DÉFORMATION CRANIENNE, DITE OBLIQUITÉ PAR PROPULSION UNILATÉRALE

M. Guéniot a observé et décrit, il y a environ cinq ans {Bulletin de la Société de chirurgie, 1869), chez certains enfants du premier âge, un type particulier et uniforme de déformation assez fréquente qui affecte, dans la grande majorité des cas, le côté droit du crâne et qui est due simplement, selon lui, à une cause mécanique,

'est-à-dire à une pression trop prolongée (conséquence du décubitus) sur la région ccipito-pariélale droite.

Nous avons eu tout récemment l'occasion, à l'hôpital des Enfants-Assistés, de % lous rendre compte de visu, sur le vivant et sur le cadavre, de cette curieuse dis- ■'^'^^ osition que ce chirurgien regarde comme essentiellement acquise, qu'on observe ien plus rarement sur les enfants des familles aisées et qui peut, jusqu'à un cer- '"'^û ain point, être prévenue et corrigée par des mesures hygiéniques que tout praticien Mo'ii connaître.

Voici en quoi consiste cette déformation que bon nombre de nécropsies nous elli icmblent mettre aujourd'hui hors de doute, et que l'on est à même de constater sur le î.oai iujel vivant en se plaçant derrière l'enfant, dont la tête est maintenue bien droite, rlioi ît en l'examinant d'une façon perpendiculaire; on observe alors (voir la figure hi ;i-jointe) : 1° un aplatissement de la région occipito-pariétale droite, et, au contraire,

ine saillie exagérée de la même région du côté gauche; 2» une exagération du rontal droit coïncidant avec une diminution du frontal gauche; ou tout au moins a courbure de ce dernier est normale ; 3° une convexité légère de la région fronto- Dariétale droite et un léger angle rentrant, ou même une dépression plus ou moins ccentuée de la même région du côté gauche. Il résulte de cette description que la wîle crânienne ne possède plus une forme régulièrement symétrique, mais qu'elle •eprésente un ovale oblique par rapport à la face; sa partie postérieure, en effet, ne egarde plus directement en arrière, comme cela existe à l'état normal, mais bien m arrière et à droite; d'autre part, la région frontale étant également asymétrique,

lie se trouve pas dirigée en avant, mais bien en avant et à gauche; enfin, la région antéro-latérale ou fronto-pariétale offre une légère convexité du côté droit; tandih qu'elle est aplatie et présente même assez souvent un [angle un peu rentrant i gauche.

J'ai pu examiner trois crânes desséchés que M. Guéniot a bien voulu me confier et sur lesquels cette obliquité par propulsion unilatérale droite m'a paru évidente: l'un avait appartenu à un enfant de 46 jours, les deux autres à des sujets de 10 mois et de 18 mois, dont plusieurs soudures étaient déjà complètes. J'en ai encore observé un quatrième qui venait d'être autopsié à l'hôpital, et chez lequel cette propul-1 sion portait non-seulement sur la calotte, mais sur la base du crâne; le rocher droit était évidemment rejeté sur un plan plus antérieur(d'où l'asymétrie des oreilles, don! la droite était reportée plus en avant), et son diamètre longitudinal avait diminué au profit de l'épaisseur de l'os; en un mot, l'obliquité était aussi prononcée sur la facei interne et au niveau de la base que la surface extérieure des os du crâne. Parfois,mais beaucoup plus rarement, l'obliquité a son siégea gauche; elle est la même, mais, on le comprend, en sens opposé.

La déformation que nous venons d'esquisser n'a, du reste, aucun retentissement sur l'encéphale, et ne réagit nullement sur l'intelligence du sujet; cependant M. Broca a vu dans plusieurs de ces cas une diminution de 2 à 5 grammes dans le: poids de l'hémisphère correspondant. Une seule fois M. Guéniot l'a rencontrée chezi un enfant idiot, et, dans trois autres exemples, les sujets étaient atteints d'hydrencéphalie; il est facile de présumer que, chez ces derniers, la déformation dont! nous parlons a tendance à se produire pendant un laps de temps plus prolongé,, parce que, chez eux, l'ossification des sutures est toujours retardée.

La thérapeutique de cette conformation vicieuse se déduit naturellement de laa cause mécanique qui lui a donné naissance. De même qu'une sphère composée de! pièces distinctes, et, par conséquent, mobiles, peut se déformer si on la laisseï séjourner longtemps d'un même côté sur un plan résistant, de même le crâne des? enfants nouveau-nés, en reposant dans un décubitus qui est sans cesse le même,, peut devenir le point de départ d'une obliquité unilatérale. Cette déformation,, d'après M. Guéniot, siège presque toujours à droite; nous avons, en effet, été frappé,, en entrant dans la belle salle qui sert de crèche à l'hôpital des Enfants-Assistés, de3 voir tous ces pauvres petits êtres alignés les uns à côté des autres (mesure administrative) devant le foyer et reposant invariablement sur le côté droit du crâne. ■

C'est donc par des mesures hygiéniques et des précautions en rapport avec le,î mode de développement de cette déformation qu'on peut espérer, soit la prévenir,^, soit la combattre, si les diverses pièces du squelette sont encore mobiles les unes» sur les autres, condition indispensable pour qu'on ait chance de réussir. Voici i quelles sont les règles générales auxquelles M. Guéniot conseille de se soumettre:

10 Traitement prophylactique. On doit faire son possible pour éviter de placer 'enfant dans un décubitus exclusif soit à droite, soit à gauche, mais le coucher anlùt d'un côté, tantôt de l'autre, c'est-à-dire dans le décubitus indifférent. Le bereau sera disposé de façon à éviter que le petit sujet tourne sans cesse la tête du ôté de la lumière du jour, ce qui est chez lui un mouvement spontané, naturel, nstinctif. Pour arriver à ce résultat, il suffit de diriger le lit de manière à ce que es deux yeux reçoivent toujours la môme quantité de lumière; l'enfant sera porté e plus souvent possible dans les bras en le faisant reposer alternativement, soit du ôté droit, soit du côté gauche, et le séjour au lit ne sera permis que pendant les leures de sommeil. A ce propos, nous dirons que les petites voitures d'enfant, dont m fait un si grand abus depuis quelque temps, nous paraissent de nature à conribuer pour leur quote-part à cette disposition vicieuse de la cavité crânienne.

2o Combattre ce vice de conformation. Tant que l'ossification des fontanelles ne 'est pas complètement effectuée, il y a moyen de porter remède en prescrivant le lécubitus exclusif du côté opposé à l'obliquité unilatérale; mais, lorsque les sutures ont ossifiées, il n'y a plus lieu d'espérer corriger cette difformité qui persite alors jendant toute la vie. Il n'est pas rare, en effet, de rencontrer des têtes d'adulte )ffrant cette disposition à des degrés plus ou moins prononcés; et, pour s'en con- ^'aincre, on n'a qu'à jeter les yeux sur des mesures circonférentielles du crâne que A. Guéniot s'est procurées dans différentes chapelleries., et sur lesquelles on retrouve :ine certaine ressemblance avec le tracé qui est représenté plus haut.

Sommaire. — De la ligature atrophiante appliquée au cancer de la langue et au sarcocèle (ligature « la linguale, ligature de l'artère spermatique). — Du danger de la ligature en masse dans la cai tration.

Des ligatures atrophiantes. — Depuis quelques années, des ligatures ayari pour but d'arrêter le développement de certaines tumeurs malignes ont été pratL quées par plusieurs chirurgiens, mais à de rares intervalles ; car, entre les main d'habiles expérimentateurs, ces opérations sont loin d'avoir toujours été suivies de suc . ces, voire même d'une atrophie partielle bien authentique du produit morbide. Cett: méthode est donc encore à l'étude, et, actuellement, il nous est impossible d'eï donner une appréciation rigoureuse; les faits, cependant, se multiplient, et un joun peut-être prochain, viendra où nous serons à même de nous faire une idée exact de la valeur réelle d'un moyen thérapeutique qui, jusqu'à présent, ne nous a fourni que des résultats incomplets.

Il y a deux ans, M. Lannelongue pratiquait à l'hôpital de la Charité la ligature dlo la carotide externe chez un jeune homme de 17 ans, qui portait un sarcome ino) pérable de la face et de la langue. Durant les premières semaines, il se produist une diminution notable dans la masse du néoplasme, mais bientôt le mal reprit 1 dessus et ce jeune homme succomba. Une observation anatomique digne d'intéré porta sur le nerf grand hypoglosse; ce dernier, plongé au milieu de la plaie, avaiJ participé au processus inflammatoire, et la conséquence de cette névrite fut l'atroj phie presque complète de tous les muscles de la langue du côté correspondant

Sans parler de ce cas peu satisfaisant ni de ces hardies tentatives où la ligature de li carotide primitive fut pratiquée, soit pour un polype naso-pharyngien resté, dit-oni stationnaire un an après (Lefort, Dict. encyclopéd., art. Carotide), soit pour uns tumeur de la gorge, et dans lesquelles Parker et Deware n'ont heureusement poini trouvé d'imitateurs, nous dirons, par exemple, que la ligature de la fémorale applii quée à l'éléphantiasis du membre inférieur ne peut être regardée tout au plus que comme méthode palliative. Tout récemment encore, M. Demarquay présentait, en effet, à la Société de chirurgie un homme opéré il y a quelques années, et chez lequel l'éléphantiasis s'était reproduit avec toute son intensité.

Nous venons d'observer, cependant, à la Maison municipale de santé et à BicêtrCf» plusieurs exemples de ligatures atrophiantes qui, en raison de la modification évi-

ente (je ne dis pas la disparition) qu'elles ont exercée sur le néoplasme, nous paraismt mériter un certain intérêt.

lo Ligature de V artère linguale pour les épithéliomas de la langue. — Chez les ois malades que nous avons vus dans le service de M. Demarquay (hommes de 5 à 50 ans), il s'agissait d'épithéliomas de la langue inopérables, volumineux et cérés qui s'étendaient au plancher de la bouche. La ligature de la linguale, du .i)té atteint, avait été pratiquée, et, dès le lendemain de l'opération, les mades accusaient eux-mêmes un soulagement marqué; ils étaient moins gênés pour mastication, et leur parole était plus libre. Les jours suivants, la tuméfaction du oplasme était moindre; la plaie semblait se déterger, et les douleurs qui, chez a^in d'eux, avaient été vives, s'étaient sensiblement atténuées.

L'un de ces trois malades avait été opéré depuis un mois environ; c'était chez lui ie l'atrophie partielle du néoplasme était la plus évidente; il restait toutefois r la langue une large ulcération, à bords considérablement indurés, ne laisnt aucun doute sur la nature du produit morbide; la mastication avait lieu sèment, et les phénomènes de nutrition ayant repris le dessus, cet homme se condérait presque comme guéri, illusion que le chirurgien se gardait bien de détruire; . un mot, la modification locale que la ligature avait imprimée à l'affection avait, r suite, fait bénéficier l'état général de cet individu d'une amélioration sensible, el sera maintenant le résultat final? Nous pouvons facilement le prévoir, car il y out lieu de croire que l'affection maligne reprendra une marche progressive dans laps de temps plus ou moins éloigné. Quoi qu'il en soit, n'y aurait-il qu'un pie retard dans le progrès du néoplasme, comme j'en suis persuadé, le malade a du moins retiré momentanément quelque avantage de cette intervention chigicale.

Yois autres faits (Soc. de chir., 1864) ont été relatés par le même observateur, il) ome s'étant terminés par affaissement de la tumeur, atrophie et aplatissement )! la langue. Dans l'un d'eux, où la masse était si volumineuse que la phonation, nastication, la déglutition et la respiration étaient considérablement entravées, 4 naïade put parler, manger, avaler et respirer sans grande difficulté; sa santé 0 irale était devenue très-bonne. — Ce sont là évidemment des résultats qui nous îissent excellents, mais ils ne sont qu'immédiats^ et je ne sache pas que M. Deppfi 'quay nous ait fait connaître les résultats définitifs qu'il a sans doute observés chacun de ses opérés. Jusqu'à plus ample informé, nous sommes en droit de ;onsidérer ce moyen, appliqué pour la première fois par Mirault, d'Angers, que ^MmQ une méthode essentiellement palliative, et qui ne peut être tentée que me dernière ressource dans les cas où toute autre opération radicale est imprable, et où le devoir du chirurgien est d'essayer, dans des limites raisonnables, ulager le plus possible les souffrances du malade.

Dans le but de calmer les douleurs parfois Irès-vives qui accompagnent le dévi loppement de ces épilhéliomes, Hilton, en 1850, Moore {Arch. mcd., 1864) .\ Colin {Dublin quarterly Journ., 1865), ont pratiqué la section du nerf lingual. : j premier de ces chirurgiens avait même conseillé, pour rendre l'opération plus tlii cace et tenter l'atrophie, de lier en môme temps l'artère linguale.

2° Ligature de l'artère spermatique dans les tumeurs malir/nes du testicule. îl dangers de la ligature en masse dans la castration. — a. li'idée de faire la ligalii de l'artère spermatique pour atrophier les néoplasmes volumineux du testicule ( relatée dans Harvey {Traité de la génération), qui la pratiqua, dit-il, dans un C( avec succès ; mais nous ne savons pas s'il avait réellement affaire à une tume( maligne. Cette ligature fut également préconisée par Maj^or pour la guérison sarcocèle; enfin Maunoir, toujours dans le but d'atrophier la glande séminale dég nérée, plaça une double ligature sur l'artère spermatique, et Ja divisa dans l'int^. vallé; il conseilla aussi, après la ligature, de faire la section complète du cordon.

Nous venons de voir à Bicêtre, dans le service de M. Lannelongue, un nouv exemple de cette nature qui nous a paru avoir donné, du moins pour l'instant, i très-beau résultat. Il s'agissait d'un homme de 50 ans, assez fortement constit et qui entra, il^y a un an environ, dans le service pour une tumeur du testiei gauche, douloureuse spontanément et ayant la grosseur de deux poings d'adul Son développement très- rapide (elle datait de quatre ou cinq mois à peine) et sa ce sistance très-dure firent porter le diagnostic de néoplasme squirrheux, mais n' enchondromateux. Le malade était pâle, anémié, non cachectique, et il n'existait! du côté des ganglions abdominaux, ni du côté des viscères, aucune complication nature à contre-indiquer une intervention chirurgicale. M. Lannelongue, au lieui pratiquer immédiatement la castration, seule opération paraissant possible en prl sence d'une semblable tumeur contre laquelle la médication iodée avait échopi résolut de tenter la ligature de l'artère spermatique, pensant qu'il serait toujoi»iîi temps de recourir dans un bref délai à une opération plus radicale. [iit

Cette ligature n'offrit, du reste, aucune difficulté; une incision fut pratiquée iik le trajet funiculaire, et une fois la gaine fibreuse commune ouverte, on se trotijJ sur les éléments du cordon ; à ce moment, on put voir l'artère spermatique se pJ^^' senter en quelque sorte d'elle-même entre deux groupes de veines un peu dilatéi Tun, plus volumineux, situé en avant; l'autre, plus mince, situé à la partie poé rieurc. En comprimant légèrement le cordon en arrière où se trouvait le canal dd rent, on exagéra la saillie du vaisseau artériel qui fut isolé facilement, et aut duquel on passa un fil à l'aide de l'aiguille de Deschamps; la petite plaie ne pas à se cicatriser. Pendant les quelques jours qui suivirent l'opération, il sut^T un gonflement œdémateux et une sensibilité très-vive du scrotum, mais hieimi l'équilibre circulatoire se rétablit, et on vit manifestement la tumeur, on dcveiîi

' de plus en ^us dure, entrer dans une période de décroissance qui s'accentua de jour en jour.

■ Aujourd'hui, un an après l'opération, la masse a diminué au moins des quatre ^ cinquièmes, ne présentant plus, comme volume, que celui d'un petit œuf de poule. La santé du malade est excellente; il a pu reprendre ses occupations et se regarde ulcomrae guéri. L'est-il réellement? Évidemment non. D'une façon générale, une umeur cancéreuse se compose de deux choses : l'élément néoplasique d'abord, vériable épine qui est la partie principale, sinon en volume, du moins en gravité, tqui n'est pas, certes, susceptible de disparaître spontanément; et, en second ieu, l'élément vasculaire ou cellulo-vasculaire périphérique et interstitiel, le seul sur lequel le chirurgien ait prise en employant les moyens indirects et la thérapeutique interne. C'est aux dépens de ce dernier élément de la masse, que s'est produite l'atrophie fort remarquable, dont la tumeur du malade de M. Lannelongue a été le siège; mais le noyau cancéreux est resté et nécessitera très-probablement la astration, en supposant que l'on intervienne à nouveau. Le malade aura donc encouru les chances d'une double opération.

Toutes choses égales d'ailleurs, nous préférerions, vu la simplicité derexécution, ette ligature isolée de l'artère spermalique telle qu'elle a été pratiquée chez ce maade, au procédé (ligature totale du cordon) que M. Reali {Gaz. méd., 27, 1864) employé à l'exemple de Maunoir. Il consiste à saisir profondément de la main auche le cordon spermatique entre le pouce, l'index et le médius, à le soulever de ijl aanière à le rendre saillant et à tendre la peau où l'incision doit être faite; cellei (de quelques centimètres) est pratiquée le long du doigt indicateur, puis le coron est mis à découvert et isolé; une fois la tunique d'enveloppe ouverte au moyen e l'aiguille de Descharaps, on passe dessous un fil très-fort avec lequel on étreint jifjipidement tout le cordon, de manière à intercepter instantanément la circulation u sang et l'influx nerveux. Pratiquée dans trois cas pour des tumeurs dont la ature n'est pas malheureusement spécifiée, cette opération en a déterminé atrophie ; deux malades guérirent et le troisième mourut.

b. Les méthodes précédentes ont pour but d'éviter ou au moins de retarder la casation qui, en effet, nous parait une opération grave, malgré l'affirmation de Chassaignac, qui dit qu'avec l'écraseur linéaire elle n'a jamais été suivie d'accints entre ses mains. Sur neuf opérations de ce genre pratiquées par M. Verneuil ijl^oc. de chirur., sept. 1866) il y a eu deux morts : une par hémorrhagie, phlegmon résorption purulente, l'autre par tétanos au treizième jour ; dans deux autres cas, mort a été imminente.

Or, l'une des causes principales du danger do la castration est la ligature enmasse cordon. Non-seulement ce procédé, en otreignant tous les nombreux filets qui ncourent à sa formation, expose aux accidents tétaniques, mais encore il n'est pas

toujours un mojen hémostatique infaillible. Quelle que soit la force qu*e l'on mette; à serrer tous les éléments du cordon, le lien se relâche peu à peu au bout deî quelque temps, et l'hémorrhagie a tendance à se produire par les vaisseaux centraux qui ont échappé à l'action du fil et souvent par l'artère spermatique ellemême. M. Lannelongue a renoncé à la ligature en masse, depuis qu'il a observé ài la suite de cette méthode trois faits d'hémorrhagie, dont l'un s'est terminé par lai mort. Dans ce dernier cas (service de M. Denonvilliers, 1865), il s'agissait d'uni myome du testicule; une double ligature, faite avec un fil très-fort, fut apposée solidement sur le cordon spermatique que l'on coupa dans l'intervalle. Dans le couH rant de la journée, une hémorrhagie se déclara, se répéta les jours suivants, et lea malade finit par succomber.

