DE LA POITRIKE. II

sons mucilagineuses rafraîchissantes, dés lavemens émoUiens anodins , des embrocations d'huile de camomille camphrée sur le centre el un régime approprié. Il fut calme pendant les premières heures qui suivirent l'opération ; mais la nuit fut un peu agitée. Le lendemain , à ma visite , je le trouvai très-inquiet , avec fièvre , soif ardente et chaleur générale ; il éprouvait des douleurs vives , pulsatives , dans la région du foie et dans tout le pourtour de la plaie. Après avoir levé les premières pièces d'appareil y j'appliquai plusieurs ventouses scarifiées sur tous les points douloureux y un cataplasme émoUient sur la plaie y et j'insistai sur l'usage des boissons mucilagineuses à la glace.

Les accidens inflammatoires s'apaisèrent, et le malade se trouva soulagé. Dans la nuit du aa, l'une des ligatures des artères musculaires s'étant détachée, il survint une hémorragie qui céda à une légère compression. Les symptômes inflammatoires parurent totalement dissipés; mais le malade était triste , inquiet , et son pouls , quoique faible, restait fébrile. Je substituai aux rafraîchissans de légers tomques,et j'ajoutai l'extraitgommeux d'opium aux émulsions dont il faisait usage.

Les deux jours suivans furent calmes ; la suppuration s'était établie et tout annonçait'une marche favorable, lorsque le aS , à deux heures après midi , s'étant transporté seul au cabinet d'aisance , le malade fit une inflexion brusque et violente du côté

9l9 DES VtMÉë ^SÊJfj^'RAinXS

de la plaie , eT il se fractura la portion teîncé tl fragile de la cote que j'avais échancrée. Cette frac^ ture fut immédiatement suivie de la rupture de f artère intercostale , d'où il résulta une hémorragie qui mit cet intéressant blessé à deux doigts de la mort. Appelé sur-le-champ , je fus assez heureux pouf parer à cet accident et pour en prévenir le retour , à l'aide de la bourse compressive et très- Ingénieuse de Desault. Le pouls était à peine sen- ^le^ les membres étaient glacés, et tout me faisait craindre une mort prochaine. Le pansement terminé y je prescrivis les cordiaut, les frictions éthéréeSy l'usage du bon vin et le repos le plus absolu.

La journée se passa sans accidens ; la chaleur et les forces vitales se rétablirent gradtiellemefit , et vers le soir , il se manifesta un mouvemetit de fiè^ vre avec une sorte de malaise inexprimable et dés douleurs vives dans la plaie et ses environs. Dans la crainte de renouveler l'hémorragie, je uô touchai pas à l'appareil} je prescrivis une forte potion anti* spasmodique opiacée et une boisson mucilagineuse acidulée avec le suc de citron.

Le 26 , des symptômes d'adynamie se déclarèrent, et les douleurs de la plaie , surtout de celle de la région du foie, devinrent plus intenses; je respectai encore l'appareil , mais je fis appliquer sur cette dernière région et sur tout le pourtour d(S liâ pkâe de larges vésicatoires , et j'insistai sur FMage de» médicametts prescrits la veille. Un re^

1M Ia l*0fl1UMfit ii^

donbleflient' de fièvre se manifesta a^ec assez it TioIeMe pefidatit la nuit du 26 au 27.

Le lendemain I k prostration des forces était évidente 7 la langue était couverte d'un enduit sa»burral , et le malade était menacé d*un nouveau danger. Je levai l'appareil avec toutes les précautions nécessaires; il sortit une grande quantité de matières purulentes par la plaie dont Taspect et Textréme sensibilité présageaient l'invasion de la pouriture d'hôpital. Sans craindre l'effet des secousses «fun vomitif que je crus urgent d'administrer, jeprescrivîs pour le jour d'aprèsune potion composée d'une infusion aqueuse d'ipécacuanha et d'un grain d'énnétique. Ce vomitif, qui produisît des évacuations copieuses par haut et par bas, changea subitement l'état dangereux du malade. Dès ce moment il se trouva mieux , et nous pûmes facilement lui admininistrer du quinquina et d'autres substances Ioniques. La plaie fiit pansée avec l'onguent styrax saupoudré de camphre. Pendant les trois ou quatre premiers jours, la maladie parut stationnaire , mais ensuite les forces revinrent par degrés. La plaie se détergea, la suppuration dévint abondante et de meilleure qualité ; tous les accîdens nerveux et inflammatoires se dissipèrent entièrement, et après le trentième jour de l'opération, le malade se trouva en voie de guérison. Ce sujet fut présenté le a a août de la même année à la Société de la Faculté de Médecine.

Le vide qui était résulté, dans le principe, de

aao DES PLAifi pÉnàajLjXTts

révacuation des fluides épanchés dans cette caTité, à l'exception de la fusée qui s'étepdait de la balle à la plaie fistuleuse, s'était rempli graduellement par le travail de concentration auquel toutes les parties molles et dures des parois de cette cavité avaient été soumises pendant les quatre années qui s'étaient écoulées depuis l'accident £a effet les côtés ont perdu de leur courbure, comme chez le sujet de la deuxième observation , et elles sont certainement devenues cylindriques; le sternum est plus penché de ce côté; le mëdiastin et le péricarde sont fortement inclinés à droite ; aussi les pulsations du cœur ne se manifestent plus au lieu accoutumé. Le diaphragme et le foie se sont considérablement élevés dans la cavité thorachique^ et cette ^lévation s'est rapidement accrue , ainsi que le rapprochement des autres parties, depuis l'opération , l'obstacle n'existant plus. Ces phénomènes sont caractérisés par l'abaissement total du côté correspondant du thorax,* la situation respective du mamelon droit , le vide qu'on observe sur le rebord des fausses côtes , du même côté où l'on sentait , avant l'opération , une saillie forniée par le foie. Ce militaire , parfaitement guéri , est parti le i^ octobre 1816 pour retourner dans ses foyers; nous avons eu occasion de le voir plusieurs fois depuis cette époque, jouissant d'une bonne santé.

M LA P0IT1IIN&. ±2i

Pkùes pénitranies de la poitrine compliquées ttépanchement

susceptible de résorption,

6^ Lorsqu'une arme quelconque a pénétré pro*' fondémentdansla poitrine^ non-seulementelle peut léser les poumons , mais encore d'autres organes très-importans , le péricarde et le cœur. Nous ne décrirons cependant ici que les solutions de continuité da tissu pulmonaire ; celles du péricarde et da cœur présentant des symptômes tout par* ticoliers et o£Brant des indications différentes, nous les traiterons séparément à la suite de cet article.

Les plaies pénétrantes de la poitrine avec lésion de l'organe pulmonaire se caractérisent par les phénomènessuivans: situation, direction et profondeur ' de la solution de continuité; efi^sion immédiate et plus ou moins considérable de sang vermeil et ' écumeux ; oppression; souvent emphysème autour ' de la blessure ; cradiemens de sang , douleurs locales. La rei^iration est courte ^ laborieuse; le^ visage se décolore, les forces s'affeiblissent; le pouls est petit, accéléré, nerveux; la chaleur diminue ; les extrémités deviennent froides ; le ma- ' lade tombe dans un état d'anxiété; il rehd de fré^ ' quens soupirs. Si la plaie est large et profonde, et que le blesssé soit abandonné à lui-même , la mort suit ordinairement de près ce cortège d'accidens ; car d'une part , le défaut de résistance au sang qui '

%q.^ DES ^UMiBa véJxttBMmE&

s'échappe par les vaisseaux ouverts, de l'autre , l'irâtation qu'occasîane, sur ces vaisseaux \et sur le reste du poumon lésé, le coatact de l'air extérieur, sont autant de causes propres à entretenir l'hémorragie et le spasme nerveux.

I^s psME'tisans de l'ancienne méthode redoutsifnf l^ucoup la présence du sang^ épanctié jdaiîs les s^s des plèvres, et c'est pour prévenir c€|t'épanchement qu'iU conseillaient la positon inclinée 4u ^jet, ainsi que la succion ou l'alisdrption des liquides. Vun de ces moyens , la sucdofi , usité de tout temp$ par le vulgaire, pratiqué chez 4es Ko- ]]ii;ains par un^ classe d'individus noaMaés/^^;^//?^, et surtout parmi les soldats , peut soutirer le reste 4ç vie qu'un caillot de sang ou une * adhésion commençante des vaisseaux ouverts^ eoneervë encore chez le blessé. U peut avoir, en outrer ^> le double ipconvénieni; de tean$meÉtre aux malades ou à ce» efpèiceft de psylUs, les virus dont la ^vë des ws et le sang des autres peuvent être satUrj&si ^^Q^aAt à Tahsorpiion. des. lifipn^eâ, qoé^'ôirre' cppninande de faire au moyen de ca4iûres , de serii|gu<es^ çtc, certes le&iaconvénieiis qui ré^tltent de^la pifésence des flaîdes épanehésrdaiâfs. le^ cavités thorachiques , à moins qu'il n'y en ait vite grande quaiitité 9» n^ sont pas ^comparablesf à eetik qui résultent de rintroductioft vépétéjp de te^cefrps étran^ gers dans les marnes csmtésL €e daiiig'nè<^porte réel-' lem^nt atteîi^te à l'intégrité dès »fyp6))1riétés vitales dq$,p«g3JiQS.avec lesquels il est en (loaitact; qa'au-^

tant qu'il est ahéré par le ipélange de l'air ester rieur ^ ou que , par sa trop grande masse , il porte les effets de sa compression mécanique sur le poa^ moi) ou sur le cœuri et: encore cette conipresaioQ ne peut exposer la vie de l'individu que lorsqu'elle s'est exercée long-temps sur ces organes , et que l'inâ^mmatioD s'est déclarée dans l'appareil séreux qui rei^ferme le liquide, Qors ce cas , dont notts nou^ entretiendrpns plus tard, la nature ofire ton* jours assez de ressources lorsqu'elle est secondée par l'art^ pour prévenir cçs accidens graves et opé» rer la résorption des liquides épanchés , car ett^ travaille sans cesse à rétablir l'équilibre dass les fonctions* Ainsi p lorsqu'il ne se fait pas tout à coup un épanchepient sanguin considérable dans les sacs des plèvres et jusque sur le diaphragme par louverture de quelques gros vaisseaux, la nature, aussitôt quelle sent ce fluide irritant s'épancher ^ dans un point des cavités séreuses (pourvu qu'on ait fermé la plaie) , cherche à le oemer dans le • méu^e endroit , au moyen d'adhérenoes circulaires qu'^e établit très-promptement autour du fiuide sanguin , en attendant qu'elle puisse, ou faire passer le sang au-^ehors par le système bronchique , ou le £sùre absorber, non par les vaisseaux Ijrmphatiqqes, comme pn Ta cru jvisqu'à ce jour, mais bien par les capillaires veineux qui rampent sur leséoiFfaces internes des membranes séreuses où dans le tis3u çpllulair^. En très-peu, de temps l'épanchément se 4^s§ipe et disparaît entièrement ; mais à

iîa4 ^^ PtAISS P^HéTRA^TES

mesure que Tabsorption du liquide s'opère , les organes ambians se développent , se dilatent en tous sens, et viennent occuper graduellement l'espace plus ou moins grand qui avait dû résulter de cette absorption ou disparition. Enfin l'obturation devient complète, et le malade est guéri.

Les moyens à l'aide desquels on peut seconder efficacement ce travail delà nature, sont , i^ après avoir simplifié la blessure selon le besoin, delà réunir au moyen de bandelettes agglutinatives secondées par un bandage contentif approprié; 2° de pratiquer des saignée&générales et locales pendant la période inflammatoire : la saignée générale est d'autant plus nécessaire dans ce cas , que Finflammation porte ordinairement ses effets sur les vaisseaux du parenchyme du poumon; elle doit être répétée selon les circonstances ; 3^ de poser sur le côté malade des ventouses mouchetées , et comme moyens révulsifs , lorsque la résolution est corn- • mencée , des vésicatoires et des moxas dont on renouvelle plus ou moins les applications ; 4^ enfin de faire observer au blessé un repos parfait et un régime rafraîchissant.

