DE LA FRACTURE

première consiste à mettre ces pièces en rapport , en donnant au sujet et au membre fracturé la position convenable, et en exécutant la coaptation sans qu'il soit besoin de faire ni extension ni contre-extension. Les rapports et la rectitude du membre rétablis , il faut les maintenir au moyen d'un appareil contentif. Les pièces de cet appareil et la manière de l'appliquer font le sujet de la deuxième indication.

Les conditions nécessaires pour remplir la première indication sont de mettre le sujet dans ime position horizontale , de manière à ce que la cuisse se trouve dans un rapport parallèle avec le bassin. Dans cette situation , les deux fragmensdu col du fémur fracturé se touchent par tous les points de leur désunion , en sorte que par suite du travail inflammatoire qui doit s'établir dans les deux fragmens osseux , les vaisseaux propres de chaque fragment, après s'être développés et allon* gés, adhéreront et s'anastomoseront entre eux pour former le cal , et cette condition est rigoureusement nécessaire.

Les membranes, nous le répétons, n'y contribuent que d'une manière indirecte; elles ne remplissent dans cette nouvelle ossification d'autres fonctions que celle de transmettre , aux os qu'elles recouvrent, les vaisseaux dont ils ont besoin pour leur nourriture , à moins que , par une affection maladive ou par une aberration des propriétés vitales, ces membranes ne s'altèrent et ne partici**

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pent| dans certains cas y à des ossifications contre nature y qu'on observe quelquefois dans certaines phlegmasies chroniques , sous l'influence desquelles Ton voit souvent un grand nombre de tissus divers convertis en substance de pâture osseuse ou d'un aspect osseux , ce qui serait peut-être plus convenable d'appeler concrétions ossiformes. Mais lorsqu'il s'agit d'une ossification naturelle et harmonique, consécutive à celle de la formation des os, et destinée à les souder ou à réparer leur déperdition de substance accidentelle , cette ossification doit se faire et se fait réellement de la même manière et d'après les mêmes lois que celles qui président à la formation et a l'accroissement des os. Certes on est bien convaincu aujourd'hui, contre l'assertion néanmoins de la plupart des physiologistes du dernier siècle et de quelques anatomistes modernes , que cette ossification est le résultat du travail vasculaire artériel mis en évidence par la macération dans l'acide muriatique affaibli, et par les maladies qui attaquent le tissu des os : ces vaisseaux se découvrent surtout dans le cal ou leur soudure. La nature, dis-je , après avoir produit un réseau vasculaire qui part d'autant de centres particuliers qu'il y a de principales artères nourricières, étend ses ramifications aux divers points de la circonférence , ce qui constitue autant de points d'ossification , dont le nombre est toujours relatif à l'étendue des surfaces plus ou moins convexes ou concaves des os. Dans tous les cas, ces points d'os*

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sifîcation marchent et se développent constafmnent de l'intérieur à Fextérieur, de manière à n*avoîr aucun rapport avec le périoste. Quelquefois même ces pousses d'ossificati<^n yasculaires et divergentes pénètrent dans les insertions teifidineuses à Textrémité des os : c'est ce que Ton voit chez certaines gallinacées , et c'est ce que j'ai vu maintes fois chez Vhomme. On conserve au cabinet d'anatomie de l'Ecole de chirurgie de la marine à Brest ^ le squelette d'un forçat sur lequel on voit^ aux extrémités des os des membres et aux os pubis, autant d*é« pines osseuses^ de grosseur et de forme différentesy qu'il se faisait d'insertions tendineuses : la base de ces épines était continue à l'os, et la pointe se perdait dans l'épaisseur du tendon. Si Ton suit attentivement la transmission de la partie colorante dans les os chez les jeunes animaux nourris avec la garance , on verra très-distinctement , ainsi que Haller l'avait observé, le travail d'ossification se faire dans le sens divergent des principales artères nourricières, vers les points éloignés, et l'on ne trouvera aucun atome de la partie colorante dans les tuniques fibreuses des os. Il est certaines gallinacées , la poule noire , dite espagnole , par exemple , chez qui le périoste a une couleur brune : les os de cet oiseau ont cependant la même couleur blanche que ceux des autres animaux. Le professeur Andravi nous montra , étant à l'école pratique , en 1 790 , l'une de ces gallinacées , chez lacjuelle j'observai cette particularité. Au reste, il est

