DESCRIPTION DE M PIÈCE ANATOMIQUE

La pièce anatomique représente la mâchoire inférieure tout entière, dépouillée de son périoste. Du côté droit, l'os est altéré dons toute son étendue jusqu'au trou dentaire; à gauche, l'altération s'arrête à la première grosse molaire. L'altération consiste dans la présence d'un tissu fibro-plastique intimement mélangé avec les fibres osseuses, d'où résulte une sorte d'hypertrophie générale. Aucun noyau cancéreux n'a pu être reconnu avec le microscope.

Ainsi donc, voici [rois faits d'ablation totale de la mâchoire inférieure, tous les trois suivis de succès et tous les trois parfaitemenl exempts, dans leur exécution, dans leurs suites et dans leurs résultats, de ces difficultés, de ces accidents et de ces difformités dont on s'était effrayé jusqu'alors. Aussi croyonsnous pouvoir sans témérité poser les conclusions suivantes :

1° L'ablation totale de la mâchoire inférieure peut être soumise à des règles précises;

2° Elle n'est ni plus difficile ni plus dangereuse qu'un grand nombre d'opérations usuelles;

5° Elle n'entraîne aucune difformité grave;

4° Elle ne compromet aucune fonction importante ;

5° Elle, se prête parfaitement à l'application d'un dentier artificiel ;

6° Elle mérite à fous égards de prendre rang dans la science à titre d'opération régulière.

Nous ferons remarquer que nos trois opérations ont été pratiquées d'après la méthode sous-périostique, don1 les principes émis el développés par M. Flourens trouvent chaque jour de nouvelles el précieuses applications dans la pratique chirurgicale, el nous n'hésitons pas à rapporter la plus grande part des heureux résultats de nos tentatives au soin que nous avons pris de nous conformer à ces principes.

Aucune autre méthode, en effet, n'aurait pu nous permettre une exécution si rapide et si sûre; aucune n'aurait pu nous mettre aussi complètement à l'abri de l'Kém'orrhagie; aucune surtout n'aurait permis de conserver à la langue et aux autres muscles un point d'appui aussi efficace, sans compter qu'il n'est pas impossible qu'un nouvel arc osseux ne vienne à se former entre les deux lames intactes elè la membrane.

OBS. IV. — DÉSARTICULATION TOTALE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE AVEC EXCISIONS DE TOUTES LES PARTIES MOLLES CORRESPONDANTES. GUÉR1SON,

Cberol (Pierre), âgé de trente-quatre ans, se présenta, le 20 novembre 1854, à la Pitié pour y être opéré d'une affection carcinomateuse de la lèvre inférieure, dont l'origine remontait à Uois ans, cl qui avait envahi la presque totalité de la mâchoire, ainsi que toute la lèvre inférieure, les joues et le menton, jusqu'à l'os hyoïde.

Ce malheureux, qui arrivait de la province, était décidé à tout pour se débarrasser de son mal, et l'idée d'une effroyable mutilation ne l'effrayait aucunement; vivre était pour lui le suprême des biens.

Enhardi par cette énergique volonté, M. Maisonneuve se détermina à tenter l'opération, qui l'ut exécutée le 14 décembre 1854.

Le malade étant soumis au chloroforme, M. Maisonneuve circonscrit toutes les parties malades par une incision qui, partant de la lèvre supérieure, au-dessus de la commissure gauche, remontait vers l'os de la pommette, se recourbait au-devant de l'oreille, descendait vers l'angle de la mâchoire, se dirigeait ensuite en courbe régulière jusqu'à l'os hyoïde, cl. se continuait ensuite du côté droit où elle suivait un trajet semblable, pour se terminer au-dessus de la commissure droite sur un point correspondant de la lèvre supérieure.

Dans cette énorme incision, de nombreuses ramifications artérielles avaient été ouvertes; sans s'inquiéter des rameaux secondaires, M. Maisonneme fit immédiatement la ligature des deux troncs maxillaires externes, ce qui suffit pour arrêter tout écoulement sanguin.

Dès lors, l'ablation des parties molles extérieures devint chose facile Elle fut exécutée rapidement. L'os, mis à nu, était détruit vers le milieu de la branche gauche. Cette circonstance épargna la peine de le scier, et la désarticulation put être opérée de l'un et de l'autre côté suivant les règles ordinaires.

M. Maisonneuve se contenta de faire un pansement simple, en ayant seulement la précaution de relever avec un rouleau de charpie la langue, qui pendait sur le sternum.

Les: suites de cette opération si grave furent beaucoup plus simples qu'où n'avait osé l'espérer.

La langue u'éprouva pas le moindre retrait en arrière, l'alimentation se fit facilement au moyen de la sonde œsophagienne, et la plaie marcha rapidement vers la cicatrisation.

Aujourd'hui la guérison est à peu près complète, la cicatrice est entièrement terminée du côté droit et à la partie inférieure; il ne reste plus qu'une petite plaie à gauche.

La langue, privée de soutien, est pendante sur le sternum; cependant elle exécute des mouvements étendus, et quand on la tient soulevée au moyeu de la main passée sous sa l'ace inférieure, la déglutition s'opère même avec assez de facilité. Cette circonstance fait espérer à M. Maisonneuve qu'au moyen d'un obturateur convenablement disposé, non-seulement le malade pourra dissimuler la difformité de sou visage, mais encore recouvrer une partie des fonctions dont il est actuellement privé. Car, jusqu'à présent, l'alimentation se fait toujours au moyen de la sonde œsophagienne.

RÉSECTIONS PARTIELLES DE ly MACHOIRE INFÉRIEURE

1° Désarticulation «l'un seul coté.

OSTÉITE ET FAUSSE ANKYLOSE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. DÉSARTICULA- TION DE LA BRANCHE MONTANTE DE CET OS AVEC CONSERVATION DU PÉ- RIOSTE. GUÉRISON SANS DIFFORMITÉ AVEC REPRODUCTION DE L'OS ET AVEC RÉTABLISSEMENT DES MOUVEMENTS MASTICATOIRES.

M. Maisonneuve présente à l'académie un jeune homme, auquel il a pratiqué, le 24 octobre dernier, la désarticulation de la branche droite de la mâchoire inférieure dans des conditions assez insolites.

Par suite d'un ostéite qui avait énormément tuméfié la branche droite de la mâchoire inférieure, cet os était devenu complètement immobile, de sorte que les dents, serrées les unes contrôles autres, ne permettaient plus l'introduction dans la bouche d'aucun aliment solide.

