DES INTESTINS

restait constamment afifaissé, et sans aucun signe d'épanchement dans son intérieur. Enfin une syncope effrayante, qui survint dans la nuit du 6 au 7, succéda à ces évacuations , et fit croire au^ cama** rades de Belloc qu'il était mort.

Arrivé à l'hôpital de très-grand matin pour faire ma visite , je trouvai cet infortuné la face couverte du drap de son lit, et pouvant à peine ouvrir les paupières; il était sans pouls, et froid comme le marbre. Je m'empressai de lui faire avaler un peu de vin chaud sucré, et de le réchauffer au moyen de frictions d'huile de camomille camphrée très-chaude, et des flanelles dans lesquelles je l'enveloppai. Pau de momens après , il sortit de cet état d'asthénie, et recouvra, par degrés, lusagede ses seus. Les douleurs de colique ne se faisaient plus sentir , et dès ce moment, si j'en excepte l'extrême faiblesse, le malade se trouva mieux. Je lui prescri-r vis une tisane mucilagineuse , à laquelle j'ajoutai de l'alcool nitrique jusqu'à agréable acidité , le sirop d'althéa et l'eau de fleurs d'oranger , des lavemens émoUiens et la continuation des embrocatiens huileuses camphrées sur le ventre. Les vomis semens avaient entièrement cessé, mais dans la journée du 9, des selles sanguinolentes reparurent, et se continuèrent jusqu'au 12 avril, époque où elles cessèrent entièrement ; néanmoins le blessé conserva long-temps un point douloureux dans le fond du bas-ventre, correspondant à la plaie. Les forces se rétablirent par degrés , et dès le seiasième

jour je jugeai qu il était hors de danger. On put lui permettre des alimens légers; la plaie, pansée situpletnent, se cicatrisa; enfin le malade fat guéri Ters le trente-cinquième jour.La conralescénce fut longue et pénible.

Un phénomène assez singulier* dont j'ai déjà eu Foccasion déparier , en rapportant une observatiDo de blessure à Testomac, s'est offert pendant la cicatrisation de cette solution de continuité. L'épiploon , qui formait d'abord à son extérieur une tumeur du volume d'une pomme de rainette, s'est réduit graduellement , et est rentré de lui-niéme dans la cayité abdominale , sans contracter aucune adhérence avec la plaie , dont les bords se réunissaient à mesure que cette membrane s'échappait de leur intervalle. Aussi ce phénomène et la situation de la blessure justifient-ils le précepte dupro* fesseur Sabatier^ qui prescrit de laisser Tépiploon hors les plaies du bas-ventre qui ne se th)uveDt pas au-dessous de la Ugne ombilicale. Maïs nousre. viendrons nécessairement sur ce sujet j à l'article où nous nous occuperons d'une manière Spéciale des solutions de continuité de l'abdomen, aTec issue de l'épiploon.

Examinons maintenant quelle portion du tube intestinal a pu être lésée chez le sujet de cette okservation. Ce ne ptéut être l'estomac, puisque k malade li'a vomi de sang que long-temps après avoir rendu les liquides que cet organe contenait, et des matières bilieuses , puisque d'ailleurs la

DES urrESvms. 3^t

pointe de l'instrument vulnérant était passée At^ dessous de sa grande courbure. Aueutië dè& pbr* tions des intestins grêles , flottant daris là cavité du bas^ventre f n'a puétreégalementlésée \ taty dàtil cette supposition , le sang trouvant liioins de tê^ sistance à s'épancher dans la cavité àbdotbîilâlë , n'aurait pu remplir le tube intestinal ^ et Tépanché^ ment du bas-ventre se serait caractérisé pat* touâ les signes qui lui sont propres ^ tandis qu'il ne s'en est jamais offert un seul ; aucune des portions dès gros intestins ne me parait non plus avoir été blessée , parce que le sang aurait paru avec les premières selles rendues par le malade , ce qui ti*est point arrivé. Tout me porte alors à croii*eqtie c'est là deuxième Courbure du duodénum , enveloppée paf* le méso-colon y qui a été atteinte par Parme ; et 11 parait que la pointe de cet instrument avait percé , avec l'intestin^ ce lien membranéuit, Idrs dé sa plus grande tension , et pendant que BèlloÊ était en garde et dans toute son action. La chute quHt à faite à finstaht du coup a changé là situation des parties : l'ouverture de l'intestin lie s'est phis trouvée en rapport avec celle du méso-colon ; uh point a^or bérenees'estsansdoute établi presqueaussitôténtrè les deux portions membraneuses, et le sang fourni par les artérioles intestinales s'est épanché dans la cavité du duonénum , où il a pu séjourner ttufelques jours. L'irritation que ce fluide a déterminée dans cet intestin , eh outre de la douleur flxé et perKHahente , a produit d'abord dise irodiissemen^

Sl^

39a PLAISS

sympathiques des matières contenues dans Vestomaç , et une partie du sang qu'il contenait a été encore expulsée par les vomissemens , et Tautre parles voies alvines. En portant un peu d'attention à la direction , à la profondeur de la plaie , et à tous les symptômes qui l'ont accompagnée, on sera sans doute persuadé avec moi que cet intestin est le seul qui ait pu être blessé.

