DES HERNIES

ceptes à suivre dans l'opération que cette hernie nécessite lorsqu'elle est étranglée.

P° Observation. — M. Gallichon (Etienne), d'une constitution sèche et nerveuse, âgé de a5 ans, pîqueur de vins à la Râpée , portait depuis son enfance une tumeur herniaire ou descente à l'aine gauche , dans laquelle il avait toujours remarqué un petit corps glanduleux de la grosseur d'un œuf de pigeon , ne se doutant point que ce fut son testicule. Cette tumeur rentrait et ressortait alternativement à des intervalles d'abord éloignés et qui se rapprochèrent graduellement. Dans les premières années de l'adolescence , les réductions de cette tumeur herniaire se faisaient facilement et sans douleur; elles devinrent ensuite douloureuses, et ce jeune homme éprouvait de plus en plus deJa difficulté à faire rentrer les parties dans le ventre : toute espèce de bandage le gênait beaucoup et lui causait de la souffrance, en sorte qu'il laissait agir la nature et ne songeait à sa hernie qu'autant qu'elle se gonflait outre mesure et qu'elle l'incommodait; mais quelques heures de repos , une position horizontale et une compression ménagée suffisaient pour la réduire et remettre le sujet sur pied. Enfin le 12 avril 1822, après une course un peu précipitée et un déjeuner assez copieux, la tumeur, qui n'avait point paru depuis plusieurs semaines , ressortit tout à coup , et il se déclara aussitôt des douleurs vives de colique qui prenaient naissance dans l'aine et se prolongeaient vers le nombril ;

£TAANGLé£S. , 9

elles furent suivies de nausées, de vomissemens , du hoquet et de syncopes fréquentes. En vain le malade essaya de réduire sa descente ; ses efforts furent inutiles, et après trente-six heures de souffrances, il fit appeler son médecin, M. le docteur Pichot, qui, après avoir inutilement tenté la réduction y mit en usage tous les moyens propres à dissiper l'inflammation et à faire cesser les effets de l'étranglement.

Les accidens persistèrent, la prostration survint, des matières stercorales furent rendues par les vomissemens,le hoquet se rapprocha, et le pouls devint misérable. Le médecin reconnut bientôt le danger qui menaçait ce jeune homme et l'urgence de l'application du moyen qui seul pouvait lui sauver la vie. En conséquence je fus appelé le i4 au soir pour donner mon avis et pratiquer l'opération dububonocèle, s'il y avait lieu. Rentré chez moi fort tard dans la nuit , je ne pus me rendre chez ce malade que le 1 5 , à six heures du matin. Après un examen attentif qui nous fit reconnaître tous les symptômes que nous avons exposés ci-dessus, il fut convenu que l'opération serait faite immédiatement comme indispensable et très-urgente ; j'y procédai aussitôt , assisté de MM. les docteurs Pichot, Desruelles et Thyéri, médecins consultans.

La tumeur, du volume d'un œuf de poule , avait une forme pyramidale ; elle était d'un rouge brun f rénitente et douloureuse au toucher, caractères

lO 1>^ âSRlflES

qui indiquaient assez la gravité du mal. L'incision des tégumens faite, le sac herniaire se mît à découvert. Après en avoir coupé les feuillets les plus superficiels, j'incisai sa propre tunique à la partie la plus déclive : un peu de sérosité roussâtre s'échappa par la petite ouverture qui avait pénétré dans la poche, et nous pûmes facilement en débrider toute la paroi antérieure à l'aide de la sonde cannelée et du bistouri ; ses bords , qui étaient très-épais et noirâtres j furent excisés pour mieux découvrir Fiiitestin, qui s'est présenté dans son entier, ayant uïi aspect gangreneux et formant une anse d'environ un pouce et demi d'étendue. En soulevant cette anse , nous avons découvert , en arrière et eh bas, le testicule tout-à-fait à nu; il était de la moitié plus petit que celui du côté opposé, et avait Une forme aplatie. Son cordon presque nul était adhérent à la paroi postérieure et externe du sac herniaire , c'est-à^ire de la tunique vaginale , ce qui nous fit reconnaître le vrai caractère de la hernie.

