris le service , fit enlever les quatre attelles , et plaça le membre dans une gouttière sur laquelle avait été disposé préalablement le bandage de Scultet; il chercha, en outre, à faciliter la sortie du pus en donnant à la jambe une position inclinée, de manière à placer le pied fort bas. Le pansement fut fait, comme d’habitude , avec des plumasseaux enduits de cérat et le bandage de Scultet méthodiquement appliqué. Le membre se trouva maintenu en arrière par la gouttière , et dans les trois autres surfaces, par des attelles fixées au moyen de courroies ; on n’appliqua de coussin qu’à la partie antérieure.

Bien que la suppuration fût très-considérable, l’état général du malade était très-satisfaisant ; il n’y avait ni chaleur anormale, ni frissons, ni diarrhée, ni trouble d’aucune fonction ; le moral du malade n’avait jamais été affecté.

L’état local empire les jours suivants, malgré toutes les précautions prises pour conserver l’immobilité au

membre. A chaque pansement , on ne découvre que la partie de la jambe où siège la lésion: il s’écoule chaque fois une abondante quantité de pus , et , le 6 novembre , M. Alquié se décide à faire une contre-ouverture en dedans sur le bec d’une sonde introduite par la plaie. Une mèche de linge est passée , au moyen d’une aiguille à séton , entre les deux ouvertures, pour détourner le pus de la voie qu’il s’obstine à suivre. Ce résultat n’est pas complètement obtenu, car la suppuration se dirige encore en grande partie vers la plaie ; ce n’est que lorsque celle-ci est légèrement comprimée qu’on détermine l’entier écoulement du pus vers l’incision interne. On ne cesse néanmoins d’introduire la mèche de linge , et, à partir du 8 novembre , on renouvelle le pansement deux fois par jour. Les précautions les plus minutieuses sont prises pour empêcher 'e moindre mouvement de la fracture. Les cinq jours suivants, le malade n’a point de fièvre; l’appétit est bon, il mange tout le jour et dort bien ; la jambe est légèrement douloureuse , mais seulement sur la partie dénudée.

Le 14 novembre , M. Alquié a constaté qu’il n’y avait pas encore le moindre signe de consolidation. La suppuration , toujours copieuse, fait craindre la nécessité de l’amputation du membre ; toutefois , M. Alquié ne s’y décidera que tout autant que des symptômes généraux viendront à se manifester.

Rien de particulier ne signala la marche de la maladie depuis le lo jusqu’au 27 novembre. La source du pus se trouvait dans le mollet, dont la pression refoulait en bas une grande quantité de ce liquide. De cette manière, le travail de consolidation de la fracture n’était point enrayé, dérangé dans sa marche.

Le 27, une douleur tensive se déclare à la partie

interne et supérieure du mollet; il s’y forme un abcès qui s’ouvre spontanément le 29. Le pus continue à se diriger du côté de la plaie , mais avec moins d’abondance depuis qu’il a trouvé une nouvelle voie d’évacuation , et de cette époque seulement date la formation ducal. Les deux fragments osseux se montrent moins mobiles ; la suppuration a pris un meilleur caractère. On retranche dès-lors le pansement du soir.

Le 8 décembre, un nouvel abcès se développe à la partie antérieure et supérieure de la jambe, au dedans du tibia. M. Alquié en pratique l’ouverture, et dès-lors presque tout le pus s’écoule de ce côté. Les jours suivants, on en voit sortir à peine par la plaie correspondante à la fracture; celle-ci se resserre, devient vermeille, se couvre de bourgeons charnus et marche vers la cicatrisation. Toujours même mode de pansement.

Du 12 au 15, l’ouverture du premier abcès se ferme. A partir du lo, la suppuration se tarit de plus en plus , tant dans la plaie inférieure que dans le point supérieur où siégeait le dernier abcès.

Le 18 décembre, on retire un fragment d’os nécrosé, peu volumineux, représentant un segment de la circonférence du tibia. Le retard qu’il a mis à opérer la cicatrisation de la plaie des téguments, est expliqué ainsi par la présence de ce corps étranger.

Aujourd’hui 22 décembre , voici quel est l’état du malade : sa santé est bonne ; depuis le 10 du même mois , il mange les trois quarts ; son régime se compose d’aliments choisis et d’un peu de vin ; il se sent de la force , digère parfaitement , et se trouve, à peu de chose près, aussi bien portant qu’avant l’accident. Quant à la jambe, voici ce qu’elle présente : elle est dans sa direction normale ; on n’observe qu’une légère saillie au niveau de

la fracture. L’introduction d’un stylet par la plaie a donné la sensation d’un fragment d’os mobile. L’abcès de la partie antérieure et supérieure de la jambe tend à limiter de plus en plus sa cavité , il ne donne , du reste, qu’une très-petite quantité de pus; le membre est toujours maintenu dans l’immobilité; le cal parait déjà assez solide , et à moins qu’il ne survienne d’accident imprévu, on peut assurer une guérison prochaine et presque sans difformité. N’aurait-on pu d’ailleurs ne l’obtenir qu’à la condition d’une difformité, la conservation delà jambe n’en serait pas moins un beau résultat, vu la gravité de la lésion et les dangers que ce militaire a courus pendant sa maladie.

Ce résultat, en outre, prouve d’une manière péremptoire combien est fondée la sage et prudente réserve recommandée avec raison par l’auteur de la Chirurgie conservatrice. Espérons que les vérités développées avec talent et conviction par le jeune et savant Professeur de cette Ecole , amèneront enfin une réaction salutaire contre la fureur d’opérations.

(Cas conGé à l’observation et aux soins de M. le Dr Paillou.)

Depuis l’époque où M. Paillou , chirurgien militaire , a cessé d’observer ce malade et de lui donner ses soins, le cas a présenté plusieurs alternatives d’amélioration et d’aggravation. L’abcès de la partie supérieurede la jambe s’est renouvelé à différentes fois , et a présenté un mélange de sang veineux ; l’exploration de ce foyer nous a permis de reconnaître quela face interne du tibia était en partie éloignée des muscles et presque à nu. Le caractère très-sanguinolent du pus nous a fait penser que l’immobilité prolongée en était la principale cause, et nous avons eu recours à l’hyponarthécie pour y remédier. La gouttière où la jambe se trouvait placée a été suspendue

au moyen de cordes rassemblées et fixées au plafond; quelquelcmps après, cet appareil fut adapté à l’extrémité d’une lige de fer, implantée sur le devant d’un fauteuil roulant dans lequel notre malade se plaçait. Ainsi, il avait l’avantage non-seulement d’imprimer à la totalité du membre des mouvements favorables, mais encore de se livrer à un exercice fréquent dans les salles de l’hôpital. A la faveur de ce mode d’hyponarthécie , la consolidation a marché moins lentement , les abcès ont considérablement diminué, il est sorti plusieurs petites esquilles à différents intervalles. Le malade s’est ensuite livré à la marche au moyen de crosses; plus tard, il a gardé le lit, ayant un appareil inamovible appliqué autour delà jambe blessée; enfin, il a quitté l’Hôtel-Dieu, dans un état satisfaisant , à la fin du mois de juin.

