MALADIES DIS INFANTS

d'autres Font surabondamment démontré. Et la preuve qu'il en est ainsi, c'est que le traitement par les alcalins a souvent raison de ces vomissements. Ueau de chaux (15 à 30 grammes par jour) est conseillée quotidiennement avec succès. Précédant souvent les vomissements, s'y greffant toujours, se montrent les modifications dans les selles, qui d'abord augmentent de nombre, et qui de 2 à 3, chiffre maximum du nouveau-né sain, s'élèvent à 7 pt 8. Avec le nombre la qualité varie. Tandis que chez le nouveau-né bien portant, les selles sont demi liquides, homogènes et nettement jaunâtres, elles deviennent, dans le cas qui nous occupe, d'abord blanchâtres, puis légèrement verdâtres, acides et corrodant le linge, enfin ocreuses, teintées de vertet d'une, fétidité cadavérique. Ici, comme tout à l'heure à propos de l'estomac, ce sont les qualités des sucs nourriciers qui sont en défaut. De même que le suc gastrique est trop fortement acide, et conséquemment no joue plus son rôle dans la chymification,de même, dans ce long travail de la digestion intestinale, le suc pancréatique, le suc intestinal ne transforment plus l'aliment do telle façon qu'il puisse être assimilé, et il est remplacé par le suc mucipare folliculaire acide. Donc si le lait avalé par Teufant passe dans le tube digestif comme dans un tube inerte, vous comprenez sans peine combien la nutrition va s'en ressentir, et c'est ce que vous observez dans la lientérie^ où le lait est rendu coagule, presque à l'état naturel.

C'en est assez. Messieurs, pour vous faire bien saisir nonseulement tout le petit drame pathologique auquel .vous allez assister si vous n'intervenez pas activement et rapidement. L'appétit, qui au début était conservé, devient paresseux, languissant; l'enfant prend encore son biberon, mais peu à la fois. S'il est au sein, vous le voyez prendre quelques gorgées de lait qu'il régurgite, puis il cesse comme fatigué de cet effort. C'est alors que l'enfant change, et ibla rapidement, il perd 5 à 10 grammes par jour de son ^ids et l'amaigrissement fait des progrès incessants. La face ti'aduit aux yeux les moins expérimentés le délabrement profond de tout l'organisme : petite, ratatinée, vieil-

lotte, elle inspire la pitié. Le reste du corps est amaigri; la peau, comme un vêtement trop ample, forme des plis, elle semble avoir perdu toute tonicité, et cette cachexie cutanée se traduit par Térythème des parties génitales, des fesses, de la face interne des cuisses ; c'est cet état qu'avait vu Valleix coïncider avec le muguet et dont il avait fait un symptôme, tandis que ce n'est qu'une partie de tout ce syndrome pathologique dont le siège anatomique est le tube digestif, depuis la cavité buccale jusqu'à l'anus.

Voilà, Messieurs, très en raccourci, ce que vous observerez comme symptômes principaux. Chez notre enfant il y a d'autres phénomènes habituels, mais d'une importance moins grande. C'est ainsi qu'il a le « gros ventre, » comme disent les mères, et cela tient tout simplement à une tympanite que la percussion révèle facilement. Mais, malheureusement pour lui, il présente des phénomènes aussi du côté de l'appareil respiratoire qui assombrissent encore mon pronostic. Je trouve à droite un peu de matité avec une respiration rude et des râles muqueux dans toute la hauteur; vous concevez combien cette bronchite m'est suspecte, vu les antécédents héréditaires et l'état de faiblesse où il se trouve du fait aussi de son allaitement.

Cependant il n'a pas de fièvre, le pouls est rapide, mais c'est la règle à cet âge, et en somme il parait être à cette période de la gastro -entérite où le médecin peut encore intervenir efficacement.

Eh bien, Messieurs, Pinventaire anatomo-pathologique de cet enfant vivant étant fait, que pouvons-nous pour lui? Il a des vomissements et nous pouvons, sans crainte de nous tromper, les rapporter à V acidité des premières voies ; Feau de chaux fera merveille. L estomac ne digère pas, le lait caillé vomi en est la preuve, suppléez-y dans la mesure de vos moyens. 3 ou 4 cuillerées à café de pepsine en poudre délayée dans de l'eau ou 5 grandes cuillerées de sirop de pepsine dans les vingt-quatre heures aideront au travail digestif. C'est dans le même but que vous l'associerez souvent à la pancréatine donnée aux mêmes doses, dans les cas de lientérie. Je suppose qu'avec ces moyens, la glace

aidant, vous ayez triomphé du vomissement, reste la diarrhée. Contre elle, vous prcficrirei le sous-nilrate de bismuth il la dose de 2 à 3 grammes, soit dans le lait, ou mieux associé au sirop de coings, ou de grande consoude. EuBn, si vous n'êtes pas timoré, comme lu sont la plupart des médecins, vouK pourrez ajouter à celte poliou une goutte de laudanum, eu espaçant les doses d'heure en heure. Là est la sécurité. Je ne crains pas de dire que souvent ces moyens eerout suffisants, ci lorsque vous aurez tiré vos enfants de la situation redoutable que leur causait ce défaut de nutrition, il vous restera à en préserver le retour, et pour cela il n'existe qu'un moyen : donner une bonne nourrice, et si, comme cela est trop fréquent, vous vous heurtez à une impossibilité, surveiller avec sévérité l'alimentation artificielle, et empêcher, cela va sans dire, toute alimentation disproportionnée à l'âge do l'enfant.

C'est ce que vous m'avez vu faire. Messieurs, ce matin pour noire pelit malade, mais, je m'empresse de le dire, sans grand espoir. Je vous le répète, cet enfant est eu instance de tuberculisation, et vous ne le savez que Lrop, la lutte est bien ditûcile. Il est donc doublement cachectique, du fait de ses antécédents pathologiques et de son alimeatation. Il n'est pas que la tuberculosequi pourra nous mettre dans Ja cruelle nëce^silé de porter un pronostic fâcheux, la syphilis infantile, si fréquente à nolie époque, constitue pour le nouveau-né qui en est porteur une cause de dèchëauce m&nifcste, mais dont vous triompherez quelquefois, souvent même, avec la liqueur de Van Swieten, aux doses de 5, 10, 20 gouttes, suivant l'âge.

Telles étaient, Messieurs, les considérations sommaires que je voulais vous présenter sur la gastro-entérite et l'enléro-colite des enfants à la mamelle, assuré d'avance qu'il vous sera donné d'observer avec une trop grande fréquence cette affection qui décime avec tant d'acharnement la plus pulile population hospitalière de la salle où sont nos berceaux, uL aussi, reteneï-le bien, la population des grandes villes dans presque toutes les classes de la société.

Des hémorrhagies de la rétine dans les maladies du [ cerveau, dans le typhus , dans la diatbése hémorrha' [ f biqne et dans le purpura.

la, — 1/eofanl atteinte de pnrpura qui est au a" 17 et à I laquelle j'ai fait l.i transfusion, présente de nombreuses L hémorrhagies de la réiine. C'est l'occasion d'étudier ce 1 sujet et je vais vous exposer le résultat de mes études sur [ les hémorrhagies rétiniennes causées par les maladies du cerl Tcau, par la Gèvre typhoïde et par la diathèse hémorrha- [ gique.

Mes premières observations remontent à 1862 el elles ont été publiées dans un volume spécial (1} et dans un atlas I plus récent (2). Depuis lors j'ai poursuivi mes recherches et [ j'ai ainsi rassemblé 30 observations d'hémorrhagies de la I rétine, dcpeudantde la méuingite tuberculeuse et typhoïde, I' des tumeurs cérébrales, tuberculeuses ou glioraatcuses, du typhus et du purpura hémorrhagica. Je ne parlerai pas ici de colles qui accompagnent l'albuminurie et la glycosurie ' parce qu'elles ont été bien décrites et qu'elles sont bien connues.

J'ai dessiné un certain nombre de ces hémorrhagies ^ parmi les plus intéressantes et vous pourrez en juger par [ les 30 flgui-es peintes que je soumets à votre appréciation. 1 Permettez-moi de vous montrer en même temps une rétine [ que j'ai récemment préparée à l'aide de la glycérine et qui l'Offre un exemple rare d'hcmorrhagic rétinienne produite ■ par le purpura hémorrhagica.

Parmi ces casd'hémorrhagiedo la rétine deux seulement ont en rapport avec l'hémorrhagie cérébrale chez des friujets déjà Agés et tous les auli-essont relatifs h des enfants e3 à 14 ans.

(I) Traiti de diagncalh des matadiet du lystèmt nerveux par KrcpJUftaJ(fUwoo{)«. Paris, 1 vol. in-8, 1804.

(S) AtUu t^ejihthaloioicopie médicale et de eérébrmcopie, arec Tip, f histolvpa et \tS Q^ns cUroiiiolithogrftplii4«fl. Parin, 1 roi. in-4.

Aucun d'eux n'a été signalé à mon étude et h ma recherche par lamanifestation de troubles visuels évidents de la nature de ceux qui d'habitude révèlent ces bémorrhagies chez les adultes. Soit à cause du jeune âge, et des diffi* cultés d'appréciation qui en résultent, soit à eau se dusiègedes bémorrhagies loin de la macula^ soit à cause de la maladie qui amoindrit Tintelligence, soit par absence réelle de symptômes, les enfants qui ont pu être interrogés ont tous répondu qu'ils n'éprouvaient aucune altération du sens de la vue. Sauf une légère obnubilation, constatée chez quelques enfants, nous n'avons observé aucun cas de diminution ou de destruction partielle du champ visuel, aucune tache noire empêchant la vision, ni aucune difficulté pour distinguer les caractères d'imprimerie à la distance habituelle. En un mot, nous n'avons jamais été provoqués à faire Texamen de Tœil par suite d'un trouble fonctionnel de la vision et c'est toujours l'examen ophthalmoscopique qui nous a fait découvrir une hémorrhagie que rien ne pouvait faire soupçonner.

Les bémorrhagies de la rétine produites chez les enfants par les maladies du cerveau n'ont jamais le volume et retendue des bémorrhagies rétiniennes des maladies du cœur chez l'adulte. Elles sont plus petites, isolées les unes des autres, quelquefois arrondies, souvent linéaires en flammèche, et frangées sur les bords. Elles occupent le segment postérieur de l'œil, plus ou moins loin de la papille, rarement dans la macula, car je n'en ai vu qu'un exemple dans cette région . C'était dans un cas de méningite chronique. Elles sont quelquefois associées à un exsudât inflammatoire préalable grisâtre et, dans ce cas, je les ai vues sur la papille elle-même ainsi que dans son voisinage. Il y en a deux exemples sur les figures que je présente. C'était chez des enfants atteints d'encéphalite partielle située autour du noyau de la sixième paire avec paralysie de ce nerf.

