FORMÉ PAR UNE SUBSTANCE MEMBEANIFORME PARSEMÉE DE GRAVIERS

Madame D.***, sujette depuis son enfance à une éruption herpétique , pour laquelle on lui avait prescrit divers médicamens internes et Fapplication d’un cautère au bras, ressentit vers la fin de 181 3 des douleurs dans la vessie; en même temps, elle éprouva de fréquens besoins de rendre les urines, qui bientôt ne sortirent plus qu’avec de grands efforts, souvent chargées de graviers, et toujours mêlées de sang et de beaucoup de matières muqueuses.

Le médecin de Madame D.***, lui prescrivit Fusage des mucilagineux et des ealmans ; mais soupçonnant l’existence d’une pierre , il lui conseilla de se soumettre à l’examen d’un chirurgien. Je fus appelé le 24 juin i8i4.

J introduisis une sonde dans la vessie , et quoique je lusse parvenu avec la plus grande facilité dans la cavité de cet organe, il s’eo écoula, à Fins-

CLINIQUE CHIRURGICALE. IQQ

tant meme, une grande quantité de sang. Je reconnus d^une manière très-distincte la présence d’un corps étranger ; mais il ne rendit pas ce bruit particulier qui résulte ordinairement de la collision d’un calcul , ce que j’attribuai au sang qui pouvait l’envelopper.

Je remis au 26 un second essai du cathétérisme, et alors je distinguai parfaitement ce choc que je n’avais pu reconnaître la première fois. J’annonçai d’une manière positive qu’il existait une pierre dans la vessie.

Une consultation eut lieu le 28 ; trois médecins éclairés y assistèrent ( 1 ). Je rendis compte du résultat de mes recherches et l’on pesa long-temps les avantages et les dangers qu’il y aurait à pratiquer la lithotomie ; enfin il fut décidé que cette opération étant le seul moyen de sauver la malade , on lui en ferait la proposition avec les ménagemens convenables : elle y consentit avec une sorte de joie , et me pria de la tirer d’embarras le plus tôt possible. Je lui demandai de m’adjoindre deux chirurgiens sur les lumières et l’expérience desquels je pusse compter; on convint d’appeler MM. Crahay et Védrine.

Le premier juillet , M^ Crahay se rendit avec moi chez Madame D.***; je Finvitai à reconnaître le

( 1 ) MM. Sauveur , Comhaire , et mon père.

calcul, et riiitroduction d’une algalie le lui fit nettement distinguer. La malade nous supplia de la délivrer dès le lendemain des douleurs qui, depuis si long-temps , ne lui laissaient plus de repos : nous nous y engageâmes.

Tout étant préparé pour l’opération , je demandai à M**. Védrine de passer aussi la sonde dans la vessie ; après quelques recherches^ il nous dit : « Je sens « bien un corps, mais il ne rend qu^un son obscur, w et j^ai des doutes, jj Alors nous fîmes chacun de nouvelles perquisitions, et d’abord Crahay et moi nous touchâmes en effet une substance qui nous parut molle ; enfin nous reconnûmes encore une fois la pierre et je procédai à l’opération.

La malade étant convenablement fixée , j’introduisis dans l’urèthre et je fis glisser jusque dans la vessie le lithotome caché, arrêté au n°. y; je le retirai ouvert , le tranchant en haut et regardant la symphyse des pubis. Ayant ainsi divisé le col de la vessie et l’urèthre, j’introduisis dans la plaie le doigt index, qui servit de conducteur à mes tenettes (i). Je n’eus pas de peine à rencontrer le calcul; je le saisis et l’entraînai lentement au dehors : mais au lieu d’un corps de consistance pierreuse , je n’amenai qu’une membrane rouge, épaisse, re-

(i) Voyez les details de ce procédé dans la thèse de M’’. Dupuitren: Concours pour la chaire de médecine opératoire ^ Paris 1812.

pliée sur elle-même, dont la surface était parsemée de graviers et de sable. Je portai de nouveau le doigt dans la vessie, et je reconnus qu’elle renfermait encore des portions de membrane semblable à celle que je venais d’extraire. Je ne parvins à les enlever entièrement qu’après avoir répété sept fois l’introduction des tenettes. M’étant alors assuré qu’il ne restait plus rien , la malade fut remise au lit , et traitée avec tous les ménagemens qu’exigeait une lithotomie aussi laborieuse.

