CHAPITRE PREMIER

Plusieurs maladies ont des symptômes assez sembables à Ceux de la coxalgie pour qu'on ait pu les confondre avec elle ; et réciproquement les symptômes de la coxalgie ont pu faire croire à l'existence d'autres affections. Ces erreurs de diagnostic ne sont pas rares, la science en possède de nombreux exemples, mais toutes n'ont pas le même titre à notre attention.

1° Les fractures du col du fémur, de la crête de l'os desiles, du rebord cotyloïdien, ainsi que la luxation accidentelle, en ont imposé quelquefois à des cliirurgiens inattentifs ou peu expérimentés; les causes de cette erreur proviennent de ce que souvent la coxalgie peut être, comme ces lésions diverses, provoquée par une contusion violente, une chute sur le trochanter. Mais avec de l'attention et une connaissance exacte des symptômes propres à chacune de ces affections, il sera toujours facile d'éviter une pareille méprise. Sabatier rapporte l'histoire d'un enfant qui, affecté d'une coxalgie, fut longtemps martyrisé par un rebouteur qui voulait absolument réduire ce qu'il regardait comme une luxation accidentelle.

2° Douleurs rhumatismale*. — Quand la douleur rhumatismale se fixe dans les parties fibreuses ou musculaires de la hanche, il est souvent fort difficile de la distinguer de celle que provoque le début de la coxalgie. L'une et l'autre, en effet, peuvent affecter une marche erratique, et si nul autre symptôme ne se manifeste, on ne peut vraiment décider qu'il s'agit d'une coxalgie commençante, ou bien d'une simple douleur de rhumatisme. Dans ces cas, on est obligé de rester dans le doute, jusqu'à ce que quelque symptôme nouveau se soit manifesté. Pour M. liouillaud, M. Richct et autres, qui n'admettent pas de rhumatisme musculaire, cette incertitude ne peut pas exister. Mais nous avons dit que cette opinion habilement soutenue

n'avait point encore pris droit de domicile dans la science, à titre de vérité démontrée.

5° Affections du genou. — Tous les auteurs ont signalé cette douleur du genou qui, si fréquemment au début de la coxalgiej détourne l'attention du malade et du chirurgien vers cette région, et leur fait croire à une maladie qui n'existe pas. 11 est beaucoup plus rare de rencontrer à la hanche une douleur symptomatique d'une affection du genou; pour ma part, je n'en connais pas d'exemple. Une autre cause qui contribue à favoriser l'erreur, c'est l'existence fréquente d'un certain degré de tuméfaction à la jointure sympathiquement douloureuse. Cependant, un chirurgien prévenu de cette cause d'erreur, parviendra presque toujours, au moyen d'une exploration attentive, à reconnaître la vérité. L'exploration des mouvements, surtout d'après le procédé de M. Guersant fils, sera dans tous ces cas d'un grand secours ; il en sera de même des pressions directes sur le grand trochanter, et la palpation de l'articulation coxo-fémorale dans le pli de l'aine, un peu au côté externe de l'artère, ainsi que le conseille Samuel Cooper1. — Boyer pensait que dans ces douleurs sympathiques, le genou n'était jamais gonflé, et que la pression n'augmentait pas le mal. Ces deux moyens de diagnostic sont souvent infidèles.

4° Névralgie sciatique. — M. Denonvilliers 2 a vu prendre une névralgie sciatique pour une coxalgie : l'abaissement de la hanche, la claudication, suite de douleurs névralgiques, peuvent devenir des causes d'erreur ; d'un autre côté, le trajet de ces douleurs, leur caractère et leur marche intermittente, doivent éclairer le praticien, et lever les doutes sur la nature delà maladie. Quant à la méprise inverse, qui consiste à prendre une coxalgie pour une sciatique, elle n'est pas très-rare.

Obs. LXXVII. — Coxalgie au deuxième degré; coxalgie prise dans les premiers temps pour une névralgie sciatique; altération profonde de l'articulation coxo-fémorale'". —Une fille de vingt ans, joua

1 Samuel Cuoper, Diclionn., p. 219.

- Diclionn. des dindes médicales, \i. 309.

5 Vallcix, Traité des névralgies, obs. LU, p. 591.

nalière, d'une bonne constitution, ordinairemenl bien portante, bien réglée, (si entréeà l'Hôtel-Dieu, dans les salles de clinique, le 27 octobre 1858. A Paris depuis cinq mois, elle a en une lionne nourriture, el, a toujours couché dans une chambre sèche et bien aérée ; jamais elle n'avait eu de douleurs semblables à celles dent elle se plaint aujourd'hui. Celles-ci ont commencé à se faire sentir il y a environ deux mois, et, dès le début, elles ont occupé le membre inférieur gauche, depuis la hanche jusqu'au genou; augmentées dans les premiers temps par la chaleur du lit, elles étaient surtout vives dans les mouvements el flans la marche; depuis quelques jours, elles avaient lieu soit ([ne la malade marchât, soit qu'elle restât assise et dans l'immobilité.