Une autre fois à Tbôpitaldes Enfants malades, chez une enfant de 4 ans, affectée par une méningo-encéphalite partielle aiguë que M. Meyer est venue voir plusieurs fois, les deux papilles tuméfiées, étranglées, dans l'anneau scléro-

tical, étaient couvertes par un exsudât gris, épais, dans lequel plongeaient et sortaient les veines entourées de taches blanchâtres et de nombreuses petites hémOrrhagies. Limage changeait tous les jours. Peu à peu les taches blanches et les hémorrhagies se résorbaient. Il en apparaissait d'autres qui disparaissaient à leur tour, et l'enfanl finit par guérir au bout d'un mois.

n en est de même dans certains cas de typhus et je présente ici des figures coloriées montrant les rétines normales d'une enfant, au moment de son entrée, les mêmes rétines couvertes d'hémorrhagies quelques jours après, et au moment de la guérison, le fond de l'œil revenu dans son état physiologique. Cette observation est une des plus intéressantes qu'on puisse rencontrer.

Lorsque Thémorrhagie se rencontre avec les tubercules de la choroïde, elle appartient à cette dernière membrane plutôt qu'à la rétine et elle résulte d'une sufTusion sanguine des capillaires autour de la granulation tuberculeuse. C'est ainsi du moins que j'ai cru devoir interprêter les cas de granulation tuberculeuse choroïdienne entourée d'une zone hémorrhagique comme cela se voit sur une des images que je présente.

Dans la fièvre typhoïde ataxique compliquée de cet état cérébral qu'on appelle méningite typhoïde^ les hémorrhagies ont à peu près les mêmes caractères ophthalmoscopiques que celles qu'on rencontre dans la méningite tuberculeuse. Hais ici on peut suivre jour par jour la résorption de l'hémonhagie quand la fièvre se termine d'une façon satisfaisante.

Dans le purpura hémorrhagica, les hémorrhagies se produisent, s'en vont, reviennent encore et se succèdent comme elles font dans la peau. Parfois elles sont accompagnées de taches blanchâtres centrales dont je ne connais pas la nature et qui se résorbent.

Chez la jeune fille dont voici les images ophthalmoscopiques et qui a guéri après deux transfusions, j'ai pu suivre jour par jour l'apparition des hémorrhagies de la rétine et des plaques blanches centrales, leur résorption complète

«ans ecchymose prolongée et sans altération matérielle apparente de la rétine. L'nnfanl a d'aillours conservé ses facultés visuelles sans le moindre amoindrissement- Dans un second nas terminé par la mort chez un jeune garçon, j'ai trouvé, avec le purpura intéPieur dans les viscères, des hèmorrhagies énormes, dansies deux rétines. L'un des yeux m'a servi pour l'étude histologique et je vous présente l'autre. Vous verrez sur cette rétine conservée par la glycérine, une hémorrhagie considérable inBltrée dans les éléments de la membrane, saillante du côté interne, mais n'ayant pas délruit son tissu pour le perforer et s'étendre entre la face externe et la choroïde.

En dehors des coïncidences pathologiques de l'hémorrhagic du cerveau avec les maladies de cet organe ou avec les dialhéses, il y a encore h rechercher la cause directe de ces épanchements sanguins. Le microscope peut nous aider beaucoup dans cette recherche et, s'il ne révèle pas toujours la cause anatomique de l' hémorrhagie, il la fait quelquefois connaEtre.

Chez quelques malades l'histologie de la rétine ne montre aucune altération de texture des veines; ailleurs au coutraire il révèle la cause et le mécanisme de sa rupture vasculaire.

Dana le premier cas, s'il n'y a aucune altération des veines on peut admettre que la rupture esl la conséquence d'un excès de pression phlébo-rétinienne, due à la stase sanguine et à la thrombose des sinus de la dure-mère et des veines méningées. C'est le cas le plus commun. Mais à côté de ces faits il y a ceux où le nerf optique est tellement gonflé qu'il s'étrangle dans l'anneau sclérolical et alor^il en résulte un surcroît de pression dans les veines rétiniennes qui [ait que le sang ne peut rentrer dans le crâne et qui produit la déchirure et l'hémorrhagie au milieu d'eiBudats fibrineui blanchâtres. C'est ce que l'on voit sur deux des figures coloriées que je présente.

Dans quelques cas la déchirure des veines est incomplète, la tunique interne ondothcliale et la moyenne s'»mincissenlau point de^disparattrc et de se déchirerjseules, c«

metau sang de s'épancher sous la tunir^ue celluleuse.

11 en résulta un anévrysme faux primitif de la veine. C'est

' une lésion qui n'a pas encore été trôs-ôtudiée ot que j'ai

I Bigualéo en 1862, d'après mes recherches îivec Charles

Rohin. Je i'ai rencontrée dans 5 autopsies. I Chez quelques malades enfin, l'hémorrhagie rétinienne r quoique liée à une affection cérébrale aiguë ou chroniijue, l et n'étant pas compliquée d'albuminurie, trouve son explication dans la présence d'une altération granuleuse plus ou moins considérable des parois veineuses. Alors les parois sont souvent épaissies, infiltrées de granulations moléculaires graisseuses. Chez quelques sujets on ne dislingue plus leurs différentes membranes. Ailleurs, sur quelques points, elles sont trés-amincies et prêtes à se rompre. Lorsqu'il n'y a ni excès de pression vasculaire dans les ^ wines rétiniennes, ni altération granuleuse de ces veines, r ce que j'ai constaté dans le purpura ou diathèse héniorrhal'gliique accompagnée d'hémorrhagie rétinienne, quelleesl F Is cause de la suiTusion sanguint.'? Il est difficile de le dire I «vec certitude : cependant, à titre d'hypothèse, n'est-il pas I possible de croire, ainsi que le fait est admis pour d'autres I régions, queles hématies de raémequeles leucocytes anilines de mouvements amiboEdes peu veut sortir des capillaires Imu3 qu'il y ait de rupture et produire des hémorrhagies par 1 ^apéfièse. La chose n'est pas invraisemblable, Elle est ^pOBsible et je pense que c'est ainsi qu'il faut comprendre le I mécanisme de la multitude des hêiuorrhagies du purpura. Pour terminer je u'ajoulerai qu'un mot relatif à la terraitiaJEOn des hémorrhagies rétiniennes. Chez quelques ma- ■Isdes que j'ai suivis jour parjour, il y a résorption com- Tplêle de l'hémorrhagie qui no laisse aucuneirace de sa pré- \ scnce momenlanëe dans la rétine. Chez d'autres, après la j résorption de la sulTusion sanguine, il reste une petite tache »]aunâtre, rouiU^u ou un exsudât blanchâtre qui foime une 1 de ces Uches ut granulations blanches de la rétine que j'ai ïeen'èes plusieurs fois. Cet exsudai se résorbe à sou tour ' sans laisser de trace apparente, mais dans quelques cas, à la f^ace de l'hémorrhagie il reste une altération de la rétine

qui entraine la destruction de ses éléments et dans laquelle il se forme un dépôt de pigment plus ou moins considérable conmie on le voit sur deux des figures ci-jointes.

Telles sont les considérations que je voirais vous présenter à Toccasion des hémorrhagies que j*ai observées dans la rétine dans le cours des maladies aiguës et chroniques du cerveau chez les enfants ou chez les adultes, dans quelques cas de fièvre typhoïde à forme cérébrale et dans la diathèse hémorrhagique ayant la forme de purpura hémorrhagica.

Papalne, pepsine yégétale et plantes carnivores.

13. — Tous les naturalistes connaissent et racontent la singulière propriété qu*ont certaines plantes, appartenant pour la plupart à la familleMes Droseracées^ de saisir des proies vivantes pour les dévorer, c'est-à-dire de dissoudre et digérer les matières animales déposées sur leurs femlles à Taide d'un suc qui leur est propre. Ils ont vu que plusieurs d'entre elles ont dans leur structure, et par la présence de tentacules contractiles sur les feuilles, la faculté de saisir les insectes qui s'y déposent; c'est en quelque sorte la fusion des règnes végétal et animal considérés jusqu'à ce jour comme étant absolument dislincts. Tous citent comme exemple le curieux spectacle de la Z>iomHa musciptUa ou Dionée attrape mouches, qui, loi*squ'un insecte ou une mouche se pose sur ses feuilles, se sert de ses poils pour la capturer et ensuite la faire disparaître en la digérant.

Le même phénomène s'observe sur quelques Lroserat rotundifilias^ sur la Sarracenia purpurea, dont les racines sont regardées comme spécifiques contre la variole par les Indiens, contre la goutte par d'autres, et qui porte, au lieu de feuilles ordinaires, une expansion en forme de corne formée par la soudure de ses organes. A l'intérieur, se

trouve un liquide muciiagineux sucré qui endort les insectes assez imprudents pour boire à cette coupe perfide. Ils tombent dans ce liquide qui se charge de les digérer. Dans les DarltngUmias elles népenthès^ existe un cornet analogue au précédent, et de plus muni d'une expansion foliacée en forme de couvercle qui se referme lorsqu'un insecte téméraire est entré dans son intérieur. Il est donc bien établi qu'il y a des plantes renfermant un suc capable de dissoudre les matières animales, ce qui leur permet de les absorber et d'en faire une nourriture. Ce sont des plantes carnivores.

En effet, les plantes douées de cette propriété prospèrent, par cette absorption, beaucoup plus que la même plante mise sous cloche et privée de cette alimentation.

Ainsi, en 1818, un jardinier anglais, Andrew Knight, racontait qu*un pied de Dionée sur les feuilles duquel il étendait de petites parcelles de viande était plus vigoureux qu'un autre pied que Ton abandonnait à lui-même.

liindsay, cité par Belfour avait fait les mêmes observations qui ont été confirmées par Charles Darwin {Des plantes insectivores) et par Francis Darwin qui a renouvelé les expériences sur une très-grande échelle.

Cet observateur a pris 200 pieds de Drosera rotundifoUa qu'il a cultivés dans des assiettes creuses remplies de mousse et dans chaque assiette il y avait une division er deux à l'aide d'une cloison de bois. Une moitié des Droseras recevait de la nourriture animale et Vautre moitié ne recevait rien. De plus, un dôme en toile métallique recouvrait le tout afin d'empêcher les insectes de venir se reposer sur les feuilles.

