GI

cion du sein par V enfant. 11 siilfit de recueillir une demicuillerée à café de ce liquide et, avec le compte-gouttes gradué, de prendre la goutte qui est nécessaire à Tanalyse quantitative des globules de beurre.

Ce procédé met entre les mains du médecin le moyen de faire l'analyse du laitdefemmed'unefaçonrapideet pratique. Toute personne un peu intelligente pourra s'en servir et se rendre un compte quotidien de l'état du lait des nourrices.

Cette numération des globules laiteux faite avec le mi^ croscope, ainsi qu'on peut s'en convaincre par des études comparatives sur le lait de vache, représente assez exactement la quantité de beurre renfermée dans un certain poids de lait.

Les globules de lait de femme ont un diamètre qui varie de 1/300 de millimètre à 3/300. Ils sont sphériques, transparents, brillants et à contours très nets. Leuwenhoek les croyait de nature diflerenle : les gros, formés de beurre, et les autres, de caséine. Raspail pensait de même et a dit que les uns éiaient albumineux et les autres oléagineux. Hodjkin, Lister, Donné les considèrent comme identiques.

Ruspail, Henle, Simon, Dumas supposent que la matière grasse, ou beurre, est enfermée dans une membrane albuminoïde. En elTet, si, avec Dumas, on dissout du sulfate de soude ou du sel marin à saturation dans le lait et que l'on filtre, on obtient un sérum limpide contenant tout le caséum solide, le sucre de lait et les sels, tandis que les globules restent sur le filtre et, malgré les lavages répétés, on trouve encore de la matière caséeuse associée au beurre des globules et par conséquent insoluble dans Teau salée.

D autre part, d'après de Romanet, le barattage déchire les capsules albumineuses, et Donné dit que si l'on presse fortement une goutte de lait entre deux hunes de verre plates, et qu'on regarde au microscope, on trouve que les globules sont crevés et que la graisse oll're la forme d'une gouttelette oblongue. D'après Turpin, le globiîle se trouve composé de deux vésicules emboîtées dont l'intérieur sécrète l'huile butyreuse, et produit de nombreux globules intérieurs ou globulms, qui, après leur expulsion du globule

mère, deviendraient, à leur tour, des globule^ laiteux^ mais ce fait est contesté. Pour Gros, enfla, les globules du lait seraient formés de maliôre butyreuse renfermée dans des véhicules analogues à celles du vitellus et Texistence de cette membrane serait démontrée par Tiode qui la teindrait en jaune.

Ceux qui considèrent le globule de lait comme étant pourvu d*une membrane d*enveloppe, ajoutent, enfin, que si la graisse ou si le beurre étaient libres, en gouttelettes, sans capsule, cette graisse devrait se dissoudre dans l'éther, mais qu*il n*en est rien. En effet, le lait agité avec de l'éther reste opaque et les globules ne sont pas dissous.

Les globules du lait sont parfois un peu plus gros, dans le lait de femme que dans le lait de vache; mais leur volume est très variable, ce qui rend la quantité de beurre plus ou moins grande dans un volume donné de lait.

Si tous les globules du lait étaient d*égal volume, il est évident qu'ils auraient même poids, et que de leur nombre dans 1 millimètre cube on pourrait arriver, d'une façon précise, à leur poids et au poids du beurre par litre. Mais il n'en est pas ainsi. 11 y a des globules et des globulins. Les gros globules de lait ont 3/300 de iiiillimètre de diamètre, et les petits varient entre 2/300 ou seulement 1/300. Il en résulte qu'avec ce volume inégal, leur poids de beurre est un peu variable, et cette différence se traduit dans le poils du beurre calculé d'après le nombre des globules contenus dans un litre.

Quoi qu'il en soit, la numération des globules du lait peut être employée comme moyen sérieux d'appréciation des qualités du lait, et elle devra dorénavant guider le médecin dans le choix des nourrices.

Cette numération par volume déterminé faite sur un très grand nombre de nourrices, mise en regard d'autres expériences semblables faites sur le lait de vache, permet de dire, d'après les chifires trouvés, quelle est à peu près la densité du liquide et le poids de beurre qu'il renferme par litre.

Au lieu de faire mes numérations par cinquième de mil-

limètre cube, comme ou le fait avec raison pour le sang, j'ai dû compler par dixième de millimètre cube.

En voici les raisons :

Lorsque Ton compte les globult^s du sang dans une cellule de verre plate» de 1/5 de millimètre d'épaisseur, les globules j)/t4« lourds que le sérum tombent au fond au bout de quelques minutes et il nVn reste pas qui nagent entre deux eaux. Tous sont au fond de la cellule et quand la plaque de verre est au foyer du microscope ou peut les compier tous.