Ces médications et l’esprit de méthode étant connus, il nous parait fort secondaire de rechercher les nombreux moyens mis en usage pour en satisfaire l’application. Sauter voulait une planchette suspendue par des cordes, appareil perfectionné par le docteur Fourcade et qui nous paraît le plus simple et le plus facile à se procurer. Mathias Mayor modifia la planchette de l’inventeur de l’hyponarthécie , en fabriquant des espèces de plans solides et brisés d’abord , et ensuite des gouttières en cuir ou en fil de fer. Ces derniers moyens ont été préconisés par M. le docteur Bonnet, de Lyon, qui me semble les avoir à peu près abandonnés de nos jours et sans trop de désavantage. Toutefois, la planchette de M. Sauter nous paraît plus convenable au membre abdominal, et la gouttière de Mayor à l’extrémité thoracique.

Nous avons décrit en peu de mots la modification dont nous nous sommes servi pour employer la méthode de la suspension avec le mouvement imprimé au malade

entier placé sur un fauteuil roulant, et lui permettant, ainsi qu’aux amputés convalescents et à toutes les personnes dont la jambe est profondément altérée, de se promener dans les salles d’un hôpital ou d’un appartement.

En résumé , le traitement des fractures des membres doit être dirigé surtout d’après le mode général réclamé par le cas actuel ; l’indication ou la méthode thérapeutique est bien plus importante que les moyens à l’aide desquels on doit la remplir. 11 faut s’attacher davantage à la manière générale d’arriver au but désiré , qu’aux procédés les plus vantés, parce que chaque cas en exige la modification. Tantôt les fragments tendent à rester spontanément en contact , sans être tiraillés en des sens vicieux par les muscles environnants ; il suffit alors do laisser en quelque sorte les fractures livrées à ellesmêmes , en maintenant par un simple appareil leur disposition favorable : telle est l’idée de la contention simple , méthode le plus généralement employée et satisfaite à l’aide des bandages les plus vulgaires. Tantôt , au contraire , les fragments de l’os brisé s’éloignent l’un de l’autre d’une manière opiniâtre , et il faut les maintenir forcément en rapport et s’opposer à l’influence vicieuse des muscles. Il convient, en ces cas, d’exercer sur les bouts osseux des tractions pendant tout le temps nécessaire à la cicatrisation : c’est le but de la méthode des tractions continues. En bien des circonstances, il est fort utile de ne pas laisser les malades au lit et de leur procurer même de l’exercice; il faut immobiliser le membre brisé , de façon qu’il puisse servir à peu près comme s’il était sain : la méthode de Y immobilité permanente et relative remplit cette fin importante. Enfin , quand l’individu ou le membre blessé sont soumis à des secousses, à des agitations variées, il est nécessaire

d’isoler en quelque sorte l’extrémité lésée du reste du corps, à la faveur de la méthode de la suspension ou hyponarthécie , qui convient aussi aux fractures compliquées de plaies, etc.

On a du le concevoir par l’exposé rapide auquel nous venons de nous livrer , le traitement des fractures nous paraît actuellement beaucoup trop routinier et pas assez réfléchi. On s’enquiert bien plus des appareils fort vantés que des indications majeures à remplir , ou des méthodes thérapeutiques. Nous en sommes persuadé , le traitement des brisures du squelette sera moins agité, moins incertain, du moment où les médecinss’attaclieront à l’idée générale du traitement réclamé suivant les cas, et se persuaderont de la facilité de les remplir avec les moyens que les circonstances leur permettent de se procurer. Si la science était mieux entendue, nous verrions disparaître ces appareils , ces bandages sans cesse renouvelés qui jettent du trouble et dé l’incertitude dans la pratique, et encombrent i’arsenal chirurgical , les ouvrages et les cours de chirurgie. Du reste, disons-le en terminant, la pratique médicale présente une foule de particularités qui exigent des modifications variées dans l’application des règles que nous venons d’exposer. Trop de fois l’indocilité ou l’irritabilité des malades empêchent l’emploi des appareils les mieux indiqués en général. Certaines personnes sont tellement impatientes de toute compression , de toute gêne , de toute position fatigante , qu’elles en éprouvent une surexcitation nerveuse surprenante, et dont les suites seraient plus fâcheuses qu’une irrégularité dans la consolidation des fractures. Entre deux inconvénients il faut alors accepter le moindre , tout en prévenant le malade et ceux qui l’environnent des résultats défectueux d’un traitement où les moyens convenables ne peuvent être mis en usage.

AltTICÏjE VIII.

DES TESTICULES TUBERCULEUX, PLASTIQUE ET KYSTIQUE, ET DE LEUR ABLATION PARTIELLE OU TOTALE.

Quoique l’on dise, quoi que nous ayons écrit nousmême (1) touchant la tuberculisation des testicules, le diagnostic de cette lésion morbide est semé, au lit des malades, de grandes difficultés qui parfois conduisent *es meilleurs praticiens non-seulement à des erreurs de diagnostic , mais encore à de graves erreurs de traitement. Ici reparaissent d’ailleurs les incertitudes et les discussions théoriques sur la constitution du tubercule et de la matière tuberculeuse. Si le scalpel peut faire reconnaître cette altération organique vers son début, il est souvent bien moins aisé de la distinguer quand elle est environnée de désordres organiques fort étendus et cachés plus ou moins profondément dans les bourses ou le testicule. Deux espèces d’altérations pathologiques nous paraissent contribuer à des mécomptes sérieux: la tuberculisation réelle et les produits plastiques. Montrons l’incertitude clinique à ce sujet par un cas remarquable: Obs. — Radet, âgé de 27 ans, d’un tempérament sanguin, entre dans le service du pi ufcooo,,^ Serre avec un engorgement du testicule existant depuis trois semaines, lequel était survenu à l’occasion d’exercices violents. La tumeur occupait le côté gauche et correspondait immédiatement derrière l’épididyine. Elle était dure, inégale, indolente , sans changement de couleur à la peau et bien distincte du testicule; en un mot , abstraction faite du tempérament du malade , elle offrait tous les caractères des masses tuberculeuses. Telle fut ainsi la qualification (t) Bull. Ihérap. 1835 , T. VIII , p. 201.

que ce Professeur lui assigna. En conséquence , il prescrivit le muriato d’or et de soude; quelques cataplasmes émollients furent placés sur la tumeur. Le traitement dura environ deux mois , pendant lesquels le tubercule augmenta d’abord de volume ; bientôt après, il se ramollit, et ne tarda pas à tomber en fonte. Alors on vit sortir à travers la peau une matière , moitié séreuse et moitié épaisse , semblable à du petit-lait mal clarifié , à du plâtre gâché.

