II

^ii6 ilACAMES DS tk CÉFB FF MT C69.

«die ^ipoeunèrent Foccasion de me c6iiTaincre ifûteh

Jêfifet la MnsibiUté de la mefnbrane muqueuse \^

ryngée est relative, ainsi que nous l'aval fait re^

onat^er le célèbre Desault.

- ' Né^mmoins, pour éviter cet inconvénient , je ct

rij^eais la sonde horizontalement en arrièreV}Ù9^

-qu^ la paroâ cervicale , et je la poussais doucement

^ns cette même direction , en là forçant de se coup-

her légèrement pour entrer dans lé plliarjmx ) et

'pour ne pas me tramper , je commençais j^ariàîre

passer quelques gouttes dé liquide , dont la déglu*-

tition m'assurait Ife passage facile.du reste de la bois-

sèn. Dans le cias contraire , je changesds encore k

îîirèction de la sonde jusqif à la réussite, qui deve-

inait- certaine lorsqu'à l'aide du doigt je conduisais

•éette'sonde dans la fosse gutturale. < • '-

'"^ 'Enfin ce moyen, long-temps contimïé) sauva

'W vie à ce militaire; la pkié se détergëà,'fo'ufnît

^ès-peu de suppuration , et la cicatrice s'en fit'aisé-

rnent ; mais la difficulté d'avaler existait tôùjëtirs,

et la parole ne s'est rétablie qu'après un lapi'Vîe

kétttps considérable y et endore d'une tnanîei^ettèsr

îticompïète. D'ailleurs , sous le rapport dèf la Tocoh

motîoii, ce militaire n''a rien présenté 'tîié^^ài^ticîtf-

Héî\ et nous l'avons toujours vu en exéciiter jMrr*

'fàitement les fonctions, ainsi que toutes celtes

etratlgères au lai'yni. . ^ : . ..,:.!

" pans les blessures de tout genre qui |)euvdnt

Isurveiîii^ aux différentes parties de la gorge, quel—

\iii'eii-ÙÊds des complicaticmâlèà plus fâcheuses soat

UALàK^ im fJ^ 'i^K ET HP COU. .]47

as^urônept la présence de corps étr^gçr^ qu^lr conques j ainsi que les effets plus ou inoiqt . gray^ qu'elle détermiiie. Les phénomènes e:i;tre]Dçifient variés qui accompagnent ces espèces dq lésiojif^^ne pennettent que très "difficilement de ppi^ef d^ règ^ fixes et invariables dans rind^catipn def.^r cours qui doivent être alors adi^i^^tx^s. ,]!il9m nous contenterons seulement de donner ici, QOf^PAf exemples, les observations qui suivent et qui tçr^ mineront ce que nous avions à dire sur les plaief de la gorge. Nous espérons qu'elles coptril^ueron}; au moins à faire connaître cpnibiep f extr^ctiof^ de^ corps étrangers, sans contredit la piaf tie..l^ plus difficile de la chiiTurgie, surtout militaire, dpfT^^uflç d'attention ^ de précautions , de connaissajace^ ^nar tomiques, et dans combiep de ciicçop^taf^çf^.^ génie et la sagacité du chirurgien doivent si^j)léçr aux principes qu'il aurait pi| pqiser dans,{e${j|f^re||^ On n'ea lira pas moins ^.vec fruit .l'^9térea^m[)t OU* vrage caanuel du baron Percy ,. anciep î^^ectçurgénéral, chiriu-gien en chef des arpié^s^ , , j ., . VI"* Observq^on. •— A la- terribje bat^% 4'^ Ungen , le aa mai 18091 ^ nommé Bas^^moa, lusi^ lier*i;li|i$$<eur, reçut, d'assez près, un coup de fei^ La balle , aprèf avoir frappé et déchiré y avec pertp de substance j ia cqinmissure droite de la bpuche 9 et avoipr fracturé plusieurs dents mqUîref de I4 n^âr choire inférieure ^ s'était portée obliqùemei^t à travers le côté droit de la base de la langue , en dehors et en arrière ^ yeirs le pharynx ^ ppur aller se; ficher

Î^S •WTA.IADÏES DE LA TÉTE ET DtJ COU.

ïilf*s'ènclaver, en passant derrière le muscle stcrnoihà^toîdien ] dans Tespace des apophyses transverk^s'dék cinquième et sixième vertèbres cervicales. '"'Malgré la certitude que j'avais acquise du point btr la balle était placée , et de la marche qu'elle avait suivie, je crus qu'il était prudent de ne faire afucune tentative pour l'extraire. Je m'occupni d'abord du traitement de la plaie compliquée de la face ; je la réduisis à un état simple , au moyen de la résection de ses bords, que je mis en rapport et Ëkai en contact, à l'aide de cinq points de suture entrecoupée et d'un bandage approprié. La réunion de cette plaie se fit promptement, et elle fiit ien effet guérie en peu de jours , et sans difformité, t^ependatît le malade se plaignait toujours d'une douleur très-vive qu^ ressentait dans le point où l'on soupçonnait le corps étranger. Il inclinait constamhi^^t la tête de ce côté, et l'on ne pouvait tondherles parties du cou (^correspondant à la blessure', sans lui faire jeter des^ris perçahs. Cet infortuné était déjà en proie au télànos; il ne pouvait 'écarter la mâchoire; la déglutition était pénible, "fet il crachait continuellement des matières sangui- •nes écumeuses. Dans cette occurrence difficile, on né savait quel parti prendre : on appliquait à l'extérieur les émoUiens et les anodins; quant aux remèdes intérieurs , à peine le blessé pouvait-il avaler ie bouillon, et quelques cuillerées de lait d'amandes douces édulcoré, nitré et opiacé.

Mais, aux accidens dont nous venons de parler,

MALABpS DE LA TiTE £T DU COU, l49

se joignirent ceux d'un épanchenient dans la cavité correspondante de la poitrine , tels que point de côté; toux stertoreuse, accompagnée d'expectora* tion sanguinolente y difficulté de respirer et de se coucher du côté opposé , accélération et petitesse du pouls, chaleur brûlante, meilaces fréquentes de suffocation. Tous les muscles du cou et du bras correspondant à la blessure étaient dans un état de raideur tétanique, avec torsion de la tête à gauche, sans qu'il y eût possibilité, pour le malade , de la ramener à droite. Il était inquiet, constamment privé de sommeil , et il jetait les hauts cris lorsqu'il était obligé de se mouvoir.

Sans pouvoir déterminer au juste le lieu précis qu'occupait le corps étranger , j'étais persuadé d*avance, malgré l'opinion de plusieurs chirurgiensmajors qui assistaient régulièrement à mes leçons de chirurgie clinique , qu'il n'y avait point d'épanchement dans le thorax , et q\ie les accidens graves qui s'étaient déclarés consécutivement dépendaient de l'irritation des paires cervicales, déchirées et fortement pressées par la balle.

Nous insistâmes sur l'emploi des émolliens appliqués à l'extérieur , des rafraîchissans et anodins pris intérieurement. Enfin, vers le quinzième jour, il se manifesta, sur la partie inférieure droite du cou, une rougeur érysipélateuse , qui s'étei^ait s^r la poitrine, avec un point de fluctuation ob/çcure et profonde. Les crachats étaient devenus purulens; les symptômes qu,i poi^y aient fs^jçe croire

i56 MALADIES de' LAl rttE ET DU COTT.

à l'ekhtence d un épanchement , étaient presque entièrement dissipés ; mais la douleur locale était plus lancinante , et l'aflection tétanique allait en augmentant.

Le danger imminent où se trouvait ce blessé , et Texistence de divers signes qui me faisaient soupçonner la balle enclavée dans Tun des espaces des apophyses transverses des dernières vertèbres cervicales, m'engagèrent à plonger le bistouri dans le point le plus déclive de Fespace triangulaire qui résulte des bords postérieur du stemo-mastoïdien et antérieur du trapèze , en dirigeant le tranchant de cet instrument un peu en dehors, pour éviter ia lésion des vaisseaux jugulaires et arriver plus sûrement au corps étranger. Cette opération fut ^ diffitile et laborieuse j j'eus néanmoins le bonheur de saisir la balle et de l'extraire sans beaucoup d'efforts. Elle était aplatie et collée à une portion de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale.

Aussitôt que l'opération fut achevée, le malade se trouva soulagé et dormit d'un sommeil tranquille pendant trois heures : c'était le premier moment de repos dont cet infortuné jouissait depuis répoque de sa blessure. Les accidens tétaniques disparurent; enfin tout nous faisait espérer une prompte guérîson , lorsque nous vîmes se manifeisitér , à cette nouvelle plaie, un suintement séreux purulent, mêlé de bulles d'air, qui sortaient en grWhdc ^(ùàntlté àdiaque inspiration. Kous né pou-

mUNBA DE M TÀTB ET DV QOV. iSl

vions plus douter alors de 1^ communication delà plaie avec la propre substance de Torgane pulmof naire ^ et il est probable qu'une fusée purulents s'était étendue , du point de l'irritation pk*odttitt par la balle ^jusque dans le lobe correspondant du poumon. Nous posâmes plusieurs mo>iassur le côté correspondant de la poitrine , pour favoriser la dé* tersion et la résolution du foyer purulent. Cette plaie, après être restée long-^ temps fistuleusci avaâ: fini par guérir ; et lorsque j'eus occasion de voir ce militaire une deuxième foi^ , dans notre hôpital y à Paris ^ où il était entré pour une maladie étrangèliB à ses blessures, toutes les cicatrices en étaient patfaitement consolidées «

Il est bien évident que si , chez le si^ét de cette observation , je n'eusse pas eu la hardiesse de plonger profondément le bistouri dans l'épaiaseur des parties y pour en extraire le corps étranger^ les accidens que sa présence sur les paires cervicales aurait occasionés seraient allés en augmentant juitqu'à l'extinction totale de la vie.

VII"' Obsenfation. — A la bataille de X>resde , un offîcier d'infanterie légère fut atteint d'iln coup de feu qui lui fit , au côté gaudbe du larynx , une plaie de la largeur d'un centime environ. Elle ae dirigeait obliquement en bas et en dedans , passant d'abord sous le cartilage thyroïde ^ qui m'a -parti légèrement échancré. Le trajet paraissait ^0 Cxwtinner ensuite sous )a tracbéerartène , vers ' la poîtriaç j o^ la projectile s'était perdu* Ce ble«^ti^att

iSn MALA0ICS DE LA TÊTK ET DU COU.

toormenté par une douleur compressive continuelle, avec difficulté de respirer; il y avait rougeur constante à la face, et engorgement dans toutes les parties du cou ; la déglutition des alimens solides était impossible ; celle des liquides , laborieuse et pénible.

Nous n'avons pu , à l'aide de la sonde , ni par aucun moyen , reconnaître le véritable siège de la balle. Le malade l'indiquait toujours vers le cartilage cricoïde, et il croyait même la sentir, en prenant certaines attitudes; cependant mes recherches de ce coté furent inutiles. Alors, pour bien explo- -rer tous les points du larynx correspondant à la plaie , je pris le parti , malgré le voisinage des branches de l'artère thyroïdienne, de la débrider haut -et bas ; ce débrideraent ne me procura non plus aucun avantage , il ne me fut pas possible de découvrir le corps étranger. Je ne pouvais néanmoins «imâgiiier qu'il fut établi dans la cavité propre du *IaryiiX': le malade aurait éprouvé des accidensplus graves , et qui seraient devenus funestes ; il n'avait « pas pepdu la parole , et n'avait ressenti aucun symp- * tônse de suffocation. Tout me portait plutôt à crpire que la balle s'était arrêtée derrière la trachée-artère, et dans le point postérieur de sa bifurcation. En effet , peu de jours après , elle se présenta au fond de la plaie, où nous fumes assez heureux de la saisir avec la pince et de l'extraire. Dès ce mo- ^mçnt le malade alla de mieux en mieux, et il ne ^fda pas à sortir de l'hôpital parfaitement guéri.

uALkxms î>t hk tAte sr du cou. i53

Vin** Observation. — Le nommé Jacques Brisnot y jeune tirailleur de la garde , blessé à la même époque y et à peu près de la même manière que le sujet de l'observation précédente , faisait partie d'un petit département de blessés confiés aux soins de M. Émangardy l'un de nos chirurgiens-majors. Son état de suffocation indiquait le danger qui le menaçait ; la parole était totalement éteinte , et il était en proie aux angoisses de la mort. La respiration était presque nulle, et à peine sortait-il quelques bulles d'air , avec beaucoup de sang écumeux, par une plaie d'arme à feu qui se présentait au coté gauche du cou , entre le cartilage thyroïde et l'os hyoïde, qui avait été fracturé. Laballe avait traversé la gorge, et elle était sortie derrière l'angle de la mâchoire. Le malade avait perdu beaucoup de sang , et il était dans un état de suffocation , à cause de celui qui remplissait la cavité du larynx , dont la soupape épiglottique avait été coupée , et le cartilage thyroïde échancré. Le chirurgien-major était très-embarrassé , autant pour rétablir les fonctions de la respiration , que pour faire sortir le sang épanché dans le larynx; cependant, conduit par une idée fort heureuse , il imagina de couper ce cartilage thyroïde. Au même moment, l'air refoulé dans les bronches sortit avec force , et poussa audevant de lui les caillots de sang qui remplissaient ce canal , et qui allaient faire suffoquer le malade. Les parties environnantes se dégorgèrent , ta respiration se rétablit, et la vie du blessé ne fut plus

ea dâQger. Sa plaie se détergea par degréâ, les bords s'en rapprochèrent^ et le malade y qui con« sôrya seulement une légère aphonie ^ fut conduit à la guérison en très*pea de temps.

Cette observation prouve la nécessité de donner une libre issue aux matières retenues dans la cavité jdu larynx. Pour bien remplir l'indication quis'offre dans les plaies contuses de cet organe ^ avec pénétration et épancbement de fluides , ou présence de corps étrangers^ il vaut mieux, selon la méthode du célèbre chirurgienespagnoiyirgiU^agrandirla plaie dii côté de cette cavité, vers la trachée-artère, autant que les principaux vaisseaux ou nerfa ambians le permettent , que de faire une ouverture dans Tun dçs points d'élection de la laryngotomie ou de la j3ronchotomie ; il y aurait alors au larynx deux ouvertures pour une 9 lesquelles pourraient nuire aux fonctions de la respiration.

D^s PI.AIES m l'oesophage.