Au contraire, avec du lait dans cette même cellule, au cinquième do millimètre d*épaisseur, comme les globules de lait sont plus légers que le sérum, ils montent ainsi que la crème à la surface du liquide, et par conséquent se trouvent dans la cellule sous la lame de verre obturatrice. Mais ils ne montent pas tous, quelques-uns restent dans Tépaisseur du sérum, de façon à ne pouvoir être comptés au premier calcul. Plus l'épaisseur de la cellule d'examen est grande, plus on éprouve de difficultés à compter tous les globules de lait.

J'ai donc dû faire préparer par M. Nachet des cellules à 1/10 de millimètre de profondeur, spéciales pour l'analyse du laiif et c'est avec ces cellules que j*ai opéré.

On prend une goutte de lait de femme mesurée avec le compte -gouttes gradué de Limousin, que Ton met dans 100 gouttes d*eau distillée, pure, ou mieux salée au cen* tième. Cette addition a pour but d'avoir un liquide à 1030 de densité, facilitant l'élévation des globules de lait. Cette ascension est plus lente dans l'eau distillée.

Alors une goutte de ce mélange au centième étant placée sous un microscope dont l'oculaire renferme un quadrillage ayant 1/5 de millimètre de côté, comme celui qui sert aux numérations de globules sanguins, on compte ce qui se trouve compris dans le carré.

Supposons qu*on y compte, une première fois, 94 globules de lait, gros ou petits, il faut changer la préparation de place et compter de nouveau. On doit faire ainsi trois

calculs successifs sur des points difTérents et prendre la moyenne de Taddition des trois numérotages.

Cette moyenne doit être divisée par 4, puisque ayant compté dans un quadrillage ayant 1/â de millimètre de côté et renfermant quatre carrés de 1/10, il faut prendre le quart du nombre de globules trouvés qui représente les globules d'un des quatre carrés compris dans le quadrillage complet. Quand cette opération est achevée on multiplie le total par 1000 qui est le cube de dix. Cela est nécessaire parce que la cellule est au dixième. On multiplie ensuite par 100, puisque le titre du liquide est au centième.

Supposons 292, le nombre des globules trouvés dans trois calculs différents faiLs sur le quadrillé au-dessous duquel se trouve la solution de lait aa centième, on a :

D'après ces calculs, on voit donc qu'il y a dans cet échantillon de lait deux millions quatre cent vingt-sept mille globules dans 1 millimètre cube. Par un autre c<ilcul, on trouve que ce lait renferme deux cent quarante-deux milliards sept cents millions de globules par litre.

D'après ce procédé au dixième, et aussi d'après le procédé d'analyse au cinquième, j*ai compté les globules du lait chez cent cinquante-huit nourrices. Dans mes observations, j'ai tenu compte de l'âge de la nourrice et de Tàge de son lait, j'ai établi des catégories pour le lait pris avant la tetée, pendant la tctée et après la tetce; ici, il ne sera queslion que de la diversité du lait avant, pendant et après la tetée.

Voici les principaux résultats généraux sur le chiffre des globules et globulins.

5 fois les globules ont été de 200 400,000;

14 fois — 400 à G0O,(K>0:

20 fois — 600 à 800,000;

24 fois — 800,000 à 1,000,(H)0;

66 fuis - 1 à 2,000,000;

27 fois — 2 à 4.000,000;

2 fois — 4 à 5,000,000;

Ces nombres comprennent les gros et les moyens globules, ainsi que les petits glohulins qu'il est possible de compter en faisant varier la vis du microscope à gauche, pour bien saisir tout ce qui est dans Tépaisseur de la couche laiteuse contenue dans la cellule au dixième, qui sert de moyen d'analyse.

Si l'on voulait plus d'exactitude, comme trois glohulins valent à peu près un globule, il serait bon de compter tous les gros et moyens globules comme unités, puis de compter à part les globuUns dont on prendrait le tiers seulement, qu'on ajouterait aux unités inscrites. Ainsi, je suppose 47 globules gros ou moyens, et 36 glohulins, il faudrait compter 47 plus 12 qui est le tiers de 36, ce qui ferait 59. De cette façon, on aurait des chances d'arriver à la vérité dans la manière d'apprécier la richesse du beurre du lait de femme.

Ce n'est d'ailleurs qu'une conséquence de Télude des dimensions offertes par les globules de lait, dimensions qui varient de un à irois centièmes de millimètre de diamètre.

