TRAITEMENT CONSÉCUTIF

Trois jours après l’opération, l’appareil est renouvelé ; je me contente alors d’appliquer de nouveau de la charpie, et dès le cinquième jour, je fais usage d’une pommade composée de cérat et de précipité rouge, dont je varie la dose suivant l’état du sac et la sensibilité du sujet. Lorsque ce moyen ne suffit pas pour réprimer les végétations fongueuses, j’introduis chaque jour de la poudre de précipité dans le sac, ou bien je le cautérise avec le nitrate d’argent fondu, jusqu’à ce qu’il soit rétréci et revenu à son état naturel. Je laisse ensuite la cicatrice se former, ce qui a lieu ordinairement au bout de vingt-cinq ou trente jours.

Pendant ce traitement, j’ai soin d’injecter plusieurs fois de l’eau dans la canule , de crainte fpi’eîle ne s’obstrue; et dans la même vue, je ne

Il4 CLINIQUE CHIRURGICALE.

manque jamais , après la guérison , de faire ^ tous les deux ou trois mois, une injection par les points lacrymaux.

L'opération que je viens de décrire est extrêmement simple. Un bistouri, un stylet et une canule sont les seuls instrumens dont on ait besoin pour la pratiquer.

Le traitement a deux objets :

1®. Rappeler le sac à son état naturel. Pour atteindre ce but, j’ai adopté les vues de Scarpa,

2®. Maintenir le canal nasal dilaté. Pour cela , je laisse à demeure un tube métallique à travers lequel les larmes peuvent continuellement s’écouler. La forme et la longueur de ce tube empêchent qu’il ne s’échappe par les narines ; et si même il parvenait à descendre jusque sur le plancher des fosses nasales, il s’y arrêterait, et au moyen delà coupe oblique qu’il présente à sa partie antérieure , le flux des larmes continuerait à avoir lieu.

Depuis vingt-trois ans , je mets constamment cette méthode en usage ; les principes qui m’ont dirigé sont justes sans doute , puisqu’ils sont confirmés par beaucoup d’observations : je me borne à rapporter ici les suivantes.

PREMIÈRE OBSERVATION

Je fus mandé au mois de mars 1806 , par M**. Delauré , de Jemeppe, qui éprouvait depuis

CLINIQUE GHIUURGICALE. Il5

îong-teinps un épipbora , auquel il n avait jamais cherché à remédier : mais un gonflement douloureux s’étant tout-à-coup développé près delà commissure interne des paupières , il voulut avoir mon avis. Je reconnus une tumeur lacrymale prête à s’ouvrir et lui proposai l’opération , que je pratiquai, pour la première fois de la manière ci-dessus indiquée. Le troisième jour, ayant levé l’appareii, je trouvai la canule remontée ) je m assurai que cette circonstance dépendait de ce qu’elle était trop longue : une autre y fut substituée. Du reste , le

traitement n’ofFrit rien de particulier , si ce n’est l’extrême facilité avec laquelle les fongosités se reproduisaient à mesure cjue je les avais détruites ; aussi la cure ne fut complète qu’au bout de deux mois. Depuis lors , Delauré habite la Hollande ; je l’ai revu au mois de mars 1828 : sa guérison était parfaite ( 1 ).

( 1 ) M*". le docteur Bégin qui , dans le Journal complémentaire , a reudu compte de la première édition de cet ouvrage, v insinue que mon procédé ii^esl qu’une imitation de celui employé par M*". le professeur Dupuytren. Ou vient de voir que je l’ai mis en usage, pour la première fois, au mois de mars 1806, et il m’est permis de croire que Dupuytren ne m’a pas précédé. Au surplus , ce célèbre chirurgien u’a fait que remettre en pratique les inslrumeus dont se servait Pellter : il suffit de jeter les yeux sur la planche 42^^. , T. IV du Traité de chirurgie de Benjamin Bell , pour s’en convaincre. La canule a subi quelques modifications, il est vrai ; mais l’un et l’autre nous l’avons empruntée à Giraud. Je me suis empressé de le déclarer pour ma part; et , sous ce rapport, il faut encore se résigner au simple rôle d’imitateur. Ce qui m a surtout

DEUXIÈME OBSERVATION

Madame depuis long-temps sujette à un

épiphora , du côté gauche , s’aperçut vers la fin de 1809 , d’un gonflement au-dessous de la commissure interne des paupières. Consulté sur cet accident, je reconnus une tumeur lacrymale assez avancée, sans aucune espèce d'engorgement a la conjonctive, dépensai qu’il n’y avait d’autre moyen à tenter que l’opération ; mais comme la malade y répugnait , j’essayai pendant quelque temps les injections ; elles ne réussirent point. La tumeur au contraire gagna du volume , et C.’"** , alors enceinte de quatre mois, craignant que sa maladie ne fit des progrès aux approches de son accouchement, se décida à l’opération; je la pratiquai le 7 décembre 1810, en présence de mon confrère Crahay.

