DE CET OS. GUÉRISON

Soliveau (Àngélina), âgée alors de quinze ans, vint) au mois de juin 1851, nie consulter, à l'hôpital Gochin, pour une tumeur qui envahissait toute la moitié latérale gauche du maxillaire inférieur. Celte tumeur avait débuté d'une manière insensible, de sorte qu'au mois de mars, époque où la malade s'aperçut de son existence, elle avait acquis déjà un volume assez considérable. Sa présence, toutefois, ne gênait en rien la mastication non plus que la parole. Cet. état persista sans changement notable jusqu'à la lin de juin, où la tumeur devint le siège de douleurs lancinantes, d'abord rares, puis de plus en plus fréquentes, qui la décidèrent à entrer à l'hôpital le 8 juillet 1851.

A cette époque, je reconnus que la tumeur occupait toute la moitié latérale gauche de l'os maxillaire inférieur, dont le volume avait plus que triplé ; qu'elle était lisse, régulière, d'une consistance ferme; que les dents, parfaitement saines, n'étaient même point ébranlées ; que les parties molles des lèvres et de la joue avaient conservé leur souplesse, leur texture et leur coloration normales. La malade se plaignait de douleurs lancinantes bien différentes des douleurs névralgiques ou douleurs dentaires.

L'ensemble de ces symptômes me lit penser que j'avais affaire à une tumeur carcinomateuse de l'os, et m'engagea à proposer la désarticulation de toute la moitié latérale gauche du maxillaire intérieur.

Cette proposition ayant été agréée des parents, l'opération fut pratiquée le 17 juillet 1851 de la manière suivante :

La malade étant couchée sur le lit d'opération et soumise au chloroforme, j'incisai d'un seul trait et sur la ligne médiane la lèvre inférieure et les parties molles du menton jusqu'à la naissance du cou. Une seconde incision parlant de l'extrémité inférieure de la précédente fut dirigée d'abord transversalement le long du bord inférieur de la mâchoire, puis obliquement en haut jusqu'au niveau du lobule de l'oreille. Le vaste lambeau circonscrit par ces deux incisions fut séparé rapidement de la face externe de l'os maxillaire au moyen du bistouri, qui servit aussi à détacher les insertions inférieures du muscle masseter. Passant, alors une scie à chaîne sous la mâchoire au moyen d'une grande aiguille courbe, je pratiquai la section de l'os entre la première et la deuxième dent incisive droite. Ceci étant fait, je disséquai à grands traits les portions molles adhérentes à la face interne de la mâchoire, coupant d'abord à leur insertion les muscles qui s'attachent aux apophyses géni, puis le mylo-hyoïdicn, le ptérygoïdien interne, ainsi que les vaisseaux

' Obserration communiquée à l'Académie de médecine, séance du ô mai 1853

et nerfs dentaires inférieurs. Imprimant ensuite un mouvement de bascule à l'os maxillaire inférieur, je lis saillir LYpopbyse coronoïde sur laquelle je

divisai, avec des ciseaux mousses, le tendon du muscle crotaphyte. Au •

après la division de ce muscle, la capsule, fortement distendue par le condyle, put être incisée facilement avec la pointe du bistouri, et quelques coups de ciseaux suffirent pour dégager entièrement l'os des tissus auxquels il adhérait encore.

Dans cette opération, qui dura moins de dix minutes, trois artères seulement furent intéressées : la coronaire des lèvres, la faciale et la dentaire inférieure; toutes trois furent liées à l'aide île pinces à coulant, et les parties molles furent réunies par la suture entortillée.

La pièce anatomique fut confiée à l'examen de M. Lebert, qui reconnût une affection cancéreuse de l'os, du genre dit cancer en aiguilles. Le microscope y démontra de nombreuses cellules spécifiques, ainsi qu'on peut le voir sur le dessin qu'en a fait M. Leveillé.

Aucun accident sérieux ne vint contrarier la guérison, et lorsque le 24 septembre la malade sortit de l'hôpital, il ne restait d'autres traces de l'opération qu'une cicatrice linéaire sur le trajet des incisions. Le canal de Sténon et le nerf facial avaient été ménagés dans l'opération, de sorte qu'il n'y eut ni fistule ni paralysie. Le visage avait même conservé une régularité parfaite.

Quinze mois se passèrent sans que la guérison se démentit; mais au mois de novembre 1852, la partie de Los que l'on avait conservée commença à son tour à se tuméfier. D'abord peu sensible, cette tuméfaction lit chaque joui- des progrès; des douleurs lancinantes semblables à celles qui avaient existé du coté gauche se manifestèrent du côté droit.

La malade se décida à revenir me voir, et je la lis entrer de nouveau à l'hôpital Cochin, le 28 mars 185.").