Dans un autre exemple de castration, pour une suppuration prolongée avec fontes du testicule, pratiquée par le même chirurgien dans une maison de santé, l'hémorrhagie qui provenait non-seulement du cordon, mais de la plaie du scrotum, ne< fut arrêtée qu'à grand'peine.

En un mot, la ligature isolée de chacun des vaisseaux du cordon est plus sûre eti n'est pas beaucoup plus difficile ; aussi bon nombre de chirurgiens la préfèrent-ils^ aujourd'hui, avec beaucoup de raison.

Nous venons de voir à Lariboisière un homme qui avait subi la castration (côté^ droit) pour un encéphaloïde à marche rapide, et chez lequel M. Tillaux, égalemenlw peu partisan de la ligature en masse du cordon, a mis en usage un moyen intermé-Jjj diaire aux deux précédents. Il a commencé par diviser le cordon en quatre parties^ avec l'instrument tranchant, et a appliqué un fil solide sur chacun de ces faisceaux. Cette méthode, qui est très-simple et qui met plus sûrement les malades L à l'abri des hémorrhagies consécutives que la ligature en masse, a toutefois rincon-|< vénient de comprendre comme cette dernière, dans l'anse de chacun des fils, les filets nerveux de la masse funiculaire.

Sommaire. — Polypes fibreux de l'utérus ; quelques mots sur leur diagnostic et leur traitement ; ouverture du péritoine produite par l'application de la chaîne d'écraseur sur un polype. — Inversion de l'utérus prise et opérée pour un polype fibreux. — Innocuité relative des perforations de l'utérus par l'hystéromètre.

La question des polypes fibreux de l'utérus (myome-hystéromes) est trèsfertile en enseignements: les travaux à jamais mémorables des Levret, des Lisfranc, des Malgaigne, des Roux, en font foi, et, d'autre part, les recherches des liistologistes modernes sur la structure intime de ces produits laissent peu de chose à désirer.

En clinique, leurs variétés nombreuses de siège et de forme rendent souvent la précision du diagnostic assez délicate, et leur volume, parfois énorme, peut créer, au point de vue thérapeutique, de fort sérieuses difficultés qui méritent d'attirer l'attention, et que l'on ne comprend guère que lorsqu'on a été aux prises avec de semblables tumeurs : aussi, voyons-nous les opérateurs varier les procédés à l'infini, et en subordonner surtout le choix à la grosseur de la masse, à son degré de pédiculisation et à la hauteur à laquelle elle se trouve placée.

L'excision^ le morcellement, les ligatures, Vécrasement linéaire et Vanse galvanocaustique sont les moyens principaux mis actuellement en usage contre ces sortes de tumeurs ; car, la torsion, le broiement et l'arrachement, préconisés indifféremment par plusieurs chirurgiens pour toutes les espèces, nous paraissent surtout applicables aux variétés vésiculeuse et cellulo-vasculaire. Vémicléaiion, que l'on a même cherché à appliquer aux tumeurs fibreuses de la cavité sessiles et intrapariétales {Sur l'élimination naturelle et artificielle des tumeurs fibreuses utérines, par le docteur Mânnel, de Dresde. Viertel jahrsch. fur dieprakt. Heilk, 1874, et The merican Journal of obstelrics^ nov. 1874, p. 502), l'énucléation, dis-je, repose sur celte donnée anatomo-pathologique indiquée par Cruveilhier, que tout fibrome ■utérin est recouvert d'une enveloppe muqueuse et musculaire (appartenant à l'utérus) au-dessous de laquelle se trouve une couche de tissu conjonclif lâche; mais si elle El donné des succès, elle ne peut non plus s'appliquer indistinctement à tous es cas.

Bien des chirurgiens, de nos jours, et MM. Dolbeau et Gosselin sont du nombre,

lorsqu'il s'agit d'un polype de moyen volume el pédiculé, tel que nous en avons vui un chez une femme de 28 ans à la Chanté, donnent la préférence à V excision;; mais, auparavant, la première chose à faire est de bien se rendre compte de la situa tion et des dimensions du pédicule, et, pour y arriver, il est indispensable, au moment où on en pratique l'examen, de faer la tumeur avec une pince de Museux si on néglige cet artifice, dit M. Gosselin, les doigts repoussent le fibrome et née peuvent atteindre son point d'implantation ; cette excision est tout simplement pratiquée avec des ciseaux courbes, et on combine parfois la section et la torsion, maiss en évitant avec soin de déchirer le tissu utérin.

Le plus souvent , ce procédé, excellent entre tous , n'expose pas plus auxi hémorrhagies que les autres méthodes et, en particulier, l'écrasement linéaire; il a, de plus, le grand avantage de ne produire qu'une plaie simple et non mâchée. Sun 42 malades {Clin. chir. de la Charité), M. Gosselin n'a vu qu'une seule fois une< hémorrhagie qui s'est arrêtée par le tamponnement. Nous devons dire, en passant,! que ce chirurgien ne craint pas de multiplier les précautions tant avant qu'après l'opération; pour lui, le repos le plus absolu, la tranquillité de corps et d'esprit la; plus parfaite, et l'absence de pansements répétés, sont d'un grand secours pour; éviter les complications les plus habituelles , à savoir : Ie^ métrite et la métropéritonite.

Cette méthode par excision est, du reste, de date ancienne, puisque Levret et d'autres avant lui l'ont appliquée bon nombre de fois. Boyer, qui l'a employée une« fois avec succès, ne la recommande pas comme méthode générale, mais n'en est pas complètement éloigné. D'autre part, Velpeau et M. Hervez de Chégoin ont fait voir que l'on peut très-souvent porter l'instrument tranchant sur le point d'implan tation des fibromes utérins sans inconvénient, parce qu'il n'existe pas généralement de vaisseaux très^volumineux dans l'intérieur du pédicule.

Nous connaissons cependant deux faits inédits dans lesquels l'excision du pédlr cule donna lieu, par la présence d'une artère de la grosseur d'une radiale, à unei hémorrhagie qui ne fut arrêtée que par la pression d'une pince laissée à demeurew sur le point d'implantation.

Velpeau {3Iéd. opér., t. IV, p. 395) dit que, de vingt opérations de polypes qu'iï a faites par excision, aucune n'a causé la moindre hémorrhagie inquiétante. Dupuy-?|| tren l'employait également, et, une seule fois seulement, l'hémorrhagie nécessita le secours de la chirurgie.

On voit donc, par l'exposé précédent, que cette méthode a été préconisée et ei encore conseillée de nos jours par des maîtres autorisés; cependant, malgré toutei les observations anciennes ou récentes qui plaident en sa faveur, malgré la valeur qua lui donne aujourd'hui l'expérience de phisieurs professeurs de notre École, un autres groupe de chirurgiens a tendance à lui opposer soit la ligature, soit Vemploidé^

écraseur linéaire, qui sont de bons moyens sans doute et trouvent aussi leur appliition, mais qui ne peuvent pas plus, et encore moins que le précédent, être consiérés comme méthode générale.

« Avant à'étmngter un polype qui pend au dehors, dit Velpeau , il importe de remarquer je son pédicule pourrait être formé par le fond de l'utérus renversé, et qu'il peut être danîreux alors de placer le lien sur un point trop élevé de la tumeur. »

En effet, si le polype est volumineux, situé très-haut, avec large implantation Tofonde, l'écraseur peut exposer à un des accidents opératoires les plus graves, et eureusement très-rare dans la science, je veux parler du pincement de l'utérus par chaîne et, par suite, de l'ouverture de la cavité abdominale. Il y a quelques années, un accident de cette nature s'observa dans un des hôpi- ,ux excentriques de Paris : au moment de l'extirpation du fibrome, une portion le la paroi de la matrice fut enlevée par la chaîne et on put assister, séance tenante, l'issue d'une anse intestinale.

Un nouvel exemple du même genre vient d'être communiqué à la Société de chitirgie (décembre 1874), par M. Tillaux, dont l'empressement à le faire connaître lérite les plus grands éloges, car les revers sont, bien plus que les succès, une source îritable d'enseignements.

Voici le fait tel que nous le lui avons entendu exposer devant la Société :

Il s'agissait d'une jeune femme de 32 ans (Lariboisière), au lit depuis six mois, et fortement lémiée par des raétrorrhagies très- douloureuses remontant à six ans, devenues beaucoup us fréquentes depuis deux ans, et ayant pour cause un énorme fibrome remplissant le gin et la cavité utérine, occupant le petit bassin et remontant à deux travers de doigt envin au-dessous de fombilic. Sur les prières de la malade, dont l'état général devenait trèsquiélant par suite d'hémorrhagies incessantes, M. Tillaux se décida à pratiquer l'opération, igreltant de ne pouvoir, en raison du volume excessif de la masse, se rendre un compte exact 5 son lieu d'implantation. Sous l'influence de tractions exercées sur le fibrome avec les pinces Museux, le périnée céda et la tumeur franchit la vulve, mais sa nouvelle situation ne périt pas davantage d'apprécier son point d'attache : c'est alors que le chirurgien, à fexemple Jarjavay (llièse prof., 1850), pratiqua sur la face antérieure de la masse fibreuse une inci- )n longitudinale; un doigt plongé au sommet de cette incision sentant le doigt de fautre ain, placé aussi liant que possible en arrière, il paraissait évident qu'il ne devait y avoir tre eux deux aucune partie du tissu utérin interposé; mais, au lieu de continuer à se rvir du bistouri de peur d'hémorrhagîc, il le laissa pour la chaîne d'écraseur. La masse levée (elle avait plus de 20 centimètres en hauteur et en circonférence) présentait à son tint culminant une plaque rosée de la largeur d'une pièce de 5 francs en argent, qui, ne raissant pas offrir tout d'abord faspect péritonéal, fut prise pour un segment de la lèvre stérieure du col. Quarante-huit heures après, la malade succombait ;\ une péritonite suruê, et, à l'autopsie, on constata que le fond de Culùrm, lieu d'implantation, renversé en

cul de bouteille sur le fibrome au moment de l'opération, avait été complètement enlevé pai la chaîne.

Ce malheureux exemple nous fait voir combien on doit se montrer circonspeec dans les tractions exercées sur les fibromes utérins et dans l'emploi de la chaîm pour ces masses énormes plus ou moins sessiles, dont l'implantation ne peut se reconnaître entièrement avant l'opération. Le mieux, en pareil cas (si toutefois ci: se décide à opérer), serait d'employer l'instrument tranchant et de sectionner li polype comme on fait d'un fruit (Jarjavay), ou bien d'avoir recours non plus à uno extirpation instantanée, mais, comme M. Hervez de Chégoin et d'autres les préco) nisent, à des ligatures (serre-nœud) qui, laissées à demeure, agissent lentement & finissent par amener la section du polype; un simple coup de ciseaux suffit alors le détacher complètement.

La crainte que certains chirurgiens ont de voir survenir des phénomènes d'inr toxication putride, en laissant en place pendant un certain temps un polype ou m: fragment de polype ligaturé, nous semble un peu exagérée. Ces dangers seraient, er tout cas, moins grands que les manœuvres nécessaires pour atteindre la totalité dm pédicule. En supposant même qu'on respecte une partie de ce dernier, il a grand 1 chance pour s'atrophier, car la nutrition se fait moins par le pédicule lui-même qu par la totalité de l'enveloppe muqueuse extérieure que nous avons mentionnée.

Déplus, dans les cas de fibromes volumineux dont l'implantation est inconnue, ( qu'on se décide à opérer (quelquefois avec trop de témérité) la ligature à demeure en supposant le pincement d'une portion de la paroi utérine, n'aurait-elle pas poui résultat, comme M. Forget en a émis l'idée très-ingénieuse à la Société de chiruii gie, de mettre ultérieurement la plaie à l'abri d'une communication avec la cavit abdominale, par suite de Vadossement des deux feuillets séreux du péritoine ?

Ce sont les ligatures successives que M. Polaillon, afin d'éviter un accident semblabW vient d'employer sur une jeune femme de la Maternité, extrêmement anémiée pa ^ les pertes de sang, et chez laquelle un fibrome compliquant la grossesse, fit croirr ^ au moment de l'accouchement, à une présentation des fesses. La malade accoucll d'un enfant mort, et quelque temps après, M. Polaillon, ne pouvant remonter jua qu'à la limite supérieure de la masse fibreuse, procéda à son ablation partielle avr « le serre-nœud de Maisonneuve, dont l'anse de ficelle était maintenue en place jus " qu'à la chute de chacun des gros segments de la tumeur.

Cette coïncidence d'un polype fibreux avec la grossesse n'est pas chose rare et . * été depuis quelques années l'objet d'une étude approfondie de la part de MM. Forgï ^ (Recherches sur les corps fibreux et les polypes de l'utérus considérés pendant < grossesse et après V accouchement. — Bull, thér., 1846), Guyon, Tarnier, Guéni'i i| (Soc. chir., 1869). Le plus souvent, il n'apporte que peu d'obstacle au développe « ment de la grossesse, et ne devient inquiétant qu'au moment de l'accouchement ii

est alors que, suivant les indications (hémorrhagie plus ou moins abondante), le hirurgien doit ou non intervenir.

Dans un cas rapporté tout récemment (nov. 1874) par M. Gallard à la Société de ttédecine de Paris, une tumeur fibreuse fort volumineuse et sous-péritonéale avait ait saillie en arrière, et, remplissant une partie du petit bassin, obligea à l'opération lésarienne qui emporta la malade.

Dans un autre fait également communiqué à la même Société, et dans lequel on s'était évertué à retarder le plus possible l'accouchement, que la présence d'un ibrome avait tendance à précipiter, le polype sortit de lui-même, ramolli, et fut 3xcisé facilement; deux autres petits polypes furent aussi expulsés un peu plus tard ; et tout à fait spontanément.

V expulsion s'pontanée des polypes (en dehors de le grossesse) est moins fréquente; \ cependant Cruveilhier, Dupuytren, Lisfranc, M^e Boivin, Hue, Hervez de Chégoin et ]l)ien d'autres en ont observé des cas. Il résulte d'une dizaine d'observations que MOUS avons pu recueillir sur ce sujet dans divers auteurs, et des vingt-six autres ui ont été rassemblées il y a une trentaine d'années dans les Annales de chirurgie^ ue cette élimination spontanée peut s'effectuer, soit à la suite de destruction de la asse par gangrène et sur place, soit par atrophie, ulcération ou gangrène du pédicule (cas récent observé par nous dans le service de M. Demarquay), soit par élongalion, amincissement et rupture du pédicule (rupture traumatique à la suite d'un effort violent dans le cas de Marchai, de Calvi; Acad. méd., 1843), soit, enfin, par rupture de l'enveloppe muqueuse de la tumeur et expulsion de la partie fibreuse. Dans l'observation de M. Notta (Soc. chir., 1869), il y eut encore expulsion spontanée d'un corps fibreux chez une femme de 65 ans, dont l'utérus reproduisait sans cesse des polypes fibreux et muqueux (polypes vivaces de Levret). Dans les manœuvres faites pour arracher ces masses, la matrice fut complètement renversée, amenée au dehors, et M. Notta s'aperçut qu'il avait perforé le fond de l'organe. Ce dernier fut laissé en place, et la malade se rétablit momentanément , à la suite de gangrène de la totalité du corps utérin : la repullulation eut lieu sur le col, et la femme succomba.

La constatation d'un fibrome sortant en totalité ou en partie de la cavité du col n'offre, en général, aucune difficulté sérieuse; cependant la variété insolite de polype dite à apparition intermittente (Guyon, Larcher) peut jeter quelque obscurité sur le DIAGNOSTIC. M. Tillaux vient tout récemment, à Lariboisière, d'en observer un nouveau cas sur une jeune femme chez laquelle, au moment de l'opération, on s'aperçut que la tumeur avait disparu. Cette variété appartient à la classe des fibromes qui, sous l'influence d'une congestion intermittente, sortent du col ou y rentrent à certains intervalles. On observe aussi la même particularité pour les polypes vasculaires qui, par un jeu de déplétion facile à comprendre et en rapport avec les fonctions menstruelles, diminuent ou augmentent alternativement de volume.

• -Le diagnostic est encore délicat si la tumeur, occupant le fond de l'utérus et m prcsenlant en ballant de cloche, échappe à l'hystéromètre qui la contourne sans 11 rencontrer.

Mais une erreur plus grave, qui a été commise par des praticiens démérite, egi celle qui consiste à prendre une inversion de l'utérus pour un polype de cet organei La même méprise vient de se produire, il y a quelques mois, dans un des hupilauj de Paris, que nous ne désignerons pas, car l'opérateur n'a pas encore publié ce fait dont le principal intérêt est dans le résultat inespéré qu'il a fourni :

Chez une jeune femme en proie, depuis plusieurs années, à des hémorrhagies utérines répé* lées et à des douleurs lombaires violentes, le loucher vaginal fit reconnaître une tumeur voluj mineuse arrondie, très-peu douloureuse à la pression, assez résistante, qui est prise pour ur polype fibreux. Le chirurgien, glissant une chaîne d'écraseur jusqu'à la partie la plus élevée d..' la masse, l'enleva entièrement. Le corps du délit fut envoyé à un bistologiste, qui reconnu i immédiatement en lui Vutérus et les trompes. Ce qu'il y eut de plus surprenant, c'est que k femme ne présenta pas le moindre accident du côté de la cavité abdominale. Les héroorrhagieH cessèrent, cela se comprend sans peine, et elle retourna chez elle guérie et ne se doutant pat qu'elle n'avait plus de matrice.

''te chirurgien qui a commis cette erreur peut, du reste, se rassurer, il se trouve en fort bonne compagnie, car on relate dans la science des cas semblables et même aussi heureux que le sien. Lisfranc {Clin. chir. de la Pitié, 1843, t. III, p. 132) dil que A. Petit, assisté de quatre chirurgiens, lia une inversion de la matrice, ce qua fut constaté à l'autopsie; il ajoute que le même accident arriva à Ségard. Nous trou4 vons encore dans ce même auteur ;

« Vieussena cite l'histoire de Jeanne Bergogneuse, dont il enleva la matrice à l'état d'invar gination : on ne voulut pas croire à celte opération, parce que les menstrues eurent lieu ; mai* ne sait-on pas que les règles déviées peuvent être fournies par le vagin, etc.? D'ailleurs, Igi pièce d'anatomie pathologique fut examinée, et on y reconnut l'organe geslaleur : la femmei mourut dix ans après avoir été opérée; on fit l'autopsie : un petit morceau du col utérin availi été seul épargné. »

D'après Petit, Bouchet père crut à l'existence d'un polype quand il s'agissait d'um utérus renversé depuis trois ans; il en fit la ligature avec succès et arracha la ma-^ lade à la mort lente et certaine dont elle était menacée.

