DU COL DU FÉMUB

les deux^ipoints désignés se concentrent à cette portion de l'extrémité du levier qui coupe tout à coup et obliquement Taxe de la colonne de sus* tentation du sujet, et ils portent leurs effets sur cette portion oblique et fragile du col du fémur : il en résultera nécessairement que les fibres qui composent cette portion de cylindre osseux seront distendues outre mesure et se rompront. Si, par exemple, après avoir glissé sur le bord externe de Tun des pieds, de manière à déplacer tout à coup celui du côté opposé, et avoir perdu l'équilibre, ou tombe sur Téminence trochantérienne du membre déplacé le premier, la fracture du col du fémur est inévitable.

Cette fracture présente des variations, selon rirrégularité et la manière d'agir des causes qui Tout produite , et les différences qui peuvent se rencontrer dans la situation respective du sujet, lors de la chute '•

Lorsque la fracture arrive à l'un des points du col du fémur renfermé dans la cavité articulaire, c'està-dire dans la capsule fibreuse de cette cavité , les signes ou phénomènes qui la caractérisent sont et doivent être toujours les mêmes, et ils ne peuvent être confondus qu'avec ceux du décollement de l'épiphyse dé cette éminence, dont les effets et les indications ne diffèrent point essentiellement P'aillefl^s cette solution de continuité n a lieu

^ yifXa^ pour tous c«i détaibf \m anteuii dmàtptoêf ..

44^ I>S 1^ RUPTUAS

que chez les jeunes sujets, tandis que délie de la continuité du col n'arrive ordinairement qu'à Té* poque où cette partie du fémur a perdu son élasticité.

Les premiers signes de la fracture sont l'immobilité du membre 9 et l'impossibilité où se trouve l'individu de s'en servir pour la sustentation. En l'examinant ensuite avec soin et le comparant avec celui du côté opposé , on le trouve dans un état de rétroversion de dedans en dehors , de sorte que la plante du pied est dans une ligne presque transversale; il y a dans les premiers instans, contre l'opinion généralement reçue, une élongation contre nature et relative du membre; le raccourcissement se manifeste ensuite à des degrés plus ou moins sensibles; on entend et on sent très-distinctement, dans les mouvemens que l'on &it exécuter à la cuisse, la crépitation des fragmens osseux ; la doa« leur se déclare dans la région articulaire, le gonflement survient, etc. Il existe une variété de fracture observée depuis peu de temps : c'est celle qui a lieu à la base du col du fémur , avec enfoncement du fragment dans la substance spongieuse du grand trochanter; dans ce cas le raccourcissement se manifeste aussitôt et reste au même degré. Ici il n'y a point de crépitation , et le pied est ordi* naireihent renversé en dedans.

Dans la première espèce de fracture , cfuî est la plus commune , j'ai avancé que ces signes étaient,

à trè9**beti de Yariations près < constamment les

Dr COL DU FLMrK. 443

mêmes ; car sî l'on se représente les parties qiii sont en rapport avec Farticolation ilio-fémorale , surtout les attaches des muscles du bassin à fos de la cuisse, on se convaincra facilement que dans tous les cas de fracture au col du fémur, la totalité du membre éprouvera , à Finstant même de la rupture de cette partie osseuse, un mouvement de rotation de dedans en dehors , et d arrière en avant , parce que tous les muscles moteurs de la cuisse s'attachant par leurs tendons aux deux émi« nences trochantériennes , situées hors de la cavité articulaire et au-dessous de la base du col du même os 9 de manière que l'insertion de la plupart de ces muscles se fait, dans une ligne oblique des régions iliaque , pubienne et obtiuatrice , au sommet du petit trochanter et à la fossette tendineuse du grand , en contournant , d'avant en arrière et de dedans en dehors, le côté interne de Tarticulation ; parce que ces muscles , dis-je , se contractant simultanément, doivent opérer la rétroversion dont j'ai parlé , et déjeter le pied en dehors.

Dans la deuxième espèce , le col du fémur s*étant rompu à sa base et s'étant implanté immédiatement dans la substance spongieuse du grand troéhanter , comme nous Favons dit, le membre aura nécessairement éprouvé une rétroversion en dedans avec un raccourcissement relatif, et il n'y aura pas de crépitation. Ce genre de fracture paraît l¥ès-rare , et dans ce cas la nature aura très-peu de fr^'àfafa'e pour achever la soudure.