III"* Observation. -— Le nommé Golin ( Jean- Baptiste ) y âgé de !23 ans, fusilier dans le 6"* ré^ment de la garde, étant à jouer, le 27 avril i8ao, . avec un de ses camarades, dans les campagnes voisines de la caserne de Courbevoie , tomba par mégarde sur la pointe de son sabre, qu'il tenait nu dans sa main, et se fit une plaie profonde au bas-ventre. Transporté suMe-champ à Puteau , village voisin, ily reçutles premiers secours du médecin,M. Carré. « Ce militaire , me dit ce médecin , dans une » lettre qu'il m'écrivit après la guérison du malade, » avait une plaie transversale d'environ un demi- » pouce d'étendue, à la partie latérale droite et in- » férieure du ventre, avec issue d'une forte portion 3» de l'intestin iléon , qui était déjà tuméfié. Le » blessé éprouvait des \nausées sans vomissemens. » J'examinai la portion sortie de l'intestin, et j'y re* » connus une plaie assez grande , qui donnait issue » à des matières stercorales, ce qui m'obligea d'y » faire une suture à point par-dessus , et je fis ren- » trer aussitôtaprèsTintestindans la cavité abdomi- )?j jpale.f étai^déppurvudefiletd'^iguiUe; ce futunc

DES nrrESTiirs. 393

» femme qui me prêta la sienne , garnie d'un bout » de fil noir. On pansa le blessé, et op l'envoya à Tbô- » pital de la garde, à Paris. » Pendant le voyage , qui fut très-pénible , il y eut plusieurs vomissemens copieux et une évacuation alvine sanguinolente.

A son entrée à Thôpital , le blessé se trouvant dans un état de faiblesse extrême, ne put donner au chirurgien de garde aucun renseignement sur ce qui s'était passé; aussi, après avoir levé l'appareil et mis à découvert une portion boursoufflée de l'intestin grêle , ce chirurgien n'ayant vu sur elle aucune apparence de solution de continuité , crut devoir la faire rentrer dans la cavité abdominale , par l'opération du taxis ; il appliqua ensuite un appareil contentif, et il prescrivit des boissons mucilagineuses et des lavemens émoi* liens : mais le malade ne se trouva point soulagé ; il passa le reste de la nuit dans un état permanent d'anxiété , et il eut plusieurs vomissemens de matières bilieuses, accompagnés de douleurs violentes de colique, de ténesme, et de légères fusées alvines sanguinolentes.

A ma visite du matin , je vis la plaie qui a été désigpée plus haut, mais sans issue d'aucune des parties contenues dans le bas-ventre. Je ne pus également rien apprendre de positif de la part du blessé. Il me dit seulement que le chirurgien qui l'avait pansé à Puteau avait demandé à une femme présente à sofi opération une aiguille et du fil, qu'il avait vus dans la main de ce médecin; mais il ne se

3^ ttJLSU

hippelait pas Tusage qui en avait été fisdt, parce qii*il n^aVait Wen senti.

Cependant je débridai^ conformément à mes préceptes ^ la plaie des tégumens , ainsi que Fouverture faite par le sabré à l'aponévrose du milscle gi^nd oblique , et je découvris par ce inoyen , à travers un foyer sanguin considérable , établi derrière la plaie et dans la cavité péritonéale^ plusieurs circonvolutions d'intestin qui; déjà; avaient contracte des adhérences entre elles. Bien que les symptômes d'un étràtiglement intérieur persistassent toujours, jfe n'osai rompre ces adhérences pdur rechercher et mettre à découvert la portion étranglée du tube intestinal; dailsia crainte d^étendre répanchèmetit et de (aire ouvrir de nouveau les vaisseaux: artériels qui pouvaient se trouver dans les points de réunion. Ainsi je me contentai de faire évacuer le sang épanché dans cette espèce de réservoir, et de {iarisël- la plaie sLvec un linge fenêtre ; enduit d'onguent styrax , de la charpie ; et uii bandage convenable. tJiie petite branche de l'artère iléo-lombaire ayant été ouverte dans l'incision , f en fis là Ugâturé , et l'hémorragie s'arrêta.

Cependant il ne s'opéra aucun amendement dans les sjrmptônies désignés ; lés nausées ; les vomiss&tuens; les déjections sanguinolentes, et les douleurs de côliqbe se succédaient toujours à de courts intervalles; le pouls dû blessé était petit, accéléré; il avait le visage pâle, les yeux ternes, larmoyans, et iefe extrétnités froides.

DES tftTÈSTlNS. 3gf5

Cet état alarmant m'inquiétait beaucoup, et jfe désespérais de poUvbir sortir Ife tnaladè du dahget* où il était ; néanttloins, avant de tentet* de faouvellés recherches pour tnetti'e à découvert l'anse étranglée de l'intestin , je voulus employer les ventouses mouchetées, qui, dans les cas de volvulus spontané , m'avaient miraculeusetnent réussi. A peine eus-je appliqué les trois ou quatre premières, qu'en effet le ittétéoristtie du ventre diminua sensiblement ; lé malade éprouva un soulagement mak'qué , et il eut, peu d'iustans après, des évacuations par l'anus , de matières bilieuses mêlées dô caillots de sang noirâtre. Ce succès m'engagea à répéter l'application de ce topique dérivatif, de manière à en couvrir toute la surface de l'abdomen.

Enfin aux ventouses je fis succéder des étnbrocations huileuses camphrées, de légers càtaplasihë^ émolliens anodine , et des lavemehs de même nature, qui furent encore accompagnés dé déjectiohé bilieuses mêlées de quelques caillots de sang noir;

La nuit suivante fut assez calme; mais dès lé lendemain nlatin les douleurs de colique se Renouvelèrent avec force, et s'accompagnèrent dé nausées et de quelques vomissetnens. Je niis dé nouveau les ventouses en usage, et finSistaî sùir l'emploi desembrocations émoUientes, desboissohi^ mucilagiheuses anodiiies à la glace à prendre par de tuis-petites cuillerées , et sur les lavemens éttiolliens.