Slevogt, dit Morgagni, croyant avoir affaire à une excroissance des organes génitaux, excisa encore l'utérus et les trompes; la malade guérit: la pièce anatomof pathologique fut disséquée avec soin et elle prouva que la matrice avait clé réelle-f ment enlevée.

Boyer cite aussi un exemple de cette nature, mais terminé fatalement : la portion» comprise dans la ligature se détacha le huitième jour, et la femme ne tarda pasài succomber.

-•I Enfin, dans la thèse de M. Penoyée [De Vinversion de Viiiérus, 1872), on retrouve >i I cas dû à M. le docteur Voisin, dans lequel Jobert (de Lamballe) ne reconnut son reur qu'au moment où il attirait la tumeur en bas avec des pinces de Museux 5; ur l'enlever; l'opération n'eut pas lieu, mais cette traction suffit à déterminer une Jî ritonite mortelle.

L'inversion de l'utérus est du reste, par elle-même, une affection assez grave iî émorrhagies, écoulements sanieux et anémie consécutive) pour que plusieurs chirgiens, cette fois en connaissance de cause, aient songé à en pratiquer l'ablation, est ainsi que M. Valette, de Lyon, à l'aide de pinces semblables à un entérotome,

1'^ remplies de chlorure de zinc, a opéré trois cas d'inversion utérine, dont un s'est rminé par la mort. M. le docteur Mollière, qui m'a rapporté ces faits, m'a dit que M.Gayet et 01 lier avaient également opéré de la même manière deux autres ma- ,des qui avaient succombé : les conséquences graves auxquelles donne lieu cette fformité justifient donc, jusqu'à un certain point, l'intervention chirurgicale, mais iulement lorsqu'on a essayé, même à plusieurs reprises, des manœuvres plus ouces, telles que la réduction.

Si les ouvertures accidentelles de l'utérus, produites dans les circonstances que viens de rappeler, exposent le plus souvent aux accidents les plus formidables, is petites perforations, et en particulier celles qui sont déterminées, insclemment, ur Vhystéromètre, ne semblent pan avoir toujours un caractère de très-haute gravité. Dus constatons simplement ce fait clinique qui résulte de la lecture des observadus recueillies dans la thèse de M. Dupuy {Etude sur la perforation des parois 'érines par l'hystéromètre^ 1874), où on trouve 4 cas de cette nature provenant du irvice de M. Demarquay, et dans lesquels il n'y eut aucun accident ultérieur. Sans mloir insister ici sur un sujet aussi peu pratique, qu'il nous suffise de transcrire , note suivante, que M. Richelot fils a bien voulu nous communiquer :

Une demoiselle de ZiO ans vint de Rennes, il y a trente ans, pour consulter mon père, qui conduisit à Récaraier. Elle avait une tumeur abdominale faisant saillie à droite, au-dessus .1 pubis. Récamier sonde l'utérus avec une lige en étain. Il se sent d'abord arrêté, force gôrement, et déclare que la tumeur est saillante à la face interne de l'utérus et fait dévier la >nde. Arrêté de nouveau un peu plus loin, il insiste encore, puis se retourne tout à coup Ts mon père et lui dit qu'il a perforé l'utérus. En môme temps, il soulève la paroi abdomiïie avec l'extrémité de la sonde, qui se reconnaît facilement par le palper. La malade est imenée chez elle et traitée pendant quinze jours par lo repos absolu et les cataplasmes. Auin accident, pas de fièvre, à peine quelques douleurs liypogastriques. Le rétablissement fqt ■Dmplet, et la personne vit encore aujourd'hui.

SoMMAinE. — Bec-de-Iièvre (modification ostéoplastique). — Greffe des tendons. — Contusion du cerr par contrecoup, épancheraent de sang dans l'oreille moyenne.

1° Bec-de-lièvre {procédé ostéoplastique intéressant la sous-cloison et l'arce dentaire). — On sait que, dans le bec-de-lièvre unilatéral, compliqué de diviss de la voûte palatine et de l'arcade alvéolo-dentaire, il existe d'habitude, comme r formations, non-seulement un aplatissement considérable de l'aile du nez du mên côté, mais encore une disposition vicieuse du squelette telle, que les deux moil de l'arcade dentaire ne se trouvent plus sur le même plan, la moitié correspondàjfc au bec-de-lièvre étant le plus souvent rejetée en arrière.

Nous avons vu M. Duplay, à l'hôpital Saint-Antoine, apporter à l'opération i bec- de-lièvre une petite modification assez ingénieuse, à laquelle nous pouvo donner l'épithète ostéoplastique., et qui répond aux deux indications suivante* Corriger l'aplatissement de l'aile du nez en transportant la cloison vers le côté; la solution; faire son possible pour que les deux moitiés de l'arcade al véolo-dentaa se correspondent :

lo II satisfait à la première de ces indications en sectionnant, avec des ciseati la portion cartilagineuse de la cloison, après avoir préparé les bords de la fissii labiale (il emploie la méthode à doubles lambeaux rabattus de Clémot), et ap» avoir pratiqué la dissection rapide de la muqueuse alvéolaire et des adhérences q( peuvent exister : ce premier temps effectué, il est alors facile de ramener le nez masse, de façon à ce que le lobule se trouve placé sur la ligne médiane; l'aplati sèment disparaît en entier. Si le bec-de-lièvre est simple, il termine par une sutw entortillée, en conservant les deux lambeaux labiaux, dont les extrémités libn forment une petite trompe, qu'il sera toujours temps de raccourcir, s'il y a lieu.

2° S'il y a, de plus, division de la voûte palatine et de l'arcade dentaire, avant i suturer les lambeaux de lèvre, il corrige la différence des deux moitiés de ce^ arcade par l'ostéoplastie suivante : Il détache de l'extrémité libre de l'une de C( moitiés (la plus antérieure, par conséquent celle du côté sain) un petit tubercui qu'il laisse encore adhérer par sa partie postérieure, et qu'il fait basculer pour • suturer avec l'extrémité libre de l'autre moitié de l'arcade, avivée préalablement. ('

'nier temps, comme on le voit, consiste à produire artificiellement une espèce de lercule médian analogue à celui qui existe dans le bec-de-lièvre bilatéral. )ans un cas opéré par M. Duplay, le succès a été si complet, que les germes conus dans ce tubercule fracturé, en grande partie au moins, ont donné naissance es dents, comme les autres points de l'arcade alvéolaire. C'est là une modifican qui peut avoir pour avantage de favoriser le travail d'oblitération qui doit comr ultérieurement la fissure palatine; mais elle a l'inconvénient de prolonger ^^'«Ipération, et surtout de faire perdre à l'enfant, comme nous en avons été témoin, e quantité de sang considérable, ce qui n'est pas sans danger chez les très-jeunes e'ts. C'est, en un mot, une opération délicate, nécessitant une grande sûreté de ûn de la part du chirurgien, et dans laquelle la rapidité d'exécution nous semble ^iisJie condition indispensable. ''fisiiDans l'opération du bec- de -lièvre (simple unilatéral) à un seul lambeau, Marc Sée a imaginé une paire de ciseaux à boutonnière (voir la figure ci-jointe) qui

,i[^it pour but de pratiquer l'avivement des bords de la solution de continuité, d'un 1 coup, et en ménageant en même temps une base adhérente au lambeau qui se uve taillé. Les lames ne sont tranchantes qu'à la partie antérieure, près de l'ex- 3mité libre; à la partie postérieure, le tranchant fait défaut, et il existe, entre les rties coupantes et le point d'entre-croisement des branches, un espace vide, une rte de boutonnière; il en résulte que la section ne porte que sur les tissas les plus pprochés du nez, tandis que ceux qui se trouvent en bas ne sont pas intéressés, méralement, M. M. Sée se contente de tailler un seul lambeau qu'il laisse adhér au bord libre; l'autre bord est avivé verticalement, puis horizontalement, et uni à la portion cruentée du lambeau abaissé. La taille du lambeau et les deux dvemenls correspondants se font en trois coups de ciseaux, et cela avec une présion presque mathématique.

2" Greffe des tendons extenseurs de la main; anastomose des tendons.— a cicatrisation isolée des extrémités d'un tendon rompu ou divisé, si on n'a pas èu Din de donner au membre blessé une position facilitant le rapprochement de ses Bux bouts, entraîne constamment à sa suite la perte des mouvements de la partie laquelle il allait se rendre : aussi, depuis Guy de Chauliac, les chirurgiens se nt-ils efforcés de multiplier les essais de lénorrhaphie, qui sont loin d'avoir

fourni des succès constants. Les expériences de Jobert, et surtout les recherchl'^i récentes de M. Demarquay, dont on Irouvc un aperçu dans la tlièse inaugurale M. Barbasle (1873), et qui ont été présentées à l'Académie des sciences (J 870-187] ont jeté un jour tout nouveau sur cette question au point de vue de la clinique et ■ l'analomie physiologique. Selon ce dernier observateur, les phénomènes qui préa dent à la reproduction des tendons sont presque en tous points les mêmes ceux qui se passent dans celle des os par le périoste : la réunion se fait par la pn lifération des éléments celluleux de la gaîne et du tendon lui-môme ; mais la portit externe de la gaine reste parfaitement indifférente au phénomène; la régénératic du tendon est d'autant plus rapide que sa gaîne coupée est plus vasculaire. Le ào: teur Guterbock, de Berlin {Arch. fiirpath. anat. andphys., LI, liv. 3), dit mê que les cellules propres du tendon ne prennent aucune part à la cicatrisation d'ui: plaie incomplète, et que c'est le tissu conjonctif lâche, formant l'enveloppe len neuse, qui joue le rôle principal.

Le mois dernier (nov. 1874), M. le docteur Mollière (de Lyon) est venu commu niquer à la Société de chirurgie plusieurs observations de plaies concordant avec lé observations précédentes, et dans lesquelles la suture avait porlé plus particulièn ment sur la gaîne (vaginorrhaphie) : dans tous ces cas, on avait affaire à des tendoni fraîchement divisés.

Dans un autre exemple, dont nous venons d'être témoin dans le service de M. Tii laux, il s'agissait, non plus d'une solution de continuité récente, mais d'une plai, ancienne, dans laquelle les deux bouts tendineux s'étaient cicatrisés isolément; à plus, le chirurgien a employé, non pas la Suture classique des tendons ou de leu gaîne, mais une méthode qui offre une certaine analogie avec la greffe dite pa approche en horticulture. Ce fait est rempli d'intérêt; en voici les principauii détails :

Un charpentier de 52 ans reçoit, sur la face dorsale de la main droite, une plaîô qui lui est faite par un crochet d'emballeur, et qui se cicatrise en un mois, sans aucun accident sérieux; mais il s'aperçoit, au bout de ce temps, qu'il lui est im-! possible de mouvoir en extension les deux derniers doigts de la main blessée : l'au-i riculaire et l'annulaire restent, en effet, constamment fléchis dans la paume de la main, tandis que les autres doigts s'étendent aisément. A son entrée dans le service, il est facile de se rendre compte de la lésion des tendons par la position fléchié ét immobile des deux derniers doigts. ^

Persuadé qu6 l'on peut tenter, chez ce malade, la tcnorrhaphie, M. Tillaux incis« Verticalement sur la face dorsale de la main, au niveau d'une petite saillie sentie derrière les quatrième et cinquième métacarpiens, et qu'il crut être constituée parld< bout central ; aux extrémités de cette première incision, il en fait tomber deux aulreâî liorlzonlaleîs qui donnent deux pclils volets, dont la dissection permet de constater f

^ lue la petite saillie précédente est formée par le bout périphérique des tendons exten- % leurs du petit doigt et de l'annulaire; le bout central s'était sans doute rétracté, il l'y avait pas lieu de s'en préoccuper. Le chirurgien songe alors à greffer les deux 1 endons périphériques au tendon intact du médius, opération analogue à celle que prj 'on a pratiquée avec succès pour les nerfs. A travers une boutonnière faite au endon du médius, il introduit les extrémités disséquées et rafraîchies des deux api endons des annulaire et auriculaire, et les fixe au premier à l'aide de plusieurs ;rii| )oints de suture métallique. La cicatrisation ultérieure de la plaie ne fut aucunement îli jnlravée, et aujourd'hui le malade a recouvré les mouvements d'extension des deux ;;!r, Jerniers doigts de la main.

EPI Un phénomène physique bon à noter, et qu'on a été à même de constater, chemin ]^ faisant, pendant l'opération pratiquée sans anesthésie, est la sensibilité très-vive des tendons, qui, cependant, ne présentaient aucune trace d'inflammation. Nous devons dire que l'exécution de cette anastomose tendineuse a été singuliè-

Iment facilitée par l'emploi de la bande d'Esmarch, qui a permis d'agir sans le oindre écoulement sanguin, absolument comme si on opérait sur une main de ,davre.

Cette ingénieuse opération ne me semble pas avoir reçu dans la science de nomeuses applications : « Dans un cas, dit Velpeau {Méd. opér., t. Il, p. 507), où il lit impossible de remettre bout à bout les deux portions d'un même tendon, Missa azeite salutaire^ 1770, n° 21) prit le parti de l'attacher au bord du tendon voisin. » lis ce n'est pas là une greffe véritable, comparable à celle que M. Tillaux vient de atiquer.

Dans l'une des dernières séances de la Société de chirurgie, oii ce malade a été ésenté, M. Le Fort a cité également un fait de section récente de tous les tendons ichisseurs de la main, dans lequel il a eu recours à l'artifice suivant pour pouvoir isir leurs bouts centraux : Ayant fait, dans la direction de la gaîne, une petite cision, et ne pouvant réussir à la trouver par suite de la rétraction des muscles rrespondants, il comprima fortement les masses musculaires de la région antéîure de l'avant-bras, et vit alors les tendons faire hernie hors de leur gaîne; il il les prendre successivement et les suturer à chacun des bouts périphériques qui, ir leur grosseur, lui semblaient devoir correspondre aux bouts centraux. Le malade rtit guéri, en ayant recouvré les mouvements de flexion de tous les doigts. 3o COMTUSÏON DU CERVEAU PAR CONTRE-COUP ; DYSÉCIE PRODUITE PAR ÉPANCHEiiisT DE SANG DANS l'oreille MOYENNE. — Si l'on contcste encore aujourd'hui, et ce juste raison, selon nous, les fractures du crâne par contre-coup, c'est-à-dire ^ec intégrité de la portion intermédiaire située entre le point percuté et le point acturé, il n'en est pas de môme de l'encéphale, qui peut être contusionné dans un )int plus ou moins éloigné de celui où a agi la violence extéricurû. Ce fait d'ana-

tomie pathologique est presque aujourd'hui acquis à la science; je dis presque, ci quelques chirurgiens modernes se refusent encore à l'évidence : nous avons vn l'année dernière (1873), à la Société anatomique, plusieurs pièces qui, à elles seule auraient suITi à mettre le fait de contusion du cerveau par contre-coup, entièremei hors de doute. I*'

Nous venons d'en observer un nouveau cas, fort remarquable, dans le service M. Tillaux, et qui s'est accompagné d'accidents assez insolites du coté de l'oreill moyenne. Il s'agissait d'un jeune homme de 28 ans ayant fait une chute d'une bat leur de 2 mètres seulement, avec perte de connaissance. La tempe gauche, qui ava: porté sur le pavé, portait des traces de contusion directe qui, tout d'abord, furent 1 seules qui attirèrent l'attention : il existait surtout, mais sans lésion du crâne, un ecchymose de la région palpébrale, avec épanchement sous-conjonctival, qui dispa rut au bout de quelques jours; il y avait eu également une légère épistaxis. Cepen*] dant, le malade, bien portant, du reste, se plaignait sans cesse d'une douleur per sistante siégeant au côté droit (opposé à la chute) du crâne, et surtout au niveai de l'apophyse orbitaire externe. Recherchant quel était l'état de l'audition de ce côté] droit, M. Tillaux ne tarda pas à s'apercevoir qu'elle était complètement abolie , ei l'examen à l'aide de l'otoscope montra qu'il existait dans la caisse un épanchement de sang occupant toute la portion sous-ombilicale.

Cette douleur persistante dans un point opposé à la chute, l'épistaiis et surtout la surdité droite produite par un épanchement de sang dans la caisse, sont autant de symptômes qui permirent d'établir le diagnostic de contusion du cerveau pan contre-coup , probablement avec déchirure de la muqueuse tympanique. Que faira contre cette dysécie ? Les douches d'air par la méthode de Politzer n'ayant donné* aucun résulat, M. Tillaux pratiqua le cathétérisme de la trompe d'Eustache droite, en ayant soin de se servir d'une sonde d'argent (modèle de M. Bonnafont), dont la) courbure est de plus de 30° et par conséquent plus prononcée que celle des sondes? d'Itard, ce qui permet au bec de l'instrument de pénétrer plus avant dans la cavité de la trompe. Dans le mécanisme de ce cathétérisme, le chirurgien insiste sur la nécessité de faire suivre exactement, au bec de la sonde tourné en bas, la face supérieure de la voûte palatine, pour éviter de s'engager dans le méat moyen : il l'en-* fonce doucement jusqu'à ce qu'il rencontre la face postérieure du pharynx (premier point de repère), et, retirant peu à peu l'instrument, il lui fait décrire un arc do cercle en dehors ; le bec, qui a évité la fossette de Rosenmuller qui se trouve tout près de la paroi pharyngienne postérieure, et derrière le pavillon, le bec, dis-je, rencontre une inégalité fournie par le bord postérieur de ce dernier, et sur lequel il glisse pour s'engager, pour ainsi dire de lui-même, dans la cavité de la trompe. Le cathétérisme, pratiqué avec la sonde d'argent, ne suffisant pas à soulager le malade, on introduisit, en se servant de l'algalie, une petite bougie en baleine dans la

■'^^îi 'ompe, et, afin de ne pas dépasser 3 ou 4 cenlim. (longueur approximative de ce ^ le onduit), on eut soin de placer, sur la portion de la tige de baleine restée à l'exté- -îi leur, deux petits curseurs indiquant la profondeur à laquelle pénétrait l'instru-

lent. On peut, à cet effet, se servir avec avantage, comme le fait M. Bonnafont, i.'^ij e bougies graduées.

Celte bougie fut laissée trois quarts d'beure en place, et, dès la première séance, tîu a trompe parut déjà désobstruée, car la surdité n'était plus aussi complète; deux ijj ours après, nouveau calhétérisme avec la même sonde d'argent et la bougie en baleine iljç, ;lissée dans son intérieur et laissée encore trois quarts d'heure; à la sixième séance, ijiji e malade entendait assez distinctement les paroles prononcées, presque à Yoix jpj, )asse, à une dislance de près d'un mètre. Toutefois, la douleur, moins intense, i^j. i la vérité, persiste du côté droit du crâne et doit nous rendre très-réservé dans

lotre pronostic : nous ne devons pas ignorer, en effet, que c'est à la suite de ces j sortes de traumatismes crâniens, donnant lieu à des douleurs fixes en un point, ^ ïu'on observe ces abcès du crâne dans lesquels le trépan trouve une de ses rares jl ipplicalions.

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^ SoMMAinE. — Angiome sous-cutané caverneux de la main. — Exostosc spongieuse du sinus maxillaire.