Nous . rapportercHis quelques fait$ relatifs aux lésions de l'œsophage ; mais avant de citer ces faits, nous indiquerons en peu de mots les signes qui font reconnaître ces lésions. Ce sont , i^ la direction et la profondeur de la plaie ; 2? le sentiment de la chute ou du passage des liquides , qui se fait par .la plaie de l'œsophage , dans la cavité droite ou gauche de la poitrine, ou dans le tissu cellulaire du tWWiWtin. Ce p^sôgge ^st s^ççompi^^ de swôa-

tioBS rcSatives à la nature des liquides, de dyspnée, avec oppression et d'une douleur vive dans là direction de la plaie , qui se propage jusqu'à Tépigastre. Le blessé eBt tourmenté par une soif ardente qa'Unepeut apaiser^ parce que les liquides ne parviennent point dans l'estomac et qu'ils s'épanchent dans le médiastin et la poitrine ( ce qui prouve que le siège de la soif comme de là faim réside exclusivement dans cet organe ). Des spasmes ner* veux se déclarent, et le malade éprouve vers le point lésé intérieur une sorte de restriction ou dé strangulation qui se fait sentir surtout au moment d'une déglutition.

l'ai remarqué que dans toutes les lésions de l'œ* sophage , ou plutôt dans celles des nerfs pneumogastriques, il se manifeste aussitôt une soif qui devient ardente et inextiifguible. Il paraît que l'irriration imprimée à ces nerfis se propage rapidement jusqu^à leurs dernières branches dans l'estomac^ où ellie se concentre.

3*11 est rare que le canal œsophagien soit blessé, sans que l'instrument vulnérant n'ait lésé le poumon, qu'il doit nécessairement traverser pour arriver à ce canal; en sorte que ces plaies prés^itent des variations , selon ces complications et leur situation respective.

Lorsque Ton présume ou que l'on reconnaît l'existence cle ces plaies, il faut d*abord empêche^ le blessé de rien avaler, c'est-à-dire ne permettre la déglutition d'aucune substance liquide qh M-

l56 MiXADIES D£ LA T&TE ST DV OOIT.

lide, afin de^prévenir tout épanchement dans les cavités de la poitrine '.

On trompe la soif du blessé , conune dans les plaies des intestins, en lui faisant fréquemment laver la bouche avec de l'eau acidulé à la glace , en conservant en permanence sur la région de Testomac des cataplasmes faits avec la farine de riz ou dé pommes de terre ( substances qui conservent long«temps l'humidité), dans une forte décoction de pavots. On plonge fréquemment aussi le malade dans des bains émolliens presque froids, et Ton substitue aux liquides nutritifs, pris par la bouche , des lavemens de la même nature. U ne faut point négliger les déplétions sanguines faites sur le tho-

^ L'estomac peut supporter , sans de grands înconvémens , l'abstinence , surtout des liquides , parce que la nature a de grandes ressources pour fournir à cet organe les fluides dont il a besoin pour empêcher l'irritation înténeare et le recollement de ses parois. Les sucs gastriques sont tiésHdMmdans chez tous les animaux , et surtout chez l'homme , et leur sécrétion augmente dans quelques circonstances de la vie. J'ai vu des malades qui sont restés des sept , huit et neuf jours sans pouvoir avaler une seule goutte de liquide. ( f^oyez mon Mémoire sur la fémoro—coxalgie et celui sur les plaies de la vessie , l'observation de mademoiselle de Saint— M*^*^, et une deuxième d'un officier blessé à l'intestin et k la vessie.)

Le chameau fournit une si grande quantité d'eau par le bonnet , qui est une portion de l'estomac , qu'elle lui sert de réservoir pour ses marches prolongées dans les déserts , et que les voyageurs éventrent quelquefois ces animaux précieux pour ramasser le liquide et étancher leur soif. {Ployez ma/îe- Uuion chirurgicale de t armée éC Orient,)

uàiuanu DB tA vàn tr nm- oov. 157

raz et le plus près possible de la phâe. Le^TeDtoiises scarifiées remplissent parfaitement ce- bût. On Ifs répétera au besoin , et l'on y joindra, s'il le Êtut) la saignée générale.

H suffît de trois ou quatre jours de ce régime séyère , pour que les plaies de l'œsophage secicar trisent, surtout si elles sont faites par des instrumens piquans et tranchans.

En e£Fet , la cicatrisation des plaies de l'œsophage se fait d'autant plus proœptement que. la tunique musculeuse qui forme ce canal, composée de deux plans de fibres motrices, les unes longitudinales et les autres circulaires, coupant à angle droit les premières , se rétracte ou se contracte avec force, et tend à réduire son calibre dans tous les sens, en sorte qu'on peut espérer ^ à l'aide d'une diète rigoureuse et absolue, d'obtenir la cicatrice d'une plaie à l'œsophage , en moins de cinq à six jours.

Celles produites par des projectiles sont plus compliquées , et la cicatrisation en est plus longue et plus difficile; aussi la diète doit-elle être proloii^ gée plus long-temps que dans le premier cas.

Au total, ces blessures sont d'autant plus fâcheuses qu'on ne peut se servir de la sonde œsophagienne pour conduire les liqtddes jusqu'à l'estomac , afin de préserver la plaie de leur passage dans la poitrine, attendu que, par son introduction, l'extrémité de cette sonde peut s'engager dans cette plaie et pénétrer dans le médiastin. Fort heureuse-

Ct^e dont nou^ allons rapporter f bî;9itcwe etô la seule que nous ayons eu Foccaiion d'ob^pvoi&daiiB une pratique de plus de. trente ans, . •

' Un soldatsuiase de la garde royale, Nicdhs D*^^ fot apporté à l'hôpital ^ blessé d'un coup d'épée k la partie supérieut^ et droite de la pûitrina. Cette arme était entrée imméebatement dans ce^e cayité, au-dessous de l'extrénaté stemale de la claYicdle , en the les èartilages de la première et delà dèiûdème GÔte« Ensuite elle traversa le somînft du- .poumoiB, •en s'inclinant toujours rers le médiastin^ où la pointe de l'instrument a reneoii^ré l'œstiphage , qu'elle a traversé dans tout son dtainètre : la^ «téral. ' ..: ij , ^ .

Cette plaie fut suivie d'une effusion de sang ve^ meil et écumeux et d'un emphysème peu étendu autour^ la plaie extérieures qui n'avâiit qului demi-travers de doigt de longueur. Le «ipaiade éproûjvait une douleur vive, profonde ^ uile soif ardente , que la plus petite quantité. d!eani versée -dans la bouche faisait augmenter Sensiblement Cependant il ne cessait de demander à boirei; mais -lorsqu'il avait l'eau dans la bouche^ il 'n^osaît avarier, dans la crainte d'augmentsr son mal ^ ainsi que f4s:périe|ice!ren avait oonvaincu.Eo effet ylâ plos légère déglutition était accompagnée, d'un seati- •ment de strangulation que ce militaire disait éprouver à l'entrée de la poitrine , vers le milieu du ste^ -nom. Il ressentait aussi des douleurs ^déphiraotes

iiAZ«URn» HE liA .TiiE irr wm ooo. «iSg

dans la région de Festomac % qui âttgnUeiitâiMt sensiblement lorsqu'on exerçait la moindre près* sien sar l'épigasire« Le poah était petit j nerveux , et ie^ froid s'était emparé deis quatre mem]^es.

La plaie paraissait se diriger obliquement de droite à gauâiie ^ en bas et en dedans^ Vers le mé^ diastin.' { Le blessé était fendu sur son advei^ saire^ plus grand que Ifii^ quand il reçut son coup d'épée;) .

Après a'çbir déridé cette plaie ^ et après avoir appliqué à son pourtour plusieurs Tentouse^ n)ou^ chet^s, pour - dissiper l'emphysème et feçdby*mosa^ je réunis cette division an moyen de bandelettes àgglutînatîyes;je> terminai le pansement par lappUcation d'un appareil contentif» J'avaié déjà prono^qué' la lésimi' de l'œsophage^ et^ dans l'intime persuasion que ce canal était ouveriy j'avais ^^olu de ne rien laisser avaler au blessé ; en sorte que nous prescrivîmes la diète la plus abso^ lue, de Yeau^ fraîche édulcorôe avec le sirop de violettes pour la1«çr fréquemment la bowehe; tmè ou pkfsiqur^ saignées sek>n le besoin; l'application de nouvelles ventopses triouchetêes , st elles étaient reconnues nécessaires ; deà lavéntens^éiiËolliens prssiqtie' froids et un bain gélatineux à la témpérstute dé '^iïigt-cinq degrés, répétéi toute» lés

' Ces douleurs sont Teffet de la lësîon des nerfs pneumogâstrhjttci , tjitî ne peuvent ê^re ëpàfgtres' dans les plaies dfe l'œsophage, k moin» qu'elles ne soient très->peiîtes..

l6o MAf.AIKBS BB LÀ !riXE ST lllf tSEKT.

quatre heures ; . surtout défense expresse de ne rien laisser avaler au malade.

Il éprouvait d'ailleurs de la i^éimgnaace , comme dans rbydroph<d>ie ^ à avaler les liquides, parce qu'il, srâtait très-bien qu'ils ne passaient pas et qu'ils ne parvenaiept point dans l'estCHnac; aussi il ne fut pas très^diffîcilc de. faire observer cette défense. D'ailleurs y j'espéraîs que l'eau pure que le malade avait déjà avalée depuis l'accident, bien qu'elle fut tombée sans doute dans la poitrine , aurait été promptement absorbée , comme les âui- 4es qui forment certams eœpyèmes.(Nqus rapporterons plus bas quelques observations d'hydrotborax absorbés, ) De tous les liquidés injectés 4ans la poitrine des animaux vivans, l'eau a été celui dont l'absorption s'est faite le plu^ promj^ement.

Qpoi qu'il en^ soit , le lendemain ^ .à ma vi«itc , le blessé était très-soul^gé , et tous les symptômes de l'irritation et du spasme nerveux s'étaient apaisés , sans doute sous l'in/Suence d'une saignée du bras et de plusieurs ventouses mouchetées qu'on avait appliquées pendant la nuit. Le pouls était un peu£ébrile , mais plus développé, et la soif était l^jiqoup moins pénible.

.. S^ous iiai^istâmes sur la diète sévère et sur l'usage des bains presque, froids et des lavemens émoUieos. Nous fîmes poser encore sur les régions pectorales des ventouses scarifiées, avec la recommandation de plonger le blessé dans le bain immédiatement après.

MAtADIES DE LA TÊTE £T DIT COU. ]6î

Tous les accidens s'étaient sensiblement oalmés il n'y avait presque plus d'oppression ; la respira tion se fai^it librement, et tout annonçait que Feau pure qui avait pu s'épancher dans la poijtrine avait été absorbée. Les bords dé la petite plaie extérieure étaient agglutinés.

Pendant les quatre premiers jours le mieux augmenta graduellement, et nous cro}rions étrô parvenus au moment où Ton pouvait permettre au malade d'avaler la même boisson qui lui avait servi jusqu'alors de gargarisme, mais avec la recommandation expresse de n'en faire usage que par cuiUerées, tous les quarts d'heure seulement. Je fus témoin des premiers ossais que fit 1q blessé. La déglutition s'opéra sans effort et sans nul accident. Tavais également permis du bouillon de poulet à prendre par petites fractions. Mais nous ne fâmes pas assez heureux pour maintenir ce Suisse dans cet état de (ttète rigoureuse. Arrivé au septième jour, époque où il nous parut être en voie de guérison , étant tourmenté par la faim qu'il cherchait à satisfaire malgré nos défenses, il profita du moment où les infirmiers étaient occupés à la distribution des alimens du soir, pour saisir avec avidité , des mains d'un de ses camarades séduit par l'appât de l'ar^ gent , une assez grande quantité de pain et de viande qu'il avala par gros ilnorceaux; il but aussi une ration de vin. Peu de momens après , il fut frappé de tous les symptômes d'une strangulation et d'une suffocation imminentes ^ que le chirurgien II. 1 1

}Q% HALMOXS HE LA t£tE XT PU CDU.

de garde crut pouvoir dissiper par de l'eau émétisé^, qu'il chercha à lui faire avaler; mais ces açcidetts 3'aggravèrent rapidement, et le malade mou. rut suffoqué et dans les convulsions, quelques heures après avoir commis cette imprudence.

Le lendemain, on procéda à l'autopsie du cadavre* Qn ouvrit la poitrine avec les précautions requises pour fie point détruire le trajet (}q la plaie. la cavité gauche était pleine d'un liquide f ^Ugeâtre qui déprimait en bas le péricarde et Iq cœur, l^es plèvres costale et pulmonaire étaiei^t enflammées; le poumon du même côté était gorgé de sang poir et privé d'air; aus$i nétait-ii pas crépitant. Le liquide épanché, que nous évaluâmes à un litre environ, nous pfu*ut^tre un mélaiige d'eau et ^e. viu que. le blessé f^vak ^valé. Nous y aperçûmes aussi qi^lques parcelles 4^$ aUmens solides dont nous avons parlé. - Dans la cavi^^ droite de la poitriqe, nous ayons trouvé, UAxépaièche^efit

d'envirou un demi -^ litre de s^o^ité sfmg^inoieute. fi.

Le lob^ siupérieur du poumosii «vfiit; a>^racté de^ ad^ér^nces avec la plèvre f^f;ale f ds^s tout le pourtour d'uue solution de continuité pre^qp^ <^i' catrisée, qui «'observait au sommet de ce Iq^è^ que l'épée avait traversé obliquement pour jévAtr^ dans le ç^édiastin.