Pendant deux mois, tous les deux ou trois jours, chaque feuille d'une des moitiés de Tassiette recevait une ou deux parcelles de viande d'environ 3 milligrammes et il fut bientôt évident que les pieds de Drosera ainsi nourris prospéraient mieux que les autres. Leurs feuilles étaient plus vertes, plus nombreuses, plus brillantes et après dessiccation leur poids plus considérable. Leurs feuilles étaient plus belles et les graines plus fournies de matières dans la proportion de 100 à 370.

Certaines plantes reHfermenl donc un suc analogue au tue gastrique et à lapnncrcdd'ne, ayant parmi ses propriétés, celle de digérer la viande. Mais ce suc est en si petite quantité, qu'il est impossible de le recueillir et de s'en servir pour des expériences du digestion artificielle dans un laboratoire.

C'est sur les feuilles de la plante vivante qu'il faut eipèrimenler.

Nous avons eu l'idée de recueillir dos feuilles de Drotera et d'en préparer uu extrait aqueux pour voir si nous retrouverions là les propriétés digeslives du suc sécrété par la feuille vivante. Le résultat a été nul. On nous avait préparé 30 grammes d'extrait qui fut employé frais, dissous dans l'eau, et mis en contact avec de la purée de viande crue. A la température ambiante comme à une températiu-e de 40», il n'y eut aucun travail de dissolution ni de digestion.

Toutefois, si les Droseras ne peuvent fournir la quantité suffisante de suc nécessaire  opérer des digestions artificielles, il estd'autrcs végétaux qui en fournissent davantage. Ainsi Gorup-Besanez et Will ont retiré des urnes du Népenthes un ferment énergique, ne digérant les matières albuminoldes qu'en solution acide et les transformant en peptones.

Sur quelques autres végétaux, on relire également des quantités considérables d'un suc Carnivore, qui n'est qu'un ferment digestif. Nous ne savons s'il yen a beaucoup, mus nous pouvons dire qu'il en est un qui, sous ce rapport, est une véritable curiosité physiologique. C'est le Carica papaya, ou arbre à melon, qu'on pourrait appeler l'arbre à pancréatinc.

C'est un arbre trés-répandu dans l'ancien et dans le nouveau monde, dont la taille est assen élevée, cl qui, de ses racines au sommet de la tige, dans ses fruits et jusqu'au bout de ses branches et de ses feuilles, renferme un *uc dout nous avons pu exiraire un ferment digestif dit papaïne, avec lequel ou peut fniro, dans un laboratoire.

I fadigeslioiiartificielled'unequantiléconsidérable de lîbriue ^«t de viande, ou d'aulres matiôi'es albumiuoïdes.

Ou ne sait si col ai-bre se nourrit des insectes qui vienisent so reposer sur ses feuilles ; mais comme arbuste forijnant mi suc Carnivore, il sera difficile d'eu trouver un ■4[iii fournisse uu produit capable de digérer aussi parfaiftcmeatlos viandes et les matières albuminoïdes.

Les phénomènes de digestion des viandes par la suc des

tHrosvrns. des Nepenthés et par le Can'ea sont h peu près

Tobimiquement les mêmes. Mais il y a celte différence que

Lbs Droscras se servent de leur suc comme moyeu de diges-

Ktion pour servir à leur accroissement, car elles absorbent

■lies matières albumiuoïdes de l'insecte dissous. Pour eux

I C^est uuo fonction digeslive. An contraire, dans le Carica

tapaya, le suc ne parait pas servir à la nutrition de la plante

(qui s'alimente autrement que par des matières azotées.

i'SIle vit par ses racines et son feuillage. Ce suc est un pro-

' ioil merveilloux, que l'homme peut utiliser à son proflt, et

lapapaïne qui s'y trouve est à ce végétal, ce que la quinine,

la digitaline et l'atropine, sout aux quinquinas, kia digitale

et à la belladone, ou ce que sout encore les dilTérents alca-

^loidcs aux végétaux qui les renferment.

C'est un iuc ç/tmivore végétal, ou plutôt un ferment ditsiif analogue A la ptipsioe et à la paucréatinc, dont les fopriôtês peuvent éti'c utilisées en physiologie et en médeine, et dont il est difficile aujoui'd'huî de prévoir les apilicattODS thérapeutiques.

En présence d'un pareil fait, n'y a-l-il pas lieu de faire ^tlB remarque générale : que les végétaux nous fournissent, |0U9 des formes peu différentes, la plupart des principes tnédials et des produits de sécrétion physiologique que 1 trouve dans le règne animal. Il y a là un véritable L d'union entre les deux règnes, l^es végétaux nous donlent, commo lus animaux, de la fibrine, de l'albumine, de acaséint', de l'amidon, duglycose; ils nous donnent, dans B gourffamadou ou cirier de Cayenne el de Pensytvanie, une î véjjétale semblable à celte des abeilles, et avec laquelle

on fait des bougies qui brûlent avec une odeur parfumée; ils forment, dans le brosimum galactodendron de TAmérique centrale, arbre de la vache ^ pulo de lèche, l'arbre au lait, un lait végétal ou plutôt de la crème de lait, étudiée par Humbolt et sur lequel Boussingault a fait, en 1878, une communication à TÂcadémie des sciences, dont voici le résumé.

Quand on pratique une iucision dans son tronc, il en sort un liquide blanc, visqueux, d une saveur agréable : c'est du lait végétal. De Humboldt fut très étonné de rencontrer dans son voyage un arbre donnant en abondance un lait, qui rappelait, par ses propriétés, celui des animaux. Dans une ferme, il vit les nègres de la plantation recueillir du lait végétal pour y tremper leur galette de maïs ou de carrare. Les Indiens des environs de la ferme venaient chercher ce lait dans des calebasses ; les uns le buvaient sur place, les autres le portaient à leurs enfants^

Lorsque M. Boussingault partit pour l'Amérique, De Humbold lui recommanda tout particulièrement de faire ranalyse du lait végétal.

M. Boussingault n*y manqua pas. La guerre de Tindépendance, a racoutè depuis TiUustre académicien, touchait à sa fin. La forteresse de Puerto-Cabello était le seul point encore au pouvoir des Espagnols sur les côtes de la mer des Antilles; Tarmée américaine en faisait le blocus. M'étant proposé de visiter les postes répartis sur le versant méridional de la CordilUère littorale, je partis des eaux thermales de Las Trincheras, où Ton voit encore des vestiges de fortifications élevées il y a plus d'un siècle par des boucaniers français, qui ravagèrent la ville de Neuva Valencia. Parvenu au torrent de Naguanaza, je rencontrai quelques soldats portant des bidoas. Je supposai, continue M. Boussingault, que ces hommes allaient chercher de l'eau; je leur demandai où ils allaient. Un d'eux répondit qu'ils allaient traire Tarbre. D*abord, je ne compris pas; néanmoins, je les suivis. Après nous être élevés de 500 à 600 mètres, nous nous trouvions au milieu d'une forêt où abondaient de magnifiques brosimum galactodendron, dont les racines ram-

— Topantes couvraient la surface du sol. La température deTair était de 20 à 22^. Aussitôt arrivés, les soldats pratiquèrent, à coup de sabre, de nombreuses incisions pour faire jaillir du lait; en moins de deux heures les bidons était remplis; on reprit le chemin du campement.

M. Boussingault n'avait pu faire, à cette époque, qu'une analyse approximative du lait végétal; on lui en a envoyé dernièrement d'Amérique, et il a pu s'en procurer parmi les produits de TEx position de 1878. Il a pu, cette fois, déterminer exactement la composition de ce singulier produit. En voici l'analyse :

Cire et matière saponifiable 36.2

Sucre interverti réducteur 0.8

Sucre interversible 0.7

Gomme facilement sacchariûable . . 1.3

Caséum, albumine 1.7

Terres alcalines, phosphates 0.5

Substances indéterminées 1.8

Eau 57.0

Il résulte de ces chiffres que le lait végétal se rapproche certainement par sa constitution générale du lait de vache, en ce sens qu'il renferme un corps gras, des matières sucrées, du caséum, de l'albumine ou des phosphates. Mais les proportions de ces substances sont bien diilérentes. La somme des matières fixes est trois fois plus forte que celle qui entre dans la composition du lait. Aussi, est-ce à la crème qu'il convient de comparer le lait végétal. Par exemple :

cr£me

Beurre 34.3

Sucre de lait 4.0

Caséum et phosphates. 3.5

Eau 58.2

Le beurre s'y rencoutre à peu près dans la même proportion que la maliêre cireuse dans le lait végétal. Les matières fixes sont les mêmes à fort peu près. Ou peut doue avancer qu'il y a une vériiable analogie eiilre la crôme végétale et la a-ème animale. Les propriëlés nutritives du lait végétal s'expliquent dès lors tout natureilemenl.

Après le lait végétal, voici le suc gastrique et le ëuc pancréatique de nature végétale, tirés da Catien papaya, dans lesquels on découvre uu produit analogui^ i la pepsine et à la paucréatinc, qui a toutes les propriûtës du feimeiit digestif des animaux.

Cela dit, nous ailona étudier le Carica ]iapaya comme végétal camivore, et ferment digestif au triple point de vue botanique, chimique et médical.

Description du Carica papaya. — Le Carica papaya est un arbre dicolytêdone dicliiie, d'après Jussïeu, originaire des Moluques, qui s'est propagé dans l'Inde, dans l'Ele Maurice et do là aux Antilles, à Haïti, au Brésil, daus la Colombie et dans presijuo toutu l'Amérique du Sud.

Au Brésil ou l'appelle Mamoeiro et les Indiens de l'intèrieur Chamburée. Ailleurs on le désigne sous le nom à.'arbre à melon ou Papaye seulement.

(jueliiues naturalistes, d'après Jussieu, le rangent dans la famille des Papayacées ; d'autres le mettent dans les Passiilorées ou dans lus Cucurbilacces (Liuuée) ou même dans les Euphorbes. . Il est habitucUemont monoïque mais, par exception, il est diolrjuc. Eu ItHî?, il y en avait un avec des fruits dans les surrcs de l'Exposition universelle, mais un violent 01 âge qui a renverse h serre i'adétruil.

Ses propriétés sont vulgaires dans les pays où il se développe. Les feinnies de ménage se servent des feuilles pour attendrir leur viande.