444 I>£ LA. HUPTtlUS

Dans le premier cas , Télongation s^ezpGqué par la perte de la courbure ou de Tobliquilé que faitros de la cuisse à son extrémité supérieure^ Les deux fragmens rompus et séparés du col du,£ëinur éprouvent nécessairement un écarlement du cot& où ils étaient lors de leur continuité dans un» direction oblique , parce que , d'une part, le poids de la cuisse et sa rotation en dehors font perdre le rapport du fragment inférieur, en Tentraînant un peu vers le point déclive du sujet, et que, de Fautre , le ligament rond retient la tête du fragment supérieur au fond de la cavité cotyloîde , et dans les mêmes rapports qu'elle avait avant la firao ture, car ce fragment n'éprouve et ne peut éprouver aucune déviation , et sa tête reste immobile, à raison du gonflement qui survient au ligament inter-articulaire, dont la longueur et la flexibilité diminuent dans les mêmes proportions. Il importe de se rappeler cette disposition anatomique pour le traitement de cette solution de continuité. D'après ces motifs, l'élongation doit être également un signe constant et primitif de la fracture , car le membre peut successivement se raccourcir par le chevauchement des pièces. Au total, la fracture du col du fémur est un accident plus ou moins grave, selon l'âge du sujet, sa constitution , son état d'embonpoint.

Dans l'espèce la plus commime de la fracture du col du fémur, la soudure s'en fait difEcilement chez les personnes très-avancées en âge ^ et chex

e^es qui sont affectées d*un vice morbifique particalier ; mais quelles que soient les complications , Undication est toujours la même. La thérapeutique de cette fracture doit être établie sur les mêmes bases de traitement, et ces bases sont fondées sur la connaissance parfaite des lois d'après lesquelles la nature travaille à la réunion des solutions de continuité , et à la réparation de la perte de substance ou de Faltération des os. C'est à l'incertitude de cette connaissance que sont dues sans doute les opinions diverses établies en très-grand nombre par les auteurs et les praticiens, sur les moyens à mettre en usage pour la réduction de ces fractures. En effet, si tous les médecins étaient convaincus qne la soudure des os , ou le cal qui sert à opérer la réunion de leurs portions fracturées et à réparer ou à cicatriser les solutions de continuité avec déperdition de substance qui les frappent, ne peut ae faire que par les propres vaisseaux des parties osseuses restées intactes ou saines, et non par des substances intermédiaires ou par l'ossification des membranes fibreuses ou celluleuses qui les enveloppent ou les tapissent intérieurement, certes on ne serait plus incertain sur les procédés à mettre en usage pour favoriser cette opération spontanée, ni sur la manière de les employer; mais imbu de ridée que le cal ne peut se former, selon les uns , qu'à l'aide du périoste , et selon d'autres , que par l'interposition entre les os fracturés d'une substance glutineuse particulière , propre à s'ossi-

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fier, et désignée , par les partisans de cette opimon, sons le nom de fibro-cartilage, on a dû jiécessairement imaginer des procédés qui pussent remplir les vues différentes des praticiens..

Ainsi, dans la première hypothèse , les jpartisans de Fossifîcation du périoste cherchaient à ramener le fragment inférieur du col de Fos de la cuisse rompu, vers les attaches internes du ligame&t capsulaire 9 en faisant appliquer, autant que passible, cette bourse fibreuse sur les pièces fracturées, à l'effet d'obtenir d'elle une soudure que le périoste ne peut produire, puisque , selon ces mêmes auteurs , le col du fémur en est dépourvu. (On y observe cependant un tissu mince , dont les fibres sont plus sensibles à la partie antérieurQ, et paraissent naître des attaches internes du ligament ; Ce tissu , qui est composé de fibres parallèles , diffère du p^ioste , mais le remplace comme membrane vasculaire.) D'après ces idées, on considérait les fractures du col du fémiur comme incurables , c'est-à-dire comme devant être nécessairement accompagnées de fausses articulations , d'ankylose ou de grandes infirmités, et les moyens dont on faisait et dont on fait encore usage concouraient puissamment à produire ces réatdtats : l'un des principaux était le bandage i^ica, qu'on appliquait autour de l'articulatiou malade.