Une houvélle amélibration Fut obtenue : tous ÎSéi

396 PUlIES

accidens cessèrent , et le malade fut dans le repos pendant huit ou dix heures. Néanmoins ils se reproduisirent encore 9 et à peu près à la même heure. Pendant leur durée, le ventre se météoiisait , les évacuations alvines se supprimaient , l'urine devenait rare et limpide, les douleurs de colique étaient plus ou moins vives , et le pouls éprouvait des variations analogues. Enfin j'ai trouvé plusieurs fois le malade dans un tel danger, qu'on s'attendait à le voir mourir d'un instant à Tautre. Cependant, après avoir répété, et à plusieurs reprises^ l'application des ventouses sèches et scarifiées; après avoir insisté sur l'usage des sédatifs et des doux purgatif, administrés en lavemens , j'obtins une amélioration Sensible, et de tels succès que je conçus dès lors l'espérance de sauver ce militaire. Pour arriver plus promptement à cet heureux résultat, j'appliquai sur toute la sur* face du bas-ventre un vésicatoire saupoudré de parties égales de camphre et de mouches cantharides, passées à la vapeur de l'eau bouillante. On était parvenu au onzième jour de l'accicjlent, lorsque, la même nuit, la maladie se jugea par deux engorgemens phlegmoneux , qui se formèrent aux régions parotidiennes. En effet , dès ce moment, tous les symptômes inflammatoires du bas-ventre disparurent presque tout à coup , et le malade eut, dans la journée du 1 3 , des évacuations copieuses de matières stercorales, préparées sans doute par quelques grains de calomel que j'avais administrés

BBS nittdtms. 397

la veiHe dans une mixture d'huile douce de ricin et de sirop de chicorée. Je favorisai la suppuration des tumeurs parotidiennes au moyen de cataplasmes maturatifs, et aussitôt que la suppuration s'y manifesta y j'appliquai la potasse caustique , qui accéléra le travail de la suppuration, et donna issue à une grande quantité de matière purulente , qui s'était formée dans le tissu cellulaire des régions que j'ai indiquées. Cette crise salutaire fut suivie immédiatement de la sortie , par la plaie du ventre, d'un cordonnet d'environ six pouces et demi, formé d'un bout de fil noir et simple, noué à l'extrémité qui, la première, s'était présentée à la plaie, et par laquelle j'opérai son extraction en présence des jeunes médecins qui suivent mes leçons de chirurgie clinique.

L'évulsion inattendue de ce cordonnet de fil me donna la preuve, comme le blessé me l'avait à peu près annoncé, qu'une suture à l'intestin avait été réellement faite ^ et il me fut facile alors de me rendre compte de la cause des phénomènes que j'avais observés pendant le cours de cette maladie traumatique ; c'est aussi ce qui m'engagea à écrire au médecin qui avait donné les premiers. secours à ce blessé , pour savoir de lui ce qui s'était passé à l'instant de ce premier pansement : j'ai rapporté plus haut la réponse qu'il m'adressa.

Enfin le malade alla de mieux en mieux , mais sa convalescence fut longue et pénible : la plaie du bas-ventre se cicatrisa d!ailleurs assez prompteiiien t.

Ce militaire sortit parfaitement guéri de Thopittal , le soixante-dixièpxe jour de Facddent.

Tout annonce que les adhérences que j'avais d^abord reconnues dans les drconyplutions de l'intestin blessé se sont détachées spontanément, que les causes d'irritation se sont dis§ipée& à mesure que le mouvement péristaltique s'y est reproduit, et que la cicatrisation inteslin^e a eu lieu d'une manière complète. Sans doute ausâ l'intestin (juiaétécousua perdu les adhérepcese^ rieures qu'il avait contractées} et est devenu libre et bottant dans la cavité du bas-ventre ^ ai^si qv^ les autres portions de l'intestin grêle , ce qui Iç bx\ se présenter souvent au point de la ciçatricei covune pour former une éventration, que Toi^ en^^che par Fapplication d'un bandage élastique.

Il est bien évident encore que rhémqrrâigie qui a eu lieu , dans les premiers momens , par la plaie extérieure et par le tube intestinal , ét^iitref* fet de la division du grand nombre d'artérioles coupées par l'instrument vulnérant dans les p|u*ois du ventre et de l'intestin , et qu'enfin l'inflsMiamation qui a envahi tous les viscères ipembranei» de cette cavité a été avantageusement combattue par l'application réitérée des ventouses sèches et scarifiées. Au reste> on ne saurait assez recomnaander l'emploi de ce moyen thérapeutique dansles phlegmasies aiguës du bas-ventre, comme dans celles de la poitrine. Effectivement, dans cette circonstance,

on ne peut disconvenir qu'il n'ait pui^saoament

DU nirasfnrs. Saq

CQBtribiié au salut de ce blessé ' ^ dont la cave est rananjuable, ^ à l'Jieupeuse terminaison de la-* queHe nous avouons aussi que la nature de l'aiguiUe et le mode de suture ont eu beaucoup départ.

