Syphilis héréditaire des nouveau-nés

Le fait que vous avez sous les yeux, dans la personne de cette petite fille âgée de 2 mois 1/2, vous représente un cas de syphilis congénitale tel que vous en verrez très souvent. C'est la forme la plus habituelle. Le faciès est amaigri et vieillot, la peau terreuse avec quelques rides précoces; les lèvres sont décolorées, tirant surlejaune,avec de nombreux plis, surtout aux commissures, qui sont fissurées. Le menton est ridé avec des taches cuivriques s'étendant au-dessous de la mâchoire. Des taches semblables existent à la paume des mains, où se montre une réelle desquamation de Tépiderme.

A la vulve, à Tanus» sur les fesses existent des taches

cuivriques jaunâtres semblables, et, près des orifices, oe sont des .plaques lenticulaires saillantes à bords frangét| qu'on appelle des plaques muqueuses ou pustules plaies. Sur les cuisses des taches de roséole jaunâtres, et à la plante des pieds dont Tépiderme est écaïUeux se trouvent des ta* ches semblables à celles des mains.

Dans la gorge, sur les amygdales, existent des plaques un peu grisâtres saillantes, qui s'étendent un peu sur le voile du palais.

L*enfant tette bien, ne vomit pas, a un peu de diarrhée verte et n'est pas autrement malade.

A ces caractères vous pouvez sûrement distinguer une syphilis constitutionnelle héréditaire, de provenance paternelle, d'après les renseignements donnés, et sans que la mère ait jamais eu d'accidents syphilitiques pour son compte.

En général, la maladie vient du père qui a eu antérieurement à la procréation, un an, deux ans et même dix ans avant, un chancre ou une éruption de roséole parfaitement guéris, et cela depuis longtemps. La maladie vient quel* quefois du père et de la mère ensemble, tous deux ayant eu la syphilis. Elle vient enfin de la mère seule.

Elle apparaît, en général, six semaines ou deux mois après la naissance, comme chez cette petite malade. C'est par exception qu'elle apparaît au bout de six mois, et davantage; mais Diday et Pournier en ont cité des exemples. C'est de la syphilis tardive.

Ailleurs, elle se montre de très bonne heure, pendant le cours de la vie utérine, tue le fœtus et amènei*avortement. Dans quelque cas, l'enfant résiste à l'infection syphilitique, vient au monde pour mourir aussitôt, et préseute, comme je l'ai vu, des plaques muqueuses bien caractérisées sur dilTérents points du corps. Deville et Diday ont cité des cas semblables.

Si la syphilis héréditaire se montre habituellement tous la forme que vous voyez chez cette petite fille, il ne faut pu croire que ses manifestations soient constamment les mêmes. £lle sont au contraire très variées, et bien que vous

ayez tu dernièrement ici un cas de pemphigus, et plusieurs cas de gommes sous-cutanées syphilitiques» vous n'avez pas encore tout observé.

Les manifestations de la syphilis héréditaire peuvent S'observer dans toutes les parties superficielles et profondes de Torganisme.

A la peau, vous voyez comme ici la desquamation épidermique; les fissures des mains, dans le fond des plis cutanés, de petites ulcérations étroites, blafardes, couvertes de petites croûtes ; de la roséole sous le menton et sur les membres, à leurs extrémités, des pustules d'ecthyma; des pustules plates ou plaques muqueuses, à Tanus, à la vulve, sur les lèvres et au menton; des bulles de pemphigus plus ou moins larges; enfin des onyxis à un ou plusieurs doigts.

Sur les muquetÂseSf ce sont des plaques muqueuses plus ou moins saillantes à la vulve ; dans les narines formant le coryza syphilitique, à la surface interne des lèvres et des joues; sur la langue et au fond de la bouche sur les amygdales.

Sous la peau, des gommes plus ou moins nombreuses du tissu cellulaire grosses comme un pois, restant longtemps dures, se ramollissant pour former abcès et se fermer lentement. C'est ce que vous avez vu sur trois enfants qui vienueut chaque quinzaine se montrer à la clinique.

Dans les organes plus profonds, les manifestations delà syphilis héréditaire sont bien plus graves et presque toujours mortelles et révélées par 1 autopsie. Ce sont :

Dans le thymus, de petits noyaux d'inflammation et de suppuration disséminés dans son épaisseur, et qu'a décrits P. Dubois.

Dans les poumons, des nodosités de pneumonie lobulaire avec tissu jaune grisâtre induré comme des gommes ou des noyaux de suppuration sur lesquels Depaul a attiré l'attention, en montrant bien que pe n'était pas de la pneumonie lobulaire habituelle, mais une iniiltratiou conjonctive syphilitique.

Dans le foie.une infiltration générale ou partielle de tissa flbro-plastique ou conjonctif, décrite par Gubler.

Dans le cerveau et dans les nerfê, des gommes décrites par Thomas Barlow.

Dans les os^ dos lésions d'ostéopérioslite ou d'ostéite raréfiante ou éburnée, et souvent des décollements d*épiphyses arrêtant les mouvements du membre, ce qu'on a qualifié du nom si malheureux de pseudo-paralysieAle sont des lésions qui ont été décrites par Billard, Parrct, Wagner, Poncet, Taylor, etc.

Quant à la manifestation osseuse tardive de la syphilis héréditaire constituée par le rachitisme, qui s'observe vers un an, dix-huit mois, ou deux ans, je ne crois pas que cette altération soit de nature syphilitique. Contrairement à Topinion de Parrot, je pense que le rachitisme est dans Tenfance un effet de cachexie, car il se rencontre dans toutes les maladies cachectiques, notamment des affections gastro-intestinales chroniques. La syphilis lui est étrangère. Si on le rencontre chez des enfants épuisés par la diathèse syphilitique, c'est une conséquence de Vétat cachectique plutôt que de la nature du mal.

Vous avez vu dans mon service toutes les manifestations cutanées, sous-cutanées et muqueuses de la syphilis, parce qu'elles sont compatibles avec la vie. Quant aux autres, elles amènent prématurément la mort.

Celles que vous voyez ici sur des enfants de 1 à 2 mois oçt presque toujours les apparences du type placé sous vos yeux. Il n'y a de dilïérence que dans les symptômes généraux.

Malgré la maladie, quelques enfants conservent une bonne santé; ils tettent et digèrent bien, mais cela est rare. Habituellemeul, ils ont un faciès blafard, fatigué, vieux, caractéristique de leur diathèse; la nutrition souITre, etce n'est qu'àgrand'peine qu'on peut les faire vivre.

La syphilis héréditaire tue un grand nombre d'eufauts dans le sein de la mèro, au milieu ou à la fin de la grossisso. (Ii'ux qui naissent vic.bl«*s s'élèvent bien jusqu*à un ou deux mois, mais alors paraissent des accidents secon-

daires qui peuvent guérir convenablement, ou qui amènent un affaiblissement progressif allant jusqu'à la mort.

Le traitement consiste, d'abord, à ne pas donner d'enfant syphilitique à une nourrice mercenaire, sans avoir fait de conventions spéciales, car la syphilis héréditaire se transmettant des enfants aux nourrices, on s'exposerait à de graves revendications. Il faut que Tenfant soit nourri par sa mère, car alors on peut médicamenter la mère et Tenfant. Si la mère ne peut nourrir, il faut faire l'allaitement artificiel, et de préférence au lait d'Ânesse.

Si Tenfant tette ou se nourrit au biberon, on peut le trai* ter directement, et le moyen qui me réussit le mieux, c'est le mercure à petites doses. Je prescris habituellement :

!• Sirop de guimauve 100 gr.

Liqueur Van Swieten. . . 5 —

Une cuillerée à café matin et soir.

2^ Des bains tous les jours avec addition de :

Sublime 2 gr.

Alcool 20 —

Eau distillée 100 —

Ce n'est que plus tard, lorsque Tenfant a triomphé des premiers accidents, que je donne Tiodure de potassium. Il est formellement indiqué en cas de syphilis osseuse ; on le prescrit alors à la dose de 25 à 50 centigr. et 1 gramme par jour.

52. — Endo-péricardite et myocardite; épaochement séreux considérable du péricarde devenant hémorrhagiqùe ; huit ponctions du péricarde avec 1 appareil aspirateor ; deux ponctions du cœur sans accident immé* diat ; mort et autopsie.;

La péricarditc avec épanchement considérable amenant Tanoxémie ou Tasphyxie et nécessitant la ponction du péricarde n'est pas une maladie lrèsconiniune,etlos faits de ce genre méritent d'être étudiées avec soin dans leui*s plus petits détails. Comme d'ailleurs la paracentèse du péricarde

vient d'entrer dans une nouvelle phase, due à Tinvention des appareils aspirateurs, et que le traitement de cet épanchement péricardique a eu lieu au moyen de ce nouveau procédé, je vais vous exposer la situation de Tenfant, et les moti& qui m'ont conduit à entreprendre cette opération.

Marguerite B..., âgée de onze ans et demi, entrée le 11 octobre 187a, salle Sainte-GalheriDe, l<t n^ 16.

Cette enfant est malade depuis six semaines. Le mal, qualifié de pleurésie, a débuté par des frissons, suivis de fièvre, de maux de tdte et un point de côlc à gauche Elle porte des traces nom* breuses de vésicaloires appliqués sur le côté gauche du thorax, en avant et en arrière.

Etat actuel, — Visage pâle et traits amaigris, mais n'exprimant pas la souffrance.

Pouls à 152 ; 44 respirations par minute. — L'enfant reste assise pour diminuer l'oppression, et elle ne peut 8*allonger sur le dos ni se coucher sur les côtés.

Dans la poitrine, en avant, peu de sonorité sous les clavicules.

En arrière, sonorité dans le tiers supérieur.

Submalité en bas, des deux côtés, surtout à gauche. À la base de ce côlé, respiration faible, sans égophonie. A droite et en bas, respiration un peu rude.

Des deux côtés, à la base, râles très abondants, fins et humides; mais, à gauche, il y a un bruit de frottement ascendant trèsprononce. Voussure précordiale énorme ; malité étendue de la seconde côte à l'appendice xyphuïde et du bord droit du sternum au mamelon gauche, mesurant 15 à 16 centimètres de haut sur 14 de large. Battements du cœur sourds, éloignés, peu sensibles à Toreille et à la main, sans bruit anormal ni bruit de galop.

Je diagnostique une péricardite avec myocardite produisant Texcessive fréquence des battements cardiaques.