^. Parmi les nombreuses observations que nous pourrions rapporter à l'appui de ces préceptes et de cette méthode qui nous est particulière , nous ne citerons que les suivantes :

P Observation. — Pendant la campagne dïgypte, un militaire avait reçu une blessure dans la poitrine , entre la cinquième et là' sijtième

BX LA POITRINE. âa5

vraie côte dont elle suivait la direction. La plaie avait une étendue d'environ deux pouces et demi; elle laissait sortir, à chaque inspiration, accompagnée de sifflement, ime grande quantité de sang vermeil et écumeux. Les extrémités étaient froides; le pouls était à peine sensible, le visage était décoloré, la respiration courte et laborieuse; enfin le blessé était menacé, à tout instant, d'une suffocation mortelle.

Après avoir exploré la blessure et m'étre assuré du parallélisme de la division des parties, j*ej4 rapprochai les deux bords et les fixai en contact, à Taide d'emplâtres agglutinatifs et d'un bandage de corps convenable. Dans l'application de cet appareil unissant, je n'avais eu en vue que d'oter au malade et à ses camarades l'aspect afOigeant d'une hémorragie qui allait faire écouler la vie avec le sang de cet infortuné; je calculais d'ailleurs que l'épanchement de ce fluide dans la poitrine ne pouvait augmenter le danger.

Mais à peine la plaie fut-elle fermée, que le blessé respira plus librement et se sentit soulagé. Bientôt la chaleur se rétablit, le pouls se développa ; en quelques heures le calme fut complet , et, à ma grande surprise , le malade alla de mieux, en mieux jusqu'à sa guérison.

II"' Observation. — Nicolas j&ermain , des chasseurs à pied de l'ex-garde , fut apporté moribond à l'hôpital le I a vendémiaire an xi (octobre 1 8o3). Une large plaie lui ouvrait la poitrine entre les quatrième n. i5

aa6 DES PZâàus nsrirRijnrEs

et cinquième cfties du côté droit. Il y avait , dans la substance du poumon, une division profonde que je distinguai facilement avec le doigt ; cliaque in- ^ration en £siisait sortir un sang rouge et rempli de bulles d'air. Le blessé éprouvait des suffocations;^ des angoisses , des syncopes; il avait le visage pâle, les yeux ternes, le pouls insensible et les extré^ mités froides; enfin son existence me paraissait devoir cesser à tout moment.

La réussite de mon procédé chez le sujet précédent 91'engagea à l'employer sur eelui*d. Je m'empressai donc de fermer cette plaie et d'en réunir les bords avec les emplâtres agglutinatifs et le bandage. Les progrès des accidens furent suspendus; mais le blessé y à raison de la grande perte de sang qu'il avait éprouvée , resta (uielque temps au même point sans pouvoir se remettre: cependant son état s'améliora successivement , et il fut conduit à là guéridon par des soins attentifs, le repos et le régime ; sa convalescence fiit longue sans être pé- ^ble.

m** Observation. — Jean Casiez, brigadier des chasseurs à cheval, fut apporté à Thôpital le 9 avril î8o3, avec une plaie moins étendiie ^ njàis aussi profonde , pénétrant entre les cinquième et sixième côtes , toujours du même coté. 11 y avait lésion aux poumons , perte cwisidérable d'un sang rouge et écumeux, crachats sanguins, pâleur au visage , faiblesse générale , petitesse du pouls et grande difficulté de respirer.

DB LA. poiTiUNS. aiy

La division des tégumens n'étant pas aussifpande ^ue celle des muscles intercostaux , je Fagrandis suffisamment haut et bas ; je fis pencher le blessé du même côté pour évacuer le sang qui aurait pu s'arrêter dans la poitrine , et je fermai immédiatiemeut \^. pl^ie par la réunion de ses bords , qui f^ rent fixés en contact au moyen d'emplâtres agglu^ ti7)ati£s. Tpus les accidens cessèrent aussitôt ^ et le malade fut conduit à la guértson.

Chez les trois sujets dont nous venons de rap-' porter les observations, l'épanchementyest trouvé san^ douté peu considérable , car la nature seule a sufE pour en opérer la résolution ; nous avons dû au contraire seconder ses efforts chexles sujets des observatioQS suivantes, chez qui cet épancheinent a été plus marqué.

jya.e Observation^ — Un grenadier à cheval , âgé de 21 à ^% anS| d'une forte constitution et d'an caractère assçz tranquille, fut apporté à l'hôpital: du Gros*-CailloU| l'un des premiers jours de février lâ 199 pour une blessure grave à la poitrine , qu'il avait reçue en duel peu d'heures auparavant* L'arme vulnérante (c'était une épée de cavalier) avait pénétré d'environ trois pouces dans la cavité thoraçhique droite, entre les quatrième et cin* quièopie côtes, un peu en arrière du mamelon. Bien que ce ble&sé eut été transporté sur-le*champ à l'hôpital, où nous le reçûmes nous-mêmes au moment de son arrivée , il se troi^vait d^ns un état de prostratiQU alariosante , parce qu'il avait perdu beaucoup

!ia8 DES PLAIES PENISTRANTES

de sang : celui qui sortait encore par la plaie, et en assez grande quantité , était vermeil et écumeux; la région correspondante était boursoufflée par la transfusion de l'air, et Temphysème était déjà très - étendu. Le blessé avait aussi craché du saogi; sa. respiration était laborieuse^ l'oppression extrême^ enfin il était sur le point d*expirer. Nous nous Jiàtâmes de débrider la plaie des tégumens pour rétablir le parallélisme avec l'ouverture intercostale et favoriser la sortie de l'air et du sang infiltrés dans le tissu lamelleux. Après avoir, dans cette intention, appliqué dès ventouses au pourtour de la plaie, nous réunîmesimmédiatement ses bords au moyen de bandelettes agglutinatives, dont nous favorisâmes l'effet par un bandage contentif et approprié.

Ce niiode de pansement arrêta , comme par enchantement; le cours funeste des accideas , et rappela le sujet à la vie. En effet, le pouls , la chaleur, les fonctions sensitives et organiques , qui étaient pour ainsi dire éteintes , se ranimèrent et s'e rétablirent graduellement; peu d'heures après tout annonça que l'hémorragie était arrêtée. Mais la présence du fluide sanguin épanché dans la poitrine produisit bientôt des symptômes d'irritation , d'inflammation et de compression , avec difficulté de respirer et immobilité des côtes aster n aies droites. Ge blessé avait de la tendance à rester couché sur le dos et le côté malade; enfin une légère ecchyniose 4 là partie postérieure de Fbypocondre s'était

DC LA POITSIKJS. 1129

manifestée dès le troisième jour, ce qui caractérisait un épanchemeut assez considérable. On saigna le malade, on lui administra des boissons glaciales , mucilagineuses, antispasmodiques, et l'on appliqua sur toute la surface de la poitrine plusieurs séries de ventouses scarifiées. Ces moyens apaisèrent les symptômes inflammatoires, mais ceux de répanchement persistaient toujours. Néanmoins nous conservâmes les bprds de la plaie réunis , et nous insistâmes sur l'emploi des mêmes moyens. Arrivés au cinquième jour, nous n'osions plus espérer la résolution du fluide épanché , et nons avions projeté de faire une contre-ouverture au thorax , si au septième les symptômes de Tépanchement se maintenaient au même degré d'intensité.

Mais dans la nuit du ^sixième au septième jour, après un accès de fièvre assez violent, que nous considérâmes comme traumatique, il survint une sueur copieuse et fétide qui devint critique. Dès ce moment les symptômes de l'épanchement diminuèrent et disparurent; lecchymose surtout se dissipa complètement, ce qui fut pour nous lé signe certain de la résorption du liquide, qui continua de s'opérer, mais d'une manière lente et graduée. Pour aider la nature dans ce travail spontané, nous appliquâmes sur toute la région du thorax correspondant au foyer de la maladie plusieurs vésîoatoires volans , et successivement cinq cylindres de moxas. Toutes les fonctions se rétablirent graduel-

!l3o DES PUUVS PÉÉfiTfiàTSmS

If^Uaenï^'chez ce jeune grenadier, et il sortit de fbôpital en bonne santé , à la fin du troisième ;ElK>i$ dôpuis le jour de son entrée.

yme observation. — Un sergent des gardes suisj^as^ nommé Placide C^^^, âgé de ut ans, taille de .oiaq pieds sept pouces , constitution athlétique, f))t transporté à Fhôpital militaire du Gros-Caillou, X^ a3 ayril 1 8 19 , après avoir reçu , en combat singiilier,. un coup d'épée de cavalier dans la poitrine. ., Sur l'avis de l'officier de santé de garde, nous 130U9 rendîmes en toute hâte à l'hôpital t nous ti'ouvâmçs en effet le sous-officier presque expirant. Après avoir levé l'appareil que Ton avait jd'abord appliqué^ nous découvrîmes deux plaies, J'ut^e en arrière , de l'étendue d'environ quinze à seize lignes , située transversalement entre l'anigle inférieur du scapûlum et l'épine dorsale , vis-à-vis l'intervalle de la cinquième et de la sid^ièmç cote ; l'autre , à l'opposite , près du mamelon gauche, et à son c6té externe : celle-ci n'avait que trois ou quatre lignes d'étendue , et sa direction était également transversale. En comparant le diamètre longitudinal de ces plaies avec la largeur de la lame de l'épée qui les avait produites, on pouvait croire d'avance que l'antérieure n'avait pu livrer passage à la moitié de la lame, puisqu'elle a plus d'un pouce de largeur. Le blessé nous a con- £ri»é en effet dans Tidée que cette épée étaît entrée , par la région dorsale , et que sa pointe avait paru en avaat près du mamelon.

Dans le trajet que l'épée a parcouru en traver* sant la cavité gauche de la poitrine» à peu près dans sa ligne moyenne , elle a coupé en arrière Fartera intercostale , plu3 antérieurement la portion cor* refipondante du poumon , et, plus en avant enoore^ nous pensons que la pointe de cette arme a ren* contré la paroi latérale et inférieure du péricardei près de son adhérence au diaphragme » et Ta sans doute divisé profondément en érafillant le cœur. Enfin la pointe de. l'instrument s'est bût jour au dehors, au côté externe du mamelon , en passant dans l'espace des sixième et septième cotes. L'adversaire fut obligé de faire un effort pour retirerson arme, dont l'extraction fut suivie d'une effusion considérable de sang que donnèrent les deux plaies. Cependant le Suisse fit encore quelques pas, et fut ensuite frappé d'une syncope , pendant laquelle on le transporta dans une maisoii voisine du lieu du combat, où ri reprit connaissance. Oa en profita pour lui appliquer un premier appardi, et on le fit transporter tout de suite à l'hôpital, Ce blessé était pâle ; le pouls était nul à l'avant'^bras gauche , et à peine sensible au droit ; ses membres étaient mouillés d'une sueur froide ; sa voix entracoupée, presque éteinte; sa respiration était courte et laborieuse , et ses plaies laissaient couler un sang vermeil et écumeux.

L'intervalle des plaies était distendu par un engorgement emphysémateux. Nous les débridâmes largement l'une et l'autre, et nous appliquâmes

a3^ DES PLAIES PâiriTRANTES

autour d'elles plusieurs ventouses sèches et scarifiées 9 avec la précaution de protéger ces plaies du contact de l'air extérieur; nous en réunîmes les bords avec des bandelettes agglutinatives , et nous terminâmes le pansement par l'application d'un appareil contentif. L'hémorragie semble enfin s'être arrêtée ; lé blessé reprend bientôt l'usagé de la parole; la chaleur se rétablit graduellement; la respiration s'exécute plus librement , et le pouls reparaît, d'une manière sensible, aux deux artères radiales ; cependant celui du bras gauche reste toujours plus faible. La nuit ayant été orageuse et des symptômes de turgescence et d'irritation s'étant manifestés avec crachement de sang , le chirurgien de garde pratiqua une forte saignée du bras, et fit administrer deux lavemens laxatifs.