Une lettre que j'ai reçue de M. Jouan, capitaine de vaisseau, et dont voici uu fragment, eu est la preuve :

« Dans ces temps derniers, j'ai lu, dans un compte-rendu de l'Académie des sciences, vos recherches sur le suc du

«payer. J*ai pensé que vous accueilleriez peut-être quel- |Ues observalioas que j'ai été à munie de faire sur cet ar- *e. (D'abord, est-ce bien un arbre, dans le sens vulgaire In mot?) Les propriétés ramollissantes du suc du papayer sont den connues des habitants du pays où il croît. Quand j'é- Ma, il y a TÎngt-cinq ans de cela, commandant des îles Marquises, — à Noukahiva, — le matelot qui présidait à Ba frugale cuisine les avail apprises des naturels de cette Lo. Bien plus, il s'agissait de suspendre, pendant quelques leures, de la viande fraîchement tuée, sous le feuillage 'un papayer, pour Ja mortiQer considérablement; mais il Kl probable que cet clTut n'était pas dû seulement à l'in- Inence du feuillage : la température, variant entre 26 et 33* eutigrades, pouvait bien y être pour quelque chose. J'ai lu, dans tous lus livres, que toutes les parties du pa- •yer renferment nu suc qui est un poison irritant. — Je enfvsse qu'il ne m'est jamais arrivé de manger des feuilles A papayer, mais ce que je puis dire c'est que les feuilles (aient un régal, un friandise pour deux ânes que nous rions dans uotr.! petite colonie. Il leur est arrivé plusieurs >is de biiîer la clôkire de mon jardin pour satisfaire leur ■ssion au détriment de mes papayers.

I-e fruit, en général très-peu estimé, a, aux tics Marquise, une saveur toute particulière : il est excellent et très Les naturels n'en mangent guère pourtant ; du reste, dehors du fniit de l'arbre à pain, et quelque peu du laro iociuin etcvlcnta), ils [l'onl que peu d'estime pour les lits et les végétaux, et ils nous comparaient irrévéreniscmeiU à leurs pures quand ils nous voyaient manger U salade. Le papaye, comme tous les iruits à pulpe du lique, a une légère odeur spermalique; ses nombreuses es ont une saveur piquante, un peu poivrée, mais, aand on vient à ouvrir la fruit, elles exhalent, ainsi que le jus poisseux dans lequel elles baignent, une odeur de fieatc de cbal assez prononcée. Est-ce à cause de cela que mes chats s'écartaient de cl« graines, en masse, avec une répugnance marquée','

MALADIIS PBB BSrAKTI. 6

« Le papayer est d'introduction (relativeinent)aBseE récente

dans les îles de l'Océanie, où il est aujourd'hui très répandu. Cook, ou plutôt Forstcr, n'en fait nullement mention. Il a été introduit à la Nouvelle-Calédonie par nos missionnaires, il y a peut-être trentc-ciuq ans, et il y a prospéré, ainsi que dans le petit archipel voisiu, les îles Loyalty ; il fait raOrae un fort appoint dans la nourriture des populations faméliques de ces misérabies îles coralligènes. Aux îles Harvaii {îles Sandwich), toute les parties de l'arhro sont employées comme médicament externe, pour le traitement de certaines plaies, des abcès, des dai^ très.

«Tels sont les particularités que j'ai remarquées ; je suis réellement honteux de vous envoyer cela, mais peut-être trouverez- von s quelque proûtàea tirer. Sinon, ceusidérei, je vous prie, cette lettre comme non avenue, bonne pour le panier.

M Veuillez agréer, etc. »

Nous avons voulu reproduire celte lettre à titre de document, sur la connaissance vulgaire du papaya dans nos colonies.

Il est certain que la tige du papaya renferme un suc laiteux doué de qualités extraordinaires, autbclminthiques, et qu'il est capable de ramollir et de digérer la viande ut les graisses; de plus, que ses graiucs sont également douées de propriétés vermifuges.

Déjà, en 1090, on a cultivé à Hampton Court un papayer (Registre Botanique, 6, lab 45t)), mais il n'est pas quesUoD de ses propriétés. La première descripiiou eu a été faite i Rome, eu 1788, parGilli et Xuarcz {Mervaiiom /itotoffiche, etc., p. 61, tab X). Une autre se trouve dans le Regttlre Botanique, n" 0, 1820, et provient d'uu arbre du duc de Nortbumberland à Brenlford. On en a parlé en 1829 dans le Magatin Botanique, au sujet d'une plante mdla du jardin de Glascow.

Une analyse eu a été faite par Vauquelinen 1800, Annaiet rfflcAtVnie.XLIX, p.295et XLVlIl,p.271 — 11 en estégalcment question dans le même Itccueil, XLIII, 207, 304,

XLIX, 250, 30«. Dans le Jtulletin de la Société phtlomatiqué, III, 133. — Dans le Journal de botanique, VI, 193, — Dans la Flore des Antilles, de Descourliï. — Dans les moyens d'amélioration de» Colonies, 1. 1, p. 98, par Cossiguy qui rapporte de Irôs curieuses guérisons de maladies verrni- Deuses. — Dana VAna'en'' journal de médecine, pai- Bajou, XXXrV, 60 et XXXVI. 241. — Dans le Journal de pharmacie, m, 172. — Dans le Nouveau Dictionnaire d'histoire naturelle (1832), art. Papaye et la planche Mu représente l'arbuste en entier avec les fniiia. — En Allemagne, à Cassel, il y avait en 1863 napapayer en fleuret sur lequel Kessler a douné quelques renseignements, sans en indiquer les propriôt<^s. — M, Viuson, Histoire naturelle du papayer, 1868, en a tiré uu extrait gommeux appelé caricine, mais il ne parle que de ses propriétés vermifuges sans indiquer sa propriété de ramollir les viandes. - Ses propriétés digealives ont été signalées pour la première fois en 1750 pai' GhfQth Uughes dans nalwral htslory of Barbados, Book VII. 6. 181, Lab 14, qui en afaît desapplications pour ramollir la viande et guérir l'herpès drcinné et les! autres dartres, puis par Schacht, 1^6 {Monatsber, de Berlin. Akad, S. 515), par Uolder {Barbados in Transact of Ike Wemerian Soc, III, 245 an), par Endlicber; par M. Boy, en 1875, dans le Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacie de Bruxelles et dans an feuilleton da l'Union médicale; par IcD' da Silva Lima, de Babta.et parM.Chernovitz, enl878dans laGaieWe m«dieala de Bahia; par M..Moncorvo, un de nos savants con- Irércs de Rio-Janeiro, auquel nous nous sommes adresâé en 1877 pour avoir du suc et des fruits, — parM. Wittmacli, 1S78 (Separatabxug aus den Sitjungabericliten des botanisthtn Vereins der prooinx Brandenbury) qui, daus cette oommuoication, ne fait rien connaître du nouveau ; — par M. Adrien Wurti, de l'Institut, et Bouchut qui, au mois d'août 1879, annoncent la découverte de la papaïne, découverte communiquée à l'Académie dos sciences et au ContTôs d'Amsterdam, enûii par M. Witlmack qui, un mois t^ês noas, en septembre, au nom do M. Balcke, et saus pu ter de ce qui avait été fait précédemment, aauooce la dé-

couverte d'une papayàcine sur laquelle il ne fournit aflCUlf détail, eldont il ne donne aucun des caractères physiques^ et chimiques.

Voici la description du Carica Papaya.

« Le tronc cylindrique revêtu d'une écorce de couleur cendrée a de 5 à 30 mètres de haut; il est creux et coupé de distance en distance par des cloisons horizontales. Ls sommet est couronné par un grand bouquet de feuilles, C8' qui donne à cet arbre quelque ressemblance avec le palmi<:0. Sur pied, il renferme un suc blanc laiteux qu'il perd' après avoir été abattu et transporté en Europe. Alors le boîi' n'a plus aucune propriété. Desséché, ses flbres, qui ont une résistance assez considérable, ont une disposition parliculière. Elles rcssemblsDl à un canevas formé de mailles losangiques à angles supérieurs et inférieurs très aigus.

Les racines sont charnues, pivotantes, avec des radi* celles d'une longueur considérable et ramifiées. Elles ezh»* lent une odeur de chou fermenté.

Les feuilles sont très amples, analogues à celles diL figuier, divisées en 5, 7 ou 9 lobes sinueux, Leur estrùt dissous dans l'eau a quelques-unes des propriétés du suc di la tige, mais faibles.

Les fleurs d'un jaune pâle, à étamines rougeâtres, BonI habituellement monoïques, mais cela ne peut Ctre répébi qu'après vérification. Eu effet, quelques naturalistes adi tent une ticur mdle et une fleur femelle. Cela n'est peutt être pas vrai. D'après Vinson, ce qu'on appelle fleurs n ne sont que des fleurs complètes avec avortement 0 ~ de l'ovaire. Quant à la Oeur femelle, elle n'a que leB* femelles, à l'exclusion de tout organe mdle. Ces flei participent jles propriétés de l'arbre lui-même.

La /îe«c /lermaphrodilc remplissant les fonction* doi nés mâles a nn calice très petit, ofl'raut cinq petites dental peine siiillautcs et une corolle infundibnliforme. Los I mines, au nombre de dix, en comptent cinq pédiceilées i cinq sossiles. Les anthères sont rectîlignes, introrses. fond du tube de la fleur existe un pistil court, qui 8un un ovain) uniloculaîre, susceptible d'être fécondé.

En effet le fruit provenant de cette fleur grossit, mûrit et produit des semences gui, à leur tour^ donnent naissance à d'autres individus, soit semblables à eux, soit semblables aux papayers franchement femelles. Ces fleurs, qui ne ressemblent nullement à celles de ces derniers, sont disposées en guirlandes qui imitent assez un thyrse. Elles ont beaucoup de ressemblance avec celles du jasmin et répandent, surtout le soir et le matin, un parfum aussi agréable que celui fourni par ces dernières.

Dans la fleur femelle^ le calice est quinquédenlé, la co^* rolle pentaflde a cinq divisions bien marquées, les pétales alternes avec les sépales à préfloraison imbriquée. Cinq stigmates existent au gynécée : ils sont sessiles et représentent assez bien la grenade que Ton voyait autrefois sur les annes des artilleurs.