Le 14 octobre, une première ponction du péricarde, faite dans le cinquième espace gauche, à 1 centimètre et demi du bord du sternum, livre passage à 320 grammes environ d'un liquide citrin un peu louche. Après la ponction, la voussure diminue ; la matité ne commence plus qu*à la troisième côte et n'a que 10 centimètres de haut sur 7 de largf^. Les battements de la pointe sont plus énergiques et se perçoivent dans une étendue plus grande. On ne perçoit pas de frottements. Le soulagement est immédiat, la dyt-

pnée diminue beaucoup. L'enfant peut se coucher. Le poult, toujours régulier, garde une fréquence excessive

description: looch blanc, du laitage, un œuf, conlinuôs pendant les jours suivants.

Le 18 octobre au matin, la dyspnée reparaît ; Tenfant est plus mal. Le pouls est à 180 et la température à 38^ Je fais une seconde ponction à côté de la première. Je retire 510 grammes d*ua liquide rousbâtre qui se coagule spontanément en un caillot peu cohérent et renfermant un peu de eang.

Pas de frottement ni de soufQe cardiaque après la ponction, A la suite de cette ponction, Tamélioration n'est pas aussi sensible; Tenfant a du frisson dans la journée; elle se plaint constamment de froid ; néanmoins elle continue à manger. Le soir, elle est baignée de sueur avec un pouls très fréquent et une température de 39^,4.

Les jours suivants, même état; les bruits du cœur deviennent plus profonds et Tondulation précordiale moins nette. Le pouls se conserve à 180 ; la respiration reste à 40 ; la température est de 400,4.

Même prescription.

21 octubre, troisième ponction au même, endroit. On retire 150 grammes environ d*un liquide chargé de sang. Cette ponction amène un soulagement momentané, et après je constate une diminution de la matité cardia*)ue, du frottement péricardique à la base du cœur.et en dehors du mamelon un souffle au premier temps ayant pour siège rorifice mitral. Le poals, un peu plus fort. La respiration ne se modifie pas. — T. A. 40«,8.

Les jours suivants, Tenfant baisse visiblement : elle est très abattue. Dans la poitrine, les signes constatés à la base du poumon gauche ne se sont guère modifiés; la matité précordiale a un peu diminué. La température reste entre 40<>,4. 11 reste encore du frottement péricardique et un souffle mitral au premier temps.

Le 24 octobre, quatrième ponction au même endroit. Elle ne donne pas de liquide et n'est suivie d'aucune aggravation de symptômes Les battements du cœur sont assez superficiels, toujours aussi fréquents. Il n'y a plus ni souffle mitral, ni frottement péricardique. L*enfant a peu de subdélirium.

Le 28 octobre, cinquième ponction. On vide deux fois Tappareil aspirateur, qui est plein d'un liquide sanguinolent non coagulable. Cela fait 220 grammes. La troisième fois, il se remplit de sang presque pur, environ 80 grammes. Cette dernière partie se coagula

spontanément, et le trocart est fortement agité d*oscillation8 isochrones à la systole cardiaque.

Pendant le temps que j^avais mis à retirer la tige du trocart et à rejeter Taspirateur, il se fit, à deux reprises différentes, comme un bruit d'aspiration d'air dans le péricarde.

Durant Técoulement de la partie formée de sang pur, lesbaltements du cœur agitaient violemment la tête de Taspirateur.

Après la ponclion, pas de modification de Tétat général, pas d*aggravation. Toujours même fréquence du pouls et de la respiration ; IHO pulsations ; 48 respirations; température, 40*,2.

Dans la poitrine, il y avait toujours des râles fins, à gauche, en bas et en arrière. Ces accidents thoraciques, qui ont persisté pendant presque toute la durée de la maladie, sauf les derniers jours, présentaient une mobilité remarquable. On les constatait un jour ; le lendemain, ils avaient diminué et réciproquement.

Les jours suivants, Tenfant prit chaque jour vingt gouttes de teinture de digitale. La température tomba à 36* ou 36^8, et le pouls tomba passagèrement à 120; mais il remonta bientôt à 140, puis à 160.

Depuis la dernière ponction, on constatait, à la percussion, derrière le sternum, d^ns sa moitié supérieure, un bruit tympa* nique, tout à fait comparable au bruit skodique. En auscultant à ce niveau, on entendait faiblement le murmure vésiculaire. La pointe du cœur battait toujours en bas, s:ir les limitas inférieures de la malité. Les bruits étaient assez nets, et le choc perceptible au-dessous du mamelon, dans une certaine étendue. Pas de souffle, pas de frottement.

Le 4 novembre, au matin,je trouve la matité revenue à 15 centimètres de hauteur et les bruits du cœur fort éloignés. L^enfanlest toujours afTaiblie et baignée d'une sueur froide. Je fis une sixième ponction et retirai 150 grammes d'un liquide séreux chargé de sang, mais non formé de sang pur. Le pouls restait à 160 et la température à 35o,4, 36o,5, 37^,2, 38». Dans les jours suivants, même état général.

Même prescription.

Le 11 novembre, la matité et la gêne respiratoire étant revenues, je pense qu'il est utile de faire une septième ponction ; elle est pratiquée au même endroit. La ponction livre passage à .330 grammes environ d'un liquide chocolat non coagulable qui s'écoule lentement. Pendant la ponction, l'enfant tousse plus que les autres fois et, à chaque effort de toux, le liquide s'écoule avec plus d'abondance.

Peu de changements après la ponction. Le pouls, toujours régulier, garde sa fréquence, 152, et la température monte à 38o. Dans la poitrine, les signes d'inflammation et de congestion diminuent beaucoup. La digitale que l'enfant continue à prendre ne fait plus évidemment aucun effet; elle est supprimée.

Les jours suivants, Tétat local restant le môme, Tétat général s'aggrave beaucoup : les traits s'altèrent de plus en plus ; le pouls monte à 200 ; la respiration à 60 ; la température varie de 38°,2 à 39»,6 et 40O.6.

Le i4 novembre au matin, l'enfant est très mal, et néanmoins, du c6lé du cœur, il semble qu'il y ait peu d'épanchement, car cet organe bat visiblement dans le cinquième espace costal. Ses pulsations sont très nettement perceptibles à la vue, au toucher et à l'oreille. Dans le doute, je fis une huitième ponction, toujours au même endroit. L'instrument étant mis à sa place, il se fait, par la canule du trocart, une léi^ère absorption d'air. L'aspirateur adapté, il ne s'écoule qu'un peu d'écume blanchâtre. J*enfonce davantage la tige, et il pénètre alors dans l'appareil un jet de sang noir tout pur, en même temps que Tinslrument est agité comme les aiguilles que l'on place dans le cœur des animaux pour les démonstrations de physiologie. Naturellement on s'arrête. Après la ponction, en auscultant la région sternale, au niveau ae la cinquième côte, on entend un bruit do glouglou. £n deux mots, l'air est passé dans le péricarde par les mouvements du cœur: ce bruit, dont les osciliaiions étaient isochrones à celles du cœur, a persisté jusqu'à la mort. Il n'y a pas eu, après la ponction, d'aggravation immédiate.

L'enfant s'est éteinte graduellement, et elle est morte le 17 noyembre au matin.

Nicropsie, — En examinant le sujet, on trouve un infarctus hé« morrhagique sous-cutané siégeant à la partie interne du bord inférieur de la rotule droite.

Le corps se trouvant dans le dccubitus dorsal, on remarque un défaut de symétrie de la poitrine. Le côté gauche est manifestement dilaté.

A l'ouverture de la cavité abdominale, il y a une adhérence des viscères. La partie inférieure de l'abdomen est le siège d^uo épanchement de sérosité que l'on peut évaluer à un litre environ.

Le bord inférieur du foie déborde le rebord des fausses côtes dans la longueur de troi3 travers de doigta peu près; l'estomac, distendu par des gaz, descend au-dessous de l'ombilic.

En ouvrant là poitrine» on rencontre on lègw épânehemeni sanguin situé sur le péricarde, au niyeaa des points ponetîonnés. Le péricarde, distendu par du liquide, occupe toute la partie antérieure du thorax, des deux côtés. 11 remonte en haut, jusqu'au niveau des clavicules, et dépasse en bM le cinquième espace intercoàtal. Latéralement, il a refoulé lea poanomis profondément.

A rouverlure du péricarde, il s^écoule de la cavité séreuse près de 8(K) grammes d*un liquide sanieux d*une couleur chocolat, d'une densité plus grande que celle du liquide évacué par les paracentèses successives. Le péricarde, considérablement épaissi, est recouvert d*un dépôt ûbrineux, qui lui donne un aspect lardacé, rugueux et inégal.

Le cœur, complètement enveloppé par un enduit semblable à celui du péricarde, surnage et occupe la partie antérieure et flyuperflcielle de Tépanchemf^nt ; son épaisseur est considérablement augmentée par le dépôt fibrineux. Vers le bord inférieur droit, les fausses membranes atteignent 8 à 9 millimètres d'épaisseur, tandis que la paroi ventriculaire, à cet endroit, ne dépasse pas un demi* centimètre. La valvule tricuspide présente, à son bord libre, quelques traces d'une endocardite légère ; rien aux sigmoldes pulmonaires.

La valvule auriculo-ventriculaire gauche est le siège d'une en* docardite végétante assez intense ; le bord libre est notablement épaissi.

Les sigmoTdes aortiques sont également rouges et boursouflées.

Les poumons sont profondément refoulés et réduits en un assez petit volume de chaque côté de la colonne vertébrale.

Il y a quelques adhérences des plèvres pariétales et costales ; les lobes pulmonaires sont unis entre eux par une pleurésie adbésive, sans trace d'épanchcment.

La face inférieure des deux lobes de la base est le siège d'une pleurésie qui les fait adhérer à la face supérieure du diaphragme.

La surface des deux poumons présente un assez grand nombre de granulaiions demi-transparentes. A la partie postérieure du lobe inférieur gauche on trouve une masse caséeuse, dure, du volume d'une petite noix, assez superflciellement placée; quelques noyaux caséeux, durs, plus petits, se trouvent autour d'elle. Le poumon droit n'offre que quelques petites masses d'aspect caséeux.

Le foie présente son volume normal; sa face supérieure est intimement unie à la partie correspondante du diaphragme. A sa

surface, on troure un assez grand nombre de granulations demitransparenlet. La rate est molle, un peu difQuenie; son volume D*ofTre rien de narticulier. A sa surface extérieure, on trouve des traces d^inflammation caractérisées par des fausses membranes. Les granulations que Ton y rencontre sont plus nombreuses que sur le foie.