Malgré les difficultés opératoires qui résultaienl de celle ankylose, M. Maisonneuve est parvenu à exécuter la désarticu-

lalion de la partie malade en conservanl le périoste parfaitemenl intact, et, maintenant que la guérison est complète, l'os s'est reproduit et le malade a recouvré l'entière liberté des mouvements masticatoires, sans que son visage présenlo la moindre difformité.

Vieux la Montagne (Victor), âgé de dix-sept ans, ne à Châtel-Lenson, département de l'Yonne, demeurant à Paris, rne des Anglaises, 15, vint à l'hôpital de la Pitié, le 21 octobre 1857, réclamer les soins de M. Maisonneuve pour une affection grave de la mâchoire inférieure. II y a dix-huit mois environ qu'il avait commencé à ressentir dans la région masseterine droite une douleur sourde et continue; quelques mois plus tard il s'aperçut que la région douloureuse augmentait de volume, et qu'en même temps les mouvements de la mâchoire devenaient moins étendus. Divers traitements par l'iode, le mercure, les saignées locales, les emplâtres fondants, furent employés sans aucun résultat, le mal continuait toujours ses progrès, c'est alors qu'il se décida à venir se confier aux soins de M. Maisonneuve.

Lors de son entrée à l'hôpital, la région masseterine droite était le siège d'une tumeur égale au volume du poing, très-résistante, un peu bosselée, complètement immobile sur l'os avec lequel elle taisait évidemment corps. Eltc était le siège d'élancements douloureux et fort sensibles à la pression. La peau qui la recouvrait n'était aucunement altérée, on ne remarquait aucun engorgement dans les ganglions voisins, non plus que dans la portion dentaire de l'os.

Les mouvements de la mâchoire étaient impossibles, et les arcades dentaires, serrées les unes contre les autres, empêchaient toute exploration de la bouche.

Après un examen approfondi de cette affection, M. Maisonneuve s'arrêta à l'idée d'une hyperostosc de la branche montante de l'os maxillaire, dù probablement à l'évolution vicieuse de la dent de sagesse, et proposa l'extirpation de la partie malade.

Cette opération eut lieu le 24 octobre, de la manière suivante.

Le malade étant soumis au chloroforme, M. Maisonneuve divisa d'abord sur la ligne médiane la lèvre inférieure, puis, dirigeant son incision parallèlement au bord inférieur de, la mâchoire, il la continua jusqu'au-dessous du pavillon de l'oreille. Détachant alors le vaste lambeau circonscrit par cette douille incision, il mit à découvert toute la face externe du corps el de 18 branche montante de la mâchoire du côté droit, en ayant soin de détaches exactement le périoste. Il lui fut alors facile de reconnaître que l'os était profondément altéré dans toute l' étendue de la branche montante, dont le volume était presque triplé, mais que la branche horizontale ou dentaire était intacte.

Une scie â chaîne fut aussitôt passée derrière La dernière molaire, autour de l'os, qui lut promptement divisé, puis, saisissant avec un fort davier la partie inférieure de la branche montante, il procéda à la désarticulation. Ce dernier temps présenta de graves difficultés à cause du volume de 1 os et du peu de mobilité de l'articulation et de la brièveté du bras de levier, sur lequel le chirurgien était obligé d'agir. Il fallut péniblement glisser des ciseaux courbes sous le ptêrygoïdien externe pour diviser le muscle, puis opérer de la même manière lu section du crotaphyte sur une apophyse coronoïde triplée de volume; enfin, par un effort énergique, on parvint à faire basculer l'os et à l'i rradier.

Après celte opération, dans laquelle on n'eut à faire qu'une seule ligature, sur l'artère faciale, le lambeau fut rapproché avec une grande précision et maintenu au moyen de dix points de suture entortillés.

Les suites de cette opération furent des plus simples, la cicatrice extérieure se lit par première intention ; dès le quinzième jour la suppuration provenant de l'intérieur était tarie; au bout de six semaines environ l'os était entièrement reproduit, et la mâchoire, qui a complètement recouvré ses mouvements, exécute aujourd'hui toutes ses fonctions avec la même facilité qu'avant l'opération. Le visage lui-même ne laisse pas apercevoir la moindre difformité, toutes les cicatrices étant dissimulées par le pli naturel de la lèvre et le creux cervico-maxillaire.

ABLATION DE LA MOITIÉ LATÉRALE DROITE DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR AVEC CONSERVATION DE TOUTES LES DENTS CORRESPONDANTES ».

M. Maisonneuve présenle à l'Académie un malade auquel il a pratiqué l'extirpation de la moi lié latérale droite de l'os maxillaire inférieur, affecté de nécrose, en conservant les tfenls correspondantes.

Ce malade, nommé Lsminger (Philippe), est un homme Agé de trenteciuq ans, mécanicien; il était affecté d une nécrose de toute la moitié latérale droite de l'os maxillaire inférieur. La joue de ce coté présentait une luméfaclion énorme, à sa surface s'ouvraient quatre trajets fistuleux par lesquels le stylet pénétrait jusqu'au séquestre. Deux de ces trajets existaient près de la symphisc du menton; un troisième à l'angle de l'os; le quatrième au niveau de l'articulai ion temporo-mavillaire. Le pus qui s'écoulait de , es fistules était d'une fétidité extrême. C'est dans ces conditions que le malade vint à l'hôpital de la Pitié.

1 Moniteur des Hôpitaux 1 854, p. 1207.

558 RÉSECTIONS PARTIELLES DE LA M ACHOIRE INFÉRIEUR %

Apres avoir constaté la nature et l'étendue de la lésion, je n'hésitai point à proposer an malade l'extirpation de l'os maxillaire nécrosé, et je procédai à l'opération le IX novembre 1854.

