T OU COBUR
trois quarts de la lame , dirigée obliquement dV
vaut en arrière , en bas et en dedans. Les deitt
bouts du cartilage coupé étant restés désunis , une
portion du lobe supérieur du poumon nous parut
divisée , et la pointe du couteau s'était profonde^
ment enfoncée dans le médiastin , sans doute en
traversant le péricarde. Le sujet était tombé en
syncope avec Finstrument dans la plaie Tle cbirtir*
gîen-aide du régiment (M. Diècbe, jeune), appelé
à l'instant même, en avait fait l'extraction avec
toutes les précautions convenables, et le premier
appareil appliqué, le blessé avait' été envoyé à
l'hôpital. I^ chirurgien de service, apvès avoir
exploré les parties et reconnu le danger imminent
où se trouvait ce militaire, s'empressa, d'après
notre précepte, de réunir les bords dé la plaie au
moyeadel>andelefttes agglutinât! ves ; des frictions
sèches avec ime . flanelle chaude furent fiûtes sur
toute l'habitude du corps , et une potion antispas»
modique fut administrée. La x^haleur et le jeu dm
orgaue$ se rétablirent graduellement, et le malade
parut ftoulagé : cependant le resto.de la Journée et
la nuit suivante furent orageux.
Le 1 9 » à notre visite du matin ^ nous trouvâmes le blessé dans l'état que nous avons exposé plus haut. L'appareil fut renouvelé; les bandelettes ag* glutinatives qui réunissaient leS' bords de la pbie furent respectées , et nous prescrivîmes d^s b^is* sous mucilagineuses acidulés à la glace et Icss ém#6* 3ioa9. sanguines , s'il y avait lioi^, surtout les ve^i
tkQ^ DES KAISS DU PlÊRICAftDB
totees Marifiées, qui furent appliquées à p^uM^uTS vepf is«8 an bas de l'hypocondre gauche et aul régions dorsales* Le Uessé passa les six premet s jonn dftBd dea alternatives de mal et de mieux tfèsvalriées^ mais toujours inquiet et consevTaiit k désir di'dcbever son suicide.
h Le septième jour, la douleur locale ayant eoiisi» dérâblement augmenté j noua renouvelâmes Fap ^iioitiou des ventouses moQdKtées , et nous ht* aiatàm^ sur l'usage dea ai»tipbIogistiques< ^ Bu 'fajuitiésie au onzième jour, i) ae déclara dam le p«>tnt de ta blessure des dduleurs vires qui s'é-. tendaieni à lai hanche y à la cuisse , k la jaiGfibe et jusqu'à lu pknte dti pied du même côté. Le malade rtttaii conatamment corucbé du cofé droit, et ne pouvflAlr 9c! tenir sur le côté gauche sans éprouTer des ai»gl>issbs pénibles. Il ne se présents fioint d^eo diymose à la partie postérieure de l^bypoceiNlre, ni aucun des signes qui caraetériseitt un épan(;be<> ment dans' kl cavité de la poitrine. (Uh téÂeatoire voliot eàt appliqué au-dessous dé la plaie , et ïou dontiime les déiayans anodi^ et les embrocàtiOBS huileuses sur le ba^ventre.)
Leonsième jour, la douleur lecale, la toux et l^^dppfesstou augmentant, nous fîmes âppltqu€lr un t^eond vésicatoiré qui apaisa ces àecidelis. Mais les baitenietis du deur étaient toujours tumultueux, beaucoup pltts eoiïcentréd ^ et le pouls petit, trèsi)¥égi£ë^, et qud|i[Uefoià îutermittent. Saint-Ogoe élftit l^tréthement faf Me^ et pouv^« à {>eiâfe fte
ET DU C<XlTa« ftgS
mouvoir. Cependant les symptômes imAamma* toires s'apaisaient de plus en plus, et le blessé témoignait le désir de prendre de la nourriture. Nous prescrivîmes des bouillons de poule et quelques crèmes de riz.
