Traitement médical et chirurgical du croup
Émétique et trachéotomie.
L*angine couenneuse est une affection primitivement locale qui peut devenir générale, infectieuse, lorsqu'elle n'est pas traitée convenablement. Elle précède habituellement lo croup, et en guérissant Tune on peut éviter l'autre. C'est ce que vous voyez sans cesse dans mon service. Les moyens employés dans ce but sont : l^ les applications répétées do dissolvants des fausses membranes, la solution de papaïne à 1 gramme pour 30 ; le jwc de papayer, une partie pour dix d^eau; la solution concentrée de pepsine et le suc d'ananas /Yais, qui dissous et peptonise la fibrine ; — ^le traitement antiseptique de la gorge par des injections de coaltar saponiné de Lebeuf, au 30*, toutes les heures au moyen d'une seringue, par des injections d'eau phéniquée au 20 millième, etc.; et — 3* à l'intérieur, Tusage des alcalins, chlorate de potasse ou salicylate de soude, 4 gr. par jour.
Lorsque, malgré cette médication commencée trop tardivement, les fausses membranes se sont étendues et ont gagné le larynx pour former le croup, il y a un traitement médic;il à suivre, pour éviter d'en venir au traitement chirurgical de la trachéotomie. Ce traitement médical consiste pour moi dans Vusage de V émétique administré à certaines doses et d'une façon particulière.
Ceux qui ne croient pas à l'efficacité du traitement médical du croup attendent, en ayant recours à des médications insignifiantes, que l'heure soit venue d'opérer les enfants.
C'est un tort : avec Fémétique» m ^vite souvent ropén^tion, et ceux qui ne partagent pas mon opinion sont ceuK qui u^ savent pas diriger l'emploi du nekédîcMiWtt qui h cûiisi4è» rent comme dangereux» pouvant déprimer W ffWOflB 4e Tenfanl, ou lui donner une diarrhée inooerdiUei Gettie4k se contentent aussi de prescrire de3 médic^mauVi sur lesquels il n'y a pas à compter.
Quand, au contraire, on est convaincu par d'innombrables succès que rémétique administré convenablement e$t utile dans le croup, on prescrit ce médicament avec toutes les précautions indispensables» et on anîve à guérir sans opération des enfants qui, sans ce moyen, devront être opérés un peu plus tard.
Depuis le 1®^ janvier de cette année, c'est-l^-dire en deux mois, j'ai eu 168 cas de croup dans mes salles. 137 ont dû être opérés, et il y a 101 moTts ; 31 QA( été traitée par Témétique et ont guéri.
On accuse Témétique de déprimer les eu{ants et de pro^ duire un cboléra stit^ié plus ou moina grave, souvent mortel. Rien n'est plus yrai si on donne l'émétique en laissant boire abondamment, les malades^ et en Iqut donnant beaucoup de tisane ou d'aliments liquides, filen u'est plus faux» au contraire, quand après avoir donné l'émétique, d'après ma formule, on ne donne pas de boissou et on ne fait prendre que des potages épais.
L'émétique dilué dans beaucoup d'eau fait de Vémitiquç en lavage et devient purgatif,
L'émétique, dans une petite quantité d'eau, fait vomir sans provoquer de diarrhée, ce qui est très utile comme agent mécauique d'expulsion des fausses menobranes du larynx, ou est toléré, et il agit comme contro-sUmulant et dissolvant des fausses membranes,
A cet égard, les faits que l'op observe journellement dans mon service sont la preuve de ce que j'avance et Jamais^
chez mes malades, l'émétique ne donne de diarrl^ée ne
produit jamatj d'accidents, — laisse les eofant? eu bou état et en guérit un très grand nombre,
D'aprèsles faits que vous venex d^obeenrwy en peut juger
de Tefficacité de l'énié tique dans le croup. Maintenant comment faut-il radministrer pour eu obtetnir tous les avantage» désirables et pour en éviter tous les inconvénients qu*on lui attribue à tort?
Chez les malades qui entrent, je donne, eomm^ vomitif :
Emétique, 25 milligrammes ou 5 centigrammes.
Eau sucrée, 80 grammes, selon Tàge.
A prendre en une fois, sans donner d'eau pour faciliter le vomissement, et le vomissement se produit sans fatiguer les malades et en faisant très souvent rejeter des fausses membranes.
Le soir, on réitéi'e le même vomitif et, dans Tintervalle, des soupes épaisses ou un biscuit trempé dans du vin.
Le lendemain même traitement, à moins d'amélioration de la gène respiratoire, du sifflement laryngé, de l'aphonie et de la toux.
