De Taphasie chez les enfants

L'aphasie est un accident rare dans les maladies de Tenfance. Quand il se présente chez lessujets idiots ou attcintsde maladies cérébrah^s aiguës et chroniques, avec des accidents coiivulsifs el paralytiques, on n'yfaitguère attenlioD. Le phénomène, évidemment secondaire, se confond avec les autres symptômes de la maladie etrensemble absorbele particulier.

Quand, au contraire, l'aphasie e^i primitive, que son origine est obscure, et qu'il n'existe avec elle aucune altération de riulelligenco ni du mouvement, le phénomène mérite une atteutiou toute spéciale. Cest celui-là qui est rare, exceptionnel même, et il sera l'objet de la conférence d'anjourd bui. J'en ai observé quelques exemples. Je vai« vous les exposer, bfin de les companr aux faits analogues que j'ai trouvés dans la presse étrangère.'

Il est inutile de pjirler ici de Vaphasie des idiots eidei sourds et muets. Celle-là n'est pas à discuter. Je ne parlerai pas d'avantage de Va/hasie desnévroses, telles quel ccîampsie simple ou Teclanipsie vernuneuse, la chorée, états morbides* où l'aiaxie musculaire linguale est parfois telle que Tarticulation des mots est embarrasséeou impossible. Ces diffé-

rentes espèces d'aphasie sont bien connues etne constituent pas des éléments pathologiques particuliers.

L'aphasie la plus intéressante à étudier est celle qui est primitive et gui débute sans être accompagnée de symptômes cérébraux >;raves, ou bien celle qui accompagne la convalescence des maladies aiguës, principalement la fièvre typhoïde, ou enfin celle qui n'est plus qu'un symptôme des maladies aigu^ ou chroniques du cerveau.

i® Aphofie primUive de cause inconnue, — Celle- ci débute subitement ou par degrés, chez les enfants sains dont Fintelligence reste entière et qui n'ont pas de paralysie des sens ou du mouvement.

En voici quatre* exemples chez des enfants âgés de vingtcinq mois, de trois, de six et de 9 ans. Dans tous ces faits l'enfant a guéri au bout de quelques jours.

Obs. I. — Aphasie primitive.

Gustave C..., âgé de vingt-cinq mois, a eu, il y a huit jours, une aphasie complète sans perte de connaissance ni de paralysie. Il pouvait se mouvoir comme d'habitude, remuer la langue, boire et manger sans difficulté. Jamais de maladie antérieure.

L*aphasie a duré quarante heures. L'enfant poussait des sons, m&is ne pouvait articuler. Depuis lors, il marche difficilement, peut se tenir» mais n*avance pas. Rien au cœur. Il mange et digère bien.

Au bout de quinze jours, tout avait disparu.

Obs. 11. — Aphasie primitive chez un enfant.

En 1866, un garçon de six ans, ayant Pair intelligent, parlant très bien, très gai, et n*ayant aucune indisposition, fut peu à peu affecté d'aphasie.

H y avait trois mois que cela durait, quand on me Ta présenté et Penfant ne pouvait plus dire un seul mot. Il tire la langue, agit, entend et marche avec facilité. Rien au cœur. Sun faciès e&t excellent, et à part cet accident, il n'ebt pas malade. Présenté à la Clinique pour sujet de ma leçon, il aété remmené par sa mère et je l'ai perdu de vue.

Oo8. III. — Aphasie intermittente; guèriton.

La nommée G..., âgée de neuf ans.entrele 22 février 1875, salle Sainte>Catherine. n^ 7. Cette enfant, assez bien constituée, a eu la rougeole à Tâge de trois ans et la scarlatine à sept ans. Elle n*apas présenté d'accidents convulsifs pendant ces deuxmaladies. A deux ans et demi, elle ne parlait pas encore. Les premiers accidents convulsifs se sont montrés chez elle à TAge de hait mois, à l'époque de la première dentition. Elle présentait tantôt d*an côlé, tantôt de Tautre, une paralysie complète du bras et de la jambe, les yeux tournés du côté paralysé. Chaque attaque durait une demi-heure au moins et cédait à remploi d'un vomitif ou d*un sinapisme. Cette série d'attaques dura un an, et elle ne put marcher que très tard. Ensuite, depuis la fin de la deoiième année, jusqu'à ces derniers temps, elle paraît 8*ètre bien portée.

Mais, sept ans plus tard, il y a quatre moi3, de nouveaux accidents se sont tout à coup manifestés pendant ledtner. L'enfanta perdu subitement le mouvement dans le bras et la jambe gauches, sans qu*ii y ait eu perte de connaissance.La parole était conservée. Cette attaque dura une heure. Au bout de ce temps, le mouvement revint. Le lendemain, répétition des mêmes accidents, et ainsi les jours suivants, pendant quinze jours. Au boutd*uD mois, Tenfant jouait et perdit tout àcoup l'usage de la parole sans qu'il y eût perte de connaissance ni de paralysie des membres; cela dura une heure. Le lendemain et les jours suivants, on remarquait la même chose, mais l'en faut restait plus longtemps, trois ou quatre heures, sans pouvoir proférer une parole. C'est ainsi qu'elle est arrivée à l'hôpital.

LVnfant se plaint de maux de tête siégeant à la région frontaleet revenant par moment, principalement le matin. Elle n'a pas de strabisme. Durant les accès d'aphasie, elle peut tirer la langue hors de la bouche. Le voile du palais conserve ses mouvements, mais l'enfant ne peut boire ; elle rejette immédiatement le liquide, qui provoque la toux.

L'enfant n'a jamais eu de taches syphilitiques sur le corps. Le père a eu dans son enfance des accidents convulsifs, qui déterminaient la perte de connaissance, mais sans écume à la bouche. Ces accidents ont disparu avec l'âge.

Cette enfant, pour terminer, n'est pas intelligente. Elle sait à peine lire et ne sait (>hs écrire. Elle a bon caractère, est tranquille et joue un peu avec ses petites voisines.

Elle mange bien, ne vomit pas, n'a pas de diarrhée, de ton-

slipation. Le pouls est régulier, 100 pulsations à la minute, et il n'y a rien au cœur. La sensibilité et les mouvements réflexes sont parfaitement conservés.

On ne trouve rien à Tophtlialmoscope.

Je prescris un vésicatoireà la nuque et, au bout de huit jours, Tapbasie cesse complètement. L'enfant est sortie guérie.

Obs. rV. — Aphasie primitive

Emile G..., âgé de trois ans, amené au mois de juin 1866, n'a jamais eu de convulsions. Il y a dix jours, sans perte de connaissance ni aucun phénomène morbide, la parole, assez nette, s'est embarrassée et a cessé de pouvoir se produire. Les mouvements de la langue et des membres sont faciles et naturels.