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facfle de répéter une expérience que je fis à cette même école pratique ; elle consiste à isoler de son périoste, au moyen d'une lame de ressort à pendule , une portion de cylindre d'un os long, tel que l'humérus, chez l'animal vivant, et de couper les deux bouts de ce cylindre osseux, ainsi dénudé, à Taide d'un ciseau ou d'une gouge , avec l'intention de respecter le périoste. Il n'y a point de régénération , et il reste un vide dans le membre avec une fausse articulation. Ainsi, nous avons vu plusieurs individus qui , par suite de fracas dans les membres, notamment aii bras et à la cuisse, avaient perdu la totalité ou une grande partie du corps de l'os, que la cause désorganisatrice avait séparé de son périoste^ conserver chez eux lautant d'espaces dépourvus d'os, qu il y avait eu de perte de substance dans le cylindre du fémur ou de l'humérus.

Pendant la campagne de Syrie, plusieurs de nos soldats, par suite de plaies d'armes à feu au bras, avec fracture, ont conservé de fausses articulations malgré les soins méthodiques qui leur avaient été prodigués. J'ai cru devoir attribuer les causes de ces articulations accidentelles, i® aux mouvemens continuels auxquels les blessés ont été exposés depuis leur départ de Syrie jusqu'à leur arrivée en Egypte , ayant été obligés de faire la traversée à pîed ou sur des montures; a^ à la mauvaise qualité des alimens et à l'eau saumâtre qu'pn a été forcé de boire dans cette pénible route ; 3^ à la qualité de l'atmosphère de Syrie , prescjue entièrement

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dépourvue d'air vital, et surchargée de gazpenil^ deux provenant des nombreux marécages près desquels nous avons long-temps séjourné.

Toutes ces causes ont pu empêcher la formation du cal| soit en diminuant le phosphate calcaire, soit en détruisant le rapport où les os doivent constamment se trouver pour qu'ils puissent se souder entre eux.

. Les bandages contentifs, les embrocations hiii« leuses, aromatiques, le repos et le régime n'ont produit aucun effet. Peut-être que le changement de climat et Tusage deslinimens âlkalins auront agi fevorablement chez les militaires affectés de cette espèce d'articulation '.

*■ Je ne conseillerai jamais le procédé proposé par qadqpes auteurs et exécuté par des praticiens célèbres , lequel consMleà mettre à découvert les deux extrémités de l'os pour en faire k résection y à les remettre en rapport , et à les maintenir dans cet élat jusqu'à une entière consolidation. On arrive trop rarement à ce résultat heureux , et je ne connais que deux exemples de guérison obtenue par ce procédé ; encore a-t-on lieu de cnûrei par la lecture attentive des observations , que la nature avait préparé la séparation des sj^questres osseux. Le premier est de Witbe , chirurgien anglais y et le deuxième de M. Yi« guérie fils , chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Toulouse; tandis qu'un assez grand nombre d'autres sujets , ayant subi la tncme opération , ont succombé à ses effets : un ouvrage moderne sur les maladies des os en offre un exemple frappant* Je n^ conseillerai pas davantage le procédé de ceux qui veulent qu'à l'aide d'une longue et grosse aiguille tranchante ^ on passe un séton dans l'épaisseur du membre , entre les deux fragmcns de l'os , pour en enflammer les extrémités et en ob-

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Lorsque, par une cause mécanique quelconque, une portion de Fun des os de l'avant-bras ou de la

tenir l'adhérence : ce moyen , peut-être moins dangereux que le premier, n'inspire pas plus de confiance , quoiqu'il existe un exemple de succès. Il appartient au docteur Philippe S''^'^, chirurgien de Philadelphie, et est cité dans la thèse (n* 4^^) soutenue à Paris le 27 mars i8o5, par M. le chirui^en-major Laroche..