Le sac fut incisé jusqu’à sa partie inférieure^ et il me fut facile de faire passer un stylet et une canule d’or dans le canal nasal. Le troisième jour, la suppuration était abondante; le cinquième, je pansai avec delà charpie chargée d’une pommade, - composée d’une demi-once de cérat et de trente

porté à faire connaître le résultat de ma pratique sur la fistule lacrymale , ce sont les succès que J’ai obtenus de la combinaison du traitement de Scarpa avec le placement à demeure d’un tube métallique dans le canal nasal j eu quoi je diffère essentiellement de M*'. Dupuytren , qui cherche à obtenir la cicatrisation immédiate, sans avoir égard à l’état du sac lacrymal.

CLINIQUE chiruhgicale. 117

grains de précipité. Le 11®., la suppuration était toujours abondante , et Ton voyait la surface interne du sac bonrsoufflée et fongueuse ; je la saupoudrai avec un mélange d^alun calciné et de précipité rouge. Des escharres se détachèrent à chaque pansement, et le 18^. jour, la capacité du sac était diminuée de la moitié , au moins. Je me contentai alors de le cautériser avec la pierre infernale taillée en crayon. Le 24^. jour, la cicatrisation était achevée. Depuis ce temps, je n’ai pas manqué de faire, tous les trois ou quatre mois , des injections par les points lacrymaux. Le premier liquide injecté entraîne ordinairement une mucosité fétide ; mais , ensuite , il tombe soit dans le nez , soit dans la gorge, sans goût et sans odeur désagréables.

Il y a plus de dix-huit ans que cette opération a été faite, et il n’y a point eu d’apparence de récidive.

TROISIÈME OBSERVATION

Jeanne Polens, âgée de vingt-cinq ans^ vint me consulter au mois d’octobre 1812^ pour une tumeur lacrymale, prête à s’ouvrir. Je lui annonçai que l’opération seule pouvait la guérir, et je la pratiquai le lendemain ^ sans éprouver aucune difficulté à introduire la canule. Dès le quatrième jour, j’employai la pommade avec le précipité , puis le précipité pur. Le vingt-troisième , la cicatrisation eut lieu.

J’avais recommandé à J. Polens de se présenter

Il8 CLINIQUE CHIRURGICALE.

de temps en temps chez moi ; mais elle négligea ce soin. An bout de huit mois, elle éprouva un léger larmoiement; elle revint alors, et les injections débarrassèrent la canule qui paraissait engouée de beaucoup de mucosités. Quoique, depuis, elle mette très-peu d’exactitude à venir me voir ^ et qu’il s’écoule même plus de six mois avant qu'celle ne reçoive d’injection , elle n’a point éprouvé de récidive.

QUATRIÈME OBSERVATION

L’épouse Jacquemain, de Flémalle-Grande , village situé à deux lieues de Liège , vint me trouver au mois de mai i8i3. Elle avait une tumeur lacrymale volumineuse^ divisée en deux portions par le tendon de l’orbicnlaire. Le liquide puriforme qu’on en faisait sortir par la pression était d’une fétidité extrême. Je lui proposai l’opération. Elle fut acceptée et faite sur-le-champ. Je remplis tout le sac de charpie. Après le cinquième jour , le nombre de végétations étant considérable , j’employai le précipité en poudre et j’eus soin d’en charger un petit morceau d’éponge fine , que j’introduisis , à chaque pansement, dans la partie supérieure du sac non incisée. La cicatrisation ne s’est opérée qu’au bout de cinq semaines.

Au mois de février 1818, Jacquemain est

venue me revoir : elle avait la narine sèche, et il lui semblait, disait-elle , que la canule était bouchée; en effet;, les injections ne traversèrent point

CLINIQUE CHIRURGICALE. IIQ

les voies lacrymales. Je conseillai Tusage des fumigations, pendant quelques jours; puis je pratiquai de nouveau des injections , qui passèrent dans la narine, entraînant une quantité de mucosités fétides. Depuis, il n’y a point eu de rechute.

Nous ne devons pourtant pas dissimuler que quelques inconvéniens sont parfois la suite du mode opératoire que nous avons- adopté : i°. la canule peut, par sa présence, déterminer une irritation opiniâtre ; 2®. elle peut remonter dans le sac lacrymal et le distendre ; 5®. descendre sur le plancher des fosses nasales, le perforer et se faire jour à travers la voûte palatine.