L'enfant n'est pas de mauvaise humeur et semble un peu agacé; son extérieur est celui de la santé.

L'œil droit offre de Thyperhémie, qui voile le contour do la papille et recouvre cette partie.

A gauche, rien d'anormal.

Au bout de huit jours, sous Tinfluence de frictions de pommade à la vératrine derrière les oreilles, tous les accidents avaient disparu.

2» Aphasie dans la convalescence des maladies aiguës et sur-

tout de la fièvre tynhoxde

AlbrechtClarusacité douze cas decegenredansla/îtWe^yphoïde. Dix ont été observés sur des garçons de trois à treize ans. Quatreontétéprisdans la convalescence, un àla quatrième soptaine, deux dans la troisième, un dans la seconde, un à la première, et les autres à une époque indéterminée. Tous sont morts, et dans deux cas d'autopsie, une fois on n'a rien trouvé, et dans l'autre, qui avait été compliqué d'hémiplégie, on supposa une embolie cérébrale due à l'état valvulaire du cœur, mais on n'a rien trouvé qui justifiât cette hypothèse.

En voici deux que j'ai remarqués dans la fièvre typhoïde.

Obs. V, — Aphasie chez un enfant convalescent

de fièvre typhoïde.

En 1876, un garçon de six ans, W..., Ois d*un confrère de Tarmée, était convalescent d*une fièvre typhoïde assez grave ayant

duré un mois; il mangeait bien et commençait à se lever, lorsque Ton 8*aperçut qu'il parlait un pea pins lentement. Deux jonn après, le matin, peu après son repas, il cessa de pouvoir parler tout à fait. Gela le mit en colère et il pleura et s^agita dans nne petite crise nerveuse, caractérisée par des cnspations dans les mains et les pieds. Il n*y eut pas de perte de connaissance, et bien que Tarticulation des mots fût impossible, les mouvements de la langue restèrent faciles et naturels. A ce moment il y eut un peu de dysphagie et les boissons revinrent une ou deux fois par les narines. Au bout de quelques heures, quelques mots seu* lement, peu compréhensibles, purent être articulés très lentement.

G*est alors que je le vis, appelé par son père le D' W...

Je le trouvai pâle, anémique, sans bruit de souffle au cœur. Il était assis dans son lit, à jouer. Sa figure était intelligente, mais il y avait parfois un peu de strabisme convergent, et trouble de coordination des yeux sans diplopie ni amaurose. 11 tirait la langue droite et la remuait en tous sens, mais ne pouvait parler, sauf un ou deux mots très péniblement articulés. La dysphagie avait disparu. Les mouvements des membres étaient faciles, et j*ai pu le faire marcher trois ou quatre pas comme un convalescent encore très faible.

La sensibilité cutanée est très obtuse, presque abolie, mais les mouvements réflexes à la plante des pieds étaient, en revanche, très évidents.

Je ne constatai aucun trouble des organes des sens, nulle altération des bruits respiratoires, mais au cœur un peu de ralentissement, 76 battements, avec des intermittences qui se retrouvaient dans le pouls. Ces intermittences avaient été remarquées dans le cours de la fièvre typhoïde.

Peu de temps après ma visite, Tenfanl recommença à articuler distinctement quelques mots; dans la soirée, la parole revint peu à peu, quoique lente, incertaine el balbutiée. L*enfant dtna avec un appétit dévorant, et s'endormit bientôt après d'un sommeil profond, qui dura presque sans interruption toute la nuit. Le lendemain, le petit malade parlait assez bien, en scandant pour ainsi dire toutes les syllabes, et en prononçant souvent un son pour un autre.

Vers dix heures du matin, il me parlait, quand, au milieu d'une phrase, la parole lui manqua toute coup; je vis sa figure pâlir, ses yeux diverger, la commissure labiale droite se contracter

convulsivement, et la langue faire des efforts infructueux pour articuler quelques sons indistincts.

Je le pris dans mes bras et lui recommandai de se tenir tranquille ; il resta dans cette position pendant une demi-heure ; au bout de ce temps, la parole revint comme auparavant.

La journée se passa bien, mais le malade était évidemment sous l'empire d'une grande surexcitation nerveuse, ne voulant pas rester autrement qu'assis dans son lit, et faisant de continuels efforts pour parier.

Vers cinq heures du soir, il eut comme une crise de nerfs, avec violente explosion de colère, de cris et de sanglots. Une demiheure après, pendant son dtner, nouvelle attaque pareille à celle du matin, avec pâleur mortelle, strabisme, convulsions du coin de la bouche et mutisme complet. La durée de cette attaque ne fut que d'environ cinq minutes; au bout de ce temps, l'enfant se mit à parier età manger avec le môme appétit glouton ; il s'endormit peu de temps après d'un sommeil profond, qui dura toute la nuit. La journée de dimanche se passa bien; aucune attaque ne reparut etrenfant était moins irritable. On proGta de cette journée pour le nourrir autant que possible, en maintenant le plus grand calme autour de lui. La parole était redevenue presque naturelle. La nuit suivante fut excellente. Le sommeil ininterrompu.

Aujourd'hui, huitième jour après ces accidents d'aphasie, l'enfant est gai, chante, rit et parle à peu près naturellement, sauf un peu de bégaiement par moments. Il semble reprendre des forces presque à vue d'œil et veut se lever. Son caractère est cependant encore d'une irritabilité extrême, et il faut prendre les plus grandes précautions pour ne pas provoquer de crise nerveuse.

Depuis hier, la sensibilité de la peau des extrémités est complètement revenue et, peu à peu, s'est faite la consolidation déûnitive de sa convalescence.

Ea dehors de la fièvre typhoïde, d'après ÂlbrechtClarus, on a rencontré deux fois Taphasie dans la rougeole, une fois dans la variole et une fois dans la scarlatine.

Pour la rougeole, la petite fille, âgée de huit ans, tomba tout à coup dans le coma pendant la période d'éruption et resta en cet étatpendaut trois jours, puis elle resta aphasique et guérit. Peut-être y a-t-il eu dans ce cas une endocardite végétante, habituelle dans la rougeole, et qui aura produit

une très petite embolie artérielle, assez peu considérable pour permettre à Taphasie de guérir rapidement.

Dans le second cas, c'était un garçon. A la fin de la rougeole, il fut pris de convulsions et de coma, il était aveugle, sourd et aphasique ; Foule revint, mais il resta aveugle, devint hémiplégique et mourut ainsi. U est probable que cette aphasie dépendait d*une thrombose des sinus de la dure-mère, fait anatomique constant dans les convulsions terminales des maladies aiguës.

Dans la variole, on a vu un enfant de neuf ans, qui fut pris d*aphasie temporaire au moment de la période de dessiccation, et l'accident se dissipa au bout de quelques jours. Ici encore, il doit y avoir eu une très petite embolie, comme dans un des cas précédents.

