DES DÉPLACEMENTS EN GÉNÉRAL

Chacun de nos organes a, dans l'économie, sa place déterminée; des liens, de forme et de nature diverse, l'y maintiennent d'une manière solide, tout en permettant les mouvements nécessaires à l'exécution de ses fonctions. Mais que, par une cause quelconque, ces liens soient distendus ou brisés, l'organe pourra quitter le lieu primitif de son développement, et s'insinuer entre les parties voisines, c'est là ce que l'on appelle déplacement. Au premier coup d'œil, rien ne paraît plus facile que de différencier une semblable lésion de toute autre disposition morbide; nous allons voir cependant qu'avant d'établir la définition catégorique du mot déplacement, il est indispensable de donner quelques explications sur certains états physiologiques ou pathologiques que l'on serait peut-être tenté de ranger sous la même dénomination.

La place dévolue dans l'organisme à chacune de nos parties, est généralement fixée pour toute la durée de l'existence. Cette loi cependant souffre quelques exceptions. Le testicule, par exemple, contenu dans l'abdomen pendant les sept premiers mois de la vie intra-utérine, exécute à la fin de cette période un mouvement de locomotion, par lequel traversanl la paroi abdominale antérieure, il repousse devant lui les divers feuillets membraneux de celte région, et s'en forme une cavité nouvelle. Entre ce phénomène et celui qui consiste dans l'issue

de l'intestin par la même ouverture, il n'existe absolument aucune différence matérielle. Cependant, le premier appartient, sous le nom d'évolution du testicule, à l'histoire physiologique de nos organes, tandis que l'autre, sous le nom de hernie, constitue un état pathologique dont l'étude formera l'un des chapitres les plus vastes et les plus intéressants de l'histoire des déplacements.

Un déplacement est donc avant tout un état morbide.

Il est un autre phénomène qui, sans être précisément morbide, ne peut cependant pas être considéré non plus comme physiologique, et. qu'on serait tenté de confondre avec le déplacement. Je veux parler de Y anomalie de position. Parmi ces anomalies, il en est peu d'aussi remarquable que la transposition des viscères. Les ouvrages d'anatomieen renferment plusieurs exemples. J'ai pour ma part eu l'occasion d'en observer trois fort curieux, l'un à la Société anatomique, les deux autres à l'amphithéâtre des hôpitaux où les pièces ont été déposées. Dans ces trois exemples, le cœur, l'aorte descendant, la rate et le grand cul-de-sac de l'estomac, occupaient le côté droit, tandis que le poumon trilobé, la crosse de l'aorte, la veine-cave et le foie se trouvaient placés du côté gauche. Aucun trouble n'avait été remarqué pendant la vie des individus, dans les fonctions de ces organes.

Entre un pareil état et le déplacement proprement dit, il existe des différences fondamentales. En effet, si nous remontons à l'origine de ces affections, nous voyons que dans le premier cas (la transposition des viscères) il existe une sorte d'aberration aux lois générales qui président à la formation de l'organisme, et que, sous cette influence, certaines parties se développent hors du lien qui leur était primitivement destiné; tandis que dans le deuxième cas (le déplacement) l'organe, développé d'abord dans son lieu normal, en est expulsé par l'action de causes accidentelles. A celte différence, basée sur les causes productrices, s'en joint le plus ordinairement une autre bien plus remarquable et qui n'est cependant qu'une conséquence de la première, je veux parler de la forme el de l'as-

m DES DÉPLACEMENTS.

pect général que présente habituellement l'organe transposé.

Quand un organe se déplace, la cause morbide le trouvant, tout formé ne peut que lui faire subir un mouvement de locomotion générale, il se meut en totalité, et pour ainsi dire d'un seul bloc. Tandis que la cause sous l'influence de laquelle a lieu le phénomène de la transposition, préexistant à la formation de l'organe, ou n'étant qu'une perturbation de la force formatrice elle-même, imprime à chaque molécule en particulier une déviation, d'où résulte pour la totalité de l'organe une physionomie toute spéciale.

Comparons, par exemple, le cœur déplacé par le fait d'un hydro-thorax, d'une tumeur quelconque, au cœur transposé. Nous trouvons, dans le premier cas, un organe dont tous les caractères généraux sont intacts, et chez lequel il n'y a de changé que les rapports. Dans le deuxième cas au contraire, le cœur ne ressemble à aucun autre cœur. Les cavités à sang rouge sont à droite, cà gauche celles à sang noir. L'aorte et l'artère pulmonaire ont changé leur position respective. Il en est de même pour le foie; ses lobes disposés en sens inverse de l'état ordinaire, lui donnent une figure étrange et parfaitement semblable à celle que présente cet organe reflété dans une glace.

Enfin, il est une troisième lésion appartenant au domaine de la pathologie, et qui, malgré quelques rapports avec les déplacements, me semble cependant pouvoir en être différenciée, c'est la déviation. Plusieurs de nos parties, les membres, par exemple, peuvent exécuter des mouvements fort étendus, dans lesquels ils affectent des positions et des directions variées. Que par le fait d'une maladie organique des surfaces articulaires, des ligaments ou des muscles, ce membre se trouve fixé d'une manière permanente, dans une de ces positions, il y aura difformité, et, par suite même, impotence du membre. Je citerai pour exemple l'ankylose du genou avec flexion de la jambe à angle droit sur la cuisse; les diverses variétés du pied-bol, In flexion des doigts par rétraction de l'aponévrose palmaire, des ligaments ou des muscles.

Cette affection se lie sonvcnf.au déplacement dont clic est une des causes. En effet, la flexion longtemps prolongée d'une articulation peul finir par amener dans les surfaces articulaires une modification telle que, ces surfaces glissant les unes sur les autres, s'abandonnent en tout ou en partie. Dans le pied-bot, il n'est pas rare de rencontrer, comme complication de la déviation, des déplacements véritables des os du tarse. L'astragale surtout peut perdre ses rapports avec le scaphoïde et se luxer; la même chose s'observe pour les os du métatarse, etc.

Après avoir ainsi réduit le cadre des déplacements, et distingué cette lésion, 1° de l'évolution physiologique de certaines de nos parties; 2° des anomalies de position; 5° des déviations, nous pouvons la définir : tout état morbide dans lequel un organe abandonne le lieu qu'il occupait primitivement dans l'économie.

Il n'est aucun de nos organes qui ne puisse se déplacer. Mais ces déplacements, bien que formant un groupe de maladies tout à fait naturelles, ont reçu des noms particuliers suivant la manière dont ils ont eu lieu, la cause qui les a déterminés et surtout selon les organes qui en sont, le siège.

Nous allons en passer rapidement en revue les principales variétés.

Si nous jetons un coup d'œil sur les divers systèmes généraux et les divers appareils d'organes, nous voyons d'abord dans l'appareil de la locomotion les os, les muscles, les aponévroses et les ligaments qui peuvent offrir ensemble ou séparément les déplacements les plus variés.