Ces succès n'ont été obtenus sans doute que parce que la fausse articulation n'était pas ancienne, qu'il n'y avait point de perte de substance dans l'os fracturé , que les deux fragmens a'entretouchaient, et que les sujets étaient jeunes.

Lorsque , dans les premiers jours de la guérison des fractures, on n'a pu , par les moyens que j'ai indiqués , obtenir la sottdure des deux extrémités fracturées de l'os , il faut en abandonner le soin à la nature. Les malades s'accoutument à cette infirmité , dont les effets diminuent avec le temps et l'exercice, et ils finissent par se servir du membre affecté , dont ils exécutent les mouvemens à l'aide d'un étui de carton où ils l'en- Teloppent : j'en ai vu plusieurs exemples. Il en existait dans l'ex-garde impériale deux très^remarquables ; M. Goutel, colo* neldes aë'rostiers, en foiunit un troisième : cet officier supérieur^ par suite d'un coup de feu avec fracture au bras gauche reçu en Syrie , conserva une fausse articulation à ce membre , duquel il se sert comme de celui du côté opposé , aidé de l'étui dont nous avons parlé.

Le premier des deux exemples était fèarid par un soldat du train de nos ambulances, chez qui cette articulation accidentelle s'observait au bras droit , avec déperdition de substance de la partie moyenne de l'huméi-us, dans une étendue d'environ deux pouces. Malgré cette difformité , ce soldat faisait trèsbien son service.

Le deuxième exemple se remarquait dans la personne d'un fusilier - grenadier , chez qui cette articulation accidentelle présentait un résultat analogue au précédent. Il se servait

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jambe est détruite de maoière à produire une déperdition de substance plus qp, moins considérable, si l'os voisin n-a pas été fracturé , la cicatrice qui résulte de la blessure , avec cette perte d'os , reste, déprimée, présente un enfoncement ouiineéchancrure proportionnée y et on ne trouve aucune reproduction osseuse; cependant ici rien n'empêcherait l'épanchement , dans cet intervalle , dé la substance gélatineuse ou albumineuse des anatomistes modernes, ou l'ossification des membranes flbreusesou celluleuses ambiantesde la plupartdes physiologistes du dernier siècle. Le fait est que la soudure ou l'ossification nouvelle , propre à réparer cette déperdition de substance , n'a pas eu lieu, parce que les vaisseaux des deux fragmens de l'os resté sain étant plus ou moins éloignés les uns des autres j n'ont pu s'allonger suffisamment , s'anastomoser et adhérer entre eux pour former le cal, ou pour réparer la perte de l'os \ Les réparations des cylindres osseux qu'on a vus complets en apparence ^ à la suite de nécroses, se sont faites, non au moyen du périoste, comme beaucoup d'auteurs anciens et modernes l'ont annoncé , mais bien aux dépens des vaisseaux de la substance corticale de l'os restée saine, dont le noyau s'est

de son bras comme le soldat du train de l'ambulance : au m<H nient où l'on devait prononcer sur sa réforme , il a demandé luimême à être employé dans les équipages de la garde.

* f^ojrez le dessin des deux os de la jambe , à la planche ^^ lativc à la membrane de Tiris,