Dans la scarlatine, c'était un garçon hydropiqne, à la sixième semaine de la maladie. Il fut pris alors de convulsions, de coma et d'hémiplégie droite. L'hémiplégie dispa* rut, mais Taphasie resta. C'était là un effet d'oedème cérébral dû à l'hydropisie générale ; ce que l'on qualifie â présent d'encéphalopathie urémique.

3° Aphasie dans les maladies céièbraîes aiguës

et chroniqtÂes.

Les maladies aiguës du cerveau chez les enfants déterminent parfois de l'aphasie, absolument comme chez l'adulte. J'en ai vu plusieurs cas dans la mcningo-encéphalite chronique. Clarus en cite trois exemples qui étaient dus à des atTeclioas traumatiques du cerveau ; un cas par abcès du lobe antérieur gauche, quatre cas par tubercules du cerveau placés en divers points de la substance nerveuse. Six cas, à la suite d'hydatides de Tencéphaie, et dans cinq de ces cas, la tuniimr n'existait pas dans l'hémisphère gauche du cerveau. Ce fait est digne de remarque, puisque Tou sait que certains pathologistes prétendent localiser d'une façon absolue la faculté du langage dans la partie antérieure de cet hémisphère. Ces exceptions viennent grossir le nombre de celles qui existent déjà dans la science, et qui sont con*

nues de tous ceux qui n*ont pas de parti systématique dans celle question.

Glarus indique aussi cinq cas d'aphasie par embolie cérébrale avec affection vaivulaire du cœur. Trois furent com* pliqués d*hémiplégie droite et se terminèrent par la mort ; et dans un autre, où il n'y eut pas d*bémiplégie» la parole revint au bout de vingt-quatre heures.

Voici un cas semblable publié par Thomas Barlow :

Ob8. VI. -«- Àphoiie ches un enfant attêirU d'embolie céf^ébrale.

Un garçon de dix ans, atteint d'insuffisance, eut un jour une attaque d'hémiplégie droite dont il guérit rapidement. Puis, quatre mois après, il eut une hémiplégie gauche avec aphasie et dyspbagie extrême. Il comprenait, écrivait ses réponses, ne pouvait arUcoler.

A sa mort, produite par raffeclion cardiaque, on découvrit une embolie des deux artères cérébrales moyennes, et des foyers symétriques limités de ramollissement sans œdème dans les circonvolutions frontales inférieures et moyennes. Avec Thémiplégie droite due aux foyers de ramollissement de Thémisphère gauche, il n'y eut pas d^aphasie, mais avec Thémiplégie gauche par la lésion de Thémisphère droit, la parole fut abolie. (The British médical Journal, 1876, Thomas Barlow.)

Dans tous ces cas d'aphasie chez les enfants, on voit que c'est bien la faculté du langapre qui a été atteinte. La langue n'était pas paralysée ; les enfants pouvaient remuer cet organe sans pouvoir prononcer un mot. Dans les cas où Tintelligence était conservée sans hémiplégie, il est évident que c'est une partie circonscrite de Tenccphale qui était légèrement atteinte. Dans les autres, où Ton a constaté une •hémiplégie, il est à peu près certain qu'il y avait une désorganisation de la substance nerveuse.

Ces faits obscurcissent plutôt qu'ils n'éclairent l'histoire de ce phénomène. Ils ne permettent pas d'en indiquer la cause avec précision et n'ont qu'un intérêt clinique. En effet, jusqu'à ce jour, les cas de ce genre chez les enfants n'ont pas été recueillis avec tout le soin désirable.

Quoi qu'il en soit, d'après ces recherches, on voit que

Taphasie chez les enfants peut exister sans lésion cérébrale visible à l'œil ou, car plusieurs autopsies n'ont rien fait découvrir dans le cerveau. (Voir les deux observations de Glarus.) D'ailleurs il paraît évident que la lésion cérébrale, cause de Tabolitiou de la parole, peut n'être pas très considérable et ôlre fugitive, puisqu*il y a des aphasies temporaires de quelques heures ou de quelques jours. C'est ce qu*oa peut voir dans les observations I, III et IV, ainsi que dans celles de Glarus.

Un fait important résulte aussi des faits qui précédent, c'est que Taphasie existe souvent avec rhéniiplègie, et que cette hémiplégie a été observée du côté gauche du corps, fait contraire à la loi de localisation du langage dans la partie gauche antérieure de Tencéphale.

Ainsi, on peut admettre: — une aphasie primitive de convalescence ou de névroses dont la cause est inconnue, temporaire et peu considérable ; — une aphasie secondaire symptomatique d'embolies cérébrales capillaires ou d'embolies des artères syl viennes amenant le ramollissement; de contusion du cerveau, de tumeurs tuberculeuses ou bydatiques de Ffincéphale, de méningite chronique ou de méningo-encéphalite.

Toute la difficulté git dans le diagnostic de la cause qui produit la perte de la parole; mais si, avec Taphasie, il n*y a point de trouble de Tintelligence et de la sensibiUté générale ou spéciale, ni d'hémiplégie, il est probable que la perte de la paroi*) ne dépend que d'un trouble passager de la substance nerveuse, plutôt que d'une désorganisation de cette substance. Dans le cas où Taphasie s'accompagne d'hémiplégie, il y a évidemment lésion dans l'hémisphère cérébral opposé à la paralysie.

Resterait maintenant à établir le siège de la lésion dans les cas où Taphasic est symptomatique d'une lésion cérébrale.

Diaprés Gesmer, Schenkins, Broca etBouillaud, la lésion existe dans les lobes antérieurs du cerveau. Dax en place le siège dans rhémisphère gauche à la partie antérieure et externe du lobe moyen, et Broca enfin, dans la troisième circonvolution cérébrale antérieure gauche.

Cependant, il y a de nombreuses exceptions à celte loi. Yelpeau, Trousseau, en ont observé plusieurs. Voisin en a cité d'autres. On en doit une à Gallard ; de sorte qu*aujourd*hui malgré les affirmations contraires, il est difficile d'accepter comme incontestable la localisation de la faculté du langage dans la troisième circonvolution cérébrale antérieure gauche. Ce n*est encore là qu'une hypothèse probable, et l'on s'est un peu trop hâté de conclure d'après des faits dont le nombre est insuffisant.

Ce qu'il y a de certain d'après les observations que je viens de rapporter, c'est que l'aphasie peut exister sans lésion permanente et n'être qu'une névrose passagère, dont la la cause nous est inconnue.