Le moyen de tout voir, c'est d'attendre dix minutes pour que, dans la plaque mise sous le microscope, tous les globules soient montés à la superficie du liquide sous le verre supérieur, et de plus, c'est de tourner la vis du microscope adroite et à gauche, tout en comptant les globules, pour varier le fover de l'instrument.

Malgré la diversité de composition du lait et les variations de quantité de ses éléments chez la même nourrice aux différentes épo(]\ies de la journée, la numération des globules du lait, faite avec soin, plusieurs fois en vingtquatre heures, sur le lait du matin, do midi et du soir, donne ti^tt' moyenne qui représente bien la qualité du lait do femme.

Elle ne donne exacleuiont que la quantité des globules du beurre, dont on peut déterminer le poids, mais en général cette quantité représente lo richesse ou la pauvreté des autres éléments. Cela est très suffisant pour l'appréciation et le choix des nourrices.

Rapport du nombre des globules à la dauitédu lait

et au poids du beurre*

Si ToQ veut approfondir la question, et, comme je l'ai fait, remonter du nombre des globules laiteux au poids approximatif de la quantité de beurre par litre dé laU^ ou même déterminer approximativement, à deux degrés près, la densité de ce laitj cela est facile en comparant le lait de vache au lait de femme.

Il faut alors prendre une certaine quantité de lait de vache, et parallèlement faire : l"" la numération eœaete des globules SUT le lait préparé pour le microscope; 3* puis prendre la densité correspondante du lait; 3* et enfin déterminer chimiquement par Tanalyse la quantité en poids de beurre contenue dans le lait soumis à l'analyse.

Après avoir ainsi comparé ces trois ordres de calculs établis avec une scrupuleuse attention, j*ai dressé un tableau montrant à quelle densité et à quel poids de beurre par litre, correspondent les quantités de globules appréciées au microscope. De cette manière, le nombre des globules du lait dans 1 millimètre cube de lait permet de dire quel est, à peu de chose près, son poids de beurre par millimètre cube, par 1,000 grammes, et en même temps quelle est sa densité approximative.

Ainsi, un lait de vache, renfermant 2,402,500 globules et globulins par millimètre cube, donne trois cent millièmes de beurre pour ce millimètre, et se rapporte à un lait qui, par litre, donnerait 36 grammes de beuri*e, et marquerait 1033 au densimètre.

Dans le lait de femme qui renfermerait un ou deux mil* lions de globules par millimètre cube, il y aurait deux et trois cent millièines de beurre dans ce millimètre, chiffre obtenu par le calcul, et sans qu*il soii fait d'analyse.

Si Ton se sert des chiffres obtenus sur le lait de vache pour apprécier le lait de femme, on voit qu*un lait qui offre la inoycnue ordinaire des globules, c'est-à-dire 1,026. OOOglobules par milliuiètre cube, est un lait qui doit avoir une

densité de 1022, correspondant à 24 grammes de beurre par 1000.

Si le nombre des globules diminue dans une proporlion c^msidérable, la densité s'abaisse dans la même proportion et la quantité de beurre diminue également. Mais il faut pour cela que la variation du chiffre des globules soit assez forte. De petites différences ne se traduisent pas par des modifications très profondes de la densité et du poids de beurre. On ne peut compter qu*à un ou deux degrés de différence pour la densité et autant pour la quantité de beurre.

Quoique ces évaluations n*aient pas une précision absolue, elles n'en constituent pas moins un résultat, approchaut assez de la vérité pour qu'on en doive tenir compte, et les médecins que ce sujet intéresse le trouveront développé bien plus longuement dans la septième édition de mon Hygiène de (enfance.

58. — Hémorrhagie méningée par thrombose dessinas de la dure-mère ; pachyméningite et méningo-encéphalite; guérison avec amaurose ; atrophie du nerf optique.

Uapoplexie méningée ou hémorrhagie des méninges^ qu'on appelle aussi pachgméningite hémorrhagique^ hématome de la dure-mère, est assez rare dans la seconde enfance. C'est une lésion qu'on n'observe guère que chez les nouveau-nés, d'une façon primitive ou consécutivement à la gastro-entérite, à Tentérite chronique et à Tétat cachectique produit par les maladies du tube digestif.

Dans la seconde enfance, cette lésion ne se montre que dans des conditions particulières, que je crois spéciales, en qut'lque sorte indispen>ables, et qui n'ont pas encore été bien étudiées. Ces conditions sont la phlébite et la ihrom** boso des sinus de la dure-mère et des veines méningées.

Dans toutes les cachexies dtî renfance cl même de l'adulte, à la lia de leurs maladies chroniques , il y a une tendance à

la coagulation du saug veineux qui produit les accidents les plus variés, selon le lieu où elle s'établit.