Les reins présentent un peu de congestion ; pas de granulations, pas de changement de volume.

Le péritoine offre à peine quelques granulations. Rien de particulier à noter dans le cerveau.

Che2 cette enfant, la ndcropsie a confirmé l'exactitude du diagnostic et justifié la paracentèse du péricarde. Je reviendrai dans quelques instants sur les ponctions que j'ai faites, mais, avant, je veux m'arrêter sur les résultats de la nécropsie.

Le péricarde renfermait 810 grammes de liquide chocolat, et formait une poche qui allait d'un mamelon à l'autre et remontait jusqu'en haut du sternum. Le liquide occupait la partie déclive et le cœur, dilaté, surnageait. Cela expliquait pourquoi, durant la vie, on voyait battre le cœur dans le cinquième espace intercostal, et pourquoi on le tenait sous la main et sous Toreille, de façon à faire croire qu'il y avait peu de liquide et à faire hésiter sur Tindication de la paracentèse. Cela est très important. En effet, cette situation du cœur, relativement à Tépanchement, est la cause de la perforation de l'organe à la sixième ponction. EJn présence de l'état superficiel du cœur, je vous disais: On ne devraitpas opérer, mais je suis si sûr de la présence du liquide, que cette contre-indication ne m'arrête pas. Vous verrez tout à l'heure ce qu'il est advenu.

Le péricarde pariétal était couvert de fausses membranes épaisses anciennes, rugueuses, blanchâtres, caséeuscs, sans vaisseaux apparents. KWqs avaient en quelques points 1 centimètre d'épaisseur, tandis que la paroi du cœur n'en avait que la moitié. Elles étaient fort adhérentes, molles et en dégénération graisseuse, ce qui explique la possibilité de les traverser avec un instrument mousse.

Le cœur, aminci dans ses parois altérées, était égale-

ment mou, friable et facile à traverser. On n'y trouvait la trace d'aucune blessure, et cependant la canule opératrice Tavait percé au moins deux jours avant la mort.

Maintenant que vous avez en mémoire ces particularités cadavériques, voyons ce qui concerne la paracentèse du péricarde, ses indications et ses accidents, y compris la ponction du cœur.

La paracentèse du péricarde dans les péricardites avec épanchement considérable et suffocation est tout aussi indiquée que dans les pleurésies dont Tépanchement est excessif. C'est chose plus difficile à exécuter, mais voilà tout.

Chez notre malade, arrivant au bout de six semaines de pleurésie guérie, laissant après elle du frottement pleurétique et quelques bulles de râle sous-crépitant à la base, il y avait un épanchement énorme du péricarde.

Une matité difficile à bien limiter, de 15 à 16 centimètres de haut sur .12 de large, indiquait la place occupée par le liquide. Cependant, on sentait un peu les battements du cœur dans le quatrième espace intercostal, et on les entendait faiblement sans bruit anormal.

Comme il y avait de l'orthopnée, 44 respirations courtes et pénibles par minute, que l'angoisse était considérable et que les battements du pouls, filiformes, étaient à plus de 2()0, je songeai, malgré quelques doutes sur l'exactitude du diagnostic, à ponctionner le péricarde. 44 respirations et 200 pulsations cardiaques, c'était la mort à bref délai. Il fallait agir ou laisser périr Tenfant sans secours utile.

La paracentèse du péricarde étant décidée dans mon esprit, je la pratiquai par aspiration au moyen d'un trocart de 1 millimètre, afin que, ayant retiré le dard de Tinslrument, il ne restûl dans la cavité péricardiaquc qu'un instrument mousse incapable de piquer le cœur.

De nombreuses expériences sur le cadavre m'ayant démontré, comme à Dieulafoy, que, chez les enfants, l'extrémité antérieure du cinquième espace intercostal correspondait à la ligne horizontale du diaphragme, entre cette ligne et le bord ou l'angle du ventricule droit, je fixai là le lieu de la ponction. Seulement, il faut avoir soin de di-

riger Taiguille de bas en haut, car si on l'enfonce perpendiculairement à la paroi, on tombe sur la convexité du diaphragme et Ton n'entre pas dans le péricarde.

Avec le trocart capillaire, je fis donc la ponction à la partie antérieure du cinquième espace intercostal, et je retirai 3'?0 grammes de liquide séreux jaune verdâtre, dont les dernières parties devinrent un peu rosées, teintes de sang. Après l'opjration, il n'y eut ni souffle ni frottement, et la matité diminua de 5 centimètres en tous sens.

Uenfant fut très soulagée, put se coucher; l'angoisse respiratoire disparut, mais le pouls garda sa fréquence et sa petitesse.

Cinq jours après, l'épanchement s'était reformé aussi menaçant pour la vie, et je dus pratiquer tme seconde ponction du péricarde,

La ponction, faite avec le même instrument, eut lieu au même endroit, à côté de la première piqûre, tout à fait cicatrisée.

Je retirai 510 grammes de liquide clair rosé, laissant déposer dans le vase une petite masse coagulée. Il y eut une grande diminution de matité cardiaque, qui se réduisit à 8 centimètres, un grand soula^^cment , mais la respiration resta à 40, le pouls à près de 200 et la température à 40*,4 dans l'aisselle.

Tous les soirs , l'enfant est couverte de sueurs , elle mange un peu et va à la selle.

Une troisième ponction , nécessitée par la reproduction de l'épanchement péricardiquc, est faite trois joui-s plus tard. le 21 octobre, et donne issue à 150 grammes de liquide couleur chocolat, laissant déposer une couche mince de globules sanguins altérés.

Gomme dans les ponctions précédentes, il y a le soir moins de gène de respiration, plus de facilité à se mouvoir et une diminution de la matité cardiaque, qui se rétrécit de 5 centimètres dans tous les sens.

Les battements du cœur redeviennent plus superflcieb et plus forts sous la main et sous Toreille, et à la base il y eut un bruit de frottement péricardiaque très accusé,

MALADIES DIS INFAIITS. ^

uni à un bruit de frottement mitral tiré à gauche du mamelon, vers l'aisselle. CSes bruits s'entendirent plusieurs jours et disparurent pour ne plus revenir. Cependant Tautopsie, en révélant une forte endocardite mitrale. prouve qu'ils ne sont pas le résultat d'une erreur d'observation.

Les poumons, comme au jour de l'entrée à l'hôpital. présentent aux deux bases, surtout i gauche, du râle souscrépitant uni à de la matité et à un petit frottement pieurétique.

Le pouls reste à une fréquence excessive, 180 à 200 par minute, et les mouvements respiratoires à 44 ou 48.

Trois jours après, le 24 octobre, en voyant plus de géno et la matité cardiaque reprendre son étendue anormale de 15 à 16 centimètres, sans aggravation de Tétat général, je fis une quatrième ponction au même endroit, les autres piqûi'es étant cicatrisées. CSelle-ci ne donna passage à aucune quantité de liquide. Il est probable que la pointe de mon instrument a été mal dirigée et a été inclinée un peu trop en bas vers le diaphragme. Je n'osai pas insister, je retirai la canule et ne recoounençai pas.

J'attendis quatre jours, et le 28, voyant encore Vorthopnée reparaître, je fis une cinquième ponction.

Cette fois, je retirai 300 grammes de liquide de composition différente au début et à la fin de la ponction. La première partie du liquide retiré, envii*on 200 grammes. était séreuse claire, teintée de sang; mais l'aspiration marchant avec peine, je déplaçai la canule en la faisant pénétrer un peu plus loin, et je renfonçai à 4 centimètres et demi. Je n'éprouvai pas de résistance et ne sentis pas d'ohstacle à vaincre ; cependant la canule,qui d'abord me trausmettait le frottement du ccpur en mouvement, fut agitée d'oscillations isochrones à la systole cardiaque, et il sortit environ 80 grammes de sang pm*, tout noir, (jui se coagula sur-le-champ. Ma canule avait pénétré sans effort dans la paroi ramollie du ventricule droit du cœur.

Aucun accident ne suint cette ponction du péricai-d»* et du cœur. L'enfant fut momentanément soulagée comme dans les opérations, et n'eut ni tendance à la syncope, ni

douleur spéciale. La matité cardiaque diminua, les bruits devinrent plus distincts sans bruit anormal. Dans les poumons, je constatai toujours du râle sous-crépi tant à la base, surtout à gauche. La respiration était à 48 ; le pouls 160 à IbO et la température axillaire 40*,2 le soir et le matin.

Pour modérer le cœur, je donnai une potion avec teinture de digitale^ vingt gouttes^ et comme nourriture du laitage, des œufs et du poulet, qui étaient pris sans goût, mais qui étaient bien digérés.

Après huit jours d'un état stationnaire, dans lequel le pouls tomba à 120 pour s'élever de nouveau à lôO et davantage, il vint un peu de délire le soir et de sueurs abondantes, Tangoisse respii*atoii*e redevint plus vive; la matité cardiaque s'étendit de nouveau, en même temps que s'affaiblissaient les bruits du cœur; il fallut faire une sixième ponction.

EHle fut pratiquée au même endroit, à coté des ponctions précédentes, dont les piqûres, encore visibles, étaient cicatrisées.

Je retirai 150 grammes de sérosité teinte de sang, non coagulable, laissant un dépôt de globules sanguins altérés.

Après l'opération , diminution dans l'étendue de la matité, moins de dyspnée et plus d'appétit. Les bruits de frottement péricardique et de souffle mitral ne s'entendent plus, et le pouls varie de 80 à 200, tandis que la température oscille entre 36** le matin et 36<',8, le soir.

Le 11 novembre, au bout de sept jours, les mêmes symptômes d'étouffement et de reformation de Tépanchement obligent à faire nxi(i septième ponction.

Faite au même endroit, dans la partie antérieure du cinquième espace intercostal, l'opération donne passage à 330 grammes de liquide trouble, couleur chocolat, non coagulable. Elle ne produit que peu de soulagement, et comme le pouls reste à un grand état de fréquence, entre 160 et 180, je cessai la digitale. L'état du cœur à Tauscultation est le même, et à la base postérieure des poumons existe toujours un peu de n\le sous-crépitant.

La température, un instant tombée à 35*,4, s'élève de nouveau et atteint le chiffre de 40^,6. Le pouls dépasse 200, et malgré l'alimentation prescrite, Tenfant s'affaiblit beaucoup, le visage s'altère et la respiration dépasse 60.