Tel fut le diagnostic porté par M. Serre sur ce sujet , qui sortit de l’Hôtel-Dieu guéri en apparence. Cependant, peu de mois après , cet homme revint à l’hôpital pour la même altération du testicule; je transcris mes notes à cet égard. J’ai publié, dans le Bulletin de thérapeutique , la guérison d’un nommé Radet, qui a été amputé du même testicule , le 1er janvier 1836 , par M. Lallemand , qui croyait à l’existence d’un sarcocèle. La partie inférieure du scrotum offrait des ulcérations cernées par des bourrelets fongueux et rougeâtres. L’autopsie du testicule gauche enlevé démontre qu’il s’agissait d’un kyste purulent de la capacité d’une noix, renfermant un pus verdâtre, ayant l’odeur d’une décoction de haricots. Les parois du kyste situé au milieu du testicule étaient a*une espèce de membrane asseï épaisse , renfermant des granulations blanchâtres et crétacées, trèsadhérente âla propre substance du testicule parfaitement saine, et divisée en deux lobes par la collection purulente , qui aurait pu , ce me semble , être évacuée par l’instrument tranchant ou au moins par le seul bénéfice de la nature, et en peu de temps. L’épididyme était dur, épais dans ses parois, et renfermait un pus très-épais et jaunâtre.

Voilà donc un cas qui a été considéré d’abord comme

une tuberculisation , et ensuite comme un sarcocèle. Si les ouvertures fongueuses et l’opiniâtreté du mal ont pu faire croire à un cancer , l’autopsie du testicule ne permet pas de discuter une telle opinion. La première supposition ne nous parait pas non plus fondée : d’abord, le tempérament sanguin du sujet, le peu d’ancienneté du mal, son développement par suite d’exercices violents, plaident plutôt en faveur d’une lésion inflammatoire. En outre , l’engorgement et l’épaississement de l’épididyme, la consistance et la couleur jaunâtre du pus dont cette partie était le siège , montrent un travail phlogistique. Le kyste purulent contenu dans la substance du testicule me semble aussi un produit inflammatoire, quoique renfermant des granulations crétacées; en un mot, à mon avis , les froissements du testicule et du cordon ont déterminé un dépôt de nature plastique dans l’épaisseur de la glande séminale, et ensuite la production du pus.

Les produits plastiques me paraissent l’altération la plus ordinaire dans les orchites , celle qui donne lieu à la plupart des méprises touchant les testicules dits tuberculeux ou sarcomateux. 11 est peu d’inflammations aiguës ou chroniques de la glande séminale ou de ses enveloppes qui ne se manifestent par l’infiltration de lymphe plastique ou de fibrine. Quand l’orchite suit la blennorrhagie , l’irritation aiguë du col vésical, il se forme le long de l’épididyme et surtout autour de son extrémité caudale une tuméfaction globuleuse , souvent sous forme de lobules prolongés vers le canal inguinal. Si le travail pathologique est étendu , de longue durée, et déterminé par une violence directe, on rencontre fréquemment des masses lobuleuses autour du testicule lui-même.

Actuellement se trouvent dans notre service deux adul-

tes atteints de cette dernière disposition pathologique. L’un a vu se développer une double orchite à la suite d’un effort; l’autre, une tuméfaction énorme de la bourse gauche causée par une chute sur le périnée. Ces deux individus offrent le testicule gauche notamment environné de masses lobuleuses, dures, très-adhérentes, peu douloureuses , et qui donnent à la glande spermatique un volume triple et une apparence tuberculeuse. Les dépôts plastiques se développent parfois sur le bord antérieur de l’organe séminal, comme nous avons pu le constater sur un jeune militaire de notre service qui en a obtenu péniblement la résorption. On rencontre des sujets chez lesquels ces produits fibrineux se prolongent presque au sein de la glande spermatique.

Ces dépôts plastiques se comportent comme les tubercules; ils restent long-temps durs, adhérents, indolores, s’enflamment et provoquent la phlogose des tissus voisins, se ramollissent, se mêlent à des liquides purulents, déterminent des abcès , des fistules intarissables ; enfin , des désordres qui parfois fournissent l’indication de la castration.

Obs. — Testicule fibrineux ; fistule profoude et intarissable ; teutatives pour extirper les produits morbides et les parties altérées , tout en conservant le testicule ou les portions encore saines; castration. — Mort.

(Observ. de M. Moctet, chef de clinique.)

Duran , sapeur au 2e régiment du Génie , âgé de 27 ans, de St.-Sever (Landes), entra le 5 juin 4850. — Environ un an avant, il avait contracté une blennorrhagie qu’il traita d’une manière incomplète par les balsamines et qui passa à l’état chronique. Sept mois après survint une orchite gauche; celle-ci résista aux anti-phlogistiques d’abord. A son entrée à St.-Eloi, il y avait engorgement du testicule et surtout de l’épididyme et blennorrhée. Il fut

( ica )

soumis à des traitements divers: pilules Sédillot , iodure de potassium , oxyde d’or. Malgré ces moyens, du pus se forma dans le testicule, et une ouverture pratiquée à la partie antérieure resta fistuleuse; il s’en éleva des fongosités saignantes. Des injections avec le nitrate d’argent, avec l’eau iodée, avec l’eau cliloroformisée, furent impuissantes pour amener la cicatrisation du trajet fistuleux. Une contre-ouverture pratiquée en bas et un séton passé à travers le corps du testicule n’amenèrent pas plus d’efficacité. Le trajet fistuleux persista, les fongosités aussi. L’organe glandulaire , dans sa totalité, formait une tumeur sphérique assez dure, dans laquelle on ne pouvait plus alors distinguer l’épididyme du corps même du testicule. Comme la santé de cet homme commençait à s’altérer, et que la guérison de cette lésion locale était devenue impossible, M. Alquié pratiqua la castration ; elle fut exécutée le 17 février 1851. Le malade fut préalablement soumis à l’éthérisation ; il fallut plus de 15 minutes pour arriver à l’anesthésie, mais elle fut complète.

Deux incisions curvilignes furent pratiquées de manière à circonscrire la portion de peau altérée et à mettre à nu toute la longueur de l’organe; on disséqua en dehors et en dedans de manière à mettre à nu toute la moitié antérieure du testicule. M. Alquié était dans l’intention de n’enlever que la portion désorganisée , celle d’où s’élevaient les fongosités , et de conserver la plus grande partie de l’organe s’il était sain : voilà pourquoi on ne poussa pas d’abord plus loin la dissection. La partie la plus superficielle de l’organe fut donc enlevée avec les végétations qui en naissaient; mais on reconnut alors que tout le corps de la glande était engorgé, moins une petite portion tout-à-fait en bas, et que surtout l’épididyme fortement tuméfié et induré recouvrait et environ-

nait de toutes parts le reste de l’organe. M. Alquié se décida alors à tout enlever, il finit donc par isoler complètement le testicule , puis disséqua le cordon , et après l’avoir entouré d’une ligature d’attente, il l’incisa par dessous , couche par couche , de manière à lier les vaisseaux à mesure qu’ils étaient ouverts ; trois artères seulement furent liées. La plaie fut ensuite réunie au moyen de cinq points de suture : dans l’intervalle, bandelettes , plumasseaux , bandage contentif ; potion éthérisée et laudanisée.

