SUPÉRIEUR

Le 7 juillet 1842, le nommé Clognets (Joseph), âgé de soixante-neuf ans, cultivateur, se présente à la consultation de M. Maisonneuve, à la Charité, pour une tumeur volumineuse qu'il portait 3 la mâchoire supérieure du côté gauche.

1 Gazelle des Hôpitaux, 1842, p. 605

Cette tumeur datait sèulem'ent dé trôls mois; avant eétte époqtoe, le malade n'en avait aperçu aucune trace; il ri'é prou vait dans le lieu qu'elle occupe actuellement aucune douleur, aucune sensation anormale. La maladie a débuté par une tuméfaction légère de la joue gauche, simulant une fluxion dentaire; elle s'est étendue peu à peu sans causer de vives douleurs au malade, si ce n'est depuis quinze jours qu'elle est le siège de douleurs lancinantes. Maintenant elle a le volume du poing; elle soulève fortement la peau qui, dans le point le plus culminant, est amincie, légèrement violacée; mais cependant ne paraît pas adhérente. En dedans, cette tumeur envahit la fossé nasale presque tout entière, repousse même la cloison; le méat inférieur, cependant, permet l'introduction d'une sonde.

En bas, tout l'os maxillaire supérieur gauche et l'os palatin se trouvent fondus dans la tumeur; les dents de ce côté n'existent plus; la voûte palatine, inégale et bosselée, fait saillie en bas, et n'offre aucune trace de la résistance osseuse qui lui est particulière.

A droite, le mal est exactement limité par la ligne médiane; en arrière il s'étend jusque près du voile du palais, qui reste parfaitement sain. En haut, le plancher de l'orbite participe dans sa partie inférieure à la dégénérescence; on en peut exactement assigner la limite. En dehors, l'os de la pommette paraît tout à fait intact.

La consistance delà tumeur est molle dans certains points, et donne la sensation d'une fluctuation obscure; dans d'autres points elle est plus dure et comme fibreuse; la peau qui recouvre le mal est saine dans toute son étendue; il est un point seulement, large comme une pièce de cinq francs, où elle semble adhérente, mais ce n'est qu'une illusion. M. Maisonneuve fait remarquer qu'en prenant certaines précautions, on peut la plisser et reconnaître qu'elle ne participe point à la maladie sous-jacente. La santé générale du malade est bonne, son moral excellent; il désire vivement se faire délia rrasser d'un mal dont la marche rapide l'effraye, et dont il connaît toute la gravité.

Avant de rien entreprendre, M. Maisonneuve crut devoir prendre conseil d'hommes éminents par leur savoir et leur expérience. MM. Récamier et Velpeau examinèrent le malade, et, tout en déclarant l'extrême gravité du mal, pensèrent qu'on pouvait tenter quelque chose, pour sa guérison. M. Maisonneuve, en conséquence, proposa l'opération, qui fut acceptée immédiatement.

Le 14 juillet 1842, il y procéda de la manière suivante: Le malade est couché sur la table d'opérations, la tête élevée et inclinée à droite; une première incision, partant de l'angle externe des paupières, vienl tomber sur la lèvre supérieure, qu'elle divise à trois centimètres environ de la commissure ; une seconde, parlant du milieu de la première, se dirige sur l'angle interne de l'œil; les trois lambeaux sont disséqués rapidement et re-

levés; la peau qui la oomfose est parfaitement saine et non adliérente, ainsi que l'avait prévu l'opérateur. Trois scies à chaînette sont passées; l'une dans la fente sphéno-maxillaire pour couper l'os jugal ; l'autre dans la fosse nasale gauche à travers le voile du palais ; la troisième pour couper l'apophyse palatine du maxillaire, dans la même fosse nasale à travers l'os unguis pour couper l'apophyse montante. Leur passage fut rapidement exécuté à l'aide d une sonde de Belloc pour la deuxième, et à l'aide d'une aiguille courbe pour la première et la dernière.