En même temps, je prescris la potion contro^stimulante qui suit :
Emétique 5 centigrammes.
Eau sucrée 80 grammes.
Sirop diacode 30 -^
à prendre par cuillerées à café d'heure en heure, et si par hasard l'enfant, au lieu de tolérer la potion , vomit très souvent, ordre est donné d*en cesser remploi.
Ainsi donc emétique en une fois ou à dose fractionnée ; peu de boissons ; aliments solides ou demi^liquides. Voilà mon traitement, et les faits récents queje viens de mentionner entre beaucoup d'autres plus anciens, recueillis dans les années précédentes, sont le témoignage de l'utilité de cette médication.
Lorsque le traitement médical a échoué, que la respira* lion est pénible, sifflante, qu'il y a des accès de suffocation, du tirage, affaiblissement du bruit vésiculaire des poumom et anesthésie cutanée progressive, il faut opérer.
Il y a deux moyens de donner passage à l'air : l'un qui consiste à ouvrir le larynx ou la trachée pour y placer une canule double dont l'intérieur est facile à changer : c'est la trachéotomie \ l'autre qui se borne à placer dans le larynx
un petit tube cylindrique, que Ton porte directement à l'aide d'une sonde introduite par la bouche, comme si l'on voulait faire le catbétérisme laryngé; c'est ce que j*ai appelé le tubage du larynx (1).
1« Tubage du latynœ.^^ll a été pratiqué dix fois, elj'ai eu deux guérisons. Parle tube mis dans le larynx la respiration a pu se faire; des fausses membranes ont pu être rejetées au dehors, mais dans huit cas, il a fallu recourir h la trachéotomie. Ce procédé a été employé un grand nombre de fois par Macewen, qui a communiqué ses observations au congrès international de Londres, 1881.
2® Trachéotomie. — Quand la parésie tégumentaire ou Tanesthésie complète indique l'intoxication d'acide carbonique, c'est-à-dire l'asphyxie, la trachéotomie est le seul moyen à mettre en usage contre l'asphyxie du croup.
Il y a trois manières à pratiquer la trachéotomie: l'une en un seul temps très rapide, la seconde, plus lente, se fait couche par couche, de façon à permettre de voir ce qu'on fait, et la troisième par le galvano*cautère.
l® Méthode en un temps. — A. Procédé de M. Chastaignac. — L'une, très expéditive/ dans laquelle on accroche et relève le cartilage cricoïde avec un ténaculimi cannelé sur le dosy de manière à pouvoir conduire un bistouri dans sa cannelure et couper d'un seul coup la peau, le tissu cellulaire de la trachée, aussi profondément que cela est nécessaire à Tintroduction de la canule. Elle a été employée par M. Ghassaignac.
En voici le manuel opératoire : lorsque l'arbre aérien est solidement fixé au moyen du ténaculum cricoldien, tenu de la main gauche, il n'y a aucune difficulté, malgré l'audace apparente de cette manœuvre, à plonger sans hésitation le bistouri dans la trachée en se guidant sur la cannelure que présente ce nouveau cathéter.
(1) E. Bouchut, Du traitement du croup par le tubage du larynx {Comptes rendus de l'Académie des sciences, et Gazette des hôpitaux, IS58). — On y trouvera les observations détaillées des expériences faites sur ce sujet.
On divise alors d'un seul coup les trois anneaux de la trachée dont la section est indispensable pour l'introduction de la canule. Cette sectioa peut se faire impunément chez l'adulte avec le bistouri ordinaire. Chez l'enfant, il est de rigueur d'employer le bistouri mousse aussitôt qu'une voie suffisante lui a été ouverte.
L*exécuiion de cette partie du manuel opératoire est très simple et tiès facile, mais cependant il y a des règles dont il ne faut pas s'écarter.
Saisissant le ténaculum de la main gauche, attirant en avant le cartilage cricoïde, et par conséquent, la trachée, puis présentant le bistouri adossé à la convexité du ténaculum, le chirurgien le plonge, par un mouvement de ponction, dans la trachée, immédiatement au contact du point où le ténaculum est implanté, et divise le conduit d'un seul coup en même temps que la peau.
Immédiatement après cette première ponction, on introduit dans la petite plaie un bistouri boutonné. Ton incise, en suivant la ligne médiane, tous les tissus depuis la peau jusqu'à la trachée, d^ns une étenaue de 2 centimètres environ, et, à l'aide du dilatateur, on place la canule.
B. Procédé de M. de Saint- Germain, — Quand vous avez placé Teiifant sur la table, le coussin sous ses épaules, les aides étant à leur poste, vous vous placez à droite du maladu; de la main gauche, vous prenez le larynx entre le pouce et le médius et vous le serrez fortement comme si vous vouliez rénucléer. le cun tourner et faire passer vos doigts derrière lui.