1° Déplacement des organes passifs de la locomotion. — D'abord les os : maintenus unis par des liens fibreux ou cartilagineux, ils peuvent, si ces liens se relâchent ou se détruisent par le fait d'une affection organique, ou bien s'ils sont violemmenl brisés pur une cause extérieure, perdre leurs rapports, se déplacer, (le mode de déplacement «pie l'on appelle luxa-

lions, comprend ainsi deux divisions principales caractérisées par les noms de Iraumatique el spontanée. Quelle que soit la cause qui détermine la luxation, celte lésion peut avoir lieu dans un grand nombre de sens divers. Circonstance ordinairement d'un grand intérêt sous le rapport du diagnostic el du traitement. De là celle distinction des luxations, en luxation en avant, en arrière, en haut, en bas, en dedans, en dehors.

Le déplacement des surfaces articulaires peut être plus ou moins étendu, et constituer des luxations complètes ou incomplètes. Enfin, il peut être accompagné de quelque autre lésion accessoire, ce qui constitue la luxation compliquée.

Certains déplacements des surfaces osseuses ont encore reçu des noms particuliers : ainsi, des os plats articulés par leurs bords dentelés se séparent-ils, il y a écarlement des sutures, exemple, les os du crâne. Deux os longs placés côte à côte se disjoignent-ils latéralement sans chevaucher l'un sur l'autre, il y a diastase.

Le déplacement des os peut avoir lieu non-seulement dans la contiguïté de ces parties, mais encore dans leur continuité : c'est ce que l'on observe dans les fractures.

La fracture n'est ici que l'occasion du déplacement, et peut à la rigueur exister sans cette complication. Dans ce cas sont presque toutes les fractures du crâne, celles surtout que l'on appelle fêlures. Dans les os longs, ceux des membres, cette disposition est plus rare, cependant on la rencontre quelquefois. Parmi les cas de ce genre, il en est un fort remarquable que j'ai observé dans le service de Dupuylrcn en 1852. Le tibia était fracturé transversalement à huit centimètres au-dessus de la malléole, il n'y avait ni déplacement ni mobilité, et Dupuytren, même après avoir dépouillé l'os de ses parties molles, douta de l'existence de la fracture; ce ne fut qu'après avoir enlevé le périoste qu'il put s'en convaincre. Ce cas est ccpcndnnl fort rare, cl le plus souvent les deux bonis fracturés présentent des déplacements étendus et variés que l'on a distingues eu déplacements : 1° suivant la direction, quand les deux fragments forment un angle à leur point de contael ; "2" suivant In

circonférence, quand un des fragments pivote sur son axe de manière que les surfaces fracturées, bien que toujours en contact, ne se correspondent plus par les mêmes points; 3° suivant l'épaisseur, quand, au lieu de se confondre, pour n'en former qu'un seul, les axes des deux fragments sont placés parallèlement à une certaine distance; 4° Suivant la longueur, quand les deux bouts de l'os, chevauchant l'un sur l'autre, produisent un raccourcissement; 5° enfin par diduction, quand les fragments sont écartés l'un de l'autre et ne se touchent plus. La fracture de la rotule, du calcanéum, de l'olécrâne, nous en fournissent des exemples.

Les cartilages sont susceptibles des mêmes déplacements que les os.

Les fîbro-carlilages en présentent un moins grand nombre, on en reconnaît cependant plusieurs. Je fais abstraction des fibro-cartilages adhérents de ton les paris aux surfaces articulaires, ils suivent exactement les mouvements physiologiques ou ] ;iihologiques des os sur lesquels ils sont implantés. Mais les fibro-cartilages libres, les ménisques, peuvent éprouver dos déplacements particuliers. Au genou ce déplacement a été ob ri vé plusieurs fois avec ou sans fracture préalable.

Les ligaments ne se déplacent guère isolément, presque toujours ils se laissent entraîner par les os auxquels ils s'insèrent. Les membranes synoviales peuvent se laisser pincer dans les mouvements brusques des membres, elles peuvent faire hernie à travers une éraillure des ligaments des aponévroses.

2° Déplacement des organes actifs de la locomotion. — Les organes actifs de la locomotion nous présentent bien moins de variétés dans leurs déplacements, c'est à peine même si les meilleurs traités de pathologie en font mention. Poutcau cependanl en l'ail l'objet d'un mémoire ex professa, et en cite un certain nombre d'exemples. Avant lui, Hippocrate, Félix Platénis, Duverney, Portai, Lieutaud, en avaient parlé. Tantôt ce déplacement n'est qu'un simple chevauchement de quelques fibres musculaires les unes sur les autres, ou bien d'un muscle tout entier sur le muscle voisin, c'est ce qui constitue cer-

laines variétés de crampes. Alors les gaines aponévrotiques sont intacles. D'autres fois l'aponévrose, distendue ou déehîrée, permel à une portion plus ou moins considérable d'un muscle sous-jacent de faire saillie à l'extérieur; c'est la hernie musculaire. Enfin, dans le cas de rupture, les deux extrémités du muscle rompu se rétractent et se déplacent.

Les tendons se déplacent plus fréquemment que les muscles proprement dits. Us le doivent à leur direction, qui est le plus souvent courbe ou anguleuse, et qui a besoin, pour se maintenir, de l'existence de gaines aponévrotiques d'anneaux fibreux. Or on comprend que la deslruction, ou le relâchement de ces appareils de contention suffira pour amener le déplacement.

Quant aux aponévroses, étendues en forme de lame sur les muscles qu'elles renferment en leur constituant une sorte de gaine, leur déplacement n'est jamais qu'une sorte de refoulement produit par le changement de position, l'augmentation Je volume des organes contenus dans leur intérieur, ou par le développement de quelque tumeur voisine.

Après l'appareil de la locomotion, vient celui de la circulalion, dans lequel nous voyons 1° le cœur qui, suspendu pour ainsi dire au milieu du ihorax, peut être facilement dévié à droite et à gauche par des tumeurs du médiastin, l'hydropisic des plèvres. Dans les cas de division congénitale du sternum, on l'a vu presque complètement sorti de la poitrine.

5° Les artères. — Indépendamment du déplacement communiqué à ces organes par quelques tumeurs voisines, comme M. Gensoul de Lyon l'a observé pour l'artère fémorale qui avait été repoussée jusque près du grand trochanter; on rencontre dans certains anévrysmes un déplacement remarquable des grosses branches collatérales, naissant du tronc principal, au niveau du point anévrysmalique. M. Bérard aîné, qui le premier a signalé cette espèce de déplacement dans un mémoire inséré dans le n° de juillet 1850 des Archives de médecine, en donne une explication fort ingénieuse qu'il serait Irop long d'exposer ici. Enfin, dans certains cas, les artères, considéra-

blcment augmentées de volume et de longueur, et comme variqueuses, présentent des flexuosilés nombreuses qui leur font nécessairement contracter de nouveaux rapports.

Les veines présentent dans leurs déplacements de grandes analogies avec les artères. Dans les varices, l'augmentation de longueur et de volume détermine des llexuosités analogues à celles que nous venons de signaler pour ces vaisseaux. Seulement cette lésion est plus fréquente et plus prononcée que clans les artères. Leur déplacement véritable ne s'observe guère isolément, il n'est ordinairement qu'un accident fort accessoire du déplacement de quelque autre organe!