£n suivant la. direction df .côtte blessure i et ^près avoir disséqué cette dbîsou membraneuse } fi9u& arvofïs f ^coutré dutis roefto^bagc ^ à «aviraa

MALADIES DE M. t£T£ j^T DU COV. l6$

quatre travers de doigt du pharynx , d'abord i|n^ cicatrice linéaire d'environ quatre lignes d etendue y située au côté droit de ce canal , et un peu eu arrière ; dans le point diamétralement opposé ^ une ouverture transversale un peu plus longue et parallèle à Tautre plaie cicatrisée : une autre çli* vision s'observait au feuillet gauche du médiostin; les bords de la plaie de l'œsophage étaient bruns et tuméfiés. Il est évident que c'est p^r cette pu^verture que les liquides étaient passés dans la cse vite gauche de la poitrine. Immédiatement au-dessous de cette ouverture et dans l'épaisseur dç Tcesophage, se trouvait une tumeur oblongue àq 1^ forme et de la grosseur d'un œuf de ppule. L^a paroi antérieure de ce canal incisée , noiis avoj;is acquis la conviction qu'un bol de viande et de iivç de pain ramollie formait cette tumeur. Il est probable que la portion du canal œsophagien corr^Sr pondante aux plaies s'étai,t rétrécie par l'effet de If cicatrisation ; que ces alimens grossiers ayant éprouvé un obstacle à leur passage dans l'eston^aCf s'étaient arrêtés dans ce point. Dès ce moment Je§ bords de la plaie , les moins avancés dans l^..cica^ trisation, ont été écartés, et l'épànchement s'est fait aussitôt dans le sac des plèvres, Les membranes du reste de ce canal étaient enflammées, ainsi que 1^ muqueuse de l'estomac, et ce dernier organe çont tenait upe petite quantité des mêmes alimens mal digérés y mêlés à un liquide brunâtre de la même nature que celui que nous avons trouvé dans la

l(54 MALADIES DE LA tttÉ ET DU COU.

cavité thoracbiique. Les autres viscères du basventre n'ofFraient rien de particulier.

n nous est bien démontré que, sans cette intempérance , notre blessé aurait été conduit à la guérison. Mais du moment où l'ouverture de Tœsophage a été forcée sous la dilatation exercée dans ce canal par le bol alimentaire qui s'était formé dans le point rétréci dont il a été parlé , le vin et l'eau émétisée que le malade a successivement avalés se sont épanchés dans la cavité thorachique. Les qualités irritantes de ces liquides ont fait développer rapidement l'inflammation générale dont nous avons vu les traces, et ont fait cesser, de concert avec la compression mécanique , les fonctions respiratoires et toutes celles qui dépendent de treHes-cî.

Noua ajouterons à ces observations l'histoire d'une lésion intérieure à l'œsophage produite par la présence, dans ce canal, d'une grosse pièce de monnaie , laquelle a déterminé la mort du sujet quelques mois après son ingestion ; et à cette occasion , nous ferons quelques réflexions physiologiques sur les propriétés vitales du système muqueux des organes digestifs , propriétés que nous kvions déjà appréciées , et que le sujet de cette derïiière observation nous a mis dans le cas de vérifier.

Ce sujet était l'un des caporaux du 5"' régiment d'infanterie de la garde royale ; il se nommait Kock (Jean), âgé d'environ a8 ans, d'un tempérament

VALADIES DE lA t£tE ET DU COU. l65

robuste et sanguin* Ce caporal étant au.c^aret à discourir sur ]a possibilité qu'on lui disputait dV valer une pièce de monnaie un peu forte, reçut de Tun de ses camarades un écu de cinq francs , le mit dans le verre, et l'avala incontinent avec le vin qu'on lui avait versé. Il parait que cette pièce s'é^ tait aussitôt portée assez profondément dans l'intérieur de la gorge, car tous les efforts que ce militaire fit pour la rejeter, et toutes les tentatives qu'on entreprit pour s'assurer de la place qu'elle occupait et chercher à l'extraire, furent inutiles. Les douleurs aiguës et les mouvemens convulsifs auxquels sa présence donna bientôt lieu forcèrent ce soldat à entrer le jour même à l'hôpital. (C'était le lo mars 1821.) Après l'avoir fait mettre dans un bain émollient , on lui prescrivit des potions hui* leuses et des boissons mucilagineuses fraîches.

Le lendemain les convulsions tétant renouve* lées et ayant provoqué quelques crises de suffocation , on fut obligé de le saigner deux fois dans la même journée. On continua aussi l'usage des bains et des boissons adoucissantes.

Le i3 , à notre visite du matin , nous trouvâmes cet infortuné dans un état de souffrance extrême , et menacé à chaque instant de suffocation ou de strangulation. Il ne pouvait proférer une seule pa<* rôle; son visage était rouge-violet, ses lèvres bpursoufïlées et ses yeux hagards. Le pouls était petit , très-accéléré, et le malade nous indiquait, par signes, que la pièce d'argent qu'il avait avalée

166 MAIADIES bE LA TÉTE ËT DV OOU.

s'était arrêtée dans le fond dn gosier vers le milieu du sternum. En effet , nous ne pûmes découvrir, malgré' toutes nos recherches , ce corps étranger ni dans Tarrière-bouche ni sur les côtés du pharynx. Avant d'explorer le canal , nous voulûmes essayer un vomitif. Nous fîmes en conséquence avaler quelques cuillerées d'eau émétisée à notre malade , dans l'espérance que les efforts qu'il ferait pour vomir ramèneraient le corps étranger audehors. Au lieu de ce résultat, les douleurs augmentèrent, et il éprouvait une sorte de compression excentrique qui gênait beaucoup les fonctions de la respiration. Nous nous décidâmes alors à déplacer le corps étranger et à le faire descendre dans l'estomac au moy.en d'un bâton flexible de baleine, armé à son extrémité d'un petit tampon de peau. Cette opération fut prompte et facile , et si l'on eût dû s'en rapporter aux effets qu'elle avait produits sur-le-champ , on eût pu annoncer que le but avait été atteint , que la pièce avait franchi le cardia et était entrée dans l'estomac, car j'avais reçu trèsdistinctement la sensation d'un obstacle vaincu , et le malade celle d'un déplacement etdel'efret d'une ingestion subite. Tous les accidens se calmèrent immédiatement après^ et semblèrent disparaître presque en entier.

• Mais ce soulagement ne dura que douze à quinze heures; le malaise, l'anxiété et les douleurs revinrent insensiblement et nous firent croire à la suspension de la marche du corps étranger vers l'ori'

MALADIES DÉ LA TÊTE ET DtJ COU. 167^

flce pylorique. Néanmoins nous restâmes dans IHnccrtitude du point du canal digestif où la pièce s'était arrêtée , parce que la marche des douleurs variait continuellement. Elles augmentaient lorsque le malade avait pris quelques alitneils liquides ou des boissons, et le sentiment de strangulation qu'il éprouvait souvent augmentait à Finstant de la déglutition de ces liquides; aussi cette fonction était souvent interrompue par les vomissemens d» ces matières. 11 ne pouvait rester couché sur le cèté droit sans ressentir une très-grande gène dans les fonctions respiratoires, et les douleurs devenaient insupportables; il souffrait moins étant couché sur le côté gauche.

Du lait, des crèmes de riz, des boissons huileuses et mucilagineuses , des bains émolliens , des lavemens fréquens , l^pplication , pendant les accès , de ventouses scarifiées sur les parties douloureuses, tels furent les moyens que Ton mit en usage et desquels le malade retirait quelque soulagement temporaire et relatif.

Au 2 5 avril suivant, il parut des aphtes à la bouche avec une abondante salive acre et brûlante ; il y avait éructations et vomissemens fréquens. C'est pendant que les boissons et les alimens liquides passaient dans le canal œsophagien que notre malade éprouvait les douleurs et le sentiment de strangulation dont nous avons parlé. Ce militaire étant affecté en même temps de légères plaies syphilitiques au pénis , nous crûmes d'abord que

l68 MAUIDIES VB UL liXE ET DU COU.

les aphtes et f altération de la salive dépendaient de cette maladie. En conséquence nous fîmes panser ces plaies avec le cérat mercuriel , et nous lui fîmes prendre dans du lait une légère dissolution de deuto-chlorure de mercure. Tous ces moyens furent continués avec des modifications relatives aux circonstances, jusqu'au commencement de juillet. A cette époque, les aphtes et les autres symptômes syphilitiques étant dissipés et l'état général du malade étant amélioré , il désira quitter l'hôpital pour se livrer à un exercice continu dans lequel il lui semblait trouver du soulagement.

Nous lui accordâmes sa sortie et nous le perdîmes de vue pendant deux mois. Cependant nous apprîmes qu'il souffrait toujours, mais que, pour faire diversion à ses douleurs, il s'était adonné à l'usage des boissons spiri tueuses, telles queFeau-de-vie, liqueur favorite des soldats. Il rentra à l'hôpital dans le mois de septembre, atteint d'une fièvre ataxique ou cérébrale nerveuse extrêmement intense , à laquelle il succomba quarante-huit heures après.

Nous avions grand intérêt à faire avec soin l'ouverture du cadavre, à laquelle nous procédâmes le lendemain de la mort du sujet.

Le crâne ouvert, nous trouvâmes les méninges enflammées, quelques points de suppuration sur les bords des hémisphères du cerveau, et une assez grande quantité de sérosité rougeâtre dans les ventricules.

. , P^ns le thorax , rien de particulier ; les parois des

HAliAPlES DE XiA T]ÊX£ BT HV COU. • 169

ventricules du cœur nous parurent seulement plus épaissies et les poumons étaient légèrement hépatisés.

abdomen. — Le foie très-engorgé dépassait les fausses côtes ; Testomac et le tube intestinal étaient légèrement phlogbsés.

L'œsophage était d'une couleur rouge foncée , et une dilatation très-remarquable s'observait à son tiers inférieur, à environ un pouce du cardia. On sentait parfaitement , à travers y la pièce de cinq francs 9 dont les deux faces étaient perpendiculaires, et les bords £Eiisaient saillie sur les deux côtés droit et gauche de ce canal , dont la dissec* tien nous a fait découvrir :

1^ Epaississement considérable de ses tuniques , dans tous les points dilatés ;

ti^ Une tuméfaction fusiforme, avec rougeur des deux cordons nerveux de la huitième paire, et notamment de celui du côté droit, que nous avons trouvé appliqué et courbé sur le bord de la pièces

3^ La membrane muqueuse du point dilaté était à peine phlogosée , ainsi que celle du reste du canal intestinal, qu'on pouvait considérer comme saine. Les surfaces de l'écu (que nous avons conservé) étaient oxidées et de couleur noire : nous pensons que cette oxidation a été le résultat de l'action du sublimé corrosif sur ce métal. La portion de l'œsophage qui était au-dessus de cette dilatation était considérablement rétrécie , et l'ouverture du cardia réduite à plus de la moitié de son cahbre. L'es-

i'jo MÂLADns bfe ÎA rtrk Et m icotr.

tomâc était également rétréci, et'sfes tuniques étaient un peu épaissies.

Un des soldats suisses de la garde royale , plus heureux que Koch , ayant fait la même eipérience , rtndit sa pièce ' de cinq francs' (que notis conservons également) le vingt-unième jour de son ingestion , sans qu'elle lui ait causé le moindre accident. A peine avait-il éprouvé quelques légères coliques du troisième au neuvième jour. Il avait mangé comme à Fordïnaire , et il n'avait cessé de faire son service.

Peu de temps après ce dernier exemple , je fos appelle par un Anglais, rue Bàsse-du-Rempart , pour donner des secours à une pletite demoiselle de 9 ans , qui avait avalé , par mégarde, une épingle ordinaire d'environ un pouce- dé longueur et recourbée. Elle était restée quelques instans ail fond de son gosier; mais lorsque nous fâmes près de la malade, la déglutition s'en était opérée : Eenfant ne souffrait plus et nous parut fort tranquille. Je

* Nous pouvons citer ici ce jongleur si connu (Jacques de Falaise) ^ que l'on a pu voir au théâtre du physicien Comte. Il avalait autant de pièces de cinq francs qu'on lui en présentait , et les rendait le lendemain par les selles , sans la moindre difficulté. Un autre sauvage , du fond de l'Amérique méridionale , avalait des lsaùe§ arrondies de sabre en fer-Uàiic , qn'il rendait ordinairement par les voies alvin^ : cependant Tune d'elles s'étant arrêtée à son passage de l'iléon dans le cœcum , produisit un abcès dans Tame droite , d'où elle fut extraite par M. Paul Dubois, jeune chirurgien qui marche sur les tracée de son illustre jiére , le baron Antoihe Ifubois,

BiàULBISS l>£ LA TitTE R BU COU. ÏJÎ

prescrivis des'potioQs huileuses, les mucilagineux et les bouillons de poulet pour toute nourriture.

L'on s'attendait à voir nâitre quelques accidens graves lors du passage de cette épingle dans lei circohvcJutiond plus ou nibins étroites des intestins; Tenfant là î^endît le troisième joUb par les voies alvines et Sans niil accident. Il ne s'était plaitit que de ce qu'on ne tui donnait pas à tnanger. Les auteurs sont remplie d'utl grand nombre de faits analogues.

Réflexions. — Depuis fort long-tetiips j'avais eu roccasion d'observer que les membranes mu« queuses qui tapissent les cavités des viscères splanchniques, jouissent de propriétés sjiécifiques communes , différemment modifiées, selon les régions qu'elles occupent ou les organes avec lesquels ellea sont en rapport. Celles qui tapissent lesouvertures de communication des cavités intérieures a^ec l'extérieur du corps, réunissent à la sensibilité organique ^ dont elles sont toutes pourvues à^un très-haut degré , la sensibilité animale. Celle-ci concourt à produire des facultés sensltives dans quelques-uns de ces appareils muqueux. Ainsi dans la membrane pituitaire , par exemple , cette sensibi* lité concourt à l'odorat et au goût; dans celle des conduits auditifs , à Fouïe ; dans celle de la bouche , au goût; dans celle de l'urètre , du vagin et de l'orifice de l'utérus , elle préside aux sensations plite ou moins vives que ces parties reçoivent du contact de certains corps solides ou du passage de

17a MhJUBVU I>£ hk Tâms ET PU COU*.

certaines liqueurs sapides ou pourvues de certains principes excitons.

Ces appareils muqueux, que nous appellerons composés ou raucoso-cutanés , peuvent être stimules ou irrités par toutes sortes d'agens extérieurs, surtout par le galvanisme. Le reste de l'appareil muqueux, celui qui tapisse l'intérieur des organes tels que l'œsophage, l'estomac, les intestins, la trachée-artère , les bronches, la vessie et la matrice, est insensible au contact des substances compactes ou dures, quels qu'en soient la forme et le volume, pourvu que le calibre des cavités soit en rapport avec ces corps solides. Ainsi le passage d'une sonde de gomme élastique dans l'œsophage ou le larynx ne cause aucune sensation pénible à l'individu lorsque l'on a franchi la gorge et les fosses buccales : nous avons maintes fois vérifié cette expérience. Le même corps étranger se comporte de même dans la trachée-artère ou les bronches. Des fragmens d'os, des noyaux de fruits de toute grosseur, des pièces de monnaie, etc., parcourent le tube intestinal sans produire aucun accident grave, et souvent les malades ne s'aperçoivent pas de la présence de ces corps étrangers dans les organes. Des fragmens de verre ou du verre pilé, des épingles ou des aiguilles, parcourent également le canal digestif sans causer la moindre douleur ; quelquefois ces aiguilles le percent de manière à traverser tout le tissu cellulaire et les chairs jusqu'à la périphérie du corps. M. Dupuy tren coupç une portion

MALADIES Bt LA TÊTE ET DU COU. I73

plus OU ïDoins étendue des tuniques de Tintestin grêle avec son entérotome, dans l'anus contre nature , sans qu'il y ait des vomissemens et sans que le malade éprouve de vives douleurs.