10 Angiome sous-cutané caverneux de la main droite. Nous venons d'observer, dans le service de iM. Duplay, à Saint-Anloine, une de ces tumeurs mixtes,, vasculaires et lipomateuses, bien circonscrites, déveioppées dans le tissu cellulaire* sous-cutané et qui ont attiré tout particulièrement, depuis quelques années, l'alten-t tion des histologistes. Cette espèce de tumeur, à laquelle Esmarch avait donné le( nom de télangiectasie lipomatode et que Virchow a désignée sous celui de JSœvusi telangiectodes lipomaiodes, a été décrite d'une façon complète en 1873, au point den vue clinique et microscopique, par M. le docteur C. Monod, dans sa thèse inaugu-Jjj raie {Étude sur l'angiome simple sous-cuiané circonscrit). Elle est constituée aiip début par la dilatation ou plutôt l'hypertrophie des parois des vaisseaux {premièreâ^\ période ). Peu à peu la substance conjonctive augmente, comprime et fait dispa— Il raître au moins en grande partie l'élément adipeux, tandis que les vaisseaux pren-li nent un degré d'accroissement beaucoup plus considérable; c'est la deuxième périodem [caverneuse]., dans laquelle la tumeur est composée de grandes cavités sanguines* limitées par des parois fibreuses qui, se résorbant peu à peu, laissent ces espacesas vasculaires communiquer les uns avec les autres; c'est sous cette dernière forme»! que s'est présenté à nous le malade de M. Duplay,. dont nous voulons relater ici le* traits principaux.

11 s'agissait d'un jeune homme de 22 ans, bien constitué, qui reçut, il y a quatre^ ans environ, un violent coup de crosse de fusil sur la face postéro-externe du métacarpien de l'index droit, c'est-à-dire.sur l'endroit de la main où sa profession de terrassier l'oblige à faire porter continuellement le manche de la pelle . La petite plaie quii suivit le coup se ferma bientôt, et, quatre mois après ce traumatisme, qui paraiti avoir été violent et auquel le malade ajoute une très-grande valeur éliologique, ill vit se développer, sans tache préexistante, une petite tumeur sur la région externes du dos de la main; elle était indolente, de la grosseur d'une noisette, violacée,, subissait des modifications dans son volume par les changements de tcmpératuree (le froid la faisait augmenter, au dire du malade), et fut, une fois, le siège d'unei fissure qui donna issue à une petite quantité de sang.

La tumeur, au moment où nous avons pu l'observer, était du volume d'un petit Buf de poule (5 cent, en hauteur, 4 en largeur), aplatie, et présentait, sur sa face îutanée, quatre ou cinq taches ecchymotiques irrégulières, analogues à celles des lœvi, et qui ne dataient réellement que du traumatisme. La coloration violette générale de celte masse était due à celle des tissus profonds que l'on pouvait consater, du reste, facilement, par suite de la transparence de la peau. Ce dernier tégunent était sain, d'ailleurs, et il n'existait aucune adhérence entre lui et la masse, non plus qu'entre la tumeur et les parties profondes sous-jacentes. Sans offrir la [luctualion ni la rénitence des kystes, cette tumeur était de consistance molle, non uniforme cependant, certains points étant plus durs que d'autres, lobulée, inégale, et rappelant jusqu'à un certain point celle du lipome. Elle ne diminuait pas sensiblement par la pression exercée à sa surface; mais, cependant, quand on exerçait une compression circulaire au niveau du poignet, soit avec la main, soit avec un ien qui empêchait le retour du sang veineux, on la voyait augmenter un peu de olume.

Le diagnostic ne laissait pas que de présenter de grandes difficultés; cependant M. Duplay arriva, par voie d'exclusion, à le formuler d'une façon complète, et nous 'pouvons dire que c'est la première fois, qu'au point de vue clinique et avant toute opération, semblable tumeur ait été entièrement diagnostiquée. Evidemment la tumeur ne siégeait ni dans l'épaisseur de la peau ni dans les parties les plus pro- !.|fondes ; elle s'était développée dans le tissu cellulaire sous-cutané. Devait-on, au oint de vue du diagnostic, tenir compte du traumatisme antérieur? Évidemment ui, puisque le malade, à ce moment, était resté trois semaines au lit, et qu'il iji'avait vu la tumeur apparaître qu'après le coup de crosse de fusil ; mais cette asse, par son aspect, sa coloration, sa consistance, sa forme lobulée, ne pouvait se rapporter bien nettement ni à une cavité kystique ni à une tumeur fibrineuse, dont es exemples dans le tissu cellulaire sont contestés, du reste, par plusieurs auteurSi 'aurait-on pas eu affaire à une des bourses séreuses accidentelles et professionelles sous-cutanées qui serait devenue un véritable hygroma ou un hématome? 'absence d'une fluctuation franche et les différences de consistance ne permettaient as non plus de la rapporter à ce genre de tumeur. C'était évidemment du lipome et u fibro-Iipome qu'elle se rapprochait le plus; mais il n'y avait pas lieu non plus e s'arrêter à ce diagnostic, à cause des taches violettes que présentaient les léguments t qui semblaient se trouver en connexion intime avec les parties profondes de cette asse. M. Duplay pensa donc qu'on avait affaire à une des tumeurs mixtes, érectiles t lipomaleuses déjà en voie de transformation caverneuse.

L'ablation et l'examen ultérieur de cette tumeur sont venus pleinement justifier on diagnostic. Une incision ovalaire, comprenant la partie delà peau où se trouaient les taches foncées, permit de disséquer la masse, qui s'en ucléa même avee

assez de facilité ; deux ligatures d'artères furent faites. La plaie suppura, et, acluell lement, le malade est presque guéri. Cette tumeur se présentait sous la forme d'un» masse spongieuse, rappelant le tissu du bulbe de l'urèthre, dont les cavités limitée?: par des cloisons fibreuses enchevêtrées étaient remplies de sang coagulé. On 3; retrouvait ces lobules érectiles qui ont été décrits par L. Porta, et qui ne sont qm le développement des vaisseaux capillaires du tissu adipeux; quant aux lobulea graisseux, ils existaient, mais en très-petite quantité.

Ce fait nous montre donc, au point de vue clinique, que la nature de cette espèce( de tumeur peut être établie avant l'opération , et que le diagnostic repose surtout sur la consistance mollasse de la tumeur, sur son aspect lobulé et aussi sur la pré-Jf sence, dans la peau, d'une teinte bleuâtre et même de taches ecchymotiques qui» semblent la rapprocher des nsevi, dont cependant elle s'écarte considérablement paJ sa structure intime et par son état circonscrit. Non-seulement celte variété deM tumeur se développerait dans le tissu sous-cutané des membres et de la nuque,:i comme le petit nombre des observations recueillies par M. Monod en fait foi, maisÉ on l'observerait aussi et même fréquemment dans le tissu adipeux de la cavitéÉ orbilaire; car cet auteur en cite sept exemples de cette nature dans son excellenty travail. |ff

20 ExosTosE SPONGIEUSE DU SINUS MAXILLAIRE DROIT. — C'est à M. Dolbeâu quel" l'on doit {Bull. Acad. méd.^ t. XXXI, p. 1076, 1865-1866) d'avoir réuni les obser-* vations publiées avant lui sur les tumeurs osseuses des sinus de la face, d'en avoirff bien indiqué la nature (tumeurs spongieuses ou celluleuses, tumeurs éburnées) g\Â^ d'avoir fait voir que c'est la membrane de Schneider tapissant les sinus et celluleslg annexées aux fosses nasales qui devient le siège de ces productions osseuses pri-I. mitives, indépendamment, comme origine, des divers os du crâne et de la faccF Nous nous rappelons avoir vu, en 1869, à l'hôpital des Cliniques, M. Richet opérerl une de ces tumeurs celluleuses de la fosse nasale gauche chez une jeune fille dedj 15 ans. A cette époque, deux thèses parurent sur ce sujet : la première, celle deC l'un de nos élèves {Essai sur les ostéomes de l'organe de l'olfaction, par M. Gau-J bert, 1869); la seconde, plus complète, qui est due à M. Olivier, sur les tumeursJu osseuses des fosses nasales et des sinus de la face, et dans laquelle l'anatomie palho-4^ logique, le développement et la partie clinique de cette affection ont été traités aveclj tout le soin désirable. 1^

Bien qu'assez rares, en vérité, les exostoses des cavités de la face ne forment donc»!' plus un sujet inconnu, surtout au point de vue anatomo-pathologique ; cependantiji chacune d'elles ne se présente pas toujours avec des caractères cliniques ideniij tiques, et c'est sous ce dernier rapport que nous tenons à relater brièvement uni» cas de cette nature, que nous avons observé dans le service de M. Desprès, à l'bô-tm pital Cochin. . i

La malade en question, une femme de 28 ans, ne faisait remonter le début de son lal qu'à dix-huit mois; mais, pendant ce temps, la tumeur fut si peu saillante qu'on e put soupçonner sa nature dans plusieurs services d'hôpitaux. Il y a quatre ou cinq lois, elle avait pris beaucoup plus d'extension, et lorsque cette femme entra à hôpital Cochin, elle présentait, du côté droit, un degré d'exorbitis assez prononcé, ien que la vue fût complètement intacte; c'est là, du reste, un phénomène physioogique dont nous retrouvons l'analogue sur la jeune fille qui fut opérée par [. Richet en 1869, et chez laquelle la tumeur osseuse n'occasionnait, du côté de œil correspondant, aucun trouble fonctionnel, bien que ce dernier fût repoussé en laut et même dévié.

La fosse canine était très-légèrement soulevée, ainsi que la paupière inférieure et aile du nez correspondant, et il était facile de sentir au toucher, derrière le rebord jrbitaire inférieur, une saillie dure, évidemment de consistance osseuse, mais sans lucune crépitation. Du côté de la cavité buccale, la voûte palatine était légèrement )ombée à droite, mais le voile du palais ne présentait aucune altération. La perte fle l'odorat, à droite, était complète, et la fosse nasale de ce côté avait été, à iiverses reprises, le siège d'épistaxis, mais sans aucun suintement purulent. Tous es téguments de la région sous-orbitaire étaient complètement insensibles dans la :one correspondant à la distribution des filets du nerf sous-orbitaire; de plus, la naïade ressentait depuis quelque temps, sur tout le côté droit de la face et du crâne, les douleurs qui rappelaient celles de la névralgie faciale.

Si l'on ne conservait pas de doute sur la nature réellement osseuse de cette umeur, il n'en était pas de même sur la variété d'exostose à laquelle on avait iffaire. Ce second point du diagnostic est, en effet, assez délicat, et semble cepenant avoir son importance, relativement aux difficultés plus ou moins grandes que 'on aura à surmonter pour enlever cette masse osseuse.

Je me souviens que, chez la malade de l'hôpital des Cliniques, M. Richet avait TU à une tumeur éburnée, parce qu'elle avait eu une grande puissance de refoulenent sur les parties voisines, et pourtant l'exostose était celluleuse.

L'ablation étant la seule opération applicable en pareil cas, M. Desprès fit une ncision comprenant tout le rebord orbitaire et remontant un peu sur la région latéale droite du nez. Il réséqua alors une petite partie du squelette et arriva sur la umeur, dont il reconnut immédiatement la nature spongieuse; elle était enclavée lans le sinus maxillaire, dont la paroi antérieure se confondait intimement avec îlle : son énucléation ne sembla pas tout d'abord devoir être facile : de plus, il exisait dans l'intérieur de la fosse nasale droite un prolongement qui nécessita, pour ître enlevé, l'ablation du cornet inférieur. Passant un ciseau tantôt en haut, tantôt i la partie inférieure pour l'ébranler, M. Desprès commença à la ruginer, à l'évidcr DU avant, ce qui lui permit, au bout de quelque temps, de l'extraire en totalité en a faisant basculer.

Je crois qu'en pareille circonstance un petit forceps construit suivant les besoinsi du cas, pourrait rendre grand service pour désenclaver la tumeur.

Au moment où la masse fut enlevée, il n'y eut pas, à proprement parler, d'hémor^ rhagie; un peu de sang s'écoula en nappe dans la profondeur de la plaie. Le doigl; explorant la cavité confirma dans cette idée que l'exostose avait bien pris naissance dans la cavité du sinus maxillaire.

Nous avons revu l'opérée quinze jours après; elle allait très-bien, la plaie facial© était relativement très-petite, et fournissait une suppuration de bonne nature qui s'échappait également par le nez. Des lavages étaient pratiqués dans la profondeun de la cavité nasale droite.

Il y a quelques jours, la malade, qui avait offert depuis plusieurs mois les phé^ nomènes d'une otite moyenne, fut prise d'un frisson violent, de troubles encéphaliques, et succomba. On trouva, à l'autopsie, un foyer purulent dans le cervelet^ mais ne communiquant pas avec l'oreille moyenne; aucun autre abcès dans lea autres viscères. Le crâne et la face de cette femme ont été présentés par M. Desprès,* dans la séance du 10 février 1875, à la Société de chirurgie : la plaie extérieure était complètement cicatrisée. Dans une discussion qui a eu lieu, à ce sujet, M. Trélat ay émis l'opinion que l'abcès du cervelet pouvait bien avoir débuté longtemps avanll l'opération, sous l'influence de cette otite chronique. Ce ne serait alors que dans le|fli derniers temps qu'il aurait donné lieu aux accidents aigus qui ont entraîné la mcoH de la malade. jn

Sommaire. — Polypes fibreux intra-utérins opérés sur place et sans abaissement de l'organe.

Nous avons vu, dans Fune de nos dernières Hevues sur le traitement des hi/siéromes, combien le chirurgien doit se montrer circonspect dans les tractions à

Eîxercer sur les fibromes utérins; car, dans ces manœuvres, la matrice peut se ren- 'erser , être amenée au dehors, et exposer la malade à des accidents d'une haute -gravité; aussi quelques opérateurs n'ont-ils pas hésité, bien que ce modus faciendi ne nous semble pas non plus entièrement exempt de grands dangers, à aller chercher le corps fibreux dans l'intérieur de la matrice et à en lier le pédicule sur place isans faire subir la moindre traction à l'organe de la gestation.

Quoi qu'il en soit, cette méthode, qui consiste à attaquer le polype contenu encore dans la cavité utérine, n'est pas de date récente : c'est Herbiniaux qui l'a mis tout d'abord en pratique ; une première tentative faite par ce chirurgien occasionna, dit .isfranc [Clin, chir.^ t. III, p. 201), des convulsions; il imagina alors d'attirer le Dolype à l'extérieur en produisant un demi-renversement de la matrice; il lia de louveau la tumeur, et en fit ensuite la section au-dessous du lien qu'il venait d'apoliquer.

Balzac a porté une ligature sur un polype entièrement renfermé dans l'utérus, et a réussi.

Déguise père, chirurgien de l'hôpital Saint-Maurice-Charenton , qui suivit longtemps la clinique de Desault, vit son illustre maître attaquer plusieurs fois avec succès, par la ligature, des productions organiques accidentelles complètement logées dans l'organe gestateur.

Dupuytren, Récamier, Lisfranc, ont détruit également avec succès des tumeurs polypeuses entièrement renfermées dans l'utérus.

Le fait n'est donc pas nouveau, nous le répétons, mais il est plus que probable que la plupart de ces ôminents praticiens, pour faciliter la ligature du fibrome, n'opéraient pas sans produire des tiraillements sur lui et, par conséquent, sans déterminer un certain degré d'abaissement de la matrice.

Plusieurs opérateurs ont cherché tout récemment à remettre cette méthode en Vigueur, mais, cette fols, en agissant sur place dans la cavité utérine sans exercer

préalablement aucune espèce de traction ni sur le fibrome ni sur l'organe de la ges^ talion.

Dans les Leçons cliniques sur les maladies des femmes, de M. Gallard,

Nous trouvons la relation d'un cas de polype intra-utérin implanté à la partie supérieure( de lacavité (comme le montre la figure ci-jointe tirée de l'ouvrage du même auteurj) et prèa

de la corne droite de l'utérus. Les hémorrhagies étant incessantes, l'anémie devenant plus profonde et les forces diminuant, il se décida à faire l'extraction de la tumeur le 25 novembre 1868. Il fît préalablement deux incisions latérales sur le col ; puis, après avoir donné< deux ou trois coups de ciseaux sur le côté droit du pédicule, il se décida à l'enlever avec !& serre-nœud de M. Maisonneuve, et la malade, guérie, quittait l'hôpital le 13 janvier 1869.

M. George H. Kidd, M. D., F. R. C. S. I., chirurgien accoucheur de Dublin, à; The Goombe Lying in Hospilal, a publié {Sur le diagnostic et le traitement dei polypes utérins), dans The Dublin Quaterly Journal of médical science de février 1869, trois cas de cette nature, presque invraisemblables au moins pour deuîi d'entre eux, et que nous voulons rappeler en peu de mots , mais sans aucun com-t mental re :

Dans le premier fait, il s'agit d'une femme de 36 ans, ayant présenté une métrorrhagie peno dant plus de quatorze ans, et chez laquelle 29 polypes fibreux furent enlevés de la cavité d«) corps de l'utérus par quatre opérations successives. Chez cette malade, la matrice avait tellement augmenté de volume que son fond était senti au-dessus du pubis. Après avoir préala+ blement dilaté le canal cervico-ulérin avec plusieurs morceaux de sea-tangle, on put enlever (1867) avec l'écraseur, dans une première séance, 3 tumeurs, chacune de la grosseur d'uni œuf de pigeon; dix jours après, cette femme quittait le service. — Au mois de mars 1868^ nouvelles hémorrhagies qui l'amènent à l'hôpital, nouvel accroissement de l'utérus, nouvelleii dilatation par le chirurgien, ablation de 9 polypes. Elle se rétablit encore, mais l'hémorrhagi» revint, et elle rentra pour la troisième fois en mai de la même année. Celte fois, on enlevai

o^L tumeurs pédiculées provenant du fond de l'organe, les unes aussi grosses que lors de la emière opération, d'autres plus petites et sessiles; l'intérieur de la cavité utérine fut badionné avec une solution de perchlorure de fer dans la glycérine. — Rétablissement, mais )uvelles hémorrhagies, et (11 juillet) on lui fait subir une quatrième opération par laquelle tumeurs furent enlevées ; la plus grosse était du volume d'une noisette. On fit ensuite un idigeonnage à la surface interne de l'organe avec l'acide nitrique d'après le conseil du doc- "ur Ringland, qui, à ce qu'il paraît, ne craint pas de faire usage de ce violent caustique dans !S affections du col utérin. — M. Kidd a revu la malade le 6 janvier 1869 : les menstrues laient redevenues régulières, et tout faisait présager une guérison complète (??).

Voici le second fait :

la femme en observation (64 ans) avait présenté quelques symptômes analogues à ceux du ancer de l'utérus (petites hémorrhagies répétées, écoulement constant aqueux, d'un vert brulàlre, essentiellement fétide) ; l'hystéromèlre et la dilatation du canal cervico-utérin firent décou- •rir une tumeur fibreuse, du volume d'un gros haricot, située à gauche et an-dessus de l'oriice interne du col, qui jouait là le rôle d'une véritable valvule : elle put être enlevée avec une nse métallique ; mais, dans ce cas, l'utérus fut abaissé en masse ; la guérison eut lieu.