Chaque bouton de la fleur du papayer est accompagné d'une bractée. Trois fleurs naissent d'ordinaire .à Taisselle â*une feuille : le plus souvent une seule d*entre elles arrive à donner un fruit qui parvient à maturité. Toutes les fleurs ont noué ; mais Tune d'elles croit au détnment des deux antres. Quand trois fruits croissent à la fois, le premier né prend toujours un développement plus considérable.

Le fruit appelé papaj^e^ ailleurs mamaoy du volume d'un petit melon ou petit potiron, est ovoïde et marqué de 5 à 8 côtes comme les fruits auxquels je viens de le comparer. D*abord verdâtre, plein de suc laiteux quand il n*est pas encore à maturité, et devient ensuite jaune, et a l'odeur et un peu le goût de Tabricot. Il est creux comme le melon et rempli de graines. Il se mange cru dépouillé d'écorce, on cuit avec du sucre. On en fait une marmelade qui se trouve sur quelques tables et dont j'ai pu manger ici chez des Colombiens. C'est un plat de dessert comme chez nous la marmelade d'abricots. La chair de ce fruit; mûr, est légèrement sucrée, saine et dit-on un peulaxative. Â une certaine époque de sein développement, avant maturité complète, elle renferme un suc laiteux abondant, analogue celui de là tige. Ce suc est très employé contre les vers ^ d'après la découverte de Cossigny.

On retire le suc Uileux par incision dutroncdel'arbreflt des fruils. La D' Roy en a tiré 28 ceulimètres cubes en une heure. Il est spontanément et rapidemeul coagulable, et il' forme une niasse blanche compacte, un caillot nageant danc une petite quantilé de sérum. Ci:Ue coagulation et ceU« division en deux parties rappellent assez bien cequisepasas dans le phénomène si connu de la coagulation du sang.

Ce sue est un peu amer, sans Acrelé, rempli de fibrine et d'albumine que Vauqueliu a comparé à du sang privé da matière colorante. Il contient, dit Vauqueliu, une huile concrète, beaucoup de matière animale el de l'eau.

II est regardé comme anikelmintkique, et Aioslie dit qu'il est très nuisible aux intestins.

D'après Vinson, il renferme de l'albumiue végétale, dt la gomme, une résine blanche analogue à de la cire, dam lesquelles résident les propriétés du végétal, qu'on peut appeler caricine, une matière grasse azolée, difTërents seli alcalins où dominent la potasse et la chaux combinée fc l'acide maliqiie ei des traces de tannin. Cette matière eil toute ditTêreute de la papalne.

La caricine possède une saveur acre. Elle n'a pas d'odeoTt. foud à 100" et se volatilise à une température élevée. Lct acides forts la détruisent. L'acide azotique la colore eu jaune foncé ; avec l'acide sulfurique elle pi-oduit une magnifique coloration d'un beau rouge violacé qui rappelle le violet d'aniline. Sa solution est parfaite; mais si l'on ajoute de l'eau à ce moment, la coloration disparaît, et il se formeun précipité blanc caillebolë, uniquement composé de gomma résine.

On l'obtient en précipitant le lait de papaya ou la décoo lion de fruit vert par l'éther ou par l'alcool à *fô°. Avec celli alcoolature on peut refaire une émulsion qui a toutes lai propriétés du Buc frais de papayer. On peut encore l'obtenir en desséchante l'ombre, sur de larges surfaces plauet,'. ou sur dtïs assiettes de porcelaine, le suc de papayer. C^ donne une substance concrète qui peut former une m: pilulaire avec laquelle ou roulerait des pilules qu'on pourraitdragéiQer ou revêtir d'une couche de solution cODcentrèt

é baume de Tolu, ce qui les meltrail h. l'abri des détérioitions ultérieures.

(S ffraines sont petites, noirâtres, arrondies et sont embyéesdans les colonies comme vermifuges. Elles sont U'ès

Dèmotutralion des propriétés digtsUves du suc de papaya. — D'après Griffltts Hughes, Endlicher, le D"" Holder, et plus tard, d'aprÈs le D' Roy, quelques gouttes de ce suc avec de l'eau attendrissent la viande, la désagrègent etlaréduiseut en pulpe denji-liquide au bout de quelques minutes. On obtient le même résultat, dit Endlicher, en enveloppant un morceau de chair toute une nuit avec un feuille de l'arbre. C'est un fait très-conou des cuisinières; cellûs-ci savent qu'un morceau de viande trempé pendant dix minutes dans le suc et mis à la broche, ne tient pas et tombe en morceaux.

Si l'on mouille seulement la viande avec quelques goutde la solution, la couche superficielle qui a subi le condu liquide se ramollit et prend l'aspect d'un mucilage.

D'après les expériences d'Endlicher, du Dr Holder et du D* Roy, si l'on opère sur de la viande crue, sur de l'albumine, sur du gluten, sur de la fécule, avec un centimètre cube d'une solution de 1 gr. de suc concret pour 3 gr. d'eau distillée et qu'on fasse bouillir pendant cinq minutes voici ce qu'on observe :

La viande est réduite à une consistance demi-Uquidc peuse.

SI l'on opère à froid, le même phénomène se produit ia plus lentement, et au bout de quelques heures. D'une attire part, en prenant 4 verres si l'on met :

Dans le premier verre, 10 gr. de viande de bœuf crue,

Dans le deuxième, 10 gr. d'albumine d'œuf ,

DsDB le troisième, 10 gr. de gluten.

Dans le quatrième, 10 gr. de fécule d'arrow-root et que l'on ajoute dans chaque verre 3 gr. de solution de suc de papaya avec 8 gr. d'eau en laissant macérer vingt-quatre heures, voici ce qui se passe :

lit

La viande devient gélalineuse ; l'albuuiino prend l'aspect d'une pulpe; le glulen est ramolli et eu partie dissous; seule la fécule ne subit aucune modîQcation.

Au bout de quarante-huit heures de macéraiion, l'albumine et le gluten sont complètement dissous.

Si l'on examine la viande avec le microscope, les fibres musculaires sont complètement désagrégées.

Ces expériences nous ont paru inléressanles et dignes d'inspirer de nouvelles recherches, tant pour vériÛei' l'exactitude des faits antérieurement énoncés, que pour voir le parti qu'on pourrait tirer de ce suc dans la pratique médicale

Nous nous sommes donc fait adresser, en 1876, de l'Amérique du Sud, de l'Inde et des Moluques, de Bahia, de l'Equateur, de la Havane, par nos obligeauts confrères Rienzt, da Silva Lima et Moncorvo; des Antilles par la direction des Colonies, MM. AubryLccomte, do NoKsilles, et Michaux; de Haïti, par le D'Rilli, etc., dusuc laiteux, des fruits verts et h maturité, ainsi que des fruits couûts; des fleurs con- Qles, de la marmelade ol du bois de Papaya avec l'iulention d'étudier les propriétés semblables ou diiréi-eutes de toutes les parties du végétal.

Ce que nous avons trouvé est eïlrêmement curieux, et révèle dans le Papaya un arbre rempli d'un suc Carnivore dont l'importance en médecine sera, nous croyous,trè3considérable.

Il circule réellement dans les ditTérentes parties de cet arbuste, un suc presque neutre qui a toutes lespropriëtés de lApeptine, sauf que celle-ci est acide, et n'agit qu'étant acide, et quelques propriétés de la pit?C7-éa(ine ce qui enfoit une sorte de pnncréaline végétale.

A ciïté des études faites par Darwin et par Gorup Besfrnei et Will sur les Droteras et les Nepentkes, plantes qui ne donnent que des gouttelelles de ferment digestif, et qui ne digèrent que des parcelles de matières albumi- Inïdes, il faut donc placer le Can'ca papaya, arbuste caroivorc, qui renferme eu abondauce de la papaîne, ferment digestif et peptogône d'une puissance extraordinaire et que

nous avons réus^si à eitraire avec M. Wurtz, au laboratoire de la Parullô de médecine do Paris. Nous reviendrons plus loin pur celle analyse après l'exposé de uos expériences et de nos études cliniques à l'hôpital des Enfants-malades, nous indiquerons alors les propriétés physiques et chimiques de ce ferment, ainsi que ses réactions et son procédé â'ux traction.

Malgré la diOiculté de la récolte du suc laiteux dePapaya, le D' da SilvaLiroa nous en a envoyé, en 1876, deux flacons bien remplis, bouchés par le procédé Appert, Après six semaines de iraversée, ces llacons nous sont arrivés : l'un intact, et l'autre eu ferme» la tion. Néanmoins, le suc pur et le suc fermenté, fétide, m'ont donné les mêmes résultats dans mes expériences. Plus lard, il nous a envoyé du suc évaporé, à cousisiance d'extrait, mais, d'après nos expérieuces, ce suc délayé dans l'eau efl beaucoup moins actif que le kuc frais.

Nous avons reçu d'autres échantillons qui nous ont été envoyés de la Colombie et de l'Equateur par un de nos aiaï$,M. Simon. Us nous ont offert les mômes propriétés dtgestives que les premiers.

Le h' Uoncorvo a eu aussi la bonté de nous envoyer eu 1877 du suc de l'arbre et un extrait de feuilles dissous dans l'eau, qu'il appelle Caricine, à l'exemple de M. Vinson. Du premier, nou8 avons obtenu les mêmes bons résullats , maia, avec le second, les effets ont été moins satisfaisants.

Par suite de l'extrême obligeance de M. Aubiy Lecomte et de Noieilles, commissaires de la marine, nous avons pu avoir de nouveaux échantillons de suc et de fruits, ce qui nous a permis de renouveler les expériences, de traiter les malades de mon service à l'hôpital par cette pi'éparation Bubstiluce k la pepsine ordinaire, et enQn de nous fournir les moyens d'isoler de cette substance le principe actif auquel uous avons douué le nom de papaîne.

Voici nos expériences du laboratoire de l'hôpital des Enfants-malades avec mou interne en pharmacie il. Lachatre.

Le suc concrétô de Papaya que nous avons employé est

BOUS forme de pulpe blanchâtre molle. D est neutre queliiuefois un peu acide, et très-riche en substances coagu' labic (albumine et Qbriae). Dans l'eau, il so sépare eu deux parties, l'une restant ftu solution, l'aulrese déposant sous forme do masses blanches et grumeleuses.

11 dissout l'huile et les essences ; il les émulsionne momentanémeiU el les réduit à un état de division iaQni, ce qu'il est facile de constater avec le microscope, mais il est sans effet sur l'amidon. C'est surtout sur la viande hachée et sur les malièros albuminoïdes que son action est remarquable, ainsi que le montrent les expériences suivantes :

Suc de papaya. ... 1 gramme

Ban 10 —

Viande 10 —

La viande hachée soumise à une macération (à /Voù/) de douze heures s'est presque eiilièrcmentdissouleel transformée en peptoae, la vianda laissant un résidu Qbreux.