Ayant ainsi isolé les parties, je cherchai à débrider l'anneau inguinal, que je trouvai assez dilaté pour y introduire mon doigt indicateur. Je fus alors convaincu, ainsi que j'en avais eu l'idée, que cette ouverture n'avait pas été la cause directe de Tétranglement ; cependant je l'incisai à sa commissure externe ', et je cherchai plus loin le véritable

^ Je débride l'anneau ou l'arcade crurale à la commissure externe en dirigeant l'instrument un peu en liàut vers le pilier

étranglement 9 qui ayait été produit, comme cela arrive sans doute dans les hernies congéniales, qui sortent et rentrent alternativement avec le testicule j par le pédicule du sac herniaire ou tunique vaginale qui les renferme. En effet, chez notre malade , cette poche membraneuse avait formé un collet épais et très-serré au-delà de Tanneau , autour du cordon spermatique et de la portion d'intestin gréle qui composait , au dehors ou dans le dartos^ avec le testicule, la tumeur herniaire que nous avons décrite : aussi ai-je été obligé de couper, k l'aide de mon bistouri mousse concave, et couches par couches, cette espèce d'anneau membraneux trèsKiense et plissé sur lui-même, ce qui ne se fit pas sans une assez grande difficulté. Il me fut possible alors de dégager la portion d'intestin étranglée et de faire passer les matières épaisses, avec un ver strongle que cette anse contenait, dans le reste du tube intestinal. Après avoir ensuite étuvé la portion malade avec un mélange d'huile et de vin chaud , je procédai à sa réduction, qui s'opéra sans nul obstacle.

Le testicule atrophié se trouvait alors isolé, sans domicile, et suspendu à un cordon extrêmement

, parce qu'on s'éloîgne du trajet de l'artère éptga»j à moms qu'elle ne contourne l'anneau inguinal , ainsi que j'en ai ru un exemple sur une pièce anatomique au Musée d^Édimboiirg , et parce que le plus léger déhridement de ce produit une dilatation plus grande qu'un pareil débridoae pciitr<^)érer du coté interne.

12 DES HJSRinES

mince et à peine sensible. Convaincu de l'impossibilité où nous étions (à moins de le faire rentrer dans la cavité abdominale) de pouvoir renfermer cet organe dans sa tunique vaginale, que nous avions excisée comme le sac désorganisé de toute autre espèce de hernie , il nous eût été encore moins possible de l'enfermer dans le dartos , que sa rétractilité avait fait disparaître. Etant assuré d'ailleurs que les propriétés vitales de ce testicule étaient à peu près anéanties , nous résolûmes d'en faire l'extirpation. Le cordon coupé, que nous trouvâmes confondu avec la paroi postérieure du sac membraneux , nous fûmes fort étonné de ne point voir une seule goutte de sang sortir des artères spermatiques qui s'étaient évidemment atrophiées. Le tube du canal déférent était également oblitéré. Cette altération organique justifiait pleinement cette extirpation, que nous avons crue indispensable; en effet, que serait-il arrivé si, comme le recommandent les auteurs , on eût conservé cet organe , ainsi dépouillé de sa tunique séreuse? De deux choses l'une, ou il aurait été immédiatement frappé de mort par une affection gangreneuse, ou s'il avait conservé assez de propriétés vitales , il se serait enflammé^ tuméfié , et il aurait également compromis l'existence de l'individu par la fièvre traumatique ou d'irritation qui serait inévitablement survenue '. Ainsi donc, toute

* Nous avon^vu périr soua nos yeux un jeune soldat dont le

réflexion faite , Vextirpation du testicule chez le sujet ^e cette observation était rigoureusement indiquée et devait être faite sur-le-champ. On ne peut même s'exposer à courir les chances des événemens que lorsque l'individu , par une circonstance extrêmement rare , ne possède que le seul testicule compris dans la hernie congéniale , que cet organe jouit de ses propriétés vitales , et que la tunique vaginale aura été reconnue d'avance assez saine pour pouvoir l'envelopper avec tout le succès que l'on désire : ce résultat est encore trèsincertain , parce que les points de suture pratiqués dans cette membrane se détruisent facilement, et que le gonflement inflammatoire qui surviendrait immédiatement au testicule le ferait ressortir de cette poche membraneuse. C'est ce dernier inconvénient qui a principalement fait abandonner le procédé de l'incision dans l'opération de iliydrocèle.