La portion restante de l'os maxillaire présentait les mêmes altérations qu'on avait antérieurement constatées sur la partie gauche, seulement ces altérations étaient moins avancées; la tumeur, moins volumineuse, ne re-

montait pas aussi haut vers le condyle. Comme la première fois, les parties molles (1rs lèvres el de la joue étaient intactes, les ganglions n'offraient aucune trace d'engorgement, les dents étaient solides ; mais l'existence de douleurs lancinantes, et la nature bien constatée de l'affection antérieure, me déterminèrent à compléter l'ablation totale du maxillaire. Cette dernière opération fut pratiquée le 51 mars 1853.

La malade étant, comme la première fois, soumise au chloroforme et couchée sur le lit d'opération, je divisai verticalement la lèvre inférieure et les parties molles du menton sur le trajet de l'ancienne cicatrice. Une seconde incision parlant de l'extrémité inférieure de la première fut dirigée le long du bord inférieur de l'os jusqu'au devant de l'insertion du masseter : je crus pouvoir me dispenser de la prolonger, comme dans l'opération précédente, jusqu'au niveau du lobule de l'oreille. En effet, cette incision me suffit pour mettre à découvert toute la face externe de la mâchoire et pour diviser avec un bistouri boutonné les insertions inférieures du masseter. Ecartant ensuite l'os en dehors, je séparai facilement les insertions du muscle mylo-hyoïdien, ainsi que celles du ptérygoïdien interne.

Dans un troisième temps, j'imprimai un mouvement de bascule à la mâchoire afin de faire saillir l'apophyse coronoïde, sur laquelle je coupai le tendon du muscle crotaphyte. Puis, ayant dans un dernier temps incisé la capsule articulaire sur le condyle lui-même et coupé l'insertion du ptérygoïdien externe, je terminai l'opération en arrachant l'os, qui ne tenait plus que par quelques brides peu solides.

Dans cette opération, il n'y eut d'intéressé qu'une seule artère importante, l'artère dentaire inférieure, sur laquelle une ligature fut appliquée.

Toutes ces manœuvres durèrent à peine cinq minutes; les parties molles furent ensuite rapprochées par la suture entortillée, et la malade fut reportée dans son lit.

Après une pareille mutilation, il était à craindre que la langue, privée de son appui antérieur, ne fût entraînée en arrière, que la déglutition surtout ne fût gravement compromise et que le visage ne restât considérablement déformé; il n'en fut rien. La langue suffisamment maintenue par la cicatrice du côté gauche, n'éprouva aucun mouvement de rétraction; la déglutition des liquides ne cessa pas un seul instant de s'exécuter, et le visage conserva sa régularité et ses formes primitives. La réunion s'opéra mémo par première intention, et, dès le quatrième jour on put enlever la totalité des épingles sans qu'aucun écartement se manifestât dans la cicatrice.

Aujourd'hui la malade est entièrement guérie; son visage ne présente aucune déformation, ainsi qu'on peut le voir sur le portrait au daguerréotype exécuté par M.Bisson père. La parole est parfaitement libre, el la malade peut manger facilement, non-seulement des alimenté liquides, mais encore de la viande hàchée, du pain, des œufs et toute sorte d'aliments faciles à tri-

tarer. Cette trituration s'opère avec mie assez grande puissance entre li langue et la voûte palatine;

DE CET OS EXÉCUTÉE EN UNE SEULE SÉANCE AVEC CONSERVATION Dli PÉRIOSTE. GUÉRISON ».

Isamat (Jérôme), âgé de trente-trois ans, vint à l'hôpital de la Pitié, le 11 avril 1856, me consulter pour une affection grave de la mâchoire inférieure. Cette affection, dont le malade faisait remonter l'origine à plus de huit ans, a-vait déhuté par le côté droit de la mâchoire. Elle se manifesta d'abord par un gonflement diffus sur le trajet du corps de l'os ; puis les gencives se tuméfièrent; les dents, repoussées de bas en haut, devinrent vacillantes et finirent par tomber. A leur place on vit paraître une tumeur dure, comme fibreuse, qui envaliil peu à peu l'intérieur de la bouche, pendant que de son côté l'os continuait à grossir et formait relief à l'extérieur. Tout cela s'accomplissait lentement et sans douleur, de sorte que le malade ne s'en préoccupait que médiocrement. C'est seulement depuis dix-huit mois que 1m gène de la déglutition et de la parole, jointe à la difformité hideuse de son visage, l'engagèrent à se soumettre à un traitement régulier. Pendant un an environ, il l'ut soumis à l'usage de préparations ntercui ielles, indurées, sulfureuses, etc., sans que la marche du mal fût eu rien modifiée. Alors, sur les conseils des médecins de son pays, il se décida à venir à Paris consulte]

' Observation présentée ù 1 Académie des sciences, le 12 niai 18ï>6.

DÉSARTICULATION TOTALE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE, m les maîtres de l'art; tous lurent d'avis que l'existence était gravement menacée et qu'une opération seule pouvait offrir au malade des chances de salut.