Une secoude opêralion avec les mêmes proportions, [aitti à la température du 40 à 50° donoQ trôs-rapidemeut une dissolution complète et produit un mélange demiliquide de couleur gris clair.

Ce suc dissout également l'albumine de l'œuf cuit et en forme une espèce de pulpe blanche, qui est un peptone d'albumine.

Le suc Papaya, bien qu'il soit presque neutre, jouit donc des mêmes propriétés que la pepsine, etun essai comparatif fait avec la meilleure pepsine que l'on puisse se procurer, fàitvoirqu'il est plus efficace; car la dissolution de la viande et de l'albumine a été plus rapide et plus complète avec le suc de Papaya qu'avec la pepsine.

1° Pepsine 1 gramme correspondant à

Viande 3 — 25 grammes de

Eau distillée 10 .— suc gastrique.

2" Suc concrol de Papaya 1 gramme.

Viande 3 —

Eaudistilléo 10 —

Après seize heures du macération, la viande mise en contact du Papaya est complètement dissoute et transformée en peptone.

La viande mise au contact de la pepsine laisse un résidu abondant et est inromplëtement désagrégée.

On peut anssi rapprocher l'action de ce suc de l'acttoa de la pancréatiue; mais il y a celte différence que celle deroiàre substance saccharifie l'amidon et émulsionne les graisses instantanément, tandis que le suc de Papaya mis au contact de la graisse de bœuf et de l'axonge à 50 ou 60° n'a pas paru eiercer sur ces corps une action dissolvante émulsive aussi complète. Cependant, avec l'axonge, on obtient par refroidissement une masse blanche crémeuse, analogue en apparence à ce que produit la pancréatine dans les mêmes conditions. Ce produit examiné au microscope se présente dans un état de division extrême tout différent de ce qu'offre laxonge n'ayant pas subi ce contact. 11 y a évidemment un phénomène d'èmulsion.

Avec le gluten en pâte grise, élastique, ti'ês-lenace et collante mis daua la solution au lO ou obtient en douze heures et à 40° une solution complète de la substance.

A l'état légèretnenl alcalin, le suc concreldissout encore les matières albuminoïdcs.

Mais si on le rend acide, alors la transformation est extrêmement rapide et met moitié moins de temps à convertir la viande en peptone.

Dans une autre série d'expériences nous avons mis la pulpe de Papaya au tiers, soit avec de l'eau sucrée, soit avec de la glycérine, soit enfin avec de l'alcool.

1'* tolulion. Eau distillée sucrée 100 grammes.

Suc concret ou pulpe de Papaya 50 —

2* solution. Eau distillée 00 —

Glycérine 50 —

Suc concret ou pulpe de Papaya 50 —

3* tobitùm. Eau distillée {10 —

Alcool , 10 —

Suc concret ou pulpe de Papaya 50 —

Les matières albuminoïdes en contact avec la solution sucrée ou glycêrinée de Papaya se sont digôi-éesetcouverlies en peptones. La soliilion alcoolique a paru èU-Q saus edet.

Propriétés thérapeutiques de la papa'ine et du suc de papaya. — A la suite de ces oxpérienceB dg laboratoire qui établissaient nettement les propriétés digcstives du suc de papaya dilué, nous avons commencé les études thérapeutiques sur les malades de notre service hospitalier. Suuicmea t. commelesucpurestlrèsactir, très irritant et peutâtrecorrosir pour l'intestin, nous n'avons employé que du suc dilué avec son dixième de [loids d'eau sucrée. 11 a été administré dans tous les cas où l'on emploie habituellement la pepsine. Treize enfants atteints d'entérile ai.^uë ou chronique avec lientérie. c'est-à-dire rendant des matières fécales liquides, mélangées de détritus alimentaires reconnaissables, tels que lambeaux de viande, ci-oûtelettes de pain, grumeaux do caséum,etc.,ont pris cette substance avec de la viande pulpéc, et ont guéri rapidement. C'est comme s'ils avaient pris de la pepsine de bonne qualité. Je l'ai employé dans deux cas de dyspepsie chez des sujets dont les digestions étaient lentes et cela m'a parfaitement réussi.

Une autre application faite dans mon service a été la digestion rapide des fausses membranes du croup extraites par la trachéotomie, et des helminthes tels que ténias et lombrics rendus par les malades.

Une fausse membrane de la trachée, épaisse, résistante, élastique, mise dans un tube àespéricnceavecune solution de suc de papaya au tiers se dissout k froid en quelques heures, et eu quelques minutes si l'on chaufTe léj^èrementls tube sur la lampe à alcool. Eu 1877, 1878 et 1879, l'expérienco a été faite à ma clinique devant de nombreux assistants.

Des lombrics traités de la mémo façon dans le tube à expérience, ou des fragments de lénia encore vivants, se diffèrent de même, à froid, en vingt-quatre heures, et.cn quelques instants, si on élève la température do 40 ou 50°, Cela jus-

tifle l'assertion des tnédocins de l'Amérique qui déclarent anthelminlhigiies le lait ou les graines de papaya, et qui les emploient comme pouvant guérir les maladies vermineuscs. Voici ce qui s'est fait â cet égard.

Une négresse, dit Cossigny, ciàit chargée dans une habitation du soin de nourrir les cochons de son maître; elle avait des vers depuis longtemps, et avait pris sans succès différents remèdes : elle remarqua que lorsqu'elle donnait à ses élèves des papayes vertes coupées par tjanches, pour leur nourriture, ils rendaient ordinairement des vers. Elle essaya d'eu manger, et fut guérie. Des gens de l'art qui curent counaissance de ce fait attribuèrent ce succès au lait que contient la papaye verte, et l'expérience justifia leurs conjectures.

L'administration du lait du papayer n'olTre aucune dîfliculté : on fait au fmit vert, encore attaché à l'arbre, une incision longitudinale, et il en découle un lait abondant que l'on recueille, pour l'administrer, encore à l'état frais, aui malades.

Voici les formules cousacrées par l'usage :

l" Prenez le suc laiteux du papayer : de 5 ^ 10 grammes, pour les enfants de 1 à 2 ans.

Pour ceux de 2 à 6 ans, 10 à 15 grammes ;

Pour ceux d'un âge plus avancé, 15 à 20 grammes.

Mclez le lait du papayer avec un égal volume de miel, ballet le mélange en y ajoutant environ une demi-lasse à café d'eau bouillante, et administrez.

2** Une demi-heure après, donnez, suivant l'âge de l'eafant, 5 à 30 grammes d'huile de ricin, à laquelle vous aurez ajouté de 5 à 30 grammes de jus de citron.

Un deuxième mode d'administration est encore et plus particulièrement usili'i. Il consiste & ajouter au mélange de miel ctde lait au papayer, l'huile de ricin et le jus de citron. On administre le tout en une seule fois. Dans la soirée du jour où l'on se purge avec ce médicament, on a soin de donner au malade un lavement auquel on ajoute une cuillerée de sucre.

S'il se manifeste des coliques, avancez l'heure de l'admi*

nistration du remùdo auquel il est bon d'ajouter une corlaine quantité de lait de vache.

Jamais la médication que nous venons d'exposer ne manque son elTel, et, administrée comme nous le recommandons, on n'avait jamais vu d'accidents se produire.

Eu effet, l'administration dn papayer doit être faite avec prudence, car, employé par des mains inhabiles, ce suc possède les propi'iétés d'un poison irritant.

Nous avons vu, sous l'influence du suc du papayer, se produire chez des personnes à qui on l'avait administré sans lo concours des substances adoucissantes qui entrent dans les formules que nous avons désignées, des accidents de nature différente. Cher quelques sujets dont le derme était délicat, il survenait une véritable urticaire. Chez d'autres se produisaient des coliques violentes, bientôt suivies d'un véritabl« érysipèle, ou bien encore une inflammation de l'anus suivie de déjections sanguinolentes. Mais un régime adoucissant, dus bains, des lotions émolUentes, dissipaient bientôt ces accidents, dont la durée était de deux ou trois jours au plus. On peut se aietlre à l'abri de cos effets eu suivant ponctuellement le mode d'administration quo nous avons recommandé plus haut.

Ce qui rend le lait du papayer un a^ent précieux comme vermifuge, c'est que, d'ordinaire, une seule dose suffit pour débarrasser un malade de ses lombrics, quelque grande que soit la quantité qu'il peut eu avoir.

Cossigny rapporte encore les faits suivants de Lejuge et de J. Humbert sur l'action anthelmimhique du suc de papayer.

Observation de M. Lejuge. — Un enfant noir, âgé d'environ deux ans, eut des symptômes de vers; il écumait et paraissait disposé à tonibnr en convulsions; on lui a donné sur le champ une potion composée de jus de citron, d'huile d'olives et de sucre, le lendemain une cuillerée de lait da papayer préparé selon l'usage. Il a rendu dans la soirée quinze vers; le surlendemain on lui a fait prendre une cuillerée d'huile de palma-christi ; dans la soirée il a rendu vingt-quatre vers et il a été guéri [Cossigny. 1. cit., p. lOG).

I ObaéTvation de Joseph Humbert. — Cet auteur dil avoir

idmioistrc le lait du papayer à deuï enfants de trois ot juatre mois qui seraient morts sans l'el&caciLé de ce renêde- Il ajoute que les praticiens de la Réunion furent B'abord çfïrayés de l'usage d'une liqueur qui passe pour tre très caustique; mais s'étaat bien convaincus qu'il n'en ïsuliait aucun iacoiivéïiieut, les plus habiles d'entre eux 'ml les plus prudeuts ne flrent aucune difficulté d'en ordonner l'usago, et le pratiquèrent eux-mêmes à l'égard de leurs ^opres eu fan ta.

D'après ces faits, Cossigny envoya en Europe du suc de npayer, pour qu'on en fît l'expérimentation.

Ce fut la corvette VAurorey partie de l'île do France en U-umaire do l'an IX, qui fut chargée de porter à la Société l'agriculture de Paris deux flacons de ce lait pue, et un roisième dans lequel on avait ajouté une certaine quantité l'esprit de sucre (notre rhum). Bien que la corvolie eût été risc sur les eûtes do France, les trois flacons furenteuvoyès h Paris par les soins de aïs Joseph Bank, président de la lociété royale de Londres : fait qui honore les savants des (eux nations, doul la confraternité scientiflque n'était pas jttteinte par les dissensions et les guerres natiouali^s.