Les premiers jours, on put constater une douleur à la pression et pendant les mouvements, au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure; un antre point semblable existait sur la fesse gauche, un peu en arrière du grand trochanter; et un troisième en dehors du genou, derrière la tête du péroné. La marche était impossible, à cause delà douleur qui se faisait sentir dans toute la cuisse. Les secousses de la toux retentissaient jusque dans le pied.

11 était survenu, depuis le début delà maladie, de l'amaigrissement; l'appétit était perdu; langue collante; cent pulsations; en un mot, tous les symptômes d'une fièvre lente.

L'application de quelques ventouses scarifiées et de quatre vésicatoires à la hanche ou derrière la lête du péroné, et pansés avec l'hydrochlorate de morphine, amena, au bout de trois semaines, une amélioration notable.

Le [3 décembre survint un érysipèle. Le 20, cet érysipèle étant sur son déclin, on constata l'absence de douleur à la pression dans le membre malade, et possibilité des mouvements. Quelques jours après, les douleurs reprirent leur ancienne acuité; elles se fixèrent dans l'articulation coxo-fémorale, où elles étaient telli s qu'on ne pouvait imprimer au membre malade le plus léger mouvement. La pression, douloureuse derrière le grand trochanter, l'était encore pins quand on comprimait les parties profondes de l'articulation. — Insomnie; fièvre hectique ; marasme.

Dès cet instant, toute incertitude sur le diagnostic cessa, et la coxalgie fut reconnue. — Une pneumonie emporta la malade deux mois après.

À l'autopsie, on trouva un pus grumeleux dans l'articulation de la hanche; la surface interne de la capsule était tapissée par nue exsudation membraneuse. — Il y avait nue destruction partielle du ligament rond ; les cart ilages étaient ramollis, et le l'end de la cavité cotyloïde érodé.

5° Inflammation des mnsclra abdominaux. — Je ne suis que penser de l'observation rapportée par M. Michaud. Malgré l'autorité de ce chirurgien, j'avoue que je conserve, sur l'explica-

(ion donnée aux faits qu'il rapporte, un doute profond dont je ne puis me défendre; je me contenterai de rapporter les observations.

Obs. LXXVIII. — Raccourcissement apparent du membre abdominal pris pour une fémoro-coxalgie. Inflammation des muscles abdominaux1 . — Un habitant de Montpellier chassa dans des étangs, cl se mit à l'eau par un temps froid et humide; en retournant chez lui, il sentit des douleurs vives dans la région iliaque, et s'alita.

Un médecin appelé trouva un raccourcissement de cinq centimètres el demi, et diagnostiqua une luxation spontanée du fémur. M. Lallemand trouva que l'épine iliaque antérieure et supérieure du côté malade était située cinq centimètres et demi plus haut que celle du côté opposé. Les grands trochanters étaient également éloignés des épines iliaques. On reconnut alors une inflammation des muscles abdominaux qui s'insèrent à la crête iliaque ; ces muscles étant irrités, le malade rapproche les points d'insertion pour diminuer la douleur : le bassin et le membre sont soulevés, ce qui simule le raccourcissement.

6° Contraction spasmodique des muscles addiicleurs. — M. Lesauvage, dont les travaux sur les maladies articulaires sont justement estimés, rapporte deux cas fort singuliers, où, d'après lui, la contraction spasmodique des muscles adducteurs donnait lieu à une claudication semblable à celle que détermine la coxalgie. Ces faits ne me paraissent pas parfaitement positifs. Cependant, vu l'autorité de l'observateur, je crois utile de les rapporter.

Obs. LXXIX. — Contractions spasmodiques des adducteurs-. — Une jeune femme, délicate et nerveuse, fit une chute sur un las de pierres; elle ne put se relever, et fut portée chez elle dans un grand état de souffrance.

On trouva une forte contusion à la hanche droite, le membre raccourci el déjeté en dehors. Les douleurs empêchèrent qu'on ne donnât au membre su longueur. On diagnostiqua avec indécision une fracture du col.

Dix jours après, le membre avait repris et conservait sa longueur; point de rotation au dehors : évidemment il n'y avait pas de fracture. Pourtant la

marche s'accompagnait d'une claudication que ne pouvait expliquer l'ex: ii

comparatif des deux membres, ni dans la position horizontale, ai dans la position verticale, avant que la malade n'ait fait le premier pas.

1 Michaud, Gazelle méd., p. 94; 1837.

3 Lesauvage, Arch-, deuxième série, t. IX, u. 283.

DE LA GOX \ LGIK. 3S9

C'est lorsque ce premier pas se faisait <|ue le raccourcissement apparaissait. Oa reoannut* en prenant le haut de la cuisse entre les deux mains, mu moraenl où la malade élevail le membre et le portait en avant, qu'iL était dûà la contraction convulsive des adducteurs, qui restaient tendus comme des cordes, el ue se relâchaienl que dans la position assise ou couchée.

On Qt, avec succès, l'emploi longtemps continué de cataplasmes laudanisés.