En examinant les parties enlevées , nous reconnûmes que les fongosités étaient formées par une lymphe plastique épanchée en grande quantité, rougeâtre, assez résistante , en voie d’organisation. Le corps du testicule était creusé d’une excavation profonde qui en occupait la partie supérieure et moyenne jusque près de son bord postérieur; les parties voisines étaient aussi pénétrées de cette matière plastique ; mais on y voyait cependant encore d’une manière distincte les canaux séminifères désagrégés, ramollis; dans quelques points, un peu de pus. L’épididyrae avait acquis un grand volume et une consistance très-dure ; il était bosselé , criait même sous le scalpel ; mais on voyait distinctement à la coupe que cette dureté extrême était due à cette même matière plastique infiltrée à travers les canaux qui le composent et déjà organisée. Le canal déférent était un peu épaissi, et le cordon dans le même état.

La réunion immédiate ne put réussir. Dès le 21, les points de suture avaient commencé à céder ; la peau avait une grande tendance à se renverser en dedans; il y avait un peu de boursoufflement et le canal était engorgé. Le 22, on enleva les points de suture , et on laissa la réunion se faire par seconde intention ; d’un autre côté , ce malade garda une petite fièvre ; il était abattu , découragé.

Le mardi 4 mars , il eut des selles sanguinolentes, des coliques; le 5, l’hypogastre devint tendu, un peu douloureux. Cependant la cicatrisation avait marché , elle était complète dans le tiers inférieur; il y avait dans le reste de la plaie des bourgeons charnus de bonne nature , peu de pus et un médiocre écartement. ( Lavement avec 40 goût, laudanum ; 10 centigr. extr. gom.op. ; frict. mercurielles et belladonées sur l’hypogastre , 8 grammes en quatre fois. )

Les jours suivants, les symptômes s’aggravèrent; le ventre devint plus dur, plus tendu ; le pouls était petit, fréquent, la peau sèche, la langue un peu pâle, la soif assez vive. Le malade dormait peu , il reposait toujours sur le dos; affaissement, ’écouragement complet, diarrhée.— Le 8 , on cessa les frictions mercurielles , qui furent remplacées par l’huile de jusquiame camphrée.

Dans la nuit du 8 au 9 , le malade sentit couler par l’angle supérieur de la plaie une matière jaunâtre , mais très-claire , qui pénétra les pièces d’appareil et même les parties sur lesquelles il reposait. Nous constatâmes alors une fluctuation très-nette dans l’hypogastre et dans les fosses iliaques de chaque côté. En comprimant la fosse iliaque du côté malade et dans la direction du canal inguinal , nous finies couler par l’angle supérieur de la plaie ce liquide clair qui s’était déjà fait jour; il n’était pas douteux dès-lors qu’une péritonite avec épanchement ne se fût déclarée, et que la matière sécrétée ne se fût pratiqué une issue par le canal inguinal et la plaie. Nous devons noter que depuis l’opération le canal inguinal était resté constamment engorgé et douloureux. La cicatrisation de la plaie, qui avait marché au début de cette complication , n’avait plus fait de progrès depuis quelques jours. A dater de ce moment, les symptômes s’aggravè-

rent , la face devint grippée; amaigrissement extrême, expression d’abattement et de souffrance , pouls trèspetit, langue sèche; douleurs dans l’abdomen, vers la partie supérieure surtout; diarrhée. Enfin, le malade succomba le 17, à dix heures du soir.

Autopsie. — Péritonite très-intense, s’étendant dans toute la séreuse , sur toutes les circonvolutions des intestins , sur l’épiploon , l’estomac , le foie , la vessie et jusque dans le petit bassin; fausses membranes molles, non encore bien organisées ; liquide séro-purulent en médiocre quantité. Le trajet du canal inguinal jusqu’à l’angle supérieur de la plaie était recouvert d’une matière humide, noirâtre, fétide ; on trouvait à l'ouverture externe de ce canal une perforation du péritoine. — Rien d’important dans les autres organes.

Il nous a été permis de constater directement ce que l’observation clinique nous avait fait soupçonner. Par la forme de la tumeur, la manière dont elle s’était développée, la marche, le ramollissement des produits morbides , l’aspect et l’opiniâtreté des fistules , la maladie de cet homme devait faire croire à l’existence d’une tuberculisation du testicule : bien plus, le pus échappé de ces abcès et de ces fistules était tantôt liquide et oléagineux , tantôt épais et granuleux, Nous venons, du reste , de constater celte particularité chez un militaire de nos salles à qui nous avons pratiqué l’ouverture d’un abcès semblable, développé autour des deux glandes séminales à la suite d’un effort violent. Mais l’autopsie de l’organe enlevé est venue , chez notre sujet , dévoiler la présence de la lymphe plastique ou de la fibrine dans tous les points altérés : il s’agissait donc d’un testicule fibrineux et non tuberculeux.

Du reste, quand on considère l’ensemble des désor-

tires pathologiques dont nos tissus deviennent le siège par un travail aigu ou chronique , on ne tarde pas à constater l’existence de cette fibrine ou de cette protéine dans presque tous les organes. Soit qu’elle accomplisse un travail morbide ou réparateur, la nature se sert de celte lymphe plastique comme de l’un des matériaux indispensables de ses diverses productions. Cette matière plastique constitue l’élément du cal et de la cicatrisation des tendons divisés sous la peau. Elle forme les membranes isolantes des corps étrangers introduits au sein de nos organes , ou des masses sanguines épanchées dans l’épaisseur de nos tissus ou des divers kystes. On voit cette fibrine s’infiltrer au milieu des parties enflammées et y former la gangue et la limite du phlegmon. Elle fait adhérer les séreuses, double leurs surfaces de couches épaisses, borne les épanchements , limite presque tout travail pathologique. Cette matière protéique constitue le fond de la plupart des polypes, des cancers, des fongus articulaires, des végétations et des engorgements.

Moyen commun des actes pathologiques, la fibrine vient encore produire les tuméfactions variées dont la glande séminale et ses enveloppes sont si fréquemment le siège. Le plus souvent infiltrée entre les canaux sinueux de l’épididyme , la lymphe plastique s’accumule au bas de cette partie et y forme une masse globuleuse très-résistante et peu sensible. En bien des cas, on rencontre autour du testicule , et principalement sur le bord antérieur de ce dernier , des dépôts de même espèce et de même disposition.

Quoique adhérents à la glande , ces dépôts sont parfois susceptibles d’en être détachés à l’aide d’une dissection attentive. Sans doute on ne pourrait dégager les nom-

breux canaux épididymaires du plasma qui les infiltre ouïes enveloppe; il n’en est pas de même pour les masses globuleuses fixées à la surface du périteste ou même sur la queue de l’épididyme. Or, ces dernières productions sont fréquemment la source de ces engorgements abcédés et de ces fistules qui font le désespoir des malades et des praticiens.