CINQUIÈME OBSERVATION

L’épouse d’un pharmacien de cette ville portait, depuis plus de huit mois , une tumeur lacrymale , pour laquelle les injections avaient été infructueusement employées ; j’en fis l’opération le vingt-quatre août i8i5. Elle ne présenta aucune particularité remarquable, si ce n’est que la canule introduite dans le canal nasal , se trouvant trop longue , je dus (n’en ayant pas d’autre en ce moment) (i) y substituer un morceau de sonde do gomme élastique , que je retirai le sixième jour pour y placer une canule d’or plus courte. Le traitement fut le même

( 1 ) Il faut toujours être inimi de plusieurs canules de différens calibres , afin de ne plus fatiguer les malades après Topèralion.

CLINIQUE CHIRUKGIGALE.

que dans les observations précédentes. Le vingtsixième jour, la cicatrisation était achevée.

Au mois d'août 1817, cette dame éprouva un larmoiement qui lui donna de Finquiétude. Elle était alors enceinte d'environ sept mois. Elle me dit que , depuis le commencement de sa grossesse , la canule lui paraissait bouchée. Il y avait alors plus de quatre mois que je n'eusse fait d’injection. Je voulus en pratiquer une , mais le liquide rejaillit par les points lacrymaux, mêlé de mucosités. Les jours suivans je fis de nouvelles tentatives, tout aussi infructueuses. Des fumigations furent employées , puis je revins aux injections , mais toujours inutilement. Enfin, le premier avril 1818, accoucha. Quelques jours après, ellem’annonça que le larmoiement était dissipé , et qu’il lui avait semblé que la canule s'était débouchée dans les efforts auxquels elle s’était livrée pendant le travail; je fis alors quelques injections qui traversèrent la canule avec la plus grande liberté.

Pendant les quatorze mois qui suivirent, parut parfaitement guérie, mais on s'aperçut alors que la canule remontée distendait le sac. En même temps, une inflammation assez vive se manifesta à la conjonctive et m'indiqua la nécessité de retirer la canule, ce que je fis le novembre 1818. Depuis plus de dix ans que cette extraction a été opérée, n'a pas éprouvé le moindre dé-

rangement dans l'excrétion des larmes.

SIXIÈME OBSERVATION

]y[iie^ * ★ ★ présentée chez moi , le 7 août 1827, pour me prier de lui faire Topération de la fistule lacrymale , que j’avais pratiquée avec un succès complet sur un de ses parens. J’y procédai immédiatement en suivant le procédé indiqué. Au troisième jour , il survint un gonflement considérable et douloureux que je combattis par l’application répétée de sangsues, de cataplasmes émolliens , etc. L’inflammation s’appaisa , se renouvela ensuite à plusieurs reprises. La malade se plaignait constamment de l’impression pénible que lui faisait éprouver la canule ; je pris le parti de l’extraire. Tout phénomène d’irritation cessa dès-lors, et la plaie^ dont depuis deux mois je n’avais pu obtenir la cicatrisation J se ferma en quarante-huit heures.

SEPTIÈME OBSERVATION

Mme^ D.*** était depuis long-temps sujette à un larmoiement fort incommode. Une tumeur se développa au-dessous de l’angle interne des paupières ; elle s’ouvrit et se convertit en fistule lacrymale. On m’appela alors et je proposai l’opération , qui fut pratiquée le 19 juillet 1816. La canule que j’avais d’abord placée, quoique de dimensions ordinaires, parut gênante à la malade ; elle me pria instamment de la retirer pour en substituer une plus petite : j’accédai à son désir , et les choses semblaient être dans l’état le plus favorable^ lorsqu’au mois de janvier 1818, il se forma, sous le grand angle de

Fœil^ un petit abcès, qui fut cicatrisé en peu de jours. La guérison paraissait de nouveau assurée, lorsqu’au mois de juin 1822, Madame D. *** s’aperçoit qu’un corps aigu, fixé à la voûte du palais, est rencontré par la langue , qui en est blessée. On touche , on regarde , on s’assure que c’est l’extrémité de la canule d’or qui se présente à travers le palais , mais elle offre trop peu de prise pour être saisie. Peu à peu une portion plus longue s’engage ; on la serre entre les mords de pinces d’acier ; elle résiste fortement : alors , on se décide à retrancher la partie excédente avec des tenailles , et cette opération est répétée à mesure que de nouvelles portions se présentent. Tout-à-coup , le 12 février 1823^ Jime, éprouve le besoin de se moucher , elle fait quelc|ues efforts et rend , par l’ouverture antérieure de la narine , le tuyau métallique , réduit aux deux tiers de sa longueur.