Pour terminer Fhistoire des lésions des intestins dont nous yenons de parler, nous rapporterons l'observation suivante s

Un jeune soldat du 4"** régiment d'infenterle de la garde royale, dNm embonpoint assea oonsidéra* ble, nommé Mestre (Pierre), revenant de Texerciee le 6 juiti 1827 j fut tout à coup surpris, avec la troupe , au moment où elle allait rentrer dans la caserne de Courbevoie , par un orage violent ao compagne de pluie battante et de grêle. En traver* sant à la course la cour de cette caserne pour ga-» gner Tun de ses pavillons , Mestre rencontre l'un de ses camarades courant en sens oblique pour se Tendre à un autre paviflon, et portant sous le bras son fusil armé de sa baïonnette : c'est dans' cet entrecroisement inattendu, et sous cette averse eSfrayante , que le premier, se retournant veits son compagnon pour l'éviter, se trouve au même ins* tanttraversé par sa baïonnette. La i^ésistanoe qt/op* pose le blessé et les cris qu'il jette aussitôt font échapper l'arme de la main du soldat qui a fait la blessure; il tombe à la renverse frappé de terreur, mais il se rdève sur-le-champ , et sans chercher à

* Ce militaire a été présenté à la Société de Médecine de la Faculté , et je l'ai vu plusieurs fois depuis cette épocpie jouis*sa&t d'une parfaite santé»

4oO PhAîXS

ramasser son armé, il prend la fuite. Le blessé, qui est arrêté sur le coup , sans perdre néanmoins ses facultés ni son courage, arrache lui-même la baïonnette , jette le fusil derrière lui , et monte k, son logement , où il se débarrasse de ses armures et de ses habits, et se jette dans son lit. Le chirur* gien-major du régiment , M. de Lavigne , appelé ï son secours, reconnaît deux plai.es qui avaient déjà fourni beaucoup de sang; l'une, d'un pouce de longueur, ayant donné entrée à la baïonnette, était située au bas et à gauche de l'épi^stre, à deux tra^vers de doigt de la ligne blanche; l'autre, moins étendoe^ occupait la partie la plus reculée du flanc droit, au-dessus et un peu en avant de l'épine supérieure et antérieure de l'os coxal droit , où la pointe de cet instrument avait paru dans l'étendue d'environ un pouce et demi. Une portion d'intestin grêle faisant herpie par la plaie antérieure, M. de Lavigne crut devoir réunir cette plaie, après avoir r^ duit cet intestin , au moyen de la suture enchevillée qu'il pratiqua avec une aiguille ordinaire et deux portions de plume de corbeau. L'autre plaie £it réunie avec des bandelettes agglutinatives;des compresses épaisses, un bandage de corps te^ minèrent le pansement, et le blessé fut envoyé immédiatement à l'hôpital : mais bientôt des douleurs vives et tensives, des vomissemens opiniâtres, se déclarèrent avec un sentiment de froid intense aux extrémités, et le malade tomba en syncope.

BES mTjESTms. 4oi

Le danger imminent où il se trouvait fit suspendre l'application de toute espèce de topique ; les chirurgiens de garde s'occupèrent seulement des moyens propres à rappeler le sujet à la vie et à le réchauffer.

Il passa le reste de la journée et la nuit dans un état de souffrance et d'anxiété extrêmement pénible, malgré quelques douzaines de sangsues qu'on avait déjà posées sur le bas-ventre.

Le lendemain matin, à ma visite , nous trouvâmes le ventre ballonné et très-douloureux, le faciès décoloré, les yeux ternes, larmoyans, le pouls presque nul et nerveux; l'urine était rouge et presque totalement supprimée. Nous reconnûmes les deux plaies telles que iious les avons décrites : celle de la ligne blanche était fermée par la suture enchevillée dontles pointsétaient prêts à se rompre; la deuxième laissait couler, malgré les bandelettes agglutinatives , une assez grande quantité de sérosité sanguinolente.

Nous nous empressâmes de couper les points de la suture et d'enlever les chevilles; nous débridâmes ensuite en haut et en bas, dans la direction convenable , et avec les précautions requises , les angles aponévrotiques de ces deux plaies qui laissèrent écouler de la cavité abdominale une assezgrande quantité de sang noirâtre qui y était évidemment épanché , et dont la sortie fut encore favorisée au moyen d'une sonde de gomme élastique que nous introduisîmes avec ménagement dans

Kl. 26

4dft PLklU

la pai^tie Ift plus déclive de cette cavité. Aucune partie contenue ne se présenta à ces plaies; mais il ^t évident que la baïonnette , en traversant Feo* ceinte du bas- ventre, après avoir percé la peau, les muscles, les aponévroses et le péritoine, s'était fourvoyée dans les circonvolutions de fintestin grêle ) qui a dû être lésé superficiellement , s'il n'a pas été percé : assurément le mésentère a été traversé dans plusieurs de ses replis sur son trajet , et sans doute , au point de sa sortie , Farme a ' rencontré aussi quelques rameaux des nerfs iléolombaires , ainsi qu'on en jugera par la suite.

Cette première opération soulagea d'abord le malade ; nous appliquâmes ensuite un grand oombre de ventouses mouchetées à Tépigastre et sur le côté du ventre dont on augmenta la déplétion sanguine avec une assez grande quantité de sangsues. A cette déplétion nous fîmes succéder les bains gélatineux à vingt degrés de température, et des cataplasmes émolliens , anodins , couverte de glace pilée : ces cataplasmes étaient renofr velés toutes les deux heures. Nous prescrivîmfli aussi des lavemens de la même nature , des bois» sons mucilagineuses à la glace , légèrement acidi» lées et àprendre par gouttes, pour ne pointsurchai| è^rTestomac et le tube intestinal, et pouremM cher l'arrivée des liquides dans la portion del*' testin lésé, en supposant qu'il fiit ouvert; mi, malgré ces moyens , dont l'emploi fut varié seW les circonstances, les douleurs abdominales)!

DES OTESTINS. 4o3

tension du bas-ventre, les vomissemens, l'anxiété et l'état fébrile se conservèrent sans presque point d'amendement pendant les neuf premiers jours ; i\ y eut même à cette époque des symptômes si alarmant ^ que nous avions perdu toute espérance de salut. : toutefois j'insistai avec une persévéra^ci9 non interrompue sur l'usage des ventouses sècbes ou mouchetées y selon le besoin , en les posant toi:^jours dans la direction de la marche du iluid^ nerveux, c'est-à-dire de haut en bas , pour rétablir le mouvement péristaltique des intestins , l^uel se faisait en sens inverse depuis l'accident.