Le malade étant soumis au chloroforme, je lis sur la ligue médiane de la lèvre intérieure et du menton une incision verticale; do l'extrémité inférieure de cette première incision j'en fis partir une seconde, (pie je prolongeai parallèlement au bord inférieur de la mâchoire jusqu'au-dessous du muscle masseter. Le lambeau circonscrit par ces deux incisions comprenait nonseulement la partie molle, mais encore le périoste ossiné qui conviait la lace externe du séquestre. Ce lambeau, disséqué rapidement, fut relevé de manière à mettre à découvert toute la brandie horizontale de l'os nécrosé. Je procédai ensuite à l'isolement du séquestre, en ayant soin de conserver intactes les gencives et les dents qui s'y trouvaient implantées. Ce temps de l'opération fut exécuté avec un bonheur tel, que je pus extraire la totalité de l'os malade, le corps de la mâchoire, la branche verticale avec -on apophyse coronoïde et son condyle, en laissant les dents suspendues à leurs gencives. C'était une chose curieuse à voir que cette rangée d'ostéides attachées seulement à la membrane gengivale, et dont toutes les racines isolées llotlaient libres comme les grains d'un chapelet ou d'un collier d'ivoire. Après cette extirpation, le lambeau fut réappliqué avec soin au moyen de nombreux points de suture entortillée.

La réunion de cette vaste plaie se fit avec une promptitude extrême; les dents restées appendues aux gencives se consolidèrent par le rapprochement des deux lames ossifiées du périoste. La réunion de la lèvre sur la ligné médiane s'est faite si exactement qu'il ne reste aucune trace de l'opération.

J'ai l'honneur de mettre sous les yeux de l'Académie la pièce pathologique qui nie parait offrir un grand intérêt; la nécrose qu'on y observe est constituée pal! la moitié latérale droite toute entière du maxillaire inférieur, avec son condyle et son , apophyse coronoïde. Le corps de l'os porte plusieurs alvéoles, dont une entière.

note sur la désarticulation de la mâchoire inférieure appliquée a l'extirpation des tumeurs profondes du pharynx et du voile du palais, lue a l'académie des sciences le 14 avril 18515

L'idée d'enlever l'os maxillaire supérieur sain dans le but de rendre possible l'extirpation de tiatitaibes tumeurs profondes du pharynx et de la fosse zygohïaliquc, excita d'abord parmi les chirurgiens une certaine émotion ; puis, en y réfléchissant,

1 Moniteur des Hôpitaux, 1850, p. 375

on ne tarda pas à comprendre que s'il était permis, pour sauver la vie d'un homme de sacrifier un organe malade, le sacrifice de ce même organe sain ne devait pas arrêter davantage quand Je but était le même.

C'est en procédant d'après ce principe que je suis parvenu à soustraire à une mort imminenlc plusieurs malades affectés de I umeurs réputées inopérables. Plusieurs de ces malades qui ont été présentés à l'Académie de médecine sont restés complètement guéris.

Frappé de ces résultats, j'ai pensé qu'on pouvait en appliquait le même principe au maxillaire inférieur, arriver à pratiquer l'extirpation de quelques autres tumeurs jusqu'alors inaccessibles à nos moyens d'action.

Les deux observations suivantes donneront une idée de ce qu'on peut obtenir de cette nouvelle méthode.

Obs. 1. — Êpithéliome du pliarynx et du voile du palais. Désarticulation de la moitié latérale droite du maxillaire inférieur. Guérison. — M. Belot, âgé de cinquante- huit ans, vint, dans les premiers jours du mois île juin 1855, se confier à mes soins pour une tumeur qui envahissait la face interne de la joue droite, l'amygdale, la presque totalité du voile du palais, cl surtout la partie supérieure postérieure et latérale droite du pliarynx. Cette tumeur ulcérée et végétante, avait tous les caractères d'un cancer épi- Ihélial, elle avait résisté depuis huit mois à de uomhrenx traitements, par 1rs préparations mercuriellcs cl. iodurées. lies cautérisatious énergiques n'avaient lait qu'accélérer sa marche.

Le malade plein de courage et de résignation, était décidé à tout entreprendre pour arrêter le progrès de la tumeur dont il comprenait toute la gravité, et sollicitait vivement nue opération. Après de longues réflexions, je m'y décidai enfin, et j'y procédai le 5 juillet de la manière suivante.

Le malade étant soumis au chloroforme, je lis sur la ligne médiane de la lèvre intérieure, une incision verticale que je prolongeai horizontalement jusqu'à l'angle de la mâchoire. Je dissécpiai rapidement le lambeau, en séparant de l'os son périoste externe, ce <pie rendit facile le peu d'adhérence de celte meinhrane. L'os fut ensuite divisé près de la ligue médiane au moyen de la scie à chaîne; puis après l'avoir isolé des parties molles, je le fis basculer en avant pour couper le tendon du muscle crolaphyte, et par un mouvement brusque, je l'arrachai. Ce premier temps dura à peu près deux minutes et n'exigea que trois ligatures.

Une fois débarrassé de l'os maxillaire^ je procédai avec sécurité à la dis-

560 RÉSECTIONS PAKTI ELLES DE LA MAC1101KE IIS'FÉltlEUHE.

section de la tumeur qu'il me fut possible Enlever tout entière, sans compromettre aucun des organes importants, avec lesquels elle se trouvait eu rapport. De nombreux vaisseaux secondaires furent intéressés dans cette dissection, mais j'en fis prompternénl la ligature.

Après l'extirpation complète des parties malades, je promenai sur la surface de la plaie nn bourdonnet de charpie imprégné de percblorure de fer, alin d'éviter même l'hémorrhagie capillaire, puis je rapprochai le lambeau eu ayant soin de laisser dans la région sous-mentale, un espace libre pour l'écoulement du liquide.

Les suites de cette opération lurent beaucoup plus simples que je Savais osé l'espérer; pendant huitjours, je dus alimenter le malade au moyen de la sonde œsophagienne; mais après cette époque la déglutition se rétablit, et la plaie marcha rapidement vers la cicatrisation, de sorte que vers le milieu du mois d'août le malade put retourner dans son pays.

Quatre mois après, j'eus occasion de le revoir; il n'existait aucune difformité extérieure; la cicatrice intérieure était solide; les fonctions du pharynx étaient parfaites; seulement l'absence presque complète du voile du palais rendait la phonation pénible et nasonnée.

Tout récemment M. B... est revenu me voir. Des bourgeons suspects avaient reparu dans le fond de la gorge, et j'ai dû le soumettre à quelques cautérisations. Je suis loin d'être rassuré sur la récidive; mais le résultat immédiat de l'opération n'en est pas moins un fait acquis.