Le 124 9 à notre visite du matin , le blessé éprouvait de vives douleurs dans le trajet de la plaie antérieure, avec oppression, soupirs fréquens, inquiétude, rougeur aux pommettes , vitesse dans le pouls, soif ardente, et mouvemens nerveux dans la cuisse du côté malade. On met cette plaie à découvert sans toucher aux bandelettes agglutinatives ni à la solution de continuité postérieure ; on applique un cataplasme émoUient sur la première , et plusieurs ventouses scarifiées sur l'hypocondre et le bas-ventre; une nouvelle saignée est ordonnée ; on insiste sur l'usage des boissons mucilagineuses nitrées. et prises à la glace. On obtient un peu de calme ; dépendant le danger pa-

DE LA POITRIirE. a33

rait toujours imminent, et personne n'ose établir la moindre espérance sur le salut du malade. Le chirurgien-major du régiment, M. le docteur Hedellofer, l'annonce comme mort au colonel, et pronostique la lésion du cœur ou de ses enveloppes fibreuses. Mais dans la nuit du a 5 au 26, il se déclara un accès de fièvre traumatique , pendant lequel le chirurgien de garde fit encore une troisième et forte saignée, qui fut suivie d'une sueur abondante et d'un calme favorable. Le 28 , on leva l'appareil à fond. La plaie postérieure a fourni un suintement à peine sensible de sérosité sanguinolente , mais il en est sorti spontanément par l'antérieure environ une palette et demie d'une qualité plus albumineuse : cette effusion a été suivie de l'affaissement de la poitrine, d'uneplus grandeaisance dans les fonctions de la respiration et de la circulation. Dès ce moment nous conçûmes de grandes espérances j et en effet le malade alla de mieux en mieux jusqti'au 4 niai , époque à laquelle il jreut encore quelques symptômes de compression ou de collection nouvelle dans la région précordiale, qui se dissipèrentégalement à l'aide de ventouses mouchetées et de quelques moxas. La plaie postérieure fut prompteraent cicatrisée; la suppuration de l'antérieure devint plus rare et de bonne qualité ; les parois du foyer qui la fournissait se rapprochèrent et contractèrent adhérence ; enfin , à notre grande surprise, ce jeune militaire se trouva complètement guéri avant le quarante -cinquième jour,

ft34 ^^ PLhIËÈ WtntttULStTlS

époque où il se rendilT à pied au Conseil de guerre par lequel il avait été appelé. U est sorti de l'hôpital le 7 juin 1819^ et a été présenté à la Société de Médecine le jeudi suivant.

VI"* Observation. ^-- Un voltigeur du 6"* régiment de la garde ^ âgé d'environ a3 ans , fut apporté à l'hôpital du Gros*-Caillou, le 3o septembre 1819, à l'entrée de la nuit» U était grièvement blessé à la poitrine d'un coup d'arme blanche qu'il avait reçu en duel peu d^heures avant son entrée k l'hôpital. L'état de faiblesse extrême et le danger où se trou* vait ce militaire engagèrent l'officier de santé de garde à respecter le premier appareil qu'on avait appliqué sur I9 plaie ^ et qui^se composait de mouchoirs posés en ceinture. D'ailleurs n'apercevant pas d'hémorragie extérieure, il ne s'occupa que des moyens propres à rétablir les forces vitales presque éteintes chez ce sujet.

Le lendemain matin , à notre visite , nous découvrîmes au côté droit de la poitrine, au-dessus du mamelon droit, une plaie perpendiculaire, d'environ un pouce d'étendue , dirigée en arrière et en dedans , avec effusion d'un sang vermeil et écumeux qui avait mouillé tous les appareils ; il 7 avait expectoration sanguine très-abondante, op pression , respiration courte et laborieuse , pâleur du visage , décoloration des lèvres ; le pottls était petit et nerveux, les extrémités étaient froides; tout enfin annonçait une mort prochaine. L'arme (c^était un aabre effîlé, de ceux qu'on nomme orr

DB LA VDfnuMS. ' l3S

dinairétnent briquets) avait pénétré dahâ là p6k trine à la profoûdour d'entiron deux pouces j en coupant transtersalement et dans toute son épah* «eur le cartilage de la troisième côte , très-près dé son insertion à U portion osseuse de cet Os. Les deux branches antérieures de l'artère intercostale étaient lésées ) le poumon était divisé dans son lobe supérieur^ et sansdoute le nerf phrénique droit avait été piqué à son passage à la surface du médiastin t nous en avons jugé par la direction et la profondeur de la plaie , ainsi que par les accidens nerw veux^ développés lors du retour des forces vitales^ tels que douleurs, rire convulsif, et forte névralgie survenue au bras du même côté.

Après nvoir débridé les angles de là plaie dans la direction convenable, autant pour faciliter l'expulsion de l'air insufflé dans le tissu lamelleui d'une partie de la poitrine, ce qui caractérisait un emj^ysème partiel, que pour établir le parallé- ^sme entre cette division extérieure et celle des muscles intercostaux , nous nous hâtâmes de la réunir au moyen de bandelettes agglutinatives , dont on seconda les .effets par des compresses épaisses et un bandage de corps médiocrement

serré. '

Le malade fut mis à l'usage des boissons mucl^ lagineùses et à la glace ; on prescrivit des lavémens de même nature et la diète la plus sévère. QueU ques momens après , le pouls , qui était avant l'opération presque nul, se développa rapidement;

51 36 DES piiAiss PÉifiniAirrEs

la respiration devint graduellement plus libre et plus étendue ; la chaleur et les fonctions intérieures s'accrurent dans les mêmes proportions; enfin nous vîmes en peu d'heures le danger le plus imminent faire place à des lueurs d'espérance qui allèrent en augmentant.

Au premier degré d'exacerbation , on fit une saignée du bras et on appliqua des ventouses mouchetées sur le côté blessé de la poitrine j sans tou* cher à l'appareil. Les mouvemens névralgiques dépendant de la lésion soupçonnée du nerf phrénique persistaient toujours. Les douleurs du bras et des principaux doigts de la main étaient vives et continuelles. A ces symptômes se joignirent bientôt ceux d'un épanchement dans la cavité blessée du thorax avec des signes d'inflammation. Nous fîmes répéter plusieurs fois la saignée du bras, et l'on fit de nouvelles applications de ventouses ^ qu'on étendit sur l'épaulQ et le bras du même côté.

Le pansement de la plaie ne fut renouvelé quel^ cinquième jour^ et avec toutes les précautions requises pour ne point donner accès dans la poitrine à l'air extérieur, et ne point laisser reparaître l'hémorragie pulmonaire ; enfin tous les accidens graves furent successivement combattus; le malade se trouva beaucoup mieux , et le, rire sardonique diminua assez promptement. Tout annonça dès lors un travail de résorption des fluides épanchés 9 et nous conçûmes par conséquent l'espoir de la guérison du blessé. Néanmoins il se déelara^du

DE LA POITRINS. lï^J

douzième au treizième jour, un mouvement de fièvre traumatique, que nous dissipâmes assez promptement par l'application d'un large vésicatoire sur tout l'hypocondre droit , et par l'usage intérieur du calomel uni à l'opium gommeux et au sel essentiel de quinquina.

Après quelques jours d'un léger orage , le mieux reparut encore et se fixa graduellement. Deux inois après l'accident , la cicatrisation était achevée; la résorption du fluide épanché, très-avancée , et le rapprochement des parois de la poitrine évidemment commencé. Nous avons secondé .ce travail par l'emploi des moxas ; on en a également appliqué plusieurs sur le trajet des nerfs du plexus brachial , don( l'affection sympathique n'était pas encore entièrement détruite. Ce militaire, parfaitement guéri, a quitté l'hôpital le i*' décembre i8ig.

Plaies pénétrantes de la poitrine avec épanchement non

susceptible de résorption.

'f Si répanchement est considérable, et qu'il se soit formé brusquement par l'ouverture de gros vaisseaux , de manière à remplir presque tout à coup l'une des cavités thorachiques , les ressources de la nature et de l'art sont insuffisantes , et la contr&ouverture devient indispensable, en supposant que la plaie qui a donné lieu à l'épanchénient ne sôit pas à la partie déclive de la cavité où il s'est formé : dans ce cas , disons^-nous , l'on doit pratiquer fopération de l'empyème. Mais avant

»$$ DES vuam

d'entrer dans l'ei^Ucatioi) des faits signalés ci-dessus, nous ferpns la remarque qu'il se rencontre quelquefois des sujets chez lesquels la qyiture opère, à 9U9 aeule» la sortie des matières contenues dans la ppitriQe* au moyen d'abcès qui se font jour et qui s'ouvrent spontanément à travers les intervalles de» QOteSi Qans cette circonstance , il s^agit de se^n- 4§r ce travail et de remplir , en temps opportun, les indications qui se présentent. Nous no\k^ bor» nerons k rapporter trè^brièvement ^ ce sujel: le pri^cis de l'observation suivante :

. Dufaye (Valère) j âgé de 3a ans , grenadier au 6*°' régiment d'infanterie de la garde, est enfré à l'hôpital du Gros^Haillou au milieu de. septembre 1830 , pour y être traité des suites d'une chute violente qu'il fit sur le coté droit, et qui eut pour résultat la fracture du cartilage de la dixième côte vers sa portion osseuse j ainsi qu'un épanchement sanguin dans la cavité thorachique correspondante. Il survint de l'inflammation, un travail de suppuration , et enân un aocès considérable qui se manifesta derrière Thypocondre droit. .Ouvert avec I9 potasse caustique, cet abcès donna d'abord issue k une assez grande quantité de matière pufa- Içnte , et ensuite à une grappe prolongée: d'hydi^ tidest Ce qui nous annonça qu'il communiquait avec la cavité thorachique , c'est que les - mouve* mens de la respiration , surtout ceux d'espiratlon, faisaient sortir en dehors la matière purulente. L'emploi de$ frictions mercurieUas a tué las hyda-

tides, et des pansemens convenables ont amené successivement la guérison de cet empyème purulent, dont on a activé la résorption par Tapplica* tion d'un certain nombre de moxas. Au bout de cinquante^nq à soixante jours, ce militaire «st sorti de Tbôpital parfaitement rétabli.

Maintenant il s'agit de savoir à quels signes on peut reconnaître Tépancbement qui succède aux plaies pénétrantes de la poitrine j et juger de Timpossibilité de la résorption. Les premiers symptômes, capables de faire craindre cet accident, peuvent se tirer de la force de l'hémorragie primitive, de la profondeur de la solution de continuité et du calibre des vaisseaux ouverts, ce qui ne peut se juger qu'âpproximativement; enfin de la faiblesse presque subite, ou du collapsus dans lequel tombe le blessé, ce qui se manifeste par la petitesse du pouls, la décoloration de la peau, et par le froid qui s'empare d'abord des extrémités, et s'étend ensuite sur tout le corps.

D autres symptômes plus caractéristiques succèdent à ces premiers phénomènes. Le côté de la poitrine où s'est formé l'épanchement est plus élevé que l'autre ; les côtes y sont également plus écartées et restent sans mouvement, surtopt les dsternales. La percussion , au lieu de donner un ^n mat et obscur^ transmet un son clair et sonore, phénomène que nous avons vérifié plusieurs ftûs , quoiqu'il paraisse contraire aux lois de la phy^que. Le malade a toujours une tendance à se coucher

a4o DES PLiLŒS VÉJXinMNTFS

du côté de Tépanchement ^ et à se tenir^ autant qu'il lui est possible, sur son séant j parce que le fluide pèse moins sur le diaphragme et le médiastin que lorsque le sujet est couché du côté opposé , ou horizontalement sur le dos. L'oppression augmente sans doute en raison d'une plus grande quantité de liquides épanchés; néanmoins si Tinflammation n'a pas envahi l'autre poumon , la respiration peut se continuer sans obstacle bien sensible; parce que cetorgane, resté sain^peutsuppléer à cçlui qui est lésé, surtout lorsque les fonctions de ce dernier se sont anéanties graduellement. Quand on fait exécuter au malade des mouvemens dans sa longueur fou décubitus), à l'instar du tangage du vaisseau, l'on sent et l'on entend très-distinctement le choc du liquide , et le malade éprouve lui-même cette ondulation. (Quelques observations d'hydrothorax prouvent l'existence de ce phénomène). Enfin Ton aperçoit , ainsi que l'indique Valéntin, un engorgement œdémateux plus ou moins étendu, avec ou sans ecchymose, derrière l'hypocondre correspondant à l'épanchement, et ce signe est l'un des plus pathognomoniques. Il se produit par une sorte d'infiltration séro-sanguine qui se fait, du foyer de l'épanchement, à travers les membranes séreuses , les muscles intercostaux et dorsaux , les tissus cellulaire et dermoïde. Nous avons constamment observé ce phénomène , et nous avons plusieurs fois surpris la nature dans \^ marche de sa formation , c'est-à-dire qu'à Touver.