Lorsque Taphasie existe sans hémiplégie et qu'il y a lieu de supposer qu'il n'y a qu'un trouble passager de la circulation cérébrale, ilfaut un traitementimmédiat,qui n'a plus sa raison d'être dans les aphasies accompagnées d'tiémiplégie. Alors, il faut appliquer un petit vésicatoire à la nuque ou derrière les oreilles ; faire des frictions sur les tempes avec la pommade devératrine, 3 grammes pour 30 grammes d'axonge, et tous les trois jours purger les enfants avec une dose de calomel, variable selon l'âge des sujets.

49. — Oesintarctus sangnins sons-catanés dans le choléra, dans la diphthérite et dans les maladies septicémiques.

On rencontre souvent à la fin des maladies aiguës de l'enfance, telles que le choléra, la diphthérite, la fièvre typhoïde, la résorption purulente, etc., mais surtout dans les maladies septicémiqucs, des infarctus sanguins souscutanés et intermusculaires, qui n'ont pas encore été décrits et sur lesquels je désire appeler Tattention des médecins.

J'en ai déjà parlé à plusieurs reprises dans mes leçons cliniques de riiôpital des B!ifants,] et dans la sixième cdi^

M/kLADIBS DB3 B^rAIVTS. 32

tton de mon Traité des maladies de Venfanee^ à Voccisioa lie la diphtpérite ; mais Tétude que j'en Tais foire est plos générale, et a pour base une série de quarante-six observations recueillies dans les circonstances les plus variées.

n s'agit d'infarctus sanguins, ou noyaux apoplectiques du tissu cellulaire sous-cutané, caractérisés par une tache bleuâtre placée sous la peau.

Ces infarctus sanguins, ou apoplectiques, se trouven, dans le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire, principalement dans la diphthérite et le croup, dans les septicémies graves, et prolongées, dans la fièvre typhoïde, dans le choléra, dans la résorption purulente traumatique et dans quelques affections inflammatoires, lorsque la maladie est compliquée de thrombose cardiaque ou d'endocardite végétante.

Je ne les ai jamais rencontrés chez des sujets qui aient ;^éri, sauf chez une petite fille affectée d'une angine couenneuse. Là, il m'a semblé trouver une de ces ecchymoses sous-cutanées au devant du tibia, la seule qui ait (';té vue, et cependant le sujet a guéri. Ces infarctus ont donc aussi une importance pronostique réelle, et cela devra désormais encourager les cliniciens à les rechercher pendant la vie.

On n'en trouve pas sur tous les sujets septicémiques, mais ils existent sur un grand nombre d'entre eux.

Ainsi, sur 46 autopsies de croup, d'angine couenneuse, de diphthérite cutanée, etc., faites sur des enfants de mon service ou des services voisins, je les ai observés 26 fois.

Je lésai vus sur sept enfants moi-ts de fièvre typhoïde récente ou ancienne, car Tun de ces cas avait deux mois de date; mais n'ayant pas tenu note de toutes les autopsies de ce genre, il m'est impossible d'indiquer la proportion dans laquelle on les rencontre.

J'en ai observé dans six cas de choléra suivis de mort en quelques heures.

Trois autres ont été recueillis chez des sujets atteints de

résorption purulente : Tun, suite de plaie de tête avec phlébite des sinus de la dure -mère, encéphalite et nombreux abcès métastatiques du poumon ; — un autre à la

suite d'une coxalgie dont Tabcès avait décollé tous les muscla de la cuisse et produit une ostéite considérable ; -« enfin, le troisième chez un enfant atteint de pleuréste purulente et empoisonné par la siippm*ation.

J*enai vu un cas dans la méningite tuberculeuse; •— deux autres dans des pneumonies au troisième degré ; — enfin, un dernier chez un enfant écrasé par la roue d'ime voiture et qui mourut au bout de douze heures avec une déchirure du foie, une péritonite commençante, un peu 4rendocardite végétante et de la thrombose cardiaque.

Glioléra 6 cas.

Diphthérite cutanée 3 —

Angine couenneuse 5 —

Croup 18 —

Septicémie typhoïde 7 —

Résorption purulente 3 —

Méningite tuberculeuse 1 —

Pneumonie 2 —

Péritonite et rupture du foie. . . 1 —

Total.... 46 cas.

Il m*a paru que le développement de ces infarctus dépendait un peu de la durée de la maladie, et qu'il était très rare de les rencontrer chez des enfants dont la mort était prompte. On vient cependant d'en lire un exemple. Chez tous les sujets, la maladie est déjà six à huit jours d'existence lorsque je les ai constatés. Ils se montrent principalement aux approches de la mort, et il m'est arrivé, après avoir noté leur présence lors de ma visite du matin dans la salle, d'en trouver un bien plus grand nombre sur le cadavre. Ils s'étaient développés entre l'instant de ma visite et celui de la mort. Cela semblerait indiquer que les troubles circulatoires de l'agonie sont pour quelque chose dans leur apparition.

Quoi qu'il en soit, les infarctus apoplectiques sous-cutanés sont assez nettement caractérisés chez les malades pour qu'on puisse les reconnaître pendant la vie à travers la transparence de la peau. Ils occupent surtout les membres supérieurs ou inférieurs, la face dorsale du pied ; une seule fois j'en ai vu trois au pubis. On les trouve à la £atce antérieure du tibia et externe de la jambe, à la partie antérieure de la cuisse, sur lavant-bras, au niveau des fléchisseurs des doigts. Je n'en ai encore jamais vu à la partie postérieure des membres et du tronc. Il y en a quelquefois quarante sur le même malade.

Us se révèlent par une tache bleuâtre sous-cutanée, large au plus comme une grosse lentille ou petite comme un grain de millet, sans dureté ni douleur, et la peau qui les recouvre reste dans son état normal. Dans le choléra, ils sont violacés, lie de vin claire. Sauf trois cas sur trente de diphthérite et sauf quatre cas de fièvre typhoïde, il n'y avait point de purpura. Ce purpura était bien distinct des infarctus et le sang occupait l'épaisseur de la peau, tandis que, dans les infarctus, il était dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Dans quelques cas de diphthérite, observés il y a longtemps j'ai trouvé de petits abcès sous-cutanés que j'avais considérés comme étant de nature métastique, et il ne serait pas impossible que ces petites collections purulentes ne soient le dernier terme d'évolution de ces petits infarctus apoplectiques. Je ne puis ni ne veux l'affirmer, mais la chose est possible. Cette année, dans un cas de diphthérite mort en trois jours, j'ai trouvé des infarctus sous-cutanés à la jambe, l'un encore à Tétat d'infiltration sanguine, et l'autre rempli de pus sanguinolent. Cet abcès avait le volume d'un petit pois.