Obs. 11. — Cancer épithélial de la langue, du pharynx et du voile du palais. Désarticulation de la moitié latérale droite de l'os maxillaire inférieur. Guérison. — Moussin (Marie-François), âgé de cinquante-deux ans, journalier, entra à l'hôpital de la Pitié, le (5 février 1856, pour une affection carcinomateuse qui avait envahi le côté droit de base de la langue., ainsi que la portion voisine du pharynx et du voile du palais; il existait, en outre, sous la base de la mâchoire du même côté, un ganglion volumineux.

Ce malade, qui avait déjà subi plusieurs traitements infructueux, désirait vivcmenL l'opération; je la pratiquai le 12 février.

Gomme dans le cas précédent, après avoir soumis le malade au chloroforme, j'incisai verticalement la lèvre inférieure sur la ligne médiane, et continuant mon incision le long du bord inférieur de la mâchoire, jusqû au delà du muscle masseter, je formai un vaste lambeau externe que je disséquai rapidement; je fis ensuite la section de l'os près de la symphyse, j'écartai en dehors sa moitié latérale droite; je l'isolai des parties adhérentes à la face interne; puis après avoir coupé le tendon du muscle crolaphyte, Ji-' l'arrachai en lui imprimant un violent mouvement de bascule.

Dans ce dernier temps de l'opération, je dus mettre à nu l'artère caro-

RÉSECTIONS f" ART I ELLES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. 561

tide interne, disséquer la face antérieure de l'épiglotte ol sacrifier une portion considérable delà base de la langue; tout cela se lit sans accident et avec autant de précision que s'il se lût agi d'une tumeur superficielle du cou. Los moindres artères furent Jiées avec soin, puis je rapprochai le lambeau au moyen de la suture entortillée, en prenant toujours la précaution de laisser dans la région sous-maxillaire, une ouverture suffisante pour l'écoulement du liquide.

Pendant les huit premiers jours, le malade fut alimenté au moyen de la sonde œsophagienne ; mais aujourd'hui que six semaines se sont écoulées définis l'opération; la plaie extérieure est entièrement cicatrisé ', et le malade exécute convenablement la déglutition et même la phonation.

Des faits qui précèdent, je crois pouvoir conclure : 1° Que la désarticulation d'une des moitiés latérales de l'os maxillaire inférieur, rend possible l'extirpation des tumeurs profondes du pharynx, inaccessibles jusqu'alors à nos moyens d'action;

Ll° Que le chirurgien est autorisé à la pratiquer même dans les cas où cet os n'a subi aucune altération, du moment où l'affection qu'il s'agit d'extirper compromet gravement la vie du malade el que tout autre moyen est reconnu impuissant.

CARIE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. DÉSARTICULATION SOUS-CUTANÉE DE LA MOITIÉ LATÉRALE GAUCHE DE CET OS.

Gosselin (Armand-Joseph), âgé de soixante-trois ans, cloutier, fut admis à l'hôpital de la Pitié, le 15 octobre 1800, pour une affection grave de la mâchoire inférieure, dont l'origine remontait à quinze mois environ.

La langue était parfaitement saine; mais les parties molles de la région sous-mentale gauche étaient profondément altérées; elles étaient le siège au dedans de la bouche d'une large ulcération au fond de laquelle le doigt rencontrait l'os maxillaire rompu et atteint de carie dans presque toute la portion horizontale gauche. La portion droite de l'os était au contraire presque entièrement saine, sauf dans le point correspondant à l'ulcération des partie* molles, où il était dénudé et atteint de carie dans une étendue d'un centimètre seulement. L'aspect du mal n'était point celui d'un cancer. M. Maisonneuve pensa qu'il était bien plus probablement de nature syphilitique, el institua letraitemenl en conséquence; mais l'os dénudé et carié dans une grande étendue, devait, par sa présence seule au milieu des parties malades, entretenir une suppuration interminable et neutralise^ l'action médicatrice du traitement; M, Maisouneuvc se décida à l'enlever séance tenante. h. .. 36

Introduisant dans le fond de l'ulcération son doigt index, il agrandit l'ouverture de colle-ci en déchirant la membrane muqueuse, puis, arrivé ;'i l'angle de l'os, au point où le périoste était adhérent, il décolla celte membrane, déchira les insertions des muscles masseter el ptérygoïdien interne, et parvint jusqu'à l'apophyse coronoïde, sur laquelle, au moyen de ciseaux courbes glissés le long de son doigt, il incisa le tendon du erolaphyte.

L'intégrité des parties molles des lèvres ne permettait pas de faire exécuter à l'os de la mâchoire le mouvement de bascule par lequel on termine ordinairement l'opération. Il fallut employer le davier pour extraire l'os. Tout, du reste, se passa sans accident.

CANCR01DE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE ET DES PARTIES MOLLES VOISINES DE LA MOITIÉ LA IÉ RALE GAUCHE DE L'OS. — GUÊR1SON.

Arnoult (Jean-Baptiste), âgé de cinquante-cinq ans, marchand de beurre, d'une excellente et vigoureuse constitution, s'aperçut, dit-il, vers la lin de 1851 , d'un petit boulon à la commissure gauche de la bouche. Ce boulon resta stationnaire pendant plusieurs années, et ce n'est guère qu'à dater du commencement de l'année 1855 que le mal commença à sortir de son état de torpeur. Au mois de février 1856 il avait envahi toute la commissure labiale, et se prolongeait sur l'une el l'autre lèvre, ainsi que du côté de la joue. C'est à celte époque qu'il subit une première opération dont il guérit rapidement. Un peu plus lard on dut lui extirper un ganglion sous-maxillaire engorgé. Puis, après être resté guéri trois mois, le mal reparut dans les ganglions voisins de celui qu'on avait enlevé. On essaya vainement pendant plusieurs mois de le combattre par les caustiques. C'est alors que M. Maisonneuve proposa d'enlever le côté gauche de Los maxillaire, ainsi que toutes les parties molles voisines, que le cancer avait envahis.

Cette opération fui pratiquée le 21 octobre 1856. Une incision parlant du milieu de la lèvre intérieure fut dirigée verticalement en bas, puis transversalement sous le bord du maxillaire inférieur gauche. M. Maisonueuve saisit aussitôt avec une pince à coulant l'artère faciale divisée, il détacha rapidement les parties molles de la face externe du corps de l'os; fit, au moyen d'une scie à chaîne, la section de cet os au niveau de la dent canine, détacha avec les doigts l'os des parties molles internes, déchira avec son doigt index les insertions inférieures du masseter et du ptérygoïdien interne, coupa avec des ciseaux mousses l'insertion du erolaphyte, et, par un mouA;emenl de bascule et de torsion, arracha l'os en rompant les ligaments articulaires et le muscle ptérygoïdien externe. Une fois l'os enlevé, M. Maisonueuve procéda sans tarder à l'excision des parties molles malades, ce qu'il put faire avec une sécurité complète, toutes ces parties étant parfaitement à découvert.