En présence de cette situation et de cette aggravation inquiétante pour la vie, je fis un examen de la région précordiale, qui me donna une matité de 15 à 16 centimètres de haut, allant de la première côte à la septième, et une matité transverse à peu près semblable, allant d'un mamelon à l'autre. Cependant le cœur battait très visiblement et superficiellement dans le cinquième espace costal, en même temps qu'on entendait ses bruits normaux sous Toreille. Malgré cette %".ontre-indicâtion à la ponction et sûr de l'existence d'un grand épanchement derrière le cœur, je fis une huitième ponction au même endroit, pour passer entre le bord droit du cœur et le diaphragme et pénétrer dans la profondeur du péricarde.

Le trocart étant introduit à 3 centimètres de profondeur, j*enlève le dard pour ajuster la canule au corps de pompe aspirateur. A ce moment, un petit bruit d'air aspiré se fil entendre, et il est occasionné par l'aspiration du péricarde, puis il sort un peu de mousse ; je poussai un peu plus loin ma canule. Elle entra sans effort à 6 centimètres, mais aussitôt il en sortit dans l'appareil deux ou trois cuillerées de sang noir, qui évidemment sortait du cœur, car l'instrument avait des oscillations très étendues en rapport avec la systole venlriculaire.

Je retirai le trocart. 11 ne se produisit aucun symptôme inquiétant de défaillance ni de douleur ou de gêne thoracique ; mais, en auscultant la région précordiale, on entend, avec les bruits normauo? du cœur, un gargouillement fin, inégal, occupant l'espace sous-sternal, depuis la cinquième c^te jusqu'à la clavicule. Ce bruit dura plusieurs jours, jusqu'à la mort de l'enfant, et il résultait, non de la blessure du cœur, mais de l'entrée de l'air dans le péricarde, i-empli de liquide agité par les contractions cardiaques.

Trois jours après la huitième ponction, Tenfant s'étei-

gnait doucement, sans offrir de symptômes différents de ceux qu'elle avait présentés jusqu alors. Il est évident qu*eile est morte de sa péricardite, dont l'épanchement, toujours reproduit après chaque évacuation, maintenait le cœur dans un état de compression permanente.

De cet exposé ressort clairement Tindication de Touverlure du péricarde dans la péricardite avec épanchement considérable.

La voussure précordiale, l'étendue de la matité cardiaque, Torthopnée, l'affaiblissement des bruits, le défaut dimpulsion sous la main doivent guider l'opérateur, et c'est d'après ces symptômes que je me suis décidé aux sept premières ponctions faites chez ma malade. A la huitième, j'aurais dû m'abstenir, car les battements du cœur étaient très superficiels, sensibles à la vue et au toucher, et je ne me suis décidé que parce que j'étais certain de la présence du liquide , à cause de la matité et du résultat des ponctions précédentes.

Seulement, il faut inscrire dans l'histoire des épanchenients du péricarde que le cœiu* n'est pas toujours refoulé en arrière par répanchemenl , qu'il peut surnager, toucher les côtes sans y être retenu par des adhérences, que ses mouvements peuvent être très visibles sous le mamelon, enfin, que ses bruits peuvent être très clairement entendus et très superficiels. Ce n'est pas là la règle; mais la clinique, qui est la science des exceptions, prouve que cela peut être et cela suffît. D'ailleurs, chez notre malade, ce fait exceptionnel n'a pas été constant et ne s'est présenté que dans les derniers jouis de la vie, alors ({u'il y avait 0 ou 700 grammes de liquide dans le péricarde.

L'indication de l'ouverture du péricarde étant posée, par quel moyen faut-il la remplir? Faut-il recourir à l'incision, comme l'ont conseillé Desault, Boyer, Jobert, etc., à la poncU%in par le irocart ordinaire, conseillée par Hiolan, Schuh (de Vienne), Béhier, Aran, ou enfin à la ponction parle irocart capillaire et l'appareil aspirateur?

Le procédé par incision^ auquel se rattache la trépanation du sternum proposée par Sénacet Skielderup, inspire

généralement beaucoup dlnquiétude à cause de la blessure possible du cœur ; mais c'est là un danger que ne doit pas ^douter un chirurgien habitué aux opérations. Il a ravantage de produire un écoulement complet et continu du liquide épanché, ce qui est très important. Chez renflant dont je parle, je crois qu'il aurait eu des avantages, car Tépançhement, se produisant toujours, m'aurait obligé à faire comme Aran, une injection irritante, iodée, dont le résultat eût été fort incertain, et mieux eût valu peutêtre l'ouverture du péricarde donnant lieu à une fistule d'écoulement continu. Les cas d'ouverture du péricarde ne sont pas tellement nombreux, qu'on puisse juger le mérite absolu des différents procédés opératoires, et ce que je dis n'est qu'une opinion après coup, inspirée par la méditation des phénomènes offerts par ma malade.

La ponction avec im trocari ordinaire m'inspire plus d*inquiétude<[ue l'incision d'un espace intercostal. L'effort à faire pour introduire un gros trocart, empêchant de mesurer exactement la profondeur de sa pénétration, peu amener une blessure grave du cœur. Malgré cet inconvénient, Schuh (de Vienne), et plus tard Heger, Âran, etc., ont tenté cette opération qui a donné plusieurs cas de succès, et à laquelle il faudrait encore avoir recours si Ton n'avait pas l'appareil aspirateur imaginé par Dieulafoy.

La ponction avec les trocarts capillaires d'un appareil aspirateur me parait préférable à cause de la sécurité qu'elle donne au médecin en cas d'erreur, de diagnostic ou de fausse manœuvre opératoire de sa part. En effet, avec ces trocarts vraiment capillaires, la ponction du cœur n'a aucun danger, car la piqûre se referme sans laisser aucune trace de son passage et sans provoquer d*accident immédiat.

Cette ponction aspiratrice a été faite avec succès par Ponroy, dans le service de Prémy, à rHôtel-I>ieu,puispar Chaillou de Tourny et par Chairon, sur des malades qui sont morts.

L'exemple m'a cependant paru bon à imiter, et je me

^uis décidé d'autant plus facilement à le suivre, que j'ai pris Thatiitude de ces ponctions en remettant en faveur le traitement de la pleurésie purulente par les ponctions aspiratrices et en publiant des faits qui ont été le point de départ d'une foule d'essais semblables dans les différents services hospitaliers de Paris. Le cas exigeait une décision rapide, et comme le diagnostic n'avait poiu* moi rien d'incertain, c'est à la ponction par trocart aspirateur que je donnai la préférence.

Le lieu d'élection fut le cinquième espace intercostal, près du sternum, qui correspond à l'intervalle du diaphragme et du bord droit du cœur. Dix fois, siu* le cadavre de sujets n'ayant pas d'hydropéricarde, j'ai fait la ponction à cet endroit, et toujours je suis passé entre le diaphragme et le cœur. Seulement, il faut diriger la pointe du trocart un peu en haut, car si l'on pénètre perpendiculairement, ou entre d'abord dans le péricarde, puis on arrive siur le diaphragme.

Il sortit i20 grammes de sérosité claire citrine ambrée; puis, à une seconde ponction, 510 grammes de sérosité rougeàtre ensanglantée; — 150 grammes à la troisième; — 310 grammes à la quatrième ; — 150 grammes à la cinquième ; — 330 grammes à la sixième ; mais, dans les dernières ponctions, le liquide devint trouble, couleur chocolat, par suite de la présence du sang altéré. Il est évident que les ponctions aspiratrices ne pouvaient évacuer tout le liquide du péricarde, qu'on n'en retirerait qu'une petite partie suffisante pour soulager la malade, mais non pour la débarrasser, et qu avec cette reproduction incessante, reniant s'afiîiiblissait de jour en jour davantage. — Elles avaient l'avantage d'ouvrir le péricarde et d'en retirer du liquide sans mettre ce sac membraneux en contact avec Tair et sans provoquer de putridité. Cependant, à juger par la marche des phénomènes et par Tautopsie, qui révéla la présence de 750 grammes de liquide, il est permis de se demander si l'incision du cinquième espace intercostal, près du sternum, et, en ce point, l'établissement d'une ouverture fistule à écoulement continu, n'aïu'aient p;is été

préférables. C'est une question qu'il est au moins permis de poser et qu'on a le regret de ne pouvoir résoudre, tant l'expérience de chacun sur les épanchements péricardiques est limitée. — Quoi qu'il en soit, si un cas semblable se présentait de nouveau à mon observation, je ferais ce que j'ai fait ici, et sans hésiter un instant. Seulement, si Tépanchement se reformait sans cesse, et si le cœur était superficiellement au-dessus du liquide, battant les cotes, comme chez notre malade, je crois que, sans essayer les injections irritantes, je ferais Tincision pour créer une fistule.

Deux choses importantes ont été observées dans le cours (le ces ponctions aspiratrices du péricarde : la première, c'est l'entrée de l'air dans ce sac membraneux et la formation d'un hydropneumo-péricarde; et la seconde, la ponclion du ventricule cardiaque droit.

L'hydropneumo-péricardc qui s est formé au moment (le la huitième ponction a été le résultat de l'aspiration l'xercée par le péricai-de au travers de la canule, au moment de son adaptation à l'appareil aspirateur. Seulement, si Ton cherche à interpréter le phénomène pour savoir (luelle est, dans ce cas. la cause de l'aspiration de Taii', on (»st assez embarrassé. Le péricarde peut-il aspirer par luimême et y a-t-il tendance au vide dans ce sac membraneux, par suite de la systole cardiaque qui, diminuant le volunir (lu cœur, exerce un reirait sur son enveloppe? Cela es^l probable, et si celle explication n'est pas la vraie, il faut admettre que la tendance au vide dans le péricarde dépendrait des mouvements de la ca^^e thoracique, soit dans lïnspiration, lorsque les poumons distendus resserrent le péricarde, ce qui est inacceptaMc, soit dans lexpiration.à la suite du mouvement de retraite des poumons, fait t(.mt aussi peu compréhensible.

Quant à ce qui concerne l'hydropueumo-péricarde, il n'a pu être considérable; car, pour la canule capillaire du Irocart, il n'y a eu qu'un seul bruit de hoquet, ce qui veut (lire qu'il n'est entré que quelques bulles d'air. Mal^'ré cela, les symptômes ont été caractéristiques, et un gar-

gouillement à bulles moyennes et fines occupant la région précordiale avec son légèrement .tympanique, indiquait qu'un peu d'air était agité dans le liquide du péricarde par le cœur en mouvement.

Dans les huit ponctions aspiratrices, deux fois la canule mousse du trocart capillaire est entrée dans le cœur, au milieu du ventricule droit, et une saignée du cœur a été faite sans inconvénient appréciable. Une fois, la saignée a été de 80 grammes environ, et la seconde fois, elle a été de 30 grammes.