Dans la deuxième hypothèse , pour obtenir un cal plus solide et plus épais, on cherchait à écarter le fragment inférieur du supérieur f afin de fa-;

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vorîser la déposition et la formation de cette substance intermédiaire propre à produire le cal. C'est dans cette vue qu'on a imaginé les bands^es ou appareils à extension permanente y de différentes formes et d'un mécanisme plus ou moins compliqué. Dans le premier cas, loin de seconder la nature dans son travail de réorganisation , on l'éloignait véritablement de son but en aggravant le mal, qu'on rendait quelquefois incurable, ou Ton retardait la guérison, qui n'était même pas exempte d'infirmités graves. Depuis Hippocrate et Avicenne jusqu'à nos jours, on a employé une quantité prodigieuse. d'appareils à extension permanente, de l'application desquels on n'a sans doute jamais obtenu ce qu'on peut appeler un véritable succès* Quel que soit le mode d'extension pour la fracture du col du fémur, il est non-seulement inutile, mais-généralement pernicieux ; inutile , parce que le déplacement des fragmens rompus ne peut s'étendre au-delà de l'épaisseur de ces fragmens , à moins d'une forte rupture dans la capsule articulaire et de la projection que pourrait faire , à travers cette rupture, vers le fond de la fosse obturatrice, la portion inférieure du col du fémur séparée par la fracture de la tête de cet os, laquelle reste immobile dans la cavité cotyloïde, où elle est retenue par le ligament rond, et cette circonstance est fort rare. Ce fragment inférieur, quelle que soit la contraction des muscles qui s'insèrent yerssa base auxdeux émiuences tiu^cbontcriennes,

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ne peut chevaucher sur le supérieur , parce que celui-ci remplit la cavité articulaire : seulement ces deux fragmens peuvent perdre le rapport de leurs premiers points de continuité, lorsqu'ils ne sont pas maintenus dans cet état par les moyens indiqués. Un déplacement en dedans du fragment inférieur, de manière à ce qu'il s'enfonce dans la région obturatrice, par exemple, se fait difficilement, i moins de manœuvres inconsidérées , et par conséquent de vives douleurs , qui avertissent le malade du danger de se livrer à aucun mouvement, et l'obligent au plus parfait repos. Dans tout état de choses, ce fragment inférieur ne peut s'écarter des bords de la cavité cotyloïde que de quelques lignes, et il est facile de le ramener avec les moindres efforts dans sa première situation , en le disant mettre en contact avec le fragment supérieur, sur lequel l'extension est parfaitement inutile.

Elle est nuisible surtout lorsqu'elle est permanente, parce que les effets de cette extension portent d'abord sur les ligamens de l'articulation iliofémorale déjà lésés , dont la distension cause des tiraillemens douloureux, souvent de nouvelles déchirures , d'où résultent l'inflammation , la fièvre traumatique , et les accideus qui l'accompagnent. Ces mêmes accidens peuvent aussi prendre naissance dans les articulations du pied et du genou , sur lesquelles on est obligé de fixer et de faire agir les liens de la machine extensive. Mais en outre des tiraillemens yiolens qu'éprouvent les

BtT tOL DtJ AfMtTR. 44$

ligamens articulaires de tout le membre , il est des points de sa surface y malgré toutes les précautions prises , et à raison du long espace de temps pendant lequel on est obligé de laisser les appareils en action y il est des points ^ dis-je , où les tégumens 5^entament à des profondeurs relatives y et il en résulte des ulcères plus ou moins difficiles à guérir. Si la nature résiste à toutes ces violences , il existera dans le membre blessé une élongation contre sature y déterminée par le défaut de rapport primitif entre les deux pièces fracturées; car on fait perdre, par cette extension permanente, au col du iëmur, son obliquité, ce qui détermine cette élongation , ainsi que je Tai fait observer à l'article F^ORO- Coxalgie, où le même phénomène se représente : il dépend essentiellement de la rupture du ligament interarticulaire, produite par Térosion de ce ligament, lequel ne peut plus retenir le fémur dans ses rapports naturels ; cet os alors tend à reprendre la ligne droite et détermine l'allongement du membre par l'effet de sa pesanteur et la tendance qu'il doit avoir à obéir à sa gravité. Dans ce cas , la question posée par le professeur de Montpellier, M. Delpech , sur les effets de la fracture du col du fémur, serait résolue dans le sens opposé à son opinion : néanmoins cette opinion est fondée dans la supposition , et je n'en doute pas, que ce chirurgien célèbre ait eu l'intention de traiter les fractures du col du fémur,