La maladie envahissait alors la presque totalité de l'os maxillaire, seulcment elle avait à droite un développement beaucoup plus considérable. Ile ce côlé, son relief extérieur égalait au moins le volume du poing. A l'intérieur, elle refoulait la langue et le voile du palais, et remplissait, la plus grande partie de la cavité buccale. Du côté gauche, elle était beaucoup moins saillante, mais il était facile de reconnaître qu'elle s'étendait jusqu'à la base de la branche verticale.

Dans tous les points, la tumeur était ferme etrésistante; à l'extérieur, elle avait la dureté osseuse, tandis que dans l'intérieur de la bouche elle donnait plutôt la sensation du tissu fibreux. La face gengivale, entièrement dépouillée de dents molaires, offrait un sillon profond dans lequel s'engageait l'arcade dentaire supérieure. En avant, au contraire, et à gauche, les dents étaient seulement un peu déviées de leur direction normale. Les téguments muqueux et cutanés n'offraient aucune altération, ils glissaient facilement sur la tumeur. Aucun engorgement n'existait du côté des ganglions, et la santé générale était excellente.

Tel était l'étal des choses lorsque, le 15 avril, je procédai à l'opération.

Le malade étant soumis au chloroforme, j'incisai Verticalement la lèvre inférieure sur la ligne médiane, et, continuant l'incision horizontalement du Côté droit, je divisai profondément les parties molles jusqu'au-devant du masseter. Dans un deuxième temps, je divisai l'os maxillaire sur la ligne médiane au moyen de la scie à chaîne; puis, avec le bout du doigt et l'extrémité mousse de ciseaux courbes, je détachai les parties molles tant à l'extérieur qu'à l'intérieur, en ayant soin d'y comprendre en môme temps le périoste; ce temps fut long et laborieux à cause du volume de la tumeur et de la saillie qu'elle faisait du côlé de l'arrière-gorge.

Dans un quatrième femps^ je cherchai à porter en avant l'apophyse coronoïdêlèh faisant basculer l'os; mais celui-ci, devenu trop fragile par la distension de ses fibres, se brisa au-dessous de l'apophyse. Saisissant alors celle-ci avec un davier, je l'attirai eu avant, je divisai le tendon du crotaphyte et celui du ptérygoïdien externe avec des ciseaux courbes, et je terminai cette première partie de l'opération en extrayant le condyle.

Le plus difficile était l'ait: l'autre portion du maxillaire, bien qu'altérée profondément, était loin d'offrir la même' tuméfaction; aussi ne trouvai-je pas nécessaire d'inciser les parties molles extérieures. Après avoir divisé la muqueuse gingivale en dehors et en dedans de l'arcade dentaire, j'énucléai l'os de son périoste, je divisai d'un coup de bistouri le nerf mentounier; quant au masseter et au ptérygoïdien interne, je les déchirai près de leur insertion, avec le bout du doigt indicateur. Faisant ensuite basculer l'os pour attirer en avant l'apophyse coronoïde, je divisai avec des ciseaux courbes le tendon du temporal et celui du ptérygoïdien externe, et par un brusque mouvement d'arrachement je terminai l'opération.

L'extirpation de la moitié latérale droite avait exigé trois ligatures, celle de la moitié gauche n'en réclama aucune. Quelques bourdonnets de charpie furent seulement introduits dans l'espèce de cul-de-sac correspondant au condyle, puis on procéda au rapprochement des parties divisées.

Par excès de prudence et bien que la langue n'eût aucune tendance à se porter en arrière, je crus devoir passer un fil à la hase du frein, puis je rapprochai les doux moitiés de la plaie, ainsi que les bords de la plaie horizontale du côté droit, avec des points de suture entortillée sur lesquels je fixai le fil qui retenait la langue.

Immédiatement après le pansement, le malade put avaler sans trop de peine quelques gorgées d'eau et de vin sucré ; cependant je crus devoir opérer l'alimentation, pendant les deux premiers jours, avec la sonde œsophagienne.

Les suites de cette grave opération furent d'une simplicité inespérée. C'est à peine si le malade eut Ja fièvre traumatique; la réunion de la plaie extérieure se fit par première intention, dans les neuf dixièmes de son étendue. Dès le deuxième jour ou put retirer les bourdoimcts.de charpie de l'intérieur; le quatrième jour on enleva les épingles : dès lors la guérisou parut assurée, et, en effet, elle ne s'est point démentie.

Aujourd'hui, quatre semaines seulement se sont écoulées depuis I opération, et laguérison est tellement parfaite qu'on a vraiment peine à croire à tout ce qui s'est passé. Le visage, de monstrueux qu'il était, est de* venu régulier et même gracieux; l'œil le plus exercé y trouve à peine les traces d'une légère cicatrice; les mouvements de la bouche sont conserve* intacts; la langue a recouvré tous ses mouvements; la parole est nette cl facile; la déglutition s'opère fans obstacle, et déjà même à la place de l'os

maxillaire on voit qu'il se développé un tissu dense et résistant qui, grâce à l'entière conservation du périoste, pourrait bien plus lard subir la transfor-

mation osseuse. J'ai revu \e malade cinq ans après cette opération. La guérison ne s'est pas démentie.