RÉSECTIONS PARTIELLES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. 505 Enfin, les parties saines du lambeau lurent rapprochées au moyen de la suture entortillée.

Aucun accideut n'a suivi cette opération; c'est à peine même si le malade a éprouvé la lièvre traumatique, Les parties rapprochées se sont réunies par première intention, et la portion de plaie laissée libre marche rapidement vers la cicatrisation.

DÉSARTICULATION DE LA MOITIÉ LATÉRALE GAUCHE DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR, AVEC CONSERVATION DES PARTIES MOLLES CORRESPONDANTES. — GUÉRISON RAPIDE

Parmi les opérations remarquables, actuellement en voie de guérison dans les salles de M. Maisonneuve, trois surtout ont vivement fixé notre attention, moins encore par l'extrême habileté qui a présidé à leur exécution que par les progrès importants qu'elles réalisent dans la médecine opératoire.

Il s'agit de trois nouveaux cas de désarticulation de la màeboire inférieure. Dans le premier, que, relativement aux deux autres, nous appelerons simple, les parties molles de la lèvre et de la joue étaient presque entièrement saines, et l'opération, exécutée par un procédé des plus ingénieux, a guéri en quelques semaines.

Le deuxième offre ceci de remarquable qu'il y a eu ablation simultanée de tout le côté gauebe de l'os maxillaire inférieur, de la plus grande partie de l'os maxillaire supérieur et de toutes les parties molles correspondantes.

Enfin le troisième plus curieux encore, est un exemple de désarticulation complète de la mâchoire inférieure, avec ablation de toutes les parties molles des joues, de la lèvre et du menton.

Ces deux derniers faits sont, nous le croyons, à peu près uniques dans la science, et ils ont fourni à M. Maisonneuve 1 occasion de rectifier quelques erreurs généralement accréditées sur la physiologie des mouvements de la langue.

Nourricier (Louis), âgé de cinquante-huit ans, charpentier, du déparlement du Loiret, s'aperçut, il y a dix-huit mois environ, d'un gonflement de la partie latérale gauche de l'os maxillaire inférieur. En même temps les

1 Moniteur des Hôpitaux, février 1 8^5.

gencives devinrent fongueuses, se déchaussèrent, el les parties molles du îueiilon ne tardèrent pas à s'indurer. Quelques préparations d'iode furenl employées par les médecins du pays, mais sans aucun avantage; c'est alors que le malade se décida à venir à Taris consulter M. Maisonneuvc, et, le 15 janvier 1855, il se présenta à l'hôpital de la Pitié, où il Fut reçu immédiatement.

La partie intérieure de la l'ace du côté gauche était le siège d'une tuméfaction considérable, surtout dans la région sous-maxillaire. La peau était adhérente et violacée dans une étendue de trois centimètres carrés environ. L'os maxillaire inférieur, gonflé, ramolli, se confondait avec la tuméfaction des parties molles. Les gencives étaient fongueuses et saignantes; les dents, partie absentes, partie déchaussées et vacillantes. Dans le sillon géno-maxillaire existait une ulcération profonde d'où s'écoulait une suppuration sanicuse. Du reste, les ganglions du cou ne présentaient aucune altération.

M. Maisonneuvc ayant décidé que là désarticulation de la mâchoire était indispensable, procéda à cette opération le 18, janvier, de la manière suivante :

1er temps. Incision verticale sur la ligne médiane de la lèvre inférieure, comprenant toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au-dessous du menton, et ligature de l'artère labiale du côté droit.

2U. Incision horizontale partant de l'extrémité inférieure de la première et s1 étendant parallèlement au bord de la mâchoire, jusqu'au muscle masseter. Ligature de l'artère maxillaire gauche.

3e. Division de l'os sur la ligne médiane au moyen de la scie à chaîne.

4e. Dissection du lambeau en rasant immédiatement la face externe de l'os et section du muscle masseter à son insertion inférieure.

5e. Séparation des parties molles delà face interne de l'os et section du muscle ptérygoïdien interne.

6e. Section du tendon du muscle crotaphyte à son insertion à l'apophyse coronoïde, au moyen de ciseaux courbes dirigés sur le doigt index de la main gauche.

7e. Arrachement de l'os ainsi isolé, par un mouvement de bascule.

8°. Excision de toutes les parties molles malades restées adhérentes au lambeau et à la face inférieure de la langue.

9e. Rapprochement du lambeau par des points de suture entortillée, sauï un espace de trois centimètres dans la partie la plus déclive, pour l'écoulement des liquides.

Aucun incident ne vint entraver la guérisou, qui était complète le 12 lévrier, jour où Je malade sertit de l'hôpital.

RÉSECTIONS PARTIELLES »E LA MACHOIRE INFÉRIEURE. 5ua

ABLATION SIMULTANÉE DE TOUTE LA MOITIÉ LATÉRALE GAUCHE DE LA MA- CHOIRE INFÉRIEURE, D'UNE GRANDE PARTIE DE L'OS MAXILLAIRE SUPÉ- RIEUR DU MÊME COTÉ ET DE- TOUTES LES PARTIES MOLLES EXTÉRIEURES CORRESPONDANTES. — GUÉRISON.

Janny (Marguerite), âgée de trente-sept ans, s'aperçut, vers le mois de novembre 1859, d'une gerçure profonde au côté gauche de la lèvre inférieure, près de sa commissure. Cette gerçure, qui s'était manifestée sans cause appréciable pour la malade, fit des progrès rapides et se transforma bientôt en un ulcère calleux, dont on essaya vainement la guérison au moyen des caustiques el même d'une excision avec le bistouri. Ces divers traitements n'empêchèrent pas le mal de fajr'e des progrès incessants, et le 14 octobre 1854, jour où elle vint à l'hôpitel de la Pitié, l'ulcération avait envahi la plus grande parti de la joue gauche, une portion notable de l'os maxillaire supérieur et la presque totalité rie la moitié latérale gauche du maxillaire inférieur.