Obs. LXXX. — Contractions spasmodiques des adducteurs l. — Flayolle, vingl quatre ans, grenadier. Lorsqu'il vint à quitter sou lit, l'égalité de longueur entre lesdeux membres était parfaitement rétablie; mais il gardai!, une claudication très-apparente et très-difficile ^ expliquer; elle était due à une contraction spasmodique des muscles adducteurs de la cuisse, qui se proditrisail brusquement au moment où le malade élevait le membre pour faire le premier pas.

7° Affection hystérique de la hanche. — On s'est beaucoup occupé, dit Brodie2, du diagnostic des affections organiques; peut-être, cependant, n'a-t-on pas apporté assez d'attention à l'élude de celles qui peuvent être confondues avec certaines névroses qui les simulent quelquefois d'une manière frappante.

L'articulation de la hanche est fréquemment le siège de la maladie dont nous parlons; alors les symptômes ont une grande ressemblance avec ceux que déterminent les altérations des os cl des cartilages; mais, en examinant avec soin toutes les circonstances, il sera ordinairement facile d'arriver à un diagnostic assuré. Il y a une douleur dans la hanche et le geûou, qui augmente par la pression et le mouvement du membre, et la malade reste ordinairement soit sur le sofa-, soit sur je lit, dans la même position. Cependant celte douleur n'est pas pxée sur un point spécial ; elle occupe ordinairement tout le membre. La malade se plaindra, ou même poussera des cris, si on presse sur la hanche, mais elle en fait autant si la pression est exercée sur l'iléon, el même sur les fausses cotes, ou bien sur la cuisse, et même sur la jambe, jusqu'à la cheville;

1 Lesauvage, Arch., deuxième série, t. IX, p, 283. 1 Itrodic, Gazelle méd., p. 178; 1857.

cl alors on reconnaît que c'est surtout dans les téguments que réside la sensibilité morbide. Si, en pînçanl la peau entre deux doigts, on cherche à la soulever des parties sous-jacentes, la malade paraîtra souffrir bien plus que si on poussait aveç force la tète du fémur contre le fond delacavilé cotyloïde. Si on Qxe son attention sur l'examen, elle accusera de vives douleurs; mais si, au contraire, on détourne son attention par la conversation ou tout autre moyen, elle se plaindra à peine de ce qui, dans une autre circonstance, lui aurait causé une espèce de torture. En même temps, il n'y a ni amaigrissement des muscles fessiers, ni aplatissement des fesses; l'aspect de la malade diffère entièrement de celui qu'elle offrirait s'il y avait une lésion organique de l'articulation, et elle n'éprouve point, pendant la nuit, ces tressaillements douloureux du membre, qui sont souvent accompagnés de songes effrayants, et sont l'indice de l'ulcération des os ou des cartilages de l'articulation. La douleur empêche quelquefois la malade de dormir; mais quand une fois elle a commencé à dormir, elle le fait profondément et pendant plusieurs heures. Cet état de choses peut se prolonger pendant des semaines, des mois, et même des années, sans qu'il se forme d'abcès ni aucune altération organique. On peut soupçonner la formation d'un abcès, comme je l'ai vu faire, un grand nombre de fois; mais jamais ce soupçon ne s'est réalisé. Quelquefois il y a un gonflement général de la cuisse et des fesses, qui est l'effet ou de la turgescence des petits vaisseaux, ou d'une infiltration du tissu cellulaire (mais plutôt de la turgescence, car les parties ne conservent pas les traces de la pression faite avec les doigts), mais il diffère entièrement de celui qui accompagne un abcès. Dans quelques cas rares, le gonflement est limité et circonscrit, et ne peut encore être confondu avec celui d'un abcès. 11 n'y a pas de fluctuation percepj tiblc, et je ne puis mieux le comparer qu'à une plaque d'urll caire d'une dimension extraordinaire. J'ai quelquefois, pour convaincre d'autres médecins, pratiqué la ponction avec un trocart très-fin, ou tout autre instrument, dont l'introduction aurait donné issue au pus, s'il en eût existé.

Si on n'observe ni amaigrissement des muscles fessiers, ni aplatissement des fesses, il n'esl pas rare, cependant, de trouver dans la conformation des parties une altération d'une autre espèce. Le bassin est contourna en arrière,- en môme temps qu'il est élevé du côté malade, de manière à faire un angle aigu au lieu de faire un angle droit avec la colonne vertébrale. Aussi le membre paraît-il alors être raccourci; et, lorsque la malade se tient debout, le talon ne porte pas ordinairement sur le sol. Un observateur superficiel pourrait croire alors qu'il y a luxalion de l'articulation coxo-fémorale ; et, en effet, il faut un examen attentif pour que le médecin reconnaisse que cette étrange difformité n'est que le résultat delà prédominance qu'acquiert l'action de certains muscles, et de l'habitude qu'a eue longtemps la malade de se tenir dans une position vicieuse.