En examinant la partie que vous faites ainsi saillir entre le pouce et le médium de la main gauche, la peau étant fortement tendue, vous remarquez qu'entre le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïMe, il se forme une dépression, un pli transversal. Ce pli correspond exactement à la membrane crico-thyroïdienne, et sera voire point de repère, air c'est là que vuus allez enfoncer votre bi^touri à 1 centimètre de pro'ondeur à travers la peau et la membrane crico-thyroîdienne, puis vous commencez k scier dans une étendue de 2 à 3 centimètres deux ou trois anneaux de la trachée.
MALADIES DBS ENFANT.^. 38
Dès que la trachée est ouverte, on introduit l'index de la main gauche, dans la plaie, pour boucher ainsi la plaie trachéale. Ce mouvement à un double avantage : on s as* sure ainsi que l'on est dans la trachée, et on empêche le sang d'y tomber.
On a objecté que, par ce procédé, on empêchait Tair de pénétrer dans la trachée; cela est vrai; mais il en entre toujours un peu par la glotte et Ton a l'immense avantage d'empêcher le sang de pénétrer dans les voies respiratoires.
Lorsque le doigt est ainsi introduit dans la j>laie, il est facile de* glisser sur lui le dilatateur et de l'introduire sûrement dans la trachée pour placer la canule.
2^ Méthode en deuœ temps, — La méthode ordinaire, plus lente dans son exécution, est plus sûre dans ses résultats.
L'enfant est couché sur une table couverte d'un matelas et la tête renversée sur un oreiller roulé en billot résistant. Un aide tient la tête, un autre les mains et la partie inférieur du corps, enfin un troisième aide l'opérateur en écartant les bords de la plaie ou abstergeant le sang avec des éponges. Les aides sont quelquefois inutiles quand Yanes^ thésie est complète, car les enfants ne font aucun mouve*ment pour se dé rendre.
Un bistouri droit, un bistouri boufonné, des érignes mousses, des pinces à torsion, des fils à ligature et un flacon de perchlorure de fer en cas d hémorrhagie capillaire; des doubles canules garnies de leurs rubans et passées sur un morceau de taffetas gommé; un dilatateur et une sonde de caoutchouc sont nécessaires.
L'opérateur, placé à la droite du malade, incise la peau sur la ligne médiane au devant de la trachée, dans une étendue de 4 centimètres. Il coupe le tissu cellulaire jusque sur l'interstice des muscles sterno-thyroldiens, et là il sent avec le bout du doigt le cartilage cricoldo.
Ensuite il saisit son bistouri près de la pointe, de ma-» uière à ne pas ponctionner trop profondément, et ii incise d'un seul coup le cricoïde et trois anneaux de la trachée environ. Il introduit aussitôt un dilatateur, écarte les bords de la trachée qui a été ouverte, fait asseoir l'eu faut pour le
laisser rejeter du mucus, du sang, quelquefois des fausses membranes, et peu d'instants après il place la canule, dont il attache les cordons derrière le cou.
3" Trachéotomie par te galvano^autère. — On a essayé de faire la trachéotomie par le galvauo-cautère de Mitteldorf. Cette manière est peut-être bonne chez Tadulte qui a la trachée large et le col allongé, mais chez les enfants elle est désastreuse. Je 1 ai vue pratiquée avec toute Thabileté désirable. Elle engendre des eschares secondaires énormes de la peau, et il y a souvent des hémorrhagies consécutives, ou bien des eschares de la partie antérieure de la trachée suivies d'un rétrécissement cousécutif. C'est un procédé que je ne conseille pas d*employer chez les enfants.
4" Trachéotomie par le thermo^cautère. — Ce procédé, très vanté par Bœckel et par Verneuil, a surtout été employé chez 1 adulte, où il a de réels avantages. Il est de tout point préférable au galvauo-cautère.
Je Tai employé chez les enfants où il m'a paru très commode aQn d'éviter toute hémorrhagie dans la section de la peau jusque sur la trachée. 11 fait moins d'eschares, mais peut donner lieu à des hémorrhagies consécutives. Sur huit opérations ainsi faites par moi, il y a eu un succès.