Ainsi y généralement parlant, les membranes muqueuses s'irritent très-peu ou ne s'irritent point du tout sous l'influence des corps solides^ quelles que soient leur forme et leur substance, à moins qu'il n'y ait une action galvanique, tandis qu'elles soiit très-accessibles à l'action des substances gazeuses ou liquides. Les gaz surtout exercent sur elles un travail d'irritation qui fait développer souvent l'inflammation de leur tissu. -On pourrait expliquer ainsi la formation des dyssenteries qui surviennent aux individus qui ont avalé l'air insalubre des lieux infects et inarécageux , ou chez qui des gaz analogues se sont formés dans l'intérieur des organes, par l'effet d'une fermentation que produit constamment l'usage du poisson ou des viandes pouries , vulgairementappelées pa^x^e^. Les douleurs de colique qui accompagnent les flux dyssentériques amenés par ces causes sont intolérables.

De tou3 ces faits présentés en aperçu , on peut déduire la conséquence suivante :

Que dans les phlogoses chroniques des intestins, les alimens solides de bonne qualité et pris avec modération sont plus convenables aux malades que les alimens liquides : mais ensuite il y aurait de nombreuses remarques à faire sur la nature de ces diverses substances par rapport à la digestion. Ce

174 UàXJlNBS de hL TÊTE ST BÙ OQV.

travail ne peut être entrepris que par lui saédedn .çhin^ste qui s'en opquper^it ei^clusivemant.

Mî^inteisant nqi^ pourrons beaufcoup mieux , ce nous semble^ trouver J'^plication de certains phénomènes qui ^ç sont offerts chto notre capojral. Il est bien évident que les douleurs vivfss et tous les accident n^rvçitx qu'il $, éprouvés , penjdant tout le temps i)ue la {nèce de dnq francs est l^estée dans Vù^mpk^^ ^ dépendaient surtout du .tiraillement ou db la d^tension des deux oordoos 4e la .paire*- vague ^ que nous avQOë trouvés tUmé- £és et enflammés dans les points qui. étaient en pontact médiat avec cette pièce métallique ^ tandis que la membrane tauqueuse du canal œsophagien ^t du reste de l'appareil digestif , n'offrait pres^ jque aucune trace d'inflammation. Aussi lorsque le malade se couchait sur son câté diloîfe^ la pièce déprimant par son propre poids le cordon nerveux de ce çôté| qui se trouvait sur lé bord presque tranchant de ce corps étranger^ les doul^râ devenail^nt insupportables^ et le sujet était obligé de se retourner promptement du coté opposé pour les fiaire cesser.

MALADIES CHIRURGIGALJES DU. TRQNC.

Nous ne pai;leroii8 pomt des lésions superfi*» délies qui surviepoisnt au tronc, telles que conta* siQQS'.légèi^fSs, plaîea d'armos Hanches ou d'armes à feiji^qui 1^ lè^nlqvLQ les tégumens ou les cou* ches (le# mufiçle» Situés à ia superficie de cette ré* gioD :4U(>fif^9^f pttrce que les préceptes relatifs à leur tf f^t^Qleiit SQnt tracés à l'article GivÉi\AVPtà DIS PLAIES,, in^ré dans le premier volume de ce travail ;;, noi^ passerons donc sur-Ie^champ à l'ex* posé de^ plaies pénétrantes de la poitrine. . . f \

IjlISS FLAIBS 1»^£TBANTES DE LA POlTllIHÊ.

£n médecine • cpmme dans tous les arts scienti^* fiquçs , une découverte ouvre la route à des con« paiss^^ices ]:iouvelles qui peuvent être d'un grand intérêt pour l'humanité; elle éclaire le praticien dans les chemins ténébreux où il s'engage , S9UveDt par habitude y ou par respect pour des hommes d'un grand nom qui l'ont devancé danslacarrièrp; elle l'empêche de tomber dans des écueils dangereux^ et le conduit au but qu'U .désii% attëià'dre. Celle que le hasard autant qfic^QQtre CBpiitde re^ cherches nous ont fait faire ds^s. le traitement des plaies pénétrantes de la poitrine i tracera^ je l'eii-

176 DÈS PLAIES PÉNFTaANTES

père y d'une mstnière invariable, la conduite que les jeunes praticiens auront à tenir dans cette occurrence difficile; et c'est sans doute à la méthode que nous avons adoptée pour le pansement de ces blessures, qu'un grand nombre de guerriers et de citoyens recommandables ont dû leur salut. Avant deladécrire, nous allons examiner successivement, i^ les plaies pénétrantes simples de la poitrine; 2^ celles qui se compliquent de la ]|ésion des artères et des nerfs qui rampent dans les parois de cette cavité ; 3^ les plaies dans lesquelles la léûdnda poumon peut déterminer un emphysème plus ou moins étendu; 4^ celles à travers lesquelles cet organe peut faire hernie ; â^ les plaies produites par armes blanches , accompagnées de la présence de corps étrangers y et celles d'armes à feu qui peuvent présenter la même complication ; 6^ celles qui sont suivies d'un épanchement sanguin encore susceptible de résorption ; . ^f enfin , celles dont Tépandbement trop considérable ne peut plus être absorbé, et nécessite, par conséquent , l'opération de l'empyème. Nous terminerons cet article par la description de cette opération.

; ' « ïhs plaies pénétrantes simples de lapoftrine.

1^ U est des plaies^ pénétrant dans la poitrine qui peuvent être considérées comme simples; c'est lorsque l'arme, telles qu'une épée ou un fleuret dont la pointe est émoûssée ^ a pénétré dans le sac des

DB hà, ponnniB. 177

plèvres y sans détruire Fint^grité des vaisseaux qui rampent daiis les parois de la cavité thorachique et sans lésion directe au poumon. La forme de la pointe de cette arme d'un côté, et , de l'autre, l'élasticité de la plèvre qui recouvre l'organe pulmo^ naire y font que ce dernier organe n'est pas entamé, et ne laisse échapper au-dehors ni l'air de ses vésicules, ni le sang contenu dans ses vaisseaux. Cependant ceux-ci peuvent être rompus intérieurement par l'effet de la contusion , et donner naissance à une expectoration sanguine plus ou moins considérable. Nous rapporterons ci-après une ob« servation qui fera reconnaître la vérité de cette as* sertion.

L'indication qui se présente dans ces cas consiste, si la plaie des parties molles extérieures est inégale et contuse, comme cela arrive presque toujours, à la débrider dans les sens convenables , à en opérer ensuite la réunion par des bandelettes agglutinatives , et à employer les moyens propres à prévenir l'inflammation et les autres accidens traumatiques qui pourraient survenir. On y parvient plus ou moins facilement à Faide des saignées locales, telles que les ventouses, des saignées générales, si elles sont nécessaires, et à Faide des antiphlogistiques.

Observation. — Elbin ( Marie Joseph ) , fusilier

au a"* régiment d'infanterie de la garde royale ,

âgé de a3 ans, est blessé au côté droit de la poi*

trine par un coup de la pointe d'un flem^et dé^

u. xa

|b8 DIBB nâl0 VàtfttËLkWTES

taMudieté, quV reçoit de Fan dé ses eamandes en Susaot des armes. Après avoir perforé le pectoral, au-dessus dh mamelon droit, rinstniment pénètre d^envinm un pouce et demi dans h poitrine , entrs les troisième et quatrième cAtes. ERiin tombe sar le coup j perd peu de sang par la blessure , mais il en expectore immédiatement une grande quantité. Ce militaire est transporté , peu d'instans après , à riiôpttal du Gros-Caillou ; le chirurgien de garde hii administra les secours d'urgence , et te lendemain^ à notre visite, nous le trouvâmes dans Tétât suivant : Une petite plaie boursoufflée, de forme carrée , occupait le point désigné de la poitrine ; elle permettait à peine l'entrée d'un stylet flexible dans cette cavité; le pouls était petit ^ accéléré et nerveux , le visage décoloré; les extrémités étaient froides ; le malade respirait avec peine et se plaignait de douleurs vives dans les parties lésées. Il n'y avait pas le moindre signe d'emphysème à l'extérieur , pas même autour de la plaie ; cependant l'hémoptysie, quoique moins forte , existait toujours.

Nous débridâmes suffisamment la plaie extérieure ^ et nous mîmes à découvert celle des muscles intercostaux , après avoir appliqué une ventouse à Fangle inférieur pour faire dégorger le sang infiltré dans le tissu cellulaire voisin. Nous rapprochâmes immédiatement les bords de cette nouvelle plaie , ef nous les fixâmes en contact , au moyen de deux petites bandelettes agglutinatives et d'un linge fe-

ftétré enduit d'onguent styrax. Des plumaoeaux j

de9 e#Bipresses et un handage de corps terminèrent le pansement qui soulagea beaucoup le malade; La respiration se fit plus librement, et les fonctions circulatoires se rétablirent avec assez de prompti» tude. Il se développa, dès le même soir, un mou* vement fébrile avec des signes d'irritation locale , qu'on apaisa et dont on prévint les effets par une sa^ée du bras , par l'application successive , sur le côté droit et autour de la plaie, dés ventouses mouchetées , par Pusage intérieur des boissons muçilagineuses à la glace, enfin par du bouillon de poulet pour toute nourriture. Les accidens se calmèrent insensiblement. Elbin alla de mieux en mieux et ne tarda pas à entrer en convalescence.

fhi^i p4^4^rant$s de la poitrine <wee lésion 4^ artère^ qui rampent dans les parois de cette cavité*

a* Un autre genre de plaies peut être également considéré comme simple, bien qu'il offre au premier aspect le caractère d'une plaie très-grave ; telle est lalésion très-concentrée de l'épaisseur d'une grande portion ou même de la totalité de l'un des poumons feîte par un instrument piquant et frêle , telle qu'une épée qui aurait traversé le thorax de part en part. Nous avons eu roccasîon de voir un assez grand nombre de ces dernières blessures qui n'ont été accompagnées d'aucnr^ accident notable , et' que nous avons promptement conduites à la guérison par le traitement ci-dessus indiqué. On pourrait

expliques* ici l'absence des accidens par 1& maliière

iSo DES VLèâ» nfafiTBAvns

d'agir de l'arme qui a fait la plaie , laquelle a pénétré à travers les tissus, en en écartant, pour ainsi dire^^les mailles ou les vaisseaux qui les composent| sans les couper ou les détruire entièrement.

Il est rare , à moins d'une coupure ou fracture à la cote , que les artères intercostales soient lésées par l'instrument vulnérant^ pendant son passage dans l'intervalle des côtes, parce que ces vaisseaux sont protégés en arrière par la gouttière qui les renferme, et qu'elles sont très-petite^ dans leur moitié antérieure , où elles seraientplus accessibles à l'action de l'instrument. Dans l'un et l'autre cas, ces artères, très-libres dans leur marche, se rétractent facilement et s'oblitèrent par la plus l^re résistance ou la plus simple compression. Ainsi il suffît de fermer instantanément la plaie pour que l'hémorragie s'arrête avec assez de promptitude; ce qui rend , selon moi , parfaitement inutiles les divers procédés pour lier ces vaisseaux. Leur ligature est d'ailleurs toujours difficile , si elle n'est même quelquefois impraticable; car lorsque l'artère intercostale est coupée près de son origine à la partie la plus reculée de l'intervalle des côtes, elle est nécessairement ouverte quand elle est encore logée dans la gouttière osseuse de la côte supérieure, en sorte que, pour en faire la ligature dans ce point, on éprouve desi grands obstacles, que le célèbre Desault avait proposé de substituer aux divers moyens mis en pratique une bourse de linge qu'on, emplissait de charpie ou d'amadou ; à Vaide de la-

OK UL FORBINE. l8l

qaelle on exerçait ensuite une compression excentrique proportionnée et avec plus ou moins de succès. Certes, ce moyen serait préférable à tous les autres , s'il ne s'opposait pas à la réunion immédiate de la plaie; et comme la uon-réuniOD peut être suivie d'accidens graves , il Qst bieii préférable d'abandonner l'hémorragie produite par cette artère ou par la mammaire interne aux seuls efforts de la nature. Le sang versé par l'artère » rencontrant à sa sortie y par l'occlusion de la plaie, une ré^tance invincible , s'épanche d'abord dans la cavité thorachique où la présence du poumon dilaté de nouveau ou revenu sur lui-même, lors* qu'il n'est plus exposé au contact de l'air ejçt^rieur^ annulle le vide de cette cavité ou en réduit le lâîamètre. Tous les tissus baignés dans le sang a^riel s'irritei^t , s'enflamment ; ils contractent des adhép rences^rédproques, et avec la surface de la plèvre costak ; le ^ng se coagule par le défaut de môuvaœenti.et.par la chaleur latente; enfin l'hémorragie s'arrête beaucoup plus tôt qu'on ne pense, à moins «que le vaisseau ne soit d'un très-gros calibre et rapproché du cœur. Dans tous les cas, quelque considérable que soit l'épanchement, il sera tou*jours moin^ dangereux quela continuation de rhémorragicLes deux observations suivantes suffiront d'àilley^rs pour appuyer ces préceptes et en prouv0r l'efficacité.