Quand les symptômes sont rapportés au genou, ils offrent une grande ressemblance avec ceux que nous venons de décrire : l'articulation est très-sensible ; mais la malade souffre plus du pincement de la peau que de sa pression, et cette sensibilité morbide s'étend à quelque distance sur la cuisse ou la jambe, et même quelquefois jusqu'à la cheville etaupied. Les douleurs de la malade sont beaucoup moins vives lorsqu'on distrait son attention, que quand on l'appelle sur ces parties dont elle souffre; et, ordinairement, elle ne se plaint pas quand on appuie sur le talon, de manière à ce que les surfaces articulaires du tibia pressent sur celles du fémur, en ayant soin, pourtant, de n'imprimer aucun mouvement à l'articulation. Dans la plupart des cas, la jambe est tenue dans l'extension complète, tandis que, dans ceux où il y a une lésion organique, elle est un peu fléchie sur la cuisse. Ces symptômes peuvent exister pendant un temps, très-long sans aucun changement manifeste, l'articulation conservant pendant des mois, et même des années, son volume et sa force ordinaires ; mais quelquefois il y a un peu de gonflement, surtout à la partie antérieure et de chaque côté • In ligament miulicn. Ce gonflement ne doit pas être confondu avec un développement général de l'articulation, qui a plus d'une (nis trompé le chirurgien, el est l'effet, non de la ma-

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ladiôj mais îles moyens employés : je veux parler des cas qui, pris pour des lésions organique* de l'articulation, ont été Irailés par l'application des vésicaloires, des cautères et l'emploi successif d'une foule de contre-irritants.

Les développements dans lesquels nous venons d'entrer suffisent pour faire comprendre la nature des symptômes que l'on rencontrerait, dans les cas où la maladie occuperait d'autres articulations. Les observations suivantes sont également applicables à tous les cas, et me semblent nécessaires pour compléter l'histoire de la maladie et établir un diagnostic correct.

Les malades ont ordinairement dépassé, mais de peu, l'âge de la puberté. Dans beaucoup de cas, il y a quelque dérangement de menstruation, tandis que, dans d'autres, celte fonction ne diffère nullement de ce qu'elle est dans l'état de santé parfaite. Les femmes dont les mains sont habituellement fraîches, qui ont le pouls petit et faible, y sont plus exposées que les autres ; cependant il n'est pas rare d'observer ces symptômes chez des personnes d'un tempérament sanguin, et chez lesquelles la chaleur animale est très-développée.

Dans quelques cas, l'articulation à laquelle on rapporte les symptômes", et même le membre tout entier, offrent une remarquable alternative de froid et de chaleur. Ainsi, le malin le membre peut être froid et d'une couleur livide, comme si la circulation s'y faisait avec peine; tandis que, dans l'après-midi, la chaleur y augmente graduellement, el que le soir la peau en est rouge et brûlante. Cet état alarme quelquefois beaucoup la malade et même le médecin, mais je ne l'ai jamais vu suivi d'accidents fâcheux.

Chez le plus grand nombre des malades qui offrent ces douleurs, on observe aussi d'autres symptômes d'hystérie. Quelquefois elles ont éprouvé des attaques d'hystérie qui ont cessé à l'époque de l'apparition des phénomènes locaux, qui, eux-mêmes, diminuent ou disparaissent complètement lorsque les attaques reviennent.

Dans beaucoup de cas, on peut rattacher l'origine de ces symptômes à quelque maladie grave qui avait laissé la malade

dans une grande faiblesse. D'autres fois, il est impossible de ne pas reconnaître dans leur apparition l'action de quelque causse murale, qui aura profondément débilité l'organisme ; de même que l'action de quelque cause morale, surtout de celles qui forcent le-; malades à prendre beaucoup d'exercice, peut cire favorable à la guérison. Cependant, on ne doit point conclure de cette dernière circonstance que ces maladies n'existent que chez les femmes d'une disposition bizarre et mélancolique. Les jeunes femmes douées des qualités morales les plus précieuses et de l'intelligence la plus élevée n'en sont pointa l'abri; mais il esl juste de dire aussi que chez elles il est bien plus facile d'en obtenir la guérison que chez les autres.

Bien qu'on n'observe pas, pendant le cours de ces maladies, les tremblements des membres, qui sont si fréquents dans les cas de carie des surfaces articulaires, il n'est pas rare pourtant de voir chez les malades dont nous parlons des mouvements spasmodiques des muscles. Dans quelques cas, on produit ces mouvements en pinçant ou touchant même légèrement les téguments : ils offrent quelques ressemblances avec ceux de la chorée, et il est important de faire remarquer qu'ils cessent d'être produits si on dirige l'attention de la malade d'un autre côté. J'ai vu aussi ces mouvements involontaires se manifester sans aucune cause appréciable.

Dans ces sortes de cas, il y a toujours un sentiment de faiblesse dans le membre, qui, ainsi qu'il est facile de le concevoir, est d'autant plus prononcé que les membres sont restés plus longtemps dans l'inaction. Ce sentiment de faiblesse augmente et finit même par devenir le symptôme prédominant pendant que la douleur et la sensibilité de l'articulation diminuent graduellement. Cette faiblesse musculaire n'est cependant pas la seule circonstance qui s'oppose à une prompte guérison. Les tuniques des capillaires sanguins semblent, lorsque le membre est resté longtemps dans la position horizontale, participer à l'état du muscle; et quand, pour la première fois, la malade pose le pied à terre, la peau prend aussitôt une couleur rouge foncé, ou même violet pourpre, aussi foncé que

celle que l'on observe sur les points où la vésicatioii va s'établir.