Eu effet, dans la nuit du neuvième au dixième jour, la cause de ce choléra-morbus cessa tout à coup,'et des évacuations alvines copieuses, bilieuseiî et sanguinolentes eurent li^u : on en seconda les effets par des embrocations d'huile douce et fraî^^he de ricin , faites sur le bas-ventre. Dès ce momeut le danger disparut^ et nous reprimes l'espérance de pouvoir encore sauver jiotre blessé : une sup<puration assez abondante s'était établie dans )es deux plaies, laquelle contribua beaucoup &^^» doute au dégorgement des parties. La quantité de boissons mucilagineuses fut augmentée graduelle* ment , les sédatifs furent supprimés , çt Vojn $e borna h des embrocations oléagineuses légèremiBut camphrées sur le ventre. Le malade alla ensuite de mieux en mieux, jusqu'au vingt-unième jour; cependant il avait toujours conservé une douleur asses vive à l'aine droite e}; sur tout le trajçt à^

4o4 PLAIES

l'extrémité du même côté, sorte de névrose qu'il faut attribuer à la lésion des nerfs que nous avons ' désignés plus haut.

Dans la puit du vingt-deuxième au vingt-troisième jour, il survint tout à coup, et sans doute par Teffet de quelque écart dans le régime, un nouveau choléra-morbus des plus violens y avec des douleurs vives dans le bas-ventre , tension et ballonnement de cette cavité; la fièvre s'alluma avec une chaleur brûlante ; un engorgement érysipélateux s'était formé sur les bords de la plaie, ets'étendait au pli de la cuisse et à tout le côté externe de ce membre jusqu'au-dessous du genou ; enfin nous vîmes reparaître un nouveau danger que je n'espérai plus pouvoir combattre. Le jeune homme lui-même se crut perdu ; aussi était-il dans une inquiétude extrême. Malgré cet état désespéré, nous remîmes encore en usage les moyens qui , dans la première période de la maladie , avaient été employés avec tant d'efficacité.

Les ventouses sèches et mouchetées surtout , posées en grand nombre sur toute la surface de l'abdomen , produisirent des effets étonnans. Nous appliquâmes en même temps le cautère actuel sur toute l'étendue de l'érysipèle.

 ces applications réitérées nous fîmes succéder de nouvelles embrocations , sur le ventre, d'huûe de ricin légèrement camphrée. Nous remîmes encore le malade à la diète la plus sévère , et je ne permis l'usage ^'une boisson mucilagineuse acidulé

DES INTESTINS. 4o5

et à la glace y que goutte à goutte , pour humecter et rafraîchir les voies de la déglutition , dans la crainte d'une invagination ou d une perforation aux intes* tins : les lavemens émoUiens et anodins étaient souvent répétés.

Après deux fois vingt-quatre heures d'angoisses pénibles , accompagnées des mêmes vomissemens et de la suppression des évacuations alvines et uri* neusesy le malade sortit tout à coup du danger. Les évacuations s'ouvrirent encore spontanément , les douleurs et la tension du bas-ventre se dissipèrent; mais il se manifesta alors au-devant de la plaie postérieure y une tumeur ovoïde, fluctuante, grosse comme les deuxpoings , que nous attribuâmes à la présence des liquides épanchés dans la cavité abdominale et accumulés dans la région iliaquedroite.

Je me disposais à donner issue, par une incision méthodique , à ce liquide épanché , lorsque nous aperçûmes des signes de résolution. Nous fîmes appliquer sur toute la surface du ventre un cataplasme léger, aromatique et couvert de glace pilée. Ce dernier moyen fit tout-à-fait disparaître le météorisme et la tumeur désignée. Une potion , com* posée d'une demi-once d'huile douce etfraîche de ricin , avec addition de deux gros d'eau de fleurs d'oranger, produisit encore plusieurs selles copieuses de matières noirâtres et bilieuses : je ne pus m'assurer si elles contenaient du sang. L'érysipèle se dissipa aussi promptement. Cependant il survint , 30US le mollet de la jambe droite ^ un ^bcès qu'on

4o6 PLAIES

ouvrit avec rinstrument tranchant. La gnérison en fut prompte et facile. Après ce dernier orage , le malade alla de mieux en mieux , les plaies se cicatrisèrent , et ce jeune militaire s'est trouvé parfaitement guéri vers le soixante-unième jour de son entrée à Thôpital.

Il est bien évident , d'après la série de S3rmptômes gravés qui se sont successivement offerts chez ce soldat, i^ qu'il y a eu lésion à l'épiploon, aux intestins grêles et au mésentère , suivie d*épanchenàent sanguin dans la cavité péritonéale ; il est probable aussi que l'intestin grêle avait été lésé datis l'épaisseur de toutes ses tuniques , puisque le taaiade avait eu plusieurs évacuations alvines de tnatières sabguines. 2^ D'après cette lésion , il est facile de concevoir que le gonflement inflammatoire, avec l'étranglement ou le rétrécissement survenu dans les points lésés de l'intestin et da mésentère, devait nécessairement produire le choiéra-morbus et peut-être une invaginatioa temporaire de la portion malade de cet intestin, qui a été dissipée , ainsi que le gonflement inflammatoire et i'épanchement sanguin , par les ventouses et les sédatifs.