L’ouverture de la voûte palatine s’est guérie en peu de jours.

Depuis le temps où la canule a été expulsée , les voies lacrymales sont restées parfaitement libres.

Toutefois, les accidens dont je viens de rapporter des exemples , sont extrêmement rares , et sur plus de deux cents tumeurs ou fistules lacrymales que f ai opérées de cette manière , il m’est arrivé six fois seulement de devoir retirer la canule, parce qu’elle déterminait de l’irritation , quatre fois parce qu’elle était remontée ^ et une fois j’ai observé la

perforation de la voûte palatine. Je dois dire, ce pendant , qu’un autre fait de perforation, semblable à celui dont j’ai donné les détails , est consigne dans un ouvrage qui vient de paraître ( i ) ? , si

je ne me trompe ^ un troisième a été communiqué à l’Académie royale de chirurgie de Paris.

En résultat, nous osons affirmer que les chances de succès sont bien plus nombreuses en suivant notre procédé qu’en employant aucun de ceux que l’on met en usage aujourdhui. Et qu on ne croie pRs que ]e m abandonne ici à une aveugle prédileetion î Je parle de conviction ; ce que je dis est la conséquence de faits nombreux que j ai étudiés avec soin et comparés avec impartialité (2).

(1 ) Méditations sur la Chirurgie pratique , par D. Ouvrard , p. 262.

(2) Au moment où celte feuille est sous presse, je lis dans le Journal Hebdomadaire, u». ii, décembre 1828, p. 465, im article de Blandtn , intitulé : Quelques considérations sur la thérapeutique de la fistule lacrymale , et modifications a apporter au procédé de la canule laissée à demeure. Cet article , dans lequel l’auteur expose certains changemens que M*-. Düpuytrent a fait subir à la canule , est terminé par le passage suivant :

« Enfin , et nous terminerons par là ces remarques sur 1 une

des opérations que l’on pratique le plus fréquemment , la ma- » nière dont on procède au placement de la canule nous semlile » susceptible d^ine importante modification. Eu effet , lorsqu une » fois on a incisé le sac lacrymal , on glisse ordinairement dans » l’ouverture faite aux parties molles , la canule armée d un man- » drin qui dépasse à peine de quelques lignes son extrémité infé- » rieure , et l’on presse, pour enfoncer le tout d’une maniéré » convenable; mais il est évident que, si l’on rencontre dans le

» canal nasal un obstacle un peu résistant , il devient difficile dey) le surmonter avec le mandrin et la canule réunis ; et que , si » l’on fait effort pour arriver au but , oir peut , comme cela est y> maintes fois arrivé , enfoncer la paroi osseuse mince , qui sépare » le canal nasal du sinus maxillaire , et placer* la canule dans

y> celle dernière cavité ; accident dont la moindre conséquence est

» la persistance de la fistule lacrymale.

» Nous croyons que l’on peut sûrement éviter de tomber dans » la faute que nous venons de signaler , en se servant , pour porter » la canule dans le canal nasal, d’un long stylet d’argent , sem-

» blable à celui dont on arme la canule de Desault , quand on

» fait l’opération par le séton , stylet qui dépasse d’un pouce au » moins l’extrémité inférieure de la canule dans laquelle on a soin » de le placer. Au reste , on procède à l’opération, ainsi modifiée > » de la manière suivante : le sac lacrymal une fois incisé , l’ex- » trémité du long stylet logé dans la canule est portée dans le yy canal nasal; on l’enfonce profondément , et l’on force l’obstacle y> avec d’autant plus de facilité , que le volume de l’instrument » est peu considérable. Alors , avec le doigt, ou fait descendre la » canule sur le mandrin qui l’a précédée, sans craindre qu’elle se yy fourvoie dans son trajet ; enfin , lorsque le pavillon de celte » dernière est arrivé au niveau de la peau , ou retire le grand » stylet , et on le remplace par un mandrin extrêmement court , yy à l’aide duquel on déprime la canule à une profondeur couveyy nable.

yy Nous avons suivi celte méthode avec un entier succès, dans yy les trois dernières opérations que nous avons pratiquées; elle est yy très-simple, très-facile, et ses avantages nous paraissent assez » grands, pour que nous la conseillions pour tous les cas. »

Je prie le lecteur de vouloir bien comparer ce que M*". Beandin propose aujourd’hui comme une modification, importante , avec la description que j’ai donnée ( p. 112 et ii3) démon procédé opératoire, et de s’assurer que cette description toute entière et la planche représentant les iuslrumens dont je me sers , sont contenue® dans la première édition de cel ouvrage , publiée en i8i6.