Les expêriân ce s chimiques sur ce produit furent confiées

IDX ciloyeus Marchais etLarcher Daubencourt. Vauqiielln

*et Cadet en Qront une analyse cblmiquo, et publièrent uu

mémoire sur ce sujet dans les Annales de chimie. Ces chi-

miâtea ne trouvèrent pas au lait de papayer la puissance

■ d'action que uous sommes habitués b. lui trouver dans nos

mats; mais dans l'expériineutation qu'ils en Urent sur

[ne femme atteinte du ténia, le suc desséché du papayor

a'ils employèrent provoqua l'expulsion de quelques por-

ioas de ver, sans cependant l'éliminer entièrement.

. Cossigny se servait encore, au lieu et place du lait du

' papayer, de la décoction de ses fruits verts, coupes pai'

tranches, ou bieu de celle des racines, et dit en avoir oh-

teuu ce qu'il eu attendait.

Cossigny ajoute que les graines de la papaye mûre, dcs- ■èchées et pulvérisées, se donnent en décoction, comme

an thelmin tiques. Horsfield rapporte qu'à Java les habitants remploient au même usage.

Vinson qui rapporte ces faits donne le mode d'administration suivant du lait du papayer. A la commodité d'application, ce procédé joint l'utile à l'agréable, car il produit des effets certains. Il consiste à mélanger à la pulpe du fruit mùr dupapayer une quantité de lait de papaye suivant l'effet qu'on veut produire et l'âge du sujet. On mange ensuite cette pulpe ainsi préparée. Cette pulpe sert alors de correctifàl'âcretèdulait, et remplace avec avantage le miel et l'hnile de ricin, qui entrent dans les formules que nous avons établies.

A ces différents faits on peut ajouter une observation médicale de M. Louis Boulon, secrétaire do la Société royale des Arts et des Sciences de l'île Maurice.

Unejeune servante fut un jour subitement prise d'éblouîssemenls, de vertige, d'accès de délire, oii les larmes succédaient au rire et le rire aux sanglots et aux gémissements. Des mois incohérenis s'échappaient do ses lèvres, et pendant son sommeil, d'une eitréme agitation, survenaient des rêves alTreus qui ta réveillaient en sursaut. Cet état dura un mois environ; la malade semblait être entièrement privée de raison et ètaitdevejme d'une maigreur effrayante.

Le médecin qui lut donnait ses soins avait épuisé tous les antispasmodiques de la pharmacopée, attribuant à une surexcitation nerveuse la maladie de celte jeune fille. Cependant nous avions remarqué qu'il lui survenait parfois des nausées, et qu'alors elle portail instinctivement ses doigts dans l'arrière-bouche, comme pour vouloir arracher ce qui pouvait exciter ces nausées. Elle réussit une fois & en expulser un ver vivant qu'elle arracha avec violence.

Cet indice mit lo médecin sur la voie du mal auquel il ' commençait à ne plus rien comprendre, et il ordonna diverses poudres vermifuges qui ne produisirent aucun effet. C'est alors qu'on lui suggéra l'idée du lait de papaye ; haussant un peu l'épaule, il consentit cependant à le laisser donner. Le remède fut adminislré selon la prescrïpliou ordinaire et la malade guérit radicalement après avoir

:du une quantité énorme d'ascarides entiers et par içons.

A l'tle de la Réimion on parle encore d'autres propriétés thérapeutiques du papayer. Ainsi ou affirme qu'il possède la propriété d'arrêter l'hématurie qui précède ou accompagne les néphrites.

Dans ce cas, l'on recommande la décoction de ses racines. On choisit à cet effet celles qui proviennent de l'arbre mile, Jes plus vieilles, qui sont aussi les plus grosses et les plus

•■eons

Celte racine, coupée par tronçons ul séchée au soleil, se eonserre asseï longtemps. M. L. Boulon assure que dans les affections des reins, le D' Bouchor, de l'île Maurice, cQ prescrivait souvent l'usage, toujours avec nn plein succès.

Nos eipériences confirmEnl tout ce qu'on vient de lire. Le ferment du papayer seiait non pas seulement vermifuge ou vermicide, mais bien un venuivore puisqu'il détruit et digère les hclminlhes. Toute la question est de savoir si l'action dévorante s'opère dans j'iatestia comme dans un verre à expérience. Il est permis d'en douter et plus tard nous dirons pourquoi. Néanmoins, ce que nous avons observé a été entrevu par le D' Vinson, qui dit : < ... &s vers arrivent morts, la plupart en tronroas, quelquefois mi^me en partie dissous, et complètement déformés, ce qui a fait penser à quelques (lorsonnes que le sujet rendait des morceaux d'intestins. Ces faits répétés par c<uz qui ignorent ce qui se passe réellement sous l'inHuenc^ du lailde p.ipay-a, ont jelé de la défaveur sur ce précieux Terroicide, mais nous n'hésitons pas à le désigner comme

plus puissant, le plus fidèle, et te plus efficace de tous les icldes connus jusqu'à ce jour.

l«Is résultats, et d'autres encore, quenous ne croyons pas opportun de publiera présent, faute de recherches as^ez nombreuses, nous laissaientcependantpeu satisfaits. Nous tournions évidemment dans le cercle dos connaissances an-

îeures relatives à la propriété digestive du suc de pa-

ija, connaissances évidemment insuffisantes au point de lUUDlU DU sarAitTi. "J

Tenu ■bplu ■nnn:

W De

vue sciâhtiflquo. Il restait à faire un pas en avant, et îi

découvrir ou isoler le principe actif renfermé dans le suc laiteux de cet arbre Carnivore qui digérerait un bœuf el lo convertirait en peptone, si l'on voulait entreprendre cette bizarre espérienee. Ca progrés vient d'être réalisé.

Du 3UC depapaya, nous avous retiré /apapatne et nous ne pouvons mieuxfaire que de reproduire tL^xtuellement la communication (1) faite à l'Institut, le 24 août 1879,par l'un de nous, communication que j'ai faile ensuite au Congrès d'Amsterdam, le Q septembre, et qu'on a publiée dans la Gazette médicale de VlonuË au même moment, le 14 du même mois.

« Le suc liquide qui s'écoule par des incisions faites à l'arbre est neutre et laiteux. lise coagule immédiatement et se sépare en deux parties, une sorte de pulpe insoluble ou peu soluble et un sérum incolore cl limpide (2).

Il Le suc pur qui nous a été adi'esî'ë ne nous est pas parvenu sans altération, et celle-ci s'est manifestée par une odeur putride. Oo y a découvert le feriueut butyrique. Pour mettre le suc à l'abri do cette altération, oo nous l'a expédié mélangé k de l'eau sucrée ou à de la glycérine ou aromatisé avec quelques gouttes d'essence do menthe. Dans cet élat, il se préseutait sous forme d'un liquide épais, laiteux, sans nulle odeur, accusant une fermentation quelconque. Mis eu contact avec la viaude crue, la ûbrine, le blanc d'œui cuit, le gluten, il les a attaqués et ramollis au bout do quelques instants, et a Uni par les dissoudre aprte une digestion de quelques heures à 40>. Le lait est coagulé d'abord et la caséine précipitée se dissout ensuite. Des

(1) Voyei : Cotnpîei rtjidvt de rAcaddmie da icienee». — Août 1S7S.

(2) Je remercie MM. ie« D" du Silva Lima, de Bahia; Moneorro, d* Rlo-Janeiro ; UM. Simon, de l'Equateur ; Aubry Lecomle, oommiMur* gCQ^ral de la Unrine, directeur du Mui^ i)ps calonie». de l'obligunoa qa'ila ont eue en me raïcaiit venir le carii-a pnpata dont j'nvait beMÛ,

fausses membranes du croup, retirées par la trachéotomie, des helminthes, tels que ascarides et ténias, sont attaqués et digérés en quelques heures. Nul doute que ce suc ne renferme un ferment digestif analogue à celui que sécrètent les plantes carnivores, Nepenthes, Drosera, Darlingtonia, sur lesquelle MM. Darwin et Hooker ont appelé Tattention. On sait que MM. Gorup Besanez et Will ont retiré de ce suc une sorte de pepsine végétale.

« Nous allons décrire les expériences qui ont été faites pour reconnaître la nature et le mode d*action du fermeut digestif qui existe dans le Caricu papaya, et qui parait beaucoup plus actif que celui que sécrètent les plantes cidessus mentionnées.

« I. Le liquide laiteux, décrit plus haut, a été jeté sur un filtre, et le précipité gélatineux a été lavé à plusieurs reprises avec de l'eau distillée. La solution, réunie aux eaux de lavage, a été réduite à un petit volume, dans le yide, puis mélangée avec dix fois son volume d'alcool absolu. Il s'est formé un précipité blanc qu'on a laissé eu contact avec l'alcool pendant vingt-quatre heures, puis recueilli sur un filtre et séché dans le vide. On a obtenu ainsi une matière blanche amorphe, entièrement et facilement soluble dans l'eau. La solution aqueuse a été précipitée de nouveau par l'alcool, et le nouveau précipité, lavé à Talcool absolu, a été desséché dans le vide. Dans cet état, le produit obtenu se présentait sous forme d'une poudre blanche amorphe, entièrement soluble dans Teau , propriété qui indique l'absence d'albumine végétale, coagulable par l'alcool.

« D'après une analyse préalable, ce corps, qui est un ferment, l'enferme 10,6 pour 100 d'azote (1). Sa solution aqueuse concentrée possède une saveur un peu astringente, se trouble légèrement par Tébullition, donne avec

(1) Daat les analyses faites plus tard d'une façon définitive, la pro* portion d*aiot« Mt un peu plus élevée et parait être de 12,4S.

l'alcool un précipité abondant, précipité par l'acide nitrique, dont un excès dissout le précipité en formant une liqueur jaune; l'acétaie de plomb, le tannin y forment d'abondants précipites.

1" 0 gr. 1 de ferment précipité une fois par l'alcool a été dissons dans 50"" d'eau distillée, et la solution neutre a été digérée ù 40° avec 10 gr, do fibrine humide, .\u bout de dix Iieures, la fibrine était dissoute, sauf un résidu de dyspeptono pesant 1 gr. 5 à l'état humide.