Ces infarctus sous-cutanés s'accompagnent toujoiu^ de thrombose cardiaque avec endocardite valvulaire et dans les viscères de lésions analogues ou corrélatives de la nosohémie sépticémique. Ainsi, chez ces sujets, des noyaux d'apoplexie pulmonaire, plus ou moins considérables, à diflérents degrés d'évolution, y compris TinflltratioB pu

ruleote centi^ale, existent constamment dans les poumons. Dans un cas, où j'ai trouvé plusieurs de ces infarctus sur un enfant mort à la suite de phlébite de la veine ophthalmique et des sinus de la dure-mère, il y avait des abcès métastatiques nombreux dans les poumons.

Des infarctus sanguins de même nature se rencontrent aussi quelquefois dans le tissu cellulaire profond qui sépare les muscles des membres ; j'en ai trouvé une fois sept le long des vaisseaux profonds du bras. De plus petits se trouvent dans le cœur, sous le péricarde, dans les reins, dans les muscles, etc., et s'associent souvent au purpura de la peau et des séreuses.

Les infarctus hémorrhagiques sous-cutanés sont donc extérieurement Tindice des lésions intérieures de même nature.

Ds annoncent un état grave produit : soit par la septicémie, avec ou sans leucocythose aiguë; soit par une thrombose cardiaque, plus ou moins ancienne, avec endocardite valvulaire occasionnant le transport de molécules fibrineuses dans les capillaires, c'est-à-dire des embolies. Ce sont des lésions communes au choléra, à la morve aigué, à la fièvre puerpérale, à la fièvre typhoïde à la résorption purulente des opérés et à la fièvre hectique purulente.

La coïncidence de la thrombose cardiaque, avec endocardite valvulaire végétante, est le fait le plus important de Thistoire de ces infai-ctus sous-cutanés. Dans tous les ^as, sans exception, il y avait des caillots jaunâtres demitransparents ou blanchâtres opaques dans les oreillettes ou dans les ventricules. La fibrine de ces caillots ramollie, granuleuse, était plus ou moins adhérente aux colonnes charnues du cœur, aux petits tendons valvules et au bord des valvules. Elle formait cà et là des filaments mobiles faciles à détacher et, en tout cas, pouvait aisément jeter des parcelles infiniment petites dans la grande et petite circulation. Toujours aussi les valvules étaient malades. C'était de préférence la mitrale dont le bord épaissi, tuméfié, i*ouge, était le siège d'une prolifération cellulaire

abondante, mais la même lésion s'est aussi i^ncontrée sur la tricuspide. Je l'ai vue sur ces deux valvules à la fois et même sur Faorte. Presque toujours aussi la substance charnue du ccnur, molle, décolorée, granuleuse, offrait les

signes de la myocardite.

Sur le cadavre, les infarctus sous-cutanés se révèlent de la même façon que sur le vivant, mais il sont plus distincts. Ce sont habituellement des taches bleuâtres sous-cufanées dont la dissection révèle les caractères anatomiques, et elles ne sont violacées que dans le choléra.

A l'état frais, lorsqu'on a coupé la peau qui est saine, on arrive au panicule graisseux dans 1 épaisseur duquel sp trouverinfarctus sous-cutané. Placé au-dessusdesmuscles, et sans rapport avec des vaisseaux d'un certain volume» c'est une hémorrhagie du tissu cellulo-graisseux formant une infiltration sanguine criblée de graisse avec un point plus noir au centre. Le volume varie entre la dimension d'une tête d'épingle et celle d'un gros pois. Deiix fois f ai cru y voir une veinule, dont je ne trouvai ni le trône d'origine, ni les branches terminales ; mais au microscope je m*assurai qu'il n'y avait pas de vaisseaux au centre de cette hémorrhagie. Habituellement, je n'ai rien rencontré qui puisse donner lieu à cette illusion, et la suffusion sanguine formant un petit noyau hémori'hagique est iacile à isoler.

Sur le cadavre, cette lésion poturait être confondue par un observateur inexpérimenté avec les ecchymoses d'une confusion ou avec les plaques rouges cadavériques dues à la stase sanguine qui se fait à la partie postérieure du dos, des membres et dans les parties déclives. Mais les ecchymoses d'une contusion ne sont pas limitées et occupent l'épaisseur de la peau ; d'autre part, ces vergetures cadavéreuses et ces taches violacées ou bleuâtres assez laiges, sont superficielles, épidermiques. La coloration ne pénètre pas dans l'épaisseur de la peau dont le derme reste tout à foit blanc, tandis que les hémorrhagies dont je parle sont toujours au-dessous de la peau intacte, dans le tissu cellu-

laire graisseux qu'elle recouvre et au-dessus des aponévroses musculaires.

Dans l'espérance d'y découvrir quelque embolie capillaire dont la source serait la thrombose cardiaque et l'endocardite végétante, j'ai fait macérer les pièces dans une solution faible d'acide chromique et dans le liquide de Mulier. Après durcissement et coupes faites avec soin, j'ai cherché avec attention pour voir s'il n'y avait pas de vaisseau obstrué ou rompu. Le docteur Chéron, avec lequel j'ai fait cette recherche, n'en a pas trouvé davantage, et c'est un fait que Ton peut encore vérifier sur les pièces préparées et conservées que je possède et que je mets à la disposition de ceux qui voudraient les étudier.

Ces infarctus apoplectiques sont, comme les montrent mes préparations conservées, de simples ecchymoses du tissu cellulo-graisseux. Elles sont formées de sang extravasé répandu dans le tissu cellulaire, et voilà tout. Sous ce rapport, elles ressemblent aux taches d'inûltration sanguine de purpura, situé dans l'épaisseur de la peau et dont la cause est encore peu connue.

Maintenant, quelle est la nature de ces infarctus apoplectiques?

Je vais essayer de le dire.

Sont-ce des embolies capillaires artérielles, cai' il est impossible que ce soient des embolies veineuses ?

Sont-ce làdeseffets de leucocy those, car on saitque cette nosohémie s'acrompagne souvent d'hémorrhagies souscutanées et intermusculaires plus ou moins considérables?

Sont-ce là des thromboses veineuses spontanées ou des phlébites capillaires (Cruveilhier), dues à Tétat du sang et qui produiraient une rupture accompagnée d'hémorrhagie?

Sont-ce là des ruptures capillaires produites par l'état septicémique qui favorise les hémorrhagics cutanées, notamment le pm*pura, ou bien enûn n'y art-il là qyxùdiapé' dèse, c'est-à-dire simple transsudation du sang hors des vaisseaux, fait tour à tour admis et rejeté, puis de nouveau

considéré comme possible en raison des mouvemenls propres des globules sanguins?

Tout cela est possible, mais entre ces hypothèses, laquelle mérite le mieux notre considération ? C'est ce qu*il faut examiner.