Imï maladresse n'est pour rien dans l'accident ; car, prudemment, j'avais pris un trocart au lieu d'une aiguille creuse de Dieulafoy. Ce n'est pas le trocart garni de sa pointe qui est entré dans le cœur, c'est la canule ellemême, mousse h sou extrémité, qui, étant poussée sans violence dans le but de plonger plus avant au sein du liquide, est entrée dans le cœur malade, aminci et ramolli. Qui aurait pu se douter qu'une canule sans pointe, enfon- ('ée sans effort, pût ainsi pénétrer dans le cœur I

Si ce fait inattendu n'a rien eu de regrettable, puiscju'il n'a pas été suivi d'accident, il aura un triple avantage poui' la thérapeutique, pour la clini(juc et pour la physiologie : à l'une, il montre rinnocuité de la blessure du cœur par le trocart aspirateur n* 2, qui ne laisse aucune trace de son passage ; à l'autre, il confirme ce que l'on sait déjà sur Valtération des fibres cardiaques et sur leur ramollissement granulo-graisseux dans Vendo^péricardite, c'est-à-dire sur la présence de la myo-cardile ; à la troisième, enfin, il montre : !•• que l'on peut faire la saignée du cœur et en reretirer 'iO ou 80 grammes de sang, sans produire d'accident; 2® comme je l'ai fait, en 1848, avec Rayer (1), que Ton peut se servir, sans danger, sur l'homme, d'aiguilles à acupuncture placées dans le cœur pour distinguer la mort réelle de la mort apparente (2 . En effet, des aiguilles

(1) Ce fait a été établi dans des expérionces d'acupuncture sur le cœur des lapine, par M. Cloquet, en 1831.

(2) Traité des $\gnes de Ut mori, par E. Bouchut, 3« édil.,p. 128.

de deux millimètres, enfoncées dans les ventricules trois jours avant la mort, ne laissent sur le cadavre aucune trace de leur passage, et, pendant qu'elles sont en place, «iUes révèlent la persistance des mouvements du ccmr par des osciUations considérables. Si elles restent immobiles, c'est la mort ; car je ne crois pas, comme on l'a imprimé récemment, que des cholériques aient eu toutes les apparences de la mort, y compris l'absence des battements du cœur, pendant quatre heures, en conservant Tintelligence, le mouvement et la sensibilité (1). Si de pareils &its pouvaient être observés par d'autres que des médecins atteints de surdité, c'en serait fait de la physiologie. Ce sont là des affirmations regrettables, qui encombrent la sciencci et qui fournissent à la littérature légère, sous la garantie de noms connus, des semblants de preuve destinés à faire <'i"oire qu'on peut être enterré vivant, et que, dans certains cas, le médecin ne peut reconnaître la vie d'avec la mort.

Un dernier fait, du ressort de l'anatomie pathologique, reste à discuter dans cette endo-péricardite. Dans la plupart des cas de paracentèse du péricarde faits dans ces dernières années, les malades étaient tuberculeux avancés, et l'épanchement péricardique n'était qu'une complication. Des cavernes existaient dans les poumons, de sorte que la ponction ne pouvait être qu'un palliatif pour prolonger la vie compromise par étouffement.

Cela me parait exagéré et manquer d'exactitude.

Sans doute, comme l'ont dit Heger, Schuh Aran et tant d'autres, les péiicardites avec d'énormes épanchements se trouvent souvent chez des tuberculeux, mais ils se rencontrent aussi chez des goutteux, des rhumatisants et sur de simples pleurétiqucs. Les trois cas de guérison après ponction du péricarde, cités par Aran, n'étaient pas relatifs à des tuberculeux, car ils n'eussent pas guéri, et il en est de même pour celui de Frémy, que le docteur Ponroy a publié dans la Gazette des hôpitavuc, en 1870.

(1) Leçons sur le choléra à C Hôtel-Dieu en 1873 {Gazette des hâpitaux).

Ma malade n'était pas tuberculeuse dans la réelle acception du mot pour la clinique. Elle n'avait pas de cavernes; sa maladie primitive avait été, dit-on, une pleurésie à gauche, et c'est pendant le cours de cette maladie qu'elle aurait été prise d'endocardite milrale et de péricardite.

Dans ses poumons, il n'y avait que trois petits noyaux tuberculeux jaunes verdâtres, durs et sans tendance au ramollissement. A la surface existaient de petites granulations unes, demi-transparentes et de formation récente. C'était le commencement d'une tuberculose apparaissant dans le cours d'une maladie chronique datant de trois mois, et non pas une cause de péricardite. C'était la fin et non le début du mal, chose importante au point de vue des rapports à établir entre la tuberculose et les hydropéricardes.

Maintenant, pourquoi Tépanchement, d'abord séreux à la première ponction, légèrement teinté de sang à la deuxième, est-il devenu tout à fait sanglant, lie de vin ou couleur chocolat à la troisième? Poui-quoi cette péricardite séreuse est-elle devenue hémorrhagique? Il est difQcile de le dire. J'avais espéré un instant que l'état anatomique vasculaire du péricarde enflammé m'expliquerait ce phénomène, mais il n'en a rien été. La nécropsie nous a montré des parois ventriculaires ramollies et amincies, couvertes de fausses membranes épaisses en voie de régression; mais des capillaires nouveaux, point. 11 n'y avait pas de vascularité appréciable, et s'il y avait de petits capillaires cachés dans la profondeur de l'exsudation, capillaires invisibles après la mort, il est douteux qu'ils aient pu transformer une péricardite simple en péricardite hémorrhagique.

Reste enfin le fait curieux deTendocarditemitrale végétante constatée à l'autopsie et n'ayant pas produit ses symptômes caractéristiques pendant la vie. En effet, il n'y a eu que très passagèrement, et cela durant trois jours, un souffle mitral de la base à la pointe au premier bruit. Pendant le reste de la maladie, et avant la mort, ce souffle avait disparu. Ce n'est pas la première fois qu'on observe

lin «Kiiiffle organique du cœur cessaat ou se mootrant de inaDière iulermitteute. Tou» les clinicien» ont tu des laits de ce genre que peuvent seuL» méconnaître les fanalique> de lalioratoire; mais ils sont très importants à signaler. Ils montrent une fois de plus qu'il y a des lésions sans symptômes, que les théories les mieux fondées de Iliydraulique ne sont pas constanunent applicables chez le mala/le. et qu'il y a autre chose à rechercher que le jeu mécanique des soupaj>es valvulaires, dans Tétude des maladies du cœur.

La force systolique est un élément dont il faut tenir un <:ompte égal à celui des obstacles ralvulaires, car elle fait souvent compensation à ces obstacles. Selon quelle s acrroit ou qu'elle diminue, elle peut faire apparaître, modifier ou faire disparaître un bruit de souCQe cardiaque dû il un rétrécissement ou à une insufOsance. Chez les vieillards, principalement, comme l'ont montré Piorrj', Monneret et Fleury, on trouve souvent sur le cadavre des obstacles valvulaires anciens et sérieux, dont nul symptôuu* physique de souffle n'avait révélé l'existence. Cela dépend alors d'une diminution de l'énergie contractile des ven- Iricules, ou bien «l'un certain degré dlhypertrophie coiirentrique rétrécissant les cavités venlriculaii-es.

(^hez notre malade, b* cœur aminci, faiblement asvsloli- «|ne, battant près de deux cents fois par minute, n'envoyait par l'orifice niitral qu'une ondée sanguine, insuffisante a la production d'un souffle; sous l'influence de la ti-oisiènie ])Onclion, le pouls uie parut devenir plus fort pendant ({uelques jours, et c'est alors que le souffle niitnil d'insuffisance put être constaté. Il a disparu lorsque lit systole cardiaque s'est affaiblie de nouveau. Un phénomène analogue s'observe très souvent, dans mon senice, ( lifz des enfants impressionnables, nerveux, dont le cœur est normal et que j'examine pour la première foi<» devant une nombreuse assistance. Très souvent, je le répèle, je trouve alors une vive impulsion cardiaque, un choc « timbre métallique, et, à rorifîce aortique, un souffle du premier temps ([ui pourrait faire croire à un rétrécisse-

met artériel. Il n'en est rien. Une fois Témotion calmée, le souffle disparaît. On acquiert ainsi la conviction qu'il était dû à un surcroit momentané d'énergie des ventricules, créant une espèce de rétrécissement artériel relatif, c'est-à-dire envoyant trop vivement dans l'artère aorte une ondée sanguine qui frotte les sigmoïdes et fait le bruit de souffle.

En résimié, après avoir analysé la série des phénomènes présentés par notre malade et discuté les points obscurs et controversables, vous voyez :

1* Que la péricardite avec épanchement considérable n'est pas toujours un effet de la tuberculose ;

29 Que dans la péricardite avec épanchement, le cœur peut surnager le liquide, être assez superficiel pour battre visiblement et fortement sous les côtes, alors que ses bruits sont très appréciables ;

3* Que les grands épanchemenls péricardiques doivent être traités par la paracentèse du péricarde ;

4^ Que la paracentèse du péricarde doit être faite dans le cinquième espace intercostal, très près de la ligne médiane;

5* Que la ponction avec les trocarts capillaires d'un appareil aspirateur sont préférables à la ponction avec un gros trocart;

6« Que dans la paracentèse du péricarde avec un trocart, il y avait aspiration de l'air extérieur et formation d'un hydro-pneumo-péricarde ;

7* Que dans la paracentèse du péricarde par un trocart capillaire de 1 à 2 millimètres, la pénétration des ventricules et la saignée du cœur ne sont suivies d'aucun accident;

8» Qu'on ne trouve pas dans le cœur traversé par un trocart de 1 millimètre les traces du passage de l'instrument;

9» Que la ponction du péricarde n'est souvent qu'un moyen palliatif, car il est rare que l'épanchement ne se reproduise pas et n'entraîne point la mort des malades.

53. — Purpura hsmorrhagica ; hémorrhagiei de la rétine ; épistazis abondantes ; anémie grave et hypoglebulie. — Transfusion; guérison.

I. — n est entré hier, dans mes salles, une jeune fille de treize ans, atteinte ji'une maladie que l'on appelait autrefois la maladie tachetée de Werlhof, et que Ton désigne sous le nom de purpura hœmorrhagica. J'en ai retracé l'historique dans mon Histoire de la médecine et des doc^ trines médicales [i].

