TROISIÈME VARIÉTÉ. — FRACTURE PAR DIASTASE

Je désigne sous ce nom la fracture du péroné qui survient a| rès l'écartement préalable des deux os de la jambe.

Causes et mécanisme. — Elle reconnaît les mêmes causes que la fracture par divulsion, c'est-à-dire les mouvements de déviation de la pointe du pied en dehors. La différence des résultats gît exclusivement dans la résistance relative de la malléole externe" et des ligaments tibio-péroniers. Dans ces deux variétés, en effet, la malléole externe est pressée de dedans en dehors et d'avant en arrière par l'astragale qui tend à tourner dans sa"mortaise. Mais cette pression agit différemment selon que les ligaments par lesquels les deux os sont unis, résistent ou se brisent. Dans le premier cas, le plus commun, la malléole externe est rompue ; dans le second, elle est seulement écartée du tibia. Mais cet écartement a des bornes. Le ligament inlerosseux, les muscles, et surtout les ligaments de l'articulation supérieure, lui opposent une résistance énergique. 11 arrive un moment où cette résistance est supérieure à la ténacité des fibres osseuses; alors, si l'impulsion continue, celles-ci se

1 Depuis l'époque où nous écrivions ces lignes, nous avons adopté d'une manière xclusive dans le traitemenl de ces fractures, l'appareil plâtré, composé décompresses longuettes trempées dans le plâtre liquide. (Voir plus bas l'article Appareils solidiflables.)

m FRACTURES DU PÉRONÉ,

rompent avec d'autant pl us de facilité que la portion inférieure du péroné représente un bras de levier plus considérable.

Ce n'est pas un simple mouvement d'écarlement en dehors qui produit ordinairement la fracture, mais bien lin i.iouvement combiné d'abduction et de propulsion en arrière; l'os alors est comme tordu sur lui-même.

Ce mécanisme se rencontre encore dans une autre variété de fracture du péroné, tout à fait analogue à celle-ci, mais que je me contenterai de mentionner succinctement, parce qu'elle appartient plutôt aux fractures complètes de la jambe qu'aux fractures du péroné proprement dites. Voici comment elle se produit : dans le mouvement de déviation de la pointe du pied en dehors, si la malléole externe résiste, ainsi que les ligaments libio-péroniers, tout l'effort est supporté par le tibia, qui , soumis à une torsion violente, se brise dans sa partie moyenne, à la manière d'un morceau de bois que l'on tord avec force. Alors, si l'effort continue, le péroné, se trouvant absolument dans les mêmes conditions qu'après la diastase, se laisse tordre à son tour et se brise. La rupture a lieu dans un point qui est constamment le même, c'est-à-dire à trois travers de doigt audessous de son extrémité supérieure. On nobserVe guère cette fracture que chez les vieillards, dont les ligaments sont tenaces et les os friables. Du moins, ce n'est que sur les cadavres de personnes âgées que j'ai pu la produire, et le petit nombre d'observations que j'ai recueillies appartiennent toutes à des individus au-dessus de cinquante à soixante ans. Je me contenterai d'en citer une seule qui, complétée par l'autopsie, résume parfaitement l'histoire de cette lésion encore mal étudiée.

Obs. VI l. — Un homme do soixante et quelques aimées fait de sa hauteur seulement une chute dans laquelle le pied droit éprouve une déviation. A l'instant une douleur vive se fait sentir dans la jambe; le malade ne peut se releveï; on le porte à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Vel-

peau. La jambe était I éfiée, ecebymosée en plusieurs points, le pied

n'offrait aucun déplacement appréciable. En imprimant à la pointe demouvements alternatifs en dedans et en dehors, on déterminait une crépita?

1 Communiquée par H. Desmenux, interne ;ï l'hôpital de fa Charité,

lion des plus manifestes sur le trajet du péroné, mais sans pouvoir en préciser le siège; d'autre pari, on ne produisait ni saillie de la malléole interne, ni dépression en coup de hache au-dessus de' la malléole péronienne. En poursuivant l'examen du membre, on reconnut encore une fracture vers la partie moyenne du tibia, fracture oblique, sans déplacement, sans même cette saillie du fragment supérieur que l'on observe presque toujours en pareille circonstance. Le malade, qui avait en outre diverses lésions graves de [a tète et de la poitrine, succomba le deuxième jour, et l'autopsie permit |e constater les désordres suivants :

Le tibia du côté droit est fracturé dans la partie moyenne; cette fracture a près de quinze centimètres d'obliquité; elle se dirige de haut en bas, et d'arrière en avant, Les fragments, profondément engrenés, ne peuvent se déplacer dans le sens de leur longueur; mais, en portant la pointe du pied dans la déviation en dehors, on les écarte par un mouvement de torsion.