Le troisième fait est bien plus surprenant :

Il s'agissait d'une jeune femme de 29 ans, mariée pendant sept ans, n'ayant jamais eu enfant, et dont l'utérus était en antéflexion, les hémorrhagies répétées, l'agrandissement u fond de l'utérus et l'allongement de la cavité font supposer qu'il existe un polype intratérin. — Après la dilatation cervico-utérine, on trouva, en elTet, un polype occupant la porlon fléchie de l'utérus. On l'attira avec des pinces (mars 1867), et on passa une anse de fil e fer; mais, en raison de la position vicieuse du fibrome, on ne put en enlever que le quart. près l'opération, on pratiqua un badigeonnage avec le perchlorure de fer. La guérison fut apide et complète. En juillet de la même année, on prit soin de faire une nouvelle dilatation t d'explorer minutieusement tout l'intérieur de la cavité utérine, et le chirurgien resta conaincu qu'il n'existait pas la moindre trace du polype dans la partie antéfléchie de la matrice, a menstruation se rétablit d'une façon régulière.

M. Guéniot, dans une des dernières séances de la Société de chirurgie '20 janvier 1875), a fait une communication sur l'utilité qu'il y a à enlever de onne heure certains polypes inclus dans la matrice, sur la suppression de l'abaissement préalable de l'utérus, et sur le mode d'application autour du pédicule de l'anse métallique, portée à l'aide du constricteur de M. Maisonneuve jusque dans la cavité, en suivant les règles prescrites pour l'introduction des branches du forceps.

Nous voulons relater, enfin, un cas de double tumeur fibreuse pédiculée saillante dans le vagin, mais à pédicule situé dans, la cavité utérine, que nous avons vu opérer avec succès par M. Gallard, à l'hôpital de la Pitié, au mois de décembre 1874, et qui montre d'une façon péremptoirc que, dans certains cas où les indications

sont précises, il y a avantage à aller attaquer ces polypes jusque dans la cavité utt rine, mais toutefois sans exercer aucune traction ni sur l'organe ni sur la tumeii fibreuse.

Voici celte observation, que M. Gallard a bien voulu nous communiquer :

Il s'agissait d'une concierge de hS ans, qui éprouva, à l'âge de 15 ans, tous les signes d( molimen hémorrhagique, mais cliez laquelle les fondions menstruelles ne s'établirent qu'apr^ le mariage. Une grossesse se produisit; mais des accidents survinrent qui déterminèrent un avoD tement gémellaire. Elle se rétablit, et arriva jusqu'à l'âge de liO ans assez bien réglée et m souffrant plus comme auparavant. Vers U5 ans, elle fut prise, sans cause, d'un écoulemec abondant, semi-roussâtre, très-liquide, non leucorrliéique. En même temps, les règles augj mentèrent de durée, sans hémorrhagie proprement dite, avec écoulement du liquide précédée! dans les intervalles.

Il y a deux ans, métrorrhagie qui l'oblige à consulter M. Leblond, qui, constatant un pe : de tuméfaction du col, mais sans élargissement notable, et un peu d'augmentation du volume du corps, mais sans douleurs ni phénomènes généraux, pensa avoir affaire à une mélrit interne hémorrhagique. Un an après, les hémorrhagies ne cessant pas, et même apparaissan en dehors des époques menstruelles, la malade entra dans un hôpital : elle était extrêraemeni anémiée; son écoulement était permanent; sans plus' ample examen, elle fut considéréi( comme atteinte de cancer, et par conséquent un peu négligée.

Rentrée dans le service de M. Gallard, voici quels renseignements fournit le toucher : daii le vagin, dont l'ouverture est assez étroite, le doigt constate une assez grande dilatation de et conduit et, au centre, une tumeur mollasse assez volumineuse.

On arrive, en passant le long du côté droit, à la contourner facilement, et le doigt la suii en haut tant qu'il peut s'enfoncer, mais il est diCTicile de savoir s'il va dans l'utérus ou reste dans le vagin, car on ne sent pas le bourrelet caractéristique qui est normalement perçu lorsr. qu'on passe du vagin dans le col; il n'y a à ce niveau qu'une certaine différence de consistance. Persuadé que la tumeur se prolongeait évidemment dans l'utérus, M. Gallard en acqui la certitude absolue après l'emploi de l'hystéromètre. Voilà pour la première tumeur laléraW droite et antérieure. — Une deuxième, isolée de la première, puisqu'il y avait un espace entre les deux, se sentait en arrière et à gauche : elle était moins volumineuse. Grâce à l'exploratioD faite avec le doigt, puis avec l'hystéromètre, on arrive à cette conclusion : que la tumeur antô-* rieure et droite est insérée sur le bord interne latéral gauche de l'utérus, et que la tumeur poslé*^ rieure gauche est insérée très-bas, soit sur le col, soit sur le bord inférieur de l'utérus ; toutes les deux sont contenues dans le vagin. Une remarque à faire pour la première (antérieure droite), c'est qu'elle ne tient pas à l'utérus par sa portion la plus élevée, car, au-dessus ié son point d'implantation, il y a encore une petite partie libre dans la cavité utérine. |

Après avoir, dans une leçon clinique dont cette malade était l'objet, insisté sur le diagnostic et le développement de ces tumeurs fibreuses et sur l'innocuité des incisions latérales du co: et avoir démontré l'inutilité de la thérapeutique médicale en pareille circonstance, M. Gallan aborda la question du traitement : quand le pédicule est petit, que la tumeur est bien saillant et de voluitie moyen, les ciseaux suffisent; pour les polypes plus volumineux, il est plus facHi

plus sûr d'employer soit l'écraseur de M. Chassaignac, soit le serre-nœud de M. Maisonneuve. A propos de Vénucléation, il a rappelé une consultalion qu'il a rédigée en 1864, conjointe- ?nt avec Nélaton, et dans laquelle l'opération conseillée avait été de faire, sur la face anté- !ure de la tumeur, une incision cruciale portant sur toute l'épaisseur du tissu utérin et uvant permettre à la tumeur fibreuse de venir faire saillie à l'extérieur. Chez cette malade, et pour le premier polype (antérieur droit), il fit usage de la corabiison de l'écrasement et de la cautérisation avec la galvano-caustie ; mais le fil qu'il avait issé autour du pédicule ayant été soumis brusquement à une trop haute température se ndit ; aussi a-t-il eu besoin, pour broyer le pédicule en quelques secondes, de se servir du rre-nœud de M. Maisonneuve. Une petite liémorrhagie suivit l'opération, mais fut arrêtée ipidement avec un tampon de ouate imbibé de perchlorure de fer. Malgré ce petit accident, )Ut se passa bien; la malade eut quelques vomissements, un peu de sensibilité du ventre, lais ces phénomènes disparurent rapidement. — Le deuxième polype (postérieur gauche) fut péré le 26 décembre 187ù. Comme la première fois, le galvano-caulère échoua, et on se servit u serre-nœud de M. Maisonneuve, qui sectionna le pédicule en quelques secondes; une igère liémorrhagie s'arrêta d'elle-même, et actuellement, c'est-à-dire deux mois après cette ouble opération, la malade, quoique encore un peu faible, peut se lever et marcher dans les ailes en se soutenant sur une béquille.

NoLis tenons de M. Gallard lui-même que huit cas semblables, dans lesquels il a Li aller attaquer le polype jusque dans la cavité de l'utérus, se sont terminés par 1 guérison. Chez trois malades où les polypes affectaient la forme intermittente,

avait fait précéder l'opération de l'incision bilatérale du col, qu'il ne considère as, du reste, comme une chose sérieuse.

Les faits précédents nous amènent donc à porter cette conclusion, qu'il y a réelle pportunité, dans certains cas, à aller attaquer de bonne heure, dans la cavité de la [latrice, et sans exercer aucune traction sur l'organe, les polypes intra-utérins, mais urtout quand ces tumeurs compromettent la vie des malades par les accidents lérieux qu'elles déterminent.

Ces fibromes, comme on sait, naissent du tissu utérin dont ils se coiffent : l'abord intra-utérins, ils se pédiculisent, s'allongent, se présentent au col, puis Lpparaissent dans le vagin, et c'est alors seulement que l'on songe le plus souvent i les opérer; mais pendant ce développement et cette migration, ces polypes lonnent lieu à des hémorrhagies, à une leucorrhée abondante et, par conséquent, à les phénomènes d'anémie et même d'épuisement qui portent grand préjudice à la naïade et diminuent d'autant les bonnes chances d'une opération, qui, si elle avait ïté tentée plus tôt, et lorsque la masse se trouvait encore incluse dans l'utérus, eût sté certainement pratiquée dans de bien meilleures conditions.

Sommaire. — Fracture spontanée de la cuisse gauche. (Quelques mots sur l'étiologie et l'étude cliniqui ^

des fractures dites spontanées.)

L'épithète de spontanée, appliquée à certaines fractures, ne porte en elle qu'urw exactitude relative ; car, dans la production des solutions de continuité du squelette il faut toujours admettre, on le comprend sans peine, l'intervention, quelque minime qu'elle soit, ou bien de la force musculaire, ou d'un choc, ou de la pesanteur dii corps : il existe donc là, par le fait, un traumatisme, et ce n'est pas, à proprement parler, d'une façon rigoureusement spontanée, que la rupture a lieu. Mais lorsques pour des os aussi volumineux et aussi résistants que l'humérus et le fémur, pan exemple, on voit survenir une fracture à la suite d'une cause des plus légères, des plus banales ou insignifiantes, on est bien en droit (le mot est passé, en définitiv dans le langage usuel) de la considérer comme spontanée, sans prendre compléti ment à la lettre l'idée qui est renfermée dans cette dernière dénomination.

Le cas suivant, dont nous venons d'être témoin à l'hôpital Saint-Antoine, dans l service de M. Duplay, nous présente, dans son histoire, plusieurs points fort inté ressants, sur lesquels nous désirons insister un instant :

Il s'agissait d'un cocher, homme vigoureusement musclé (fait important à rappeler quand< nous en viendrons à l'étiologie de raffection), qui, en ôtant L'une de ses bottes (la jambw de ce côté étant légèrement fléchie sur l'autre), sentit et entendit un craquement très-for^ dans sa cuisse gauche. Le médecin appelé ne constata qu'une chose, la fracture, sans être» étonné de la grande facilité avec laquelle elle s'était . produite. Au bout de vingt-cinq jourç environ, l'appareil de Scultet, qui avait été immédiatement appliqué, fut retiré; et la consoli4 dation parut vraisemblablement bien peu satisfaisante au médecin, car ce dernier, selon 1^ dire du malade , qui en a gardé le souvenir le plus pénible, fit pratiquer la contre-extensiomi par deux aides, et la traction du membre par deux autres, afin de lui rendre et sa recliludi et sa longueur; un nouvel appareil resta appliqué pendant cinquante-cinq jours, et fut en» levé vers le soixante-quinzième. Le médecin crut, à ce qu'il paraît, à la consolidalioi puisqu'il dit à cet homme de marcher, conseil qu'il lui fut complètement impossible mettre à exécution. Un autre confrère fut appelé, et ne trouva aucune consolidation dtMi fragments, dont le frottement l'un contre l'autre élait très-appréciable : l'appareil de Scultet

l réappliqué pour la troisième fois ; mais, comme le malade fut pris alors de douleurs vieilles de la cuisse, on fui obligé de Teniever au bout de quelques jours, el M. Duplay, qui amina le membre à ce moment, put constater une petite plaie externe, avec issue d'une )rlion d'un des fragments osseux.

Voici l'élat dans lequel nous l'avons observé à Saint-Antoine : Il existait une tuméfaction, i plutôt un œdème dur et profond de toute la cuisse gauche, jusqu'au-dessous du grand ochanler : ce membre était considérablement raccourci, et présentait une courbure très- ■ononcée, à convexité externe; en dehors et au-dessus du genou correspondant, on voyait le petile plaie irrégulière , à bords décollés, laissant écouler un liquide séro-purulent nieux, et par où venait faire issue la saillie aiguë de l'extrémité du fragment osseux supéeur ; on ne pouvait toutefois déterminer ni une mobilité anormale bien accentuée, ni une îxion complète au niveau du point que l'on supposait fracturé.

Tout en faisant quelques réserves, bien faibles, en faveur d'une ostéo-périoslite très-étendue, )mme cause de la rupture opérée, on était à peu près en droit d'afTirmer, malgré l'absence de inghons, et l'état de santé très-vigoureuse en apparence de cet homme, qu'on avait affaire à une aclure spontanée consécutive à la production d'une tumeur de mauvaise nature : phénomènes rémonitoires consistant dans des douleurs violentes, qui furent taxées de rhumatoïdes, et ui eurent lieu un mois avant la fracture, œdème considérable du membre inférieur, qui le »rça également de garder fe repos; présence d'une tuméfaction dure et diffuse de toute la lisse; absence de suppuration; existence ù'' antécédents héréditaires (son père était mort d'un incer de l'estomac) : tels étaient les principaux symptômes qui ont fait pencher M. Duplay îrs le diagnostic d'osiéc-sarcome du fémur, suivi de fracture de cet os.

Celte observation nous montre, au point de vue professionnel, l'extrême réserve ue le chirurgien doit faire dans le pronostic de la fracture d'un os volumineux, )rsque cette dernière s'est produite sous l'influence d'une cause pour ainsi dire isigni fiante, et quand bien même l'exploration du membre ne décèle pas encore 'existence d'une tumeur surajoutée au squelette : le praticien, en vue de dégager a propre responsabilité, ne doit pas négliger, en effet, de mettre en parallèle l'imortance de la fracture et la banalité de la cause, et de prévenir les personnes amiantes de la gravité extrême de la lésion, et de la possibilité d'une non-consoliation.

Toute affection locale ou générale qui diminue ou détruit la force de cohésion du issu osseux, prédispose le squelette à se rompre sous l'influence des Iraumatismes es plus légers; mais, de toutes les causes qui déterminent [la fractm-e simntance es os, le CANCER est, sans contredit, la plus commune. On en rencontre un assez ;rand nombre de cas dans les auteurs, et, chose curieuse, ils se rapportent le plus ouvent à des femmes atteintes ou opérées de carcinome de la mamelle, et chez lesluelles on a vu ultérieurement la mémo production se localiser sur un os et en Jccasionner la fracture.

Le premier fait de cette nature a été observé par [J.-L. Petit {Maladies des <h 1723, t. II, p. 363), chez une vieille femme affectée de cancer mammaire : bienti apparut un gonflement circonférenciel du fémur gauche, avec douleurs vives; ce fil en se retournant dans son qu'elle se cassa la cuisse; des tumeurs analogues développèrent du côté de l'humérus et de la clavicule, qui se fracturèrent également

Dans son Mémoire avec un précis de plusieurs observations sur le cancer [Mén Acad. chirurgie, t. III, p. 49 et 50, 1787), Le Dran cite deux cas dont le premiei attribué à Mareschal, est celui d'une demoiselle de 45 ans, qui fut opérée par dernier d'une tumeur squirrheuse au sein. Guérison en quarante jours. Au bout c quelque temps, il survint des douleurs si violentes pendant dix-huit mois, qu'ell ne pouvait se tenir dans aucune situation. Elle se mit au lit, et, un jour, comm elle tâchait de se tourner pour recevoir un lavement, elle sentit à la partie supé rieure de la cuisse des douleurs si vives, qu'elle tomba en syncope. Guérin père ( Bouquet trouvèrent sa cuisse cassée à la partie supérieure, près du col.— Réduction- — Mort à la suite de fièvre lente. A l'autopsie, au-dessus et au-dessous de la fraci ture, jusqu'à la moité de l'os, la substance était ramollie et vermoulue.

On voit donc que, dans ce cas, pas plus que dans celui de M. Duplay, rapporj: plus haut, il n'existait de masse cancéreuse bien circonscrite au niveau du squé lette. La seconde observation citée par Le Dran {loc. cit.) provient de Morand, etî trait également à une demoiselle ayant eu un cancer au sein, opéré et suivi de gu<i rison prompte : la malade se cassa la cuisse dans son lit, et mourut quelques moii après. Le fémur fut trouvé ramolli, et, en se desséchant peu après à l'air, il est pour ainsi dire, tombé en poussière.

Le fait de Louis, mentionné par Malgaîgne [Traité des fract., t. I, p. 14), estplui curieux encore. Il s'agissait d'une religieuse de 60 ans, qui eut un bras cassé pa un cocher qui l'aidait à monter en carrosse. Le cal ne se fit pas : sept mois aprèà étant assise dans un fauteuil et laissant tomber négligemment sa main sur sa cuissè cela suffit pour lui rompre le fémur. Louis, frappé de cette fragilité, apprit enfl que la malade portait un cancer du sein ulcéré.

Malgaigne {loc. cit., p. 15), rapporte aussi l'observation d'une femme de 40 aà (dont les os furent présentés à l'Académie par Sanson, en 1834) portant encore u| cancer du sein depuis dix-sept ou dix-huit mois. En se mouvant dans son lit, elli se cassa la cuisse, et, en voulant remédier à cette première fracture, l'interne l;j rompit le fémur du côté opposé.

D'autre part, Dupuytren {Cl. chir., recueillie par Brierre de Boismont et Ma 1. 1, p. 230) cite l'exemple d'une femme de 54 ans, chez laquelle il finit par dccoy,' vrir un énorme cancer ulcéré du sein^ qu'elle avait dissimulé pendant longtempSiS Cette personne, en montant sur son lit pour se coucher, se fractura le col du fémur.:

L bout de soixante- quinze jours, aucune consolidation n'avait eu lieu, et la malade )urut de cachexie.

C'est encore chez la femme d'un employé du Jardin des Plantes, atteinte de can- • du sein, que Robert (Union Méd., n° 89, 1858), observa, avec Sanson, une fracture la cuisse qui se produisit pendant qu'elle se promenait. Il y avait une masse céphaloïde dans le canal médullaire de l'os. Le même chirurgien mentionne {loc. .) aussi deux faits de fracture spontanée, l'un provenant de Beaujon (fracture du as par simple effort musculaire, — pas de consolidation), l'autre de l'Hôtel-Dieu omme de 18 ans, ayant des douleurs regardées comme rhumatoïdes deux ans paravant, et s 'étant cassé la cuisse en levant le membre iiiférieur pour passer son mtalon : — aucune tendance à la consolidation. On découvrit chez lui un cancer î la clavicule droite.)