Après quelques jours d'un calme apparent y les forces vitales s'anéantissent , la maigrenr devient extrême , et le malade entre bientôt dans le marasme , amené par une diarrhée bilieuse , par l'in* somnîe et le défaut d'alimens qu'il refusait de prendre I désirant toujours la mort» L'oppression^ la toux^ la soif, les douleurs locales et l'anxiété vont toujours croissant. Les cotes paraissent soulevées du côté de la blessure ^ et la longue extrémité du cartilage coupé fût une très-grande ssiiîlie au dehors pendant les mouvemens de la touit ; les doigts posés sur l'endroit où était Ibl plaie d^^ cicatrisée reçoivlent le choc d'un Uqqîde ; les batteméns du cœiir ne. se font plus sentir sous les parois de la poitrine, et l'oreille appliquée sur la région précofdiâle ^ par l'intermédiaire d'une .Veuille de phpîer^ peut à pleine les entendre ^ raisop de leur petitesse ôt de 1^'ur profondeur^ Voilà sans doute les signes évidens d'ilne hydro-périeard^« '-
En effet ^ k mesure que le ^uide séreux ou tout antre liquide s'accumule dans le péricarde ou dans une poche particulière au-devant du cœur^ les batr temêns de cet orgaile s'éloignent nécessairement des parois de la poitrine dans les proportions de la quantité du liquide acccumulé entre ces mêmes
tkg6 BES PLAIES DU PJÊRIGARDE
parois et cet organe. Ses ventricules sont pressés, et ses mouvemens de diastole et de systole sont moins étendus , mais plus précipités ; le pouls devient également plus vite et plus petit. Tous ces symptômes, qui s'observaient chez Saint-Ogne, me donnèrent la conviction qu'il existait un épanchement considérable dans le péricarde , tandis qu'il ne se présentait aucun signe qui indiquât son existence dans le sac de la plèvre.
Enfin voyant le blessé voué à une mort certaine et prompte, je me décidai à lui faire l'opération d'un empyème de nécessité , que nous allons retracer.
Avant d'entreprendre cette opération délicate, j'appelai les médecins en chef de l'hôpital , et j'en fis l'objet d'une consultation et d'une conférence de chirurgie clinique , à laquelle se trouvaient un grand nombre de médecins étrangers.
L'appareil préparé et le malade favorablement placé sur le bord de son lit ', je fis relever fortement par un aide la peau de la région où je devais opérer, et je pratiquai dans son épaisseur, jusqu'au tissu cellulaire, une incision parallèle an bord supérieur de la sixième côte, au-dessous du mamelon gauche, du bord inférieur du muscle grand pectoral , et par conséquent au-dessous de la cicatrice de la plaie. Ensuite je coupai couche par couche les muscles intercostaux de l'intervalle des cinquième et sixième côtes , et j'arrivai par
^ Isolé dans une chambre destinée aux opérations.
ET DU COEUR. a97
degrés à la membrane intérieure, sous laquelle on trouvait la fluctuation. Elle fut bientôt perforée; il s'en échappa aussitôt un jet de liquide roussâtre , que j'arrêtai avec le doigt pour pouvoir agrandir sans accident cette ouverture : c'est ce que nous fîmes avec la plus grande aisance au moyen d'un bistouri boutonné. Cette dernière incision fut immédiatement suivie de l'évacuation d'environ un litre d'un fluide jaune tirant sur le brun y mêlé de petits caillots sanguins. Il sortait par jets interrompus et très-rapprochés , lesquels nous ont paru parfaitement isochrones aux battemens du cœur très-manifestes au toucher par l'ouverture de la poitrine, de telle sorte qu'en y introduisant le doigt avec douceur, on y distinguait très-bien et à nu la pointe de l'organe. Je fis faire la même expérience à mon collègue , le médecin en chef M. Sue. Pendant cette opération le malade fut dans des an« goisses pénibles. Il était menacé à chaque instant de syncopes, et j'étais, obligé de fermer et d'ou« vrir alternativement la plaie pour les dissiper ou les prévenir. Deux vases de la capacité chacun d'environ un demi -litre furent successivement remplis du liquide évacué ; il s'en perdit aussi une certaine quantité dans le lit.
Le bord supérieur de la plaie fut ramené vers l'inférieur^ et elle fut couverte d'un linge fenêtre enduit d'onguent styrax. Des gâteaux de charpie, des compresses et un bandage de corps terminèrent le pansement.
298 DES PtAIES BU iPl^GARDE
.Âpres aToir pris un l^er bouillon et quelques gouttes d'un vin généreux , le malade fut calme et jouit de quelques quarts d'heure de sommeil ^ dont il n'avait cessé d'être privé depuis sou accident.