D’ailleurs , ce n’est pas seulement autour de la glande séminale que les dépôts fibrineux sont si rebelles aux ressources de la thérapeutique. Ces dépôts plastiques, incomplètement organisés, ne cèdent pas davantage quand ils sont situés autour du coude , du coude-pied et des autres articulations , quand ils forment les masses fongueuses qui doublent les synoviales dans la plupart des tumeurs blanches. 11 en est encore de même lorsque la fibrine engorge le '.'asu propre ou environnant des ganglions lymphatiques, le tissu cellulaire travaillé par une phlogose ancienne, le parenchyme pulmonaire et la plupart des organes splanchniques.

Aussi rendra -t-il un véritable service à l’art et à l’humanité celui qui aura découvert un remède réellement capable de déterminer la résorption de dépôts fibrineux. Les moyens dérivatifs , les déplétifs, les aurifères, les iodés et une foule d’agents vantés tous les jours, sont des ressources bien infidèles et ordinairement bien peu puissantes contre les engorgements ou les produits plastiques. Voyez leur inefficacité chez le malade qui nous suggère ces réflexions. Tous ces remèdes locaux ou généraux ont été long-temps et alternativement mis en usage. Les engorgements fibrineux et les fistules n’en ont pas moins persisté au grand détriment de l’organe lésé et de la santé générale du sujet ; aussi a-t-il fallu songer à le débarrasser de son altération morbide. Décidé à mettre

en œuvre l'instrument tranchant, nous pouvions sacrifier directement le testicule, ou seulement les tissus altérés, en nous efforçant de conserver l’organe dont une grande partie nous parut assez respectée pour justifier une tentative conservatrice. Ne voit-on pas souvent la perte pathologique violente ou chronique d’une portion du cerveau , du poumon , des reins, du foie, de la matrice, etc., et le reste de l’organe recouvrant ses fonctions normales? Pourquoi donc une glande séminale entière , ou débarrassée d’une partie altérée, ne reprendrait-elle pas un état satisfaisant? Une considération d’un autre ordre nous a semblé p’aider en faveur de la chirurgie conservatrice. Personne n’ignore la grande influence morale des organes génitaux chez l’adulte: à ce point de vue, la conservation d’une simple portion du testicule n’est pas un résultat indifférent. Nous avons pu en juger par notre opéré. Bercé par l’espérance que notre tentative chirurgicale aurait l’effet que nous nous proposions d’obtenir , cet homme se soumit sans hésiter à l’opération ; malheureusement nous ne pûmes réaliser notre projet. Une dissection minutieuse ne tarda pas à nous convaincre de l’altération trop profonde de la glande spermatique et de l’épididyme ; force nous fut d’en venir à la castration. Mais dès que , reprenant ses sens par la cessation de l'éthérisme, cet homme s’aperçut de la disparition complète du testicule, il tomba dans un affaissement moral dont il nous fut impossible de le tirer pendant le mois qui sépara l’opération de l’époque de sa mort.

Quoique la péritonite qui a été la raison de cette triste fin ne soit pas due sans doute exclusivement à l'influence de cette tristesse profonde , néanmoins nous ne saurions la considérer comme indifférente à un tel

accident , quand on sail combien les passions concentrées agissent sur les organes abdominaux. Ces diverses considérations nous engagèrent à tenter la même opération conservatrice sur un jeune homme qui, s’il n’en retira pas tout le bénéfice désiré , n’éprouva pas du moins un sort funeste.

Obs. — Testicule tuberculeux , fistules et désordres opiniâtres. — Castration. — Guérison. ( Obs. de M. Ch. Coste. )

Le 4 septembre 4850, est entré à l’hôpital Saint-Eloi le nommé Bayle, âgé de 24 ans, domicilié à Avignon.

Ce malade, d’un tempérament lymphatique , eut, en 4845, une première blennorrhagie peu intense et traitée par la potion de Chopart ; elle tomba, dit-il, dans les bourses au bout de 45 jours. L’orchite céda, après le même temps, à une application d’abord de 10 sangsues sur le trajet du cordon , puis de cataplasmes de farine de lin. Un an après, à- la môme époque ( juin ), après un excès de boisson , Bayle vit l’écoulement reparaître. Cinq jours après la manifestation de l’écoulement , une autre orchite se manifesta. On appliqua encore 10 sangsues et quelques cataplasmes; au bout de huit à dix jours l’orchite avait disparu. Depuis cette époque, Bayle voyait de temps-en temps, après un excès de boisson (il en faisait beaucoup), ou après un excès de fatigue, son écoulement revenir; il durait alors peu de jours.

Au mois de décembre 4849, Bayle sentait plus particulièrement, le matin en se levant, une douleur dans le testicule. Cette douleur augmenta graduellement pendant quelques jours; les bourses étaient enflées , mais ne présentaient pas de rougeur à l’extérieur. 11 est alors

admis à l’hôpital de Briançon, où l’on enveloppa l’engorgement avec du coton cardé pendant cinq mois, après avoir préalablement évacué une quantité assez considérable de sérosité, sans faire aucune injection. Quinze jours après cette opération, il s’était formé un petit bouton blanchâtre , d’après ce que dit le malade , à la partie externe et moyenne du testicule ; ce bouton donna issue à du pus, qui , depuis, n’a plus cessé de couler.

Deux mois après son entrée à l’hôpital de Briançon, Bayle eut un abcès à la partie inférieure du périnée , très-près de l’anus ; on l’ouvrit avec la lancette avant la maturité, l’ouverture est restée fistuleuse. Au bout de cinq mois, cet homme a été évacué à l’hôpital de Lyon, où, après avoir pratiqué le cathétérisme, on l’a. d’abord soumis à l’administration de l’iodure de potassium , puis des pilules de Sédillot et du calomel. Après un mois de séjour à Lyon , Bayle , alors militaire , obtint une convalescence de quatre mois. Il fut à Avignon , où on lui administra de l’iodure de. potassium , en même temps qu’on fit dans l’intérieur du testicule des injections avec l’iodure.

Le 4 septembre 1850, Bayle entra à l’hôpital St..-Eloi. M. Chrestien le sonda plusieurs jours de suite ; en même temps il lui administra à l’intérieur la solution aurifère, une cuillerée matin et soir. Une sonde avant été oubliée pendant trente heures dans le canal de ce malade , il s’ensuivit une fièvre qui se jugea par un herpes labialis. Au bout de quelques jours, M. Chrestie.n , après la cessation de la fièvre, agrandit par une incision l’ouverture fistuleuse au périnée.

Le 1er octobre , jour auquel M. le professeur Alquié prit le service, le testicule droit du malade â presque

le volume du poignet ; il est dur, sa surface est inégale. L’épididyme partage l’altération du testicule ; il est assez difficile de les distinguer. Il y a à la parlie supérieure et antérieure de la tumeur deux petites ouvertures fisluleuses , à un centimètre de distance l’une de l’autre. Le stylet plongé dans l’ouverture interne s’enfonce d’un centimètre et demi ; il s’en écoule une suppuration ténue, mais peu abondante. Pas de douleur dans les testicules, tiraillements seulement le long des uretères dans la station verticale. Le malade porte habituellement un suspensoir; le testicule gauche conserve à peu près son état normal. Bayle se plaint, depuis l’origine de sa maladie, de n’être plus entré en érection. Les urines déposent un sédiment blanchâtre assez abondant.