Les abcès gangreneux du périnée, qui désorganisent quelquefois lesbourses, dénudent sansdoute les testicules I qu'on voit d'ailleurs se recouvrir par la suite et s'envelopper de nouveau sous la cicatrice ; mais on n'a point pris garde que dans ces cas leur

testicule avait été mis à découvert dans une opération d'hydrocéle faite par Tincision. Cet organe s'est enflammé , tuméfié outre mesure , et cette inflammation locale a été suivie d'une péritonite si intense , que le sujet a succombé à ses efiets , malgré tous les moyens déplétifs et autiphlogistiques qui furent mis en usage*

i4 i>Es BBBinces

tunique vaginale leur reste constamment , parce qu'elle est respectée par la gangrène et la pourri** ture d'hôpital , ainsi que toutes les membranes se* reuses. On trouve l'explication de ces phénomènes dans plusieurs de mes observations; mais celle d'un militaire de la garde , qui par suite d'abcès gangreneux avait perdu tout le dartos et la peau de la verge , y compris le prépuce jusqu'au pubis , est sans doute la plus remarquable de ce genre. Les testicules , quoique protégés par leur tunique vaginale^ ainsi que les corps caverneux également dépouillés y ne se sont pas recouverts , comme on pourrait le croire , d'un tégument nouveau, formé aux dépens des vaisseaux du tissu membraneux resté sur ces organes : la nature a été obligée de faire rétracter ces mêmes parties , tandis qu'elle cherchait à les faire envelopper insensiblement avec les portions plus ou moins éloignées des tégumens qui avaient échappé à la cause mortifère , pour opérer par une adhésion mutuelle la cicatrice ou la guérison. Il en était résulté chez ce militaire que le pénis s'était rétracté jusqu'au pubis, où il se montrait à l'instar du clitoris chez la femme • et que les deux testicules s'étaient retroussés sous une portion des tégumens aux deux côtés des plis des aines. Il n'y a donc aucun rapport entre Fétat du testicule qu'on trouve entièrement nu, avec l'intestin dans le sac d'une hernie congéniale, et celui du même organe dénudé par la gangrène^

Nous revenons à notre sujet. L'opérationr acIuH

Yée, nous procédâmes au pansement de la plaie , que nous avons considérée comme simple. Tous les acâdens cessèrei^. presque aussitôt après; notre intéressant jeune homme entra dans un calme par&it, et le reste de la journée se passa très-heureusement Cependant , à ma visite du loir, il n'y avait pas encore eu d'évacuations al« vinesy et le malade avait eu de nouveaux vomis* semens : nous nous empressâmes de lui £aire prendre en notre présence plusieurs lavemens laxatifs, et nous appliquâmes sur le bas-ventre deux séries de ventouses mouchetées* Cette application n'était pas terminée que les selles s'ouvrirent et devinrent abondantes. Dès ce moment , nous le considérâmes comme hors de danger. U n'y eut en effet , quelques jours après , qu'un accident partieolîer qui fot occasioné par la lecture d'une lettre qui lui ût de la peine , et par un mauvais bouillon g^ras qu'on eut l'imprudence de lui accorder. Notre malade fut pris tout à coup de symptômes d'inflammation dans le bas-ventre , ayant le caractère du choléra-morbus ; la fièvre s'alluma rapidement; le ventre se ballonna, et des vomissemens de matières bilieuses porracées survinrent peu d'heures après, avec céphalalgie intense et délire. Ces symptômes nous auraient alarmé si je n avais reconnu , indépendamment de l'inflammation de l'intestin déjà affecté , l'effet sympathique de la lésion du cerveau, déterminée par l'impression vive que fit sur cet organe la lecture de la lettre.

16 DES HERKIES

Néanmoins^ comme il y avait des signes de pléthore sanguine, je commençai par faire faire une forte saignée du bras et appliquer immédiatement sur la tête de la glace qu'on renouvelait toutes les

heures ; on posa également sur le ventre plusieurs séries de ventouses mouchetées; on mit dans leurs mouchetures une douzaine de sangsues; on répéta les lavemens laxatifs , et on insista sur les boissons acidulés à la glace prises par cuillerées.