i>U COL DU fàilVR. 463

nécrosé : aussi ce noyau présente-t-il à sa surface des inégalités et des sillons qu'on a mal à propos attribués à l'effet des absorbans , tandis que c'est le résultat de la séparation des vaisseaux internes de cette couche corticale restée saine y d'avec la surface extérieure du cadavre osseux avec lequel cette première était primitivement (dans un rapport vital et de continuité. Ce travail de végétation osseuse se développe et s'étend plu^ .ou moins, selon l'âge du sujet et l'époque où l'on a extrait le corps étranger : si le malade est jeune jBt que ce squelette soit enlevé de bonne heure, les deux portions d'entonnoir frangées, dans lesquelles il était renfermé, se développent dans tous les sens , et parviennent quelquefois à remplir tout l'espace occupé primitivement par l'ancien os, en envahissant même une grande partie du membre, et en déterminant le gonflement, avec induration temporaire, des membranes fibreuses et autres parties ambiantes, ce qui a fait croire à une véritable ossification du périoste. Mais ensuite tout rentre dans l'ordre : les parois de ces étuis osseux «e rapprochent, la cavité s'en efface graduellement, et cette portion osseuse nouvelle se réduit k un volume proportionné au degré de développement où la couche corticale vasculaire a pu parirenir; cependant, à moins d'une maladie nouvelle dans ce dernier os , qui peut alors lui faire éprouvors toute sorte d'aberrations, il y aura toujours, comme je l'ai dit^ une dépression et unraccourcisse^

4^4 ^K i^ FRAcnmd

ment dans le membre , relatif à la perte de snb«>' stance de Tancien os. Au reste , je n'ai pas eu l'intention d'étendre mes réflexions sur la nécrose des os : cet article est traité avec le plus grand soin et une profonde érudition dans le Dictionnaire des sciences médicales. Toutes mes remarques ^ pui* sées dans l'expérience^ avaient aussi été &ites parHaller, Scarpa, Brunn et autres chirurgiens célèbres du dernier siècle.

Les absorbans n'ont aucune action sur les corps durs qui sont isolés de l'organisme vivant ; ainsi nous avons trouvé des fragmens d'os qui , après avoir été séparés de leurs membranes ou attaches fibreuses à l'instant d'une fracture^ et avoir séjourné des années entières dans les parties vivantes , à la suite des coups de feu , offraient ( surtout lorsqu'ils ont appartenu à la substance compacte) la même forme et le même poli qu'à l'époque de leur séparation du corps de l'os fracturé.

Dans l'opération du trépan, par exemple, le péricrâne est enlevé au moyen de la rugine , et l'on n'a jamais vu la dure-mère s'ossifier pour obturer le trou fait par la scie cylindrique. Comment l'obturation se fera-t-elle donc? Cependant elle a lieu dans des proportions relatives à la perte de substance et à l'âge du sujet. Lorsqu'il est jeune et que la couronne du trépan est petite, l'obturation se fait ou peut se faire en totalité. Dans tous les cas, on voit les bords de l'ouverture s'amincir, se rapprocher de la circonférence au centre, de manière

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ànelaisser qu'un trou à peine sensible , qui disparait même avec lage. Ce travail d'ossification n'appartient assurément ni au péricràne ni à la dure-mère. La première membrane est détruite au loin , et si la deuxième concourait à l'ossification^ elle produirait un bouchon vertical qu'on aurait vu et qu'on distinguerait facilement. Au reste , l'on sent d'avance quels seraient, pour l'intégrité des fonctions du cerveau, les inconvéniens de cette production osseuse à travers un trou fait au crâne '.

Les fractures des mâchoires, dont le périoste, d'ailleurs très-mince , est presque totalement envahi par des insertions tendineuses , se soudent très-facilement lorsqu'on peut maintenir les pièces en contact, parce que les vaisseaux de ces os sont très-nombreux et d'un développement facile, à raison des grosses et nombreuses artères nourricières qui pénètrent dans leur substance ; aussi le cal s'y forme-t-il très-promptement , surtout chez les jeunes sujets : mais que l'on ne croie pas que la nature ait besoin de cette substance iatermédiaire pour opérer la soudure de ces os, pas plus que pour celle des autres os de l'économie vivante. Enfin je pense que les vaisseaux seuls de chaque fragment établissent leur union et leur soudure. Dans tous les cas , la réduction des dimensions de

• On trouvera dans le premier volume de cet ouvrage , à Varlicle Plaies de la tête , plusieurs obscrvulions qui font vérifier nos assertions.