T^ Obse^Hition — Le nommé Frédérie-Françojis BesnieT) âj^êd'enviroii a3 ws, d'une cosnstitmioik

iB^ DES PLA1S9 PdifTliTRAirrES

ath1étii|tte^ soldât au 5"* régimetit cL'infimtariedela fgAt^y reçut en duel^ dsms le mois de janTÎer iM^ tirt €dup de sabre de fantassin- à la |xirtie moyenne iM^H^Ure et latérale droibe de la poitrine , déma* tiiéi^ que la pointe de cette arme pénétra tràIiaye^ i^i^Uiehi à JBnviron un pouce et demi de pleohnt deur dans le thorax. Les tégumens et iës cartUligéd de la septième côte y à sa jonction au. steraumi furent lëséfi. En traversant ce i&artîiagé y k ptnnte du kbre côUpa immanquablement Partètfe mami fflaire interne y duvri^ le sae des plèvmi' sanseammw te poumon 9 traversa enduit«f i^liquem^nt îine portion du médiastin ^ et pénétra dail§ le ^r^ 4»rde. Il 'y eut à l'instant même du dôtip laUe hé^ lÊÊè^t^gïë tlblente que les âssi^tans ûfrékèr^ëï ëA bdUël^nt Ta plaie à l'aide de plusieurs mbuelibirt poèéÈ eii ceinture*. Néanmoins^ ce bléS^ élaitidat)^ 4é^ atig^i^ses de la mot^t loi*s de àbn tetréë iL f hô^ -pilttl. Il avait le visage pâle ^ décoloiM , la ^H)le Î>rè1^ë, entrecoupée} l'oppression était eicti^nie^ là te>»pir«tkm presque nulle , lé pb^ Ifiseiâbâitef ^ tes extrémités étaient froides. En poëant lV»r^lllé-SUr Ib région précordiate, oh entendait à peirie<l«ii|bâV tetriehs du teeur qtii étaient trèsicttlieentrés?êft«ein^ {liaient étôignéâ de la^atoi de k pbitritf»^ e&mme Uans I'bydro^éri^at«lîé$lec6té droit en était distendu i le mamelon de ce'C^, plu^ élevé qU€( le^fdmèhe; les fausses côtes étaient sans mouvement ;'Mttt i^ân trous a foitcrôire àu^ épaneheâ^At>d^Ba)lk^ dbns is Me ilid k plévrecoBtalè et daias le pâléarA^ '

ha plm j doAt k» bords étiàmt défi i^eeàttéB ^ ne foorak paint de ssang à la leté^ de l'Appilt*eîlf «iHm. noiM cotnplétânies m réimifiii au moytoiile ftMtAii'> lettn ag|[latiiuitÎTe9* i

* ApRB ptuMtnKOMgfls-^i fliiteÉ axaîèQifiHJI. endndfe l(yi'on Ae iqt foiTé.de reodriiirà rôp6»lioA> de l'empyètne^ ndaftsperiçAinM des blgnesdevésDiff^ lion ^ue nous seoMidâtneb par l'appUdatton. d^im gmd iiombre de irentouaeft MïÉn&àm,, tt &m^ eesfdmiMiitpàr edlediumpxai Le nombradaeri dernier topiqisr a éSé pdrté à itckei; / ' :• . ii

¥h ÙMmahfà. *^ Lb nomné Jeai^Aiilrinf Boàa 9 mkàkt ma nfétaeiréfiitneas qvale préaUflntf e«t> pal* ptilte d'an^qaiip é'épée refii à ia ^rlié mbyemut de i'iiv^rrailé dû qnatrikaa et en» quième cotes dtt aftûfe df oït ^ i'artègft tipibtcasiilf littVei«ëW'Jkf pDQtaonpereé àqufidlq[uas Ug^ de piafaUdewi Aii^ia an»iifée à rb6pîtaL> Vers la; fitdtf HiHoie aaoi^ <crà éoi| camarade jr était mOté^ fWêfàmtHé^^B avait enoora Heé,' et h ImYera ka ferles ^ttagniiies qui rèmpiiasaîaiit k; |daie^ on apistreatait an très^petit jeK de sang toriMik «qtft fftt^baai à la lésion de If arfeère ibtercôataby aalr il{fl€sayoir ^ièbrklé la steiutidn de ooblwmtJé j«aqtt'M pdiât de sa péHtoatnm dads iliattnfidfe »tM^^ôMal, déjkt^ fiilsiiit mieiit apeimToiriiEjMii dé fcherther àflire la ligMttM As rMttaseaa^.opMl- ,fiMi ^ eût été difficile et n^eit point été peé»ètae ^^M&t^M d^ danger ^ je aie Mtai de i^mr ks boeds '4!é la pkie, SMS minquîéMr desaflru qnl {mir-

lB4 BE8 MAUSS PÉfiTRAVTES

raient résnher de répanchement du sang de ce vaiftseaa à l'intérieur, et ayant d'ailleurs la presque certiM^e qu'il cesserait de couler aussitôt que la réunion serait faite. En. effet , pieu de momens après:, le malade se troiiTa soulagé; la respiration ^exécutait plus librement et le pouls se releva; enfin'tout nous fit cfoire à la cessation de rhémorragîe, et r^|>anchement du sang ne nous parut point ^considérable. Néanmoins nous employâmes les mêmes moyens que pour le blessé précédent, et il fut conduit de méiae à la guérison. • ' On trouvera encore d'autres iaits relatifs à la lésion des artères intercostales et mammaires rdans les: observations que nous rapporterons plus tard , en parlant des autres accidëns qui compliquent les p^ies pénétrantes de la poitrine.

La lésion des ner& qui accompagnent, dans ' IfintKA-viaile des côtes, les artères cpii rampent dans 4%s* espaces, peut avoir égalenit^t lieu et donner «naissance à des phénomènes nerveux dont ctntraur ffrei% quielques exemples dans les observations qui font partie de ce travail. Nous nous arrêterons seulement ici qudques instans à la lésion des nerfs -qui désoeild^Dt sur les côtés du médiastin pour, se rendre au diaphragme , parce qu'elle est souvent suivie' dur rine sardoniqueidont parlent .leâ auteurs. -Néus^remarquerons^ à cette occasion, que lespfaénùmènes' qui caractérisent cette affection ner; teusèiié nous ont point présenté tous les caractères -qu'ilshiiattribuent; mai&a&i qu'on pui3seapprécier

I» LA Toman t85

cette difiEérence , nous allons rendre compte^ avec toute f exactitude possiMe , d'un fait remarquable relattf & la lésion des ner& diaphragmatkpies.

Michaud ( Nicodéme-Joseph)^ fusilier-chasseur^ est entré à Ffaèpitaly le 3o septembre iSia, pour une plaie d'arme blanche au coté droit de la poi« trine. L'instrument qui l'avait produite, après avoir divisé les parties molles extérieures , a pénétré profond^ent dans la cavité tkorachîquei par l'intervalle de la sixième à la septième cote ; la portion osseuse de celle-ci était coupée dans les deux tiers de son épaisseur , et la pointe de l'instrument s'étmt dirigée obliquement en dedans et en bas. Le bord du lobe inférieur du poumon avait été à peine touché; mais unepqrtion du centre tendineux du diaphragme Pt le nerf diaphragma^ tique étaient probablement lésés. La direction , la profendepr de la^ plaie^ et les symptôdies qui se sont manifestés successivement , semblaient démontrer cette lésion. La douleur était extrêmement vive I et elle se prolongeait de la plaie au cartilage xipboîde. • Les traits de la £ice étaient fortement rétractés;, surtout les paupières et les lèvres; les dents étaient à découvert, ce qui caractérise le rive sardonique. Le malade était obligé de rester sur scm séant ; U pouvait à peine se faire entendre par la difficulté de la prononciation; la respiration était laborieuse et accélérée, le pouls nerveux,, petit et précipité. Enfin le blessé était dans une , anxiété très-pénible, et Ton peui dire 4aps le 491)-

t M Dss njUB MtuÉtmiTEs

gti* le p^m imaiitiisiit ICo«is 4ippU({tt&iiiM sur les bbMdî d» la ptetedè^ ventôitseï sèohës qni firent sortir mat taM&t ^méè xfoMitSM de eéàg 'ooàgalé) éptfidié dans ie tUsu oeUlilairei

Lesbofds d)^c«tlè'l)lesrârel(uràht:efisuitéTC^ èMe et ' fiké» ^eti' e^intetct , tu tfaoyeti d'emplâtrei iggiutiiMilfe \ plmt^t^ yen tottsès Mâtf fiées (lit^Mt appliquées sur lés |>oints doolourèttx; de la poU trifief tlçôx: satgàêes du breb iîiretit faites ^tis les tiiigt^;tiafti% heures, et je^ prescrivis 'les boissdû iMitilttgiiietises rsfràîdhissstites^ des potions âiitbep6^iiid(tt()i»és ffléléeb au kiit ({''tiiiianclès^^diieësv At^âflweidielis émidUeiis et:des ëtàbmèîMiôns^^^é»igiiieuses eatqphi^es^r le l)«s^Vettlréi ' < ' f^usi ëes^ttidyecfs «ucetit peu tf ëflfeti, et le |ebdi^ «sttilÊ^.ft^ddeffs Paient )4uii itii)énsÀ ¥ teileeië 'lie pocUrâil: ^lus paHer ; «isiS'tt lÉilen<ftdt iHèe4il«»', ist Conduit eit»t!!teihbrit {Ml^i<ïi|ties ft Mutes' i€6 tptestiôhs qu'élu lui fâfsi^it. E«» «ttUtHfetîf^ttS'^tefi^ '^spm de kl fllce'étftieAt t^tu^ foftés^I'ttf^pré^f^loii ttfti d^leuî" toft»*éSrïés. LWrôdlictîon de isi Sdttdè par >Tà |iW* date I» péltrinfe' fti^s^tfrà ^1l tfy ÀtMt ^ki^tfet)âta€heWéi!t î a u'exisfait pdlnt tfe«ftyih»S€' i tepàrtW' ikrstérîeut* lie I^J^^jMWic^Afei «t •«É €fiyi WJJàhchfehiéttt ne fuirait ^oit- lifti, pMsiqfee ^a plaie setréiiVait ilk pàHiëé^li¥fe dfé^k iiô$im l*tt>râel«ttuè; ri«igmèirtai*lâ tSttsfe éfeÈ àilti- 'SîHHMbdi(}tiesv et je fis ^épétéf rérfJjiRàitîoû des ¥efi«ttses silr le ptAM teor^esporidàtit à la lésion dki -iWpiïragttie. Ces derniers môyeûs, tepeudâM^

apais^rept les accidens^ qui,, dès c« iqoqi^nt , se dissipèrent par degrés. Le rire convulsif cessa; le blNs^ptkt «e «bucbef> h<M4«t>iitaleiaettt; et Ut défMlidAv «^tti aVAft éiiS d'afebM tt-èMJNffltilé , «tf fitsait i^tsfle^Miltt. tQudqaefs iMMii^dè Mtitmett pHMiJtlliHht-ttDe'détmtè pt«sqi(« complète «t uM 8iI!Mi^'4tbtMiYMntè;4l ta t^tit plus ^tfun poitol d9«lëfÉiie«lîc'V«H ie (^rtll»^<^!ltiïdë> ^ui a dédé iil TipttU^ftbn (iPbîi 'v^'tdittni^i l«s bords de II f»UA^ VQ^^<^ ^vâit râ{)pMI%t8S', se soiit prdofij^ rOëVi ^àémiyik ; teè {mM^ d@ fe ftce ont l«^Hs tetff ibliffi««NU»a!l^<$ ieè'f6llcfi6n»^ «tfbf bitcé«j^li^ Ifiëtei t-éMiUesièl d» (;bassëiï^'t>éifaAe&à«tet ^éi^ «Kt ebris'dé l^âpttat te-iô novembre «uHttÂt: " Cette observation nous semble expliquer hë mék «l^!â@ ttft )^è SaHoniqttë» • bàf t^ a'MC {Mint MUléfaneM >»tt ïii^e de la héùèhé bMi d«i tèvréft^ «él^ftl«i>o«P|J«Lirftlit l'iSnteMi^^ p^lkqtiè Kéâ lèfnfh

ti%tàii!^'^(«s sei^ë»paviie» mtibites ^dfc h> ftoè i)Ui'^à^c^tmctée6, ÀiiiM ^e «c^: ft'obmfvè

^ttiSlè'l'i^ *oftlkiài(«: iLeis sQurëik ètttiëtit égfl^ ttliilt^tlrkgéésters le«aaiHti dà fMtiti M» pattptèiite tMMdëiràMêi^nl écaHiSes ëf dOMtWLttt rreéti uft Mptifet^ilfiHiyiàÀt: Uéél^ifitti^lQS de- Itt n(âcbOii«> dli

à eëfés «ènlrâti^ioft'tëtfihiquiev «ftr Je malade^tait p^rivé de la faculté de parler^ Dévalait diflMtetDëAt, ei ta ^§«ffi|titétait k ekaqÀe inètatxt ititerf«rt))ue ftfed^at«lgtdtâi«u!«lft»ctu««/ •• • • ^-i' >:>

i88 DBS rtàs» pAnifEAjm»

Plaies du poumon compliquées t emphysème.

3^ La plupart des plûés pénétrantes de la poitrine sont suivies d'un enij^ysèvie plus oiii moins considérable y parce, qu'il est en effet difficile de concevoir qu'une arme piquante et trandbante puisse pénétrer dansl'unedes cavités th<»achi<|aesy à une certaine prof<Hideui' 9 sans lésqrJe^fipion ^i remplit exactement <xsà cavités, ^ -sans qu'il siétajblisse par conséquent dans le tissu lameUf^ux soiis-cutané une infiltratiqn d'air atmosphérique , relative à la profondeur dfi la lésion du poumon et au , dé&ut de parallélisme qui peut . exister entre Fouverture intercostale et ç^e .d^ tégur

Lorsque l'ouyerture de la. poitrine est parallèle .ou presque parallèle à ladivisiou extériearei Un'y a que- peu ou point d'emphysème , parce que .l'air inspiré qui passe par l'ouverture intercostale , ne trouvant point d'obstacle vers la plaie 4<s Tenvekqppe cutanée, ne peut s'infiltrer dans Jtes aréoles du tissu cellulaire : son passage hors de la.poitryie n'a d'autre inconvénient que d'entretenir l'hémorragie des vaisseaux pulmonaires lés^f et si ce liquide s'épanche dans la;çavité thorachîquei Pair ne peut , quelle que soit sa:quantité, le déplacer , ,et l'emphysème n'aura pas lieu. . . .'

Mais si le trajet de la plaie des tégpiaif^nf à celle de l'intérieur de la poitrin^ en supposan); toujours que le poumon a été entamé , est long et tortueux.