Accidents de t opération par le bistouri, — Quelques enfants succombent pendant la trachéotomie, soit par asphyxie, parce qu'on n'a pas opéré assez vite ; — soit parce qu*on n'a pu introduire la canule lorsque Tincision de la trachée est latérale ; — soit parce qu*on a ouvert la paroi postérieure du larynx et qu'on a introduit la canule en avautdoToesophage ou môme dans ce conduit qui a été quelquefois incisé en même temps que le larynx, soit par Thémorrhagie ; — soit par l'introduction de Tair dans les veines, si de gros troncs veineux ont été divisés; — soit enfin par syncope naturelle* Cela est arrivé plusieurs fois dans les hôpitaux consacrés à l'enfance, et en ville à des médecins fort expérimentés.
En cas d'héaiorrhagie des veines ou des artères thyroïdiennes, si le vaisseau est apparent, il faut en faira la ligature. Dans le cas contraire, il convient d'appliquer le doigt sur le lieu d'où le sang s'écoule, tout en continuant
l'opération. Si Técoulement était trop fort, on pourrait aussi l'arrêter au moyen d'une boulette de charpie imbibée de perchlorure de fer. Il n'y a pas beaucoup à s'effrayer de ces hémorrhagies, car elles s'arrêtent ordinairement peu après l'ouverture de la trachée.
Après l'opération, les jours suivants, la plaie peut devenir gangreneuse ou se recouvrir de fausses membranes. C'est l'occasion de cautériser fortement ces parties avec le nitrate d'argent, avec l'acide chlorhydrique, avec le fer rouge, ou d'appliquer la papaïne et l'iodoforme.
Canules. — La canule destinée à fournir une entrée libre à l'air est un instrument fort ancien; c'est une canule double composée de deux canules s'emboftant, dont l'ioterne s'enlève facilement, et permet de désobstruer les voies sans enlever l'appareil tout entier, ce qui est un immense avantage.
Accidents après. Vùp&ation. — Les enfants, un instant soulagés par l'opération qui a donné passage à l'air et facilité l'expulsion des fausses membranes, peuvent retomber rapidement dans un état de dyspnée considérable chez d'autres. C'est que les faussets membranes se sont reproduites au-dessous de la canule, ce qui arrive quelquefois en vingtquatre heures, ou bien se sont propagées dans les bronches, ou enfin que l'opération a par elle-même engendré une pneumonie lobulaire. Cette terminaison, de beaucoup la plus Iréquente, est celle qui fait périr un très grand nombre d'enfants.
L'anesthésie persiste après l'opération, parce que la ca« nuleistiial placée ou a traversé le larynx, parr^ qu'elle est i ngorgée de sang ou uu il existe un ohsiabl ; au-des>ous de louverture trachéale. — Une foi? j'ai vu l'ouverture de la trachée faite trop ba>, être au-dessous de Tincision cutanée et le sanfs de la plaie, au lieu de couler au dehors, avait coulé dans les bronches où il s'était coagulé ^ous forme duo caillot ramifié.
Si ropëratiun est bien faite et la canule bien placée, l'enfant très soulagé reprend belle apparence avec le rétablisse* ment de l'hématose et la disparition graduelle de l'excès
d'acide carbonique dans le sang. La cyanose et Tanesthésie disparaissent. L'albuminurie asphyxique cesse également, puis alors surviennent parfois des phénomènes d'infection générale, de i'adynamie et une nouvelle albuminurie plus ou moins abondante, toute différente de la première par sa nature. Celle-ci est ordinairement très grave.
Une fois, j'ai vu se produire une hémoptysie mortelle. Le sang venait parles bronches du lobe inférieur du poumon gauche, mais je n'y trouvai ni apoplexie pulmonain^ ni pneumonie. Plusieurs foisj'ai vu se déclarer des convulsions et la mort en être la consétjuence. — Cela est rare. Ces convulsions dépendent d'emnolies cérébrales dues à l'endocardite végétante et à la thrombose cardiaque, ou bien, comme les convulsions terminales des maladies aiguës, elles résultent de la thrombose des sinus de la dure-mère et des veines méningées.
Traitement consécutif, - Il faut nourrir les enfants avec des potages épais, avec du lait^ige et avec de Teau rougie et des biscuits. L'opération réussit d'autant mieux qu*on soutient les forces de l'opéré, et il faut insister fortement, même en cas de relus, pour l'usage d'une faible alimentation .
Au bout de deux ou trois jours, on peut tenter d ôter la canule pendant quelques minutes, puis pendant une heure, et progressivement pendant plusieurs heures consécutives. Plus tôt on arrive à se passer de la canule et mieux cela vaut pour les enfants, car ces canules sont des corps étrangers qui donnent fréquemment lieu dans la trachée à des ulcérations transversales fâcheuses.Toutefois,la canule peut, sans inconvénient grave, rester huit ou quinze jours, un mois et six semaines en place. J'ai même connu des enfants qui ont été obligés de la garder pendant plusieurs mois et d'autres plusieurs années. Cela résulte souvent d'un rétrécissement du larynx produit par la maladie. — Alors sans canule l'enfant ne peut respirer, l'air ne passant pas suffisamment par en haut.