Les symptômes viennent, dans la plupart des cas, graduellement' et disparaissent de la même manière. Us peuvent le faire aussi sans cause évidente. Par exemple, en 1854, je fus consulté pour une jeune femme qui avait une affection hystérique bien prononcée, simulant une maladie de l'articulation de la hanche. Comme elle ne demeurait pas à Londres, je n'ai pas suivi les progrès de sa maladie; mais j'ai appris dernièrement qu'après avoir souffert pendant près de deux ans, elle avait senti, pendant un mouvement qu'elle avait fait dans son lit, un craquement, et que, depuis, ses douleurs avaient complètement cessé.

Obs. LXXX1. — Une autre jeune dame me fut amenée en octobre 1855, affectée, disait-on, comme la précédente, d'une maladie de l'articulation coxo-fémorale. Après l'avoir examinée avec soin, je reconnus qu'elle avait une affection hystérique, et non point une maladie de la hanche. Je lui recommandai de quitter le lit, qu'elle avait été condamnée à garder, de prendre de l'exercice et surtout celui du cheval : elle suivit mon avis avec exactitude; mais, pendant près d'un mois, elle n'avait éprouvé que peu d'amélioration, quand, en tombant de cheval, elle sentit un craquement dans l'articulation avec une douleur violente qui disparut au bout de peu de jours; et, à sa grande surprise, la douleur qu'elle avait continuellement dans l'articulation avait également disparu; les attaques d'hystérie cessèrent aussi; mais j'ai appris que, trois mois après, les mêmes accidents se sont reproduits pendant un voyage qu'elle lit sur le continent.

Ces maladies, bien que très-fréquentes chez les femmes, s'observent cependant quelquefois, mais rarement, chez les hommes. Aussi, je n'attribue point l'hystérie à une maladie de l'utérus, mais à une maladie du système nerveux.

En regard de la description de cette maladie singulière, si propre à en imposer pour un coxalgie véritable, et à induire en erreur des praticiens moins expérimentés que l'illustre chirurgien de Londres; il ne sera pas sans intérêl de placer la relation d'une coxalgie non moins bizarre par ses symptômes généraux, et qui peut-être aurait trompé Brodie lui-même.

DE LA COXALGIE. 515 Le fait es1 tiré de la CAinique chirurgicale do Larrey.

Obs. LXXXII. — Coxalgie an premier degré. GuérisonK — Mademoiselle clé Saint-M..., âgée de vingt et un ans, était tourmentée depuis longtemps par des douleurs vives à la région iliaque gauche,, vers l'articulation êoxo-fémorale, ainsi qu'au genou du même côté; ces douleurs s'accompagnaient de névralgies singulières dont la cause avait été jusqu'alors méconnue. Appelé au moment où la malade était prèle à périr des effets d'une constriction tétanique du pharynx et de l'œsophage, qui avait résisté à tous les moyens jusque-là employés, je forçai la voie avec la sonde œsophagienne, et, trois jours après, les accidents inflammatoires avaient disparu.

L'observation attentive des accidents nerveux que la malade éprouvait fréquemment, et ta recherche de leur cause, permirent de reconnaître qu'ils étaient dus à l'existence d'une fémoro-coxalgie rhumatismale héréditaire, portée au deuxième degré, et caractérisée par les symptômes qui servent à faire reconnaître la seconde période de cette maladie. Au-dessus de l'arcade crurale et au-dessous de l'épine antérieure de l'os iliaque se voyait une tumeur ovoïde, peu saillante, au fond de laquelle on percevait une fluctuation évidente.

L'inflammation qui existait encore céda facilement à l'application des ventouses scarifiées, que suivit celle du moxa, huit fois répétée d'abord avec un changement très-favorable; les douleurs vives qui continuaient à se manifester lurent combattues au moyen d'un séton passé dans l'épaisseur des téguments, sous la crête de l'os coxal, et qui fut conservé pendant l'espace de quinze jours, après quoi de nouveaux moxas furent réappliqués sur tous les points du pourtour de l'articulation. Après le treizième, la tumeur avait entièrement disparu. Cette demoiselle avait eu, par les voies utérines, un écoulement purulent plus ou moins abondant, selon l'état de l'atmosphère. Après le vingtième moxa, la guérison eut lieu. L'extrémité malade qui, dans les premiers moments, était plus longue que l'autre de plus de vingt-sept millimètres, s'était considérablement rétractée, et, quoiqu'il demi fléchie, elle présenta un raccourcissement d'environ quatorze millimètres.