L'articulation tibio-tarsienne est parfaitement intacte. Le péroné, dans toute sa partie inférieure et moyenne, n'offre aucune trace de lésion : ce n'est qu'à la partie supérieure, à cinq centimètres au-dessous de sa tête, que l'on rencontre une fracture oblique, dont les deux fragments ne peuvent, chevaucher l'un sur l'autre; ils peuvent seulement, comme dans la fracture par divulsion, s'écarter quand on porte la pointe du pied en dehors.

Anatomie pathologique. — Le siège de cette fracture est toujours beaucoup plus élevé que dans les deux variétés, précédentes; il occupe habituellement le tiers supérieur de l'os. Sa direction n'a rien de fixe; elle est plutôt oblique que transversale. Les ligaments tibio-péroniers, ainsi que les fibres du ligament interosseux, sont arrachés. La malléole externe écartée du tibia est repoussée en dehors et en arrière. Le ligament aïinulaire offre des éraillures nombreuses. Les fibres anlérieures du ligament latéral interne sont brisées. Enfin la malléole interne, abandonnée par la face correspondante de l'astragale, fait saillie sous la peau. Jamais ces désordres n'atteignent le tjegré de développement que nous avons signalé dans la fracture par divulsion. La raison est que, malgré sa rupture, le péroné continue toujours à fournir au pied un point d'appui en dehors et s'oppose à la luxation complète.

Symptôme*. — 1° Douleur. Dans celle variété de fracture, on n'observe, autour de la malléole externe, qu'une douleur vague, diffuse, analogue à celle de l'entorse, mais elle a plus

d'étendue; elle remonteàla partie externe de la jambe jusqu'à!] niveau du point fracturé; là seulement, elle offre les caractères pathognomoniquës que nous avons dit appartenir aux solutions de continuité des os.

2° Gonflement et ecchymoses. — Ces deux phénomènes se rencontrent ici comme dans la plupart des fractures. Ils n'ont rien de caractéristique, seulement, au lieu de se borner au pourtour de l'articulation libio-tarsienne comme dans la fracture par divulsion et par arrachement, ou bien d'être limités aux environs de la solution de continuité comme dans la fracture par cause directe, ils occupent presque toute la partie externe de la jambe.

5° Crépitation et mobilité des fragments. — L'existence de ces symptômes est généralement facile à constater. La moindre pression exercée par l'une ou l'autre main sur la face externe de la jambe suffit pour les rendre évidents. On sent le fragment inférieur céder en se rapprochant du tibia. Le tact et l'ouïe perçoivent une crépitation non équivoque; mais la détermination précise du point de départ de ces phénomènes offre parfois de la difficulté, surtout quand l'intensité du gonflement, empêche de sentir l'os directement. Il semble alors que le bruit provienne de tous les points de la longueur de la jambe.

4° Ecarlement des malléoles et déviation du pied en dehors. — Ces deux symptômes sont étroitement liés entre eux, dans la fracture par diastasis comme dans la fracture par divulsion. Ils sont ordinairement moins prononcés dans la première, un simple coup d'œilest alors insuffisant pour les apprécier. L'écartement des malléoles, souvent masqué par la tuméfaction des parties molles, ne peut être convenablement reconnue qu'à l'aide du compas d'épaisseur; la déviation du pied, au moyen d'un fil porté le long du bord antérieur du tibia et prolongé en ligne droite jusqu'au niveau de la pointe du gros orteil ; mais, piv.ilablement à celte exploration, il faut avoir soin de porter le pied dans une abduction forcée.

Diagnostic différentiel. — Plusieurs lésions peuvent être confondues avec la fracture par diastasis, ce sont : I" l'en*

FR ACTUR liS UU PÉRONÉ. tSff

torse simple; 2° l'entorse avec diaslasis; 5° la fracture du corps de l'os par cause directe; 4° la fracture par divulsion; 5° enfin, la fracture par arrachement. Cependant une appréciation exacte des symptômes énoncés plus haut devra, dans la plupart des cas, .lever tous les doutes à cet égard.