Malgré cet état local si grave, l'état général était encore excellent. 11 n'existait ni engorgement ganglionnaire, ni le moindre signe de cachexie. D'un autre côté, la malade était pleine de courage. Elle était décidée à tout entreprendre pour se débarrasser de l'affreux ulcère qui la rongeait. C'est dans ces conditions que M. Maisonneuve résolut de tenter l'opération, laquelle fut exécutée le 22 novembre 1855.

La malade étant préalablement soumise au chloroforme, M. Maisonneuve cerna d'abord toutes les parties malades, par une longue incision qui divisait la lèvre inférieure verticalement sur la ligne médiane, se dirigeait ensuite parallèlement au bord inférieur de La mâchoire jusqu'à son angle gauche, remontait obliquement sur l'os de la pommette, puis par une courbe à convexité supérieure, venait, en rasant la narine gauche, tomber sur la ligne médiane de la lèvre supérieure. Les parties molles circonscrites par cette incision furent immédiatement disséquées et enlevées.

Dans un deuxième temps, M. Maisonneuve fil au moyen de la scie à chaîne la section verticale de l'os maxillaire inférieur, au niveau de la dent canine du coté droit, puis, détachant rapidement les tissus qui adhèrent à la partie latérale gauche, il pratiqua la désarticulation suivant son procédé habituel.

Dans un troisième temps enfin, il fit, avec de fortes pinces incisives, la résection de toute la portion alvéolaire palatine et nialairede l'os maxillaire supérieur correspondant.

Après cette énorme perte de substance qui comprenait non-seulemenl les deux os maxillaires, niais encore toutes les parties molles de la joue, de la lèvre et du menton du côté gauche, M. Maisonneuve ne crut pas devoir pratiquer, au moins immédiatement, d'opération autoplastique. De sorte que la

langue, le pharynx restèrent complètement^ découvcrl, et qu'il devint facile d'étudier le mécanisme tic leurs mouvements.

Un premier fait, très-curieux, frappa tout d'abord les assistants. C'est que, malgré la section des muscles gênions et l'ablation de tout l'arc gauche de la mâchoire, la langue pouvait être fac ilement tirée hors de la bouche, exécuter ses mouvements latéraux et effectuer la déglutition. A plus forte raison cet organe n'a-t-il pas éprouvé cette rétraction en arrière que la plupart des auteurs de chirurgie considèrent comme inévitable à la suite de la section des muscles géniens, et qu'ils représentent comme susceptible, de produire la suffocation?

Deux mois et demi se sont écoulés depuis cette opération. La cicatrisation, qui est actuellement complète, a resserré d'une manière considérable l'énorme perte de substance, cependant il reste encore une large ouverture par laquelle on voit la langue exécuter ses mouvements. Un obturateur habilement construit par M. Charrière dissimule la difformité et permet surtout l'émission de la parole. Ce malade a été présenté à l'Académie des sciences.

CANCROIDE ULCÉRÉ DE LA FACE ET DES MACHOIRES. ABLATION SIMULTANÉE DE L'OS MAXILLAIRE SUPÉRIEUR GAUCHE, DE LA PLUS GRANDE PARTIE DE L:OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. — GUÈRISON ».

Pierre Bouvet, sourd-muet de naissance, âgé de cinquante- neuf ans, né dans le département de la Lozère, vint à l'hôpital de la Pitié, le 24 août 1 859, pour y Être traité d'un large ulcère épithélial du visage. Malgré plusieurs cautérisations énergiques et l'emploi de l'iodure de potassium à l'intérieur, la maladie n'en continua pas moins ses progrès; de sorte qu'au mois do février 1860 tout le côté gauche du visage était envahi par un vaste ulcère, lequel s'étendait, d'une part, depuis la paupière inférieure jusqu'à la région sous-maxillaire, et, d'autre part, depuis le voisinage de l'oreille jusqu'à l'aile du nez, et jusqu'au delà de la ligne médiane sur les lèvres supérieure et inférieure.

Les parties correspondantes des os maxillaires supérieur et inférieur participaient elles-mêmes à la dégénérescence: les gencives étaient transformées en végétations fongueuses et saignantes; les quelques dents qui persistaient encore étaient déchaussées et vacillantes; enfin les ganglions sous-maxillaires étaient considérablement tuméfiés.

Malgré cet effroyable désordre, malgré la sécrétion incessante d'un ichor sanieux et fétide, l'état général du malade ne présentait pas d'altération profonde. Il n'y avait pas de fièvre; l'appétit se soutenait, ainsi que le som-

1 L'Arl dentaire, 1800, p. Ui.

moil; le moral surtout était excellent, et le malade implorait avec instance une opération.

Dans ces conditions, M. Maisonneuve crut pouvoir tenter encore un dernier effort, et fît comprendre au malade qu'on pourrait peut-être lui conserver la vie, mais qu'il lui faudrait pour cela subir une énorme mutilation.

Cette proposition ayant été accueillie, M. Maisonneuve procéda à l'opération le 25 février 18G0, de la manière suivante :

Premier temps. — Portant la pointe d'un bistouri convexe dans le sillon naso-labial, il dirigea son incision :

!" De haut en lias, an peu au delà du milieu delà lèvre inférieure ;

2° De bas en liant, snr le côté gauche du nez, jusqu'à l'angle interne de l'œil;

5° Transversalement, sous la paupière inférieure jusqu'au-devant de l'oreille ;

4° De haut en bas, jusqu'au-dessous 'de l'angle de la mâchoire; .V Transversalement encore, sous le bord intérieur du maxillaire jusqu'au delà de la ligne médiane;

6? Enfin, de bas en haut, jusqu'au bord libre de la lèvre inférieure. Deuxième temps. — Après quelques dissections pour mettre à découvert les os malades, M. Maisonneuve fit, au moyen des cisailles de Liston, la résection de l'os maxillaire supérieur presque en totalité, en ayant soin de laisser intact le voile du palais.

Troisième temps. — Passant ensuite au maxillaire inférieur, il fit avec la scie à chaîne la section de cet os : d'une part, au niveau de la dent canine droite, d'autre part, au-dessous de l'apophyse coronoïde gauche.

Wanl de terminer l'ablation de cette partie osseuse et de diviser l'insertion de la langue aux apophyses géni, cet organe fut maintenu au moyeu d'un fil passé dans son épaisseur, pour empêcher que son poids ne l'entraînât en arrière et ne produisît la suffocation.