Le lendemain, elle était assez bien; il n’y avait point de fièvre , point de douleurs , point de ten-^ sion dans l’abdomen. Le 5®. jour , un léger mouvement fébrile eut lieu ; le 4^. , la suppuration s’établit, et le 5^. les consultans, satisfaits de l’état de

Mme.* * * ^

se retirèrent , déclarant leur prés.ence

inutile.

L’appétit ne tarde pas à renaître , le sommeil est tranquille, les forces semblent se ranimer; Madame est levée une partie de la journée; elle se fait même transporter dans la cour, pour j respirer un air plus pur; les urines^ qui s’étaient écoulées involontairement pendant les dix premiers jours, sont retenues quelque temps dans la vessie; enfin au 17®. jour, il n’j a plus d’incontinence^ il ne reste cpie la partie inférieure de la plaie à cicatriser.

Tout-à-coup quelques aphtes se montrent sur les gencives ; bientôt la bouche , le pharynx en

sont tapissés; Fappétit se perd, la déglutition devient extrêmement difficile ; on prescrit le kina sous diverses formes , mais la malade éprouve la plus grande peine à l’avaler ; elffi se plaint constamment d’une chaleur brûlante à l’estomac, ses forces tombent avec rapidité , et elle meurt le 26 juillet, vingt-quatre jours après l’opération.

Tous les praticiens reconnaissent que les signes rationnels sont insuffisans pour prouver qu’il existe une pierre dans la vessie , et que la seule introduction de la sonde peut en fournir la certitude. Encore cette recherche demande-t-elle beaucoup d attention et d’habitude de la part de celui qui J procède; des tumeurs fongueuses, des colonnes formées par la membrane muqueuse épaissie , un état de dégénérescence des parois de la vessie peuvent en imposer pour des calculs, et trop souvent on a pratiqué la taille sur des individus qui ont succombé à une opération inutile.

B, Bell rapporte que Cheselden , le plus célèbre lithotomiste de son temps , trompé par l’état squirrheux de la vessie , opéra trois malades chez lesquels on ne trouva pas de pierre. Mais , ajoute Bell, « cela n’arrive jamais à ceux qui ont une » grande expérience, que par un défaut absolu » d’attention *. je puis même assurer que quiconque connaît bien la nature de la sensation que

M communique la pierre , ne se trompera jamais,

» lorsque la sonde portera sur un squirrhe ou sur « une autre tumeur, pourvu qu’il apporte une » attention convenable à ce qu’il fait (i). « Cependant Desault lui-même est tombé dans une erreur de ce genre. Croyant s^étre bien assuré qu’il existait une pierre, il fit l’opération de la taille, sans pouvoir rencontrer de corps étranger dans la vessie. Le jeune malade survécut seulement vingtquatre heures à Fopération , et à l’autopsie, on ne trouva pas de calcul , mais les parois de la vessie étaient épaissies et dans un état cartilagineux. Il y a environ huit ans que semblable méprise nous est arrivée sur un enfant âgé de treize ans, chez lequel tous les signes rationnels se trouvaient réunis. Nous l’avions sondé plusieurs fois en présence de chirurgiens habiles qui , comme nous , pensaient avoir constaté l’existence d’une pierre que nous avons vainement cherchée, lors de l’opération. Le malade succomba à la fin du troisième jour. Nous ne trouvâmes point de calcul à l’examen du cadavre , mais les parois de la vessie , considérablement épaissies , criaient sous le scalpel etavaient la consistance du cartilage. « Depuis cinq ans , dit Cooper, j’ai eu connais-

» sance de sept cas , et j’en ai vu deux , dans lesquels w les malades avaient été exposés aux souffrances » et aux dangers qui accompagnent la lithotomie

( i) Cours de chirurgie^ T. II , p. 19.