Le fait que nous venons de rapporter peut faire sentir la nécessité d'observer strictement dans le service militaire les règles de la discipline , surtout telles dans l'application desquelles la moindre négligence peut compromettre fexistence du soldat : fei, kti sortir dé l'exercice, la troupe avait remis la

baïonnette dans son fourreau , conformément à l'esprit des réglemens , cet accident , qui a mh U vie de Mestre en si grand danger n'aurait pa^ eu lieu. Sous ce rapport, comme pour l'intérêt: 4a la science, je pense que cette observation offre quelque intérêt.

P(,AIES 0U BAS-VCBTTRB AV£C ISmM DM Jj'jSIWtOOf .

Dans quelques-unes des observations qua avons rapportées à l'occasion des soluticm^ de coffitinuité de l'estomac et des intestine » nous avons d^'à fait connaître l'avantage de Wsser l'épier ploon au dehors de la cavité du bas-ventre» /m supposant qu'on n'ait pu rédujlre cette membra^^ à l'instant même , et avant que le gon^emeiiit .ne soit survenu dans la portion sortie. Loin d'en indif quer en effet la réduction d'une manière forcée t oj^ se raj^Uera sans doute que nous avons au cour traire donné le conseil de l'abandonner 9W^ res^ 6€>urces de la natiu*e, avec la seule préçaiitio9 d'envelopper toute la portion épîploïque, -sortie oy déplacée, d'un linge fin f^tré, enduit de o^at ^ afin d'empêcher l'agglutination de oette oimihf ane avec les téguneas du pourtour de la plaie t etdi^ la garantir dttoontact de l'air et du dboc des.Mrps exté»etir&

Ainsi ^ lorsque cette portion d'omentma Mt étranglée au ddliors par l'étroîteBse de la pUi» q» lui a kvré passage, il faut la débrider dans une

4o8 PLAIlES va IRkS'YESTKE

étendue suffisante y pour que cette membrane soit parfaitement à l'aise, et. qu'elle puisse rentrer quand la nature la rappellera dans son domicile ordinaire. Ces premières indications remplies, on met le malade dans une situation favorable qu'il faut lui faire conserver pendant le reste du traitement.

Les premiers phénomènes qui s'observent dans cette hernie épiploïque dépourvue de sac , sont Je gonflement presque subit, avec boursoufïlement, de tous les points de la membrane et son épaississement ; elle acquiert en peu de jours de la densité, devient rouge , rugueuse, et il s'y développe bientôt une assez grande sensibilité. Ces symptômes vont en augmentant d'une manière graduée jusqu'au tix>i^ème jour ; ensuite la tumeur reste stationnaire jusqu'au quinzième. Â cette époque, elle commence à s'affaisser ; la sensibilité et la rougeur disparaissent par degrés, et on la voit promptement se réduire de la circonférence vers le centre : les angles de la plaie se mettent d'abord à découvert, et la cicatricedesesbordssecontinuesansl'intermédiaire d'aucune partie étrangère. D'ailleurs, la réduction se feit avec plus ou moins de rapidité , selon la situation de la plaie, l'âge et la constitution dusujet

. Lorsque la solution de continuité qui a lÎTré passage à l'épiploon est au-dessous de la ligne ombilicale , cette membrane rentre d'autant plus facilement, qu'étant éloignéi» lAe ses attaches, la nature exerce sur elle cet relativement à

AVEC ISSUE PS LJSPlPLOOiy. ^OQ

la distance, une traction plus ou moins forte.

Dans tous les cas , comment expliquer cette ré« duction et cette rentrée insensibles de l'épiploon dans la cavité abdominale , sans qu'aucune adhérence ne s'établisse entre cette membrane et les bords de la plaie du bas-ventre ? Sans doute que les vaisseaux ne se mettent en rapport les uns avec les autres, et ne donnent lieu à des adhérences ou à des anastomoses , qu'autant qu'ils ont une grande similitude d'organisation et de distribution inté* rieures. Ainsi, dans un moignon cicatrisé depuis long-temps, les vaisseaux du muscle coupé, loin de s'épanouir dans la cicatrice et de se confondre avec ceux de la peau et du tissu cellulaire, se contournent sur eux-mêmes pour cicatriser séparément l'extrémité de ce muscle , qui n'est vraiment uni aux autres organes que par les vaisseaux du tissu cellulaire qui le pénétrent. Il en est de même de l'épiploon qu'on laisse dans une solution de continuité du bas-ventre. Après avoir parcouru les périodes de l'inflammation et du dégorgement, les forcés vitales'qui lui sont propres font rétracter la portion déplacée par un mouvement systaltique de rétropulsion ; et ses vaisseaux n'étant point en sympathie avec ceux de la peau ni des muscles de l'abdomen , perdent leur rapport d'agglutination , nepeuvent contracter avec les parties étrangères aucune adhérence, et rentrent dans leur domicile accoutumé.

Lorsque la portion d'épiploon qui forme la

4 10 PtAIXS m BÂS-TClfTfUB

hernie est frappée de gangrène , les auteurs conseillent d'exciser la tumeur, après avoir lié son pédicule j ou de lier isolément les artères , si elles fournissent du sang après l'excision. Par ce procédé 9 ils avaient en vue , en extirpant toute la portion gangrenée , d'empêcher la contagion vers le bas-ventre , et de prévenir l'épanchement sanguin dans cette carvité.

L'affection gangreneuse se borne-t-elle à h masse épiploïque sortie de la cavité abdominale , ou s'étend-elle aux viscères qui sont contenus dans cette capacité ? Dans le premier cas j on peut re* trancher, à l'aide de ciseaux évidés, la portion excédante et gangrenée de l'épiploon , mais sans toucher au vif, afin d'éviter la section des branches artérielles dans lesquelles le sang circule encore. L'inflammation adhésive temporaire qui s^établit entre la portion épiploïque et les lèvres de la plaie arrréte la gangrène ; la portion d'escarre qui reste s'exfolie successivement; le pédicule, resté sain , ne tarde pas à rentrer spontanément, et le malade est sauvé. Dans le cas où la gangrène a déjà gagné les viscères contenus dsoïs la cavité du ventre ( et les signes n'en sont point équivoques ) , il n'y a rien à faire ; il faut abandonfier le malade aux ressources de la nature , sms ^continuer toutefois l'usage des moyens qui peuvent avantageusement seconder ses vues bienfaisantes.