A ces sept exemples de rupture du squelette chez des femmes affectées de carci- )me de la mamelle, nous pouvons en ajouter un huitième, inédit, que M. Amédée )rget a bien voulu nous communiquer, et qu'il a observé dans sa clientèle en 1862. Il s'agissait d'une dame de 54 ans, bien portante du reste, qui fut opérée par ce lirurgien d'un carcinome du sein droit à marche rapide. La cicatrisation fut lente la récidive se fit sur place quelques mois après : la nouvelle tumeur s'ulcéra trèsomptement. Au bout de quatre à cinq mois, des douleurs vives et persistantes ^parurent dans la cuisse droite ; la partie moyenne du fémur présentait un gonfle- •ent appréciable, limité, du volume d'un gros œuf, et qui s'étendit, en même mps que les douleurs, vers la partie supérieure du membre. Un jour, au moment i, dans son lit, elle faisait un mouvement, cette malade entendit un bruit sec et ssenlit une douleur plus vive à ce niveau ; il fut facile de constater, vers le centre ! la tumeur, une solution de continuité du fémur. Aucune consolidation n'eut iu : un œdème considérable, accompagné de lymphangite, envahit le membre, et malade succomba avec des phénomènes de généralisation du côté du foie et de 3stomac.

On trouvera encore, dans le Bullet. Acad. mëd.j 1838-1839, p. 572, l'observaon adressée par les docteurs Verdier et Clary-Bousquet (de Cahors), dans laquelle 1 homme de 63 ans, après être descendu de cheval, au retour d'une tournée, se actura la cuisse en marchant sur une surface unie, sans effort ni mouvement 'usque : on trouva, après la mort, un cancer de l'os.

Enfin, en 1847, M. Gosselin {Clin, chir., t. I, p. 381, 1873) observa, à l'hôpital 3s Cliniques, un cancer du col du fémur gauche qui se termina par fracture sponnée, chez un homme de 65 ans, au moment où il descendait de son lit, et un autre 1 fémur droit (hôpital Cochin) sur une femme de 60 ans, qui détermina encore une acture en se retournant dans le lit,

L'année dernière (1874), dans le service de M. Tlllaux, à Lariboiaière, nous avonâ

pu voir une femme de 63 ans, entrée pour une fracture du bras gauche; raccidepr|(j( lui était arrivé brusquement, au moment où elle relevait sa robe dans la rue cause invoquée par la malade put paraître un moment invraisemblable; mais 1 découverte d'un néoplasme mélanique de la face antérieure du sternum mit sur 1 voie du diagnostic, et confirma dans l'idée d'une fracture spontanée de l'humérus chez cette femme, il n'existait pas de tumeur appréciable au niveau de la fracturei Elle succomba au bout de quelques mois.

Le plus souvent, les douleurs sont très-vives ; cependant, dans une des observai tions de M. Gosselin, la "tumeur était indolente, et elle persista après la rupturi osseuse. Dans le cas de Robert, toutefois (jeune homme de 18 ans), les douleuti cessèrent complètement à partir du moment où la fracture eut lieu, et il en fut même dans l'exemple de J.-L. Petit.

En général, la solution de continuité est complète; cependant, d'après Leber {Traité des maladies cancéreuses^ -ç. 720, 1851), on observe parfois des fracture incomplètes dans lesquelles une rupture existe dans toute l'épaisseur du tiss osseux, d'un côté de l'os, mais sans en atteindre toute là circonférence. Ne seraitpas le cas chez le malade du service de M. Duplay ?

La non-consolidation est la règle dans les fractures spontanées consécutives cancer; néanmoins M. Richet {Soc. chir.^ 1865, p. 21), a cité le fait d'un homme 36 ans qui, après avoir ressenti des douleurs attribuées au rhumatisme, en éprou' une très-violente en marchant ; il y eut fracture du fémur à la partie inférieure, q put se consolider en six semaines, temps au bout duquel apparut, au niveau de 1 fracture, une tumeur (fibro-plastique de l'os) qui obligea l'amputation. D'autre parf Pouteau, cité par Malgaigne {loc. cit.), rapporte le cas suivant : Il avait enlevé ui cancer ulcéré du sein à une femme de 45 ans. La cicatrisation se fît à merveille mais au bout d'un an survint, dans les hanches et les cuisses, des douleurs q obligèrent la malade à garder le lit; un an plus tard, comme sa servante lui souki vait la cuisse^ le fémur se brisa avec une atroce douleur, rapidement suivie d' gonflement considérable. La consolidation eut lieu, et la malade survécut encoi deux ans, au bout desquels elle mourut hydropique.

Nous ne croyons pas trouver, dans cette dernière observation, un exemple fracture produite par la présence toute locale d'un néoplasme de l'os ; on n'igno pas, en effet, que plusieurs chirurgiens ont vu souvent, Dupuytren entre autre^ des fractures chez des cancéreux (mais sans ostéo-sarcorae ) se consolider parfal< tement.

Ceci nous amène à nous demander comment s'exerce la cause, dite cancéreusi dans les cas de fractures spontanées. Agit-elle uniquement en localisant, sur di rents points du squelette, le produit morbide qui, né du tissu médullaire, amincit peu à peu excentriquement le tissu compacte? Oui, certainement, dans la Irès^

nde majorité des cas. Mais pouvons-nous admettre, d'autre part, que le virus céreux, comme le disait Le Dran, agit, dans la production de certaines de fractures, en modifiant préalablement la texture intime du tissu osseux, is sans y déposer des masses morbides directement appréciables? C'est là B question à laquelle nos auteurs répondent, les uns négativement, les autres ne façon un peu plus affirmative. Rurapelt [Gazette médicale, 1835) avait cité cas d'une femme de soixante ans, souffrant depuis quatre ans d'une induran des glandes mammaires, et qui, en fléchissant la cuisse pendant son somil, se fractura le fémur droit en deux endroits; la mort étant survenue peu de ips après, on trouva en même temps toutes les vraies côtes brisées, mais nulle ce de matière cancéreuse dans le squelette. Malgré cet exemple, où il n'existait sun noyau cancéreux sur le lieu de la fracture, Malgaigne se refuse à croire à la gilité plus grande des os chez les individus en proie au vice cancéreux; Nélaton ! croit pas non plus à une modification générale du squelette. Par contre, Lisfranc Un. Pitié, t. I, p. 138) dit à ce propos : « Cette friabilité est rare, puisque Bayle be l'avait pas rencontrée dans les autopsies très-nombreuses qu'il a faites en étudiant le cancer. Pendant dix-huit ans, j'ai fait manœuvrer à un très-grand nombre l'élèves les opérations chirurgicales; j'ai eu à ma disposition presque tous les sadavres des femmes mortes de cancer à la Salpêtrière, et j'ai vu souvent que les is étaient plus mous qu'à l'état normal : deux ou trois traits de scie suffisaient Qour diviser le fémur dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence. » lin, tout en disant que le cancer n'agit pas de la même manière que le rachine, en étendant son action au tissu osseux tout entier, croit cependant que la thèse cancéreuse peut produire, sur certains points du squelette, une fragilité s ou moins grande, sans présence de tumeur proprement dite. >ans admettre une influence modificatrice directe du vice cancéreux sur le tissu eux, nous croyons cependant que, dans le cancer comme pour toutes les affecis graves de l'économie, il se produit certainement un trouble nutritif général par suite, une dégénérescence graisseuse qui, se portant sur le squelette comme les autres tissus, le prédispose, jusqu'à un certain point, aux fractures spontas; le malade de M. Duplay pourrait bien rentrer dans ce cas : il semble jouir, ns-nous dit en commençant, d'une santé parfaite; mais cette force de cons- ;«ion est plutôt apparente que réelle; ce qui prédomine, en effet, chez lui, c'est rMns la masse musculaire que le pannicule graisseux, dont l'épaisseur est extrôiBnent considérable.

■"elle est la première cause (cancer, diathèse cancéreuse) que nous voulions examirapidement. Nous verrons, dans notre prochaine Revue, quelles sont les autres ■ses {kystes lujdatiques , ostéomyélites , carie, fragilité des os) pouvant jouer un m plus ou moins actif dans le mécanisme des fractures spontanées, et quelle part m 14

on doit également attribuer, dans leur production, aux autres états diathésiquea syphilis^ scrofule, g oui ie^ rachitisme, etc., et à Vataxie locomotrice en particulie

IL Nous avonsavancé, dans notre dernière revue, que, parmi les affections dont! fâcheux effet local est de déterminer la friabilité des os et de les exposer par consb quant aux fractures spontanées, le cancer est certainement la plus communej à côté de cette première cause viennent s'en placer d'autres , moins fréquenta mais qui ne laissent pas que de jouer, relativement à la production de ces solutioi de continuité, un rôle d'une grande importance.

Les HYDATiDES du squelettc sont rares, mais on en rencontre cependant plusieuj observations dans la science : l'une d'elles est due à Dupuytren {Cl. ch., t. I, p. 5% elle a trait à un jeune homme de 23 ans, bien constitué, chez lequel se produisit u fracture du bras (réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen), au moment o; faisant semblant de lancer des pierres, il porta très-fortement le bras et l'avant-brr en arrière; puis, simulant le mouvement en avant, il retint brusquement le membre au bout de trois mois, il n'y avait pas eu de consolidation, et Dupuytren, en divi*! sant les tissus jusqu'à l'humérus, trouva une hydatide de la diaphyse qui avait le tissu osseux et l'avait réduit à une coque tellement mince, qu'un simple e avait suffi pour rompre l'humérus.

Les auteurs du Compendium de chirurgie citent encore deux cas analogues, ei pruntés à Wickam (femme se brisant le tibia en retournant brusquement la j pendant la marche) et à Escarraguel (homme se fracturant le fémur, quoiqu'il n'^ fait aucun effort, en se promenant paisiblement).

Enfin, nous avons vu, au milieu de l'année dernière, à la Pitié, dans le servifi de M. Labbé, un homme dont la fracture spontanée de l'humérus avait reconni quatre ans auparavant, cette même cause, et dont l'observation est relatée tout a long dans The Lancet, 17 août 1874. En voici le résumé : ..

En mars 1870, un homme de 27 ans entrait dans le service de ce chirurgien, à l'hôpi Saint-Antoine, pour une fracture de l'huméras droit, non consolidée, qui datait de deux Il était d'une complexion assez faible et avait eu la variole, la scarlatine, la fièvre lyphoïdi de fréquentes bronchites. Il raconta que, six ou sept ans auparavant, il avait éprouvé l'épaule des douleurs vives qui disparurent par le repos, puis une espèce de paralysie membre correspondant.

En août 1868, il fit une chute d'un arbre (d'une hauteur de 7 pieds) ; mais, bien qu'ili tombé sur ses pieds, il ressentit une douleur très-violente dans le bras droit. On con^ une fracture de l'humérus. Dans sa chute, cet homme avait fait un effort énergique pouji rattraper à une branche. Appareil dextriné, pendant deux mois, qui fut retiré sans IraceJ consolidation. Cependant , essayant de reprendre son ouvrage, il put se livrer à des travi( faciles, en maintenant son bras par des attelles cl un bandage. Le membre avait repris dé ^ force et de sa grosseur, quand, en mars 1870, il essaya de soulever un poids lourd. Il

,tit immédiatement une douleur très-vive dans le bras, qui devint complètement impuissant, st dans cet état qu'il entra à Saint-Antoine.

Dn constata une pseudartlirose du bras (à l'union des deux cinquièmes supérieurs avec les is cinquièmes inférieurs), dont les fragments étaient fortement taillés en biseau. Atrophie bras droit. Du côté de la tête humérale, on sentait une tumeur dure, du volume d'une ande, située profondément , et d'autres tumeurs paraissant pédiculées et de consistance 'tilagineuse, vers le point d'insertion du grand pectoral. M. Labbé, ne croyant pas à l'efTicaé d'une immobilisation prolongée, voulut essayer la résection avec suture osseuse. Incision, lection des fragments avec difficulté ; à ce moment , la plaie donne issue à un flot de uide séreux, trouble, jaunâtre, et contenant une grande quantité de caillots crémeux. — mme les os étaient friables, on Ht une section qui remontait très-haut ; mais on ne put prauer la suture. Pansement phéniqué. GonOement et suppuration abondante. En mai , au ïment où on faisait une injection phéniquée, on vit sortir deux ecchynocoques, de la grosrur d'une bille ; puis, les jours suivants, plusieurs autres poches semblables (une cinquantaine iviron, les plus petites du volume d'une groseille à maquereau). De nombreux abcès se ma- 'estèrent (épaule, poitrine, etc.). Élimination de séquestres. Drainage des parois de la poiine et de l'épaule. Gonflement de l'avant-bras et de la main. On put surmonter les phéno- ;nes d'hecticité. En août, le malade était remis.

En mars 1871, bon état. La consolidation est complète. Il existe encore quelques fistules, fond desquelles on ne sent pas de dénudation osseuse. Injection de teinture de Villate compression.

în février 1873, le malade rentre à la Pitié. Il n'existe plus qu'un trajet fistuleux au niveau l'épaule. L'humérus était très-bien consolidé : il fut envoyé à Bicêtre en très-bon état.

]ette obsemtion est remarquable d'abord par la consolidation des fragments eux, qui put être obtenue d'une façon complète, et par la longue durée des acciits de suppuration auxquels échappa le malade : il mit près de six ans à se réta-

Je crois même que cet exemple est unique dans la science. )iYerses autres lésions inflammatoires des os peuvent aussi, mais beaucoup plus ement, s'accompagner de fractures spontanées : ainsi, dans les Bullet. Acad. i., 1838-1839, page 569, nous voyons un fait du docteur Ganderax, dans lequel î CARIE du fémur gauche, chez un homme de 48 ans, fut suivie de fracture sponée de cet os, puis de mort, sans aucune consolidation, fous venons de voir, à Saint-Louis, dans le service de M. Péan, un jeune garçon 16 ans affecté ostéite avec nécrose de la partie moyenne du fémur droit, trèsîablement de nature scrofuleuse, et qui remonte à trois ans environ. Il y a deux , en montant dans son lit, et par conséquent sous l'influence d'une contraction iculaire assez minime, il se rompit le fémur malade vers le milieu. Un appareil appliqué, et au bout de cinq semaines, chose remarquable, la fracture était parement consolidée, malgré la suppuration, très-abondante alors, dont l'issue avait .par les fistules. Les deux membres, actuellement, offrent une longueur iden-

Ui

tique, el il existe encore trois ou quatre trajets flstuleux par lesquels on ne sentj cependant la présence d'un séquestre; toutefois, le fémur droit offre une circonl» rence plus étendue que celle du fémur gauche.

En 1863 {Bull, de la Soc. de chir.), M. Verneuil relatait le cas d'une femme* 30 ans, atteinte d'osTÉOMYÉLiTE aiguë de l'humérus droit, et chez laquelle fracture spontanée , survenue à la suite d'abcès sous-périostiques et de nécrc prompte d'un segment de l'os, obligea à la désarticulation de l'épaule.

Les Bulletins de la même Société (1865) renferment un exemple de même natuii . présenté par le docteur Azam (de Bordeaux), qui avait trait à une ostéomyéli

• suppurée du fémur, consécutive à une tumeur blanche du genou gauche, et qui j suivie de fracture au-dessous des trochanters, sans que le malade en eût prei

• conscience. A ce propos, MM. Marjolin et Richet en rappelèrent plusieurs au cas; mais, je le répète, les faits de ce genre sont assez rares; car l'inflammation périoste et de l'os a plus souvent pour effet, non pas de rendre le squelette p fragile, mais de produire, au contraire, un tissu éburné beaucoup plus dur q l'ancien.

Les DiATHÈSES ont-elles une influence nettement accentuée sur la production ces fractures? C'est là un point difficile à préciser, et nous croyons que bien faits invoqués à l'appui de cette assertion sont loin d'avoir la valeur que leur pr leurs auteurs. La scrofule, par exemple, ne peut être admise, certainement, d façon générale, comme une cause évidente de friabilité des os ; quant au scoRBj à la GOUTTE, à la syphilis, ils ne doivent être mis en avant, comme cause préd santé, qu'avec une grande réserve, mais cependant avec un peu plus d'autorité on en juge par certains cas publiés dans la science, sur lesquels cependant il i permis d'élever plus d'un doute.

Leveillé {Nouv. doct. chir.^ t. II), cite plusieurs faits en faveur du scorbuty Bérard, dans le Compendiufn, dit que, sur une femme morte dans son service à Salpêtrière, les os d'un des membres inférieurs, abreuvés de sang, se brisaie moindre contact.

On se rappelle, d'autre part, le fait célèbre de Sarrazin {Dict. en 15 vol. y et gaigne), dans lequel un vieux goutteux se cassa l'humérus à sa partie inférl en mettant ses gants. Cette influence de la goutte nous a paru aussi très-man eu égard à la facilité avec laquelle un malade actuel du service de M. DupI Saint- Antoine, s'est fracturé le col du fémur en faisant un simple faux pas.

Nous avons, enfin, observé récemment dans les salles de M. Tillaux, à Lar sière, un homme de 58 ans, employé, qui, dans le cours de sa vie, a été victime] DIX-SEPT fractures, dont plusieurs n'ont pas nécessité une violence bien consî rable, et chez lequel il était impossible de mettre en doute l'existence d'une 4 thèse goutteuse. La plupart des articulations phalangiennes des doigts étaient !

ge de déformations caractéristiques, et chaque année, depuis quelque temps, il ^venait chez lui, du côté des pieds, un accès dont la durée variait de six semaines rois mois : il avait été traité par le colchique à haute dose. Voici quelle a été la icession des fractures multiples chez cet homme :

1" fracture : Jambe droite; — à l'âge de 10 ans; — tombé à genoux. 2* — Clavicule; — à l'âge de 12 ans; — chute.

3« — Jambe droite ; — à l'âge de 18 ans ; — tombé, en jouant à saute-mouton, sur

la jambe d'un camarade, û* — Jambe droite; — à l'âge de 20 ans ; — glisse sur le parquet. 5« — Jambe gauche ; — à l'âge de 23 ans ; — en se balançant, l'escarpolette frappe

la jambe.

6« — Jambe gauche; — à l'âge de 28 ans ; — coup de pied d'homme. 7« — Côte à gauche; — à l'âge de 32 ans ; — en sautant d'un bateau à terre. 8% 9% 10» fractures : Côte à gauche;— de 32 à 37 ans ;— chute sur dossier de chaise, sur

traverse en bois.

fracture : Col du fémur droit; — à l'âge de 38 ans; — en sautant trois marches. 2« — Côte à droite; — à l'âge de 39 ans ; — glisse, et sa béquille frappe le thorax. 3* Bras gauche ; — à l'âge de Zi3 ans ; — coup de bâton donné en jouant par son frère.

\u' — Col du fémur droit ; — à l'âge de ans ;— pied ayant butté contre un pavé. 15' — Côte à gauche ; — à l'âge de 50 ans; — chute.

|6* — Jambe gauche; — à l'âge de 53 ans; — jambe prise entre les barreaux d'un

escalier; — esquille mobile.

7» — Fémur gauche sous-trochantérien ; — à l'âge de 58 ans; — chute dans un

escalier. — C'est celle pour laquelle il est entré chez M. Tillaux.