« sans qu^il j ait eu réellement de caleul dans leur

vessie Dans un des cas dont je viens de

33 parler, et que j’ai moi-même observé, non seu-' 33 lement tous les symptômes tendaient à faire croire 33 à Fexistence de la pierre , mais encore la sen- 33 sation que le chirurgien éprouvait en portant la 33 sonde dans la vessie était celle qu aurait produite 33 la presence d un calcul , ou d un corps etranger 33 quelconque (i). 3j

Si tous les praticiens publiaient franchement leurs erreurs comme ils publient leurs succès, que de faits prouveraient que le diagnostic du calcul vésical est loin d’être , dans tous les cas, aussi facile à établir que l’assurent B. Bell et d’autres écrivains !

Dans 1 observation ci-dessus , tous les signes rationnels étaient réunis; mais le signe positif, celui que l’on nomme pathognomonique^ ne se manifestait que d’une manière douteuse; car tantôt le contact de la sonde donnait heu a ce bruit particulier et caractéristique de la pierre, et tantôt il ne produisait qu un son mat et sourd , ce qui dépendait certainement de ce que le bout de la sonde touchait tantôt un point delà membrane, tantôt quelques uns des graviers qui, d’espace en espace, j étaient implantés.

2\dpîus rapporte l’histoire d’une semblable pro-

( 1 ) Diction, de Chirurgie , T. II , p. 54.

duction à laquelle il donne le nom de memhrana lapidescens ( i ). Cette membrane assez considérable , couverte de petites pierres ( obductam exilibus lapillis) fut rendue, à plusieurs reprises, par rurèthre d’une femme chez qui Ton soupçonnait un calcul ; elle fut expulsée d’une manière si laborieuse qu’il en résulta une incontinence d’urine qu’on parvint enfin à guérir au moyen des toniques.

Sans doute, un corps de cette nature rend , comme tout autre corps étranger introduit dans la vessie , l’opération de la taille nécessaire ; et quoique je ne soupçonnasse point que , dans ce cas , elle donnerait lieu à l’extraction d’une concrétion semblable , je ne l’eusse pas moins pratiquée, quand bien même j’aurais pu d’avance acquérir la certitude de son existence.

Au reste , il est évident que ce n’est pas à l’opération que la malade a succombé. Elle est morte par suite de l’épuisement où se trouvait réduite sa constitution , naturellement débile et affaiblie encore par de longues soulfrances.

Mais comment se forment ces sortes de membranes? Comment se forment celles qui quelquefois entourent de tous côtés les calculs libres , et les enveloppent en manière de Kyste (2) ? Sont-

( 1 ) Tulpii Ohservationes Medicœ , Lib. II , Caput XLVIII. (2) Ibid., Lib. III, Cap. V j et Bonet , Sepiitchret., T. II, p. 585.

2o6 clinique chirurgicale.

elles le résultat de rexfoliation de la muqueuse de la vessie ? Cette opinion est dépourvue de toute vraisemblance. Doit-on les attribuer à la formation d’une fausse membrane , semblable à celles qui s’observent si fréquemment sur les muqueuses intestinale et pulmonaire ? Doit-on penser que cette fausse membrane devient ensuite la base sur laquelle se déposent les sels contenus dans l’urine ? Et doiton croire que d’autres fois elle s’applique au calcul^ et lui sert d’enveloppe ? Cette explication nous paraît la plus conforme aux notions de la saine physiologie.

CLINIQUE CHIUURGICALE.