. Pendant les six ou sept premiers jours ^ il sortit par la plaie une petite quantité de liqmde roussâtre qui se convertit graduelleoM^I; en matière purulente; Mais vers le huitième jour ce : suintemeot cessa tout à coup , et cette suppression fut suine d'une o^uvelle oppression , d'intermittenbedansle pouls y de douleurs vives, locales ^ et de l'absence des batt^mçns du cœur contre les parois de la po^ trine* Ces nouveaux symptômes m'engagèrent à forcer légèrement avec la «onde la pellicule d'adhésion qui avait réuni les bords de là plaie 9 et à entrer dans la cavité thorachique« Cette opération fut suivie de l'issue d'une demi-palette d'un liquide séro-purulent y mêlé de flocons noirâtres; Le bles^ se trouva encore soulagé ' ; les fluides s'écoulaient avec facilité, leur quantité diminuait joumellômenty et ils prenaient de la consistance. Leà fobo* tions du malade parurent se rétablir grl^eile^ ment y et il nous donnait, vraiment des ee^ranees de salut, lorsque tout à coup > par suitis dé nouvelles causes d^affections morales et peut-être de qu^ques écarts danis le régime , il survitit des coliques yiolen tes ^ des vomissemeiis fréquens^ et une
1 LeoQeurn'^tftitiaissî sensible ehes ce blessé q«e psrce qn'ii était déjà malade.
£1 PU coeua* 299
dyssenterie coUiquative avec fièrre lente^ qui l'épuisèrent totalement. Ce malheureux succotnbcl après quelques heures d'agonie^ le 21 mai suivant^ le soixante-troisième jour depuis l'accident 9 et le vingt^nième depuis l'opératioti.
Autopsie. -*- Après avoir ouvert la poitrine mé* diodiquement) nous avons observé que le poumon gauche correspondant à la blessure était forte** ment adhérent ^ dans toute la surface inférieure de la plèvre ^ et toute cette surface pulmonaire ^ d'un rouge brun fbnc^ , était très-engorgée et presque compact». Il n'y avait point de fluide épanché dans la cavité propre de la poitrine , comme je Tavais annoncé. En continuant notre dissection ^ nous entrâmes dans une poche membraneuse que nouis jM'imes d'abord pour le péricarde ; elle occupait la même place ) c'est-à-dire qu'elle se trouvait entre le médiastin. et le cœur, plus évasée enavant au-devànt de cet organe y se prolongeant en arrière vers la colonne dorsale. Cette poche ou ce kyste , assec épais , était tapissé intérieurement d'une substance villeuse, enduite d'une humeur noirâtre purulente ^ c'est cette même substance qui enti*etenfiit la sécrétion purulente qui avait eu lieu pendant la ouh ladie. A la paroi antérieure du kyste s'obBervaâieiit en dedans et près du sternum le déplacement da cartilage de la cinquième vraie cote , et le point par où l'instrument était entré. Dans cette division , nous . avons trouvé la mammaire interne coupée ; plus en dehors on voyait l'ouverture de l'em^
3oO DES PLAIES DU P]£rICARD£
pyème de nécessité , vers laquelle correspondaient le cœur et le péricarde ; l'espace qui les séparait était d'environ un pouce et demi. Cette dernière capsule, très-enflammée, frappée de gangrène dans plusieurs points et adhérente à la périphérie du cœur, offrait une dépression ou plutôt un resserrement dans la portion de son tissu correspondante à l'ouverture. J'incisai avec précaution cette tunique et la séparai , non sans difficulté , de la surface du cœur, réduit à la moitié de son volume ordinaire. Un caillot de sang noirâtre assez volumineux était interposé entre le péricarde et le ventricule pulmonaire ; aj^rès l'avoir détaché nous reconnûmes , vers la courbure droite et près la base du cœur , un petit sillon profond en forme de cicatrice , dans lequel une branche de l'artère coronaire paraissait avoir dû passer primitivement. L'injection poussée dans le système artériel s'était arrêtée au point lésé de ces artères ; la portion contiguê du péricarde présentait aussi les traces d'une cicatrice adhérente de quelques lignes d'étendue, et qui avait été faite sans doute par le couteau; les autres points de cette membrane étaient trèsépais , enflammés et parsemés de taches gangreneuses. La surface du cœur était excoriée , et pour ainsi dire dissoute dans quelques endroits; il y avait très-peu de sang noirâtre et liquide dans les cavités de cet organe. Les autres viscères de la poitrine et du bas-ventre n'offraient rien de particu*lier.