Juant à la syphilis, elle nous paraît avoir été un peu trop souvent mise en jeu : .que fois qu'une fracture spontanée se présente et ne peut être mise sur le compte ne production organique, on cherche chez le blessé s'il n'existe pas quelque ma- 3station de cette nature qui puisse être invoquée comme cause prédisposante; is il faut dire qu'à cet égard il n'est rien de bien positif, tant au point de vue de liathèse elle-même, qu'à celui de l'usage prolongé des préparations mercurielles ;quelles ont été soumis les malades. L'une des observations les plus probantes de îture spontanée attribuée à cette dialhèse est celle de Robert (Gaz. des hôp.^ )9), dans laquelle un homme de 50 ans, qui descendait paisiblement l'escalier ir se rendre à son travail, sentit un craquement dans la cuisse droite, et tomba ir ne plus se relever. La fracture se consolida. Ce chirurgien se crut en droit de e : « Que cette fracture spontanée était le résultat d'une lésion osseuse du fémur, )iduile elle-même par la cachexie syphilitique. » Et cela, chez un homme ayant eu, .gt ans auparavant, des chancres, qui ne tardèrent pas à disparaître, et n'ayant

présenté ni accidents secondaires, ni tertiaires, ni syphilides, ni plaques muqueus ni douleurs ostéocopes. La validité de celte cause ne me semble pas aussi évideti| que ce chirurgien veut bien le dire.

Sans insister sur le rachitisme et rosTÉoMALACiE (thèse de M. Bouley, 187^j qui, en faisant subir aux os une altération déstructure incontestable, sont les ét prédisposant le plus les membres aux fractures, sous l'influence de Iraumatisi même extrêmement légers, nous désirons relater seulement un fait inédit que M..| docteur M. Laugier a eu la bonté de nous communiquer, et qui provient de la cbjnique du professeur Laugier (9 mars 1864) :

X..., employé de commerce, âgé de UO ans, pâle et d'aspect anémique, se plaignait depi)] quelque temps déjà de douleurs dans les cuisses et les jambes : il était, par cela mêi obligé de s'appuyer sur une canne ; il tombe dans son escalier, et roule durant l'espace vingt-six marches sans pouvoir se retenir. Le professeur Laugier constate chez lui quatre fra\ tures :

1° Fracture des deux humérus, au niveau du col anatomique à droite, et un peu ai<| dessous du col anatomique à gauche.

2» Fracture des deux fémurs (sous-lrochantérienne à droite et à gauche).

Laugier attribua à Vostéomalacie la facilité avec laquelle s'étaient produites, à la fois , quatre fractures.

Un mot, maintenant, sur une cause qui a attiré récemment l'attention des pral ciens : je veux parler de I'ataxie.

Il y a quelques mois, nous avons observé, dans le service de M. Richet, à l'Hô Dieu, un homme, jeune encore, ataxique depuis peu de mois, et qui, en retirant ' botle gauche, s'était fracturé le fémur de ce côté : ce malade avait présenté, quelqi temps auparavant, des douleurs vives du côté des membres inférieurs et de la ce: ture pelvienne.

A la même époque, il y avait dans les salles de M. Demarquay, à la Maison muniol^ pale de santé, un homme d'une quarantaine d'années sur lequel M. Schwartz, interrl \ du service, a bien voulu me donner quelques renseignements, et qui, atteint récem^ i ment d'ataxie locomotrice, s'était fracturé le col du fémur spontanément, en se reta nant dans son lit. Ce fait est surtout remarquable par la consolidation complète s'ensuivit au bout d'un mois, et qui fut obtenue par le repos seul, sans applicatii d'aucun appareil. Dès le vingt-huitième jour de l'accident, le malade soulevait asaj^ facilement son membre de la surface du lit. \

M. Charcot a, du reste, l'année dernière, insisté, à la Société anatomique, suri production de ces traumatismes spontanés chez les ataxiques, principalement il i commencement de la maladie. Chez une femme de son service {Progrès médieeu 1874), âgée de 57 ans, atteinte d'ataxie et ayant éprouvé des douleurs fulgurante» longtemps auparavant, dans les membres pelviens, il s'était produit, à 32 ans, urt

sation de la cuisse droite ; à 45 ans, une luxation de la hanche gauche ; à 50 ans, e fracture du fémur gauche (au moment où elle faisait un effort pour montrer 'elle pouvait embrasser son pied). Deux ans auparavant, il y avait eu fracture de vant-bras gauche sans cause appréciable, solution de Favant-bras droit le mois ivant, puis luxation de l'épaule; en tout, trois luxations et trois fractures. Pour s dernières, la consolidation, comme chez la malade de M. Demarquay, eut lieu sez rapidement, et d'une façon complète.

A côté de ces exemples, nous pouvons en ranger trois autres que M. Larrey a mmuniqués à la Société de chirurgie en 1858, et à propos desquels ce chirurgien pale la paralysie des membres inférieurs comme une prédisposition toute partilière aux fractures du col du fémur, sous l'influence des causes même les plus ibles, et sans la coïncidence d'un âge avancé. Dans l'un de ces faits, ce fut en croi- .nt la cuisse droite sur la gauche que le malade sentit le fémur se rompre un peu m -dessus de son tiers moyen; dans les deux derniers, c'était au moment où ces jmmes avaient retiré leurs chaussures. La consolidation eut lieu, bien que tardiment : chez l'un d'eux, nous croyons qu'on avait plutôt afTaire à des phénomènes ataxie. On comprend sans peine que, dans ces cas, l'atrophie, qui porte sur les os ssi bien que sur les autres tissus, rend compte, jusqu'à un certain point, de la milité plus ou moins grande avec laquelle ces solutions de continuité ont tendance s'effectuer.

Enfin, on voit certaines de ces fractures se produire sans que la fragilité du uelette puisse trouver une explication plausible dans l'une des causes que nous nons d'énumérer; on en est réduit alors à des hypothèses telles que V ostéite parmlière ou ostéite raréfiante dont parle Malgaigne ; ou bien encore l'altération ou réfaction sénile prématurée, que M. Gosselin a souvent invoquée dans ses cliques.

SoMMAinE. — Sarcome mélanique de l'œil. Opération. Récidive dans l'orbite, nouvelle ablation. — corne de la cavité orbitaire s'étant propagé à celle de l'autre côté par les fosses nasales. - Énor hypertrophie des mamelles chez une jeune fille.

§ I. Sarcome mélanique de l'oeil gauche, récidivé. — En mars et mai 187: nous avons rapporté, dans deux de nos Revues, plusieurs cas de mélano-sarco de l'œil et de ses dépendances, observés par nous à l'Hôtel-Dieu et à la Charit-^ Dans l'un d'eux, entre autres (service de M. Richet), le mal avait débuté par caroncule droite chez un homme bien constitué, de 31 ans, et avait nécessité s opérations successives, par suite des récidives plus ou moins rapprochées auxquelli il avait donné lieu : une dernière reproduction fut au-dessus de toute espèce de te] tative chirurgicale ; le malade quitta le service, et, très-probablement, il a succo: à l'heure actuelle.

Nous venons encore d'en observer, dans le même service de l'Hôtel-Dieu, un analogue qui nous a confirmé, en raison de la prompte récidive du produit moD bide, dans cette opinion, malheureusement trop vraie, que ces sortes de tumeut portent en elles un caractère de la plus haute gravité.

Il s'agissait, cette fois, d'un homme de la campagne, fort et vigoureux, âgé ( 60 ans, qui fut opéré, le 12 août de l'année dernière, par M. Le Dentu, suppléant ( M. Richet, et dont l'opération a été relatée, au mois d'octobre de la même annédî dans le Journal cTophthalmologie de M. Galezowski : on avait eu affaire à un sarcom mélanique fasciculé du globe oculaire gauche qui avait présenté un développemcE très-lent, avant de venir faire saillie entre les deux paupières, puisqu'il datait ( près de vingt-cinq années. A ce moment, le mal était exclusivement limité au buH oculaire et n'avait pas envahi les tissus périphériques, si bien que M. Le Dentu ptipl en opérer Vénucléation avec la plus grande facilité, l'aponévrose orbitaire et 11 muscles étant restés intacts. Le nerf optique, qui, comme on le sait, est d'ordinal^ ei envahi promptement par ces sortes de néoplasmes, fut trouvé atrophié, mais saà s) infiltration fibro-plastique : la tumeur en question était un de ces mélano-sarcomû|[|i décrits dans la thèse récente de M. L. Brière {Étude clinique et anatomigue sur t sarcome de la choroïde et sur la mélanose intr a-oculaire^ 1874), et qui débutent e général par la membrane choroïdienne.

A propos d'une observation de cette nature, que nous avons lue, en 1872, a la société de médecine de Paris, nous avons fait remarquer que, à une époque avancée Je la maladie, malgré la destruction de toutes les membranes et des milieux du 'lobe oculaire par le néoplasme, on retrouve toujours dans ces exemples les éléments composant la lamina fusca, si reconnaissable, au microscope, à ses grandes îellules étoilées avec prolongements déliés.

Trois mois après l'ablation, ce mal, qui était resté à peu près stationnaire pendant si longtemps (vingt-cinq ans), récidivait sur place, et voici ce que nous avons )u observer, avant la seconde opération que vient de pratiquer M. Richet : Trois petites tumeurs bosselées occupaient la cavité de l'orbite privée de son globe oculaire, et repoussaient en avant la paupière supérieure, dont la face muqueuse adhéirait en partie au néoplasme, près du bord glandulaire. De ces trois tumeurs, l'une, iplus dure, mais élastique, de la grosseur d'une noisette, était située en dedans sur le sac lacrymo-nasal ; les deux autres, qui, par leur réunion, n'en formaient pour ainsi dire qu'une seule, étaient dures dans certains points, plus molles dans d'autres, et paraissaient mobiles sur le périoste sous-jacent; de couleur rouge, elles ne présentaient aucun piqueté noirâtre à leur surface. La paupière inférieure semblait intacte. Il n'existait point de troubles du côté des centres nerveux encéphaliques ; quant aux ganglions parotidiens et cervicaux, ils n'étaient le siège d'aucune intumescence.

Un phénomène tout particulier qui attira notre attention, était une anesthésie complète de toute la peau du crâne où se distribuent les nerfs frontaux. Était-elle due à la première opération subie par le malade, et dans laquelle ces vaisseaux auraient été intéressés par l'instrument tranchant, ou bien devait-on l'attribuer à la propagation de l'affection récidivée, du côté de l'émergence des nerfs ? C'est là un point de diagnostic qu'il est assez difficile de préciser. Le mal ne s'étant reproduit que sur place, sans tendance bien marquée à la généralisation, et cet homme réclamant l'opération d'une façon pressante, M. Richet se décida à la lui pratiquer, tout en portant à son sujet le pronostic le plus fâcheux.

Opération. — Les deux paupières furent sacrifiées dans une incision circum-orbitaire qui permit d'enlever avec le bistouri, en détachant le périoste de la cavité, la plus grande partie du néoplasme; mais on s'aperçut bientôt que, d'une part, la tumeur envoyait un prolongement dans le canal lacrymal, et que, d'autre part, il existait, sur la paroi supérieure de l'orbite, trois petites fossettes dans lesquelles le sarcome s'était en quelque sorte incrusté : une flèche de pâte au chlorure de zinc fut enfoncée dans la fosse nasale, et, tout le squelette orbilaire ayant été ruginé, on en tapissa les parois avec cette même pâte.

i Lorsque nous avons revu ce malade, l'eschare consécutive à l'application du jcaustique s'était détachée et avait laissé une surface granuleuse qui suppurait;

aucun accident n'était survenu, et le malade, assis sur son lit, nous disait qu'il nés souffrait pas plus des suites de l'opération que de son œil sain : ce dernier, dm f reste, n'avait été le siège d'aucune inflammation, d'aucune irritation sympathique., f Il s'est plaint, cependant, à nous d'un nouveau phénomène qui, bien que léger eni 8» apparence, ne nous semble pas moins avoir une grande importance , si on réfléchitt aux deux graves opérations qu'il vient de subir, je veux parler de douleurs vives ett persistantes du côté du genou et de la cuisse gauches : le malade les attribue sim- é plement au rhumatisme, et nous espérons qu'il ne se trompe pas dans son diagnostic;; ffl quant au nôtre, il doit être beaucoup plus réservé; car nous n'ignorons pas que Ibî 5ï début des ostéo-sarcomes se fait par des douleurs dites rhumatoïdes, dont on doitl i' toujours se méfier, surtout quand elles se présentent chez un malade en proie à uneî récidive de tumeur maligne.

A propos du sarcome choroïdien, mais à son début, M. Perrin vient d'attirer l'at-tention de la Société de chirurgie sur la grande valeur d'un nouveau signe ophlhalmoscopique qui a été noté, du reste, dans la thèse de M. Brière {loc. cit.) ; je veuxi parler d\\n piqueté ou d'un réseau vasculaire bien différent du réseau vasculaire de la rétine, analogue, jusqu'à un certain temps, à la disposition des vaisseaux de l'en-céphale, et qui se trouve en un point localisé de la rétine. Ce symptôme, que M. Per rin vient d'observer sur deux de ses malades, dont l'un a été opéré, et que M. Pan a également constaté chez un autre, serait à lui seul bien meilleur que la réunie des autres phénomènes (tension du globe oculaire, réflexion glaucomatique, perte'j de la vision complète, etc.), et on pourrait presque le considérer comme véritable-jment pathognomonique du sarcome de la choroïde : inutile de dire qu'au niveau de^ ce piqueté l'observateur a la conscience d'un relief tout autour duquel la rétine se trouve irrégulièrement décollée.

§ n. Sarcome orbitaire droit propagé d*un côté a l'autre par les fosses ;i NASALES. — Le cas suivant, que nous avons vu dans le service de M. Broca, à l'hôpital des Cliniques, offre surtout de l'intérêt au point de vue de l'évolution dej la maladie; car, on le comprendra sans peine, il était au-dessus de toute tentative opératoire.

Il s'agissait d'un homme de 42 ans, ayant présenté, au mois de juillet 1874, une tumeur située derrière la paupière droite, qui fut, dit le malade, ponctionnée, donna issue à un peu de liqueur sanguinolente et suppura quelque temps ; bientôt survint une exophthalmie droite et la perte complète de la vision de ce côté. Des hémor-' rhagies nasales et buccales se manifestèrent à plusieurs reprises, et à l'exorbitisj droit, qui s'accentua davantage, vint s'ajouter au bout de quelques mois une légèrdi propulsion en avant du globule oculaire gauche, dont les fonctions, cependant, sont encore conservées, au moins en grande partie. Une tuméfaction, de forme pyramidale, existant au niveau de la région des sinus frontaux, mais sans tension, sans

louleur ni dureté anormale, pouvait laisser supposer que le mal s'était porté de la ;avilô orbilaire droite jusque dans celle du côté gauche, par la cavité crânienne» somme on a pu l'observer dans un certain nombre de cas ; mais l'absence de phélomènes encéphaliques, la conservation des fonctions de l'œil gauche (preuve de 'intégrité du chiasma), les hémorrhagies nasales et la perte complète de l'odorat iepuis trois ou quatre mois, ont porté M. Broca à croire que la communication s'était îffectuée à travers les fosses nasales. Dans une clinique, qui avait pour objet le naïade en question, ce professeur a discuté, non pas le fait de propagation d'une îavité à l'autre, qui ne pouvait laisser aucun doute, mais la nature du produit mor- 3ide auquel on avait affaire. C'était seulement entre les deux variétés suivantes : cancer proprement dii^ et tumeur sarcomateuse ou fibro-plastique^que le diagnostic devait être établi. Dans la première hypothèse (cancer), comme généralement la marche idu produit est rapide, ce dernier aurait dû certainement gagner ou au moins englober e bulbe oculaire; or, nous l'avons dit, il est sain et ses mouvements sont conserrvés; de plus, il n'existe aucun engorgement ganglionnaire. Deux éléments en faveur de la deuxième variété étaient, d'abord, la fréquence reconnue bien plus grande, dans l'orbite, de la tumeur fibro-plastique (l'expérience l'a démontrée depuis longtemps), les vrais exemples d'encéphaloïde débutant par le globe oculaire et s'observant chez des sujets plus jeunes; ensuite, le mode du début de l'affection, jui a été un kyste : or, on sait bien aujourd'hui combien est fréquente la coïncidence de masses fibro-plastiques avec ces poches kystiques, qu'elles soient primitives kystes proligères malins), comme le veut Paget, ou qu'elles ne se développent que consécutivement au produit solide.

A ce propos, M. Broca a rappelé un autre fait de kyste de l'orbite, du volume d'une grosse noix, qui avait résisté à la ponction suivie de suppuration et à la cautérisation : il en fit l'extirpation, et la dissection montra qu'on avait affaire à un kyste végétant (kyste malin, tumeur fibro-pIastique kystique). Quatre mois après l'opération, il se développait dans l'intérieur de l'orbite une tumeur sarcomateuse énorme qui abolissait la vision et envahissait la cavité crânienne; dans ce cas, l'olfaction avait été conservée.

Dans l'exemple rapporté plus haut, aucune opéçalion ne pouvant être tentée, ce fut plutôt pour contenter le malade, que dans un but de thérapeutique efficace, qu'on administra les préparations iodurées et de ciguë; car nous ne devons accepter qu'avec une très-grande réserve les cas de guérison de sarcome par l'emploi de Varsenic qui viennent d'être rapportés dans plusieurs feuilles anglaises.

g TII. ÉNORME HYPERTROPHIE DES MAMELLES CHEZ UNE JEUNE FILLE. •— L'hy-

pertrophie totale des mamelles est une affection assez rare; cependant nous la trouvons consignée dans quelques-uns de nos auteurs classiques, et on en rencontre plusieurs observations, principalement dans les journaux étrangers. Le professeur

J. E. Erichsen [The science and art of Surgery, t. II, p. 474, 1872) dit, en parlantt de l'hypertrophie simple de la mamelle, qu'elle est assez souvent liée à une névralgie rebelle de cet organe : il représente, dans son ouvrage, la figure d'une énorraeî mamelle, pour laquelle une jeune fille de 115 ans était venue le consulter, et ill ajoute : « Dans certains exemples, le poids de la mamelle, après la mort, a été de plus; a de vingt livres : dans un cas, la masse enlevée chez une femme d'environ 30 ans 5 « ne pesait pas moins de douze livres, et était composée de tous les éléments de lai « glande, grandement hypertrophiés. Dans ces cas, l'hypertrophie affecte les deux: « mamelles, bien que l'une soit ordinairement plus développée que l'autre. Aui « début, la mamelle conserve sa forme normale, bien qu'elle augmente en volume;; « mais, à mesure qu'elle grossit, elle se projette en avant, s'approprie, en l'attirant « à elle, la peau des épaules, celle des parois de la poitrine et même celle du dos, « et vient pendre en bas jusqu'à atteindre les genoux, comme dans le cas mentionné « par Bérard. n

Quoi qu'il en soit, il n'est pas très-fréquent de voir cette hypertrophie arriver à un développepent tel, qu'elle nécessite une intervention chirurgicale. C'est un cas de ce genre que nous venons d'observer dans le service de M. Richet, à l'Hôtel- Dieu, chez une jeune fille, domestique de 16 ans, d'un embonpoint fort modéré,i mais dont la santé générale ne laissait rien à désirer. Chez elle, l'hypertrophie était! double, fait habituel, comme le dit Erichsen, mais plus prononcée à droite qu'à gauche, et elle avait débuté il y a deux ans environ. Tout d'abord, les deux seins avaient acquis un développement uniforme, mais ils étaient très-fermes et globuleux, ne ' faisant en avant qu'une saillie plus prononcée : un fait physiologique intéressant, et qui prouve une fois de plus la corrélation, admise depuis longtemps par quelques auteurs, entre la glande mammaire et les organes génitaux internes, est la coïncidence, chez cette jeune fille, il y a quelques mois, de la suppression des règles et de l'augmentation des seins. Les préparations iodiques, intus et extra^ furent prescrites et suivies par elle pendant des mois, mais sans aucune diminution; au contraire, les seins, qui jusque-là étaient restés globuleux, eurent tendance à tomber par leur propre poids et à se pédiculiser peu à peu. Actuellement, ce pédicule estj situé à 0,05" au-dessous de la partie inférieure de la clavicule , et la circonférence j du sein droit a au moins 0,40. centimètres. La distance qui sépare le mamelon de j la fourchette sternale est de 0,36 centimètres. Ces dimensions &ont un peu moindres 1 pour le côté gauche. Cette jeune fille réclamant une opération, M. Richet lui enleva, | il y a trois semaines, le sein droit seulement ; aujourd'hui, la plaie suppure encore; < mais la guérison, s'il ne survient pas d'accident, ne se fera certainement pas longtemps attendre. L'examen histologique de cette pièce a montré l'hypertrophie de l'élément glandulaire, mais principalement celle du tissu fibreux de la mamelle.