Cette maladie se présente chez les enfants sous troit* formes : le purpura simplex^ le purpura f^rile et le pur* pura cachectique. Ce dernier se montre à la fin des maladies chroniques de Tenfance, et, quand vous le verrez apparaître, vous pouvez être certain que la mort est prochaine.

« Dans les maladies chroniques, Tapparition du purpura est un présage certain de la mort w.ai-jedit dans lesaphorismes de mon traité des maladies de Tenfance. Cela est vrai, et, depuis trente ans. je n'ai jamais vu paraître ce signe, sans que la marche fatale de la maladie n'ait consacré la justesse de ce présage. A la fin de la phthisie pulmonaire, de Tentérite chronique, de la cachexie scrofiileuse et de toutes les consomptions, ce phénomène apparaît et montre que la fin de la vie est prochaine.

En dehors de cette variété de purpui'a, il y a le purpura simple et le purpura hémorrhagique.

Chez notre malade, nous n'avons pas aflaii^e à un simple purpura de la peau comme ceux que nous ohservons ici très fréquemment.

La forme que vous avez sous les yeux est plus rai-e. C'est le type hémorrhagique fébrile. Ici, il y a des épislaxis fréquentes exigeant le tamponnement nasal, et, bien qu'il n'y ait pas d'hématurie ni de mélania, ce cas de purpura est grave par l'état d'anémie et d'hypoglobulie excessive dans lequel il a déjà jeté la malade.

(1) Seconde édition, tome II, page 325.

Chose curieuse, Tenfant n'a pas de scorbut, c'est-à-dire de gonflement, de ramollissement ni de saignement de gencives. Nous avons ici tout ce qui caractérise habituellement le scorbut, moins les lésions essentielles de la bouche. Or, ce sont ces hémorrhagies multiples, sur différents points du corps, sans stomatite hémorrhagique, qui caractérisent le purpura.

Quelle est la cause du purpura chez la jeune fille dont je parle? Habituellement, cette maladie résulte de l'encombrement, du défaut d'aération, de la tristesse, de la misère, de la mauvaise nourriture, de la privation de végétaux frais. Chez notre malade, il n'y a rien de semblable.

Elle habite Passy, un des plus beaux quartiers de Paris, un des mieux aérés, celui où les maladies et la mortalité sont les moins fréquentes et les moins considérables. Elle est depuis quatre ans dans la même pension, où elle se trouve bien. Elle est bien nourrie, mange de la viande fraîche, boit du vin, et parait donc être dans des conditions convenables d'hygiène.

Malgré cela, elle a du purpura, c'est-à-dire une nosohémie caractérisée par la fluidité de la fibrine, l'altération des globules rouges, l'accroissement relatif des globules blancs et la friabilité des capillaires sanguins. Par ses hémorrhagies nasales, elle s'affaiblit beaucoup et pâlit chaquo jour davantage.

Elle ne peut plus se lever ni rester assise dans son lit. Elle mange à peine, le pouls varie de 120 à 140, et la température est le matin de 38 pour monter le soir à 39.

Elle a des petites hémorrhagies de la peau, des hémorrhagies du tissu cellulaire sous-cutané, et à Vophthalmo- Mcope, on constate un grand nombre d'hémorrhagies rétiniennes de volume variable, ce qui annonce une dialhèse hémorrhagique profonde.

Que faire contre cet état, qui devient grave et sur lequel je porte un pronostic fâcheux? Il faut rechercher les indications à remplir.

Première indù:ation : augmenter ta plasticité du sang. —

On arrive à ce résultat par les acides végétaux ou minéraux à rintérieur, par les astringents et par les hémostatiques.

J'ai donné ici la limonade sulfurique^ 1 gramme d'acide par litre ; la limonade nt^rf*<gt«e à même dose d'acide; le siAc de trois ou quatre citrons dans les vingt-quatre heures.

On peut donner Veau de Rahel à 2 et 3 grammes par jour en potion ; Vextrait de ratanhia en potions, 2 et 3 grammes pour vingt-quatre; enfin, le perchlorure de /"erdans de Teau sucrée, 1 ou 2 grammes par jour, ou le sang de mouton défibriné frais, à la dose de 100 à 250 grammes par jour.

Les eaux hémostatiques de Tisserant, de Léchelle, de Pagliari, de Brocchieri et autres ne valent pas le perchlorure de fer dilué dans de Teau, ni le sang de mouton défibriné.

Ces moyens employés chez notre malade n'ont pas réussi. La diathèse hémorrhagique augmente et la £ail>lesse anémique qu'elle engendre est énorme. Cela nous conduit à des indications nouvelles que je vais vous exposer.

Deuxième indication : remédier à la déperdition sanguine et remplacer le sang perdu. — Lorsque la perte de sang est assez considérable pour compromettre la vie, il n'y a plus qu'une ressource: c'est la transfusion.

Transfusion. — Qui pourrait croire que cette conquête (le ranatomisnie, combattue par les mandarins officiels de la médecine du xvii* siècle et rayée de la science par arrêt de la Faculté de médecine, ait pu reprendre sa place dans la pratique médicale? — Eh bien, oui, elle s'est relevée des condamnations prononcées contre elle. Ceux qui l'ont condamnée sont morts, et personne ne sait plus leurs noms; tandis qu'elle a survécu à ses ennemis, comme les noms de Denys, notre compatriote, et de l'Anglais Lower, ses inventeurs, lien est ainsi de toutes les découvertes scientifiques que les corporations officiellcb et les jalousies professionnelles veulent arrêter au passage. On retarde leur avène-

ment définitif, on recule le pi*ogrès de quelques années, de un ou deux siècles peut-éti'e, comme pour la transfusion; mais la lumière se fait un peu plus tard, malgré le jugement des prétendus savants, qui ont jugé mauvais et dangereux ce qu'ils n'ont pas eu l'intelligence de comprendre ou la conscience d'étudier.

C'était comme cela au xvii' siècle. C'est encore ainsi au XIX*, et ce sera encore ainsi dans les siècles futurs.

La transfusion, interdite par la Faculté du xvii« siècle, a reparu de nos jours, et elle a sauvé assez de personnes pour avoir repris son droit de cité dans la chirurgie. Comme je l'ai raconté dans mon Histoire de la médecine^ tome II, page 325, elle a d'abord été imaginée en 1657 pour l'introduction des médicaments dans les veines, par Wren, Clarke, Robert Boyle, Henshaw, Richard Lower C'était ridée qui, de nos jours, modifiée par Wood, est devenue la méthode hypodermique. Quant à la transfusion du sang, celle-là a été proposée en 1665 par Lower qui, à Oxford, l'essaya sur des chiens, et réalisée pour la première fois, en 1666, chez l'homme, par Denys, de Dijon. Son malade guérit. A son exemple, Emmerey fit de même et eut un second succès.

Les autres essais ne furent pns aussi heureux. Au lieu, de les attribuer au procédé, ou les imputa à la méthode. Puis, les fantaisistes de l'époque prétendirent faire de ce moyen une panacée. On allait redonner la jeunesse aux vieillai"ds, la virilité aux impuissants, la guérison aux phthisiques, et on rêvait même de prolonger la vie. C'est alors que la transfusion fut défendue, par arrêt du Parlement, sur la demande de la Faculté, en 1075. Il n'en fut plus question. Mais, de nos jours, les questions de pratique ne relèvent plus des arrêts de la Faculté ni des corporations savantes. Chacun obéit aux inspirations de son talent, s'il en a, au moins de sa conscience pour ceux qui n'ont que cela, ce qui a bien son prix. Or, dans un jour de malheur, un infortuné qui perdait son sang, par suite d'une hémorrhagie considérable, allait mourir; on lui injecta du sang dans ^es veines et il fut sauvé. On l'avait rappelé à la vie

MALADIES DBS BMPARTS. 37

aiun sàieiDeiil qu'un uofé que Too retire de Fean et ffÊfma rappelle â la Tie. De ce joiir4â. h Imisfbsmi da :saDg fesiortaii de Tablme oâ robscomitûiBe oflkiel Taraîl plongée.

Un grand nombre de transfdsions ont {té fiulcs. H on compte Ijeancoup de succès. Tont récemment encore, M. BÉtot. de Bordeaux, en a fait huit airec succès sar quatre de ses malades. Seulement, il init préciser les indlcalîoos et contre-indications de l'opération.

Pour moi, la translnsîon doit être excinsiTCment réservée aux anémies excessives, comxiromettant la Tîe et dues à une blessure artérielle ou veineuse, à une hânorrfaagie puerpérale, à certaines hémorrhagies utérines, aux hémorrfaagies ombilicales du nouveau-^ié »BéIina). aux hémorrhagies du purpura ou à quelques cas de nHMl imminente par anémie spontanée. Toute nosohémie chlorotique et tonte hypoglobulie compromettante pour la vie, ne se rattachant pas à une lésion organique incurable, peuvent être soumises à ce moyen.

Je n*en dirai pas autant des cachexies cancéreuses ou tulierculeuses et des maladies incurables que Ton a voulu traiter jiar la transfusion. L'existence d'une lésion incu- . rable est une contre-indication formelle, et c'est compn> mettre la transfusion que de remployer dans ces circonstances.

Voilà les indications de la transfusion. Mais comment se pratique-t-elle ? 11 n'est plus question aujourd'hui de transfuser du sang de mouton ni d*aucun autre animal. Cette manière de faire est abandonnée. Il en est de même de la transfusion de sang humain défibriné. On transfuse le sang en nature et, après avoir essayé de la transfusion dans les artères, on la fait généralement dans les veines.

Pour cela, on se sert d'une seringue ordinaire de bonne ijualité, des appareils spéciaux de Bélina, de CSolin ou de Mathieu, dont la description se trouve dans notre Diction' naire de thérapeutique^ ou de l'appareil très ingénieux inventé par Roussel, de Lausanne. Ces appareils sV

jusient à ui^ petit trocart placé çlan^ la veine céphaligue ou basilique, ou daiis une dea veipea du poignet et de la main,

Le sang fourni par une personne de bonne ycionté est. recueilli dans la seringue mâme ou dans le récipient des appareils ^péciauiç que j'ai nommés. Quelques médecii\3 font ebauffer ces appareils à 25 ou 30 degrés ; mais cela est inutile si Ton opère pi'omptemeut en cinq ou six ipinutes. Avec oette promptitude, le sang ne se coagule pas, et il sff coagule môme moins, dit-on, que si Ton a fait cbaufTer les instrumenta.

Une fois les appareils chargés, op trapsfuse 120 ou 150 grammes de sang cbei l'adulte, 60 ou 80 grammes chez Iqs sv^ets de la seconde enfance et 30 grammes chez un uouveaurué.