AîBSi, à moins de la circonstance que nous ve-

AV£C USm DE t'jÊPlPtOON. 4ît

nous de supposer , on ne doit , dans aucun cas , retrancher ni lier la portion de l'épiploon sortie de la cavité abdominale; car, malgré la précaution que l'on peut prendre de lier les vaisseaux séparément , après avoir excisé la tumeur il peut survenir des hémorragies consécutives qui mettent le malade en danger. La ligature totale, '£siite sur la portion saine de Fépiploon , est généralement suivie d'une irritation profonde , violente, accompagnée d'inflammation , d'abcès , souvent de la gangrène et de la mort. J'en ai vu un grand nombre cVexemples. Ces inconvéniens sont du reste développés avec beaucoup de soin dans les Mémoires de r Académie royale de Chirurgie y tome m, page 394 , édition in-4**.

Pour nous résumer donc sur le traitement de ces sortes de plaies, après avoir rempli les indications exposées plus haut , et en supposant que l'épiploon soit sain , il faut en faire rentrer le plus possible , mais d'une manière douce et graduée ; envelopper la portion excédante au moyen d'un linge fin fenêtre , enduit de cérat et trempé dans le vin chaud ; attendre que la nature emploie ses ressources pour opérer la réduction de cette membrane; seconder son travail par une compression exercée avec méthode sur la tumeur, et s'il était trop tardif, l'exciter puissamment à l'aide du cautère actuel appliqué à plusieurs reprises, selon la nécessité. Cette application est assez douloureuse , ce qui prouve que la sensibilité se dève-

4l3 PLAIES DU BAS^VENTEE

loppe dans les membranes adipeuses , lorsqu'elles sont surtout exposées au contact de Tair extérieur. Nous avons eu occasion de faire cette remarque plusieurs fois.

Enfin, bien que dans les faits dont il nous a fallu donner l'histoire, en parlant des plaies de l'estomac et des intestins, nous ayons été dans l'obligation de citer des circonstances analogues à l'objet qui nous occupe actuellement, parce qu'elles en étaient inséparables, nous croyons devoir rapporter encore quelques autres observations, afin de mieux faire apprécier les préceptes que nous venons de tracer.

I"* Observation. — Bernard (François) , dragon de l'ex-garde, reçut au combat de Benevente , en Espagne , un coup de sabre dans la région inguinale droite : il y eut division des parois du basventre , hémorragie momentanée fournie par l'artère épigastrique, et issue d'une grande portion de Tépiploon. Le boursoufflement de cette membrane adipeuse ayant fait cesser l'hémorragie, je n'eus à m'occuper que de cette partie déplacée. Comme elle était livide , sans chaleur, insensible et éloignée de ses attaches, je crus devoir extirper toute la portion restée au-dehors , après avoir lié toutes les artérioles qui étaient en évidence. Je fis cette opération avec tout le succès que j'en attendais; je donnai au blessé une position favorable, ayant eu soin d'appliquer un bandage compressif ; je prescrivis les remèdes et le régime indiqués, et, après

AVEC ISSTTE DE l'jÉPIPLOON. 4i3

six semaines de soins , ce militaire se trouva parfaitement guéri.

H"* Observation. — Le nommé Arbette , grenadier au 4"^ régiment de la garde, âgé de 28 ans , a été traité à l'hôpital du Gros-Caillou d'un coup de sabre qu'il avait reçu à la région moyenne du bas-ventre j à six lignes au-dessus et à gauche de l'ombilic : la pointe du sabre avait pénétré obliquement de bas en haut à la profondeur d'environ trois pouces , au travers des tégumens j du muscle sterno-pubien gauche , et avait lésé l'artère épigastrique, et sans doute le bord postérieur du colou transverse, vers la duplicature de son méso-colon. La plaie extérieure donna issue à une portion épiploïque du volume des deux poings , et il y eut une hémorragie très-forte qui fut suivie d'une syncope. Il se nianifesta aussi une tuméfaction considérable au bas-ventre, avec fluctuation obscure dans la région ombilicale , et tous les symptômes qui accompagnent ordinairement ces sortes de blessures. L'officier de santé de service remédia très-ingénieusement à ces premiers accidens par la ligature de l'artère épigastrique et de quelquesunes de celles de l'épiploon qu'il fit ensuite rentrer en partie dans la cavité abdominale. L'excédant de cette membrane fiit enveloppé , conformément à nos préceptes , d'un linge fin fenêtre , enduit de cérat , et maintenu par un bandage contentif; on prescrivit une boisson rafraîchissante mucilagineuse.

4l4 PLA.IES BU Bi.S-VEimUB

Le lendemain , à ma visite , l'état du malade ne présentant rien de particulier, on réappliqua ee même appareil ; mais dans la nuit suivante des douleurs vives se firent sentir dans toute la régioa abdominale , la tension augmenta, les évacuations alvines se supprimèrent, et un mouvement de fièvre traumatique se déclara. (Ventouses scarifiées sur la région lombaire; plusieurs sangsues dans les mouchetures; embrocations dliuile de camomille camphrée sur l'abdomen , souvent renouvelées; cataplasmes émolliens; lavemens anodins; situation favorable; boissons mucilagineuses à la glace.)

