AVEC GONFLEMENT DE LA LUETTE VESICALE

M^. C.*** avait fait dans sa jeunesse des excès dans les femmes et dans les boissons spirituenses. A râge de quarante ans , il gagna une blennorrhagie qui dura environ deux mois. Elle fut suivie d’une difficulté d’uriner qui , d’abord légère ^ se fit ressentir ensuite avec plus de force toutes les fois que M**. C.*** se livra aux plaisirs de la table ou à ceux de l’amour. Alors il était obligé de faire des efforts pour expulser les urines, dont le jet se bifurquait le plus souvent. Quelques jours de continence suffisaient pour ramener le calme, qui ordinairement était bientôt troublé par de nouveaux excès. Vingt-huit ans se passèrent dans ces alternatives de santé et de maladie ; mais tout-à-coup la rétention complète arriva. On appela des gens de l’art qui tentèrent en vain le cathétérisme; ils introduisirent des cordes à boyaux jusqu’à l’obstacle et parvinrent ainsi peu à peu dans la vessie.

2o8 clinique chirurgicale.

Le malade se trouvant soulagé , renvoya ses chirurgiens, se procura une sonde de gomme élastique et la passa lui-même toutes les fois qu’il sentit de l’embarras dans l’urèthre.

Les urines devinrent épaisses, chargées de mucosités ; elles ne sortirent plus qu’avec douleur. Un médecin , consulté , ne vit dans cette affection qu’un catarrhe de vessie contre lequel il employa divers médicamens qui ne produisirent aucun effet avantageux. Ce traitement dura environ huit mois , après quoi l’engorgement des membres inférieurs fit prescrire des diurétiques ; l’infiltration disparut. Enfin après avoir encore joui d’une assez bonne santé pendant trois mois, C.** * éprouva subitement une difficulté extrême à expulser les urines. Il voulut , mais en vain , introduire la sonde dans la vessie ; il se fit appliquer des sangsues à l’anus , et n’en éprouvant point de soulagement^ il réclama mes soins. Je le vis pour la première fois le vingtdeux décembre i8o4. Je trouvai le ventre souple , n’offrant au toucher aucune espèce de tumeur; il y avait cependant de fréquentes envies d’uriner et il ne s’échappait quelques gouttes d’urine épaisse et filante qu’au moyen d’efforts pénibles et longtemps soutenus. Le malade me dit qu’alors il lui semblait qu’un carps étranger descendait dans le fondement. Un doigt introduit dans le rectum ne me laissa aucun doute sur l’engorgement de la prostate ; elle était dure et d’un volume tel que je ne

pus en atteindre le sommet. Je tentai de passer dans la vessie une sonde grêle de gomme élastique , puis une autre d’argent. J’engageai avec facilité l’instrument jusqu’à la portion membraneuse de l’urëtbre , mais il me fut impossible de pénétrer plus avant dans ce canal. Je prescrivis un lavement et des bains.

Le 24 ? nouvelles tentatives aussi infructueuses. Le malade avait peu dormi ; des efforts souvent répétés avaient amené , dans les vingt-quatre heures, environ une demi-livre d’urine. Cependant le ventre restait souple et le pouls régulier. Bains, lavemens et fumigations. Le 25, je tentai de nouveau le cathétérisme ; l’obstacle me parut insurmontable et je demandai une consultation. Deux confrères furent appelés; ils reconnurent Bétat de la prostate, firent ensuite les essais les plus méthodiques avec des sondes de différens calibres et de différentes courbures et ne furent pas plus heureux que moi ; prescription d’un lavement avec l’opium. Le soir ^ pouls toujours régulier, mais petit; urines plus rares. Le 26 matin ^ affaissement considérable ; fréquence et concentration du pouls ; "respiration laborieuse ; décomposition de la face. L’abdomen demeurait mou et le malade n’exhalait point d’odeur mineuse. Le soir, l’affaissement plus marqué, le pouls intermittent , la face hippocratique , etc. , annonçaient une mort prochaine , et en effet elle arriva le 27, à quatre heures du matin.

OUVERTURE DU CADAVRE

L^épiploon se trouvait dans Pétat sain; la tunique péritonéale du colon tranverse était phlogosée et le mésentère très -injecté. Le rein droit était dans rétat naturel ; le gauche , enveloppé d’une quantité de tissu adipeux très-ferme^ présentait un volume considérable; nous reconnûmes, après l’avoir incisé ^ que son bassinet avait gagné beaucoup d’ampleur : il contenait une urine blanchâtre. Les urétères étaient tellement dilatés qu’ils ressemblaient à des intestins grêles ; leur membrane muqueuse était très-enflammée. La vessie ne dépassait pas le détroit abdominal ; ouverte à sa partie anté- . rieure, elle laissa échapper tout au plus une pinte d’urine bourbeuse. Ses parois , d’un tissu trèsdense, avaient quatre lignes d’épaisseur ; sa membrane interne , recouverte d’une couche épaisse de mucus , formait des colonnes saillantes et nombreuses. La luette vésicale, tuméfiée, bouchait le col de la vessie dans lequel nous parvînmes difficilement à introduire un stylet fin ; la protate avait un volume très-considérable : sa moitié gauche, beaucoup plus tuméfiée que la droite, déviait sensiblement le canal de l’urèthre. Ce corps glandiforme était dur, d’un blanc grisâtre , et semblable à de la couenne de lard; il réunissait enfin tous les caractères du tissu squirrheux. Les autres viscères étaient sains.