8° Sacro-coxalgie. — Celte maladie se rapproche beaucoup plus que les précédentes de l'affection de la hanche. Toutes les deux, en effet, offrent plusieurs phénomènes communs; tels sont : la douleur sympathique du genou, la douleur de la hanche, le changement de longueur du membre. Cependant, un examen attentif fait découvrir entre les deux maladies des

1 Liirrey, Clinique chirurg., t. III, p. 349.

346 DE LA CnWLUK.

différences assez nolables : dans la tumeur blanche sacroiliaque, la tuméfaction cl la douleur siègent plus particulièrement vers la partie postérieure du bassin; les mouvement- de la cuisse sur le bassin peuvent être exempts de douleurs, tandis que ceux qu'on imprime à l'os iliaque sont très-pénibles ; la distance du grand trochanter cà la crête iliaque n'a point changé, le rapport des crêtes iliaques entre elles est seul sujet à des variations; enfin, les changcmenls de longueur du membre sont alternatifs et non permanents.

Obs. LXXXIII1. — Boyer rapporte, d'après Chaussier, l'observation d'un homme dont l'os innominé gauche avait été déplacé et porté vers la partie supérieure par le fait d'une sacro-coxalgie. L'état inflammatoire ne permit point de faire la réduction. Après quelques jours employés à des applications relâchantes et cà un régime antiphlogistique, on tenta le replacement de l'os, qui fut contrarié par le retour des douleurs et qui renouvela les symptômes inflammatoires. On fit une nouvelle tentative quelques jours plus tard, qui eut le même résultat, et l'on y renonça entièrement. Enfin, après un repos prolongé, mais moins qu'on ne l'aurait désiré, le malade quitta son lit, et ayant commencé à marcher avec le secours de béquilles, le poids du membre opéra une partie de la réduction qu'on avait tentée inutilement auparavant. La guéi ison se confirma et le malade put reprendre 'exercice de sa profession de couvreur.

Obs. LXXXIV ?. — Boyer rapporte un autre fait plus curieux qu'il emprunte à Lhéritier. Lorsque le malade avait passé une ou deux heures à chcval, le membre était plus long de cinquante-quatre millimètres que celui du côté opposé; quand il avait marché, l'extrémité inférieure était plus courte que l'autre de quarante millimètres. Il est remarquable qu'il survenait des douleurs très-vives quand le membre avait été allongé, et que, pour les faire cesser, le malade marchait et cherchait à reproduire le raccourcissement. Ces variations dans rallongement du membre ne pouvaient être obtenues par- tout autre procédé, et cependant les mouvements du membre correspondant à la maladie étaient accompagnés de crépitation dont le siège était l'articulai ion sacro-iliaque. 11 est important encore de noter qu il y avait en même temps maladie à l'articulation ilêo-fém orale et ankylose presque complète de cette articulation.

1 Boyer, OEuvr. chirurg., t. IV, p. 147.

2 linycr. QEuvr. chirurg., t. IV, i>. 141.

Qbs, LXXXV. — Sacro-coxalgie prise pour fèmoro-coxalgie x . — Un I enfant fut présenté à Dupuytren pour être traité d'une claudication chronique. On avait cru à une coxalgie, et on avait appliqué en conséquence do nombreux cautères sur la hanche. Après un examen approfondi, on reconnut non pas une coxalgie, mais bien une lémoro-coxalgic.

0° La carie ou la nécrose, soit de l'extrémité supérieure du fémur, soit de l'os des iles, occasionne des abcès; ces ouvertures fîstuleuses qui paraissent autour de la hanche, entraînent quelquefois l'atrophie du membre, la rotation en dedans ou en dehors, et peuvent de la sorte simuler une coxalgie. Il est des cas de ce genre où l'on peut demeurer incertain; cependant, il faut remarquer qu'on .n'observe pas alors ces douleurs si vives et circonscrites dans l'articulation, que déterminent les mouvements communiqués aux membres inférieurs d'un malade affecté de coxalgie.

Obs. LXXXVI. — Raccourcissement et atrophie du membre inférieur produits par un séquestre de l'ischion 2. — M. Nélaton a vu un enfant de douze ans qui présentait tous les signes d'une luxation syinptomatiquc du fémur : racoorm issement, rotation du pied en dedans, atrophie considérable, fistules nombreuses autour de l'articulation, impossibilité d'exécuter le moindre mouvement.

L'autopsie lit reconnaître que l'articulation et le fémur étaient parfaitement sains : un séquestre imaginé île la tubérosité ischiatique avait produit tous les désordres. Le fémur du côté malade était plus court de treize millimètres que celui du côté sain.

1 0° Les abcès par congestion qui succèdent au psoïtis ou à la carie vertébrale sont, dans le premier cas, précédés de douleurs vives (laii^ la région iliaque, elles mouvements de flexion el d'extension de la cuisse sur le tronc sont impossibles; dans le second cas, des douleurs sourdes dans la colonne vertébrale étendues suivant le trajet des nerfs rachidiens, ont paru longtemps avant que les abcès se manifestent, une gibbosité s'est quelquefois établie : raremenl l'articulation de la hanche est le

1 Michaud, Gazette méd., 1837.

* Bulletin de la Société analomique, septembre 1835, p, 18.

siège de douleurs qui augmentent par les mouvements ou pas la pression.