J'en dirai autant des vaisseaux lymphatiques, des ganglions, leur déplacement ne constitue presque jamais une lésion propre, indépendante de toute autre. Il est ordinairement lié à la présence de quelque tumeur, à l'existence d'une luxation, d'une hernie, d'une fracture.

Les organes constituant l'appareil de l'innervation se déplacent peu. Le cerveau cependant peut faire hernie à travers une ouverture des parois du crâne; mais la moelle épinière, les cordons nerveux, ne sont sujets à aucun déplacement propre.

Enfin nous arrivons a l'appareil splanchnique, qui nous présente les déplacements les plus nombreux et les plus variés. La plupart des organes qui le constituent sont parfaitement circonscrits, isolés, et peuvent subir l'action directe de causes nombreuses de déplacements.

Nous allons passer rapidement en revue les divers groupes d'organes qui constituent ce grand appareil : 1° organes de la digestion. Nous trouvons d'abord le déplacement des lèvres, par des brides inodulaircs, celui du voile du palais, de la langue, par des tumeurs pol\ penses, des kystes, comme cela s'observe dans la grenouillette, etc., celui de l'œsophage. Mais les déplacements les plus nombreux et les plus intéressants sont, sans contredit, ceux des organes abdominaux.

Renfermés dans une vaste cavité commune, où les maintiennent des liens membraneux, généralement assez lâches, ils peuvent, ou bien forcer la résistance des parois qui les circonscri-

vcnl, ou bien seulement changer leurs rapports respectifs sans sortir des limites de leur cavité. De là deux variétés de déplacements, la hernie et le déplacement simple. Celte dernière est la moins intéressante et la moins fréquente, elle comprend cependant les lésions dans lesquelles le foie, la rate, les diverses portions du tube intestinal, peuvent se rencontrer dans les points fort éloignés de leur place ordinaire. On peut y rapporter aussi les invaginations, les étranglements internes.

La première ou la hernie, constitue sans contredit l'un des groupes les plus intéressants de la pathologie chirurgicale. On y remarque une multitude innombrable de variétés, qu'il serait fastidieux de passer toutes en revue. J'indiquerai seulement les bases principales sur lesquelles ont été fondées leurs divisions. Ces bases sont : 4° le point de la paroi abdominale qui leur donne passage. Nous avons alors des hernies diaphragmatiques, ombilicales, ventrales, inguinales, externes, internes, sus-inguinales, crurales, sous-pubiennes, ischiatiques, lombaires, etc.; 2° l'organe qui forme la hernie d'où les hernies du foie, de la rate, de l'estomac, des intestins grêles du caecum, du colon, de l'épiploon, etc.; 5° les accidents qui peuvent les compliquer, tels que l'inflammation, l'engouement, l'étranglement, les corps étrangers, les adhérences, etc.

Les déplacements des organes de la respiration sont infiniment moins nombreux, cependant nous citerons la hernie du poumon, les luxations les fractures des cartilages du larynx, les déviations de la trachée-artère.

Les organes urinaires peuvent se rencontrer dans certaines hernies. Telle est la vessie que l'on a trouvée souvent dans la hernie inguinale, la hernie crurale.

Dans certains vices de conformation, consistant dans l'écartemenl congénital du pubis, elle peut se déplacer, se renverser sur elle-même, c'est ce qu'on appelle Fextrophia de la vessie. Enfin les reins, les uretères peuvent aussi changer de position, mais il n'en résulte habituellement rien d'intéressanl pour la pratique.

Les organes génitaux sont, après les organes digestifs, ceux

donl les déplacements sonl. les plus nombreux el les plus importants. Gela cependant ne s'applique qu'aux organes génitaux femelles, car chez l'homme, il n'y a guère que le testicule qui puisse exécuter une certaine locomotion, encore avons-nous vu que ses mouvements appartenaient bien plus à la pliysiologiequ'à la pathologie. Chez ia femme, les déplacements sonl plus variés el plus intéressants, ils peuvent affecter l'utérus, les ovaires, le vagin, etc.; chacun de ces organes peut constituer des hernies. L'utérus peut s'incliner en avant, en arrière, sur les côtés (inclinaisons); il peut tendre à sortir ou sortir complètement à travers la vulve (chute), s'invaginer pour ainsi dire en lui-même, comme un doigt de gant que l'on retourne (renversement) .

Enfin les organes des sens peuvent encore présenter de nombreuses variétés dans leurs déplacements. Dans l'œil, par exemple, nous trouvons les divers renversements des paupières, l'exophthalmie, les hernies de l'humeur aqueuse, de l'iris, de la choroïde, le déplacement du cristallin, etc. 11 n'est pas jusqu'à l'oreille, aux fosses nasales, qui ne puissent présenter ce genre de lésion.

Telles sont en résumé les nombreuses variétés que peuvent présenter les déplacements. Pour en tracer l'histoire générale, il serait impossible de les passer toutes successivement en revue et de les étudier séparément. Laissant donc de côté les particularités relatives à chacune d'elles, nous n'en examinerons (pic les points communs; puis de leur rapprochement et de leur comparaison, nous essayerons de déduire quelques principes généraux .

Commençons d'abord par jeter un coup d'œil sur les travaux fle nus devanciers, où du reste nous ne pourrons puiser que des matériaux tout à fait isolés, car il n'existe aucun traité spécial sur les dcplacmcnts, considérés ainsi que nous le faisons, d'une manière tout à fait générale.

IIISTOIUQUE.

L'origine de nos connaissances sur les déplacements remonte aux siècles les plus reculés. Plusieurs de ces lésions sont si fréquentes, si faciles à constater, que même sans être encore initié aux secrets de l'art de guérir, les hommes ont dû les apercevoir et les apprécier. Dès avant Hippocrate des médecins étaient attachés aux gymnases et aux palestres pour diriger les divers exercices et remédier aux accidents qui y survenaient. Il n'est donc pas étonnant que les déplacements trouvent place dans le premier monument élevé à la médecine, les livres hippocratiques, et que certaines de ces lésions, les luxations par exemple, y soient décrites avec une grande sagacité. Deux ou trois traités spéciaux, qui ont pour titre, l'un îlzpl «p@p»v (de Articulis), et l'autre TV iarpeïov (de Officina medici), on trouve les plus sages préceptes relativement aux diverses espèces de fractures et de luxations. L'exactitude des indications anatomiques y est même telle, que plusieurs savants distingués, parmi lesquels Grunner, ont mis en doute l'origine de ces traités, et ne veulent pas les rapporter à Hippocrate. Ceci ne s'applique toutefois qu'aux déplacements des organes de la locomotion, car relativement à ceux des organes splanchniques, aux hernies, par exemple, il est assez difficile d'établir à quelle époque ils commencèrent à fixer l'attention des hommes de l'art.