^on avec des machines à extension permanente , m. 29

4^0 DE hK FBACTCftB

mais bien avec des appareils seulement contenti&, propres à seconder avantageusement les vues de la nature dans la formation du cal. En effet , pour que la soudure soit bien faite et exacte , elle sera nécessairement relative à la nature de la fracture et à rage du sujet. Dans tous les cas, ce raccourcissement ne peut guère dépasser trois ou quatre lignes , à moins d'une déperdition de substance plus ou moins considérable. Mais plus la densité de Fos sera grande , plus la nature trouvera d'obstacles au ramollissement de Textrémité des deux fragmens pour y faire développer les vaisseaux, et certes l'extension permanente doit augmenter et augmente réellement ces obstacles. Malgré tous ces inconvéniens , presque tous les auteurs qui ont écrit jusqu'à ce jour sur les fractures du col du fémur, préconisent pour leur réduction cette métbode , et les praticiens ne cessent d'en flaire usage ; aussi voyons-nous peu de cures parfaites obtenues par ce moyen. L'opinion du célèbre Asthley Cooper, qui suit cette méthode, comme tous les médecins anglais, donne aussi pour résultat que la fracture qui a lieu au centre du col du fémur renfermé dans la capsule ne se soude jamais. Nous avons la preuve du contraire : mais une pièce que M. Brulatour, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Bordeaux, a présentée à l'Académie en 1827, ne laisse plus de doute sur la certitude de notre opinion ou Texistence de cette soudure.

Ces non-succès et les accidens graves survenue

DU COL DU vémm. ^Bt

maintes fois à la suite de ce traitement avaient déjà engagé quelques chirurgiens célèbres du dernier siècle à supprimer l'usage des machinés et à abandonner le membre fracturé à une simple ppsition de rapport, sans l'application d'aucun appareil. Ainsi, par exemple, Sabatier, mon illustre maître, faisait coucher le malade sur une paillasse bien garnie, et faisait placer le membre fracturé entre deux coussins allongés, remplis de balle d'avoine, qu'on fixait rapprochés au moyen de quelques liens. Mursinna , chirurgien-général des armées du roi de Prusse, faisait maintenir la jambe fléchie sur la cuisse , et celle-ci sur le bassin, au moyen d'un bandage roulé, qui contenait dans cet état de flexion le membre blessé avec celui du côté opposé \ Dans ces derniers temps, ou a reinis en vogue l'extension permanente; aussi fait-elle l'un des principaux articles du Diction^ ■naire des sciences médicales^ dans lequel les machines qui servent à cette extension sont représentées ^. Ainsi on a passé tour à tour d'un extrême à un autre.

En effet, la méthode de Sabatier, de Mursinna et d'autres chirurgiens également recommandables,a «es inconvéniens. Le plus grave, sans doute, est la mobilité du membre, ou son défaut de fixité, d'où

^ M. Canin , cx-cbirurgîcn principal aux armées , m'a donné le dessin de l'appareil , le malade mis en position,

' f^ojfez le tome IX de ce Dictionnaire.

45àt D£ Ll FllACItm«

résulte , par les mouvemens divers qne le malade exécute , un déplacement dans les pièces firacturées, déplacement qui détruit le rapport , retarde , empêche même la formation du cal ', ou rend du moins cette soudure difforme , et de manière à faire perdre au membre sa conformation et sa rectitude naturelles.

En supposant que par le procédé de Mursinna le membre tenu dans la flexion reste dans une immobilité parfaite, le cal s'étant établi dans cette disposition s'opposera à l'extension du membre , qui perdra d'ailleurs beaucoup de sa longaeur naturelle; la sustentation se fera difficilement, et la progression sera impossible sans appui y à cause de cette flexion permanente ^.

^ J'ai vu cLez des sujets qui s'étaient fracturé le col du fémur, et pour lesquels on avait employé la méthode de Sabatier, se former une fausse articulation à l'endroit de la fracture , par le défaut de réunion des pièces fracturées , et par leur mouvement perpétuel.

Le même accident peut également avoir lieu à la suite d'une extension permanente , portée à un trop haut degré : j'ai obsenre ce phénomène chez plusieurs militaires , traités d'après cette méthode , et je rapporterai plus bas une observation de ce genre. •

^ M. Ribes m'a montré un fémur dont le fragment supérienr s'est implanté dans la substance spongieuse du trocbanteti et suivant un rapport analogue à celui où se trouve la cuisse du malade dans l'appareil de Mursinua. Le sujet de M. Ribes est mort la cuisse étant fléchie.

M. Lisfranc a présenté à la Section de Chirurgie une pièce sur laquelle on voyait le col du fémur, qui avait été fracturé chez