L'erreur est bien difficile à éviter dans les cas complexes ou les deux maladies existent en même temps : ainsi, quand le pus fourni par une carie vertébrale n'arrive à l'extérieur qu'après avoir traversé l'articulation coxo-fémorale, soit qu'il ail perforé le fond de la cavité cotyloïde, soit qu'il ail pénétré jmr l'ouverture de communication qui. existe quelquefois entre la gaine du muscle psoas et la synoviale de l'articulation coxofémorale.

Comment alors analyser et deviner tous ces désordres? On ne reconnaît le plus souvent qu'une partie de ce qui existe, en on diagnostique seulement une coxalgie ou une carie vertébrale; on peut aussi se tromper complètement à cause du groupement inusité des symptômes, et croire à une sacro-coxalgie ou à une lésion de l'extrémité supérieure du fémur.

Qbs. LXXXYII. — Abcès symptomatique d'une lésion de la colonne lombaire. Lésions de F articulation coxo-fémorale. Mort1. — Le nommé Sudrc, vingt-huit ans, porte-faix, grêle et maigre, aucune atteinte de syphilis, si-rotules ou rhumatisme; vers le printemps île 1858, douleurs dans les lombes et le sacrum, s'irradiant d'abord dans foutes les parties du corps, puis se fixant aux articulations qu'elles ont presque toutes parcourues. En octobre, douleurs vers le trochantèr ; un mois après, à ce niveau, tumeur indolente. Santé générale bonne. On reconnaît un abcès par congestion, que M. Sanson attribue à une maladie de l'articulation sacro-iiiaque, M. Yelpeau à une altération du trochantèr. Accidents de fièvre hectique, ponction de l'abcès continuation des accidents. Mort.

Autopsie. — Voici quelles sont les altérations de la cuisse et de la partie inférieure du tronc. Le fihro-cartilage qui sépare la troisième vertèbre lombaire de la quatrième était entièrement détruit; la portion de substancj spongieuse des surfaces correspondantes du corps des deux vertèbres voisines était convertie en substance compacte d'un blanc jaunâtre; la circonférence de ces faces était en partie détruite, et offrait tous les caractères de la carie; à travers le muscle grand psoas, le pus s'était créé un canal musculaire qui n'avait suivi le trajet d'aucun nerf. Le muscle, examiné à l'extérieur, ne semblait poini malade. Au niveau de l'émincnce iléo-pectinée, le canal cessai I d'être creusé dans l'épaisseur du muscle, niais il existait entre S011

1 Estevcnci, Bulletin de la Socit'/t' analomique, p. 12t>; 185(5.

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tendon ot l'os; dans cette partie de son trajet, il communiquait largement avec l'articulation; Use continuait au devant du col du fémur; le liquide avait disséqué le muscle carré de la cnissc, s'était porté au-dessous des attaches fémorales du pectiné, el dos premier et second adducteurs, avait séparé le muscle triceps fémoral de tous les autres muscles qui sont en rapport avec lui vers la partie supérieure et postérieure de la cuisse, s'était surtout porté en dehors, entre le vaste externe et l'aponévrose et son muscle tenseur, el là s'était creusé une vaste poche qui comprenait presque tout le pourtour delà cuisse, remontait jusqu'au milieu de la fosse iliaque externe, entre le grand et le moyen fessier, et descendait jusqu'à huit centimètres du condyle externe du fémur. Partout où les parois du loyer étaient constituées par des os, ceux-ci étaient dénudés; il existait une dénudation sur le col du fémur, au-dessus et au-dessous du petit trochanter. Mais c'est l'articulation qui présentait l'altération la plus remarquable : la capsule était largement ouverte en avant, où elle communiquait avec le foyer; le cartilage qui revêt f^ deux surfaces osseuses était complètement détruit; le ligament rond n'existait plus; la cavité de l'articulation contenait une cuillerée d'un liquide noirâtre fétide.

J'ai décrit l'altération en suivant la marche que je présume avoir été suivie par la maladie; j'ai à ajouter que je considère la maladie du fibro -cartilage intervertébral comme le point de départ de toutes les autres lésions, même de celle des autres os. Je pense que le pus, après être arrivé au niveau du point de réflexion du psoas, s'est ouvert dans la bourse muqueuse qui facilite son glissement sur les os; que chez ce sujet, cette bourse communiquait, comme cela arrive assez souvent, avec l'articulation; que, par suite de celte disposition anatomique, le pus s'est trouvé en rapport avec les surfaces articulaires, et a produit sur elles les mêmes désordres que sur le fémur, B?est-à-dire la dénudation des os. Mais à quelle époque remonte celte altération? voilà une question importante. La destruction du cartilage articulaire et celle du ligament rond ont nécessité un temps assez long pour s'opéper. Mai- ce n'est que cinq jouis avant la mort que le foyer a été mis librement en contact avec l'air. 11 est vrai que le 24 février; c'est-à-dire vingtcinq jouis avant la mort, une première ponction avait été pratiquée; mais fie la première à la seconde, qui a été pratiquée douze jours après, Je pus n'a point changé de nature; il n'a pas changé non plus jusqu'au moment où le- grandes incisions onl été pratiquées. Jusqu'à ce moment, il n'es! survenu aucun accident grave. Ainsi donc, il n'a pas été nécessaire que le pus ait changé de nature pour exercer son action délétère sur les os et les cartilages. Jsnfin, on ne peut pas dire que la dénudation se soit opérée depuis l'introduction de l'air dans le foyer, puisqu'on moment même où celui-ci a été largement ouvert, j'ai pu sentir avec le doigt une dénudation au-dessus et audessous du petit trochanter,

11° Enfin, je signalerai quelques déforma lions du bassin qui, se rencontrant avec quelques affections du genou, pourraient en imposer pour l'existence d'une coxalgie, vu la simdilude de quelques symptômes : du raccourcissement ou de l'allongement, par exemple.