A la partie inférieure du périnée existe une ouverture de 2 centimètres de long, dirigée obliquement de haut en bas et de droite à gauche. L’angle inférieur de cette ouverture arrive presque jusqu’à l’anus ; le supérieur ne va pas tout-à-fait jusqu’au milieu du périnée. Le stylet s’enfonce à l’angle inférieur de cette ouverture et horizontalement de 2 centimètres environ. Jamais des matières fécales ne sont sorties par celte ouverture ; il n’y a pas de communication avec le rectum. Bayle dit ne jamais avoir souffert dans la colonne vertébrale. L’état général du malade est assez bon ; l’aspect de la face et de la peau annonce un tempérament lymphatique. (Continuation de la solution aurifère; injections avec l’iode dans le testicule et dans la fistule borgne externe du périnée ; trois quarts.)

Ces mêmes prescriptions ont été continuées jusqu’au 20 octobre, époque à laquelle les injections avec l’iode ont été remplacées par les injections avec la décoction de gentiane. Le volume de la tumeur vue chaque jour

ne présente pas de diminution sensible ; cependant, en se rappelant ce qu’il était d’abord , le malade trouve lui-même qu’il est diminué. Les mêmes moyens sont continués jusqu’au 27 octobre , époque à laquelle M. le professeur Alquié fait administrer deux cuillerées matin et soir de la solution aurifère , en même temps que , sur la demande du malade , il ordonne la tisane de salsepareille.

Malgré ces divers moyens , le volume de la tumeur reste à peu près stationnaire; le pus qui s’en écoule est ténu et peu abondant. L’ouverture de la fistule ne diminue pas; elle suppure aussi toujours , mais fort peu.

Le malade manifeste l’intention de se faire enlever son testicule, en même temps que de faire opérer sa fistule. 11 est inquiet de ce qu’il n’entre plus depuis si long-temps en érection.

Le 2 novembre, la solution aurifère est remplacée par les pilules de Plenek, une matin et soir ; quatre jours après , le nombre des pilules est doublé. Sous l’influence de ce moyen , il s’opère une véritable diminution dans le volume de la tumeur. Elle est, dix jours après, réduite d’un cinquième à peu près : l’ouverture de la fistule diminue en longueur, et les parois à l’extérieur commencent à adhérer dans leur fond. — Le 15 novembre, M. le professeur Alquié fait, à la partie supérieure et antérieure du testicule , une ponction avec la lancette. Il en sort de la sérosité pure d’abord, puis sanguinolente, à peu près de la capacité d’une cuiller ordinaire. La ponction a été précédée de l’application de 20 gouttes de chloroforme sur le lieu où elle devait être pratiquée. Bayle dit ne rien avoir souffert de la piqûre , il a à peine senti la présence de l’instrument.

Le Lt décembre, les injections avec l’iode dans le

testicule lésé et la fistule sont (le nouveau ordonnées. Le premier jour, le malade ressentit assez de cuisson de la présence de l’iode; les autres jours, il y fut presque insensible. Toujours mêmes prescriptions à l’intérieur. Le volume de la tumeur, qui avait diminué d’abord après l’administration des pilules de Plenck, ne diminue plus aussi sensiblement. La fistule cependant va de mieux en mieux; le périnée est rasé , afin que les poils ne s’opposent pas à la cicatrisation.

Le 22 décembre , une nouvelle ouverture fistuleuse se déclare sur la partie inférieure et externe du testicule malade. (Injection avec l’huile de foie de morue ; même prescription à l’intérieur.)

Depuis celte époque, l’état des parties a été loin de s’améliorer : l’engorgement du testicule est resté stationnaire; les fistules ont persisté malgré les injections variées que l’on y a faites. La santé de Bayle s’appauvrissait notablement , aussi a-t-il demandé instamment

de le débarrasser d’une maladie rebelle à tous les renié-

des depuis deux ans. Nous nous rendîmes aux désirs de cet homme, en nous proposant de retrancher les parties altérées et de conserver une portion de la glande séminale , s’il était possible. Ce projet fut mis en œuvre le 22 février 1851.

A la faveur de deux incisions courbes, dirigées suivant la forme de la tumeur, nous comprimes les ouvertures fistuleuses et la peau trop altérée, et nous mîmes à découvert le testicule. En avant de cet organe, nous rencontrâmes une masse fongueuse et plastique que nous enlevâmes. La dissection du cordon , de l’épididyme et de l’altération morbide , nous prouva que malheureusement presque toute la glande séminale était désorganisée , ainsi qu’une grande partie, de l’épididyme. A

regret, nous nous décidâmes donc à sacrifier loul l’organe. Après l’opération , le testicule fut disséqué sous les yeux des élèves, et nous y rencontrâmes sept tubercules au sein du tissu très-comprimé de la glande séminale; la matière tuberculeuse infiltrait l’épididyme, cl lui donnait vers sa queue un volume considérable. La réunion immédiate fut opérée , et la plaie fut fermée. Quinze jours après, Bayle sortit de l’Hôtel-Dieu, jouissant d’une santé très-satisfaisante.

Ici encore nos essais de conservation ne purent être réalisés. Les tubercules nombreux dont le tissu du testicule se trouvait parsemé ne permettaient pas d’appliquer heureusement cette opération. 11 nous a paru , du reste , que la tuberculisation du testicule était moins favorable que l'&ltération fibrineuse à la chirurgie conservatrice. Les tubercules sont plus souvent déposés au sein de la glande et en plusieurs points que la matière plastique; il serait utile de pouvoir distinguer ces deux lésions organiques , confondues en ce cas et en beaucoup d’autres. On peut avancer, à cet égard , que la tuberculisation détermine une tuméfaction moindre , un engorgement à lobules plus petits et plus arrondis et arrive chez des personnes offrant le cachet scrofuleux et plusieurs maladies de celte nature. Le testicule fibrineux se développe à la suite de violences, de blennorrhagies, prend un volume plus grand , une forme lobuleuse plus large.

Quoi qu’il en soit, l’essai de conservation ne saurait être condamné en ces cas, et doit être presque toujours tenté par les motifs exposés plus haut , et par cet autre qu’il n’empêche pas d’achever la castration si les recherches actuelles démontrent des altérations trop profondes.

Ces tentatives n’aggravent nullement l’opération ni ses suites , et offrent l’inappréciable perspective de pouvoir sauver un testicule en partie ou en presque totalité. Il n’est pas à dédaigner , en effet , de pouvoir conserver la moitié de la glande spermatique, comme MM. Bérard, Jarjavay; Jobertet Malgaigne , etc., etc., l’ont obtenu. Quand on n’aurait ainsi que satisfait au côte moral du problème thérapeutique , ce serait déjà un avantage incontestable, même avec un testicule atrophié.