Attribuer ces infarctus apoplectiques sous-cutanés à une embolie artérielle capillaire venant de raorte est chose toute naurelle. En efifet, dans la septicémie, dansla diphthérite, dans les maladies aiguës graves, il y a presque toujours une endocardite végétante mitrale ou tiicuspide, et toujours une thrombose cardiaque valvulaire fibrineuse. La fibrine décolorée, filamenteuse et granuleuse, adhérente aux bords de la valvule mitrale et aux colonnes charnues du cœur, est souvent granuleuse, désagr^ée et peut envoyer dans Taorte des molécules fibrineuses très fines qui, en arrivant dans les capillaires artériels des membres, y feraient obstruction ou ernbolte^ puis rupture et infiltration sanguine circonscrite. Tout cela est parfait de raisonnement et d'induction. Mais on ne peut affirmer un fait qu'après démonstration. Or la démonstration n'est pas faite. Une embolie est ou n'est pas. Il n'y a pas d'hypothèse à cet égard, que, dans la conversation, des médecins placés en présence d'un noyau apoplectique qu'ils n'ont pas le temps d'examiner au microscope, disent : il est probable que c'est le résultat d'une embolie, l'hypothèse est admissible. Mais, si Ton veut aller au fond des choses, et qu'après la préparation nécessaire et l'examen par le microscope on dise encore : c'est une embolie, lorsque la preuve est impossible à fournir, alors c'est une affirmation hasardée. Voir les embolies où elles sont, c'est très bien ; mais il faut se garder d'en voir partout et là où il n'y en a pas. D'après mes recherches, il est difficile de dire que les infarctus sous-cutanés du choléra, de ladiphthérite et de la septicémie sont des emboUies capillaires artérielles, pas plus qu'on ne peut affirmer que les noyaux apoplectiques du poumon résultent d'embolies provenant du cœur droit. C'est probable et voilà tout.

Maintenant, comment ces embolies des capillaires arté-

riels produiraient-ils une hémorrhagie ? On a dit que. dans ce cas, Tartériole étant obstruée, le sang revenait par les capillaires collatéraux, et qu'au lieu d'avoir une anémie locale, il y avait une hyperémie par fluxion collatérale. Cette explication ne me satisfait nullement. S'il y a embolie capillaire suivie d'hémorrhagie locale circonscrite autour de l'obstruction, je crois plutôt, comme l'a soutenu Feltz, à une rupture au-dessus de l'obstacle, et ce mécanisme me parait infiniment plus compréhensible que l'autre.

La seconde hypothèse, est relative h un effet de leucocythose produisant l'hémorrhagie. Mais dans la leucocythose, les hémorrhagies sont bien plus considérables que celles qui constituent les infarctus sous-cutanés dont je parle dans ce travail, et ce sont des phénomènes difficiles à rapprocher l'un de l'autre. Je n'y insisterai pas.

Dans la troisième hypothèse, il faudrait admettre une thrombose veineuse locale et spontanée d'une capillaire, comparable à la thrombose spontanée des grosses veines des membres dans la phlegmatia alba dolens. Ci'uveilhier a émis cette hypothèse. C'est un fait qui n'est pas encore entré dans la science, et sur lequel on ne saurait trop discuter.

Une quatrième hypothèse consiste à dire que ces infarctus sous-cutanés ou pulmonaires résultent de l'état septicémique produisant l'altération granuleuse des vaisseaux capillaires, favorisant leur rupture ou seulement la transsudatioQ sanguine par diapédèse.

L'opinion systématique, qui consiste à admettre que les infarctus dépendent d'une rupture vasculaire des petites artères capillaires, n'est soutenable que par ceux qui croient que le sang ne peut sortir des vaisseaux capillaires sans déchirure des parois. C'est pure affaire de raisonnement, car en fait de démonstration, il ne faut pas y compter. Lors même que le fait serait vrai, il serait indémontrable. Quant à l'altération des parois capillaires, amenant leur nipture sous l'influence de la diphthérite

OU de toute autre maladie, on ne l'a pas encore fait connaître.

Ceux qui admettent, d'après les observations nouTelles de Gonheim, conflrmatives de renseignement de Galien à ce sujet, que les globules rouges peuvent sortir des capillaires par diapédèse, en vertu de leur contractilité propre, à Taide de ce qu'on appelle des mouvements amiboïdes, affirment que dans la septicémie il n'y a que transsudation sanguine par suite de Taltération du sang. Cette affirmation est très soutenable et a pour elle Tappui de nombreuses analogies.

En effet, le purpura, la septicémie et la leucocyihose sont des nosohémies difTérentes qui s'accompagnent de nombreuses hémorrhagies cutanées, pétéchies ou autres, dont la cause peut être attribuée à une simple transsudation du sang altéré. Il en est de même de certaines hémorrhagies du scorbut et de Thémorrhaphilie, lorsqu'on presse la peau sans la blesser.

Or, dans la diphthérite grave et dans le choléra il y a toujours une leucocythose aiguë qui, en outre de Félément surabondant, altère les globules rouges et peut disposer aux hémorrhagies cutanées, intermusculaires et autres. Donc, si dans la leucocythose il y a des hémorrhagies sous-cutanées, et que la diphthérite grave ou le choléra soient accompagnés de leucocythose, c'est cette nosohémie qui peut être considérée comme étant la cause de la transsudation du sang sur les différents points où il se forme des infarctus.

Ne s'échappe-t-il alors que des globules rouges, ne passe-t-il pas aussi des leucocythes et, avec eux, les éléments &i)éciûques de la septicémie ? Il est impossible de le dire sans faii-e des hypothèses inadmissibles.

Voulant rester dans les limites de l'observation clinique et de l'examen cadavérique direct, je n'irai pas plus loin dans ce champ de l'inconnu, d'où l'on ne peut tirer que des erreurs. Je voulais faire connaître les infarctus apoplectiques sous -cutanés et intermusculaires du choléra, de la diphthérite et de la septicémie typhoïde ou purulente, in-

diquer les caractères qu'ils offrent pendant la vie, leur disposition cadavérique et histologique. Cette tâche est accomplie, et pour ce qui concerne la nature de ces infarctus, je pense qu'on ne peut émettre qu'une opinion probable à cet égard. On ne peut avoir la certitude ni démontrer que ces infarctus ont une embolie flbrineuse des capillaires pour origine. Cependant, en raison de la thrombose cardiaque et de Tendocardite végétante mitrale ou tricuspide qui les accompagne avec septicémie et leucocythose aiguë, il est à présumer que Fembolie capillaire est la cause de leur apparition.

Voici maintenant des observations dans lesquelles ou verra le type le plus complet de toutes les altérations de ce genre présentées par le choléra et la diphthérite. Elles sont les mêmes dans la septicémie purulente, dans la septirémie typhoïde et dans les autres maladies dont j'ai parlé.