£t BIT OGBUR. 3ot
Que conclure de ces faits pour le siège du liquide séreux auquel nous avons donné issue par TempyèmePll serait difficile d'atfirmer quelque chose de positif à cet égar/1 ; cependant nous chercherons k nous rendre raison des causes qui ont produit les phénomènes singuliers qui se sont offerts depuis l'opération.
Il est évident que le liquide que nous avons extrait n'a pu être fourni que par une membrane séreuse telle que la plèvre ou le péricarde. Si la collection se fût formée dans la première j le liquide aurait flotté librement dans toute la cavité , et la petite quantité qi^ii en a été ôtée n'aurait point produit les accidens graves survenus avant l'opération ; les plèvres j au contraire , se sont trouvées à sec à l'ouverture du cadavre. Ce ne pouvait être le péricarde, me dira-t-on, puisqu'il était adhérent à la périphérie du cœur , s'il faut en excepter une portion de sa face droite et antérieure , où se trouvait le caillot sanguin désigné. Mais ne seraitil pas possible que cette membrane qui s'était d'abord distendue du côtédumédiastin et du diaphragme sans perdre totalement son ressort se fut peu à peu rétractée sur elle-même? Le contact de l'air, comme Tirritisition mécanique , l'ayant fait enflammer, elle a dû se coller à la surface du cœur et y contracter graduellement une adhésion. L'ouverture faite avec le bistouri, au moment de l'opération , a dû se resserrer d'abord par l'affaissement de la poche^ la rétraction dç son tissu et l'engorgement
Boa BfiS PLAIXft Bff t^âllCARDE
ii^mmatoire; une cicatrice a dùs'ôpérer ; elle apa ne laisser cTaotres traces que ramincissement et YaÊketion gangreneuse à )a région correspondante an axoT dont nous avons parte. Cette disparition de cicatrice ou de division qui se fait facilement àsm3 les membranes séreuses parait d^autant phis vraie que nous avons vu plusieurs fois le péritmne fermer ses ooivertures, dans le cas de plaie pénétraii4ie au bas-ventre, de manière qu'il n'en restait . plus aucu'&e trace. It est naturel de penser que le péricarde , d^abord distendu , a du laisser dans sa létraotion un espace ou un vid^ entre hii et le neiédiastini borné dans sa circonférence par les adhér^ices naturelles ou maladives qui avaient primitivemeiit eu lieu j en sorte que le peu de flïtide séreux épanché dans l'espace membraneux, et le contact de Fair ont dû déterminer dans ses parois une érosion qui a donné immédiatement naissance à une sécrétion purulente, laquelle a dV bord produitune collection ou Fabcèsaigu que nous avons évacué avec la sonde , le neuvième jour de ^opération ; ensuite ce kyste purulent s'est entretenu par une continuation de causes réunies aux progrès du mal. Les organes ambians de ce foyer, déjà affectés , ont perdu par degré leur vitalité proin^e, et la vie générale a dû cesser totalement Ces motifs y joints aux symptômes qui ont suivi la blessure , jusqu'au moment dé Fopération, et qui se rapportent tous à Fbydro-péricardie , me- font croire que les/deux livres et demie de sérosité jau-
nâtre, mêlée de p^its caiHots de sang noir, à laquelle nous avons donné issue le quarante-unième jour de l'accident , étaient réeUement contenues dans le péricarde , comme je Tarais pronostiqué.
SOUVEAU PAOCÉDE OPERATOIRE POUR OUVRIR LE piaiCARIUC ]>Alf& LE CAS d'uBT ÉPANCHEMEITf DE
FLUIBE BAlfS SA CAVITE.