RÉFLEXIONS

L’engorgement vraiment squirrheux de la prostate est une affection rare, et absolument incurable. Dans ce cas, le cathétérisme ne procure qu’un soulagement momentané, et encore n’est-on pas toujours dans la possibilité de faire parvenir la sonde dans la vessie; car lorsqu’il j a rétrécissement et déviation de l’urèthre (comme dans l’observation précédente) , cette opération devient extraordinairement difficile, souvent même impossible à pratiquer. Faut-il alors enfoncer l’instrument avec force et pénétrer dans la vessie à travers le tissu même de la prostate? Nous n’ignorons pas que des mains habiles ont quelquefois réussi à frajer une route nouvelle aux urines en traversant cette glande au moyen d’une sonde conique et presque pointue : mais nous savons aussi que d’autres fois par cette pratique hardie on a donné lieu à des infiltrations urineuses qui ont été suivies de la gangrène et de la mort.

« Il n’appartient , dit Chopart ( i ) , de sonder 3> avec hardiesse et d’employer beaucoup de force w pour écarter les parois de l’urèthre qu’à ceux qui, w joignant à une parfaite connaissance des différentes

courbures du canal une grande habitude de pra- « tiquer cette opération , ont enfin acquis ce coup-

( 1 ) Traité des maladies des voies urinaires , p. 63g.

» d’œil juste qui ne leur permet jamais de perdre de » vue la situation et la direction du bec de la sonde. »

Rien de plus vrai quand il s’agit seulement d’écarter les parois d’un canal qui a conservé sa direction naturelle : mais lorsque les rapports sont changés , lorsque les courbures ont pris de nouvelles inflexions , le praticien le plus exercé ne pourrait, sans imprudence , employer la force pour franchir l’obstacle^ et dans tous les cas où l’on éprouve de grandes difficultés , la saine chirurgie veut qu’on ne répète pas trop les tentatives, mais qu’on évacue plutôt l’urine en perçant les parois de la vessie.

Tel est aussi l’avis de Las sus , lorsqu’il dit ( i) : « Quelques praticiens ont prétendu qu’avec de » l’adresse et de l’expérience , on parvenait tou- » jours à introduire la sonde dans la vessie, ce qui >3 est absolument faux. En voulant vaincre des 33 obstacles insurmontables , ils ont donné le con- 33 seil insensé de se servir d’une sonde solide à petit >3 diamètre et de la tourner dans l’urèthre comme 33 une vrille, afin de la faire pénétrer avec effort 33 jusque dans la vessie. Ce procédé nuisible , dans 33 tous les cas et surtout lorsque la rétention d’u- 33 rine est avec inflammation , a fait périr plusieurs 33 malades qu’on aurait sauvés en faisant la ponc- 33 tion de la vessie. 33

( 1 ) Pathologie chirurgicale , T. , p. 191,

CLINIQUE CHIRURGICALE, 2l3

On sait que, dans Fengorgeinent de la prostate , cette ponction ne doit être faite ni au périnée , ni à travers le rectum , mais au-dessus des os pubis. Le procédé du professeur Pelletan ( i ) n^eût point été praticable dans le cas précédent , car il eût été impossible d’atteindre avec un troicart droit une vessie qui ne dépassait point le niveau des pubis. Dans une semblable circonstance , il faudrait nécessairement recourir au procédé du frère Corne: ce serait là le seul mojen de prolonger les jours du malade.

La diminution de capacité de la vessie, Tépaississement extraordinaire de ses parois, la dégénérescence véritablement squirrheuse de la prostate , Fengorgement considérable de la luette vésicale forment, dans l’observation précédente, une série d’altérations pathologiques dont la réunion nous paraît assez remarquable.

(i) Ce proce'dé , que j’emploie d’ordinaire , consiste à plonger un troicart droit, d’une forte dimension , un pouce environ au-dessus de la symphyse pubienne ; aussitôt qu’il a pénétré dans la vessie, on retire le poinçon de cet instrument pour y substituer une sonde de gomme élastique j puis on ôte la canule , et on laisse la sonde à demeure jusqu^à ce qu’on ait rétabli la liberté de l’urèthre , ce qui exige parfois un temps assez long. Comme , dans ce cas , il faut changer la soude tous les huit ou dix jours , je me sers d’une algalie ouverte par les deux bouts , que je relire à volonté après y avoir introduit un stylet de baleine , sur lequel je glisse la sonde nouvelle.