A la suite de Topération, les malades éprouvent souveqt du bien-fétre, ils se colorent un peu et se raniment. Dans la journée, ils ont parfois uu accès de ûèvre ayep frissons, chaleur et sueur. Quelques-uns, euûn, ép^ouvept le soir une sensation de pesanteur géuaute dans le b^^s opéré. C'est tout.

AceidenU de la $rans/iMiou. — Un des accidents de la transfusion est la mort par embolie, si le sang transfusi^ forme des caillots qui, par leur volume, peuvent gêner lexercice des fonctions. Mais, en dehors des embolies mortelles, il se fait des embolies capillaires donnant lieu à des infarctus sous-cutanés ou viscéraux semblables à ceux que j'ai décrits dans mon Mémoire sur les infarctus de la diphthérite et du choléra.

Un autre danger à craindre, plus chimérique que réel, est la transfusion des germes bactériques répandus dans Tair et surtout dans Tair d'une salle d'hôpital, remplie de rougeoles, de scarlatines, de varioles, de typhus, de diph- Ibérites, etc. Par ce ten^ps de bactirophobie^ on doit être efirayé do transfuser dans les veines du saug qui a subi le contaot de Tair et qui a traversé des appareils où se trou-r vent toujours une plus ou moins grande quantité de pous-

sière nosocomiale. Mais je n'insiste pas. Jusqu'à ce jour, personne n'a parlé de ce danger, qui serait bien grand, si les bactéries dont on parle tant, et avec raison, étaient aussi terribles qu'on se plaît à le dire.

Si l'on avait cette crainte, il y aurait, d'ailleurs, moyen de la dissiper. Il faudrait flamber l'appareil de Roussel, dont j'ai parlé plus haut, ou l'appareil à transfusion, encore peu connu à Paris, et qui a été imaginé et employé par un très habile chirurgien de Bordeaux, M. Oré. Ce procédé consiste à recevoir le sang du donateur au moyen d'une canule mise dans la veine et communiquant avec un récipient où a été fait le vide.

De là, le sang passe par un autre conduit à travers la canule placée dans la veine du malade, et le sang passe ainsi d'un organisme à l'autre, sans avoir subi le contact de l'air. C'est très ingénieux.

On a voulu remplacer la transfusion veineuse par la transfusion sous-cutanée. Karst en a fait l'essai sur les lapins et Schmeltz sur l'homme. Ce dernier a publié même le fait le plus extraordinaire qu'on puisse rencontrer et de la réalité duquel il est permis de douter un peu. 11 aurait guéri un phthisique très rapidement par huit injections sous-cutanées de sang, à la dose de 40 grammes par injection, sur huit parties du corps, et cela dans la même séance.

II. — Maintenant que nous avons étudié le traitement spécial du purpura simple ou compliqué d'hémorrhagie menaçant la vie, voyez ce qui s'est passé chez notre malade.

Voici son observation, telle qu'elle a été recueillie dans la salle :

Obs. Purpura hxmorrhagica, — Hémorrhagies nasaUs graves. — Hémorrhagies de la rétine constatées avec Vophthalmoscope, — Hémorrhagies du tissu cellulaire profond, — Anémie excessive. «- Transfusion, — E..., âgée de 14 ans, est entrée le 29 mars 1878 au n* 28 de la salle Sainte-Catherine, service de M. BoochuL Habituellement bien portante, en pension depuis quatre ans à

Passy, dans une maison où elle est bien logée et bien nourrie. Depuis quinze jours elle est malade. 11 lui survient des taches eccbymotiques sous la peau des membres, et çà et là des taches sanguines dans Tépaisseur de la peau de 2 à 4 millimètres. Ces hémorrhagies s'observent sur le dos, sur le tronc et sur les membres, mais elles sont peu nombreuses. A chaque extrémité des doigts et des orteils, près de l'ongle, il y a des ecchymoses très prononcées. Elle est très pâle et décolorée.

Urines naturelles, sans albumine ni sang, peu d*appétit, selles quotidiennes non mélangées de sang.

Quelques épistaxis, et celle d'hier a exigé le tamponnement.

Pas de palpitations ; léger bruit de souffle à la base du cœur en dehors et vers la pointe. Température : 38 M. -» 39 S.

Du 29 mars au l^** avril, les globules rouges varient entre 900,000 et 1,200,000. Les globules blancs sont entre 7,000 et 14,000.

Traitement. — Eau sucrée, 100 grammes. Perchlorure de fer, 1 gramme. Limonade sulfurique.

l*>^ avril. Quelques taches sont effacées, d'autres reparaissent. Ëpistaxis nécessitant le tamponnement au perchlorure de fer.

3 avril. Même état, mais l'enfant pâlit de plus en plus et veut à peine manger. 929,625 globules rouges et 8,500 blancs.

Potion au perchlorure de fer et jus de citron à boire pur.

Pouls : 120 ^ T. 38 M. et 39 le soir.

6 avril. Ëpistaxis abondante. Nouveau tamponnement. Faiblesse excessive. Nouvelles taches sur la peau. Même prescription.

8 avril. Même état. Pouls : 120 — T. 39 S., matin 38. L'enfant est très faible, paraît très affaiblie, et sa vie paraissant menacée, je songe à lui faire la transfusion du sang.

Transfusion avec l'appareil Mathieu. Celte opération est faite par mon collègue Saint-Germain, avec du sang pris sur une jeune fille de 14 ans affectée d'aphonie simple, sans fièvre.

La veine basilique du bras droit est mise à découvert par une petite incision de 2 centimètres, qui ne donne issue à aucune goutte de sang.

Puis le irocart est introduit dans la veine à une profondeur de 3 centimètres. Son dard est retiré et remplacé par un mandrin mousse, et, au moment de la substitution, il s'écoule un sang ciotr, liedevin^ sale^ qui annonce une nosokèmie très caractériêée.

A ce moment, l'appareil reçoit dans son réservoir le sang qui coula par la saignée faite à l'autre enfant Ce sang coule dans

le tàtp^ de poto|[>e et dans le tuyau de «aeatehoue fui^ {Mtr «on ajuVai^, est mis en rapport avee le troeart placé dans la rmmè du inâlade. La pression de la boule ea caoutchûuc le fait pénétrer pins ayant, et nons injectons ainsi 60 gràmnes de aasg bien liquidé non défibriné.

L'enfant se eolôre un petk sur le visbge après ri^jeeiîM «I B*éprouTè rien de partieulf<er.

On retire le trocart de la yeiffS^ioh fait un pansement sînpiè.

Les linges de ee pansement furent ^bib^ pafr ua pe« diiémorrhagie, mais le soir Tappareil était sec»

Dans la journée, on rent>i:iTe1tt le tamponaeteeni nasal ^i donnait de Podeur, et ft M moment il y eut un nouif^ éeonlenent de sang pour lequel on fut obligé de tamponner ^en avant et en arrière.

L'enfant a bieA passé 4a journée^ n*a eu ni Msmm ni accès de fièvre ; elle avait le soir 39 degrés.

Elle se sentit bien et voulut manger.

9 avril. L*enfant est très faible, le pouls 120 et la T. 88, 854,S50 globules ïH>uges et 6,201 blancs.

Il y a eu de Nouvelles bémorrhagfes dans la p^ean^ ^ mtr les jatinbes, cinq infarctus sous-cutanés, noirâtres et dwnsw

Dans le 'fiykd ^t l*œîl e^MmîMi & i^ophthalmose&pi^ il f a 4e nottbreusei bémorrhagtes t^tinientaes, les unes gMMises edmmè "un grain de semoule, les autres irrégulières> larges Mmme une lentïUe et plus.

Trois taches blanches, grosses comme une petite téted*épingle, existent dans Tœil droit, une au milieu d'une large bémorrhagie, au-dessous de la pupille (image renversée), les deux autres en haut à proximité d*une veine.

Les artères sont invisibles ; les veines très pAlèS et le fond de Tonl très peu coloré.

10 avril, I/enfant se sent mieu)[, elle matige à peine, et il s*est fait de nouvelles ecchymoses sur les metobres inférreurs. Même état des yeux. Pouls : 120, réguWer. T. S.S90', m. 3S.

11 avril. L'enfant est plus forte, tt»êns très pâle, ^ «a lète tourne un peu quand elle est dans l'attitude verticale. Aficun bruit anormal dans la poitrine, liége^ souffle i latese du cttur et à la pointe. Il est plus fort en dedans du mamelon et «ug« liienie dans la direction de l'aorte. Il s^entend également dans les vaisseaux dû cœur.

Pas d'appétit ni de diarrhée. Peu d^urines. Pouls : 120, régulier. T. S., 39,2 M. 88,8.

Quelques nouvelles taches hémorrhagiques de la peau ren^la- (^t celles qui 4M résorbent et nouvelles hémorrhagies de la i^étine.

Potion. — Perchlorure de fer^i gramme que Tenfant ne veut pas l>reiMire.

Infection hypodermquê de 30 centigrammes de tarlrate fèriicopotassique.

12 aurai. Môme étal général. Pas d'épisiaxis. Nouvelles hémorrhagies de la rétine, mais pas à la peau.

Pouls : 120. T. S. 39,3 ; M. 39,2.

L*enfant demande à manger.

Injection hypodermique de tartrate de fer sous la peau de l'abdomen.

13 awiL L'enfant a pris deux œufs et du lait» bu nn pen de vin.

Même état. Les trois injections de perchlorure de fer donnent lieu à des abcès sous- cutanés.

Pouls : 120 — T. S. 39,3 , M. 39,1. Potion perchlorure de £er, 20 gouttes. Hématosine sèche, 10 grammes.

15 anriL Môme étai. Métue prescriptiûn.

Les yeux se modifient légèrement par la résorption desiiimorriiagies.

Il ne 8*en produit pas de nouvelles et on n'en remarque plus sur la peau .

16 avril. Môme état, kféme prescription. Poals : 120. — T. S. 38 ; T. M. 38.

17 avriL Même état, pas de Douvelle hémorrhagie. L'enfant mange mieux, elle prend un œuf, du bouillon et de la viande crue lApàe arec du via.

On essaie une seconde transfusion qui ne réussit pas. Potion, Pmrehiorure de fer. MéwuUosine.

Pouls : 124 T. S. 38,2; T. M. 38,0.

18 aiTti. Nouvel essai de transfusion, mais la veine se déchire, il se fait un thrombus et on est obligé de oesser.

L*enfant a mangé un peu, comme hier« Il ne 8*est pas fait de nouvelles hém^rrbairies.