Dans les membres inférieurs elle engendre la. phlegmatia alba dolens, c'ebt-àdirc la douleur et l'œdème du membre; dans la veine porte elle occasionne rhémorrhagie intestinale. Dans la veine cave supérieure, elle entraîne l'hémoptysie; enfin, dans les sinus du crâne, elle provoque soit rinfiltration séreuse de la pie-mère ou Toedème cérébral, soit 1 hémorrbagie méningée et Thématome de laduremère.

Le fait primordial est le même et les conséquences seules sont variables. C'est, comme je Tai démontré il y a plus de trente ans, Tétat cachectique, quelle qu'eu soit la cause, tuberculeuse, caucéreuse, intestinale ou autre, qui amène la coagulation du sang veineux ; puis, d'après le siège de la thrombose, des symptômes difTérents dus à la nature de l'organe affecté.

Depuis plusieurs années, je m'occupe de la thrombose cachectique des sinus de la dure-mère, et j'ai, plusieurs fois déjà, imprimé que les convulsions ultimes des maladies chroniques de l'enfance étaient le résultat de cette thrombose. C'est un fait constant : à la suite de la coagulation du sang veineux des sinus, il se fait une hyperhémie cérébrale passive avec suffusiou séreuse de la pie-mère et des ventricules, puis des convulsions se produisent et bientôt après la mort. Dans ces cas, les convulsions révèlent la lésion nouvelle qui vient de se produire, mais sont en même temps une source de pronostic important. Elles sont Tindiced'une mort prochaine.

C'est Jà le fait ordinaire, mais dans quelques cas ces thromboses des sinus et des veines méningées, au lieu d'amener rœième cérébral, déterminent par excès de pression veineuse des ruptures capillaires et des hémorrhagies sus et sous-arachnoïdiennes. Les premières, sus-arachnoïdiennes, forment l'hémorrhagie méuingce qui, par ses transformations, produit certains hématomes de la duremère.

Chez d'autres enfants, la thrombose, au lieu de se former

dans le cours d*une maladie chronique, se produit d*emblée sans cause connue et ses conséquences d*apoplexie séreuse ou d'hémorrhagie méningée sont les mêmes.

Tel est le cas que vous venez d*observer dans mes sallesi et l'autopsie vous a montré toute Texactitude de ma manière de voir.

L'enfant, que nous n'avons pas pu observer à Tinvasion du mal, a eu, dit-on, une méningite avec des vomissements, de la constipation, delà sommolence pendant quinze jours; puis elle a guéri, restant aveugle, mais conservant toute son intelligence et Tusage des autres sens. On Ta montrée à différents oculistes, puis on l'a amenée à Thôpital.

Lors de son entrée, Teufant était assez grasse, fraîche, intelligente, sans aucune pai*alysie du mouvement ou de la sensibilité et elle n'avait que de Tamaurose. Sa vue était entièrement abolie et Tophlbalmoscope me permit de constater un commencement d'atrophie papiilaire bien caractérisée. La papille était blanche, mais elle n'avai pas encore cet aspect nacré, crayeux des atrophies complètes.

Quelques jours après son entrée à Thôpital, Tenfant fut prise de rouf^eole, bientôt compliquée de pneumonie double, et elle succomba.

Cette mort accidentelle m'a permis de voir ce qu'avait été cette maladie, qualifiée de méningite guérie, et dont la conséquence avait été l'amaurose et l'atrophie du nerf optique.

Comme on le verra par les détails de l'autopsie, ce fut une thrombose des sinus de la dure-mère avec rupture des veines méningées, pachyméningite et méningite secondaires. Mais il n'y eut pas là de méningite véritable telle que nous l'observons journellement. Les symptômes constatés au début ont pu y faire croire, et tout le monde, je crois, aurait pu s'y tromper. La terminaison heureuse pouvait déjà faire naître des doutes, et l'autopsie a fait voir que ces doutes étaient justifiés.

Voici l'observation :

IIALADIBS DBS ENFANTS. 40

Pâekpmèninffitê. — Hémorrhagie méningée. — Atr&pfUê optique. — Botigeole, pneumonie, — Mort^ autopsie.

Augustine G..., 4 ans, est entrée le 21 mars 1877, malade depuis six semaines d*une méningite, dit-on, caractérisée par do la fièrre, des Tomissements, un peu de diarrhée, et elle a guéri au bout de quinze jours en conservant une cécité complète.