DansThydro-péricardiey au Keu d'aller chercher le péricarde par la voie ( heu de nécessité ) que nous avons suivie chez Saint-Ogne j je pratiquerai l'opération dans le point le plus déclive de la poche {armée par cette membrane^ et ce point , qu'on peut nommer d'élection , correspond , comme nous IV von&dit, à. l'intervalle qui s'observe entre la base du cartilage xiphoïde du côté gauche et tes extréloités réunies de ceux des septième et huitième cotes du noéme coté. C'est dans cet espace triangulaire, ceiluleux, qu'on peut avec confiance Êiire une incision oblique de la jonction du cartilage de la septième côte au sternum j le long de son bord inférieur , jusqu'à l'extrémité du cartilage de la huitième, lequel s'unit par un tissu cellulaire serré à ceUli de la septième. Dans cette incision j qui intéirefisie quelques fibres de Iëi première digitation du muscle droit et du grand oblique,, on cop^prend le tissu lamelleux qui se continue dans ce qu'on appelait la fausse lame du péritoine , et l'on arrive ensuijte immédiatement dans le point saillant du
3o4 l>^ PLAIES DU PliRIGARDE
péricarde , qui se fait jour à travers l'espace triangulaire que Ton trouve entre les deux premières digitations du diaphragme. Il suffit ensuite de porter avec précaution la pointe du bistouri en haut etun peu de droite à gauche y pour entrer dans le péricarde, sans toucher au péritoine. On coupe à peine une petite portion du bord antérieur du diaphragme au point de son attache au bord postérieur du cartilage de la septième côte , et dans ce trajet on ne rencontre aucun vaisseau essentiel. Uartère mammaire interne passe un peu plus en dehors pour se rendre derrière le sterno-pubien , où elle s'anastomose avec l'épigastrique. Ainsi cette opération d'une fisicile.exécution ' est de toutes les méthodes celle qui présente 'le moins de danger , quant à la lésion du cœur , et ofïre le plus de chances de succès ,
i" Parce que, dans ce point déclive, la paroi interne du péricarde s'éloigne d'autant plus du cœur, que la collection du liquide qu'il renferme est plus considérable;
a" Qu'à raison de cette déclivité , les fluides s'écoulent aisément et sans gêner l'action du cœur ;
3" Qu'enfin si l'adhérence de cette membrane, par suite du travail d'inflammation, doit se faire au
^ Pour cela il faut que le sujet soit assis sur le bord de son lit , et qu'il puisse s'appuyer, parce que , dans cette attitude perpendiculain ? bord antérieur de la base du péricarde est plus in-" cliné en av'ant et par conséquent plus accessible à rinstrument.
ET DU COBUR. 3o5
cœur 9 elle peut se borner à la surface inférieure, et conserver dans le reste de son étendue sa propriété exhalante.
Nous avons essayé et répété ce procédé opératoire sur le cadavre ; il s'est fait avec une grande précision et une facilité étonnante. L'idée nous en a été suggérée par le sujet de la quatrième observation qui a subi accidentellement une opéra* tion semblable.
II"* Observation. — Memminger ( Pierre ), natif de Courre , près Lauterbourg, du a"* régiment des grenadiers à cheval de la garde , âgé de !28 ans , exaspéré par des causes morales qui nous sont inconnues, étant de service d'écurie le a3 janvier 1824 9 à &ix heures du matin , se retire précipitamment dans un coin de la même écurie , pendant que ses camarades pansaient leurs chevaux , charge et arme son pistolet d'arçon, le dirige de sa main droite sur la région de la poitrine où il sent les battenaens du cœur qu'il a recherchés de la main gauche ; il laisse cette dernière appliquée à son côté 9 ayant eu le soin d'écarter le pouce et l'indicateur pour livrer passage à la balle, lâche la détente de son arme dirigée transversalement à cinq à six pouces de distance , et tombe à la renverse sur le coup.
Le bruit de l'explosion avertit tous les militaires présens et ceux du quartier; l'on trouve le grenadier étendu sur le sol , presque sans vie et baigné dans son sang. Aussitôt, et malgré cet état de mort 11^ 20
$#6 DES PLAIlS DU l^^BIGARDE
apparente , on ferme sa plaie avec des mouclioirs, et on le transporte à notre hôpital , où il arrive pendant que je faisais ma visite du matin. On s'empresse de le déshabiller et de le coucher dans une chambre isolée.
Le corps était froid , le pouls à peine sensible, le TÎsage et les lèvres étaient décolorés, les yeux ternes; la respiration était presque nulle , la pa- .role éteinte , et toutes les fonctions allaient s'anéantir.