L'enfani va un peu à la garde-robe, rend des urines.

Pouls : 120. ~ T. S. 38,4 ; T. M. 37.

Dans cette transfusion, on constate que le sang de la malade ii*a pas la môme couleur que la première luis, qu'il est rose au lieu d'être sale, noirâtre, lie de vin. Méitie prescription.

Du 23 avril au 15 mai, Teafant a eu beaucoup de fièvre, tous-

sait beaucoup et a offert des symptômes de pneumonie caractérisée par des râles sous-crépi tan ts très nombreux dans la base postérieure des deux poumons, avec diminution de la résonnanoe thoracique.

Son pouls a varié de 112 à 128 pulsations, et la température prise chaque jour a varié le matin de 1 à 3 degrés, et le soir elle a atteint 40,2, 40,4 et 40,6.

Elle a pris chaque jour 20 centigrammes d'oxyde blanc d^antimoine, et a continué de s'alimenter légèrement.

A l'ophthalmoseoye^ le fond de l'œil s*est modifié de jour en jour. Les bèmorrhagies rétiniennes disparurent et furent remplacées par d'autres qui se résorbèrent à leur tour, laissant après elles quelques points blancs de la rétine.

Ce fut le seul point du corps où il se fit des bèmorrhagies possibles à constater. Pendant dix-huit jours il ne s'est plus produit d'hémorrhagies sur la peau.

22 avril. L'enfant mange un peu et boit du vin. Il ne se pro* duit pas de nouvelles bèmorrhagies, et elle semble se relever, bien qu'elle soit toujours très pâle.

Elle ne tousse pas et n'a rien d'anormal dans les bruits respiratoires.

Au souffle, soufle cardiaque, faible à la base en dedans du mamelon, plus fort dans l'aorte et dans les vaisseaux du cou.

A la suite des injections sous-cutanées de tartrate de fer sous la peau de l'abdomen, il s*est fait deux abcès du tissu cellulaire formés de sanie purulente claire avec quantité de gax, et tous les jours, en pressant sur l'ouverture faite au bistouri, le 13 avril, il sort du liquide sanieux et des gaz.

22 avrii. Huit jours après, il se fit un troisième abcès souscutané du ventre, suite d'une injection hypodermique de tartrate de fer, et, cet abcès étant incisé, il en sort du pus pblegmoneux de bonne nature avec quelques bulles de gaz seulement. L'enfaiU avait assez repris de vie pour faire du pus.

Pouls : 120. — T. S. 38,2; T. M. 37,6.

Potion percblorure de fer.

Sang de bœuf défibriné : 40 grammes en deux fois.

D'ailleurs l'enfant, toujours très pâle, ayant 1,572,000 globules rouges par millimètre cube, resta très gaie, assise sur son lit, s'occupent à lire et à jouer avec des images.

Aujourd'hui, elle n'a plus de râles dans les poumons, mange assez bien et digère de même.

Sang de mouton défiffriné : 250 grammes.

20 mai. L'enfant prend tous les jours plus de forces. Elle se lève et on la descend au jardin.

Sang de mouton dé fibrine : 250 grammes.

lor juin. L'enfant est levée toute la journée. Elle mange et digère bien. Elle se promène et descend au jardin. Elle n*a plus d'hémorrhagies de la rétine.

10 juta. Hier, sans cause connue, il y a eu une nouvelle apparition de purpura confluent sur tout le corps et une bémorrbagie rétinienne.

Pouls : 108. — T. S. 38,2; T. M. 37,8.

HoD appétit et digestions régulières.

A partir de ce jour, Tenfant est entrée en convalescence régulière, n*ayant plus d'bémorrhagies à la peau, mais en ayant encore dans les deux rétines, et cela sans offrir aucun trouble visuel.

Elle pouvait lire à toute distance habituelle, reconnaître les couleurs, coudre, tricoter et s'amuser comme tous les enfants de cet Age.

A VopMhalmoscope^ Tétude du fond de Tœil a été très intéressante che£ cette enfant. On a vu les hémorrbagies se résorber, reparaître sur d'autres places, s'effacer encore, de sorte que, sur trois dessins qui ont été faits des deux yeux, il n'en est pas deux qui se ressemblent. Chose curieuse : alors qu'il ne se produisait plus d'hémorrhagies de purpura à la peau, il s'en produisait encore dans les yeux, de sorte qu'on pouvait reconnaître dans le fond de l'œil la diathèse hémorrhagique.

Pendant tout le temps de cette maladie, de même que nous avons pris la température matin et soir, nous avons fait tous les jours ou tous les trois ou quatre jours la numération des globules du sang, ainsi que l'étude de leurs qualités calorimétriques et de leurs déformations. Mon ami le D'' Dubrisay, qui a bien voulu se charger de ces recherches délicates et qui les a faites avec un soin tout particulier, m'a donné la note suivante :

Tableau des analyses du sang.

Globules rouges. (Uobiiles bUnes.

3 avril.

20 mai.

l juin.

17 juillet

ê.Xê

L'enfant est enfin sortie de l'hôpital, et l'observation est complète; mais en voici une autre, relative à un enfant atteint de la même façon, et qui n'a pas eu le même bonheur. Il a succombé, et, comme son autopsie éclaire sur quelques points que l'on a observés dans mon service, je vais en donner un court résumé.

2* Obs. Purpura hœmorrhagica, — Hémorrhagies rétiniennes, — Mort. — Autopsie, — Au moment où la jeune fiUe dont on Tient de lire Tobservation précédente guérissait, il se trouvait dans la salle voisine de la mienne, dirigée par mon collègue Labric, un garçon de huit ans, atteint de purpura hxmorrhagica. L^enfant, placé dans des conditions d'hygiène excellentes à la campagne, n'ayant subi aucune privation alimentaire, présenta des taches hémorrhagiques sur la peau et fut amené à l'hôpital.

M. Labric put constater les hémorrhagies de la peau accompagnées d*hémorrhdgîes nasales, d'albuminurie sans œdème, d'épistaxis, de fièvre et de souffle systolique à la Dase du cœur.

L'enfant s'afTaiblitet mourut. A Vautopsie faite en ma présence, le 31 juillet, je constatai un énorme gonflement des reins dont la substance corticale hypertrophiée, graisseuse, était criblée d'iiémorrhagies par infiltration, larges d^un demi-centimètre à deui centimètres. Les unes étaient noires, récentes, et les autres pâles, eftk voie de résorption.

La rate étaîl énorme et offrait cinq gros noyaux jaxinàtres co>«ime du beurre compacte, dnrs aeus le doigt, larges à la base, et formant coin dans le tissu splénique, entourés d*nne zone ronge noirâtre de deux millimètres.

Le foie n'offlrait rien de particulier, pas plus que les intestins et le péritoine.

Le cour présentait de Tendocardite végétante mi traie et un peu de gonflement rouge des sigmoïdes de Paorte.

Les poumons renfermaient un assez grand nombre de petits infarctus noirâtres superficiels avec quelques noyaux de pneumonie embolique.

La moelle épinih'e était le siège d'une anémie très considérable ; elle était blanche, et la pie-mère spinale invisibie n^ofinrait smcim Taiaeeeu apparent. Son tissu était sain.

Les éeug yeuw présentaient de larges hâmorrhaçies de U rétine occupant tout le segment postérieur de cette membrane an Ibnd du globe oculaire, fin voilà les pièces préparées. Je les conserve dans ma collection pour les montrer quand Toccasion de parler de ce sujet se présentera de nouveau dans cette clinique.

Ce qu'il y a d'intéressant et de nouveau dans cette observation, ce sont les hémorrhagies de la rétine, constatées SUT le cadavre, et mises en face de celles que j'ai constatées pendant la vie. — C'est la pi'cmière fois que je fais pareille recherche, et cela vous montre de quelle uti- Kté peut être Tophthalmoscopie médicale.

it vmis ai signalé déjà, et ce sont des faits bien connus, lîi possibilité de découvrir, dans le fond de l'œil, la dia- Aèse glycosurique et albuminurique, la diathèse syphilitique, la dialhèse leucémique, la diathèse scrofuleuse, Cl voilà qu'aujofurd'hui je vous montre qu'on y peut trouver là diathèse hémorrhagique.

C'est qu'en effet, les tissus de l'œil souffrent à Végal de tous les autres tissus des mêmes troubles de nutrition qu'une diathèse peut produire. Dans chacune d'elles, le trouble de nutrition est différent, mais il existe de la tête aux pieds. C'est, comme on le disait dans l'ancienne médecine, une lésion tottits substantiœ. Il en résulte que, si l'on recherche dans le seul point du corps où l'on puisse voir, sans mutilation ni vivisection, sous la transparence de la cornée et du cristallin, une membrane nerveuse, un nerf des artères et des veines en fonction, une membrane celluleuse et pigmentaire qui sont au fond de Tœil, on peut apprécier, dans leurs altérations, celles du reste de l'organisme. Si vous joignez à ces altérations diathésiques de l'œil celles qui résultent de l'action directe locale exercée par les maladies du cerveau et de la moelle, vous aurez l'ensemble de ce que peut donner à la science l'ophthalmoscopie médicale, à laquelle j'ai consacré quinze ans de recherches fécondes et pratiques.

Ophthalmoscopie médicale et cérébroscopie, voilà les conquêtes de la séméiologie dans ce siècle. Vous voyez, à chaque instant, ce que donne la cérébroscopie dans l'étude des maladies du cerveau, des méninges et de la moelle épinière. Je vous montre aujourd'hui ce que la méthode peut fournir au diagnostic des maladies diathésiques. Mon but est atteint. A vous d'apprécier et de juger.

Il est temps de conclure :

Chez les enfants, il y a un purpura simple qui peut se produire en dehors de toute influence débilitante, comme altération spontanée des éléments du sang.

La nosohémie du purpura est constituée par une dimi* nution des globules rouges, par l'augmentation relative et absolue des globules blancs, et par dissolution de la fibrine.

Les globules sont en grande partie déformés, renferment des noyaux* et sont mêles à des corps ovalaires contenant deux noyaux.

Le purpura simple est caractérisé par des taches hémorrhagiques miliaires de la peau, par des ecchymoses sous-

cutanées, par des épistaxis et des hémorrhagies muqueuses.

Dans le purpura on peut voir, avec rophthalmoscopie, des hémorrhagies de la rétine qui se résorbent et reparaissent sans donner lieu à des troubles visuels.

Si le purpura a produit une anémie considérable mettant la vie en danger, on peut recourir à la transfusion.