A son entrée, elle est sans fièvre et en bonne santé, sauf l'amauroae; Tintelligence est entière. A Vophihalmoscope^ elle présente un commencement d^atrophie des deux nerfs optiques, caractérisé par un éclat blanc nacré du contour interne. Quelques jours après son entrée l'enfant, prend la coqueluche, puis la rougeole au l*' avril, et. dans le cours de cette rougeole, une pneumonie se déclare; soufÛe dans toute la partie postérieure du poumon gauche.

L'enfant est très accablée, tousse de temps à autre et présente, en arrière à gauche, du souffle très étendu qui existe également h droite, à un moindre degré.

L^enfant meurt le 20 avril.

Autopsie. — La calotte du crâne adhère anormalement à la dare-mère» surtout au niveau des sutures. Les sinus de la dunmère présentent des caillots décolorés, demi-transpareota, et près du sinus transverse ; ils sont blancs, résistants, très durs. Des caillots de ce genre existent également dans les veines méningées, et sur certains points ils forment des masses blanches, dures, très résistantes.

Les thromboses de la dure-mère existent dans le sinus longitudinal, dans le sinus transvcrse et dans le sinus latéral. A Touverture de la dure-mère on trouve la pie-mère soulevée par de la sérosité opaline, et sur le feuillet pariétal de chaque e6té une teinte rouillée bien évidente, çà et là, avec des plaques hémorrhagiques. Cette teinte et ces hémorrhagies sont dues à une pellicule membraneuse qui adhère au feuillet aracbnoïdien que Ton détache aisément et qui se brise, et qui a Tépaisseur d'une toile d'araignée. Au niveau de la faux cérébrale, cette pellicule revient un peu sur la convexité de Thémisphère et ne va pas plus loin. Là, on y trouve des vaisseaux capillaires de nouvelle formation assez allongés, semblables à ceux de certaines brides de la plèvre, au niveau des plaques hémorrhagiques.

L'exsudat est un peu plus épais, formé par des Yaisseaui capillaires nombreux, et n'ayant qu'une seule couche homogène ;

dn fi*j troQVe pas de feuilleté Êtidmbfanmii superposé» de diffé« rente ê?e0. Ces hèmorrbagies existent an nireaQ de la bosdè frontale, eur le pariétal, dans la fosse temporale^ La pie-mère adhère assei forfomenl aux oireonvolutions cérébrales et la sub* stance du cerveau est partout saine, sans corps étranger. Les couches optiques, les corps striés, les tubercules quadrijumeaux, les pédoncules cérébraux et la bandelette des nerfs optiques jusqu'au chiasma et à rentrée dans le trou optique, sont sains. Dans toute sa portion inlra-crdntlènfief lo nerf optique est blané et a son volume naturel. Mais daÉs sa portion orbi taire, il présente un peu d'hydropisie de la gaine de Schwalbé et à Touverlure de Cette gaine son tissu paréît jaunâtre, on peu atropiiié et un tiers moins gros que dans la portion crânienne^

Dans l'œil, répanouissement do nerf qoi forme \â papille est blanc, plus distinct que dans Tétat habituel, et entouré d*une petite Joue de pigment noir. Nulle part il n'y a do granulation tuberculeuse ni de tubercule dans le cerveau. Les scissures de Sylvius sont dans l'état normal. Dans la poitrine, les deux poumons sont remplis de noyaux de pneumonie et le cœur offre de Tendocardite végétante initiale et tricuspide. Les autres organes sont sains.

Chez cette enfant, il y a dodc en thromboses des veines méningées, hémorrhagie arachnoldienno 6t pachyméningite. Quelle a été la lésion primitive? Est-ce la pachyméfiingite produisant une fausse membrane vasculaire dont les vaisseaux capillaires rompus auraient produit une hémorrhagie arachnoïdienne, puis, comme altération secon-^ daire, la thrombose des sinus ? Je ne le crois pas, car la pachyméningite et la vascularité de la fausse membrane n^étaient pas assez marquées pour occasionner Thémorrhagie.

Etait-ce une hémorrhagie arachnoYdienne primitive sans Cause appréciable ? Il est difScile de le soutenir sans faire çfnelque hypothèse aventurée. Je crois plus vrai de dire que la thrombose des sinus de la dure-mère et des veines méningées a été le fait primordial, et que c'est de cet obstacle à la circulation veineuse qu'est résultée lliémorrhagie arachnoïdicnne trouvée sur les hémisphères cérébraux et sur la face interne de la dure-mère. Puis, comme Thémorrtiagie n'était pas bien considérable, elle s'est étendoe en

toile mince sur le feuillet fibreux, d'où nous avons pu la détacher et voir la pachyméningite. C'est à ces accidents qu'il faut rapporter les symptômes de méningo-encéphalite observés chez la malade et qui ont été suivis d'atrophie du nerf optique avec amaïu^se.