nu 3o

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la in&choire ou des os maxillaires sera eii raison de retendue de la perte de substance qu'ils auront éprouvée, parce que rien ne remplit Tespace que laisse cette destruction. Aussi , si Ton ne peut affronter, ou que l'on néglige de mettre en rapport les fragmens osseux , après avoir toutefois extrait les corps étrangers , il restera, avec la mobilité des fragmens , un vide proportionné à la déperdition de substance '•

Tai vu cbe2 plusieurs sujets, surtout cbez ceux <)ui sont encore jeunes , les premières couches de la substance compacte dé Fun des os longs, du tibia , par exemple , s'exfolier après avoir été nécrosées par une cause qui avait détruit le périoste dans toute sa surface antérieure, telle que la jpourriture d'hôpital; j'ai vu ces couches être remplacées par des bourgeons rouges, vasculaires, disposés par lignes parallèles , qui succédaient aux lames nécrosées à mesure que ces lames se détachaient ; ces bourgeonsi vasculaires s'ossifiaient du jour au lendemain , c'est-à-dire qu'en très-peu de temps le phosphate calcaire remplaçait le vermeil

• F'ojreZj entr'aulres observations qui confirment cette vérité, celle du nommé Vanté , caporal de la 88"" demi— brigade de l'armée d'E^pte : ce militaire a survécu à sa blessure pendant dix-huit ans ; il a péri de mort violente à l'hôpital de Charenton ; la tétc préparée de ce sujet est déposée dans mon cabinet pathologique. Voyez aussi les détails trcs-circonstancîés qui en ont élé donnés dans le Dictionnaire des sciences médicales^ tom. XXIX«

DtT COt DU 9£Mt7R. 4^^

de ces TàisseaUiL , et leur donnait bientôt la couleur et la consistance osseuses; une nouvelle membrane cellulaire , plus ou moins dense / fournie par les tissus voisins , finissait ensuite par i-ecouvrir cette nouvelle ossification , mais il rèistait toujours au point de la cicatrice une dépression proportionnée à la déperdition de substance.

La rotule se trouve dans les mêmes conditions anatomiques que le col du fémur, dont la fracture est f objet principal de ce Mémoire, c'est-à-dire qiie ce premier os étant également dépourvu de périoste (il est recouvert d'un tissu mince, composé de fibres parallèles , qui sont évidemment la continuation de celles du tendon des muscles extenseurs de la jambe) , ne pourrait se souder lorsqu'il est divisé dans toute son épaisseur par une fracture , et c'est ce qu'on avait cru jusqu'à nos jours ; néanmoins la réunion où la soudure des pièces séparées se fait parfaitement, et souvent ménie sans laisser au-dehors la itioindre trace de la frac-^ ture , lorsqu'on les maintient dans un contact îtu« - médiat , à Faide d'un appareil convenable : j'âî obtenu ce résultat maintes fois. Cette réunion se ' fidt au moyen de la communication des vaisseaux propres à chaque fragment osseux , d'autdnt plus Ëiciles à se développer, que cet os est très-spoi^« gieux. Dans tous les cas, au contraire, où les moyens de réunion sont négligés , il reste un écar-» tement , et les fragmens dont les bords rompus 0ont un peu amincis, conservent à peu près le

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même volume qu'à l'époque de la fracture. Une bandelette fibreuse leur forme un ligament commun; ce sont les fibres tendineuses du triceps fémoral extenseur de la jambe , dans l'épaisseur desquelles la rotule se développe comme un os sésamoïde. Ces fibres , d'abord isolées du fragment de la rotule, se resserrent latéralement et s'allongent ensuite pour produire ce ligament destiné à fixer le rapport des deux pièces fracturées , et à empécber un trop grand écartement. SœAmeringy d'ailleurs y est parvenu à injecter les vaisseaux du cal qui unit les os fracturés : je présente une lame de cicatrice osseuse ou du cal ^ préparée par cet anatomiste célèbre \