DE lA porriuirE. a4i

ture des cadavres des personnes mortes de ces blessures avec épanchement, nous avons pu suivre rinfiitration sanguine depuis sa source jusque sous la peau. A tous ces signes on peut joindre enfin quelquefois Tasgophonie.

La contre-ouverture ou l'opération de l'empyème devenue indispensable, à quelle époque doit-elle être faite , et comment doit*elle être pratiquée à lun et à l'autre côté de la poitrine? Il ne faut point l'entreprendre qu'on u'ait acquis la presque certitude que l'hémorragie intérieure est arrêtée. Cette suspension de l'effusion du sang s'annonce par le développement de la chaleur animale , l'élévation du pouls , la coloration de la peau et le retour des forces vitales; la respiration, sans être plus étendue, est plus libre et moins précipitée , parce que le poumon , resté sain , a repris en grande partie Tusage de ses fonctions; les battemens du cœur sont également plus forts ; enfin si le fluide sanguin s'échappe par la plaie , malgré sa réunion, sa couleur n'est plus vermeille; il est au contraire noir et carbonisé. Cette hémorragie intérieure s'arrête par l'oblitération des bouches des vaisseaux ouverts et le resserrement de leurs parois, de manière à produire une inflammation adhésive dans les points de contact. •

Mais si à ces signes de la cessation de Thémor-

gie se joignent ceux de la non-résorption que nous

avons signalés plus haut , l'on peut pronostiquer

la nécessité de l'opération de l'empyème, et il II. i6

14^ DES PLAIES PlÊirÉTAlirTES

ne fkut pas hésiter à la faire alors , car le succès sera d'autant moins incertain ^ que les fluides épanchés dans les sacs des plèvres j séjourneront le moins possible.

De T opération de VempyèiM.

Quelque dangereuse que soit en apparence Fopération de l'empyème , qui a pour résultat I'ouvcp ture de la poitrine y elle parait avoir été pratiquée par les médecins de la plus haute antiquité ^ et chez toutes les nations civilisées. Elle n'a pas même été inconnue de la plupart des peuples sauvages de l'ancien continent et des iles de la mer du Sud^ £n effet, le genre de blessures faites par les flèches ou les javelots dont ces peuples nomades se servent) a dû nécessiter cetteopérationbeaucoup plus souvent que les blessures que se font, dans leurs guerres récipix>ques y les peuples civilisés de notre continent. L'instinct seul a conduit les premiers i faire faire des ouvertures ou contre*ouvertures à la poitrine , pour extraire un fragment de javeline ou de flèche , perdu dans l'une de ses cavités , ou enclavé dans l'épaisseur de leurs parois ^ où leur présence devait causer des accidens plus oii moins dangereux ; et cette opération , qui paraît néanmoins avoir été confiée à des personnes spécialement chargées du pansement des plaies de leurs

^ Voyez le Bulletin de la Société médicale ^ émidation^\i\\> et l'ouvrage anglais de M. Williams Mariner, sur les habilans ded ileft Tonga de la mer du Sud.

guerriers^ s'est faite si bien et si àpropoSy q[u'eUe a été génémletiieiit suivie de suooès; tel est du moins le rapport des voyageurs.

Quoi qu'il en soit ^ depuis Hippocrate jusqu'à la fin du dernier siècle j on avait préccMiisé et bl&mé tour à tour cette opération hardie : la maniée de la pratiquer a également présenté les variations les plus multipliées , et c'est à la perfection ou à l'imperfection de ces procédés divers qu'on doit rap^ porter les éloges et la critique qu'on en a faits. C'est cependant à l'époque la plus briUsiite de la chirurgie française^ c'e8t*à-dire au commencement de ce siècle^ que les écrivains et la plupart des praticiens semblent la proscrire , non-seulement comme inutile , mais comme tTés«*dangereuse.

Il nous a fallu un grand nombre de faits pour démontrer aux yeux de ces médecins son innocuité et son efficacité. Néanmoins quelque po^ sitifs qu'aient été les faits que nous avons opposés à cette sentence, on les a encore considérés comme incertains , parce qu'on n'avait jamais observé les phénomènes qui accompagnent l'opération de l'empyème , et ceux qui signalent la gnérison du malade: mais enfin on s'est rendu à l'^idence^ et ce grand problème ^ qu'on n'avait pu résoudre pen« dant les vingt siècles qui viennent de s'écouler, trouve y ce nous semble, maintenant sa solution dans l'existence des sujets qui ont subi cette opération t €t dans les pièces pathologiques (que nous ayons conservées) de ceux qui 9 après être parve-

%^6 DES vujm féiffituxnnEs

région qui doit être opérée ^ vers les oôtea sopé» mures ^ tandis qu'on &it Finciaion sur la portiop qui est en rapport avec le bord supérieur de la cèt« au-dessus de laquelle on veut pénétrer dans la otvité thorachique, Cçtte incision devra être parai* lèle à la dire^otion de cette côte. I^es tégumens et le tiftsu cellulaire incisés jusqu'à la couche extérieure des musdes intercostaux j on ccmpera ceux«ci par UUQ a^ntre incision ménagée et faite immédiatement à leur^ attaches 9 au bord supéneur de la cote in* férieure^ pour ne pas être exposé à la l^ion de Vartère intercostale qui rampe sous le bord infé* rieur de la cole supérieure. Dans le cas imprévu de la lésion d'unfe branche de cette artère qui se serait ^C^r£ée de sa marche ordinaire, il est aisé d'en fairQ la ligature avec le tenaculuin des Anglais, OU d'en :a?réter l'héniorragie au moyen de la bourse eicpausive de Desault. Je me suis également servi 4e ces deux moyens, et avec succèjs^ dans plusieurs C9^k D'ailleurs leshàEuorragiesdeee^ssèauvquel qtie Mit h lieu de sa lésion , n'ont rîeni d'inqtpié* tant, ainsi que nous l'avons déjà 6B(it observer. : f3^^ Qantre l'assertion généralement admise , Ton d<M(iiiire> évacuer, autant que possible , la totalité diiè^uide épanché dans la cavité thorachiquaou^ vert» i on :expulsQ aii dehprs un corps étt^aoger qui nuit autant par sa quantité que par sek quâlilés pietnidenses., et opmnie le contact de Fair atiâo- 8f>hârique a lieu et influe sur le Kquide ooiiteau dans la poitrine, quelques préoaiitiona que f on

prenne I aussi bien dans les cas où Ton ne fait qu'une petite ouverture au sao de la plèvre, que lor»* que cette ouverture estplus ou moins étendue, celui qu'on laisserait dans la cavité, se décomposant aussitôt y ne pourrait qu'augmenter le foyer d'infection et aggraver la fièvre de résorption dans les mêmes proportions. Enfin nous uous sommes convaincus que , quelque complète que soit l'évacuation du liquide épanché , le malade , loin d'en être incommodé , éprouve de plus en plus un soulagement marqué, et je n'en ai jamais vu tomber un seul en syncope. La preuve la plus évidente de la vérité de cette assertion nous a été fournie , ainsi qu'on le verra dans les observations , par le nommé Avoine Châtelain , jeune soldat corse, de la poitrine duquel il fut retiré tout à coup, et sans désemparer, environ dix litres de liquide séreux punilttit. L'évacuation faite , le malade se trouva parfaitement soulagé , et alla de mieux en mieux. J'ai mis le même précepte en pratique dans les cas d'ascite et d'abcès par congestion : l'expérience m'a prouvé que cette méthode est préférable à celle que préconisent les auteurs , et qui consiste à ne laisser sortir le liquide que d*une manière graduée , et par un très-petit jet interrompu.

Lorsqu'on a évacué la totalité du liquide , on doit placer une bandelette de linge effilé enduite de cérat, dont Tune des extrémités entre dans la poitrine , et dont l'autre reste au dehors assujettie à l'appareil. Cette bandelette , en facili-

a48 i>£S PLAIES ràNérAÀirrES

tant Técoulement des fluides , s'oppose à Faggluti- Bation du bord supérieur de la plaie, dont on recouvre l'ouverture intercostale, pour empêcher autant que possible l'introduction de l'air. Il faut la conserver jusqu'à ce que les bords de cette plaie soient en suppuration , et que les extrémités des vaisseaux coupés ne soient plus aptes à l'adhésion, ce qui entraîne une huitaine de jours. Ensuite cette plaie devient fistuleuse, et rien ne s'oppose plus à la sortie des matières contenues dans la cavité.

Nous avons déjà émis notre opinion sur les incqnvéniens des injections tant préconisées par les anciens , et encore très-usitées parmi beaucoup de praticiens. En e£fet , les liquides injectés dans cette cavité séreuse , quelle que soit leur nature, sont et doivent être constamment nuisibles , ou par leur effet physique , ou par leur température, ou par leurs propriétés chiipiques. Ainsi la colonne ouïes filets du liquide, selon la forme du piston delà seringue , dirigés sur des vaisseaux que la nature aura fait développer dans quelques points despa- . rois du vide pour réduire cet espace , les détrui- .ront ou les feront rompre de manière à produire peut-être une hémorragie consécutive, d'autant plus dangereuse que la vie du malade , dans cet état , ne tient que par un fil. Si la température de . ces liquides ne se trouve pas être au même degré que celle de la chaleur latente des parties intérieures, et cette similitude est impossible àétablir, elles recevront une impression qui leur sera plus

DE LA POITBnrE. !ï^g

OU moins nuisible. Ainsi , par exemple , si elle est au-dessous de la chaleur animale, l'injection aura un effet sédatif qui diminuera d autant faction vitale déjà très-affaiblie des organes , ce qui augmentera fadynamie. Si au contraire cette température s'élève au-dessus de celle de l'individu, elle produira une irritation plus ou moins forte sur les parties , et une raréfaction proportionnée des fluides, ce qui devra augmenter le travail de l'inflammation. Si les injections sont mucilagineuses , par conséquent éraoUientes, elles se décomposent promptemént par un travail de fermentation , et les effets de cette décomposition sont également nuisibles. Si elles sont détersives ou astringentes , leurs effets seront encore plus fâcheux , et la sécrétion purulente des surfaces séreuses sera augmentée ou supprinoée ^ ce qui accroîtra le danger.

La nature doit seule déterger les surfaces engorgées ou ulcérées des parois de ces poches séreuses, et cette détersion s'opère avec d'autant plus de succès et de rapidité , que l'on s'oppose , par tous les moyens qui sont au pouvoir de l'art, et qui se trouvent surtout dans le procédé opératoire ^ k l'introduction de l'air extérieur dans ces cavités; que Ton sait conserver les forces du malade et les augmenter graduellement, et qu'on seconde la nature dans ses efforts par des'pansemens méthodiques , par l'application , sur la surface extérieur^ du thorax en rapport avec le vide, des topiques révulsîfe f tçls que de petits moxas répétés fréquem-

p50 des plaies VÉNnfeRANTSS

ment, que nous avons toujours employés avec les plus grands avantages. Le sulfate de quinine remplacera sans doute d'une manière bien satisfaisante les préparations de quinquina qu'on fait prendre au malade pour combattre, autant que possible, l'état adynamique dans lequel il tombe peu de temps après l'évacuation du liquide qui formait l'empyème. Enfin nous pouvons conclure, d'après ces raisonnemens et notre expérience, que les injections , faites dans les cavités que nous appelons organiques , doivent être proscrites. L'absorption et la succion ont les mêmes inconvénlens , quelle que soit l'époque où elles sont faites, et le plus grave sans doute est la soustraction ou l'arri^chement du coagulum sanguin , de l'extrémité dés vaisseaux ouverts et du réseau vasculaire luimême , lorsqu'il est ténu , isolé ou de nouvelle formation. Je ne parlerai plus des sondes, quelle que soit leur nature, ni de tout autre conducteur, instrumens toujours nuisibles et inutiles.