Ailleurs, c'est à cause d'une végétation polypiforme de la trachée. Ainsi, j'ai eu, eu 1876, dans mon service, une pe-
tite fille amenée pour une rougeole compliquée de bronchepneumonie qui fut assez grave pour entraîner la mort. Je fis son autopsie, et je trouvai dans la trachée, non rétrécie au niveau de Tincision, à la partie inférieure de la cicatrice, une végétation conjonctive, flottante, pédiculée, rose, moflasse, du volume d'un grain de chènevis environ. Les parois du larynx et les cordes vocales étaient saines. <— Plusieurs cas semblables, dont un publié par Peter, existent dans la science.
Indications^ contre-indications^ résultats de la irachéO" tomie. — Bien que les succès de la trachéotomie ne soient pas très brillants, les résultats ne sont cependant pas tels qu'ils doivent décourager le médecin placé près d*un enfant à demi asphyxié par le croup.
Jusqu'à deux ans, les exemples de guérison sont exceptionnels.
Après deux ans, les succès sont plus fréquents et l'opération peut être tentée. Il faut la faire à la troisième période du croup, lorsqu'il existe un ou plusieurs symptômes de l'asphyxie, soit la cyanose partielle, soit un commencement d'anesthésie. Quand on opère à la deuxième période, on fait, de la trachéotomie, un moyen préventif d'une asphyxie qui ne se produira peut-être pas, puisque le croup peut guérir par d'autres moyens, et l'on ajoute à la maladie les dangers d'une opération redoutable C'est agir sans indication, et, comme le voulait Louis, faire de la trachéotomie le seul traitement du croup. J'ai montré précédemment combien cette opinion était fausse, en faisant cou naître le grand nombre des gucrisons obtenues par Témétique ou par le sulfate de cuivre.
En cas de pneumonie avec matité, râle sous-crépitant et du souffle dans l'un ou dans l'autre côté de la poitrine, quelquefois dans les deux, il convient encore de ne pas opérer.
Si, comme cela se présente assez souvent avec le croup, il existe un empoisonnement causé par la résorption des matières putrides formées à la surface de la muqueuse ulcérée du larynx par la diphtbérite nasale ou cutanée, c'est-à-dire une septicémie diphthéritique, et que les
enfants soient très pâles, décolorés, sans anesthésie, on peut ne pas opérer, car il est bien douteux que Topération réussisse. Il y a, dans ces cas, croup sans asphyxie, et la dyspnée n'est qu'un accessoire. L'infection générale de réconomie fait tout le danger de la situation.
La trachéotomie peut sauver ceux que Tasphyxie doit faire périr, mais elle ne peut rien lorsque la résorption des produits sécrétés sur la muqueuse a occasionné Taltération du sang et l'infection diphthéritique de l'économie.
55. —De la Leacoc]rthémie aiguë et de la Numération des globules du sang dans la diphthérite.
A la découverte de Bennett et de Virchowsur la leucocy* thémie chronique àwe. dM\ di^QCiioïis du foie, delà rate et des ganglions lymphatiques, j'ai ajouté, en 1868, celle de la leucocythemie aiguë, produite par la diphthérite, par l'infection purulente et par la fièvre puerpérale (1). Il m'a paru que ce complément ne manquait pas d'importance etouvrait une voie nouvelle à l'étude des nosohémies. Le fait de cette leucocyto<eétait de la dernière évidence, et il résultait de la présence dans chaque préparation microscopique d'un nombre exagéré de. globules blancs dispersés parmi les globules rouges. Dans ces recherches, on trouvait de 40 à 150 globules blancs, là où il ne devait y en avoir qu'une vingtaine au plus. Cette augmentation parut être en rapport avec la ^^ravité du mal et indiquer dans la diphthérite une résorption de pus diphihérilique comme dans la fièvre puerpérale, et après les grandes amputations, elle annonce une résorption du pus utérin, ou ce que l'on appelle infection purulente chez les opères. C'était un précieux élément de pronostic pour le médecin qui, dans ce fait, pouvait voir un indice de la gravite du mal.
(1) E. Bouchut, Gazette médicale, 18«38. Mémoire lu à la Société de biologie. Traité dei viahdies des enfants^ 4^ éditiOD, 1862; 6* édition, \S13, oi Patfiologie générale^ S» édition, chapitre Noso-