Les ankyloses des articulations qui dépendent de l'âge,, de l'immobilité prolongée ou d'uu rhumatisme latent et chronique , se font sans l'intermé' diaire des appareils fibreux, et par la communication exclusive des vaisseaux des pièces articulaires dans les points de contact, et toujours dans le sens divergent de ces mêmes vaisseaux : ces pièces ar- . ticulaires perdent d'abord leurs cartilages diartbrodiaux ; ensuite, les points dépouillés, de cette enveloppe cartilagineuse s'enflamment graduellement; . IjBs extrémités des vaisseaux osseux perdent leur cotirbure, se déplissent, pour ainsi dire , se développent , s'allongent, cherchent à s'anastomoser

;... ? Voyez la planche relative à la structure de la membrane iris.

DU COh DU EiMUR. 4^9

entre eun, et forment ainsi la soudure. (L'on peut M convaincre de cette vérité par Fexamen du squelette de Peyret; déposé au Muséum de la Fa« culte de Médecine.)

Chez quelques sujets attaqués de carie aux vertèbres y. que j'ai eu le bonheur de conduire ^à la guérisou par des moxas , .mais qui ont succombé à d'autres maladies, j'ai également observé que le surtout ligamenteux ou périoste des vertèbreSi ne sert point à la cicatrisation-des portions x^ariées de. ces v^y^tèbres. Elle se * fait sQus ses membranes fibreuses, et par les seuls^ vaisseaux des o^ cariés ^ qui se développent, se ràpprocKentet cherchent à se réunir par les points deicontact qui leur sont le plus favorables; les vertèbres elles-ménles s'a0Eais« 9ent pour favoriser cette communication et la sou<dure '.

■ L'accroisseteient des dents, chez tous les. animaux,^ s'achève hors à$. leurs alvéoles., et 'chez plusieurs d'entre eux> ^omme chez leiéphanti elles contractent hors de ces cavités osseuses, une adhésion mutuelle dans Jes pçdnts d'un cpntact immédiat; fracturées dans leurs racines, ellQsse sou« dent entre elles à l'instar des autres os de l'animaU Le cal.qui soudé la raçinç de ces petits os d^ps leurs alvéoles ,. présente les n^émes. phénomènes et seïait d'après les mêmes lois; car les dents, ainsi que la rotule et le col du fémur, sont dépourvues de p^r-

r ?. F'ojrez l'article RAcaiiosts.

4?0 DE LA RUPTURB

rioste, tel que nous l'observons sur le reste du sys^ tème osseux. Un tissu cellulaire très^^mince enveloppe la racine des dents et les sépare des idvéoles.

Si au contraire les vaisseaux de Tos sont altérés par une cause moii>îde particulière , quelle que soit d'ailleurs l'intégrité du périoste , il n'y a point de soudure dans les os fracturés; de même, dans la vieillesse , bien que le périoste ne diffère pas essentietletnent de celui des jeunes sujets , le cal des fractures survenues à cet âge se Eût très^-diffîdlement y et n'a lieu qu'après un laps de temps considérable f parce que Vùê étant trop deiise ou trop compacte , les vaisseaux du cal ne peuvent s'y développer , bu ne s'y développent qu'avec peine^ C'est sans doute ici que la virole osseuse des-parti- 9stm ^e l'ossification du périoste senanUesierait, si elle devait avoir lieu.

Toiit prouve donc y contre l'opinion génér^de- Sn^iit étafa^e, et préconisée encore tout récemment dans des ouvrages très-accrédités y que la soudure et la répâratiôn^des os ne se fiait «t ne peut se 4airè que par les vaisseaux propres des pièces osseuses lésées, et non par les membranes qui les^tt^ôppent ou les tapissent intérieurement , Di^ar d'autres substances intermédiaires. Gomme c'eist par le même mécanisme , Tintei^po&ition de ces substances , que les mêmes anatomiistes expliquent la formation de la cicatrice des plaies dans les parties molles, je dirai en passant que cette cicatrice se fait ^e la même manière que la soudure