Après celte énorme mutilation, il n'eut été ni prudent ni même possible de pratiquer une opération autoplastique. M. Maisonneuve se contenta de panser la plaie à plat, eu recommandant de surveiller attentivement la langue, qu'il avait pris la précaution de fixer aux pièces extérieures de l'appareil au moyen du fil passé dans son épaisseur. Puis, comme la déglutition était devenue impossible, il chargea l'interne de garde d'introduire plusieurs fois dans la journée la sonde œsophagienne pour alimenter le malade et lui donner quelque boisson.

Examen des tissus extirpés. — L'examen des parties enlevées a permis de constater que les os étaient le siège d'une destruction profonde. La partie réséquée du maxillaire inférieur était réduite au tiers à peu près de son volume normal; la partie en contact avec les ulcérations présentait une surface rugueuse et inégale. Le bord alvéolaire était détruit. Les parties molles,

ÛG8 RÉSECTIONS PARTI BLLES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE.

examinées nu microscope, oui, été trouvées farcies de cellules- épithéliales.

Les suites immédiates de cette grave opération furent beaucoup plus simples qu'on n'eût 'dû s'y attendre; c'est1 à peine s'il se manifesta de la (lèvre. Le malade reposa une partie de la nuit.

Les jours suivants, la plaie se détergea peu à peu; une bonne suppuration s'établit, et le travail de réparation commença à se manifester. Le (il qui retenait la langue étant devenu inutile, fui enlevé le rpiali ïèino jour. Mais la déglutition restait toujours impossible. Seulement le malade, qui était plein d'intelligence et d'énergie, s'exerça à introduire lui-même la sonde œsophagienne, de sorte qu'il lui était facile de prendre à volonté des boissons et des aliments liquides.

Cet état dura jusqu'au 15 mars. A cette époque, les attaches de la langue ayant acquis une solidité suffisante, la déglutition commença à s'exercer d'une manière convenable, et l'on put supprimer l'usage de la sonde.

Peu à peu la puissance rétractile du tissu cicatriciel réduisit les dimensions de cette énorme perte de substance; de plus, la rigidité de ce tissu permettant aux muscles divisés de retrouver un point d'appui solide, la langue, les lèvres et la partie droite de la mâchoire recouvrèrent leurs mouvements de manière à rendre assez facile, la préhension des aliments.

Pendant quelques semaines encore, on surveilla très-attentivement l'état de la cicatrice, et voyant qu'elle restait parfaitement pure de toute récidive, on fit construire un obturateur en forme de demi-masque, destiné à couvrir l'énorme hiatus el à reconstituer la forme du visage; et lorsque le malade sortit, le 20 avril 1860, pour retourner dans son pays, il se trouvait, quant à sa santé générale, dans l'état le plus satisfaisant. La cicatrice était parfaitement nette, et ne présentait rien qui put faire soupçonner une reproduction de la maladie.

EXTIRPATION SIMULTANÉE DE L'OS MAXILLAIRE SUPÉRIEUR ET INFÉRIEUR DU COTÉ DROIT, AINSI QUE DES PARTIES MOLLES CORRESPONDANTES POUR I N ÉNORME CANCROIDE DE LA FACE. — GUÉRISON.

11 y a quelques mois à peine, M. Maisonneuvc présentait à l'Académie des sciences l'observation d'un malade auquel il avait pratiqué, avec un succès complet, l'extirpai ion simultanée des os maxillaires supérieur et inférieur du même côté, ainsi que des parties molles correspondantes, pour un énorme cancroïde delà face. Voici qu'un second fait, presque entièrement semblable, vient encore de se produire entre les mains de cet habile chirurgien el démontrer, une fois de plus, que ces opérations si effrayantes au premier abord sonl peut-être moins

RÉSECTIONS PARTIELLES DE LA MÀCIÎÔIRE INFÉRIEURE1. 509

dangereuses que d'autres devenues vulgaires, lelles que les amputations de bras, de jambes, etc.

Portalicr (Casimir), agc de quaraUte-neùf ans, bhaîpëfttier, vint à l'hôpital de la Pitié, le 10 juin 1860, pour y être traité d'une effroyable tumeur carcinomateuse ulcérée, qui avait envahi tout le côté droit delà face. L'œil, l'oreille et le nez tonnaient en haut la limite du mal, qui, dans sa parLie inférieure, s'étendait jusqu'à la partie supérieure du cou. Les deux maxillaires, supérieur et inférieur, participaient à la dégénérescence; les dents du côté malade étaient toutes éhranlées ou ahsentes; les gencives formaient des hourrelels fongueux ulcérés sur plusieurs points.

Le malade implorait ardemment l'opération, et M. Maisomieuve, enhardi par le succès récent qu'il avait obtenu dans un cas à peu près semblable, se décida à l'entreprendre.

Elle eut lieu le 19 juin 1800.

Le malade étant soumis au chloroforme, M. Maisonneuve divisa d'abord verticalement la lèvre supérieure, à un centimètre à droite de la ligne médiane; il en lit autant de la lèvre inférieure jusqu'au-dessous du menton; ramenant ensuite son bistouri de dedans en dehors, il circonscrivit la tumeur tout le long du bord inférieur de la mâchoire; puis, de bas en haut, le long du bord postérieur de cet os, jusqu'au-devant de l'oreille; enfin, lui faisant parcourir un trajet à peu près transversal d'arrière en avant, il divisa les tissus qui recouvrent l'os malaire, le bord inférieur de l'orbite jusqu'au sillon naso-buccal, où, par une courbe brusque, il vint rejoindre le commencement de son incision.

Par une dissection rapide, il enleva complètement les parties molles, et mit à découvert les maxillaires supérieur et intérieur; l'un et l'autre étant profondément altérés, M. Maisonneuve n'hésita pas à en faire le sacrifice; une scie à chaîne divisa, près de la ligne médiane, l'os maxillaire inférieur, qui lui ensuite promptement énucléê et extrait [tarie procédé si rapide et si sûr de l'arrachement, l'assaut ensuite à l'os maxillaire supérieur, M. Maisonneuve l'enleva de deux coups de cisailles, par le nouveau procédé qu'il vient dé soumettre à l'Académie des sciences, et qui consiste à porter d'abord un des mors de la pince dans la narine, l'autre dans la bouche, pour diviser la voûte palatine; puis, laissant dans la narine le mors qui y est déjà, à porter l'autre sur la l'ace externe de l'os, pour en opérer la section transversalement au-dessous du plancher de l'orbite.

Toutes ces manœuvres étant terminées, M. Maisonneuve procéda à une exploration attentive de la plaie, fit encore l'excision de quelques ganglions malades, de quelques tissus suspects; puis, après avoir lié trois arlérioles, il appliqua sur cette vaste plaie un pansement simple avec la charpie sèche.

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Malgré l'étendue et la multiplicité tir- désprdres produits parçette laborieuse opération, la réaction fut modérée; dès le premier jour, la déglutition put se faire, grâce à la conservation du voile du palais. Néanmoins on dut, pendant la première semaine, employer la sonde œsophagienne pour introduire les aliments en quantité suffisante,

Bientôt la plaie se détergea, les bourgeons se développèrent, et la cicatrisation marcha d'une manière régulière.

Par le fait de la rétraction modulaire, l'énorme perle de substance se réduisit à îles dimensions peu considérables qu'un obturateur en gutta-percha dissimulait assez bien; de sorte que le 16 août, quand le malade sortit de l'hôpital, son état, sous le rapport de l'opération, était aussi satisfaisant que possible; la déglutition se faisait parfaitement; la phonation même n était pas mal; seulement, malgré l'exoellente condition dans laquelle se trouve actuellement le malade, nous devons dire qu'ici, comme dans la plupart des cas de cancers, la guérison ne peul s'entendre que de l'opération.

2° Résection du corps de l'os.

TUMEUR CANCÉREUSES DE LA FACE ET DU COU. RÉSECTION PARTIELLE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE ».

Bain (Jacques), cultivateur, âgé de trente et un ans, d'une constitution robuste, issu de parents sains et bien portants, entre à l'IIôtel-Dieu, salle Saint-Jean, numéro I , le 18 septembre 1841, pour s'y faire traiter d'une tumeur càrcinomateuse qu'il porte au côté droit de la face et du cou. Celle tumeur a débuté, il y a dix-huit mois environ, par une nodosité roulante silure à la base de la mâchoire. Dans l'espace de six mois elle est parvenue au volume d'un petit œuf et est devenue le siège de douleurs lancinantes; c'est alors seulement qu'elle a fixé l'attention du malade. A dater de ce moment, elle est devenue moins mobile; elle a contracté des adhérences avec l'os. Des cataplasmes, des emplâtres furent seuls employés pour combattre cette affection, jusqu'au moment où le malade se décida à entrer à l'hôpital.

Alors la tumeur avait environ douze centimètres de diamètre en to is les sens, elle remontait en haut jusqu'au-dessus de la ligne transversale étendue du nez à l'oreille; en bas elle descendait jusqu'à la ligne médiane ; en arrière, enfin, elle recouvrait le sterno-masloïdien. La peau qui l'enveloppai! était distendue, amincie, adhérente et ulcérée vers le centre.

Par la partit; profonde, la tumeur offrait un peu de mobilité, excepté toutefois au niveau de la mâchoire où l'adhérence était complète. Cet os même paraissait presque entièrement enveloppé parle prolongement du mal.

1 Gazette des Hôpitaux, 1842, p. 469.

La muqueuse des joues, des lèvres, les ganglions lymphatiques ne présentaient aucune altération; tous les autres organes étaient dans un état favorable.

M. Maisonncuve proposa l'amputation, qui fut exécutée le 2i septembre^.

Le malade est couché sur le lit d'opérations; la tête est relevée par des coussins et inclinée à gauche; une large incision cruciale divise en quatre lambeaux la peau, qui est promptement disséquée jusqu'à la hase de la tumeur; la dissection est faite de has en haut d'abord, puis de haut en bas; une seule artère volumineuse est ouverte; c'est la faciale dont on fait immédiatement la ligature; mais la carotide primitive, la carotide externe et interne, la veine jugulaire, le nerf pneumo-gastrique, l'hypoglosse sont disséqués et mis à nu comme dans une préparation anatomique.

Il en est de même du buccinateur et du masseter.

Pendant l'opération, M. Maisonneuve s'aperçoit qui- l'os maxillaire inférieur n'est pas malade dans toute son épaisseur, qu'il n'y a que son bord mentonnier de compromis; alors il se décide à extirper d'abord la tumeur pour aviser ensuite à ce qu'il conviendra de faire de l'os.

L'extirpation terminée, on constate, en effet, une lésion secondaire peu étendue en profondeur, mais régnant dans tout le bord mentonnier de la mâchoire; alors, avec la scie à crête de coq, on enlève un travers de doigt d'épaisseur de l'os dans toute la longueur de la partie malade. Quelques cautères furent portés sur les parties profondes. Les portions suspectes des lambeaux furent ensuite élaguées, et les lèvres de celte vaste plaie réunies à l'aide de la suture entortillée, et le tout maintenu par un bandage en fronde.

Comme il y avait eu dans les téguments, par suite de l'incision, une perle de substance assez considérable, on fui obligé d'incliner la tête du côté de l'opération et de la maintenir dans cette position.

Les trois premiers jours se passèrent assez bien ; le malade resta soumis à une diète forcée, par la difficulté qu'il éprouvait dans la déglutition; mais il survint un gonflement assez considérable qui lit craindre un phlegmon. Une saignée du bras fit disparaître les accidents inflammatoires; la suppuration s'établit dans les anfractuosités de la plaie, dont les bords s'étaient en grande partie réunis par première intention. Le cinquième jour les emplâtres furent retirés.

Depuis lors le malade marcha vers la guérison, qui cependant ne fut complète que vers la lin de novembre, et qui dans cet intervalle fut entravée par des engorgements inflammatoires développés du côté opposé, ce qui fit craindre même une récidive de l'affection cancéreuse; mais enfin la cicatrisation se consolida, et le malade sortit dans un état de guérison an moins provisoire; car, dans les affections encéphaloïdes, il ne faut pas se flatter trop promptement d'une guérison radicale.

Examende la. tumeur. — La tumeur riait du volume de deux poings, inégale et bosselée dans sa partie profonde, lisse et régulière dans sa partie superficielle; elle était formée de I issu encéphaloïde l'amolli dans son centre qui communiquàit avec l'ulcération extérieure. La périphérie était d'un aspect assez ferme, on y voyait eà et là de petits épanchemente sanguins coagulés et noirâtres.