Enfifi la sollicitude du chirurgien qui a fait cette opération doit s'étendre sur tout ce qui peut concourir à son succès, lequel se manifeste par les phénomènes suivans : la nature, après avoir fait développer insensiblement les vaisseaux organiques de la plèvre costale et les portions du poiitmon qui ont échappé à Faction mécanique et deati^uctive des fluides épanchés, rapproche, pour remplir le vide qui doit exister , les cloisons molles et membraneuses qui forment une grande partie des

parois de cettç cavité , et en diminue cûnsi le dia« mètre; mais en m^ine temps elle force la. cavité opposée à se dilater dans les mêmes proportions ^ en excitant les riscères qu'elle contient , pour laa faire développer e^ccentriquementj ce qui expliqua leur déplacement successif. Les cerdes osseuxéproth vent également la même métamorphose; ils perdent graduellement leur courbure en augmentant d'é^ paisseur;^fin petit à petit le^vide se comble, et sea parois finissent par s'entre-toucheri contracter dea iidbésians mutuelles en produisant de &usse$m0mbranesy et par former ce qu'on appelle une oicatrist* tion intérieure. A l'extérieur, on remarque une dé-> pression proportionnée sur tout rhypocondre^ooi^ respondatiti et un abaissement sensible du man^elon comparé avec celui du côté sain. Jusqu'à cette épo<que, la plaie de l'opération reste fistuleuse et ne se oicatrise que la dernière. C'estalors que leinalade est parfaitement guéri; mais oette guérison est plus ou moins retardée selon l'âge des sujets, la quantité des liquides épanchés , et la durée de l'épancbement Chi9is les jeunes sujets les résultats de ce travail de réunioa et de concentration sont beawoQup plus prompts que chea les adultes , et k pdus forte raison chez l^s vieillards. Ainsi l'on peut espérer la guéiiaon des jeunes sujets qui oirt subi cette opération , dans l'espace de trois ,: quatre ou aix mois , tandis que la nature aura besoin de huit , dix , dcmae et quinse mois pour obtenir le même insultât dhe^ un adulte, et dea années pour mue perioni»

!^5a DES PLAIES PÉmÉTRANTES

avancée en âge. C'est à la densité plus ou moins grande.desosquel'on doitladifférencedeces retards.

- I'* Observation. — Je rapporterai d'abord l'observation d'un hydrothorax singulier dont, le diagnostic pourra servir de type pour reconnaître les différens épanchemeifs dans la poitrine. Elle me parait d'ailleurs devoir intéresser par les phénomènes curieux et remarquables que. la maladie a présentés pendant sa durée , et par ceux qui ont suivi l'opération.

- Avoine ChaDelain^ âgé de 26 ans, tambour des chasseurs de l'ex-garde, fut atteint, en avril 1802, d'une pleurésie qui parcourut toutes ses périodes d'une manière lente et laborieuse. Guéri de cette affection et rentré dans sou régiment , il se plaignait toujours d'un point de côté qui se faisait particulièrement ressentir dans les fortes inflexions du tronc et dans les violens exercices , et il éprouvait alors de la gène dans la respiration , et de légères palpitations. Ces indispositions , suivies de pâleur au visage , de maigreur et de faiblesse dans ^ jeu des organes, augmentèrent graduellement et le forcèrent de rentrer à l'hôpital le t4 niai i8o4*

A sa première visite, M. le docteur Sue remarqua , pendant l'examen qu'il fit de la poitrine du malade, que le^ battemens du cœur se faisaient sentir sur les parties latérales droites de la cavité thorachique , d'où l'on inféra que cet organe avait été dérangé de sa place ordinaire par une cause mécanique I et oa se fortifiait dans cette opinion ,

BK LA POrrBIITE. a 53

parce que le malade disait avoir reçu , au siège de Saint-Jean-d'Acre y en Syrie, une pierre qui Favait frappé sur la région gauche de la poitrine. Ce déplacement du cœur ayant excité la curiosité des élèves et de plusieurs médecins de la ville , le mé** decin en chef m'engagea à l'aller observer moi* même au lit du malade. Mais au seul aspect de l'individu, je reconnus une affection hydropique de la poitrine, et je m'élevai contre l'opinion émise sur le mécanisme et la cause de la transposition du cœur, qui n'aurait pu avoir lieu comme on l'avait pensé, sans causer la mort très-prompte de ce soldat, ou sans amener de graves accidens auxquels il n'aurait pas survécu. >

En explorant attentivement la poitrine et en étu* diant avec soin tous les symptômes, je reconnus que Vhydrothorax occupait uniquement le côté gauche. En effet , les côtes étaient sensiblement moins inclinées que celles du côté opposé; des in* tervalles plus grands les séparaient , et celui de la troisième à la quatrième, en comptant de haut en bas , présentait sinon un point de fluctuation , au moins une élasticité très-grande : la moindre pression exercée sur ce point causait de vives douleurs au malade. On remarquait à la partie postérieure , du même côté de la poitrine, un gonflement œdémateux qu'on peut regarder comme le signe caractéristique de cette maladie , et qui est remplacé par l'ecchymose dont parle Valentin, dans le cas d'épanchement sanguin. Le malade

«54 1>BS PlAtÈê Pà3tjtTîiÀJS[rE&

était habituelletnent couché du même côté, et ne poUTait demeurer sur l'autre sans. éprouver bientôt tme très'grande gène dans la respiration , et aans être menacé de suffocation. Le baS'-Tentre était tuméfié ; la rate faisait saillie près de la région iliaque; les battemens du cœur se faisaient sentir au-dessous et en arrière du mamelon droit y vis-àvis le centre de la courbure des cinquième et sixième côtes , et les pulsations des artères radiales, nulles àlavant'brasdroit, étaient à peine sensibles au gauche. Le visage était décoloré et légèrement bouffi ; la langue blanche , peu saburrale, et la couleur des lèvres très-pâle. Les eiccrétions àlvines , quoique fort rares, se faisaient assez régulière^ ment ; les urides coulaient rarement et en petite quantité ; tout le corps était maigre , la pean rugueuse et presque imperspirable. Il y avait un peu d'exacerbation le soir ; le malade était dans une anxiété et une insomnie continuelles ; enfin il était très^pàle et n'avait plus sans doute que peu de jours à vivre. L'indication me parut évidente. II était urgent de donner issue au fluide contenu dans la poitrine ; je proposai donc l'opération de l'empyème , qui fut approuvée dans une consultation et fut faite immédiatement.

L'extrême faiblesse du malade et la difficulté de le faire tenir sur son séant me firent hâter le manuel opératoire. J'eus à peine coupé les muscles intercostaux que le fluide s^échappa à ' plus de quatre pieds de distance : d'après l'estimation de

tous les assistans , la quantité que nous en évacuâmes fut évaluée à environ dix litres. Malgré la prostration de ses forces , le malade supporta, trèsbien l'opération ; il éprouva même du soulagement dès le moment où la poitrine fut ouverte. La matière qui formait Tépanchement était presque inodore, de couleur grisâtre et de consistance laiteuse. Il n'éprouva point de syncopes pendant l'opération^ et une algalie, introduite dans la cavité thorachique y la parcourut à une distance considérable sans trouver aucun obstacle : j'introduisis dans la plaie une bandelette de linge efïilé enduite de cérat; un linge fenêtre ^ des compresses et \m bandage de corps furent appliqués.

Les pansemens qui suivirent l'opération furent accompagnés, pendant plusieurs jours , d'un écoulement séro - purulent I de couleur grisâtre et assez abondant. Néanmoins ies forces se soutinrent et s'accrurent même d'une manière insensible. Les principales artères du corps donnèrent des pulsations plus fortes dès le troisième jour, mais les radiales ne se développèrent que du quinzième au dix-septième jour; encore étaient-elles trèsfaibles et presque vermiculaires , phénomènes qui prouvent que le cœur, étant très-gêné dans ses contractions , ne pouvait surmonter les obstacles opposés par les nombreuses divisions des principales branches artérielles. Il parait même que ces divisions étaient sur le point de s'oblitérer entièrement, en sorte que la circulation du système ca-

*"^ DES Mao» viltétftûnïs ^1

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PB LA POITRINE. aS)

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.iS interruption : plus en devant , deux

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huitième côtes , effet sans doute de la percussion

* " Ch3'^^^'^ avait reçue dans cet endroit.

qu Avo ^^^^^ déprimé vers le bas ; le mé-

. r 'tait à droite, de manière qu il avait aban-

' I sternuoa et contracté des adhérences sur,

1 j At-nit et sur les cartilages des côtes. Le son bord droii. &

de a^^ contenait une assez grande quantité W Â osiié était encore très-incliné à droite , de

:k^6 DES ^PLAIES PÉSrÈTÎiASrrBS

pillaire était presque nulle , ce qui faisait éprouver à l'individu un sentiment defroid habituel aux extrémités dont la peau était entièrement décolorée. Cependant la respiration était moins laborieuse et plus complète ; le sommeil n'était plus pénible ni interrompu par les rêves pénibles et les souffrances de l'opéré; le visage s'était coloré, et la bouffisure qu'il offrait avant l'opération avait disparu; enfin les fonctions se rétablissaient sensiblement, et le cœur revenait graduellement vers son domicile ordinaire. Le malade commençait même à se lever et à faire quelques pas à l'aide d'un infirmier, lorsque tout à coup il fut frappé d'une anxiété extrême, de frissons, d'engourdissement, d'oppression, de gêne dans la respiration et de coliques. Ces accidens étaient l'effet de la répercussion de la suppuration et de la transpiration cutanée, produite par l'impression qu'il avait reçue d'un air froid et humide , s'étant trouvé sans couverture pendant une nuit très-orageuse. Malgré les cordiaux stomachiques, les frictions sèches, l'application de flanelles chaudes sur toute l'habitude du corps , et des vésicatoires, cet infortuné tomba dans une fièvre hectique et coUiquative qui l'épuisa en fort peu de temps et le réduisit au dernier degré de marasme. Il s'éteignit sans douleur le 3 1 juillet de la même année.

Je procédai à l'ouverture du cadavre en présence du médecin en chef de l'hôpital et de mes élèves. Nous trouvâmes l'estomac et les intestins grêles

PB LA FOITBUrB* aS^

beaucoup phis petits que dans Tétat ordinaire ; la rate, assez volumineuse et dure y dépassait le rebord des fausses côtes et descendait dans la région iliaque ; le foie était réduit presque à la moitié de son volume , et paraissait comprimé dans le fond de Fhypocondre. Une partie des intestins grêles s'était logée dans la cavité du bassin. Ce changement était le résultat de la dépression considérable que le diaphragme avait éprouvée par l'amas du liquide renfermé dans la cavité gauche de la poitrine, qui nous offrait un vide immense , et ce n'est qu'avec quelque attention qu'on distinguait, à sa partie supérieure et latérale interne, une saillie oblongue, assez dure au toucher, et recouverte par la membrane ulcérée qui tapissait toute cette cavité. Cette tumeur appartenait à la racine du poumon droit. A la partie la plus déclive , on voyait l'ouverture qui était le résultat de l'opération, et dont la situation était si favorable que le fluide s'en était écoulé sans interruption : plus en devant , deux points profondément cariés avaient détruit la jonction des cartilages sterno-costaux des septième et huitième côtes , effet sans doute de la percussion qu'Avoine Châtelain avait reçue dans cet endroit. Le diaphragme était déprimé vers le bas; le médiastin l'était à droite, de manière qu'il avait abandonné le sternum et contracté des adhérences sur son bord droit et sur les cartilages des côtes. Le péricarde, qui contenait une assez grande quantité

de sérosité, était encore très-incliné à droite, de n. 17

a5ft DES PtAOBS PÉingriULKTES

iiaettie que le cœur^ mais beaucoup moim quV vaut l'opératioti , et la disposition de ce dernier était telle , qu'au lieu d'avoir sa pointe tournée à gauche j en bas et en devant , elle s'était portée à droite et en bas, et sa base à gauche et en haut: c'est à cause de cette disposition que la circulation se faisait difficilement dans les parties qui recevaient le sang des premières branches de l'aorte. La masse elle-même du cœur était plus petite que dans Tétat ordinaire , et l'oreillette droite, considérablement dilatée ainsi que l'embouchure de la veine cave inférieure : la cavité du ventricule du même côté ne paraissait point proportionnée à la capacité de cette oreillette. La gauche était presque effacée , à raison de la rétroversion qu'avait éprouvée le cœur, et on apercevait une partie de son appendice compacte et sans cavité. La cloison qui les sépare conservait encore une ouverture d'environ deux lignes , qui devait permettre à une partie du sang de la veine cave inférieure de passer dans l'oreillette gauche. L'aorte avait également éprouvé, à son origine, une rétroversion analogue à celle du cœur, ce qui devait beaucoup gêner la marche du sang dans cette artère et dans les branches qui en partent. Celles qui naissent de sa courbure étaient très-petites , surtout l'artère innominée , dont les parois étaient presque en contact. De là provenait la presque nullité des pulsations qu'on remarquait chez le malade dans les branches des humérales avant et même après l'opération. Le

tissu du cœur était blanchâtre , d'une consistance très-molle et comme macéré.