Au moyen de ces trois scies à chaînettes la section des os fut exécutée en un clin d'oeil. L'opérateur saisit alors la pince de Liston," dont les mors, portés derrière l'apophyse, du palatin, détachèrent cet os du sphénoïde. La tumeur alors, ne présentant plus aucun point d'attache aux parties osseuses, fut, par un simple mouvement de bascule et quelques coups de bistouri, détachée des parties molles et complètement enlevée.

Le nerf sous-orbitaire ne fut coupé qu'en dernier lieu, ainsi que la portion adhérente du voile du palais.

Deux artères seulement durent être liées, la coronaire labiale et l'une des branches profondes delà maxillaire interne. Le fer rouge fut ensuite porté sur toutes les parties que leur voisinage du mal pouvait rendre suspectes.

La plaie ensuite fut réunie par de nombreux points de suture entortillée.

Examen de la tumeur. — La tumeur occupait le sinus maxillaire, qu'elle remplissait tout entier; elle avait envahi l'orbite en détruisant la paroi inférieure ; elle se prolongeait dans la narine gauche après avoir détruit sa paroi externe. La voûte palatine et la fosse canine étaient pareillement envahies par la désorganisation. La section cependant avait été faite partout dans les parties saines. Examinée à l'intérieur, la tumeur offrait tous les caractères du tissu oncéphaloïde en voie de ramollissement; plusieurs points étaient déjà transformés en une matière pulpeuse, au milieu de l'épaule se voyaient cà et là des épanchements sanguins.

Suites de l'opération. — Le malade fut mis à une diète absolue.

Le deuxième jour on lui accorda quelques grammes de vin de Bagnols, dont la déglutition ne put être faite qu'avec difficulté.

A dater du troisième jour, la suppuration devenant abondante, on fit, à l'aide d'une seringue, de fréquentes injections détersives pour balayer les matières putrides ; on accorda au malade du bouillon, du lait, du vin de Bordeaux.

Le cinquième jour on enleva les points de suture; presque partout la réunion s'étail opérée; il restait seulement au niveau de la convergence des trois lambeaux un petàfcespace triangulaire où la cicatrisation ne s'était pas opérée.

Au quinzième jour, les forces du malade s'étant rétablies, on pratiqua l'avivement des bor-ds de l'ouverture, afin d'en opérer le rapprochement, qui, celle fois encore, ne se fil que d'une manière incomplète.

Six semaines s'étaient écoulées depuis l'opération; le malade reprenait ses forces de jour en jour, et tout annonçait une bonne et complète guérison, quand une tuméfaction d'aspect érysipélateuse se manifesta dans les parties molles de l'autre côté. On crut d'abord à un simple engorgement inflammatoire, mais on s'aperçut bientôt qu'il s'agissait d'une véritable récidive. En effet celle-ci marcha avec une rapidité effrayante ; bientôt la tumeur acquit un volume égal à celui qu'elle présentait avant l'opération, et le malade, épuisé par ces nouvelles souffrances, succomba le 20 août 4 842, c'est-à-dire trente-sept jours après l'opération.

ABLATION DE L'OS MAXILLAIRE SUPÉRIEUR SAIN POUR FACILITER L'EXTIR- PATION D'UNE ÉNORME TUMEUR FONGUEUSE DE LA BASE DU CRANE, DU PHARYNX ET DE LA FACE. — GUÉRISON.

L'idée de sacrifier l'os maxillaire supérieur sain pour permettre l'extraction des tumeurs volumineuses du pharynx et de la base du crâne a pu d'abord sembler téméraire, mais voici que les cas de succès se multiplient, et comme les affections auxquelles s'adresse cette opération hardie entraînaient inévitablement la mort, le moment, n'est pas loin où cette témérité d'hier sera considérée comme une précieuse conquête de la chirurgie.