Le défaut de connaissances anatomiques chez les anciens, nous explique, du reste, pourquoi l'histoire de ces lésions, pourtant si fréquentes et si graves, est restée si longtemps enveloppée d'une obscurité profonde. Dans le deuxième livre des Epidémies, on trouve à peine quelques lignes relatives à ces maladies, encore ont-elles bien peu de précision.

Au rapport de Cœlius Àurelianus, Praxagoras de Cos, qui s'adonna particulièrement à l'analomie, donna quelques bons préceptes pour la guérison de la passion iliaque. C'est cependant à la première école d'Alexandrie que l'on doit faire remonter la doctrine et la thérapeutique des hernies; mais Celse,

le seul auteur qui nous fait connaître les travaux de celle école, s'étanl presque toujours borné à exposer les connaissances acquises de son temps, sur les divers points île la science, el ayanl négligé d'indiquer la part de chaque auteur à ces progrès, nous ignorons le point de départ et la succession des travaux relatifs à ces maladies, ainsi que le nom des hommes auxquels on en est redevable. L'écrivain romain cite cependant Mfeges, Sostrate, Gorgias et Héron, comme ayant concouru à faire connaître la nature des tumeurs qui se manifestent à l'ombilic; puis, sans indiquer la source où il a puisé il établit les signes de celle hernie, ses variétés, son diagnostic, et termine en exposant les divers procédés employés pour en obtenir la guérison. Il donne encore clans un autre chapitre des détails fort étendus sur la hernie inguinale, la seule, du reste, qui, avec l'ombilicale, fut alors connue. Déjà le bandage compressif était employé chez les enfants pour contenir la hernie, et même pour en obtenir la guérison.

Entre le douzième et le seizième siècle on s'occupa beaucoup de la cure radicale, surtout à l'aide des topiques, de la castration, de la cautérisation. Plus lard Franco exposa d'une manière régulière l'opération de la hernie étranglée, signala les adhérences comme cause d'irréductibilité. Verhegen, en 1695, établit la distinction de la hernie inguinale et de la hernie crurale. Halle el Hunier décrivent la hernie congénitale; Ledran, Arnaud, Lafaye, signalent l'étranglement au collet du sac ; Goursaud établit la distinction entre l'engouement cl l'é- I rangement; enfin dans notre siècle, les progrès immenses de l'anatomie pathologique ont jeté sur l'histoire de ces affections la lumière la plus vive. 11 semble qu'il ne reste que peu de choses à faire sur ce point.

Relativement aux luxations el aux fractures, la science n'a I as suivi les mêmes phases. Après s'être élevée tout d'un coup chez les anciens à une hauteur que ne semblait pas comporter l'exiguïté de leurs connaissances analomiques, elle s'est arrêtée brusquement, et pendant des siècles, elle est ainsi resiée stalionnaire. C'est depuis peu d'années seulement,, que de nou- H i. <J8

veaux efforts oui été tentés, cl s'ils n'ont pas encore atteint les dernières limites de la perfection, il n'en est pas moins vrai qu'ils ont déjà produit de beaux résultats.

Ce court exposé des travaux de nos prédécesseurs nous montre que les points principaux de l'histoire des déplacements ont depuis longtemps fixé l'attention des observateurs, mais nous ne trouvons aucun travail général sur l'ensemble de ces lésions; aucun ouvrage ex professo, aucun article d'encyclopédie, de dictionnaire même, ne considère ces maladies du point de vue élevé d'où nous les envisageons.

Quand un déplacement organique s'effectue, il est presque toujours possible de reconnaître comme agent de sa production trois ordres de causes : les unes qui le préparent ou y prédisposent, d'autres qui le déterminent, d'autres enfin qui le maintiennent. Quelquefois ces trois ordres de causes se confondent, mais le plus souvent, il est possible de les distinguer. Qu'une tumeur, par exemple, se développe au voisinage de l'artère fémorale et, comme M. Gensoul, de Lyon, en a observé un exemple, la repousse jusque près du grand trochanter, elle sera en même temps cause productrice et incessante du déplacement du vaisseau; mais dans une hernie inguinale ou crurale, le relâchement des liens mésentériques, la dilatation insolite ou morbide de l'anneau, prédisposent à la sorLie du viscère, une secousse violente, une contraction musculaire énergique, la détermineront; enfin le resserrement de l'orifice, l'accumulation des matières stercorales, la turgescence inflammatoire quelquefois des adhérences accidentelles, se réuniront pour maintenir la partie herniée dans sa position vicieuse. Nous avons là parfaitement distinctes les trois ordres de causes que nous distinguerons en causes prédisposantes, efficientes ol continent es.

I. Causes prédisposantes. — On ne les rencontre pas toujours, ni dans toutes les espèces de déplacements, à moins qu'on ne veuille considérer comme telles certaines conditions

DES DÉPLACEMENTS. 455 organiques normales, qui font que tel ou tel organe sera plus facilement accessible à l'action des causes actives de déplacements. Ainsi dans la plupart des traités de pathologie, l'on a coutume de ranger parmi les causes prédisposantes de certains déplacements, des luxations par exemple, la position superficielle d'une articulation, l'étendue des mouvements qu'elle exécute, le peu d'énergie de ses moyens d'union, le peu de profondeur des surfaces articulaires, la longueur du bras de levier qui y est appendu, etc.

Mais c'est, je crois, un véritable abus de langage que de considérer comme cause morbifique, un état organique normal. Nous n'admettrons au nombre des causes prédisposantes des déplacements que les modifications maladives, qui peuvent rendre les lésions pins faciles et plus fréquentes que dans l'état ordinaire. Soit par exemple une chute de l'utérus, nous trou- \ons dans le relâchement de ses ligaments, dans l'augmentation de son poids, dans la laxité et la dilatation morbide du vagin, des causes qui rendront la moindre contraction musculaire apte à pousser l'organe au dehors. Soit une inflammation chronique des parties molles de l'articulation coxo-fémorale, une destruction accidentelle des ligaments orbiculaires et interosseux, une carie des bords de la cavité cotyloïde, il est évident qu'avec de pareilles conditions organiques, les causes efficientes des luxations seront favorisées dans leur action et que les surfaces seront prédisposées à quitter leurs rapports respectifs. L'étude de ces causes est d'ailleurs assez vaste et assez intéressante par elle-même, pour qu'il soit au moins inutile de la surcharger de ces lieux communs.

Ainsi considérées, les causes prédisposantes des déplacements peuvent être rangées ni deux classes: 1° celles qui dépendent de l'organe lui-même; "2° celles qui siègent dans les organes voisins. Quand la membrane muqueuse du rectum ou le rectum tout entier se déplace et forme ce que l'on appelle procidencede cet intestin, il est souvent possible de reconnaître comme cause prédisposante de cette affection, une hyperlhrophie avec ou sans dégénérescence de cet organe, une tumeur

hémorrhoïdale ou cancéreuse qui, développée à son intérieur, fournit aux forces contractiles, un point d'appui solide, et leur permet de produire l'invagination ou la procidenec. D'un autre côté, la laxité des tissus voisins, la dilatation morbide de l'orifice anal, constituera un second ordre de causes qui, bien qu'extérieures et non inhérentes à l'organe lui-môme, n'en jouent pas moins un rôle important dans la production de la maladie.

1° Causes prédisposantes des déplacements, inhérentes à l'organe déplacé. — Ces causes peuvent être rangées sous trois chefs principaux: les modifications de forme et dé volume, r augmentation ou la diminution de poids, l'augmentation ou la diminution de consistance.

A . Modification de forme et de volume. — Nous avons vu tout à l'heure comment les tumeurs anormales développées sur la muqueuse du rectum peuvent favoriser sa chute, son déplacement. Une cause analogue peut être remarquée dans une foule d'autres lésions. C'est ainsi que la vessie, l'estomac ne se rencontrent dans les tumeurs herniaires qu'après avoir préalablement acquis une dilatation, un allongement considérable, comme le prouvent les faits nombreux rapportés dans le quatrième volume des Mémoires de l'Académie de chirurgie ; il en est de même de l'utérus, qui ne se renverse jamais qu'après une distension préalable. Cette cause se rencontrerait même dans certains déplacements des organes de la locomotion, s'il faut en croire M. Rust, de Berlin, qui regarde le gonflement de la tête du fémur comme une des causes de la luxation spontanée de cet os. La diminution de volume de l'organe, comme cause de déplacement, ne se rencontre guère que dans l'appareil de la locomotion. L'atrophie congénitale ou accidentelle des surfaces articulaires, leur destruction partielle ou totale, les prédisposent à se déplacer.

B. Augmentation ou diminution de poids. — Nos tissus et nos organes ont été disposés de manière à résister à l'action constante de la pesanteur, qui tend à les affaisser sur eux? mêmes. Tant que chacune de nos parties conserve le degré de ténacité et le poids relatif qui leur sont dévolus, l'harmonie

subsiste dans leurs rapports; mais qu'un organe acquière sous une influence morbide une exagération de poids, sans que par compensation, les moyens de fixité qui l'unissent aux parties voisines augmentent de ténacité ou de force, ses relations tendronl évidemment à se modifier. Dans les premiers mois delà grossesse, ou bien quand il est le siège du dévelopj ement d'un polype, l'utérus augmente de poids, tiraille les ligaments qui le maintiennent, les allonge et tend à se précipiter vers l'orifice du vagin. La lèvre inférieure, augmentée de poids par la présence d'une tumeur cancéreuse, se renverse et. laisse en se déplaçant les dents incisives à découvert, etc.

C. Augmentation ou diminution de consistance. — C'est dans cette classe que viennent se ranger le rachitis, l'ostéomalaxie, dans lesquels les os, dépouillés de leur solidité normale, se laissent entraîner, déplacer par l'action de causes qui n'auraient eu sans cela aucune prise sur eux. A ce genre de causes se rattachent aussi les solutions de continuité des os qui, affaiblissant la consistance d'un membre, le disposent à se laisser entraîner clans divers sens, selon l'agent extérieur qui le sollicite. Enfin, la flaccidité accidentelle des parois utérines après l'accouchement, peut être considérée comme une des causes les plus importantes parmi celles qui produisent le renversement de cet organe.

2° Cames prédisposantes des déplacements, siégeant dans les organes voisins. — Ces causes sont les plus nombreuses et les plus importantes. Elles tiennent toutes au relâchement ou à la destruction des liens qui unissent l'organe déplacé aux parties conliguës. Ces liens peuvent, être rangés en deux groupes: les cordons membraneux ou fibreux.qui maintiennent les organes en place sans les envelopper, et les moyens d'union qui, sans avoir de connexion directe avec l'organe, l'enveloppent cependant de manière à le circonscrire dans une sorte de kyste. Un intestin, par exemple, est fixé à la colonne vertébrale par des replis du péritoine ou mésentère, mais, de plus, il est enveloppé par les parois abdominales. Les surfaces osseuses dans les articulations sont maintenues le plus souvent par des cordons

DES UÉPLACEMENTS.

'eux, des ligaments; mais les muscles profonds, les membranes fibreuses et synoviales leur forment aussi des kystes dont la rupture, ou ln distension favorise singulièrement le déplacement. Un muscle est uni aux parties voisines par des liens celluleux, des adhérences fibreuses; mais, déplus, il" est enveloppé par une gaine aponévrolique qui le protège ei le maintient. Nous aurons donc, pour faire une élude complète des causes prédisposantes des déplacements, à les examiner dans ces deux ordres de parties.

À. Altération des liens propres aux organes. — Le plus ordinairement cette altération consiste en un relâchement ou une destruction plus ou moins complète. La laxilé du tissu cellulaire qui unit la muqueuse du rectum à la membrane fibreuse ou bien le rectum tout entier aux parties voisines, favorise évidemment le prolapsus de cet intestin. Le relâchement des ligaments de l'utérus en rend la chute plus facile. Que, dans une tumeur blanche, les ligaments articulaires soient détruits ou distendus, la cause la plus légère pourra déterminer le chevauchement des surfaces. Que le coecum, au lieu d'être accolé fortement contre la fosse iliaque interne, soit muni d'un mésentère qui permette à cet intestin de flotter dans l'abdomen, et l'on concevra comment il pourra se rencontrer dans des hernies inguinales ou crurales, non-seulement du côté droit, mais encore, chose singulière, le plus souvent du côté gauche.

B. Altération des parties formant enveloppe à l'organe déplacé. — Ces altérations peuvent offrir plusieurs nuances. Tantôt les parties enveloppantes ont éprouvé une solution de continuité complète, lantôt elles offrent seulement un affaiblissement plus ou moins notable, tantôt, enfin, on remarque une simple dilatation d'une ouverture naturelle.

Solution de continuité. — C'est de cette manière que si1 forment les éventrations à la suite des larges blessures de l'abdomen, lès encéphalocèles à la suite des fractures du crâne. Ces solutions de continuité sont dues le plus souvent à l'action de quelque agent extérieur, mais elles peuvenl être aussi le résultat d'une inflammation ulcérative, d'une gangrène, etc.

On en voit clos cxomplcs dans les hernies de l'iris, de la membrane de l'humeur aqueuse, qui surviennent à la suite d'une ulcération de la cornée.

Ces solutions de continuité peuvent être encore le résultat d'un vice de conformation. Telle est la disjonction du pubis qui s'accompagne habituellement de l'extrophie de la vessie et des organes génitaux.

Affaiblissement des organes d'enveloppe. — Quand par le fait d'une tumeur blanche, la capsule fibreuse du fémur est ramollie ou. désorganisée, la moindre cause extérieure peut, comme cela s'observe fréquemment, opérer le déplacement des surfaces articulaires. Une simple contusion de l'abdomen peut, en affaiblissant les parois de celte cavité splancbnique, favoriser la hernie des organes qu'elle renferme. Le même phénomène peut avoir lieu quand, par une distension trop considérable, ces parois ont perdu leur ressort, comme cela se remarque après la grossesse, l'ascite, etc.

Agrandissement morbide d'une ouverture normale. — On voit tous les jours la dilatation du canal inguinal, due à l'inflammation du cordon spermatique, à une hernie ancienne, favoriser cà tel point le déplacement des viscères abdominaux, que l'art est souvent impuissant à s'y opposer. La même chose a lieu pour le canal crural, l'anneau ombilical.

II. Causes productrices des déplacements. — Toutes les causes prédisposantes des déplacements ont dû être recherchées dans l'organisme lui-même, et nous avons vu qu'elles pouvaient appartenir soit à l'organe déplacé, soit aux organes voisins. Il n'en est plus tout à fait ainsi pour les causes efficientes.

Les muscles seuls dans l'économie sont susceptibles d'une locomotilité spontanée. Eux seuls par conséquent peuvent se déplacer par leurs propres forces. Toutes les autres parties, passives cl inertes, ont besoin du concours de forces extérieures pour se mouvoir, e1 ces forces qui constituent les causes efficientes des déplacements, peuvent appartenir à l'organisme luimême on bien aux agents extérieurs. Nous allons les passer successivement en revue.

1° Causes actives de déplacements propres à /' 'organisât ion. — k. Action propre de l'organe déplacé. — Nous avons dit que les parties musculaires seules jouissaient du privilège de la locomotilité spontanée. Par conséquent à elles seules appartiendra l'ordre de causes donl nous parlons. Les crampes du mollet, les hernies musculaires de la cuisse en sont des exemples. Jl est une affection singulière qui semble appartenir encore à ce groupe, mais sur laquelle cependant i! règne trop d'obscurité pour qu'il soit possible de rien alfirmcr à cet égard. Je veux parler des convulsions des intestins, de l'utérus, etc. Ces viscères exécutent alors des mouvements violents et désordonnés, se déplacent à droite et à gauche, et cela sans action appréciable des parois du ventre, ils paraissent mûs par une force intérieure.

B. Action des parties voisines. — Faisant abstraction de la pesanteur qui agit aussi bien sur les corps animés que sur les substances inertes, et dont la force incessante est mise en jeu dès que les résistances organiques qui la contre-balançaient ont disparu, nous trouvons que les agents extérieurs à l'organe déplacé peuvent exercer sur lui deux sortes d'action. Qu'ils peuvent opérer un déplacement, 1° par impulsion; 2° par une véritable traction.

1° Causes de déplacements qui agissent par impulsion. — C'est à cette catégorie qu'appartient la manière d'agir des parois abdominales. Leur contraction tend à rétrécir la place occupée par les viscères, et si, par le fait d'une des causes prédisposantes dont nous avons parlé plus haut, la résistance de ces parois se trouve affaiblie en quelques points, il se formé inévitablement une hernie. Cette cause est fréquente et souvent d'une grande énergie; dans l'effort, par exemple, son action est le plus souvent brusque, instantanée.

11 en est une autre qui, d'une extrême lenteur au contraire clans son action, n'en est pas moins énergique dans son résultat, je veux parler de la pression que le développement de certaines tumeurs exerce sur les organes voisins; l'œil, par exemple, est souvent déplacée! poussé hors de l'orbite parmi fongus,

un cancer eneéphaloïde, un polype, un abcès. Les artères, les veines, les organes splanchniques, les muscles, les os euxmêmes, sonl fréquemment déplacés par ces développements de [issus anormaux dont l'action, bien qu'insensible, ne reconnaît cependant presque aucune résistance insurmontable.

2° Causes de déplacement qui agissent par traction. — Sous ce titre nous comprenons deux ordres principaux d'agents, les uns physiologiques, les autres pathologiques; parmi les premiers nous trouvons la tonicité dont jouissent la plupart de nos tissus, mais surtout la conlractililé musculaire; celle dernière se lie à presque tous les déplacements des organes passifs de la locomotion; dans les fractures, les luxations, elle joue souvent le principal rôle. A elle seule même, elle a pu produire des déplacements primitifs, fracturer des os volumineux, déplacer des surfaces articulaires. Les fractures de la rotule, de l'olécrâne, du calcanéum, peuvent être produites par cel te seule cause. J'ai vu un jeune homme qui, en lançant une pierre, se fractura l'humérus. La mâchoire inférieure est souvent luxée dans l'action du bâillement, mais c'est surtout dans les déplacements consécutifs que cette cause est. puissante; elle est même presque la seule, si l'on fait abstraction de la pesanteur.

Tantôt elle agit brusquement et avec énergie lorsqu'une irritation vive du muscle la sollicite; d'autres fois elle se réduit à une simple tonicité qui, plus lente dans ses résultats, exige m fendant, pour être combattue, l'emploi de moyens ingénieusement combinés.

Le deuxième ordre, que nous appelons pathologique, est constitué par le racornissement. Le tissu inodulaire ou de cica- Èrice jouit de celte propriété au plus haut degré. Aussi rien n est-il plus commun que de voiries lèvres, les paupières, les doigts, les membres même les plus volumineux, déviés, déplacés par l'action lente, mais presque irrésistible de celte cause, après les brûlures, les grandes plaies avec perte de substance.

Le racornissement ne se rencontre pas seulemenl dans le tissu modulaire, on le voit aussi dans les muscles. C'est lui qui pro-

duil alors certaines déviations de la tête connues sous le nom de torticolis, les déviations du pied désignées sous le nom de piedbol, etc.; les aponévroses, les ligaments en sont, aussi fréquemment le siège. Enfin les organes splanclinigues eux-mêmes peuvent être entraînés par des brides pseudo-membraneuses développées à leur surface, à la suite de l'inflammation.

2° Causes actives de déplacements, extérieures à l'organisme. — Ces causes, connues sous le nom de causes traumaliques, sont les plus rapides et les plus puissantes dans leur action; elles n'ont pas besoin, pour amener un résultat, de trouver l'organisation dans ces conditions spéciales que nous avons étudiées sous le nom de causes prédisposantes. Elles peuvent surmonter tous les obstacles, et déterminer les déplacements de tout genre. Les fractures, les luxations sont presque toutes sous leur dépendance immédiate. On les voit produire l'expulsion du globe oculaire, la sortie des intestins, etc. On peut leur reconnaître deux modes d'action : tantôt elles déplacent directement l'organe qu'elles rencontrent; d'autres fois elles ne produisent cet effet que secondairement et par l'intermédiaire d'autres partics. Cela permet d'établir une distinction des déplacements traumatiques en directs et. par contre-coup. Sous le point de vue thérapeutique, cette distinction n'est pas sans intérêt, attendu que les déplacements directs sont généralement accompagnés de contusion violente, de lacération des tissus, tandis que ceux par contre-coup sont fréquemment exempts de ces complications.