Cette autopsie nous aide à expliquer les phéno^ mènes qui ont été observés pendant la maladie , et nous fait connaître jusqu'à quel point s'étendent les ressources de la nature pour la conservation du sujet* Les observations suivantes démontre» ront encore mieux la possibilité d'une guérison parfaite.

!!"• Observation. — Bernadotte (Jean-Baptiste) ^

dit Canon j sapeur des grenadiers à pied , âgé de

34 ans j d'un caractère irascible , d'une constitua*

tîon athlétique et d'une force extraordinaire^ lrou«

lant attenter à ses jours dans un accès de colère

excité par des motifs qui nous sont restés inconnusi

se plongea un couteau, fixé sur son manche, dans

la poitrine : la lame de cet instrument pénétra

d'environ un pouce dans cette cavité, entre la

troisième et la quatrième côte du côté gauche*

Canon tomba sur le coup , après avoir brusque-*

ment retiré son couteau ; une forte hémorragie se

manifesta au même instant avec tous les sjmp

tomes de la pénétration et de la lésion du poumon*

L'un de ses camarades ferma la plaie et le fit trans^

porter à l'hôpital. Le chirurgien de service fit un

pansement simple et appliqua un bandage com-

pressif. Le blessé passa la nuit dans les angoisses

et des syncopes fréquentes.

Lie lendemain matin, à ma visite, nous trouvâmes l'appareil plein de sang, et il s'en était beaucoup

36a BSS PLAIES FinhnANTES

ment sanguin, ont succédé tous ceux qoi en dénotent Texistence, tels que toux sèche, fréquente , difficulté de respirer, oppression, soif ardente, absence des mouvemens stemo*costaux du même côté,, douleur fixe locale, petitesse du pouk, impossibilité de se coucher du coté opposé à k blessure , et mouvemens de suffocation dangereux. Je me prononçai aussitôt sur la nécessité de faire Topération de Tempy ème. Dans cette intention je réunis les médecins de Fhôpital avec plusieurs des médecins étrangers qui suivaient mes leçons de chirurgie clinique. Tous ne reconnurent pas Findispensable nécessité de la contre-ouverture, ce qui me la fit différer encore jusqu'au sjurlendemain , neuvième jour. Les accidens s'étant o^sidérablement accrus pendant la nuit, je ne balançai plus à Êiire l'opération.

Je choisis le point le plus déclive qui correspondait à l'intervalle de la quatrième à la cinquième côte , en comptant de bas en haut. L'incision pratiquée , il sortit , par un jet rapide et continu, environ deux litres d'une sérosité sanguinolente noirâtre : le malade. éprouva presque aussitôt un soulagenient sensible. Je ne pus obtenir l'évacuation totale du liquide , parce que le foyer qui le contenait s'étendait fort loin en arrière , et il continua de s'en écouler une telle quantité , que^ dans Tesp0ce de cinq jours , il en était sorti dix ou douze litres; Les accidens s'apaisèrent par degrés, la pi Aie se iresi^rrç^it rapid^ppient, et avant le neu-

vième jour depuis l'opération , elle se feroia entier renient. Le malade se croyait guéri ^ lorsque tout à coup de nouveaux accidens se déclarèrent et me^ nacèrent son existence une seconde fois. Touvris aussitôt la pellicule mince de la contre*ouverture| et j'introduisis dans la poitrine une sonde à k| faveur de laquelle j'obtins, en quelques minutes^ deux palettes d'une matière purulente, d'une odeuf infecte. Nous introduisîmes aussi une bandelette de linge effilé, et je, faisais renouveler le pansemeat deux G u trois fois lé jour. Je prescrivis au malade des boissons pectorales, quelques juleps caïmans Iti soir, et une infusion de quinquina coupée avec du lait le matin. Je lui permettais quelques alimens lé» gers, tels quesemoule,potage à la julienne ouauria^ du boa bouillon et très-peu de bon vin. Ce régime lui fut continué fort long-temps; les pansemens se faisaient avec leà mêmes soins et la même assiduité» Cette maladie a parcouru toutes les périodei d'une plaie en suppuration. Dans la première (celle de l'inflammation), la matière était séreuse, abon^* dante, d'un gris brun^ fétide; on était obligé de renouveler souvent les pansemens. L'iatroductioa de la bandelette de linge , quoique enduite de cé*> rat , causait de vives douleurs au malade; il éprou*» vait une chaleur brûlante dans la poitrine ; il y avait insomnie, et de légers redoubl^oitens de fièvre au déclin du jour.

Après plusieurs semaines de traitement» des flocons membraneux sortaient avec la

l64 ^^ PLAIES pimÊTRAlTTES

pufulente; Tissue de ces escarres était ordinairement précédée de mouvemens de fièvre, et il survenait fréquemment des affections gastriques : quelques vomitifs légers , le quinquina combiné ayec les mucilagineux , des potions thériacales éthérées apaisaient les accidens et ranimaient les forces vitales. Cette deuxième période, que je pourrais nommer période de détersion , a duré long-temps; elle a présenté des variations qui dépendaient ou de rhumidité de l'atmosphère , ou du régime et des passions exaspérées du malade : nous l'avons vu plusieurs fois dans le plus grand danger.

Cest vers la fin de ci^tte période, c'est-à-dire après le soixantième jour, que les signes du travail dé clôture se sont manifestés , tels que l'affaissement des cartilages sterno-costaux du côté malade, la réduction des espaces intercostaux, et par degrés l'abaissement ou la réduction , dans tous les sens , de cette portion du thorax. La suppuration sortait en petite quantité, et elle offrait les qualités d'un pus louable. Les fonctions digestives s'étaient rétablies ; la fièvre avait presque totalement disparu , et tout annonçait , à la fin de cette troisième période de développement , la guérison prochaine du malade. Effectivement, ce travail spontané s'est continué sans interruption , et ses e£fets sont devenus de plus eu plus évidens. La cicatrice de la plaie faite par le couteau , qui était en rapport avec l'intervalle des troisième et quatrième côtes, s'est trouvée vis-à-vis des quatrième et

DE LA POÎTEINE. a65

cinquième. Le mamelon était descendu dans les mêmes proportions , en sorte qu'il était à plus d'un pouce au-dessous de la ligne du mamelon droit ; lepaule gauche y qui avait suivi l'abaissement de cette portion du thorax , était également plus basse que la droite. Le diamètre transversal de la poitrine s'était aussi sensiblement réduit. Je ne doute pas que le développement des parois membraneuses de la cavité gauche thorachique ne se soit fait dans des proportions relatives au resserrement des parois osseuses. Le cœur lui-même s^était considérablement enfoncé vers le vide immense qui était occupé par le liquide ^ car ses battemens ne se faisaient plus sentir à l'extérieur. La marche de la sonde 9 introduite par la plaie devenue fistuleuse, était bornée à des limites très-étroites , et l'on sentait, à âes distances très-rapprochées , de la résistance qui ne pouvait être établie que par le développement des membranes intérieures et de leurs vaisseaux capillaires organiques. Enfin au douzième mois toutes les fonctions de ce malade se faisaient parfaitement bien ; il prenait de l'embonpoint , se promenait et respirait librement '.

Cette cure était d'autant plus intéressante qu'elle

^ Ce militaire , après avoir joui pendant quelque temps d'une bonne santé , fut frappé d'une mort très-*prompte , déterqiinée par une entérite qu'avait produite une quantité excessive d'eaude-vie de cabaret qu'il avait bue avec plusieurs de ses camarades.

Le thorax déformé de Canon est représenté sur la planche de rempjémique.

a66 DES PitAiBS piNérEiiirrEs

s'était opérée à un âge où l'on n a guère l'espoir d'un succès, par les raisons que nous avons données daj:is notre Mémoire^ et parce que la maladie était extrêmement grave. On a dû voir que nous n'avons point fait usage des injections j que nous croyons toujours nuisibles, et que nous nous sommes bornés à faciliter, pendant la première période, l'issue des matières par une bandelette de linge effîlé.

III'"* Obseri^ation. — Louis D***, âgé de a a ans, grenadier au a""* régiment de cavalerie de la garde royale , d'une constitution athlétique , ayant cinq pieds six pouces , d'un caractère irascible et d'une volonté absolue, reçut en duel, le 7 septembre 1 8 j 8, à cinq heures du matin, un coup d'épée de cavalier, par laquelle il fut traversé de part en part à la partie supérieur^ et latérale gauche de la poitrine* L'adversaire éprouva beaucoup de peine et de difficulté à retirer son épée du corps; néanmoins, malgré l'hémorragie effrayante qui suivit l'extrac* tion de cette arme, le blessé ne perdit point l'équilibre, et il se rendit, à pied et sans le secours de personne, à la première maison, assez éloignée du lieu du combat. Là on banda ses plaies avec des serviettes, et immédiatement après ce premier pansement, il fut transporté à l'hôpital du Gros- Caillou , où nous le reçûmes et lui administrâmes les secours que son état réclamait.

La grande quantité de sang que ce grenadier avait perdu depuis l'accident l'avait jeté dans un tel état de faiblesse , que son visage en était déco

P£ XJl POITBIHE. 267

loré j sa voix éteinte ; les membres étaient glacés , les lèvres pâles , les paupières abaissées , les yeux ternes, inunobiles; le pouls était à peine sensible ; enfin nous le vîmes dans le danger te plus imminent. Après l'avoir fait déshabiller et laver avec de leau chaude vinaigrée, nous levâmes l'appareil qu'on avait appliqué , avec les précautions néces^ saires pour ne point exposer au contact de l'air les deux plaies qui devaient exister à la poitrine^

La première, qui avait donné entrée à l'instrument vulnérant, occupait le côté interne de l'espace des première et deuxième côtes, depuis le bord externe et gauche du sternum que nous avons trouvé divisé à quelques lignes de profondeur, jusqu'à huit ou dix au«delà dans les muscles intercostaux coupés transversalement sous la clavicule et dans la direction du cartilage^ La deuxième, faite par la pointe de l'épée à sa sortie , était située entre l'angle supérieur et postérieur du scapuluDci et la troisième vertèbre dorsale , et cor« respondait à l'espace de la deuxième et de la troisième côte , dont les muscles intercostaux avaient été également coupés dans la même direction , de manière que le bord inférieur delà côte supérieure était entamé. Cette division n'avait que six à sept lignes d'étendue. Les bords des deux plaies et les parties voisines étaient boursoufïléspar un emphysème considérable , lequel avait été déterminé par le défaut de parallélisme qui existait entre les divisioAs des muscles intercostaux et celle des tégu-

a68 DES PUŒS PÉSirSiJJXTBS

mens y ainsi que par les appareils qu'on avait d'abord appliqués autour du corps. ISféanmoins, lorsqu'on cessait le rapprochement et la compression des lèvres de laplaie, elles laissaient échapper, parjetsassezfortSyun sangvermeilet écumeux.Ces émissions étaient suivies de symptômes de suffocation^ et le blessé était menacé d^une mort prochaine.