Plusieurs fois déjà j'ai eu l'honneur de présenter à l'Académie des malades auxquels j'avais pratiqué avec succès celte opération, et dernièrement un habile chirurgien d'Abbeville lui a soumis un cas tout à fait semblable.

Le nouveau fait, dont j'ai l'honneur de lui adresser la relation, ressemble en beaucoup de points aux précédents, seulement il me paraît plus remarquable encore sous le triple point de vue de l'excessive gravité de la maladie, de la rapidité de la guérison et de l'absence complète de difformité.

Brunei (Prosper), âgé de vingt-cinq ans, me fut adressé de Montauban par mon excellent confrère M. le docteur Damis, médecin en chef de l'hospice des aliénés de Tarn-et-Garonne. Ce jeune homme était atteint d'une énorme tumeur fongueuse qui remplissait le pharynx eu descendant jusqu.à l'œsophage, pénétrait sous forme de polype dans la narine gauche et contournait, la tubérosité molaire du maxillaire supérieur et la branche montante de la mâchoire inférieure, pour venir former dans les régions génienne et paroti-

diennedes saillies volumineuses. Déjà la respiration et. la déglutition ne se frisaient qu'avec peine, et l'accroissement rapide de la tumeur, dont le début ne datait que d'un an à peine, frisait craindre qu'avant peu ces fonctions importantes ne tussent tout à frit compromises. Le malade comprenait sa position, aussi réclamait-il avec instance l'opération, qui fut pratiquée le 26 novembre 1857.

L'embarras de la respiration était tel, que je ne crus pas prudent de soumettre le malade au chloroforme. Je lis partir de l'angle externe de l'œil gauche une incision dirigée d'abord transversalement dans le sillon palpébral intérieur, puis à peu près verticalement, en suivant les inflexions des sillons naso-frcial, naso-labial et labial supérieur. Ayant ensuite disséqué rapidement le vaste lambeau circonscrit par cette, incision, je passai une première scie à chaîne de la fosse nasale gauche dans la bouche, en t raversant le voile du palais, et une deuxième de l'orbite sous l'arcade, par la fente sphénoïdale; avec ces scies je divisai promptement la voûte palatine et l'arcade malaire, puis, au moyen de la pince incisive, je coupai l'apophyse montante du maxillaire, et, faisant basculer l'os, je l'arrachai, après avoir séparé le voile du palais des insertions palatines.

Après ce premier acte accompli, je reconnus rapidement les limites et la consistance de la tumeur, et jugeant impossible son extirpation avec l'instrument tranchant, je me déterminai à l'extraire par énucléation. Ce fut une longue et pénible tache que l'extraction de cette tumeur, dont le corps était enchaîné dans le triangle mastoïdo-maxillaire et dont les prolongements polypiformes s'épanouissaient en dehors dans les régions parotidiennes et géniennes, tandis qu'en dedans ils remplissaient le pharynx en refoulant sa membrane, et qu'en avant ils pénétraient dans toutes les anfractuosités des fosses nasales. Je parvins cependant à la mener à bonne fin sans intéresser aucun îles organes importants qui traversent la région, sans même avoir à pratiquer aucune, ligature. Après m'être assuré que tout était en ordre, je plaçai dans la plaie profonde quelques tampons de charpie et je réunis la plaie extérieure au moyen de la suture entortillée.

La précaution que j'avais prise de conserver intact, le voile du palais, fit que le malade put immédiatement boire, sans trop de difficulté. La lièvre Iraumatiquc fut des plus légères; dès le troisième jour je pus enlever les épingles, la plaie était entièrement cicatrisée. Un mois seulement s'est écoulé depuis l'opération, le visage ne conserve aucune difformité, et c'est à peine si l'on aperçoit les traces de la cicatrice extérieure, qui se trouve dissimulée dans lis plis naturels de la race. Quant à la voûte palatine, on avisera plus tard à y adapter un obturateur.

,r>8G RÉSECTIONS DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE.