DE LA SECTION DE LA S T M PH V SE

L’opération césarienne est, comme i:^oiis Favons dit, une de ces opérations graves que Fon ne doit employer que lorsqu’aucune autre ressource ne se présente. Depuis long- temps les praticiens s’étaient mis à la recherche de moyens propres à faciliter l’accouchement dans le cas d’une mauvaise conformation des os du bassin J et Severin pineau ^ persuadé que ces os s’écartent lors de l’accouchement , conseilla , pour relâcher les symphyses , les embrocations huileuses, les applications émollientes, etc. Il paraît même avoir indiqué l’opération "qui se pratique aujourd’hui , puisqu’il dit : Non modo dilatari sed etiam tuto secari possunt (i).

Cependant plus de deux siècles ne sont écoulés avant que personne ait pensé à mettre cette section en pratique. Ce fut seulement en 1768 que M. Sigault la proposa à l’académie de chirurgie , qui la regarda comme le rêve d’une jeune imagination, et la rejeta. Cependant Sigault persista , et reproduisit son projet dans une thèse qu’il soutint, Fan 1775, à Funiversité d’Angers, pour y obtenir le gracie de docteur.

Mais ce qui n’avait encore été mis qu’en proposition fut exécuté Fan 1777; et nous de\^ns cette première tentative à MM. Sigault et Aîphouse-

(l) Severin Pince Opusc, phjsioL et atijiz. lih: ü.

Leroy : aussi la Faculté les récompensa en faisant frapper une médaille en leur honneur , et elle accorda une pension à la femme Souchot , sur qui Fopération avait été pratiquée avec succès. Cette femme avait précédemment eu quatre enfans qu’on avait extraits par lambeaux. Son bassin, au jugement du célèbre Levret, n’avait que deux pouces et demi de petit diamètre. Elle fut soumise à la nouvelle opération, et mit, par ce moyen, un enfant vivant au monde. Après soixante-quatre jours, elle put se rendre à la Faculté , et monta à pied l’escalier des écoles.

Aussitôt, la découverte fut proclamée et presque généralement accueillie. On tenta de nouveau l’opération , et on obtint de nouveaux succès. M. Cambon la pratiqua deux fois à Mons sur une femme dont les deux premiers enfans , tirés avec le forceps , étaient morts dans l’accouchement. Il la pratiqua une troisième fois sur une femme difforme et grosse de son premier enfant, et toujours avec succès.

M. Demathiis délivra aussi, par le même moyen , une femme âgée de vingt-neuf ans , qui était rachitique depuis son enfance , et dont le bassin n’avait que deux pouces un quart d’avant en arrière.

D’autres faits non moins favorables furent publiés ; mais il en fut bientôt de cette découverte comme de presque toutes les autres ; elle trouva

ses incrédules , et donna lieu à de lires contesta-? tions que l’expérience seule pouvait terminer.

Aujourd’hui les observations multipliées se réunissent pour former un ensenible de preuves en sa faveur ; son utilité est bien prouvée par les succès qu’ont obtenus MM. Vandamme, Damen, Verdier- Duclos, Desprës de Menmeur; Alphonse Leroj^ etc. Ce dernier seul avait pratiqué sept fois cette opération avec avantage, lorsqu’en l’an 1801 il rendit ses élèves témoins d’un nouveau succès en leur présentant la femme Rougeau qu’il avait publiquement opérée.

Des faits plus récens ont été publiés.

Je me contenterai de faire ici mention de celui quia été consigné dans le Journal de Médecine par M. Mansuy (i;.

Appelé pour secourir une femme dont le bassin fut jugé n’avoir que deux pouces et demi de diamètre antéro-postérieur, il reconnut que la tête de l’eniint était enclavée , et en conséquence , il appliqua h forceps à plusieurs reprises, inutilement. H lui fit absolument impossible de repousser la tête audessus du détroit, ou de la faire descendre. La mire souffrait depuis plus de trente heures; elle

O.Voyei le Journal de Médecine par MM. Corvisarc * Lerott et Boyer, brumairç an XI.

était accablée par les douleurs , et par les diverses tentatives qu’on avait faites : elle demandait instamment (ju on lui ouvrit le ventre* M. Mansuy se décida pour la section de la symphyse , et aussitôt qu’il Teût pratiquée, les contractions utérines expulsèrent l’enfant. Il était mort, et probablement déjà depuis asse^ long-temps , puisque l’épiderme de la tête s’enlevait au moindre attouchement. La mère s’est rétablie quoiqu’habitant un lieu insalubre, et privée des choses de première nécessité.

On ne peut dans ce cas méconnaître l’utilité de l’écartement de la symphyse pubienne, ressource que la nature s’est quelquefois spontanément^ procurée, et dont on trouve un exemple frappant dans l’observation suivante^

Observation, — Catherine Remacle avait joui de la meilleure santé pendant toute sa jeunesse ; elle était bien conformée et avait un embonpoint ordinaire. Elle fut mariée à l’âge de vingt-cinq ans, et eut deux filles dont elle accoucha naturellement et avec la plus 'grande facilité. Peu de temps après son second accouchement, elle alla habiter uni petite maison très-humide et très-mal aérée , où, réduite à la misère., elle ne fit plus usage que d’aimens grossiers et mahsains. Bientôt elle éprouva ces douleurs rhumatismales qui augmentèrent de jouren jour, et rendirent les mouvemens pénibles^ au p)int qu’au bout d’un an, elle fut entièrement perdue,

Dans cet état elle devint enceinte pour la troisième fois, et accoucha encore* d’une fille avec autant de facilité que les deux premières fois. La maigreur, qui déjà était considérable avant ce troisième accouchement, devint peu à peu excessive, et les os se ramollirent à tel point que , pendant sa quatrième grossesse , elle était dans le rachitis le plus complet. C’est dans cet état qu’elle fut apportée à l’hospice de la Maternité. Elle était alors dans le marasme, et paraissait n’avoir plus qu^uo souffle de vie qu’on tâcha de soutenir par im régime et des médicamens convenables. Les membres et la colonne vertébrale étaient fortement contournés, et les os du bassin parurent tellement difformes que l’on crut que cette malheureuse ne pourrait accoucher qu’au mojen d’opérations pendant lesquelles elle devait nécessairement périr. Le 2 fructidor (20 août i8o5), elle ressentit les douleurs de renfantement; le travail fut long, sans que la tête parut disposée à descendre dans l’excavation; mais tout-à-coup elle y fut chassée, et raccouchement fut bientôt terminé.

Trois heures après , Catherine Remacle succomba. A l’ouverture du cadavre, on trouva la symphyse des pubis rompue ; quelques fibres ligamenteuses antérieures avaient seules résisté en s’allongeant beaucoup ; les os iliaques étaient ramollis ; ils. étaient flexibles et se laissaient aisément entamer par le scalpel.

Les diamètres du baSvSin , mesurés au détroit supérieur ; ont présenté :

De la symphyse à la saillie sacro- vertébrale, deux pouces dix lignes.

De la partie postérieure de la cavité cotyloïde gauche à la même saillie , un pouce neuf lignes. -

De la cavité cotyloïde droite à la même saillie , un pouce six lignes.

Je rendrai compte plus loin des expériences qui ont été faites sur ce bassin.

On voit dans cette observation un exemple d’at' fection rachitique survenue à un âge avancé chez une femme qui, après avoir mis plusieurs enfans au monde avec facilité^ se serait trouvée dans Tim- ~ possibilité d’accoucher sans les secours de l’art , si la rupture de la symphyse pubienne ne s’était su^ bitement opérée.

Cette rupture , produite par les seuls efforts de la nature , me semble la plus simple et la plus forte réponse que l’on puisse opposer à ceux qui nient les avantages de la symphyséotomie ; opération bien moins dangereuse , bien moins effrayante que l’opé^ ration césarienne, mais qui n^est point d’une exécution aussi facile qu^on se l’était d’abord persuadé. Elle exige au contraire beaucoup de précautions de la part de celui qui la pratique.

Procédé opératoire.

Le moment le plus favorable pour entreprendre cette opération est celui où le travail est tel qu^il doit Têtre pour la terminaison de raccouchement naturel. Le col de la matrice est alors suffisamment dilaté pour permettre la sortie de renfant, soit qu’on l’abandonne aux contractions utérines, soit qu’on aille le chercher par les pieds ou qu’on en fasse l’extraction avec le forceps. .

Les poils ayant été rasés , et la vessie vidée au moyen de la sonde, la femme sera couchée de manière à ce que le bassin soit élevé et que les extrémités inférieures, écartées et fléchies, soient fixées par des aides. Ensuite la peau sera tendue et remontée le plus haut possible ; on Fincisera jusque sur le cartilage , depuis le bord supérieur des pubis jusqu’au clitoris, c’est-à-dire dans l’étendue d’environ deux pouces. Si, dans cette première incision , quelques branches de l’artère honteuse externe ont été coupées , on en fera la ligature ; puis on reconnaîtra la symphyse, on l’incisera lentement et sans se dévier , ainsi que les ligamens/sus et sous-pubiens , en prenant sur-tout la précaution de ne pas intéresser la vessie ni l’urètre, et pour cela il faut se servir d’un bistouri solide dont l’extrémité soit obtuse.

Dès que la symphyse est divisée , il se fait lui écartement: spontané- qu^on augmente peu à peu, soit en éloignant doucement les cuisses, soit eu exerçant une conipression lente et graduée sur les crêtes, iliaques. Alors quelquefois il survient une forte douleur qui fait sortir la tête en logeant une bosse pariétale dans récarternent. Lorsque la chose se passe ainsi, il faut abandonner raccouchement à la nature j sinon il faut avoir recours au forceps. Mais s’il arrivait que Tenfant se présentât dans une position qui ne fut point naturelle , il faudrait aller chercher les pieds, et Famener de manière à êi>" gréner toujours la bosse pariétale dans rintervalle qui se trouve entre Turi et Tautre pubis : précaiir tion absolument essentielle , et d’où dépend en partie le succès de l’opération.

L’accouchement terminé, on rapproche aussitôt les cuisses de la femme , on applique un peu de charpie sur la plaie , et on maintient les pubis en contact au moyen d’un bandage de corps*

" Quoique la section des pubis soit en général peu dangereuse, il est cependant possible qu’elle laisse après elle certains accidens, tels que le défaut de réunion de la symphyse , les dépôts purulens , l’in-* continence d’urine.

Le défaut de réunion de la symphyse peut avoir lieu parce qu’on n’aura point maintenu les surfaces

divisées au moyen du bandage dé corps / ou parce que la femme se sera hâtée de marcher. il est donc bien essentiel que le repos soit constamment gardé jusqu’à parfaite consolidation; sans quoi il pourra se former une articulation contre nature qui rendra la marche chancelante. Si cet accident arrivait^ on pourrait rendre la progression plus facile et plus assurée à l’aide d’un baridange qui empêchât la mobilité des pièces osseuses.

Les dépôts purulens , occasionnés par la distention ou la rupture des ligamens sacro- iliaques, ont été regardés comme extrêmement funestes. On les a comparés à ceux qui résultent d’une percussion violente sur le sacrum ; mais les ruptures des symphyses sacro-iliaques survenues à la suite de coups, dé chutes, et qui ont été mortelles, ont ^toujours été accompagnées de contusions très considérables qui portaient sur l’os même et sur les viscères abdominaux. Les malades, dans les observations qu’on a rapportées , n’ont gardé le repos que lorsque les accidens ont été parvenus à un haut degré; il n’y a donc nulle comparaison à établir entre la rupture qui est opérée par une violence extérieure et subite et celle qui arrive lors de l’écartement des pubis, puisque dans celle-ci la distension est lente et graduée, elle n’est point accompagnée de contusions , et le repos que les circonstances forcent à garder favorise la guérison.

L’expérience prouve d’ailleurs que ces collections purulentes ne sont point aussi graves qu’on l’avait cru.

Dans l’observation rapportée par M. Mansuy dans le Journal de Médecine , et que nous avons citée page 71, il survint , au vingt-sixième jour après Topération, un dépôt très considérable à la fesse droite; on l’ouvrit, et le stylet porté dans l’incision allait directement à la symphyse sacro-iliaque du même côté : néanmoins , dans l’espace d’un mois , la cicatrisation eut lieu.

En l’an VIII, M. Giraud fut appelé pour voir une femme dont les pubis s’étaient subitement écartés lors de l’extraction d’un enfant. Un dépôt se forma à la région de la symphyse sacro-iliaque gauche ; il fut ouvert , et le stylet porté au fond du foyer fit distinguer clairement ï écartement qui existait entre le sacrum et Vos innommé. La femme fut guérie, et depuis est accouchée fort heureusement (1).

Il faut avoir soin de n’ouvrir ces dépôts que par de petites incisions ; du reste leur traitement n’exige rien de particulier.

V incontinence d'urine résulte, ou bien de la contusion du col de la vessie, ou bien de ce que le méat urinaire a été intéressé par l’instrument tran-

(i) Journal de Médecine, par MM* Corvisart^ Leroux, Boyer, fructidor an XI.

chant* Dans le premier cas , Faccident ne doit|)oînt être considéré comme suite de l’opération; il aurait existé si raccouchement avait été terminé par tout autre moyen, et il ne dépend que de la longue et forte pression que lâ: tête de renfant a exercée : dans le second cas, il ne peut dépendre que de Fimprévoyance et de la maladresse de l’opérateur. Il est vrai qu’il est arrivé à M. Sigault lui-même lorsqu’il opéra la femme Souchot; mais le grand trouble qu’il éprouvait en faisant cette première expérience, la mauvaise forme de l’instrument dont il s’est servi, doivent l’excuser. On remédié à cette incommodité en laissant une sonde à demeure dans le canal jusqu’à parfaite guérison.

Des cas ou Von peut pratiquer la section de la sy mphyse ) et de ceux où V opération césarienne devient indispensable.

Il ne suffît pas d’avoir prouvé que l’opération césarienne et celle de la symphyse peuvent être faites avec succès , lorsqu’il y a disproportion entre le volume de l’enfant et l’ouverture du bassin de la mère. Il s’agit maintenant de déterminer les cas où l’une est préférable à l’autre.

Pour apporter plus de précision et de certitude sur l’ampliation qu’on peut obtenir par l’écartement des pubis , il faut joindre aux observations recueil* lies sur le vivant , les expériences qui ont été tentées

sur le cadavre ; or elles prouvent, comme nous allons le voir, quon peut porter cet écartement jusqu’à trois pouces , et qu’alors on obtient une augmentation d’environ dix lignes pour le diamètre antéro-postérieur. M. Giraud a meme une fois éeat'té les pubis dé quatre pouces, et il en est résulté un pouce d^'augmentation d’avant en arrière (i) ;

I mais je pense que rarement on obtiendra un tel avantage y et que cet exemple ne peut servir de guide. Dans le second fait rapporté par le même, récartement n’a été que de trois pouces, avec dix lignes d’augmentation pour le diamètre antéropostérieur^ qui n’avait, avant l’opération , que deux pouces d’étendue.

Je vais maintenant rendre compte des expériences qui me sont propres.

Première expérience. — La symphyse ayant été divisée sur un bassin qui avait deux pouces un quart d’avant en arrière, j’ai obtenu trois pouces d’écartement , et dix lignes d’augmentation pour le diamètre antéro-postérieur.

Deuxième expérience. — Sur un bassin qui avait deux pouces une ligne de diamètre antéro-postérieur, j’ai obtenu, à un pouce d’écartement, deux lignes et demie d’augmentation ;

à' deux-' pouces et demi... sept lignes; à trois pouces neuf lignes et demie.

L’écartement

(i) Jouroat de Médecine, fructidor an XI.

L’écartement porté plus loin ; ~ les sjmphyses sacro-iliaques se sont déchirées.

Troisième expérience. Sur un bassin dont le diamètre antéro-postérieur était de deux pouces trois lig^nes , j’ai obtenu à un pouce d’écartement , trois lignes d’augmentation ; ,

à deux pouces 6 id.

à trois pouces iq id.

Blais pour que ces expériences aient tout le succès possible, il faut les tenter immédiatement après la mort de l’accouchée^ sans quoi les parties contractent bientôt une roideur qui ne permet pas d’obtenir une ampliation aussi considérable : c’est ce que j’ai éprouvé dans les expériences suivantes.

Quatrième expérience. Une femme rachitique et d’une très petite stature, souffrait depuis environ vingt-quatre heures. On reconnut l’impossibilité de l’accouchement par les voies naturelles, et, dans la persuasion que l’enfant avait cessé de vivre, on le tira par lambeaux. La mère succomba le lendemain. J’obtins le cadavre; mais il ne put être i?u vert que trente-siic heures après la mort.

Le bassin présentait deux pouces et demi d’avant en arrière ; la symphyse divisée , l’écartement fut porté à deux pouces trois quarts , et le petit diamètre augmenté de huit lignes , après quoi les ligainens sacrodliaques se sont rompus.

Cinquième expérience faite à Fhospice de la Maternité y trente huit heures après la mort. Le bassin avait deux pouces dix lignes d etendue au diamètre antéro-postérieur. Les pubis ayant été écartés d’un pouce, ce diamètre s’est agrandi de trois lignes; l’écartement porté à un pouce et demi, il s’est agrandi de cinq lignes et demie.

Sixième expérience jaite a la Maternité y cinquante^quatre heures après la mort. Le bassin avait deux pouces une ligne au diamètre antéro-postérieur. A un pouce d’écartement, il s’est agrandi de trois lignes ; à un pouce un tiers , il s’est agrandi de cinq lignes.

Septième expérience faite a la Maternité , quarante-huit heures après la mort, sur un bassin dont le diamètre antéro-postérieur était de deux pouces une ligne ( la femme était morte à la suite de l’opération césarienne). Nous avons obtenu, à un pouce

d’écartement 3 lignes;

à un pouce quatre lignes. 5 id.

Nous aurions sans doute obtenu dans ces expériences, comme dans les précédentes, un écartement de trois pouces, avec environ dix lignes d’augmentatioù au détroit supérieur , si depuis la mort il ne s’était point écoulé un temps aussi long, pendant lequel les parties contractent toujours une roideur qui donne à nos essais des résultats diflerens.

Mais ce n'est pas seulement de cet agrandissement de dix lignes que dépend le succès de lopération. Nous avons dit qu^’il était essentiel d’engager une bosse pariétale dans l’espace qui se trouve entre les deux pubis écartés, et ainsi on obtient encore un avantage qui doit être évalué au moins à cinq lignes ( 1 ) , ce qui en tout fait un pouce un quart.

Maintenant, si on se rappelle que le petit diamètre de la tête de l’enfant est, pour rordinairè, de ^rois pouces et demi , il est évident que pour que le bassin puisse lui livrer passage au moyen de Tarnpliation obtenue parla section de la symphyse, il faut nécessairement qu’il ait deux pouces un quart de diamètre antéro-postérieur, et je crois qu’on ne peut raisonnablement tenter cette opération lorsque la dilFormité du bassin est portée à un plus haut degré ; car on produirait infailliblement des déchirures considérables dans les symphyses postérieures, et encore pourrait-on ‘ne pas réussir à extraire l’enfant. Heureusement il est rare que le bassin soit tellement vicié qu’il présente moins de deux pouces un quart de petit diamètre (2). Cependant cette

( I ) Dans une opéracion faite à l’hospice de la Maternité, Cet avantage m’a paru plus considérable encore.

- (2) Je n’ai parlé dans cette disserwtîon que des vices de conformation qui rétrécissent le diamètre antéro-postérieur du détroit abdominal : ce sont les plus fréquens -, car s’il arrivait que le bassin fût vicié suivant ses diamètres transverses ,

circonstance s’est présentée plusieurs fois. Le professeur parle de bassins qui n’ont qu’un

pouce d’avant en arrière : j’en ai vu qui n’étaient pas moins contrefaits. Dans ces cas malheureux, ropération césarienne devient indispensable, elle est le seul mojeii de conserver la mère et l’enfant. Alors , il est vrai , on a osé entreprendre la section de la symphyse ; mais les suites en ont été des plus fâcheuses, et c’est en voulant pousser trop loin les avantages de cette découverte qu’on en a retardé les progrès.