SB lia Mnmsiy. iSg

etifûe k blessé n'ait point i^eçu daQS le premier mor ment les secours convenables , l'air qui s'échappe par rouTertore de la cavité thomcbiqae s'infiltre dans, le lissa cellulaire ambiant^ et à raison de la résistance qull éprouve vers la plaie des tégumens dont les bords s'enflamment et se froissent immé^ diatement , cette infiltration se propage dans tout le tiani cellulaire sous»cutané| pénètre dansl'interstice des musclesy et après avoir distendu à des degrés relati£| tout le côté du corps corre^>ondant à la blessure, passeà travers les mailles du tissu cellulaire, des lignes médianes au coté opposé, et envahit successivement.tout le tissu lamelleux sous-cutané. Ainsi, sous les effetsde cette infiltration aérienne, lesfosses orbitaires s'effacent, les yeux et la bouche se fer* ment par le boursoufflement des paupières et des^ lèvres ; le nez disparait sous l'exubérance des joues ; la peau du cou se distend outre mesure et remplit les espaces qui séparent la tète du tronc ; la peau de cette dernière partie se boursouffle dans toute sa périphérie , si ce n'est aux deux lignes adhérentes au sternum et aux apophyses épineuses de la colonne vertébrale ; la tuméfaction des bourses fait disparaître le pénis ; le boursoufiQemnt s'empare également des membres, et à l'exception des tégu* mens qui adhèrent à la paume des mains et à la plante des pieds, ces extrémités prennent une forme cylindrique et acquièrent im volume plus ou moins considérable. Enfin , le blessé prend l'aspect de& animaux qu!on insuffle dans les boucheries

aptèi ]eiirqmt> pour 1^ déeatteiàeiit>dd

• Ett oet éti|t le «alàdd épnoàve une J tm<(;;ranéq gène dans foxersiœ de ses fpBiotiôns ^ pettuameat d&M k wsplrdtidq f par ï^ùbMxif méifûaixfaa 1411e le fl«iide4lâfttique infiltré oppiEMe au passage de fwilp dans là tpaGfaéê^pt)ère , par l'iiààltpatibii qtat ^mi eâl feite dans lelÂssu lameÛaux de <^s parties y et peutêtre encore par l'âbsorptidn qUQ le système ^vei* neux fait également d'une partie de tes fluidesi nériformes dans les cellules des tissns, <^ qui trpidde Faction dit cœur et rateQtit les moufvemen^ de la eir<3titation génériale.' 8i cette ittfiltratioti aéri^AQé continue même et ée propage profondément dtens te tissu des organes, le sujet finit par périr dstns un état de suffocation lente et graduée , telle éiifin qu'on peut se la représenter, si elle résultait d'une compression toujours croissante , exertée concontriquement sur toutes les parois de la poitrine. Les autopsies cadavériques font en effet découvrir lé passage de ces fluides élastiques dans toits lés tissus des organes.

' Pour remédier à cet accident' plus ou moins grave et très-souvent mortel , il faut s*4mpi^esBer a opposer promptement une barrière au cours du fluide aérien qui passe ou s'échappe par Touverture de la poitrine. Tous les moyens préconisés par Tes auteurs et mis en usage pour obtenir la guérison de ces gonflemens emphysémateux , ne remédient

qu'à leurs principam «*fetS;-sans en* attaquer fa

M UL fônmat. 191

cause, et om moyens peuvent k pefaee mlentirmo» mentanément la maroke des acddens^La ppenyère indication ratîonndle eat done 'de reeherohef jM-omptement Fonverture intercostale qui livre passage à Faii^. Si elle est voisine de k^^ie exié* rienre, il faut établir le paraHéKsme de» fieuiL ouvertures ao moyen d'incisions convenaUes> e^ après avoir extrait , à Faide des ventouses sèekes > Tair infiltré dans le tissu cellulaire envircmalint', avec la précaution de faire exercer par les doigts d'un aide une compression «immédiate sur. Fouven* ture propre da thorax, on réunit les lèvres de là plaie destégumensy et roncoBtimie la oompressiopi d'une manière graduée, pour prévenir une bouivelle issue de l'air pulmonaire. Ayant ainsi renspH l'indication principale y. il rest^ à remédier aux effets de l'inûkration aérienne générale par des in» osions pratiquées sur les points les plus bourscm^ fiés , et spécialement sur la région eaLtérienre du cou , afin de dégager la trachée^artère de l'air qui la comprime. On fait aussi des mouchetures légères aux; paupières et aux bourses, et Ton applique sur tous lespointsde la surface du corps ^ des ventouses scarifiées , auxquelles on fait succéder le masseipent ou la pre^ion exercée avec soin sur les mêmes parties , avec des linges trempés di^ns du fort vinai^ gre camphré et ammoniacé. Il faut éviter de laisser le malade dansune atmosphère dont la tefnpérature serait trop éâevée , et de l'approcher des foyers de

chaleur ; parce- qu?on ferait raréfier lair épanché

iga SES wtAJM vÉnnuuffTss

dans le tissu hmelleux , ce qui aggraTerait le mal. Cest donc dans des Yues contraires, c'est-à-dire poor condenser les fluides aériformes infiltrés j et pour rétablir Faction des parties afiEsdblies par la distension j que nous conseillons d'appliquer des compresses trempées dans du fort vinaigre camphré et anunoniacé à la glace y surtout pendant les saisons chaudes, et de répéter l'applio^on des ventouses scarifiées.

On doit seconder l'efficacité de ces topiques déplétife, absorbans, révulsif et compressifis, par l'usage intérieur des boissons théiformes aromatiques et éthérées. La saignée, que quelques auteurs conseillent, n'est point praticable lorsque l'emphysème est parvenu à un certain degré; elle est d'ailleurs plus nuisible qu'utile. Les molécules de l'air répandu dans le tissu lamelleux qui entoure la veine , peuvent s'introduire dans le bout supérieur en raison de sa rétraction convergente. Les vaisseaux veineux pompent efiectivement avec facilité les fluides dans lesquels leurs orifices {Songent , et c'est pour cela qu'ils sont plus propres que tous les autres à favoriser les métastases. C'est ce que j'ai fait particulièrement observer en par^ lant de la gangrène traumatique , et plus tard à l'occasion de la peste d'Orient.

Dans les premiers momens , les bulles de l'air transmis par le poumon dans le tissu cellulaire sortent en quantité , non-seulement par les incisions des tégumens I ^ais encore par les mou*

DE LA POTTRIKE. ig3

chetures superficielles des ventouses, en sorte qu'elles opèrent bientôt la chute de la cucurbite : mais après les vingt-quatre premières heures , cet air se dissout probablement ou se décompose de manière à se combiner avec les fluides sanguins et séreux, et à circuler avec eux. Enfin , soit qu'on lui donne issue ^l'aide des ventouses, soit qu'il rentre avec ces fluides dans le torrent de la circulation , une portion se réduit probablement en gaz et s'échappe au dehors par les pores exhalans. L'enflure se dissipe par degrés et toutes les parties reprennent leur volume habituel. La circulation et la respiration , d'abord presque nulles lors du plus haut degré de l'enflure , se rétablissent successivement, et toutes les fonctions qui en dépendent reprennent leur activité première, de sorte que le malade peut arriver graduellement à une guérison parfaite , ainsi que le prouvent les exemples suivans.

P Observation. — Pendant la campagne de Russie, en i8isà, j'eus occasion de donner mes soins à un officier polonais, blessé depuis vingt-quatre heures. Son corps était enflé au plus haut degré par un emphysème général : la peau était distendue au point que les membres étaient raides , inflexibles; les plis des articulations effacés, les yeux entièrement recouverts par la bouffissure des paupières ; les lèvres étaient d'une grosseur prodigieuse et gênaient le passage des liquides dans la

bouche; le pouls et la respiration étaient presque II. i3

^ DES nÀf9^ J^f lilBANTES

éti^it jcUas Jie plm grwd ^langer.

Vn coup <i^ JAniC^ de Cos«fp)6 avait été porté pbliquemi^^au» Tangl^ ifàfâriauir 4e l'omoplate jgil^:|à^ f avec pénétration daos la paitrine et lésion gu poiwxQ.n, Quoique la plai^ da3 tégumeos ^ fôl; ppjiat parallèle a^rec la4iyisioo de» jpjmficles jater^ £P4;auX| on TavaiA réunie ^icacteaieiM: aiii mof&i d'eniplatres agglutioatifi^. I^ h}e^ avait été m ensuite sur une charrette et transporté à Wilna, où il étAit arrivé pe^daut la puit. L'air qui priait .«aA? çi^se du powyioo s'échappait par louy^rture de Jd poitrine et ç'iofiltrait dan^ la tj^su /ceUu^ Jlaijre, 4'où il i^er^ wdait dans l'habitude du çorp», «Qjqui ay»it été la cau^ de cet éoori^ emp^y^ème.

Mqo premier &oin £ut de hv^ le^ eipplâtr^ ^gjglitfiaatifs» 4^ diibridi&r J^a plaie et de 1^ wef tre eo parallèle avec l'ouverture de la poitrine. J)e^ veatçw^ sècW £ar^]^ appliquée^ i«Moédiat9Hi/Bnt après ,§jjur Ifî^ IJK^ypds de lat^le^sure, avi^ la p^caa* tiioa de fii,ire ^rizier ^o^yeIture qui livrait passagie à Tair p^lmonai^ ; elle^ se raixipli^eAt rapid^^neot 4^ gaz €it dç sang, ie rapprochai ensuite les lèvres de la plaiip eit les maintioa eo r^^pcrt « au mofen d un Mn^ feuétré, treiupé dai^ du vin froid eaoh pbré. D'mitres ventouses scarifiées forint siu^ce^i* veulent appliquées sur toute }a surface du corps, principalement au thorax et aw; extrâoûtés. Je fis bix^p plusieui^ fois par jour ^ dtt ^inbrpcatinns

cie \ûircaHf[>faréetanili]i6niMé. le faisais répéterles scarifications aussi soayenit qu'il était nécessaire. Je fis de sinqptes mouchettH^s atsx pnrtieS où iës ventoutes ne Cuvaient être appUqiiéek. Se >pHe»crivis fiour boissob l'infusion d'arnica manùanm,'d\x bon bouiiloii et du bon vitu

Après le pansemeAt de la plaie , le malade te trouva soulagé ; le.dànger disparut, et il edla toUjotÉtB de mieux en mieux. Au moment de nibtre départ, le corps était désenflé des deux tiers, et tout m'annonçait une giliériscm prochaine. A noti^ i^tonr de Moscou , j'eus occasion de rencontrer cet bffîcier ; il était si bien portant^ qiie je ne l'aurais pas reconnu s'il ne se (ut aïieoncé.

IV^ Obset^ation. — ^ Le 27 janvier r8iS, à4eak hmires après midi y dana le bois de Yincennds, F*^*^ fiisilier au 6°^ régiment de la garde royale , âgé de ai ans, d'une forte constitution, reçi;U; un coup de fleuret acéré à l'aisselle droite. La poiatk de l'arme , après avoir sillonné l'épaisseur des musdes pecUx*aux sur la courbure de la quatiticamib côte^ pâaétra dans la cavité de la poitridei,.dah8 l'intervalle qui se trouve eûtre cette côte et laiiinh Qpûème , à un pouce environ de distance jdu ateiv nom; le poumon fut atteint dans cet endmt fiai* Texlarémité très-aiguë de l'instrument vulnérant. Cette blessure fat immédiatema^it suivie d'oiîie légène effusion de sang , et bientôt après de la diutè du blessé qui fut transporté au château de Vincen- &es , où on lui administra les secours que l'on crut

|g6 DES PLAIES PBiriTRAirrES

;4iëcessaires. La saignée du bras fut run des pre- . miers moyens mis en usage; mais comme Fenfiure c faisait des progrès efïrayans , le blessé fut envoyé -à l'hôpital du Gros-Caillou , où il entra le même jour , à huit heures du soir. Le chirurgien de garde ayant reconnu sur-le^chanp le danger imminent, s!empressa de me faire appeler , et je me rendis à ' l'instant même près du malade.

.A mon arrivée , je le trouvai dans un état d'emphysème général porté à un tel point que toutes les saillies et toutes les dépressions de la surface du corps avaient presque disparu , et que l'individu représentait plus pour ainsi dire que l'aspect d'une énoime masse tendue , ballonnée , sonore et crépi- ^nte '. Le tissu cellulaire et les tégumens du cou pétaient si fortement tuméfiés que cette partie sem- ^falait se continuer , sans aucune ligne de démarcaîtion^ avec les épaules et la face. La bouche, le nez , les yeux étaient entièrement couverts par le gonflement des parties environnantes. Les paupières , totalement fermées par leur tuméfaction , empêchaient le passage des rayons lumineux, ce qui contribuait à augmenter le désespoir du blessé. Les membres , surtout les supérieurs, étaient également boursoûfflés ; le scrotum égalait en grosseur la tête .d'im enfant , et formait une tumeur dans laquelle 4e pénis avait presque totalement disparu. De violentes douleurs se faisaient sentir dans les testictdes,

« ' V.QycTi la planche.

DE LA POITEIIVS. 197.

et arrachaient de temps en temps des cris au mal« heureux blessé, qui en éprouvait de non moins* insupportables au cou , à la poitrine et à l'abdomen : son pouls était vibrant, petit et accéléré.

Mon premier soin fu t de reconnaître la situation de la plaie intérieure, afin de pouvoir intercepter avec certitude le passage de l'air. M'étant assuré par un examen attentif qu'elle existait dans le lieu indiqué plus haut , je fis exercer une forte compression à travers l'épaisseur des muscles pectoraux sur ce point: en même temps je m'empressai de pratiquer une incision parallèle à la trachée-artère , afin de donner issue à l'air épanché dans le tissu cellulaire ambiant, qui , par sa tuméfaction , comprimait le conduit aérien à un tel point que le malade était près de suffoquer, et ne rendait plus que quelques ^ons rauques et entrecoupés. Une seconde incision «fut faite à la partie moyenne de la région sternale, une troisième sur la région pectorale gauche.

Un grand nombre de ventouses furent successivement appliquées sur ces incisions et sur toutes les parties du corps : elles tombaient presque, immédiatement après leur application , tant la sortie de Fair infiltré dans le tissu cellulaire était a.bondante et rapide. Les bulles qu'il formait avec la petite quantité de sang fournie par les vaisseaux divisés par les incisions et les scarifications, se succédaiept avec rapidité , comme celles que l'on fprme. en soufflant avec un tube dans une dissolution aqueuse de savon. Le volume du corps diminua

con^idéFal^lemeiftt par Temploi de ces moyem: deux heures, aprè»^ il j ayait une amélioratkm aessible ^ etk>r& de mon départ, la gène de 1» re&* piration était moins îoteme, les lbnctioii& avaient repris en partie leur activité , et Ton n'ayait plus à craindre k suffocation.

Le lendienimn on appliqua de noinreau des vea* toutes sur les régions les plus tuméfiées : f emphy* sème a graduellement diminué et le malade s'esl complètement rétabli.

La compression exercée sur l'ouyerture de k poitrine a été permanente depuis Inapplication du premier appareil ; on Fa pratiquée à Taide de compresses graduées, maintenues par un bai^diige roulé à, deux globes , appliqué méthodiquement Pour topique, on a' employé le vinaigre camphré, ammoniacé à la glace , et fréquemment renouvelé»

Le malade a été mis d'abord à la diète et à l'usage de l'infusion d^ arnica miellée et des potions antispasmodiques légères, auxquelles on ajputait Fesprît de Mindererus ; puis on lui a donné des bouillops, du bon vin, et graduellement il a repris son régime ordinaire.

Plaies pénétrantes de la poitrine apec hernie du poumon,

4^ Lorsqu'un instrument tranchant a divisé dans ime assez grande étendue, avec les tégumens, les muscles intercostaux jusqu'à la plèvre, sans avoir entamé le poumon, ou nefayant touché que superficieHe^ient, cçt organe f^it ordf» wewwt h^riiiç

i travers cetfc ditESioû. On trouve Fexpficatîbn dé h. formation de cette hernie dans là différence de condensation !de Fair renfermé dans fes vésîcutes pulmonaires , et de ceftii de Fatmosphère. Le premier, étant plus léger et pîus raréfié , tend sans cesse à s'échappf r, et entraîne atorsau-dèvantdelui ses enveloppes membraneuses avec d'autaât pîus de facilité qu'il n'éprouve aucune résistance. Les moyens de remédier à cet accident, sont, après avoir débridé là plaie et fiait rentrer avec prudence et douceur tes portions sorties idu poumon , de fermer hermétiquement cette solution de conti* nuité à Faide de bandelettes agglutinaliVes ec d*un bandage légèrement compressif . On n'a plus ensuite qu*â prévenir Finj9ammatioB de Torgane pulmonaire au moyen des antiphlogistique» ,. des saignées générales et locales.

Plaies pénétrantes de la poitrine af^ec complication de la.

présence des corps étrangers.

5h 11 est rare que tes plaies pénétrante^ âe la* poitrine qui ont été produites par des armes blanches soient accompagnées de la présence de corps étrangers : cependant on conçoit facilement que ces-armes peuvent se rompre dans Iteur passage à travers les parois de la poitrine, de manière à être implantées dans l'épaisseur de quelques-uns dfes oft qui en formentl'enceinte, ou à s'enclaver dans leurs intervçdtes. Leur présence cause alors des ac^

200 DES PLAIES pânâiRAims

ddens plus ou moins graves , selon la nature et la forme de ces armes ; mais comme cette complication ne diffère point essentiellement de celle qui est le résultat des plaies d'armes à feu , et que les indications sont les mêmes , nous renvoyons aux préceptes que nous allons établir pour ce dernier genre de solutions de continuité compliqué de la présetice des projectiles.

Si la plaie a été produite par une arme à feu, ses effets seront relatifs aux parties lésées et à la mar. che du projectile dans le thorax , soit qu'il le traverse dans une plus ou moins grande épaisseur, soit qu'il reste dans son intérieur. Quelquefois aussi ce projectile peut s'enclaver ou s'arrêter dans l'épaisseur même des parois de la poitrine , ou enfin être expulsé au dehors par l'expectoration ou les voies bronchiques; on en a vu des exem|)les. Dans tous les cas, il est rare que ces corps étrangers, à moins qu'ils ne soient très-petits , pénètrent dans la poitrine sans fracturer quelquesims des os qui en forment les parois. Les indications qui se présentent ici sont d'abord de débrider convenablement la plaie extérieure et jusque sur le point de la fracture, et d'extraire ensuite les esquilles mobiles séparées du périoste , s'il en existe , avec les précautions requises pour ne point couper ou faire déchirerles artères correspondantes. Si elles sont ouvertes , il faut faire en sorte d'en pratiquer la ligature. Dans quelques cas, on est obligé de couper avec les tenailles incisives , ou même une

DE LA POITBINE. aOI

petite scie faite exprès, les pointes osseuses qui pourraient piquer les organes intérieurs. Enfin on fait avec prudence la recherche de la balle y en explorant tous les points extérieurs opposés à son entrée , et on en fait l'extraction si elle est apparente et à portée des secours de l'art. Lorsque les projectiles se sont au contraire perdus dans l'une des cavités du thorax , les malades sont tourmentés par la présence Je ces corps étrangers qui entretiennent dans la cavité où ils résident une source intarissable de matière purulente, laquelle bientôt produit Tempyème ou collection de ce fluide. Cette matière s'écoule avec plus ou moins de facilité , selon la situation de la plaie ou de l'ouverture fistuleuse qui lui succède.

Dans tous les cas, dès le premier moment, la nature travaille à expulser le corps étranger ou à l'empêcher de troubler l'intégrité des fonctions des parties avec lesquelles il est en contact. Dans la première supposition , après avoir produit un foyer purulent dans le lieu où il s'est d'abord arrêté , il s'en détache par l'effet de la suppuration ; sa pesanteur Fentraîne vers la partie la plus déclive , une fusée s'établit sur son trajet , et il continue sa marche tant qu'il n'éprouve pas de résistance , jusqu'à ce qu'il rencontre enfin un point d'appui sur des parties dont la sensibilité n'est pas susceptible d'exaltation. Ce travail ne peut pas se faire sans que le malade éprouve de la douleur et une affection fébrile déterminée par la résorption d'un prin-

!&dl DES PLAIES vÈtnêT^Ajfrrts

cipe morbifique ; de là la maigreur, le marasme é% la moit. Dans le cas au contraire où la balle n'e^t pas à portée de retomber dans la cavité propre (fe la poitrine, elle se cantonne dans l'épaisseur ^é ses parois , s'insinue quelquefois dans TinterstiCe des muscles, s'engage dans Tintervalle des côtesj s'y fixe , et elle peut y rester d'ailleurs pendant m temps assez long sans produire d'accidens notables (j'en ai vu plusieurs exemples); rarement elle se fait jour au dehors.

Le foyer de suppuration une fois établi, le corps étranger qui Ta causé reste flottant dans les cavités du thorax , et ferait périr le malade si Fart ne venait promptement à son secours; mais avant de rien entreprendre , il importe de bien reconnaître la présence et la position respective de ce corps étranger. Dans les premières périodes de la maladie, les intervalles des côtes inférieures peuyent livrer passage à la balle ; mais lorsque le travail ide réduction des parois du thorax est avancé, les côtes sont tellement rapprochées qu'elle ne peut plus franchir ces intervalles, surtout si elle est d'un gros calibre. On est obligé alors d'agrancKr celui qu'on a choisi comme le plus favorable pour laisser passer les instrumens propres à saisir. le corps étranger et à l'extraire sans de grands efforts. Pour arriver à ce but, il faut nécessairement produire une perte de substance à l'une des côtes. Mais pour cela emploiera-t-on la scie , une couronne de trépan , ou tout autre moyen ? La scie , quelle

DE LA. POITRINF. ao3*

que sôit la tnodification qu'on lui ait fait subir ; le trépan, telle petite que soit sa couronne, sont également inapplicables à raison de la forme ronde de la côte et de son extrême rapprochement de la suivante. Pénétrer dans la cavité du thorax par un intervalle supérieur si l'espace est suffisant, comme cela peut être , ce serait s'exposer à détruire le travail de cicatrisation intérieure et à léser de nouveau des artères dont l'hémorragie pourrait être dangereuse. Vouloir y pénétrer en incisant les parois du bas-ventre et le diaphragme par-dessous le bord cartilagineux des côtes, serait une route bien plus périlleuse encore et plus difficile à pratiquer. Il' ne reste donc que la coupure delà côte. On l*opère. avec plus de facilité qu'on ne pourrait le croire , surtout si le sujet n'est pas trop avancé en âge , en se servant du couteau lenticulaire, Pun des instrumens destinés au trépan. Néanmoins on doit toujours prendre garde que l'opération indiquée pour l'extraction des corps étrangers ne soit plus fâcheuse pour le malade que ne peut l'être la présence de ces corps dans l'intérieur des parties.

ïx>rsqu'enfin on a pu parvenir à les extraire , les phénomènes qui s'observent après leur évulsîon sont les mêmes que ceux qui seront décrits plus tard Qn parlant de l'opération de l'empyème , c'està-dire, en aperçu, que la cause de la suppuration ne subsistant plus, les parois du foyer morbide se détergent et se rapprochent par les lois de la con<»

2lo4 ^BS FI«AIES FÉffÉTRAHTBS

tractilité et de Félasticité des tissus. Ces tissus se développent dans tous les sens, et les parties ambiantes plus ou moins éloignées coopèrent à ce travail. La cavité s'efface graduellement par le développement des vaisseaux capillaires des plèvres, du médiastin , du diaphragme, et peut-être aussi de ceux d'une portion du poumon. Les muscles intercostaux dont l'action devient inutile perdent leur faculté contractile, les cotes se rapprochent, les cartilages perdent leur courbure et se dépriment vers la cavité thorachique. Le travail de l'ossification du sternum et des côtes éprouve un tel changement que les arcs osseux dont la courbure s'aplanit, augmentent d'épaisseur et prennent une forme cylindrique , ce qui contribue à la réduction du vide. Enfin toutes les forces organisatrices concourent par ce travail de convergence à faire disparaître par degrés l'espace considérable que laissent le sang, le pus ou la sérosité épanchés dans la cavité de la poitrine. Les vaisseaux se mettent en contact, contractent des adhérences et des anastomoses mutuelles; la cicatrice s'étend de l'intérieur à l'extérieur, et les solutions de continuité disparaissent ; c'est alors que le malade est parfaitement guéri.

Nous allons maintenant jiistifier ces assertions par l'exposé de plusieurs observations; mais auparavant nous croyons devoir donner un aperçud' un fait rapporté dans un Traité de plaies de poitrine publié en 1823 par le docteur Mayer, médecin aulique de

DE LA porrBiHE. ao5

l'empereur de Russie : ce fait a quelque analogie avec celui qui est le sujet de l'une de nos observations.

ce Pendant Thiver de 1801 , on conduisit chez le docteur Antoine Mayer, père de l'auteur précité , un apprenti maçon âgé de 17 ans, d'une consti^ tution robuste et d'un embonpoint ordinaire. Il était pâle, décoloré; il avait la voix faible , entrecoupée ; enfin il était mourant. Ses compagnons , qui l'avaient conduit chez le médecin , dirent qu'il s'était fait une blessure au côté gauche de làpoitrine, en tombant sur la glace. On le déshabilla avec précaution y et l'on s'aperçut en effet qu'il avait une très-petite plaie au bas de la poitrine , d'où il sortait un peu de sang; cette plaie correspondait à Tin tervalle de la huitième et de la neuvième côte; elle était distante de l'épine dorsale d'environ six travers de dbigt et de neuf du sternum. Le blessé était persuadé qu'elle avait été faite par une lime pointue qu'il avait dans sa poche , où se trouva le manche de cette lime. Malgré cette assertion , comme cette blessure était extrêmement petite y personne ne voulait croire à la présence de ce corps étranger dans la poitrine. Cependant les accidens s'étant aggravés, et le malade assurant toujours que l'instrument s'était implanté dans son côté , on fit de nouvelles recherches , et l'on découvrit enfin , dans l'intervalle intercostal désigné plus haut , et au fond de la petite plaie déjà cicatrisée , un corps dur et saillant. Le chirurgien se décida alors à

;àoé i>ES »dU8S ph(étstkî!m&

Jfaire un pli transversal à la peau coriresponduit à se point, qu'on incisa dans toute sou épaisseur, et Ton mit ainsi à découvert le talon de cette limis. On la saisit au moyen d'une forte pince ^ et après qudques légers efîbrts, elle suivit la traction exer^ eée sur son extrémité. Cette opération t^tHiaée {qu'on peut appeler empyàfne de nécessité , car la lime avait pénétré dans la poitrine pâur le point le plus déclive de la cavité thorachique de ce côté. Justement au lieu d'élection que noua avons indiqué pour cette opération), il y eut une hémorragie considérable qui paraît avoir soulagé le malade. En effet il fut pendant quelques jours dans ub état latisfiâsant. Mais ensuite il se déclara des syn^toviès d'une inflammation profonde, et successireiâent de pfatbisie pulknonaire avec elpëctoratioD de pus et issue de la même matière 'par la plaie qu'oïl avait pratiquée pour l'extractidn dé la lime) et qui s'était conservée béante. Cependant Tinflam* Diatîon oéda à l'usage des saignées et des boissons ptucilagiiieutes rafraîchissantes. Les fluides s'éooulère&t gradudytement par la plaie qui resta tomgtemps fisftoleuse. On rapportera plus tard, dans les plaies du coeur, une complication de la même nature» »

Il est probable que dans les premiers moifien^ et pendant que ce corps étranger était resté dans la poitrine , il s'était formé un épanchemeht consi-* dérable qui dut être suivi d'une dilatation propor-^ tiomiée de la cavité thorachique et succesÂyement

DE L4 PoirBims. t07

d'un vide relatif , ainsi que de l'uIcératioyQ du poumon et du sac des plèvres , ce qui a rendu la maladie longue et difficile à guérir. Aussi la cure n'a* t-elle été complète qu'après six années de soins noi^ interrompus^ lesquels ont varié selonles $y mptomei différens quî se sont offerts. Nous croyons que si l'oQ se fut borné à la médication que nous conseillons après l'opération de l'empyème pour seconder It nature dans son travail spontané; afin d'arriver à la cicatrisation intérieure et à l'occlusion totale de la cavité y la guérison aurait été plus prompte che^ ce jeune homme. Nous pensons aussi que les injec* tions détersives, astringentes ou toniques, qui ont été faites tour à tour dans cette cavité, ont non^oseu^ lement retardé cette cure y mais encore exposé I9 malade au danger de perdre la vie qu'on lui avait sauvée par l'opération délicate et hardie à l'aide d^ laquelle on avait extrait, de l'intérieur d'organes es* sentiek à l'existence de l'individu , un c(H*ps étrai»« ger dont la présence prolongée dans ces organes l'aurait indubitablement £iit périr. Ce fait ne nous paraît pas pour cela moins intéressant, et çqdk firme les avantages de l'opération de l'erapyèmd lorsqu'elle est indiquée, avantages qui sont si bien appréciés par le célèbre médecin russe ^ aie* teur de l'ouvrage d'où nous avons extrait cette observation.