Ce sont presque toujours les parties solides, les os, qui sont les organes de transmission de ces causes indirectes; nul autre tissu n'est en effet plus apte à cet usage. Cependant il ne faudrait pas croire que les parties molles y soient complètement étrangères. Un choc violent transmis d'abord par les os, el déterminant des luxations, des fractures, peut aussi lacérer plus mi moins profondément des parties molles éloignées du peint de contact du corps vulnérant. C'est ainsi qu'un ébranlement du crâne peut déchirer le septum lucidum, sans intéresser les couches superficielles du cerveau, que le cristallin abaissé peu!

DES DÉPLACEMENTS. M3 remonter par l'influence d'une secousse un peu forte de la tête, etc.

III. Causes qui maintiennent les déplacements. — Nous avons vu comment, un déplacement organique est préparé, comment il est produit; il nous reste à voir comment il peut être maintenu.

Nous suivrons dans l'étude des causes qui amènent ce résultat le même ordre que pour les causes prédisposantes et efficientes. Nous les examinerons dans l'organe déplacé, dans les parties voisines, enfin dans les agents extérieurs.

1° Causes qui maintiennent les déplacements, considérées dans l'organe déplacé lui-même. — Quand un organe a changé de position par le fait seul de la pesanteur après que ses liens naturels ont été détruits, il peut, sous l'influence de la même cause, rester indéfiniment dans sa position vicieuse, ou y revenir quand les conditions ne seront plus les mêmes. Dans les fractures, les luxations, la chute de l'utérus, etc. certaines hernies, cette cause est des plus puissantes. Mais il en est d'autres plus directes, en ce sens qu'elles appartiennent plus spécialement à l'organe déplacé. Je signalerai d'abord l'augmentation de volume et de consistance. C'est dans les hernies abdominales que cette cause est surtout appréciable. Un intestin, une portion d'épiploon sort à travers l'anneau dilaté, il peut rentrer et remonter avec La plus grande facilité; mais sous l'influence • le manœuvres inconsidérées, sous l'influence de l'accumulation des matières stercorales, ou toute autre cause, l'organe augmente de volume, de consistance; ce phénomène, connu sous le nom d'engouement, s'oppose à la réduction et peut donner lieu à des accidents plus graves.

Une autre cause plus importante et qui tient le milieu entre celles dépendantes de l'organe lui-même et celles qui appartiennent aux parties voisines, c'est la production de fausses membranes, de brides, d'adhérences qui fixent l'organe déplacé dans le lieu nouveau qu'il occupe. Ou la rencontre dans la plupari des déplacements anciens. Ces adhérences ont ordinairement une consistance cellulo-fibrcusc, une forme membra-

lieuse ou fibrillairc; quelquefois cependant, comme dans le cal, elle affectent une forme irrégulière, constituent un véritable magma, cl acquièrent une consistance osseuse. Quand ces adhérences existent depuis longtemps, elles sont presque toujours un obstacle invincible à la réduction du déplacement.

2° Cames permanentes des déplacements, considérées dans les parties voisines. — Ce sont les plus fréquentes. Nous avons vu qu'une tumeur développée au voisinage d'un organe, le déplace, le maintient dans sa position nouvelle. La cause est alors productrice et incessante. Il en est de même pour les brides inodulaires, les rétractions organiques des tendons, des muscles, des aponévroses, etc.

D'autres fois certaines dispositions organiques qui s'opposaient primitivement au déplacement mettent plus tard obstacle au rétablissement de la partie. Telles sont les saillies, les anfractuosités des surfaces articulaires.

La contractilité musculaire, irritée surtout par la douleur que produit un déplacement récent et que réveillent les manœuvres de réduction, est encore dans les fractures, les luxalions, certaines hernies, une cause puissante parmi celles qui s'opposent au rétablissement de la partie.

D'autres fois, le lieu qu'occupait primitivement l'organe déplacé a subi des modifications organiques qui mettent un obstacle absolu à la réduction. Ainsi, dans les luxations congénitales ou accidentelles, les saillies osseuses sont détruites, les cavités rétréci es ou comblées. Dans les grandes hernies ventrales, les parois de l'abdomen, en revenant sur elles-mêmes, ont tellement rétréci cette cavité, que les viscères ont pour ainsi dire perdu leur droit de domicile et ne peuvent plus être replacés.

Mais, une des causes les plus fréquentes et en même temps l'une des plus puissantes parmi les causes permanentes des déplacements, c'est le rétrécissement de l'orifice ou du trajet par lequel l'organe est sorti.

Dans la luxation scapulo-humérale, dil Desault, et dans la luxation delà cuisse, un des grands obstacles à la réduction est souvent 1 elroitesse de l'ouverture capsulaire; c'est dans 1 in-

DES DÉPLACEMENTS, tention d'agrandir celle ouverture qu'il proposait de faire exécuter préalablement au membre, des mouvements dans tous les sens. Gel obstacle a été nié, ou plutôt négligé par la plupart des chirurgiens modernes ; ce n'est peut-être pas avec raison.

Dans les hernies, cette cause ne peut être niée; c'est même contre elle que sont dirigés presque lous les efforts de l'art. Tantôt ce rétrécissement est dû à l'action des muscles qui se contractent convulsivement, d'autres fois et le plus souvent, il se produit lentement sous l'influence d'une inflammation chronique, comme on l'observe dans les hernies anciennes. L'inflammation produit l'épaississement du tissu cellulaire à l'orifice herniaire ou au collet du sac, et met un obstacle insurmontable à la réduction.

5° Causes permanentes de déplacements, considérées dans les corps extérieurs. — Les corps extérieurs n'ont habituellement qu'une action passagère sur nos organes, et ne peuvent guère s'opposer d'une manière continue au rétablissement des parties déplacées. Mais, quand ils restent au milieu de nos tissus, on comprend que leur présence est un obstacle permanent au rapprochement des organes qu'ils ont séparés.

Les déplacements se traduisent généralement à l'extérieur par des signes nombreux et dont il est assez facile de se rendre compte. Un organe de quelque volume ne peut guère, en effet, quitter le lieu primitif de son développement, sans y laisser un vide plus ou moins appréciable, et sans manifester sa présence dans la nouvelle position qu'il occupe par quelque relief insolite. Que la tête de l'humérus, par exemple, sorte de sa cavité, le moignon de l'épaule, privé de l'un de ses éléments principaux, s'affaissera, tandis que le creux de l'aisselle rempli et tuméfié par la présence de ce nouvel organe, acquerra un volume, une forme el une consistance toute particulière. En même lemps apparaîtront de nombreux phénomènes dus à la gène que

1rs tiraillements, les pressions de l'organe déplacé lui-même, ou des organes voisins doivent nécessairement entraîner dans l'exercice de leurs fonctions. Que l'utérus sorte de sa place habituelle dans l'excavation du petit bassin pour se montrer au dehors du vagin, entre les cuisses, on remarquera d'abord un vide dans la région de l'hypogastre, une tumeur anormale à l'entrée de la vulve, et Ja malade accusera des tiraillements douloureux dans les flancs, les régions iliaques.

Ces seuls exemples suffisent pour nous autoriser à admettre plusieurs ordres de symptômes que nous examinerons successivement : 1° dans le lieu primitivement occupé par l'organe déplacé; 2° dans l'organe déplacé lui-même, et les parties attenantes. Ces symptômes seront anatomiques et physiologiques.