Nous avons vu que les dépôts de fibrine constituaient des altérations qui , par leur disposition fréquente autour de la glande spermatique, se prêtaient mieux à l’opération que nous préconisons. Cette dernière altération est encore plus favorable que la tuberculisation quand elle s’effectue au sein même du testicule. Le fait suivant peut donner une idée de ce que l’on a droit de concevoir sous ce rapport.

Obs. — Enorme sarcocèle fibrineux et kystique développé au milieu du tissu spermatique resté sain. — Castration. — Guérison. ( Obs. de M. A. Delpech , chef de clinique.)

Malrieu (Charles), habitant Rodez, profession de cordonnier, âgé de 22 ans, tempérament lymphaticobilieux, se rend à l’Hôtel-Dieu de Montpellier pour s’y faire traiter d’un énorme sarcocèle. Le père de ce jeune homme a toujours joui d’une bonne santé; sa mère est morte d’une maladie de poitrine déterminée par un allaitement prolongé.

Il y a trois ans et trois mois, première blennorrhagie qui fut suivie d’une orchite du côté droit. Celte orchite disparut au bout de trois ou quatre jours: le malade faisaitdes frictions avec l’onguent mercuriel, et appliquait des cataplasmes; il prit aussi vingt pilules dont il ignore

la composition. La blennorrhagie a persisté , malgré ce traitement, sous forme d’une goutte apparaissant tous les matins. — Il y a sept mois, nouvelle blennorrhagie

qui donne lieu à un engorgement du testicule gauche ,

source de la maladie actuelle.

Il y a six mois, douleurs vagues aux tibias, survenant les jours où le malade avait beaucoup dansé ou qu’il s’était fatigué , et attribuées par lui à cette fatigue; ces douleurs passaient quand le malade était au lit, au lieu d’augmenter. — 11 y a quatre mois, 14 chancres autour de la base du gland. Ces chancres disparurent aprèsdeux mois de traitement administré à l’Hopilal-Général de Montpellier.

Nous avons dit que celte maladie commença, il y a sept mois, par un engorgement testiculaire survenu à la suite d’une seconde blennorrhagie. Elle débuta par la partie supérieure du testicule, qui acquit plus de grosseur et de dureté. La peau du scrotum était un peu rouge du côté malade; le testicule était indolore même à la pression ; pas de fièvre. Ce n’est que 18 jours après le début de la maladie du testicule que des douleurs se firent sentir ; elles empêchèrent alors la marche et le sommeil : le volume de l’organe, à cette époque, était celui d’un citron, il a augmenté depuis lentement. On comprima fortement le testicule pendant quatre ou cinq jours avec des bandelettes de sparadrap. Les douleurs disparurent ; elles reparurent plus tard et se manifestèrent à plusieurs reprises , de telle sorte qu’à certains jours le malade ne pouvait bouger, et que, dans les intervalles de calme , il vaquait à ses occupations comme s’il n’eût rien eu. Ces douleurs faisaient éprouver la sensation de coups d’épingles; elles n’ont jamais eu pour siège le testicule lui-même, mais bien le cordon, le ventre, les reins, la

cuisse gauche ; la compression paraissait soulager le malade, loin d’aggraver ses douleurs. Le traitement qu’on a opposé à cette maladie a été le suivant : au début de l’engorgement testiculaire et quand il y avait de la rougeur , une fois douze sangsues , une fois six sangsues sur le testicule même ; cataplasme arrosé avec l’eau blanche. Depuis que le malade est à l’hôpital Saint-Eloi , frictions avec la pommade à l’iodure de plomb , pendant quinze jours à peu près , et maintenant iodure de potassium, 1 gramme 50 par jour.

Le testicule gauche présente le volume des deux poings. — Fausse fluctuation , pas de transparence : elle n’a jamais été constatée , et deux ponctions exploratrices ont été pratiquées sans qu’il s’écoulât du liquide. Engorgement médiocre du cordon , ne se prolongeant pas profondément jusque dans le canal inguinal , augmentant par une marche un peu prolongée. — Ilien qui annonce une maladie de poitrine. — Un peu de constipation , appétit médiocre , soif exagérée.

J’ai fait deux ponctions, l’une avec un trois-quarts, l’autre avec un bistouri ; je n’ai retiré qu’un peu de pus et de sang. Le il juin 1851, j’ai fait l’ablation de ce testicule par mon procédé à opercule. Après avoir endormi ce jeune homme à l’aide du chloroforme, qui a déterminé une anesthésie profonde et sans cris , sans agitation , j’ai taillé un lambeau dont le milieu de la base correspondit à l’anneau externe du canal inguinal. Une seconde incision, presque concentrique à la première et placée au bas de la tumeur, a circonscrit un second lambeau sacrifié. Disséquant ensuite la tumeur , j’ai pu poursuivre assez haut le cordon spermatique mis à nu, grâce au renversement du lambeau. Sans tirailler ni étreindre le cordon spermatique, j’ai successivement

coupé les parties, lié plusieurs artères et enlevé entièrement celte tumeur considérable. Enfin , j’ai rabattu le lambeau , rétracté fortement comme le reste du scrotum et des artères par l’influence du chloroforme, qui me paraît agir sur le tissu dartoïde plus que sur le tissu musculaire commun , et réuni les bords de la plaie au moyen de huit points do suture.

Ainsi , j’ai taillé un long lambeau, afin de recouvrir le cordon et le canal inguinal qui sont si fréquemment enflammés à la suite du procédé ordinaire , ce qui entraîne même bien des accidents parfois mortels. Il me semble qu’en mettant à couvert le canal et le cordon par mon procédé , je diminue les chances de la phlogose ; en outre, la réunion me parait devoir être plus facile. Afin de prévenir l’inflammation de la fosse iliaque interne et du péritoine , j’ai eu le soin de ne pas tirailler le cordon ni de l’étreindre dans une ligature , comme le fait Moulinier, et ces trois conditions me semblent favorables au but désiré. (Une potion opiacée est donnée au malade. )

L’examen de cette tumeur testiculaire a présenté l’état suivant: les enveloppes sont saines, et le périteste, considérablement agrandi , contient la masse morbide et en apparence la substance du testicule comprise dans cette dernière. Celle-ci se détache aisément de la tunique fibreuse, de manière à présenter une surface unie et une masse semblable à un œuf d’autruche. Vainement j’ai cherché à cette surface et dans la profondeur de ce sarcocèle l’épididyme et le corps du testicule; une heure durant de recherches du scalpel , du microscope , de la loupe, rien ne m’a permis de reconnaître la présence de l’organe supposé dégénéré. Force m’a été d’explorer les enveloppes du testicule, et, à mon grand étonnement, j’ai

retrouvé la substance du testicule d’aspect parfaitement normal , mais étalée en lame fibreuse ou canaliculée sur la face interne du péritesle, de sorte que la glande séminale avait été déplissée et étalée autour de la masse morbide , mais en une couche plus mince en avant qu’en arrière de la tumeur. L’épididyme et les différentes parties du cordon sont bien reconnaissables et nullement altérés; il en est de même de toutes les tuniques des bourses.