Nous jugeâmes que l'instrument vulnérant, dans son passage à travers la poitrine ^ avait ^ i^ coupé l'artère mammaire interne ; a® traversé le lobe supérieur du poumon , en passant immédiatement audessus de la courbure de l'aorte , ou entre sa convexité et la racine de l'artère sous-clavière gauche; 3* divisé l'artère intercostale dans la rainure de la côte, vers la colonne dorsale.

Nous nous hâtâmes de remplir la première indication , c'est-ànlire de débrider les deux plaies dans l'étendue et la direction convenables , pour ne point laisser de cul<le-sac ou de brides sous les tégumens , et pour rétablir le parallélisme entre les ouvertures de la poitrine et celles de son enveloppe dermoïde ; ensuite nous réunîmes immédiatement et successivement , à l'aide de bandelettes agglutinatives y les bords.de ces deux plaies; des linges fins , fenêtres et enduits de styrax , furent appliqués par dessus; de la charpie , des compresses et un bandage de corps terminèrent le pansement. Du bouillon de poiilet nitré et émulsionné fîit ordonné pour boisson et pour toute nourriture.

Le débridement des plaies et quelques ven-

m DE LA. POITBINE. 269

touses scarifiées qu'on appliqua immédiatement à leur pourtour dissipèrent d'abord Femphysème. Le pansement fait , la mort suspendit sa marche rapide , et nous entrevîmes quelques lueurs d'es-* pérance. Pour seconder les effets salutaires de cette première opération, nous fîmes faire sur toute Thabitude du corps , des embrocations avec de Thuile de camomille camphrée très-chaude. Le basventre et les membres furent couverts de flanelle fortement chauffée. Bientôt le blessé se trouva mieux; sa respiration était moins laborieuse et plus étendue ; le pouls et la chaleur se développe^ rent graduellement ; les lèvres reprirent leur couleur naturelle; et les paupières leur mouvement. Peu à peu le grenadier recouvra Fusage de tous ses sens, et quelques heures après notre deuxième \isitey tout nous annonça que l'hémorragie intérieure était arrêtée.

Le même soir, un mouvement fébrile d'irritation se développa' avec tous les signes qui caractérisent le premier degré de réaction. M. le docteur Gimelle, l'un des chirurgiens aide-majors , à qui nous avions confié la surveillance particulière de ce blessé, le fit saigner et fit appliquer sur tout le côté malade de la poitrine de nouvelles ventouses sèches et scari-» fiées. L'appareil ne fut point dérangé , et le malade fut assez calme pendant la nuit. Le lendemain matin , à notre troisième visite , jious trouvâmes le pouls rénitent et précipité ; il y avait excès de chaleur, rougeur aux pommettes, douleurs vives et

l^Ô DES PlAISS PéflETBAirTES

profondes dans les régions blessées, crachement de sang noir et en assez grande quantité. Nous fîmes répéter la saignée , et nous prescrivîmes des boissous mucilagineuses à la glace, des émubions anodines nitrées pour la nuit, et des lavemens émolliens laxatifs.

Le troisième jour, pendant la nuit, les bords de la plaie postérieure furent écartés tout à coup par une effusion de sang noirâtre, qui se renouvela i la levée de l'appareil. Cette effusion sanguine, loin de soulager le malade , augmenta les accidens nerveux , et l'infortuné faillit périr entre nos mains pendant le pansement. Cependant nous retablimes la réunion de cette plaie et de celle opposée, qui s'était également rouverte , ce qui avait produit ce nouveau danger. Le blessé fut favorablement couché dans un nouveau lit , et les mêmes embrocations huileuses furent renouvelées.

Un peu de sang noirâti^e continua de couler par l'hiatus que nous avions conservé aux deux plaies. Comme celles-ci ne donnaient plus accès à Tair extérieur, et que leur cicatrisation se faisait graduellement, notre grena4ier se trouvait dans un calme parfait, lorsque, dans la nuit du septième au huitième jour, il commença à éprouver un malaise très-pénible, et ne pouvait goûter un instant de repos. Le pouls était vif, comprimé ; d'ailleurs il y avait peu d'oppression , et la respiration ne paraissait point laborieuse ; le malade souffrait peu, et il se croyait bien.

DE UL POITRmE. 27 I

Un examen attentif de son état et de sa poitrine nous fit croire néanmoins à l'existence d'un épanchement dans la cavité torachique correspondante aux plaies, et nous projetâmes de pratiquer lopération del'empyème, dès le lendemain, si les symptômes qui caractérisaient l'épanchement se conservaient au même degré. Comme ce jour-là était celui de notre leçon de chirurgie clinique , ce blessé en fut le sujet principal. Il y avait un grand concours de médecins étrangers. Ayant percuté la poitrine du malade, ils ne pouvaient croire à l'existence de l'épanchement que nous avions signalé, et, malgré nos observations, ils n'approuvaient pas l'opération que nous avions résolu de pratiquer en leur présence. Pour nous, les symptômes de l'épanchement, surtout l'ecchymose avec œdématie de la région postérieure de l'hypocondre dont nous avons parlé, existant d'une manière évidente, nous avions la certitude de ne point nous tromper, et nous procédâmes à l'opération.

Tout étant disposé, nous la pratiquâmes au lieu d'élection , c'est-à-dire au point le plus reculé et le plus déclive de la cavité malade , avec la précaution de ne point laisser de rapport entre la division des tégumens et celle des muscles intercostaux. Parvenus à la deuxième couche de leurs fibres, nous fîmes placer un grand vase près du malade , pour recevoir le liquide auquel nous donnâmes issue par l'ouverture de cette dernière bandelette

musculeuses , laquelle fut agrandie au moyen du bistouri boutonné : en moins de quelques minutes, le vase ^ d'une capacité d'environ cinq litres , fut rempli par une liqueur grumeleuse , de couleur lie de vin. Une bandelette de linge effilé et enduite de cérat fut introduite dans l'ouverture thorachique, à l'effet de prévenir l'adhésion du lambeau supérieur des tégumens sur les bords de cette ouverture. Un linge fenêtre enduit d'onguent de styrax fîit appliqué sur toute la région opérée ; des gâteaux de charpie, des compressées et un bandage de corps complétèrent l'appareil , et le malade fut couché dans un lit frais.

Du moment où le fluide commença à s'échapper de sa prison, le grenadier éprouva une amélioration sensible qui s'accrut graduellement jusqu'à la fin de l'opération. Le pouls se développa, et toutes les fonctions se ranimèrent. Il n'y eut point de syncope , et deux ou trois heures d'un sommeil paisible que le malade eut le bonheur de goûter pendant la nuit suivante, rétablirent nos espérances de guérison.

Le lendemain matin , nous trouvâmes l'appareil imbibé du même liquide qui avait encore coulé en abondance : on conserva dans la plaie , et jusqu 2 ce que la suppuration eût frayé une issue libre et sans obstacle aux fluides séreux et purulens , la bandelette de linge qu'on renouvelait tous les jours. La couleur de ces fluides varia dans les premiers temps ; au sixième jour, elle était d'un gris

DE LÀ IPOITBIKE»

blanc; au neuvième elle avait un aspect purulent et était sans odeur; ensuite elLe diminua gra*^ duellement de quantité. Les deux plaies faites par l'instrument vulnérant se cicatrisèrent lentement , surtout l'antérieure, malgré la précaution que nous avions prise d'en opérer immédiateinenl; la réunion.

Pendant les premiers mois , il se manifesta , et j^ des époques différentes y de légers mouvemeas <ié fièvre^ avec des signes ^l'affection gastrique nei«veuse, que nous combattions «par de légers vomi^ ti&ypar l'usage du quinquina infusé à froid dans de l'eau distillée, édulcoré aviecJe.sinopi'd'écorM d'oranges, et uni à d'$^utrea< amers suivant les cir*^ constanceiBi. Axes oragç£^, q,ui fùreot spivis d'alnafi^ grisseufient ^ sucoédèreiit desphéikomèhes singu^ liers. .../•)

En outre des signes généraux qui font connatl tre le travail de réduction delà cavité thçractn^^e évacuée des liquides qu'elle Contesiait^nous remat^ quàmes les. changemens suivans : i^ Lès batte-men$ du cœur, qui avaient disparu par le dépIaîCieH ment que cet organe avait éprouvé de gauche^ k droite squs l'influence du liquide épanché (s'étaiit caché sous le sternuifi) , se reproduisirent d'abbi^ au côté gaucbe de cet os^ ?t s'e«i éiaignèrent 4^1!^' suite graduellement jusqu!au point où ils se foiii^ sentir dans l'état iiornial, et après uaoertainlapsito temps plu^ en arrière encore, de manière àceqù^ils' n'étaient plus sensibles au toucher, à i'époquè où'

^74 ^^S PLAHS PijXÉtKUTTBS

Ïi9n pouvait asaarer la gaérison ; a^ les pulsations 4eft artères radiales des deux bras présentaieùtnne différence remarquabre : celles de l'avant-bras gauche^ par exemple y étaient nettes, régulières et tinlforaies ;. celles de l'avant-bras droit , précipitées et superposées d'une demi-pulsation , avec un càrao tère d'ondulation et de locomotion rétrograde, qu'on peut rapporter au tnouvément antipéri&tallique que nous avons indiqtié dans un 'aiitre tra* wfàl'j 3^ les veines du bras gauche li'étaiéht pditit aip|>arentes} cetiesdu bi^s droit , au contraire, restèrent gonflées pendant kf vitigt-cinq àtrentepre- PEÛiers jours dé l'opérationv Ces f^bénomènes', 'suN toat le dernier, se^sont (3€mservé9 Ffespace (Ftin iftpîS'Ou .cinq semaineB ; meàs ^nsùitelés dédie pdtil^ se sont oiis en ham|onîe et sont devenus régtriierS) excepté le gauche, qui est resté toujours le phs

' : lAquoi peut-on attribuer cetteatiomaUe du fi^oub dix>it ^ et. pendant un laps de temps atissi cdiliiidéra^le? Il iserait bien* difficile de résoudre vtn td pffoblème.: cependant? ne porùrraitHÔri pa^ croire que^^ par l'oblitération presque totale t!ù'pduniûii gauche 9 le. sang destiné k son artêlie^ prtncij[^le, obligé de rétrograder vers le inebtrictilé drdil, for* notait: un.obsta)dle>ao passa^ dû sabg contenu âans 1: oreille tie qui lui est contigùê; et que de {^rôch^'eii ptochëyiC6hii>des yei|ie6 qui s'y rendent, ét^tdtili de celles qui parcoureiit le membre abâèminal diroît et le restant de la tooitié droite du corps ,

pouvait nètrogradef, par une sorte de fegô^gementy jusqu'aux capillaires artériels ; et déterminer ainsi dans les artères du bras un léger uioUTement abti* péristaltlquiB , lequel pouvait agir alternativement avec le mouvement péristaltique déterminé pai* là contraction directe et excetitrique de ces mêmes artères? La nature s'étant, par la suite et graduellement, accoutumée à ces aberrations circulatoires, cherchait k rétablir l'harmonie dans les fonctions des organes restés intacts. Le problème relatif âut chaugemens des battemetis du c^ur s'explique par la tranaposition successive de Cet oi'gane d'un Ûeu à un autre.

Posaé- le quaraùtième jour, lé nlkalade âe trouva bien , et il alla de mieux en mieux. Le pus qui sortait de la plaie était louable et réduit à une petite quantité. Son évulsîon était souvent accompagnée de Tissue de flocons ou bandelettes niembranl* fottnès que iiôus avons attribués à rexfbliatioti dé la surface interne de la plèvre costale. Les deat claies faites par l'instrument vulnérant furent €»tièreitietit cicatrisées du trente-unième au trehtècinquième jour. On voyait journellement , et d'une manière sensible, les parois de la cavité fhorachique malade se rapprocher et s'affaisser en rédfiîsatit dans les mêmes proportions la cavité inté^ rieure ; aussi le mamelon gauche était-il descendu d'un pouce plus bas que le droit; l'épaute du mêtne côté était déprimée dans les mêtnes proportions , et leô es|>aces intercostaux étaient considérable*

276 DES PIAIES PÈîXÈrRAXrrES

ment réduits. La cavité droite de la poitrine s'était agrandie dans les mêmes rapports.