Obs. LXXXVUI. — Diagnostic; cause de raccourcissement du membre inférieur1. — M. CruveiMer fait connaître une nouvelle cause de raccourcissement de la jambe : c'est la dépression de la cavité colyloïde dans le bassin.

Chez une femme qui présentait cette disposition, les fémurs, mesurés avec soin, ne présentaient pas la moindre différence.

Obs. LXXX1X. — Allongement apparent par déformation du bassin; articulation coxo- fémorale saine*. — Je me rappelle avoir vu, dit Samuel Cooper, dans une des salles de l'hôpital de Saint-Bar thélemy, une petite fille avec une affection du genou, dont le bassin était si déformé, cme. le membre de ce côté paraissait beaucoup plus long. L'articulation de la hanche était entièrement saine.

11 ne suffit pas d'avoir constaté l'existence d'une coxalgie, il serait à souhaiter que l'on pût déterminer quelle est son espèce, c'est-à-dire quels ont été les tissus primitivement affectés, et quelle est la nature des altérations qu'ils ont subies.

Si l'on se rappelle que les auteurs sont à peine fixés sur les lésions anatomiques, on concevra facilement qn'ils le soient moins encore sur leurs signes différentiels : aussi cette partie de l'his- Loire delà coxalgie réclame-t-elle encore de nouvelles recberches.

Nous avons vu que Brodie avait tenté quelques efforts pour caractériser les lésions élémentaires : ainsi, l'inflammation de la synoviale articulaire, qui entraîne la sécrétion d'une certaine quantité de liquide, offre pour signes une tuméfaction uniforme delà hanche et une douleur modérée; l'ulcération des cartilages, au contraire, s'annoncerait par une altération de forme dans la fesse, qui ne présenterait alors qu'une surface aplatie au lieu de sa convexité ordinaire, qui est flasque au loucher,

1 Bulletin de la Société anatomique, septembre 1835, p. 4'. - Samuel Cooper, Diclionn.

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el paraît, pour ces raisons, plus large que celle du côté opposé, quoi qu'elle soil en réalité de rnême largeur. Nous avons dil ce qu'il fallail periser dé l'ulcération des cartilages : on doit entendre ici l'ostéite ou carie superficielle. Mais, dans ce cas même, ce signe précédent a-t-il une grande valeur? Je ne le pense pas; j'attache plus de prix à un autre signe également noté par Brodie, savoir, la sensation douloureuse, martyrisante, <[iie développent tous les mouvements dans lesquels les surfaces articulaires exercent l'une sur l'autre une pression réciproque, qu'on lait naître en couchant un malade sur un lit, saisissant le membre inférieur préalablement étendu et le poussant brusquement en haut, ou bien en lui faisant exécuter un mouvement de rotation autour de son axe; ce signe semble se lier à l'existence d'une altération des surfaces articulaires.

Le début de la maladie par l'abduction du membre, la flexion et la rotation en dehors, avec tous les phénomènes qui en découlent, accompagnés d'une douleur sourde, n'empêchant pas la station et la progression, indiquent l'existence probable d'une hydarthrose simple ou compliquée.

Lors, au contraire, que la maladie débute par une douleur vive qui persiste avec ténacité, qui semble se prolonger dans la longueur du fémur, lorsque la progression est impossible, el que les phénomènes de déviation ne se manifestent que consécutivement, que la suppuration apparaît de bonne heure, il est présumable que la maladie a débuté par les os. *

Mais si, connue il arrive souvent, les phénomènes que nous venons de rappeler sont peu prononcés ou confondus, le diagnostic est à peu près impossible.

Quanl an diagnostic de la période à laquelle est arrivée l'affection, il esi facile de rétablir en se rappelant que la première période est caractérisée par l'abduction, la flexion cl la rotation en dehors; la seconde période par la flexion, l'adduction el la rotation en dedans.

Nous ne parlons point du diagnostic de la cause à laquelle la maladie peut devoir son développement, non pas que celle détermination ne soft d'un haut intérêt pour le traitement, mais

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parce que la coxalgie ne présente sous ce rapport rien qui ne se rencontre dans l'histoire de toutes les autres maladies.

Enfin, il importe de pouvoir reconnaître quel] esl la tendance de la maladie à telle ou telle terminaison.

Nous avons déjà traité celte question en ce qui regarde la résolution et la mort, en parlant de la marche de la maladie; il nous reste cà dire quelques mots de ce qui louche à l'ankvlose, à la déformation des surfaces articulaires et à la luxation.