Les premiers jours furent assez orageux : cependant aux symptômes d'inflammation succédèrent bientôt ceux de la suppuration. La fluctuation se fit sentir au côté externe de latumeur épiploïque sphacelée, et retranchée , par l'instrument , dans une étendue d'environ trois pouces de diamètre. Je plongeai mon bistouri dans ce point fluctuant, en divisant les tégumens et le muscle sterno-pubien , qui^ trouvait très-aminci et comme perdu dans ce foyer : l'ouverture donna issue à environ huit onces d'une matière grisâtre mêlée de caillots de sang, dégageant une odeur très-forte d'hydrogèae sulfuré et noircissant les instrumens d'argent , ce qm confirme l'idée de l'ouverture du colon , et d'an épanchement de matières stercorales et de sang , qui s'était fait entre l'épiploon et les circonvolutions des intestins grêles , où la nature lavait isolé

AVEC ISSUS DS Xi'iPIPIlOOK. 4lS

et circonscrit par des poiots circulaires d'adhérence j ainsi que nous l'avons dit en parlant des épanchemens sanguins qui s établissent dans la cavité abdominale. D'après cette connaissance y l'on peut sans crainte , éclairé d'ailleurs par le diagno&* tic de ces épanchemens , plonger le bistouri dans le foyer de la maladie pour donner issue aux liquides épanchés.

La portion d'épiploon boursoufflée et restée au dehors s'est réduite peu à peu, et est rentrée dans la cavité abdominale. Le foyer purulent s'est détergé, les parois se sont agglutinées j la plaie s'est cicatrisée , et le malade est sorti de l'hôpital parËd* tement guéri y six semaines après son entrée.

III"* Observation. — Person , Jean , âgé de a3 ans, fusilier dans l'un des régimens de la garde royale, est entré à l'hôpital du Gros-Caillou le 6 mai 182 1 , pour y être traité d'un coup de sabre que ce militaire avait reçu au bord externe de la ligne blanche, à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic, avec pénétration dans la cavité abdominale. Quoiqu'il n'y eût encore que quelques heures d'écoulées depuis le moment de l'accident, et bien que l'étendue de la blessure ne fut que d'un pouce environ , il s'était cependant déjà échappé au dehors une assez grande quantité d'épiploon, dans la duplicature duquel se trouvait même engagée une petite portion d'intestin grêle. Aucune hémorragie n'avait eu lieu , et il ne s'était eacore déclaré ni nausées ni vomissemens.

^l6 PLAIES DU BAS-VENTRE

Je dus profiter de ces heureuses circonstances : en effet , à l'aide du débridement que j'opérai à la plaie des tégumens, la portion intestinale rentra immédiatement dans la cavité du bas-ventre, et sans qu'on fût dans l'obligation d'opérer sur elle aucun effort. En pratiquant ensuite , et avec ménagement, l'opération du taxis, une partie de la masse épiploïque put être également réduite ; mais le reste ayant présenté de la résistance , loin de froisser cette membrane en continuant des manœuvres inutiles, je la laissai au dehors, abandon^ nant à la nature le soin de sa réduction. Je me contentai seulement de l'envelopper sur toutes ses faces dans un linge fenêtre , enduit de cérat^ afin de l'isoler des; parois de l'abdomen, et autant que possible , des bords de la solution de continuité. Quelques compresses, trempées dans du vin chaud et appliquées sur la tumeur épiploïque, des cataplasmes émoUiens posés sur les parties environnantes , et un bandage contentif terminèrent l'appareil. Une saignée du bras et des boissons mucilagineuses à -la glace furent prescrites. Nous fîmes fléchir les cuisses sur le bassin , et au moyen de coussinets placés sous ces parties , nous les maintînmes dans cette position : enfin nous recommandâmes le repos le plus parfait.

Cependant , malgré ces soins , des douleurs intestinales assez intenses ne tardèrent point a se faire sentir ; un mouvement fébrile eut lieu ; les évacuations alvines furent supprimées ^ et le som-

AVEC ISSU£ DE LÉPIPLOOlf. ^fj

meil se perdit. Le pédicule de répiploon se boursouffla et égala bientôt le volume du poing. Dans cet état 9 l'injection des vaisseaux permettait facilement de les voir et de distinguer jusqu'à leur trajet. Heureusement les moyens antiphlogistiques que je fis continuer avec persévérance , et parmi lesquels les ventouses scarifiées tenaient le premier rang , leslavemens émolliens dont on faisait un fréquent usage , et quelques potions huileuses que jWdonnai lorsque la constipation devenait trop opiniâtre, apaisèrent ces accidens et rétablirent insensiblement les fonctions intestinales dans leur état habituel. La tumeur^épiploïque , après s'être élevée au volume que nous avons désigné , et s'être portée à un degré d'épaississement sensible sous Tinflnence du travail inflammatoire dont cette mém*bran^ avait été saisie, diminua également de jour en jour, et rentra , d'une manière assez prompte , dans la cavité abdominale ^ en opérant d'ellemême la destruction des adhérences cellulaires momentanées qui s'étaient établies entre la tumeur et les bords de la plaie. Enfin le malade sortit de l'hôpital, parfaitement guéri, le r 5 juin suivant.

Le peu d'accidens dont cette blessure a été accompagnée , et les résultats favorables que nous avons au contraire obtenus, tiennent cetitainement à ce que , dans cette circonstance , les secours ont été administrés avec promptitude , et avant que letranglement de Tépiploon ait pu se

prolonger assez pour déterminer une violente in»n. 27

4lS DES PLAIES

âdinmatioii dans cette membrane, laqudle se serail; sans doute ensuite propagée profondément clans la cavité du bas^-ventre.