Angine couenneuse et gangreneuse. — Croup à la première période, — Leucocythose; aibuminurie. — Purpura et infarctus souscutanés, — Mort par résorption,

Aone K...f âgée de 2 ans et demi, malade depuis huit jours, entre, le 21 août 1873, à l'hôpital des Enfants-Malades, salle Sainie-OatheriDe» service de M. Bouchut, et meurt dans la môme journée.

L'enfaot avait du jetage nasaU le fond de la gorge ulcéré, grisâtre, iofect. La toux un peu croupale, sans trop de gùne respiratoire, ni d*anesthôsie, mais avec des râles niuqueux dans les deux, poumons. Elle avait du purpura de la peau, du cou et des membres^ déplus des taches bleuâtres sous-cuiauées dues à des apoplexies placées sous le derme, dans Tépaisseur de la couche adipeuse. Elle avait de i*albuminurie, et en examinant le sang aa microscope, on y trouva une quanliié considérable de globules blancs, da microzymas, sans bacléries.

Atuopsie, — Les amygdales, les piliers du voile, les ligaments aryténo-épiglotliques sont couverts d'ulcérations phagédéniqucs irrégulières^ profondes, noirâtres, flétries. Sur un de» ligameuls aryiéno-épiglottiques, il y a nne eschare noirâtre bien formée.

Dans le laryoi, les cordes focales sont saines ; la aiiK|iieose rouge, pointîUée, et uoe petite faosse membrano eitréaaëflMDt mince.

Les poumons sont remplis d^infotreius £afoipUnê pahM—îr», durs, noirs, fanant du volume d*un pois à celui d*iuio grosse noix et placés à la surface ou dans la profondear. Le tissa palmonaire peut s'insufOer et rougir, mais Tengorgement reste, ei, après Tinsufflatîon,. le tissu redevient noirâtre, là où 11 y avait infuctos apoplectiques. Nulle part il n*y a de caillots dans les artères pulmonaires.

LecflRir, dont la substance est mollasse, décolorée, est atteint de myocardiU. — Il offre une endoeardiU mitraiê wêgHante très accusée, mais point d'endocardite tricuspide. Quelques caillots Gbrineui décolorés adhèrent au bord valvuiaire et aux colonnes charnues du ventricule gauche. Ils sont plus considérables et plus anciens dans le ventricule droit A la base du coeur, soos le péricarde, au-dessus des sillons . auriculo-ventricnlaires, existent quatre infarctus noirs, durs, très rapprochés, et du volume d'un petit pois.

La peau présente environ cent soixante pétéchies violettes dont la plus large a 3 millimètres de largeur et pénètre dans toute la profondeur du derme sans le dépasser.

Le tis9u cellulaire sous'Cutané offre, dans la couche graisseuse et au-desdus des muscles, de nombreux infarctus noirâtres dans lesquels le sang inGItré est bourré de graisse. Ils varient de volume d'une léte d'épingle à celui d'un gros pois. J'en ai compté trente-huit, épars sur les membres supérieurs ou inférieurs, et à la parlie inférieure du ventre, sur le pubis. Il n^y en a eu aucun dans les parties déclives, vergetées et violacées par Taccumulatien du sang sous l'épiderme; mais là, c'est un effet cadavérique, et le sang de ces parties déclives ne pénètre même pas dans l'épaisseur du derme.

Les muscles du cou présentent aussi des infarctus apoplectiques p.iiliaires et diffus. Un seul, vers l'attache inférieure dostemomastoïdien présente, au centre, un point blanchâtre solide de tissu décoloré. J'en ai trouvé aussi dans les muscles intercostaux. Ceux de l'épaisseur des membres occupaient surtout lo tissu cellulaire intermusculaire. Il y en avait aussi dans Tépalsseur de l'œsophage.

Sur le fote^ il y avait une seule tache de purpura, qui est daai le péritoine et ne pénètre pas dans l'intérieur de la glande.

Dans les reint, il y en a deux qui, visibles à la surface, pénè-

trent dans la profondeur de la couche corticale hypertrophiée, grisâtre et atteinte de dégénérescence graisseuse.

Comme on le voit dans cette observation, c'est moins par ses conséquences locales et par Tobstacle à la respiration, que par rintozication diphthérique que la mort a eu lieu. LVnfant a succombé à la résorption des produits de son ulcération pharyngée •^ par suite d'une septicémie spéciale à celte maladie. — La présence des infarctus apoplectiques sous-cutanés, Tapoplexie pulmonaire, le purpura, la dégénérescence graisseuse des reins, les apoplexies rénales et musculaires, la leucocylhose enfin, le démontrent de la façon la plus évidente.

Si je n'avais rencontré qu'un seul fait de ce genre, on pourrait peut-être le considérer comme une exception, et considérer encore ces noyaux d*apoplexie pulmonaire comme de la pneumonie lobulaire. Mais en dehors de la pneumonie lobulaire qui existe aussi très souvent dans la diphthérite et dans le croup, il y a aussi les infarctus apoplectiques souvent suivis d'infiltration purulente centrale ou môme d'abcès métastatiques, et les infarctus rénaux* musculaires et sous-cutanés qui démontrent que ces lésions ne sont pas de nature inflammatoire et doivent être considérées comme des accidents métastatiques. C'est au reste la doctrine que Je professe depuis quinze ans et qu'on trouve appuyée par ces preuves anatomiques, dans mon Traité des maladies de t Enfance^ et dans toutes mes publications depuis 1858.

Choléra ipidimique, — Mort. — Infarctui sanguins des membres

et du cœur,

Jeanne W..., âgée de 7 ans, entrée à la salle Sainte-Luce, à l'hôpital des Enfants-Malades, est morle le 3 octobre 1873, avec trois autres de aes frères.

Cette enfant, bien portante le 2 octobre, dtna comme de coutume, et fut prise, dans la nuit, avec son frère et deux sœurs, de vomissements, de diarrhée, de cyanose, avec refroidissement, et fut amenée à Thôpital pendant la nuit. Elle mourut deux heures après.

Autopsie. — Sur les membres inférieurs, à la partie antérieure et latérale, ainsi que sur la face externe des membres supérieurs, existent un grand nombre de taches sous -cutanées de couleur rose violacé, les unes petites, à peine visibles, et les autres larges, ayant 1 centimètre et demi de diamètre. — J'en ai compté dÎK-huit.

Chaque tache eiiste au-dessous de la peau, qui est saine, «u* dessus des muscles, et dans le tissu cellulaire graisseux plac6 sous la peau. Chacune de ces taches est forméed'uo ooyaurooge foacô de volume variable en rapport avec la dimension de la tache, et autour il y a une zone d*iaûltralion sanguine violacée piusoa moins large.

Des infarctus semblables, mais plus petits, existent sous le péricarde, dans le tissu musculaire du cœur et dans ses colonnes

charnues.