Tous les accidens s'apaisèrent sensiblement sous l'influence de cette médication , et le lendemain le . malade se trouva beaucoup mieux: cependant il restait encore un point douloureux à la partie déclive du bas- ventre; un vésicatoire volant, que nous y appliquâmes , l'enleva , et dès ce moment la plaie mar* cha sans obstacles vers la cicatrisation , qui a été terminée du ,19 au ao mai , vingt-huitième jour de l'opération. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de voir ce sujet depuis sa guérison , jouissant d'une parfaite santé.

H"* Observation. — Un militaire nommé Islanotel (Nicolas) , sergent au 6"* régiment d'infanterie de la garde, atteint d'un entérocèle congénial, était en proie , depuis trois jours, aux accidens de l'étranglement, et l'on avait vainement employé tous les moyens indiqués pour en faire cesser les effets. Il nous fallut donc pratiquer l'opération, qui fut terminée en quelques minutes, et à l'occasion de laquelle nous avons observé plusieurs phénomènes singuliers.

Le sac herniaire , après avoir fourni une enveloppe à la portion d'intestin étranglée formant une anse d'environ deux pouces de longueur, se continuait dans la propre tunique vaginale par un petit sac en forme de doigt de gant, en sorte qu'aussitôt que le feuillet antérieur de ce sac fut incisé dans toute sa longueur jusqu'au point le plus déclive et du côté de l'anneau, à l'effet de mettre à découvert cette ouverture aponévrotique pour qu'elle pût être débridée facilement, aussitôt, dis-je, le testicule s'échappa au-dehors dénudé de son enveloppe séreuse , et les bourses se rétractèrent au même instant. Je m'empressai de débrider Tanneau inguinal vers son angle externe; mais Tiiitestin fut encore irréductible , parce qu'il était étranglé dans la cavité abdominale , à un pouce , ou environ , de Vanneau, par un collet du péritoine, sans doute formé par l'ancien saç herniaire , car cette descente avait paru, chez ce militaire, dès son bas-âge.

L'intestin , dégagé alors de ses anneaux aponévrotiques et membraneux, présentait une anse recourbée, de couleur d'un brun foncé, et fortement plissée à ses deux bouts : nous avons dégagé cette anse autant qu'il nous a été possible, et nous l'avons facilement fait rentrer dans la cavité abdominale. Ensuite nous nous sommes hâté de replacer le testicule, déjà devenu très-sensible , dans l'intérieur du dartos, où nous l'avons maintenu au

moyen de deux points de suture que nous avons ni. a

priltiqùés à rentrée de cette poche dermoïde, afin de prévenir une nouvelle sortie de àet organe, accident très-grave et presque toujours suivi d'une inflammation mortelle. Un pansement simple à terminé cette opération, qui fut immédiatement suivie d'un calme parfait : le hoquet et les vomissemens cessèrent; le pouls , qui était extrêmement nerveux et comprimé, se développa rapidement, et le malade entra bientôt dans un sommeil paisible. Enfin les premières vingt-quatre heures se passèrent dans im état satisfaisant. Cependant plusieurs lavemens avaient été inutilement administrés , ainsi qu'une boisson mucilagineuse acidulé et à la glace, que je faisais prendre par jgblittes : il n'y eut point d'évacuations alvines, et plusieurs autres lavemens émoUiens furent de nouveau inutilement donnés dans la journée. La huit fut orageuse; des douleurs violentes de colique se manifestèrent; le ventre se météorisa; le hoquet se déclara et devint très-fréquent ; le pouls était petit, nerveux, et le malade dans une anxiété pénible : enfin nous le vîmes une seconde fois dans tih danger imminent. Nous nous empressâmes d'appliquer, sur toute la surface du ventre, plusieurs séries de ventouses mouchetées , et, pour augmenter la déplétion sanguine , nous posâmes , Èuv les mouchetures de celles appliquées aux points déclives de cette enceinte, une certaine ^antité de sangsues , à la chute desquelles iious fîmes succéder l'application d'un cataplasme