Arrivé au centième jour de l'opération, le blessé mangeait des alimens légers et se promenait dans Içs salles de Thôpital pendant plusieurs heures du jour et sans nul appui ; la plaie de l'empyème res* tait toujours fistuleuse et ne fournissait plus qu'une petite quantité d'un pus très-louable et inodore; enfin nous pouvions dire avec assurance qu'il marchait vers la guérison^ que nous espérions voir d'autant plus tôt terminée que le sujet était jeune: mais ce grenadier, d'un caractère altier, indépendant et extrêmement irascible, ennuyé du régime auquel il était soumis , et ne pouvant concevoir les motifs du retard de son rétabUssement, nie connut plus de bornes et se livra sans réserve à tous les excès qu'il put commettre. Le plus pernicieux sans doute fut l'usage des liqueurs spiritueuses qu'il s'était procurées clandestinement , et qui produisirent chez lui une irritation si forte, qu'il se développa aussitôt une inflammation violente au cœur et à ses enveloppes fibreuses , lesquelles contractèrent une adhérence intime avec cet organe dont les fonctions s'affaiblirent promptement, et la mort termina , en quarante-huit heures , cet orage imprévu, que nous ne pûmes dissiper par aucun des moyens indiqués.

Du. vivant du malade^ nous avions reconnu et signalé cette inflammation particulière avec l'adhérence du péricarde. Comme plusieurs des^ symp-

DE LA poimnTE* a^'^'

tomes qui la caractérisent n'ont pas été observés par les auteurs, nous allons les retracer brièvement.

Le malade éprouvait une douleur compressive et permanente dans la région précordiale, avec un sentiment de chaleur brûlante et une soif inextin* guible; il se mettait dans des colères violentes à chaque instant ; il manifestait sans cesse un désir ardent de mourir, et il cherchait à se détruire ; il éprouvait des crampes vives et brusques aux jambes et aux pieds ; des frissons glacés parcouraient souvent les membres ; le pouls de$ deux avant-bras était convulsif et serré ; les pulsations du gauche restaient toujours plus petites , et les battemens du cœur étaient imprimés contre les parois de la poitrine , comme s'ils eussent été produits par le choc uniforme d'une plaque de métal élastique d'une étendue et d'une forme relatives à toute la surface du cœur, et de manière à toucher ces parois par tous les points de cette surface à la fois; les pu* pilles, extrêmement sensibles, se resserraient et se dilataient alternativement à l'impression de la lumière; enfin cet infortuné expira dans une espèce d'accès de rage , et en faisant toutes sortes d'imprécations, le II janvier 1819, cent vingt^cinq jours après l'accident.

L'autopsie cadavérique fut faite, vingt-quatre heures après , en présence du docteur Ribes et des officiers de santé de l'hôpital. Nous fîmes.d'abord deux coupes perpendiculaires sur les ^ux côtés.

%j9 DES niAdM jnfaiinuvTEs

d^ la poitrine, au niveau desquelles nous sd Jimes les c6te» , et nous enlevâmes ainsi toute la paroi antérieure de cette capacité. La cavité thorachiqne malade était déjà réduite aux deux tiers de son volume ordinaire; le médiastin avait étendu ses adhérences à giauche y jusqu^à la ligne d'union des cartilages aux extrémités osseuses des côtes. Le péricarde et le cœur occupaient une grande partie de cette cavité , et se trouvaient portés en arrière et plus en dehors que dans l'état normal. La portion du poumon qui avait échappé aux effets de la compression du liquide épanché , était hépatisée et avait produit de toute sa périphérie une fausse membrane villeuse qui s'était mise en rapport et avait contracté des adhérences avec le péricarde , et eelui'Ci en avait contracté d'intimes avec toute la périphérie du cœur. Les côtes étaient plus épaisses que celles du côtéopposé, plusrapprochées, et au total la réduction de cette cavité était déjà arrivée au deuxième degré , en sorte qu'il ne restait {^us qu'un petit espace de forme conique, au fond duquel nous avons trouvé un peu de matière purulente de couleur blanchâtre; les parois de cette petite cavité étaient tapissées par des feuillets membranifonues superposés.

La plaie de l'opération restée fistuleuse se trouvait tout juste à la partie la plus déclive de la ca- >ité thorachique. Les deux plaies fiiites par l'épée étaient parfaitement cicatrisées» En examinant attentivemaiit le trajet que cette arme gvaitpa^

VE Là ponmnt. %j^

eoum ra traversant la poitrine, nous avons vérifié tout te que nous avons dit plus haut sur la lésion des vaisseaux et des autres parties inté* rieures : les deux bouts résultant de la section de Tartère mammaire interne étaient oblitérés et ré* tractés à quelques lignes de distance. La pièce pathologique préparée a été déposée au musée de la Faculté de Médecine de Paris.

Nous pourrions sans doute rapporter encore d'autres observations , et notamment celle du color Del du 7"* régiment de hussards , Destrés , lequel fut blessé à la bataille de Salehyeh, en EgyptÇt Outre sept coups de sabre très-profonds j d|u aux épaules , avec division des muscles et d'une partie des os , un troisième au dos avec division des muscles et de deux apophyses épineuses des vertèbre^ dorsales , il avait reçu une balle qui s'étapt perdue dans la poitrine , avait produit un épanchemeat de sang, dont nous ne pûmes obtenir l'absorption ^ ce qui nous obligea à pratiquer l'opération de l'empjème , laquelle eut pour résultat l'issue d'environ trois livres de matière sanguinolente : ce blessé fut confié aux soins du chirurgien-major dic Fambu^ lance , M. Mongin , qui le conduisit à la giiérjsôn^ et nous eûmes la satisfaction de voir cet ^ offîc|er supérieur quelques mois après dans un état de santé parfaite. Maintenant nous pensons que tous ces faits suffisent pour étayer les préceptes que nous SLYona établis sur l'utilité de cette opération , et sur la maniàw de la pratiquer. Pour terminer

^!èo DES .PLAIES PânSTRàHTES

cet article y nous nous permettrons de joindre à notre théorie .et aux observations authentiques que nous venons de tracer, le rapport qui a été fait à l'Institut , sur un dernier sujet ayant subi la même opération, et chez lequel nous avons observé des phénomènes dignes de remarque.

RAPPORT FAIT A l'uTSTITUT PAR M. GHAUSSI£fi.

a L'Académie nous a chargés , MM. Pelletan , Percy et moi , de lui rendre compte d'une observation qui a été Tue, à sa séance du 5 août 1822, par M. le baron Larrey , membre de l'Institut d'Egypte flBe l'Académie royale de Médecine , etc.

» Ce rapport, qui a été retardé par ma maladie, aura pour objet de faire connaître à l'Académie le mérite de cette observation , et celui des réflexions qui l'accompagnent.

» Le sujet de cette observation, qui vous a été présenté à l'une de vos séances, et que nous avons examiné avec le plus grand soin , est un militaire de la garde royale nommé Conrad (Jean) ', au i" régiment suisse, âgé de aS à 26 ans, lequel a subi l'opération del'empyème au côté droit et dans son Heu d'élection. Cette opération , suivie d'un succès inattendu et complet, avait été nécessitée par un épanchement sanguin énorme qui s'était formé dans la cavité thorachique , par suite d'une plaie

^ Ge soldat a été placé à Thôtel royal de* Invalides, et pré* •çnté depuis à YMa^mi^ royale d« Médecine^

DE LA vorrsam. a8i

pénétrante à cette cavité , avec lésion du poumon et de l'artère intercostale, près de son origine à l'artère aorte. Nous nous dispenserons de rapporter ici les détails effrayans, mais fort curieux, de cette blessure faite par la lame d\in sabre qui avait traversé , de part en part , et d'avant en arrière , tout le côté droit de la poitrine.

» C'est à la méthode , créée et mise en pratique pour la première fois par M. Larrey , bien qu'elle eût été signalée par Yaientin, que ce militaire dut d'abord son salut : replongé ensuite dans un nouveau danger par l'effet de Tépanchement sanguin , M. Larrey l'a rappelé à la vie et l'a rendu à la santé au moyen de l'opération hardie et délicate qu'il pratiqua sur ce sujet dans le mois de décembre 1 8ao , à l'une de ses leçons de clinique , en présence de plusieurs médecins étrangers et de ceux de l'hôpital.

» La médication qui ensuite a secondé avantageusement les effetft de cette opération , a été dirigée par l'opérateur avec la même sagacité; enfin une guérison parfaite a couronné le succès de ses soins, et sous ce rapport M. Larrey a bien mérité de la science et de l'humanité : mais il est un point trèsimportant des travaux de ce professeur sur lequel nous désirons fixer l'attention de l'Académie; c'est la découverte qu'il a faite en donnant , le premier, l'explication des phénomènes qui s'observent chez les sc^ets atteints d'épanchement de sang ou d'autres fluides dans le9 cavités de la poitrine ^^ soit

99d DES piiAiBS viwkrtiÀxrris

pendant l'exiatence de ces épanchemens , soit oprès leur évacuation au-dehors ou leur absorp tion» et il indique en même temps les moyens propres à seconder le travail de la nature dans ces dif£6rens états pour conduire le malade à la guérisont p Déjà M. Larrey avait eu l'occasion de présenter à r Académie plusieurs sujets , ayant subi la même opération , qui avaient recouvré une santé satisfaisante. Des rapports justes et très-honorables ont été taits par l'un de nous (M. Pelletan) sur les Mémoires relatifs à ces cures. Celle qui nous occupe maintenant est assurément une des plus remarquables dont il est fait mention dans les fastes de la chirurgie, et Ton reste tout étonné des changemens prodigieux qui se sont opérés sur le sujet de l'observation de notre confrère. Ainsi , comme on l'a vu dans la figure lithographiée que M. Larrey a présentée dans sa séance, tout le coté blessé de ce soldat est réduit dans sa circonférence déplus de la moitié de ses dimensions; les cotes ont perdu une grande partie de leurs courbures et se sont mises en contact, de manière à s'entretoxu^her ; l'épaule s'est abaissée , le tronc s'est incliné de ce côté ; le co&ur a suivi le déplacement du médiastin, de gauche à droite; il a passé sous le sternum et fait maintenant sentir ses battemens sous les cartilages d^ septième et huitième cotes du coté droit, ce que l'on reconnaît très-distinctement au moyen du cylindre acoustique. Le diaphragme s'est aussi înduhitftblomi^QCit élevé de ce même c^ avec tous les

vise^res suspendus à sa voûte. La portion du poumon , restée saine à la partie supérieure de la poitrine et vers la bronche, s'est certainement hé» patisée, en augmentant de volume, pour concourir à Fobturation complète du vide qu'avait laissé le fluide évacué hors de la cavité (horaçhiqup | dont la quantité s'élevait environ de treize à quatorze livres; enfin le bras droit s'est atrophié; la cavité gauche au contraire s'est dilatée dans les mêmes proportions 9 et le parenchyme du poumon de ce* côté paraît avoir acquis au moins le double de ses dimensions : aussi ce sujet ne r^spire-t-il plus que par 00 seul poumon.

» Tels sont les principaui^ phénomènes dont nous nous sommes assurés, avec M. Larrey, ches le sujet de âon observation. Il est assurément le premier qui ait éveillé l'attention des praticiens sur les cbaogemens remarquables qui s'opèrent dan$ les organes et les parois de la poitrine après Topératioa de l'empyème. C'est lui qui véritablement a éclairé la science sur le traitement des plaies pénétrantes à la poitrine , avec lésion des organes ou des vaisseaux. Certes nous pourrions également rappeler à l'Àeadémie un grand nombre d'autres points de la chirurgie qui ont été perfectionnés par cet habile chirurgien ; mais , en nous bornant à l'objet spécial de notre rapport , nous pensons qu'on doit donner une grande approbation au travail dç M. Larrey, que nous recommandons à la bienveillanoe de TAcadémie, et nous lui pro-

284 DES PLAi£S BU PlSRICUlBE

posons d'insérer son observation dans le prochain volume des Mémoires des savans étrangers.

» Si^néj Pelletait, Pebct,

et ChaussieRi rapporteur, h