1° Entorse simple. — La crépitation et la mobilité du fragment inférieur, lequel se rapproche du tibia quand on exerce sur lui quelque pression, la possibilité de porter le pied dans une abduction exagérée, sont autant de symptômes qui ne se rencontrent jamais dans l'entorse simple. Leur existence, au contraire, est constante dans la fracture par diastasis; c'est donc à les reproduire que devra s'attacher le chirurgien quand il aura quelque incertitude au sujet de ces deux affections..

2° Entorse avec diaslasis. — La plupart des phénomènes observés dans la fracture par diastasis se rencontrent dans cette espèce d'entorse. Le pied peut être dévié en dehors, la pression exercée sur la partie moyenne ou inférieure du péroné peut rapprocher cet os du tibia; l'ecchymose, le gonflement, occupent une étendue considérable. Mais pour compléter le tableau nous voyons qu'il manque deux symptômes importants : la douleur spéciale delà fracture et la crépitation. Eu effet, l'exploration la plus minutieuse du péroné ne développe jamais dans l 'entorse cette douleur vive et circonscrite que nous avons dit exister toujours au niveau des fractures, et d'autre part la crépitation ne se fait jamais entendre.

5° Fracture par cause directe. — Dans cette espèce de fracture il est une série de phénomènes absolument semblables à ceux de la fracture par diastasis, tels sont : 1° le siège de la maladie, qui dans l'une comme dans l'autre occupe habituellement le corps de l'os ; 2° la douleur; 5° la crépitation; 4° la mobilité. Mais dans la fracture par cause directe on n'observe pas lecartemenl des malléoles, la déviation du pied. D'autre part, dans la fracture par diastasis on ne rencontre jamais celle ecchymose avec contusion violente dont la fracture par cause directe est. toujours accompagnée. Sans compter que les circonstances dans lesquelles ces deux lésions se produisent ne se

ÈÔ8 FUACTUll ES DU PÉRONÉi

ressemblent aucunement : pour l'une, c'est une simple distorsion du pied; pour l'autre, c'est ane violence directe, le passage d'une roue de voiture, etc.

4° Fracture par divulsion. — Celle-ci, comme la fracture par draslasis, est accompagnée d'une déviation du pied en dehors, d'un écartement des malléoles avec saillie de la malléole interne; mais elle a de plus certains caractères qui ne permettent pas de la méconnaître. Je rappellerai seulement la dépression sus-malléolaire ou coup de hache, l'existence de la douleur au niveau de la malléole externe. Ces symptômes n'ont aucun analogue dans la fracture par diastasis.

5° Enfin, fracture par arrachement. — Le défaut d'écartemen.t des malléoles, le défaut de déviation du pied, de saillie du tibia en dedans, de douleur dans la partie moyenne et supérieure de la jambe, ne permettent guère d'hésiter entre cette lésion et la fracture par diastasis: il est inutile de nous y arrêter. , Pronostic. — Moins grave que la fracture par divulsion, la fracture par diastasis l'est beaucoup plus que la fracture par arrachement et surtout que la fracture simple par cause directe ; elle doit sa gravité non pas à son siège ou à sa direction, mais aux circonstances de sa production, c'est-à-dire l'écartement des deux os de la jambe par suite de déviation du pied. L'articulation, en effet, se trouve compromise, et si le traitement n'est pas. dirigé d'une manière convenable, il peut arriver une partie des accidents que nous avons signalés dans la fracture par divulsion.

Traitement. — Les indications principales ont trait non pas à la fracture elle-même, mais bien à l'écartement de la mortaise tibio-péronéenne. En effet, c'est là que gît toute la gravité de la lésion. Le premier soin du chirurgien sera donc d'opérer le rapprochement des malléoles. On obtiendra ce résultat en portant la pointe du pied en dedans, en exerçant sur les malléoles une pression modérée à l'aide d'une simple bande. Quanl à la fracture, il n'est guère besoin de s'en occuper, les fragments ont peu do tendance à chevaucher, et leur coaptation rigoureusement exacte n'est pas ici d'une haute importance.