La substance de nouvelle formation , ainsi déposée et organisée entre les conduits séminifères , est constituée en grande partie par un tissu grisâtre, fibrineux par places, et semblable au tissu lardacé si souvent déposé autour des synoviales, des séreuses , dans le parenchyme pulmonaire. Au milieu de celte gangue plastique sont déposés des kystes en nombre infini et en volumes divers, depuis un grain de millet jusqu’à un œuf de pigeon. Ces kystes ont une double enveloppe; l’interne, très-mince, transparente, laisse voir un liquide aqueux et parfois renfermant des corpuscules blancs , durs , comme fibreux ou crélaGés. Ce contenu est, en certains points, une matière mélanoïde ou biliforme, en d’autres purulente et verdâtre, en d’autres enfin du pus jaunâtre en assez grande quantité. Certaines de ces enveloppes internes sont opaques , épaisses , fibrineuses. L’enveloppe extérieure de ces kystes est fibreuse, résistante , se continue avec la trame ou la masse générale , et les unit tous. Cette masse morbide est donc composée d’une gangue fongueuse ou plastique plus ou moins organisée en tissu fibreux , de poches contenant soit du pus , soit un liquide aqueux ou mélanoïde. Les vaisseaux séminifères sont étalés en lame autour de cctle masse plastique , qui présente en outre beaucoup de granulaiions blanches et fibroïdcs

situées dans les intervalles des kystes. Les liquides examinés au microscope nous ont montré des globules de pus, granulés, plus ou moins volumineux, une partie de naturo particulière , peut-être cholestérique , mais point de spermatozoaires, et seulement des filaments entrelacés sous forme de cheveux.

La réunion de la plaie a été contrariée par une hémorrhagie secondaire provenant de l’artère de la cloison que nous avons été obligé de lier, et qui n’a plus donné du sang quoique les tissus ambiants fussent livrés à la suppuration depuis plusieurs jours. 11 est survenu aussi un petit abcès dans le trajet du canal inguinal, ce qui n’a point amené de trouble dans l’état toujours satisfaisant de cet homme qui n’a point lardé à obtenir une guérison complète.

Le dépôt de fibrine au centre du tissu môme du testicule peut donc laisser intacts les conduits spermatiques, et, par suite, permettre de les conserver en enlevant de leur milieu le produit pathologique. Cette altération rend aussi la récidive moins à craindre , non-seulement à cause du siège même de l’altération, mais encore de l'espèce du produit morbide. Toutefois , les sarcocèles fibrineux n’excluent point la présence de substance cancéreuse dans la même tumeur , comme nous l’avons constaté dans un cas non moins remarquable que le précédent.

Obs. — Sarcocèle fibrineux et cncéphaloïde parsemé d’un grand nombre de kystes. — Castration , — Guérison.

Un homme , âgé de 54 ans , d’une constitution chétive, fut délivré d’un sarcocèle du côté gauche, le 7 septembre f 847, par M. Serre. La tumeur fibriforme, du volume d’une grosse aubergine, donnait une sensation de fltic-

tuation sur plusieurs points où l’on avait fait différentes ponctions qui avaient donné issue à quelques cuillerées d’un liquide puo-sanguinolent , mais sans diminuer notablement le volume de la tumeur.

Ces circonstances sont expliquées par l’examen du sarcocèle, qui montre au centre de ce dernier beaucoup de loges à parois fibro-séreuses , remplies d’un liquide puosanguinolent et citrin en certains points. Ces cavités se touchent; plusieurs communiquent entre elles, et sont limitées par un tissu fibreux, satiné, infiltré de sérosité, où je ne vois point de squirrlie ni d’encéphaloïde ; toutefois une matière fongueuse existe sur un des points saillants et bien limités. En plusieurs endroits de la masse morbide, nous voyons de véritables kystes demi-transparents remplis de sérosité jaunâtre. Un grand nombre de vaisseaux se font remarquer entre ces poches morbides.

A quoi faut-il rapporter cette espèce d’altération? La gangue au milieu de laquelle les kystes si multipliés se sont développés, est manifestement due à un dépôt de fibrine ; quant aux kystes, ils seraient le résultat, selon A. Cooper (f) , de la dilatation variqueuse des conduits spermatiques. Pour ce praticien célèbre, l’altération offerte par nos derniers malades ne serait pas un cancer, et par conséquent ne serait point sujète à récidive. Celte proposition nous paraît exagérée, et, sans la discuter ici, contentons-nous de signaler la coexistence d’une masse fibro - kystique avec une portion de matière fongueuse évidemment maligne. La formation de ces nombreuses poches nous parait due à l’organisation de la fibrine, qui constitue le produit principal de cette

(1) OEuv. trait, nouv. , p. 449.

espèce de sarcocèle : en voici, ce nous semble, la preuve.

Aucun fait n’est peut-être plus démonstratif que celui dont le sujet est le cadavre d’une jeune femme apportée dans nos salles de dissection au mois de décembre 1846, tandis que nous occupions le poste de Chef des travaux anatomiques,

La cavité abdominale de ce cadavre nous offrit des traces nombreuses d’une péritonite ancienne et d’une autre récente. Des adhérences fibreuses existaient sur plusieurs endroits de la séreuse et entre les intestins , les organes pelviens , etc. Des produits pseudo-membraneux parsemaient presque tonte la cavité péritonéale , et leur consistance était fort diverse; mais nous fûmes surtout frappé de la présence d’un grand nombre de corps arrondis, du volume d’une lentille, d’un poischiche ou même d’une noix , jaunâtres, demi-consistants et formés par de la matière plastique ou fibrineuse. La surface de ces tumeurs était assez régulière et faiblement attachée à la séreuse abdominale ; les parois avaient deux ou trois millimètres d’épaisseur, d’une organisation récente, sans vaisseaux apparents, et assez bien limitées à leur face interne. Chacune d’elles contenait une matière blanchâtre , suiffeuse, tuberculiforme , semblable enfin à celle dont sont remplis les kystes athéromateux, stéatomateux . etc. 11 nous fut évident que ce cas dépendait d’une péritonite récente, qui avait donné lieu à la sécrétion de lymphe plastique organisée en poches multiples, dont la forme dépendait en partie du mouvement naturel des parois et des viscères abdominaux. L’étude de ces tumeurs nous montra que la matière coagulable pouvait se transformer en une pulpe analogue au suif ou â la graisse ; car l’organisation de ces poches

n’était pas assez avancée pour avoir sécrété leur contenu. Une de ces tumeurs parut remarquable en ce que , rapprochée de celle que nous avions rencontrée sur le cadavre d’une jeune femme morte de péritonite à l’hôpital Saint-Eloi , elle nous prouva que beaucoup de kystes situés dans les ligaments larges se rattachent à une pareille origine; ce qui vient à l’appui de l’opinion de Henle sur la transformation possible des cellules de la fibrine.