La valvule tricuspide n'offre rîen de particulier, mais le bord de la valvule milrale est, d'un côté, rouge, un peu épaissi par des végétations d*un rouge prononcé. Le cœur est flasque, ramolli. Ses cavités sont remplies de caillots noirâtres très mous, et en quelques points ces caillots sont à demi décolorés, mous, élastiques et très friables.

Pas d'autres infarctus dans le foie, dans les reins, ni dans les

muscles.

Les poumons seuls renferment un petit noyau d'apoplexie pnl-

mooaire.

ChoUra épidémique. -* MorL — Infardui »angmns du emur

et des membres,

Charles W..., âgéde cinq ans et demi, mort à Thdpital des Enfants-Malades, le 8 octobre 1873.

Cet enfant, très bien portant le 2 octobre, avait dtné comme de coutume. 11 fut pris, avec trois de ses sœurs, du choléra asphyxique [pendant la nuit et amené à l'hôpital, où il mourut au bout de quelques heures.

Autopsie. — Sur les membres inférieur, à la partie antérieure et externe, il y a six petites taches sous-cutanées d'un viotet rose Il y en a seulement deux au bras.

Ces taches sont formées par une hémorrhagie de la couche graisseuse sous-cutanée entre la peau et les muscles. On n'y voit aucun vaisseau à l'œil nu ni k la loupe. Cette hémorrhagie, doot la plus grosse à le volume d'un petit pois, est formée d*iin noyau plus foncé en couleur, entoure d*ujie zone moins roogo.

Dans les poumons, souples et crépitants, il y a quelques aojraoz rouges d'infiltration sanguine, sans hépatisation du tissu. Je n*y trouva qu'un seul infarctus noir, bien isolé, du volume d*iui pois.

Sous le péricarde, il y une douzaine de petits infarctus

guins du volume d*Qn grain de millet. A Tintérieur du coMir, dans le ventricule gauche, la grosse colonne charnue en offre quatre autres placés sur l'endocarde. La valvule milrale offre un gonflement rougeâtre assez prononcé de son bord, dà à la végétation sous-séreuse. Les cavités sont remplies de caillots noirâtres mous et difOuents. Une partie de ces caillots est décolorée, grisâtre. adhérente aux colonnes charnues et aux valvules, où se trouvent de nombreux filaments de fibrine. La vavule tricuspide n'offre rien de particulier.

Aucun infarctus dans les autres viscères.

Une dernière question me reste à résoudre. Il s'agît de savoir si les infarctus sous-cutanés que je viens de décrire ont quelque analogie avec les hémorrhagies musculaires signalées dans la fièvre typhoïde par Cruveilhier(ilnatomt> patJuÀogie^ t. I, liv. xvji) conmie des phlébites capillares; — par Stein,commeun résultat d'infiltration graisseux des petits vaisseaux ; — par Zenker, comme dépendant d'une altération de laûbre musculaire; — parChaparre (TAê^tf de Paris, 1872) ; — par Jacobs (rA<?*g de Paris, 1873). En effet, ces observateurs ont vu dans la fièvre typhoïde de petites ecchymoses, des infiltrations sanguines plus ou moins étendues, et de véritables foyers hémorrhagiques, pouvant donner lieu à des abcès. Ils n'ont pas parlé des petites hémorrhagies sous-cutanées ni de la thrombose cardiaque avec endocardite végétante, mais ce peutétre là des faits négligés involontairement et qu'on eût constatés avec un peu plus d'attention. De plus, sauf Cruvcilhicr qui attribue ces hémorrhagies et les abcès à une phlébite capillaire, les autres, avec Zenker, les regardent coimme étant le résultat d'une rupture musculaire spontanée produite par la dégénérescence cireuse des muscles. Quant à la théorie de Stein sur l'infiltration granulo-graisseuse des petits vaisseaux favorisant leur rupture, elle n*est pas acceptée.

11 est probable que le fait des hémorrhagies et des abcès de la fièvre typhoïde se rattache au fait des infarctus apoplectiques sous-cutanés que je viens de décrire chexles enfaats. C'est le môme phénomène modifié i»ar Tâge des

malades, et je crois qu'à Fayenir les médecins feront bien de rechercher la nature des taches bleuâtres sous-cutanées des cadavres. Là, il n*est pas possible d*en trouver Torigine dans une altération de la fibre musculaire, la lésion est dans le tissu conjonctif placé sous la peau ou dans tes inier»' tices des muscles. Elle est toute vasculaire, et ne peut s'expliquer que par une altération des parois encore à démontrer ou par Tobstruction locale des capillaires faite sur place ou dépendant d'une embolie par thrombose cardiaque.

En résumé :

Des infarctus hémorrhagiques se produisent sous la peau et dans les interstices musculaires chez les enfants atteints de choléra, de diphthérite, de croup, de septicémie typhoïde ou purulente, et même de maladies aiguës inflammatoires.

Les infarctus hémorrhagiques sous- cutanés du choléra, des maladies aiguës, septicémiques ou inflammatoires ont de deux à douze millimètres et se révèlent par une tache bleuâtre ou violacée visible à travers la transparence de la peau.

On rencontre de deux à quarante infarctus sous-cutanés du tissu cellulaire dans les maladies dont je parle.

Ces infarctus sous-cutanés sont toujours accompagnés d'endocardite végétante mitraleou tricuspide, ou de thrombose cardiaque plus ou moins ancienne avec dépôts fibrineux sur les valvules et sur les colonnes charnues du cœur.

11 est pit)bablc que les infarctus sanguins sous-cutanés résultent d'embolies capillaires artérielles, mais cela est impossible à démontrer.

Des infarctus apoplectiques peuvent quelquefois suppurer et donner lieu à des abcès sous-dermiques.

Des infarctus hémorrhagiques, mais plus volumineux existent presque toujours dans les poiunons, où ils amènent parfois de l'infiltration purulente et de petits abcès, lorsque la maladie dure longtemps.

On rencontre aussi, mais ;plu8 rarement, des infarctUs^

dans le foie, dans les reins, dans les muscles etdans le tissu conjonctif intermusculaire.

Aux infarctus apoplectiques disséminés ae la peau et des viscères, il faut joindre le purpura qui est rare, la leucocy those aiguë qui est très commune et qui accompagne tous les cas graves de diphthérite, enfin la dégénérescence graisseuse des reins accompagnée d'albuminurie.

Les infarctus apoplectiques sous-cutanés n'ont rien de spécial à la diphthérite, ni au choléra, car ils existent dans la septicémie typhoïde grave et dans la résorption purulente.

La recherche de ces infarctus pendant la vie est très utile au point de vue du pronostic, car en indiquant la mort probable des malades, elle peut servir à empêcher remploi de médications hasardeuses ou d'opérations qui n*auraient aucune chance de succès.