Pendant que l'on préparait l'appareil convenable y je cherchai à connaître -, avec les précautions nécessaires ^ la direction du coup dans la poitrine. Elle était telle, que l'entrée du projectile, tfun iliamètre proportionné, s'observait immédiatement au-dessous du mamelon gauche , vis-à-vis Fintervalle d^ quatrième et cinquième côtes. La plaie pénétrait dans la poitrine ^ et la balle , après aroir traversé à peu près en ligne droite cette cavité, était sortie dans la région dorsale à un demi-pouce •nviron au-dessous et en arrière de l'angle inférieur de l'omoplate, par l'intervalle des huitième et neuvième côtes.
La droonférence des deux premiers doigts de la siain gatMrhe de ce grenadier était légèrement brûlée par l'effet de l'explosion delà poudre, ainsi que le pouil^our de la plaie antérieure.
Après avoir fait fermer les deux plaies pendant quelques instans , pour donner le temps de rédbauff^ le malade et surtout les membres glacés , ^
n vu Qcwan^ Sof
l'aide de frictions alcalines et d'eau-de-vie camphré6
très-chaude , je procédai au débridement de ces
plaies, en commençant par la postérieure. Elle fut
immédiatement réunie au moyen de bandelettes
agglutinatives» couvertes d'un linge fenêtre enduit
d'onguent styrax, de charpie et de compresses
épaisses, qu'un aide maintint appliquées et serrées
pendant que je procédai au débridement de la
plaie antérieure dont le pansement était le plus
difficile. On en laissa d'abord sortir, en faisant
cesser la compression ou l'obturation , une trè»*
grande quantité de sang noir et carbonisé, qai
s'échappa brusquement par un jet du diamètre de
la plaie.Deux palettes en furent remplies à l'instant ;
mais connme le blessé fut menacé d'une syncope
effrayante , je me hâtai de refermer la plaie et de
la réunir immédiatement comme celle du dos ou
de la sortie de la balle. Tout Fappareil fut maintenu
par un bandage de corps sufiBsamment serrée Le
malade fut placé sur un plan incliné , les membres
abdominaux fléchis et soutenus par des traversins.
Nous prescrivîmes un régime mucilagineux anti-*
phlogistique et le p us parfait repos.
Le blessé éprouvait toujours un sentiment dTop-» pression qui semlilait à chaque instant devcnr ter*: miner sa vie : cependant , à la grande surprise des officiers de santé et des assistans, les forces tifakfS! ne tardèrent pas à se rétablir; la peau reprit sa chaleur naturelle , le pouls devint sensible et fréquent ^ la respiration quoique laborieuse; parut se *
3o8 DES PLAIES DU PÉRICARDE
faire plus librement; enfin ce grenadier fut, au moins pour le moment , rappelé à la vie.
 ma visite du soir, tous les signes de réaction étant devenus plus évidens , je fis faire une saignée au malade , avec ordre de la renouveler pendant la nuit , si elle était indiquée. C'est ce qui fut fait par le chirurgien de garde.
Le 24 9 à notre visite du matin , le blessé est plus calme; il peut se faire entendre, mais à voix basse; sa respiration est moins laborieuse, son pouls toujours fréquent et donnant de courtes intermittences. Il se plaint d'un point très-douloureux au bas de l'hypocondre gauche; il éprouve aussi des douleurs à la tête. ( On fait une quatrième saignée^ et on pose Une ventouse scarifiée sur le point dour loureux y sans lever les pièces de l'appareil , qu'un élève maintient comprimé pendant cette opération. Le régime rafraîchissant est continué, et on applique de la glace sur la tête. ) . Le a 5, le calme est plus sensible , le pouls moins fréquent , la &ce colorée , la peau chaude et halitueuse , la respiration moins gênée , la parole plus distincte , le point de côté moindre , et le blessé avait eu un peu de sommeil pendant la nuit. ( Diète, boissons rafraîchissantes et mucilagineuses. ) Le soir, le mouvement fébrile ayant augmenté, on pratiqua une cinquième saignée , et nous prescrivîmes des émulsions pour la nuit.
Le a6 , le pouls est toujours fréquent et offre de
légère^ intermi^^igns ; douleur vive rapportée aux