ânollient, arfôsé avec parties égales d'huile clé pavot et de ricin , et recouvert d'Uhë couche de glace pilée. Après cette application , le hoquet et les colitpies furent tout à coup suspendus ; mais le bas-ventre était toujours ballonné! Nous répétâmes le même soir Tapplication des ventouses scarifiées et les mêmes cataplasiUes à la glace. Après vingtquatre heures encore d'une attente pénible, le tnalade poussa plusieurs selles abondantes , précédées par des gaz et suivies de la détente complète du bas-ventre. Des ce moment nous le jugeâmes hors de danger. On n'avait point encore pansé la plaie j et nous ignorions quel était l'état dû testicule : l'appareil était totalement mouillé par de la sérosité puirdente. A notre agréable surprise, nous trouvâmes réunis les points des tégumens cousus du dartos , et le testicule enfermé dans cette poche cellulëuse, offrant un léger gonflement ^ mais sans douleur : les points de suture furent coupés , et la plaie , qui était d'ailleurs en très-bon état, fut pansée à plat. On seconda les évacuations alvines par des boissons délayantes, et plus tard par une légère potion composée d'une petite dose d'huile de ricin mêlée à du bouillon de poulet.

Ce militaire aïla de mieux en mieux, et sans un petit abcès qui s'était formé dans la région inguinale près de l'anneau , il aurait rapidement marché à la guérison. L'abcès ouvert, elle s'obtint en trèspeu de jours , et notre garde sortit de l'hôpital ,

aO DES HERIflES

parfaitement rétabli, le quarante-unième jour de son opération.

Dans l'observation dont nous venons de rendre compte , nous croyons que les ventouses et les cataplasmes à la glace ont beaucoup contribué au déplissement intérieur de l'intestin malade et à la résolution de l'inflammation péritonéale. Il est bien évident aussi que la suture pratiquée à l'angle inférieur de la plaie a prévenu la hernie consécutive du testicule : maintenant cet organe se fait sentir sous les tégumens des bourses d'une manière plus immédiate, sous une forme plus ronde et un volume plus petit que celui du côté opposé.

Accidens particuliers compliquant les hernies.

Nous pensons ne pouvoir mieux faire connaître certains accidens rares qui peuvent compliquer les hernies, que par le précis des observations qui nous les ont présentés ; nous serions exposé sans cela à d'inutiles répétitions : accompagnés des faits, ces accidens seront d'ailleurs mieux compris et mieux appréciés.

I" Obsermtion. — Le sujet de la première observation est un jeune garde suisse , nommé Stemblé, d'une constitution robuste, lequel fut apporté à l'hôpital militaire du Gros-Caillou le II novembre 1818, pour y recevoir les secours que réclamait une tumeur herniaire très- volumineuse qui s'était formée dans la région inguinale

ÉTRANGLéCS. 1 1

droite , au moment où il venait de soulever un fardeau très -pesant. Il y avait trente -six heures environ que Faccident était arrivé, lorsque nous vîmes le malade le lendemain i a , à sept heures du matin.- On avait vainement tenté, à la caserne et à Thôpital , lors de son entrée, tous les moyens indiqués pour la réduction de cette hernie ; il se déclara des vomissemens et tous les S3rmptômes de Fétranglement. A la rénitence de la tumeur, à son peu de sensibilité , et à Fétat de prostration où se trouvait le malade , nous jugeâmes que la réduction en était impossible et qu'il était urgent de pratiquer l'opération du bubonocèle. Nos jeunes officiers de santé crurent qu'elle n'était point indiquée parce que les vomissemens avaient cessé et que la tumetiT était maniée sans causer de douleur; As demandaient du moins qu'on essayât de nouveau les moyens de réduction ; mais nous ne pûmes accepter leur proposition, et nous suivîmes, heureusement pour le malade, notre première idée, en invitant toutefois ces jeunes confrères à lire les notes judicieuses que Fon trouve, sur des cas semblables , dans la Clinique chirurgicale du professeur Pelletan (voyez le tom. III de cet ouvrage). Néanmoins, pour convaincre nos collaborateurs de la nécessité et de Furgence de cette opération , nous entrâmes dans quelques détails sur Fétat du malade, et nous leur fîmes comprendre que le laps de temps qui s'était écoulé depuis la formation de la hernie , et les manipulations répé-