11°"' Observation. — Dans le mois d'août i8i4 f on apporta k l'hôpital militaire du Gros-Caillou un jeuae voltigeur de l'exrgarde oâront à la partie âUf

iio8 DES PLAiss PEirérRAirrES

périeure et droite de la poitrine une plaie fistuleuse avec séjour de matières datns la cavité correspondante ( empyème purulent). Le sujet était épuisé par les effets de cette forte suppuration , et par la fièvre lente de résorption qui s'était manifestée peu de semaines après lé coup de feu qu'il avait reçu au combat de Paris^ au pied de la colline de Sèvres. La balle, qui était dirigée de haut en bas, avait coupé , comme avec un emporte-pièce , la moitié supérieure de l'épaisseur de la quatrième côte, à un pouce environ de son cartilage stemal. Ce projectile s'enfonça dans la poitrine , traversa une partie du poumon , et vint sans doute frapper la colonne dorsale vers la huitième ou neuvième vertèbre de cette région , où il paraît s'être arrêté. La blessure fut accompagnée d'hémorragie , d'épanchement sanguin , de faiblesses fréquentes , d'oppression, d'angoisses et de crachement de sang; • enfin le malade me parut avoir été dans le plus grand danger. Il fut d'abord transporté dans les ambulances établies aux abattoirs de Paris, où il resta jusqu'au mois d'août suivant, époque à laquelle il fut transporté au Gros-Caillou.

A ma première visite , je découvris la plaie que je viens d'indiquer ; elle fournissait , à chaque pansèment , une ou plusieurs palettes de pus , que le malade faisait sortir lui-même en se couchant la tête en bas sur le bord de son lit. Il était dans im état de maigreur extrême et de fièvre lente avec redoublepdent. Pour reconnaître la direction et

retendue de cette plaie j j'introduisis une algalie « flexible et légèrement courbée dans la poitrine ; elle pénétrait sans efforts jusqu'à la partie la plus déclive, et elle parcourait un grand espace de cette cavité, au fond de laquelle je sentais un corps dur,' métallique, que je soupçonnais être la balle.' Su présence correspondait à peu près au point d'élec^ tion de l'opération de l'empyème , ce qui fut me<^ sure à l'extérieur au moyen de la même algalie; D'après ces indices, je crus qu il était indispensable de pratiquer une contre-ouverture au point- du thorax le plus en rapport avec le fond du foyer de la maladie y lieu où se trouvait le corps étrafOger. ^

L'opération de l'empyème ayant donc été résolue dans une consultation de médecins que j'avais convoqués à cet effet, je la fis d'après le procédé que nous décrirons plus tard. J'obtins par cette contresouverture trois palettes environ de pus , et je découvris la balle , qu'il me fut facile d'extraire à laide de pinces à polype, l'espace intercostal étatait très-grand et le projectile aplati.

Cette opération fut suivie de légers accidens inflammatoires, qui furent dissipés en deux jours ; la suppuration était toujours abondante, mais la matière purulente ne passait pluspar la plaie supérieure qui ne tarda pas à se cicatriser. Poui* aider la nature dans son travail d'obturation , je mis le malade à l'usage du quinquina loxa en poudre , in&isé dans de l'eau distillée. L'écoulement de la matière purulente diminuait graduellement ; les fonctions se ré- II. i4

filQ DES WMfm 9S^WisrEiAMTTS

t^lissaieat k vue d'osi}; le sommeil et f appétit ét^ieQt; r^yemis. Le coté malade de la poitrine, gui était plus saillant que le côté opposé avant IV pérgtiaPt s'affais3a seoaiblement de jour en jour, e|; les CQtes se rapprochèrent les unes des antres, 9n ppint <IP^ l'intervalle de celles où j'avais fait l'opérfitipn avait entièrement disparu avant la fin du f roî^ième mois , et que le mamelon droit était descendu à deux travers de doigt au-dessous du gHCipbe» A cette époque on pouvait k peine passer m^ sitylet dans la plaie ^ dont la suppuratkm était peu abondante et de bonne qualité. Enfin tout asnoo^t une guérison complète et très-prochaine, lorsque tout à coup ce jeune soldat , ayant bu knxnqdérémentde l'eau^de^vie^ contracta une entérite Hi^uë t accompagnée d'accès de lièvre. Il mourut 4cips 1$ courant de décembre ^ six mois après Faci^ideot f e^ environ cent jours après l'opération.

A l'ouverture du cadavre , nous trouvâmes la plaie siipérieune cicatrisée à l'extérieur^ et remplie dans l'intervalle des côtes par un tissu eënulaire s^ré qu'oo détruisait cependant avec facilité à ]Vide d'un manche de scalpel ; il n'y avait plus de ^Mfimunication avec le foyer de la maladie , qm se bornait à une très^cpurte distance de la plaie inférieuite. Célle<i était considérablement rétrécie, et les deux oèfees correspondantes étaient contigués. .La plèvre cpstale avait acquis une épaisseur prodigieuse; le médiastin était déprimé du coté malade, et une masae fcmgueuse, fournie san's doute par le

tissa oeUiilaire du poumon oblitéré reoipKssait la partie mpérieure de la cavité tborachique. h9k pîèC9 que j'ai présentée à la Société de Médecine 4Qnm la fii^euve des faits exposés ci-dessus \

III*"* Observation. — ^ Louis Claye, âgé de %Q aoB^ natif de Mouchy ( Oise ), caporal au 61"* régiipmt de ligne , reçut un coup de feu au combat de Mqîk low,en Russie^ le 2a juillet 181 a, La baUe eplvg dans la poitrine par rintenralle d^s buitièm^ .0K neuvième côtes du côte droit. Comme le coupavait été tiré d'assee loin ^ ce projectile s'arrêta dam la cavité correspondante. Ce militaire tomba snw connaissance sur le même coté, et resta d&a^ jour4 sur le cbamp de bataille, menacé à chaque instant de suffocation. Cependant il fut relevé et transporté dans les hôpitaux de Moïlow.

À la chute et à la syncope du blessé » sa^eédèreM imQ effusion considérable d'un sang v^rm^iil ff écumeux qui se fit par la plaie , uïi craçb^^^nt abondant du même liquide , une très^forte oppre^h sion 9 une grande difficulté de respirer et i^n frnUI glacial qui s'empara des membres. L'tuMnW Fï^ de la plaie s'était arrêtée par l'interposition , dans cette ouverture, de morceaux d'étoffe entraînés par la balle , et que le sang et les effets de la K^^ff^ ratâon avaient ramenés à son entrée; mais les cra« chc^Kiens de sang avaient persisté pendant cin^ jours. A la fin de cette période, le malade 4A»^

' yoyez la pluidic.

dta DES PLàlES PÉféniUfTlSS

sur le point de périr des effets d^un épanchement énorme dans la poitrine , fut heureusement secouru par Tun de nos chirurgiens-majors , qui porta avec adresse un bistouri boutonné dains la blessure et l'agrandit parallèlement au bord supérieur de la côte Inférieure. Plusieurs morceaux de drap furent expulsés au même instant, et avec ces corps étrangers il s'écoula environ une pinte de sang séreux , mêlé de quelques caillots noirâtres.

Cette opération , que nous pouvons appeler empyème d'élection, par rapport au lieu où die se pratique ordinairement , soulagea beaucoup le malade , et il fut rappelé à la vie. Les pansemens étaient simples et renouvelés fréquenunent; enfin ce militaire passa le reste de la saison à Moîlow, d'où il fut évacué ensuite sur les hôpitaux de Cowno, Rœnisberg et Thorn.

Après quelques semaines de séjour dans cette dernière ville , sa plaie s'étant momentanément fermée y ce blessé éprouva de nouveaux accidens de compression et de gêne. Il n'est pas douteux que l'épanchement s'était reproduit; mais ces accidens cédèrent tout à coup à l'ouverture spontanée d'un abcès soudain qui s'était formé sous le rebord des fausses côtes. Cette ouverture donna issue à plusieurs morceaux de vêtemens et à une grande quantité de matières purulentes; peu à peu ce nouveau foyer se détergea, et l'ouverture qu'il avait produite se ferma et se cicatrisa parfaitement;

DB LÀ poimns. ai 3

mais en même temps , la plaie de l'intervalle inter« costal se rouvrit et livra passage à une nouvelle quantité de matières purulentes sanguinolentes dont on eut soin d'entretenir l'issue à l'aide d'une bandelette de linge effilé. On avait vainement cher* ché la balle que le malade disait s'être perdue dans la poitrine. La fièvre traumatique et les symptômes qui l'accompagnaient avaient compliqué plusieurs fois celte blessure grave; néanmoins la nature, heureusement secondée par l'art , avait résisté à toutes ces causes dangereuses ^ et ce malade a pu se traîner d'hôpital en hôpital pendant quatre ans , jusqu'à son arrivée à Paris.

Dès son entrée en France, à la fin de 18149 il fut réformé, comme incurable, d'après un jugement d'un Conseil de santé. Ce militaire rentra ensuite dans ses foyers ; mais l'état continuel de souffrance où il était et le désir d'être débarrassé de cette balle, dont le poids seul l'incommodait beaucoup, l'engagèrent à se transporter à Paris. Il fit d'abord de vaines démarches pour entrer dans un hô* pital militaire , à l'effet d'y recevoir les secours dont il avait besoin. J'obtins avec peine la faveur de le traiter dans celui du Gros-Caillou, où il fut admis le i5 juin 1816.

A ma première visite, je reconnus, au moyen de la sonde , la présence de la balle dans le fond de la cavité droite de la poitrine. La plaie fistuleuse occupait justement le point où l'on pratique l'empyème d'élection ; son ouverture était très-petite ;

214 * I>SS PiAX9ê 9&tÈtKkTXTe&

la suppuration trè»-abofidant6^ et le malade était tourmenté par les premiers accidens de la fièrre hectique. Après avoir débridé et agrandi la |rfaie dans la direction des côtes, je fis de vaines tenta^ tives pour extraire le corps étranger. L'espace in* tercôstal était beaucoup trop étroit et les deux côtes ne permettaient pas le moindre écartement. Je saisis la balle dans un des points de sa surface^ je la déplaçai et la ramenai près de l'ouverture ; mais elle m'échappait aussitôt et retombait au fond de la cavité thorachique : il m'était cependant d'autant plus pénible d'abandonner ce blessé dans cet état , que la nature n'avait aucune ressource pour expulser ce corps étranger de la poitrine, où sa présence entretenait un empyème purulent , et que cet infortuné me paraissait devoir en être indubitâblement la victime.

Mais comment extraire ce corps étranger? Il était difficile de répondre à cette question. Cependant j'avais déjà conçu le projet de scier la côte inférieure de l'espace intercostal ouvert par la plaie, pour faire passer, avec la balle, les tenettes qui devaient la saisir ; mais mon imagination était arrêtée par la difficulté ou l'impossibilité du mode d'exécution , à raison de l'état contigu des deux côtes ankilosées sans doute avec les vertèbres dorsales correspondantes, puisqu'elles ne cédaient nulle* ment à Fécartement plus ou moins forcé des pinces et autres inst rumens que f avais essayés. On ne pou* vait non plus porter une scie, faite même exprès |

m LA. wovnnasé ^IS

sur la surface connexe de ïmns de o» ebvtè iitii entamer l'autre ;|el comment aorah-lm pu pétWÈiiÈ. à en scier d'ailleurs toute l'épaiaseiir ^ MMdéchlhei* les parties molles intérieures? L'apptttatiôiï dtt * trépan offrait les mêmes dilQcellés^ et /en ftos eott^ vaincu par l'essai que j'en fis phis tâi^.

Je cherchai donc un moyen qtti put sujypiéèf avantageusement à ces deux procédés. J'eus raiscfti . de croire que cbeK les sujets qui n'étaient paé avancés en âge, le ti»m des cÀtes, surtout' dans Tétat nialadif , serait accessible à l'inst^unfïent tratl^ chant. Le couteau lenticulaire dont on se sert p6Uf^ couper les angles saillans qui résultent , dans !é crâne , àe l'application de plusieurs couronnes de trépan , me parut poûVoir parfaitement remplir ntàti objet ( La lentille de ce couteau fut seulement extraite. ) Le malade étant résolu à se lai^Sèf opérer, après avoir tout préparé, je pfatîqdfA' une opération dont aucun auteur n'a parlé , t}uë je sache, et pour laquelle par conséquent aucune règle n'a été établie. Le malade et les aides (tirent &vorablement plaoés, le premier sur le bord de son lit

D'abord j'agrandis de nouveau la plaie de Ptn^ tervalle des côtes , puis je fis une incision per^ pendicolaire aux parties qui recouvraient la eâte inférieure , et j'en écartai les deux bords. La surfacêf convexe de cette côjte fut mise à découvert ésni l'étendue de plus d'un pouce. Deux rameaux artériels qui donnaient du sang furent liés. Je pflttMi

ai6 BES FtAiEs PiwktRAtrres

ensuitece couteau sans lentille entre lesdeux côtes, jecoupai couche par couche le.bord supérieur de la cote îpférieure , et je parvins à former dans l'épaisseqr de cet os une échancrure semi-lunaire de trois lignes environ de profondeur. Voulant éviter la lésion de l'artère intercostale qui rampe au côté interne du bord inférieur des côtes, je m'arrêtai à peu près au milieu dé l'épaisseur de celle désignée, et je fis de nouvelles tentatives pour extraire la balle ; mais comme elle était d'un gros calibre ', je ne pus lui faire franchir l'ouverture: elle échappait aux tenettes les plus fortes, ou celles^i cédaient à sa résistance. Enfin je me vis forcé de couper profojidément la côte jusqu'aux trois quarts de son épaisseur. Dans la crainte de toucher à l'artère intercosl;ale y je m'arrêtai définitivement à une demiligne du bord inférieur de la côte. M'étant armé d'une nouvelle pince à polype, je saisis le projectile et je parvins, non sans peine, à l'extraire. On peut juger des difficultés qu'il a fallu surmonter parles éraillures qu'on observe sur cette balle.

L'évulsion faite, j'injectai, dans la cavité thorachique , de l'eau de guimauve tiède ; je plaçai ensuite un linge fin fenêtre trempé dans l'huile d'olives et le pansement fut terminé par l'appUcation d'un appareil ordinaire. Je prescrivis au malade(qai d'ailleurs avait supporté l'opération avec le plus grand courage) une potion calmante, des bois-

' ^ Les balles russes pèsent une once , les nôtres six gros seulement.