Ainsi la femme Vespres ^ qui est morte à la suite de l’opération , était tellement difforme que son bassin n’avait qu’un pouce dix lignes d’avant en arrière \ ainsi dans l’exemple rapporté par M. Dwchaussoi , l’ouverture du cadavre a montré que le petit diamètre du détroit supérieur n’était que d’un pouce sept lignes ; ainsi M. Canihon qui trois fois avait pratiqué l’opération avec succès, vit périr la femme qui fait le sujet de la quatrième observation. Le bassin , recouvert des parties molles , n’avait guère que deux pouces de petit diamètre.

^opération de la symphyséoromie seraic bien plus avantageufe , et le sueeès en serait certain, puisque ees diamètres s*agran* diraient alprs à-peu-près de toute la quantité dont les pubis se trouveraient écartés.

Ces résultats non favorables^ et quelques autres, ont été constamment reproduits contre la section de la symphyse , et on en a tiré Fétrange conclusion que cette opération était souvent accompagnée de grandes difficultés , suivie d’inconvéniens graves pour Fenfant et pour la mère, et même, dans tous les cas, mutile. Les faits les plus positifs et les plus concluans iFont pu ramener les esprits prévenus et exaltés, et des hommes du mérite le plus distingué ont porté dans les discussions^ ou plutôt dans les disputes qui se sont élevées à ce sujet , Fanimosité et Fexagération à leur comble.

Je vais en fournir une nouvelle preuve.

On trouve, dans le bulletin de la Faculté de Médecine de Paris, un rapport du professeur Baudelocque surFEcole d'Accouchement de Liege (i).

Il y est dit; en rendant compte d’une section de la symphyse pubienne : « Cette symphyse était << ossifiée; l’opération fut pénible et ne donna cjuun

pouce et d’écartement, ou quarante-deux

« millimètres. L’enfant, extrait ensuite avec le for- « ceps, était mort; U ne fut tiré qu après beaucoup « d^accidens qui rendirent V opération aussi inutde a pour la mère que pour F enfant. Le bassin n’offrait « que deux pouces et une ligne de diamètre sacro- « pubien. Les os pubis , au moment de la mort

(i) Bulletin du i8 mai 1809, n® 5.

« huit semaines après Topération, étaient encore « écartés, sans apparence de réunion commençante j « la paroi postérieure de la vessie avait été détruite « presqu^en entier p ai* la gansai ène; les symphyses « sacro-iliaques étaient rerhplies de pus, et ce li- « quide inondait au loin les muscles de la cuisse « gauche. »

Tel est Fénoncé du professeur Baudelocque : je vais y substituer les expressions du procès-verbal rédigé par M. Ramoux, et que M. Malmedye et moi avons signé comme présens à ropération : c^est la seule pièce qui ait été produite et qui soit parvenue à la connaissance de M. Baudelocque.

tf Après la section de la symphyse, que m dureté ce et sa déviation rendirent très difficile, il se fit ce spontanément un écartement qui, eu moins d'une cc minute y fut porté jusqu’à un pouce et demi, « parce que, d’un côté, l’action de la matrice qui * se contractait vigoureusement, faisait faire à la M tête de l’enfant l’office d’un coin, et que de « l’autre , par un effet de la difformité des extrême mités inférieures^ les genoux et les pieds se porte tant toujours en dehors, tendaient à écarter les <t os pubis , et agissaient sur le bassin de la mate nière qu’On aurait pu faire en écartant forcément et les cuisses. La tête vint bomber à ï écartement et des pubis y \e forceps fut appliqué; les tractions « furent faites avec lenteur et modération,, et Fen-

« fant fut extrait plus facilement quon ne sf at’- « tendait s nous n’entendîmes point le bruit résub « tant ordinairement de la rupture des ligamens..... « L^enfant, qui était mort depuis quelque temps, « était très flasque la tête peu volumineuse. »