1° Signes fournis par l'examen du lieu qu'occupait primitivement l'organe déplacé. — Quand la présence d'un organe dans son lieu normal peut être constatée par la vue, le toucher ou quelque autre moyen d'investigation, tels que l'auscultation, la percussion, son déplacement donne lieu à un groupe de symptômes que l'on peut appeler négatifs : c'est ainsi que dans la luxation scapulo-humérale, les doigts portés sous la voûte acromio-claviculaire ne rencontrent plus, à la place de la tête arrondie de l'os, qu'une sorte de vide, une excavation ; que dans la descente de l'utérus, le toucher pratiqué par le rectum ou à travers la paroi abdominale, ne distingue plus cet organe; que dans les déplacements du cœur, l'oreille appliquée sur la région précordiale, ne perçoit plus les battements des oreillettes et des ventricules; que dans rabaissement du cristallin cataracte, l'œil ne voit plus la coloration anormale de cette lentille.

On comprend que l'importance de ces symptômes est tout à fait relative à l'évidence des phénomènes par lesquels l'organe déplacé manifestait sa présence clans sa place ordinaire. Tel organe dont il était difficile ou impossible de constater la position, la forme, etc., dans l'état normal, pourra se déplacer sans que rien ne manifeste son absence. C'est ce qui a lieu pour l'intestin grêle, lorsqu'une de ses anses peu volumineuse s'engage dans nue hernie. Elle occupe trop peu de place dans

DES DÉPLACEMENTS. Ul

l'abdomen, el ses caractères sonl trop peu saillants pour qu'il soit possible d'apercevoir le vide qu'elle y laisse.

D'autres fois, au contraire, indépendamment du vide qui résulte de son absence, un organe en se déplaçant, laisse apercevoir dans le lieu qu'il occupait d'abord, certaines particularités anatomiques qu'il était impossible d'apprécier dans l'état normal. Ces signes, que l'on peut appeler positifs, sont rares. On ne les rencontre guère que dans certaines luxations où le déplacement d'une des surfaces permet de reconnaître sur l'autre les saillies et les anfractuositéê qui se trouvaient habituellement hors de portée de nos moyens d'investigation.

2° Signes fournis par les parties voisines. — Le déplacement d'un organe n'esl jamais un fait isolé; toujours il entraîne une certaine déviation' dans les parties voisines, qui s'allongent, se dilatent ou se raccourcissent, pour remplir le vide accidentel que la sortie de l'organe'déplacé tendait à produire. Si, comme dans l'œil, les parties voisines ont une consistance liquide, il esl impossible de constater les changements purement moléculaires qui s'y sont opérés; si même elles sont molles et extensibles, comme le tissu cellulaire par exemple, leur déviation passe encore le plus souvent inaperçue. Mais lorsqu'elles ont, bon pas une consistance osseuse, mais une certaine rigidité, et surtout une forme bien circonscrite, elles ne peuvent se dévier pour occuper la place de l'organe déplacé, sans éprouver elles-mêmes une certaine modification de forme, de volume, de direction qu'il sera possible de saisir. C'est ainsi que les muscles de la fesse, de l'épaule, sont tiraillés dans les luxations du fémur ou de l'humérus; que les parois abdominales sont déprimées dans certaines hernies volumineuses ; enfin, la place primitive de l'organe déplacé est quelquefois occupée par un organe voisin, ou quelque tumeur de nouvelle formation, dont la présence se traduit par des signes positifs. Dans la grenouilfette, par exemple, la langue, repoussée en arrière et en haut, est remplacée par une tumeur dont les caractères anatomiques sont ce qu'il y a de plus saillant quand on ouvre la bouche du malade. Un fongus é© l'orbite qui déplace l'œil peut se mani-

UN DES DÉl'LACEMNTS.

fcslcr lui-même à L'observateur par des signes non équivoques, mais en général les signes appartenant à ce groupe sont rares.

A. coté de ces signes anatomiques se rangent naturellement les signes physiologiques ou dérangements fonctionnels des parties ; celles-ci sont plus ou moins conluses, tiraillées ou lacérées dans les déplacements. La douleur de ces désordres est l'expression la plus générale; elle varie nécessairement selon le degré d'altération que les organes voisins ont subi, selon leur manière de sentir, leur mode de réaction sur l'organisation générale.

Mais ces signes appartiennent à la contusion, à la compression plutôt qu'au déplacement lui-même, qui n'est ici que cause occasionnelle plus ou moins immédiate.

5° Signes fournis par l'organe déplacé lui-même et les parties attenantes. — Ce sont les plus nombreux et les plus positifs, ceux sur lesquels se fonde spécialement le diagnostic. Tout organe qui se déplace se transporte ordinairement dans le lieu nouveau qu'il occupe, avec la plupart de ses caractères anatomiques et physiologiques. C'est ainsi qu'un os, qu'une surface articulaire s'y présente avec sa dureté, ses formes arrondies ou anguleuses ; que le cœur, les artères, y conservent leur bruit et leurs battements, que le testicule, les gros cordons nerveux y apportent leur sensibilité spéciale, etc.

A côté de ces signes que l'on pourrait appeler normaux, parce qu'ils ne sont que l'expression de l'état normal de l'organe, se rangent les signes pathologiques résultant de l'altération plus ou moins profonde de ses fonctions. Beaucoup d'organes peuvent se déplacer sans que leurs fonctions en soiea sensiblement interverties. Le foie, la rate, le rein, les intestins, le testicule sont dans ce cas. Si dans leurs déplacements on observe assez fréquemment des accidents fonctionnels gravej cela ne dépend pas essentiellement du déplacement lui-même, mais bien de quelque affection concomitante, telle que 1 élrafl? glemcnl, l'inflammation, la compression, etc. Il en est autrement pour les organes de la locomotion, dont les fondions,

essentiellemenl liées à l'intégrité de leur forme, de leur longueur, de leur direction, se trouvent considérablement gênées par le l'ail seul du déplacement. Il ne faudrait cependant pas juger de l'étendue de celle gêne par les accidents primitifs accompagnenl une fracture, une luxation; ceux-ci n'appartiennent pas seulement au déplacement lui-même, mais encore aux tiraillements, aux contusions, aux solutions de conlinuilé qui sont le produit de la même cause vulnérante. Les os formant la charpente générale du corps et servant de point d'appui à toutes 1rs parties molles, on conçoit que leur déplacement devra le plus souvent entraîner celui de beaucoup d'autres organes. Un déplacement de quelques millimètres, de la tête du l'émur, produit une difformité de tout le membre inférieur; il y a déviation, raccourcissement . La luxation de la mâchoire inférieure détermine une modification telle dans les traits de la Hier, qu'il est difficile de la méconnaître, et la mastication, l'articulation des sons en éprouvent une gêne considérable. Les fonctions de l'organe déplacé ne sont pas seules compromises, les organes voisins comprimés distendus ou lacérés ne peuvent manquer de participer à ce trouble fonctionnel.