A propos de cette afi'eclion, qui semble être plus fréquente aux Indes, en Araé^

•ique et en Angleterre qu'en France, sir A. Gooper rapporte l'observation d'une jeune lie de 15 ans, dont la mamelle pyriforme pédiculée se prolongeait jusque sur 'abdomen et avait 23 pouces et demi de circonférence. MM. Ghassaignac et Richeot, dans leur traduction des œuvres de ce chirurgien, en citent un autre cas, dans equel la mamelle descendait jusqu'aux genoux et pesait trente livres, et en nt encore ajouté onze faits analogues. Dans la thèse de M. Saccaza (1867), on rouve l'observation d'une femme qu'un chirurgien américain (Dawnson) refusa 'opérer. La malade succomba, étouffée par le poids de cette double masse, qui esait 61 livres pour l'une, 47 livres pour l'autre. On y lit aussi le fait de Huston, ignalé par Velpeau, dans son remarquable article des Tumeurs de la. mamelle Dict. en 30 vol.^ p. 53), d'une négresse chez laquelle les seins avaient pris un éveloppement énorme : un coup porté sur l'un d'eux donna lieu à un ulcère, à la gangrène et à la mort. La mamelle gauche, qui pesait 20 livres, avait 42 pouces de circonférence. Le contour de l'autre ne donnait que 34 pouces pour un poids de 12 livres.

On peut en trouver bien d'autres exemples dans l'excellente thèse que M. Labaraque, ancien interne des hôpitaux, vient tout récemment de soutenir sur ce sujet la Faculté.

Quant à l'ablation, elle n'est, bien entendu, indiquée, comme le dit Erichsen, ue lorsque l'hypertrophie est par trop développée et constitue un fardeau insuportable dont les malades désirent impérieusement être débarrassées.

Sommaire. — Morsure du bras droit par la bouche d'un cheval, paralysie traumatique du nerf radial., — Contusion profonde du lalon par compression. — Quelques mots sur les fractures de cuisse chea les enfants.

I. Morsure du bras droit par la bouche d'un cheval, paralysie traumatique DU NERF RADIAL. — Il y a deux ans (22 février 1873), nous rapportions, dansï une de nos Revues de I'Union Médicale, un cas de morsure de cheval au niveam du bras droit ^ suivie de paralysie traumatique du radial. Cette observation trouve, en quelque sorte, son pendant dans un autre fait , presque identique et survenui dans les mêmes conditions, que nous venons de voir dans le service de M. Tillaux, à l'hôpital Lariboisière. Même traumatisme, mêmes phénomènes primitifs, mêmei troubles consécutifs dans ces deux exemples, qui sembleraient en quelque sorti calqués l'un sur l'autre.

Un garçon de 20 ans entre dans le service de ce chirurgien pour une impotence' de l'avant-bras et de la main, du côté droit. Il y a trente-neuf jours, le bras de ce côté fut mordu, ou plutôt pincé vigoureusement à la partie antérieure, mais non secoué^ par les dents d'un cheval : du poing gauche, ce jeune homme repoussa fortement l'animal, qui lâcha prise; mais il avait éprouvé, au moment du traumatisme, . une douleur très-vive, et il s'aperçut sur-le-champ que l'avant-bras et la main ne; fonctionnaient plus comme d'habitude. Cependant, les plaies produites par les dents de l'animal étaient de médiocre importance et se cicatrisèrent rapidement ; à peine î en voit-on les traces actuellement. Mais le membre ne recouvrait pas ses mouve- |^ ments, ce qui l'engagea à consulter plusieurs médecins, qui se bornèrent à prescrire des frictions, que le malade a dû réitérer bien souvent, car elles ont laissé sur la face externe de l'avant-bras des stigmates qui prouvent leur énergie et leur persistance, et qui sont beaucoup plus apparents que ceux laissés par le traumatisme lui- |'^'^ même.

L'examen que nous avons fait de ce malade nous révéla quelques légères cicatrices existant, les unes à la région antéro-externe du biceps, les autres en arrière du tri- P ceps, et nous fit voir que tout le segment inférieur du membre thoracique droit était Sensiblement atrophié : cette différence aurait pu s'expliquer par un usage plus frc quent du membre gauche; mais ce jeune homme nous affirma qu'il n'était pas %i

aucher. La diminution de volume portait surtout sur les masses charnues de la égion postéro-exlerne de l'avant-bras. A ce niveau, en effet, il était facile de consater, par la palpation, que les muscles avaient perdu non-seulement de leur volume, nais encore de leur consistance, de leur tension; ils étaient notablement plus flasues; de plus, leurs fonctions étaient abolies, et cette paralysie affectait plus spécialenent les muscles court et long supinaleurs, le cubital postérieur et l'abducteur du )0uce, les extenseurs des doigts et du pouce; l'avant-bras se trouvait en pronation, et a main pendante en flexion ne pouvait être ramenée spontanément en extension ; es électrodes appliqués sur chacun d'eux ne déterminaient aucune contraction. :es altérations de fonctions sont dues évidemment à une lésion du nerf radial (les lents de l'animal ayant porté en dehors, sur le point d'émergence de ce nerf, hors le la gouttière radiale). Un seul muscle avait échappé à la paralysie et se contracait énergiquement dans le mouvement de l'avant-bras : c'était l'anconé, qui reçoit, ;omme on sait, son innervation d'un long filet, allant en même temps se distribuer

ru muscle vaste-externe et prenant naissance au-dessus de la gouttière de torsion. Quant à la sensibilité, elle était en grande partie conservée, quoique légèrement btuse. La persistance de cette sensibilité est-elle une preuve irréfutable que le ronc nerveux n'a pas subi une section complète et qu'il a été seulement contus ? Vous ne le croyons pas, car les recherches de M. Paulet (Un. Méd., 1868, Études iir les suites immédiates ou éloignées des lésions traumatiques des nerfs) et es expériences de MM. Arloing et L. Tripier {Rech. sur la sensibilité des tégu*. •nents et des nerfs de la main y Arch. de physiol,, 1869) ont démontré que les lerfs du membre supérieur peuvent se suppléer mutuellement et que, par consé- [uent, la conservation du tronc nerveux n'est pas indispensable à celle de la sensiîilité. Il nous est donc difficile d'affirmer si, chez cet homme, le nerf radial a été iétruit en totalité ou en partie, ou simplement contus. Ce que nous savons est qu'il i été intéressé, et que cette lésion a sutTi à l'atrophie et à la paralysie des masses charnues où il va se distribuer. Le pronostic d'un semblable traumatisme est évir demment très-grave au point de vue fonctionnel du membre; mais cependant tout ne nous semble pas désespéré, car il peut se produire une régénération nouvelle autour du cylindre-axe persistant dans un laps de temps que la physiologie expérimentale fixe de trois à quatre mois; or, chez ce malade, la blessure ne date que de trente-neuf jours. Mais, en admettant la possibilité de ce retour des fonctions du nerf, elle ne servirait pas à grand'chose si le muscle lui-même avait perdu sa con* tractilité propre, ce qui, malheureusement, paraît exister chez notre malade. Il faut donc à tout prix s'efforcer de réveiller et d'entretenir cette contractilité en répétant l'application de l'électricité et en employant principalement les courants faibles, mais continus.

il. Contusion profonde du talon par compression. — M. Desprès, à l'hôpital

Cochin, vient d'attirer l'attention des élèves sur une affection douloureuse du talon, encore bien obscure dans sa nature intime, et particulière à ceux dont la profession réclame, soit des marches forcées, soit plutôt une station verticale trop prolongée. Il l'a observée trois fois, et toujours chez des gardiens de la paix. ^ L'un d'eux, garçon de taille moyenne et de constitution assez délicate, entre à l'hôpital, il y a deux ans, pour des douleurs persistantes du talon droit, mais seulement quand cette partie du corps reposait sur le soi depuis un certain temps : à l'examen il n'y a aucune apparence extérieure de lésion ; la pression à la paume de la main ne détermine pas de souffrance; mais un doigt venant à appuyer fortement sur le milieu du talon, réveille immédiatement une sensibilité anormale. C'est là le seul symptôjne. Le repos l'améliore; il quitte l'hôpital et reprend son service de gardien de la paix. Au bout d'un mois, les douleurs recommencent; il rentre une seconde fois dans le service; le repos suffit encore à l'améliorer : il sort; mais, après six mois de travail, l'autre talon se prend, ce qui oblige cet homme à changer de profession.

Un second malade, gardien de la paix également, présente les mêmes phénomènes et entre, il y a quelque temps, à Cochin. C'est encore le talon droit qui est le siège des douleurs : le repos finit par les calmer, et cet homme peut se remettre au travail en portant une semelle en caoutchouc.

Un troisième gardien de la paix, de 40 ans (c'est celui que nous avons vu dans 1 salle de M. Desprès), se plaint, depuis six semaines, de douleurs très-vives du talon gauche : il continue cependant son métier; mais les souffrances deviennent si intenses, qu'il est obligé de suspendre son service; le repos l'améliore en peu de temps.

Quelle est donc la nature de cette affection singulière, où l'élément douleur est le seul symptôme appréciable et ne se manifeste spécialement que lors d'une station verticale trop continue? M. Desprès croit pouvoir la rapporter (mais ce n'est guère là qu'une appréciation hypothétique) à une contusion profonde du talon par compression, variété de contusion sur laquelle Velpeau a appelé l'attention dans sa thèse de concours, mais dont les lésions, dans le cas en question, ne sont pas aussi apparentes que dans les autres formes. Cette contusion ne siège ni dans la peau, dont l'intégrité est parfaite, ni sur le périoste ; car alors il y aurait périostose et, par suite, gonflement appréciable : elle porte exclusivement sur le coussinet graisseux situé au-dessous du derme ; ce tissu adipeux , qui ne ressemble pas à celui des autres régions, car il est beaucoup plus dense, se tasse et subit une lésion moléculaire, point de départ de tous les désordres.

Une cause prédisposante de ce mal est l'amincissement du talon et la sudatioii abondante des extrémités, peut-être aussi les inégalités raboteuses du sol sur lequel on repose. Un dernier phénomène important à mentionner est que cette affection ne se

montre à la fois que sur un seul pied, comme d'autres maladies, telles que le valgus, par exemple : pour quelle raison ? Parce que, si l'on reste longtemps debou^,^ on se penche alternativement sur l'une et sur l'autre jambe, et que, par habitude,, il en est une qui travaille ou supporte le poids du corps plus que sa congénère; en un mot, il est très-possible que l'on soit droitier on gaucher des jambes, absolument comme on l'est des mains ; c'est là une explication dont nous laissons, bien entendu, l'entière responsabilité au chirurgien de Cochin, car elle ne nous semble pas surabondamment prouvée; elle n'est encore qu'à l'état d'hypothèse. Quelle qu'en soit l'explication, le fait n'en persiste pas moins, et il est bon à noter et à étudier. Nous avions déjà la crampe des écrivains, celle des employés de télégraphes^ etc.; nous avons aujourd'hui, grâce à M. Desprès, la maladie des. gardiens de la paix (1).

III. Quelques mots sur les fractures de cuisse chez les enfants. — De toutes les fractures qui s'observent chez les enfants, celles de la cuisse sont de beaucoup les plus fréquentes. Il en existe actuellement (avril 1875), dans le service de M. de Saint-Germain, à l'hôpital dés Enfants malades, plusieurs variétés qui ont permis à ce chirurgien d'exposer, dans une de ses leçons cliniques, diverses considérations ayant trait, soit au mode de traitement qu'il met le plus souvent en usage, soit aux accidents consécutifs que l'on peut voir survenir en pareille circons-' tance.

La fracture du col est rare dans l'enfance; c'est principalement la partie moyenne de la cuisse qui est le siège habituel de la solution de continuité, et, d'ordinaire, elle se brise par un choc direct, par une chute; car, ici, la contraction musculaire n'est pas assez puissante pour en être la cause déterminante. En général, il n'existe que peu de déplacement, par les deux raisons que le trait de la fracture est plutôt transversal et dentelé qu'oblique, et que la gaîne périostale est conservée en partie ou en totalité; aussi voit-on ces fractures se consolider sans aucune déformation, sans raccourcissement, ce qui est l'exception dans l'âge adulte.

Au point de vue de la thérapeutique applicable à ces fractures, nous pouvons diviser les enfants en trois catégories distinctes : 1<» les demi-adultes, c'est-à-dire les enfants de 10 ans et au-dessus; 2° ceux de 2 à 10 ans; 3o enfin, ceux au-dessous de 2 ans.

Dans le premier groupe^ M. de Saint-Germain applique le mode de traitement dont il se sert chez l'adulte (appareil de Scultet, appareil plâtré ou silicaté). Il a observé plusieurs fois en pareil cas, chez les enfants, ce symptôme ou plutôt cette

(1) Depuis que cet article a été rédigé, une thèse ayant pour titre : Essai sur la contusion chronique du talon a été soutenue à la Faculté par M. J. Fabre. Les faits qu'elle contient méritent certainement d'ôlre pris en considération, mais ils sont bien loin d'être assez nombreux et assez concluants pour qu'on puisse accepter sans réserve celte nouvelle variété ûosologique.

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complication cpii a été décrite pâr M. Berger, dans sa thèse inaugurale, je veux par-]/ 1er de l'hydarthrose du genou. II existe encore dans son service une grande jeune? -i fiile de 14 ans dont la fracture de cuisse a guéri sans le moindre raccourcissement,, mais dont la marche restait sensiblement entravée par la persistance d'une hydarthrose qui ne put s'améliorer qu'avec la plus grande difRcuUé : teinture d'iode, vési catoire, compression ouatée furent insuffisants; aussi, fut-on obligé d'en venir à i l'application de pointes de feu, suivie d'une nouvellé compression ouatée. M. de; pi Saint-Germain n'a pas grande confiance dans les ponctions, même aspiratrices,, qu'on a faites en assez grande quantité dans ces derniers temps, depuis qu'il a étéîlii obligé de pratiquer une amputation de cuisse pour une arthrite suppurée, survenue; dans son service à la suite d'une de ces ponctions pratiquée dans une hydarthrose. , Nous sommes, à cet égard, entièrement de son avis, et nous croyons que semblable : thérapeutique ne peut s'appliquer que dans les cas où l'épanchement rebelle ai résisté à tous les autres moyens et, en particulier, à la compression, et lorsque l'ar-ticulation s'accompagne d'épaississement des membranes; en un mot, d'altérations qui autorisent à faire usage de ce moyen, en désespoir de cause. L'exemple que M. Dubrueil a communiqué, il y a deux ans, à la Société de chirurgie, n'est pas de ; nature, en efTet, à accorder à ces sortes de ponctions une innocuité absolue. Mieu vaut s'abstenir.

Bans la seconde catégorie (de 2 à 10 ans), l'emploi du store, pour le traitement des fractures chez les enfants, a été en quelque sorte vulgarisé par M. Giraldès. C'est, du reste, un bon moyen, commode, économique et très-elTicace : plusieurs^ compresses longuettes entourant le membre après réduction, on l'immobilise, soitl; avec deux valves de store, soit avec une longue plaque de même nature qui en fai^ deux fois le tour; le tout est fixé par une bande silicatée. Toutefois, cet appareil est passible de quelques reproches : si on le serre trop peu. ilse relâche, surtout à cause; des mouvements que fait le petit malade, et on finit par tretrouver au pied du Ut; le déplacement peut alors se reproduire, et le traitement est à recommencer.

D'autre part, si on le serre trop, il survient des accidents, et la flexion incesesntaji de la jambe (s'il s'agit d'une fracture de cuisse) sur le bord tranchant du store peuw déterminer à la longue une eschare dans le creux poplité , comme nous en avons vu^ un cas dans le même service ; aussi M. de St-Germain a-t-il dû modifier l'ensemble de* ^ l'appareil. 11 commence par l'appliquer tel qu'il vient d'être décrit, et il enveloppai ensuite la jambe et la cuisse par une couche de ouate, maintenue à l'aide de tours d bande ; puis il augmente encore l'immobilisation du membre par l'adjonction, e dehors, de la grande attelle (employée dans la coxalgie) qui longe toute la face ex-^ terne de la cuisse et remonte au-dessus du bassin; de cette façon, le petit malad^t se trouvant dans l'impossibilité de s'asseoir, ne fléchit ni la jambe ni la cuisse, ét» reste couché dans riramobilité la plus absolue.

Dans le troisième groupe, c'est-à-dire chez les très-jeunes enfants, les appareils •écédents ne sont guère commodes à appliquer, à cause de la grande difficulté l'il y a à les maintenir dans un état de propreté suffisant; aussi, c'est dans ces is surtout que l'appareil en gutta-percha, imaginé par M. Guéniot et présenté par li à la Société de chirurgie, peut rendre des- services. Il se compose de deux goutères dont l'une, abdominale, est destinée, en prenant son point d'appui sur le intre, à recouvrir les deux tiers antérieurs de la circonférence du tronc, et dont autre, crurale y qui est unie à la première à angle au niveau du pli de l'aine, itoure les deux tiers supérieurs de la moitié antéro-externe de la cuisse.

Quant aux fractures chez les nouveau-nés, une valve de store, ou plutôt une mple carie à jouer ou carie de visite, suffit pour maintenir les fragments en place.

Dans le même service, nous avons vu également une fracture de cuisse qui s'est îrminée par pseudarthrose , ce qui est assez rare dans l'enfance. M. de Saint-Ger-aain se propose de la traiter par le galvano-caulère : deux aiguilles seront enfon* |ées au centre de la fausse articulation et rougiront sur place.

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