On voit diaprés ceci que la symphyse n’était point ossifiée , mais qu’elle était seulement plus dure (elle a été incisée avec un bistouri ordinaire ) , et que si l’on n’a observé qu^un pouce et demi d’écartement, c’est que cet écartement spontané a suffi pour la sortie de Fenfant, dont la tête vint bomber entre les pubis par l’efîet des contractions de la matrice , et que bien loin que l’enfant n’ait été tiré qu’après beaucoup d'accidens, son extraction fut au con'traire plus facile quon ne sf attendait. Il est vrai que le cinquième jour après l’opération, on s’aperçut que les urines sortaient d’entre les pubis, et que cinq semaines après, un dépôt se manifesta à la cuisse gauche. Mais poursuivons la lecture du, procès-verbal, et rapprochons-en les expressions de la version du professeur Baudeloeque« Nous y voyons « que cette femme refusait à tout ] cher- <t chait à arracher appareil sous prétexte que les « bandages la gênaient, et que, quelles que fassent « les précautions que ton prit, on ne put parvenir

a fixer ses mouvemens ^ qidil en fut de même « lorsqu on lui prescrivit le kinldna, » Ainsi elle sc refusa constaniment à laisser introduire une sonde dans la vessie , à laisser pratiquer des incisions à la

patrtie infépieuire de la cuisse^ oür la fluétuütion

s’était d’abord iBanifestéej et d’où le pus ne s’échappait que par une ouverture beaucoup trop étroite.

Cette femme, indocile et d’une constitution très faible , succomba cinquante-six jours après l’opération. Il est vrai qu’alors les pubis étaient encore écartés ^ sans apparence de réunion commençante ; mais comment cette réunion aurait-elle pu avoir lieu , puisque la malade arrachait les appareils au moyen desqfcls on cherchait à maintenir en contact les surfaces divisées, et qu^elle se livrait à des mouvemens continuels? ces surfaces étaient d’ailleurs constamment baignées de l’urine qui s’échappait par la paroi antérieure de la vessie , non pas que cette paroi eût été détruite presqiéen entier par la gangrène, mais parce qu’il s’y était, au cinquième jour, formé une ouverture résultant sans doute de la forte contusion quelle a\>ait essuyée étant pressé^ entre la tête de V enfant et le pubis.

Les symphyses sacro-iliaques n’étaient point re/nplies de pus ^ car elle n’étaient point ouvertes; les ligamens sacrodliaques n étaient point déchirés; le tissu cellulaire environnant, ainsi que les interstices des muscles de la cuisse, en contenaient; et comment ce pus se serait-il écoulé ? l’ouverture qui devait lui donner issue était , comme nous l’avbns dit , beaucoup trop petite , et la malade refusa avec opiniâtreté de la laisser agrandir.

'Ce fait est donc beaucoup moins défavorable" à la section de la symphyse qu^on n’aurait pu le croire en s’en rapportant simplement au bulletin de la Faculté de Médecine de Paris. Je ne chercherai pas à deviner les motifs qui ont pu faire altérer les expressions et le sens de notre procès-verbal; mais il fallait bien que je m’attachasse ici à relever quelques erreurs échappées à la plume d’un accoucheur célèbre, et qui, par cela même qu’elles avaient été avancées par un homme jouissant d’une très-grande, réputation, méritaient d’autant mieux d’être rectifiées.

Au reste, quoique, dans cette observation, l’enfant ait été extrait avec facilité, le bassin n’ayant que deux pouces une ligne de diamètre sacropubien , nous pensons qu’en général la symphyséotomie ne doit point être tentée lorsque la difformité €st portée à un tel degré. Si quelquefois on a pu réussir, il a fallu que la tête de l’enfant fût plus petite qu’elle ne l’est ordinairement; et dans ce cas, il est bien difficile de déterminer jusqu’à quel point le petit volume de la tête peut favoriser le succès de l’opération.

Ces circonstances particulières doivent être abandonnées au jugement du praticien; mais en général, fondé sur rexpérience etde raisonnement , je crois ponyoir établir la proposition suivante ;

« Toutes les fois qug Je bassin présentera deux

pouces un cjuart de diamètre antéro-postérieur au détroit supérieur , on pourra pratiquer la section de la symphyse avec succès ; mais lorsque la difformité sera plus considérable^ il faudra faire l’opération césarienne. »