Cl 2" 0 gr. 1 de ferment précipité une fois par l'alcool a. été dissons dans 50"* d'eau, et la solution, rendue lôgèr&meut alcaline par tapotasse caustique, a été digérée à 40 avec 10 gr. de fibrine humide. Au bout de dix heures la fibrine était dissoute, sau£ un résidu de dyspeptone. La liqueur flllrëe, légèrement alcaline a donné un précipité avec l'acide acétique; elle a précipité pareillement par l'acide nitrique et s'est troublée à l'ebullition. La transformation en peptone n'était pas complète,

« 3° 0 gr. 1j de ferment précipité une fois par l'alcool ont été ajoutés k 10 gr, de fibrine humide réduits en gelée

épaisse avec 75" d'eau aiguisée de ■ ^ d'acide chlor-

hydrique. Cette pelée, ayant été chauffée à l'étuve à 40°, s'est fluidifiée au bout d'un quart d'heure. Au bout de deux heures le tout était réduit en un liquide trouble. Le précipité, finement divisé, est resté en suspension dans la liqueur et présentait l'aspect de la dyspeptone de fibrine. Sou poids était de 1 gr. S à l'état humide, de 0 gr, 48 1 l'état sec. La liqueur filtrée a donné un précipité par l'acide nitrique.

Cl 4» Ogr. 1 de ferment deux fois précipité par l'alcool a été ajouté à 20 gr. de fibrine humide et 150™ d'eau, elle tout R été cliaulTé à l'étuve à 10* pendant vingt-quatre heures. Au bout de ce temps la fibrine était dissoute, sauf ua réiiidu pesant 2 gr. 5 à l'état humide. Ou n'a pas prolon^ la digestion par la raison que la liqueur manifeslaît des signes do putréfaction. La solution filtrée était coagulatiI« par la chaleur et précipitable par l'acide nitrique.

■ Dana cette eipérience, faite en li(juei]r neutre, comme dans celle qui a élô faite dans un milieu légèremeol alcalin, la fibrine s'esl dissoute sans gonfler. Les flocons se sont d'abord ramollis, en coiiserv;inl leurforme et leur vol'ime, et se sont ensuite désagrèges pour se dissoudre, sauf un

jËBÎdu de dyspeptone.

L«I1 résulte des expériences précédentes que la matière ^fctée précipilable par l'alcool du suc aqueux de papaya possède la propriélé de dissoudre de grandes quantités de fibrine et se distingue de la pepsine par ce caractère qu'elle la dissout non-seulement en présence d'une pe'ile quantité d'acide, mais même dans un milieu neutre ou légèrement alcalin. Nous désignerons ce ferment sous le UOin de papaîne.

■ II, La pulpe lavée dont on avait séparé le liquide aquenj renfermant la papaîne a été soumis à de longs lavages à l'eau distillée. Ces eaux de lavages, .ayant été évaporées à 48» et réduites à un petit volume, ont donné avec l'alcool un précipité qui a dissous la fibrine dans les mêmes conditions que la papaïue directement précipitce du suc aqueux. Cette expérience fit naître la pensée que le ferment soluble pourrait prendre naissance par l'action do l'eau sur la pulpe, qui jouit elle-même de propriétés digestÎTos très -prononcées et qui possède après de longs lavagesune légère réaction acide. Toutefois ce poinldemeure i-éscrvë, car la pulpe dont il s'agit est difficile à laver et pourrail ne céder que très-lentement à l'eau le ferment soluble qu'elle retient. Elle est d'ailleurs très-aqueuse : 54 gr. de celte pulpe n'out laissé à l'évaporalion que 2 gr. 5 d'un rê- •idu solide possédant l'apparence gommeuse,

|a6* 20 gr. de celle pulpe, bien lavée à l'eau et renfermant

|r. 9 de substance sèche ont été mis en digestion à 40"

C 50 gr, de fibrine humide et 200" d'eau. On a prolongé

;:estion pendant quarante-huit heures, en ayant soin

r quelques gouttes d'acide prussique pour prévenir

lUlréfaclion. La fibrine s'est enliércnient dissoute : le

I du résidu insoluble était infërii

à celui delà pulpe

« 6^ 10 gr. (le pulpe bien lavée laissant après dessication 0 gr. 43 de matières solides ont été digérées à 40' avec 17 gr. de fibrine humide et 50^ d'eau avec addition d'une goutte d'acide cyanhydrique. Le tout s'est dissous au bout de vingt heures avec un résidn pesant 3 gr. à Tétat humide et 0 gr. 71 après dessication. La liqueur filtrée n'a pas donné de précipité par l'acide nitrique.

«Dans ces dernières expériences il y a eu non-seulement dissolution de la fibrine, mais transformation en peptone, c'est-à-dire digestion complète. La liqueur filtrée, ayant été concentrée à Tétuve, a donné par l'alcool un précipité abondant qui s'est rassemblé au fond du vase en grumeaux d'apparence gommeuse et qui présentait tous les caractères de la peptone de fibrine. Il s'est entièrement dissous dans l'eau. La solution aqueuse ne s'est pas coagulée par la chaleur; elle n'a donné de précipité ni avec l'acide nitrique ni avec le ferrocyanure de potassium additionné d'acide acétique. Chaufiee avec un excès d'acide nitrique, elle a donné une liqueur jaune (acide xanthoprotéique). Avec l'acétate de plomb elle n'a donné qu'un léger trouble ; avec le tannin, un abondant précipité. Etendue d'eau, elle a donné avec l'acide picrique un précipité jaune soluble dans un excès de peptone et dans un grand excès d'eau ou d'acide picrique. C'est là, d'après M. Henninger, une réaction très» sensible de la fibrine peptone.

« 7<» Les liqueurs alcooliques d'où la papaïne a été précipitée ont été distillées dans le vide à une basse température et le résidu, concentré dans le vide à la température ordinaire, a été mis en contact avec la fibrine et l'eau. I^ fibrine ne s'est pas dissoute, le ferment avait été entièrement précipité par l'alcool.

«11 résulte de ces expériences que le Carica papaya renferme un ferment digestif énergique et facile à isoler.»

Nous ajouterons à ces recherches l'analyse suivante de la papaine non dialyséo, faitesnrdeux échantillons différents, l'un de la Martinique et l'autre de la Réunion,

Analyses de la papaîne non dialysée.

Première préparation :

Hydrogène p. 100 =

Carbone — —

Azote — —

Gendres — —

Oxyg. par différence —

Deuxième préparation :

Hydrogène p. 100 =

Carbone — —

Azote — =

Cendres — r-.

Oxyg. par différence —

Des recherches semblables aux nôtres ont été communiquées un mois après, le 24 septembre 1879 ( Versammlung deuUcker Naiurforscher und aerzte in Baden Baden) au nom de M. Balcke, mais ce chimiste ne donne aucun des caractères physiques ou chimiques de ce qu'il appelle papayacine et dont il n'indique pas les réactions chimiques. Gela me semble une affirmation sans preuve scientifique et qui semble inspirée par nos recherches. On en va juger par la traduction du compte rendu officiel.

Ge suc, dont le muséum de Berlin a reçu un échantillon à rétat sec, contient de 10 à 14 pour 100 d'eau, un peu de caoutchouc, un corps faiblement brunâtre, d'un goût un peu salé et d*une odeur aromatique, quelques grains d'amidon, un peu d'albumine et environ 5 pour 100 d'un corps azoté, sohible dans Veau et qui agit comme un ferment. On pourrait tiùmmer ce corps papayacine (1). L'action du suc séché et dissous dans l'eau ou la glycérine, c'est-à-dire de la papayacine, est la même que celle déjà décrite du suc frais. Il ramollit la viande, coagule le lait^ etc. Son action sur l'ai-

(1) Ce qne Balcke appelle papayacine n'est éTidemment que du suc deaaéehé et non on produit défini comme l'est la papaîne.

bumine liquide est très remarquable. Ualbumine mélangée et chauffée avec du suc ne se coagule pas complètement. Elle devient opaque à 60>, à ôô"" gélatineuse, à 70* elle devient un peu liquide, elle forme un liquide laiteux jusqu'à 80», et elle garde cette consistance jusqu*à 100^-. Cette masse laiteuse séchée montre toutes les propriétés des peptones, et Talbumine est en effet changée par Faction du suc du carica en albumine liquide (peptone). — M. Clémens utilise le suc séché, comme il l'écrit, avec grand succès contre les maladies d*estomac. Dans Pile d'Honoloulou, il est employé avec de pareils résultats contre la coqueluche, et il serait possible qu'il pût dissoudre les membranes du croup. Le suc du figuier, ficus carica, montre la propriété coagulative du lait, déjà connue des anciens ; il en est de même du ficus macrophylla. Bien plus, le suc laiteux du figuier a la même action sur l'albumineque le carica papaya. Il peut aussi convertir l'albumine en peptone.

CSomme on le voit d'après ce qui précède nous avons dans le Carica papaya une curiosité botanique de premier ordre, au fond de laquelle se trouve comme utilité physiologique et thérapeutique un ferment digestif, qu'on peut appeler papaïne^ douée de la propriété de convertir les matières albuminoïdes en peptones assimilables, et, par cela même, d'un emploi avantageux dans les dyspepsies, dans les affections vermineuses, dans la lientérie et dans certaines mala« dies des voies digestives.

Revue d'Ophthalmoscopie médicale et de Cérébroscopie

pour 1879.

18. — La loi de coïncidence que j'ai établie en 1862 entre les lésions ïntra-oculatres et les maladies aiguës du cerveau semble reconnue aujourd'hui comme éUmt l'expression de la vérité.

Quelques oculistes veulent en attribuer rtionneur à de GraeFe ou à H. Jackson, parce qu'ils ont décrit la névrite optique, de deux ou trois cas de tumeur cérébraU;. Mais, avant de Graefe, d'autres eu avaient dit autant et avaîeulparléde la uêvritf] et de l'strophie blanche papillaipe dans les tumeurs du cerveau. En réalité, aucun de ces auteurs n'a fait de'gëitéralisation, n'a eu l'idée d'explorer ï'œil des maladies aiguës du cerveau. SUa science en était resiée aux trois faits de tumeur cérébrale publiés par Desmarres et de Graefe, nous ne connaîtrions pas la névrorëUnite des méningites aigufîs tuberculeuses, des bydrocéphaliea chroniques, des hémorrhagies cérébrales, des traumatisnies du cerveau, des méningites typhoïdes, ui rien df ce qui constitue aujourd'hui rophlbalmologie médicale.

Laissons à Desmarres, A de Graefe et à Sti;hvag von CarioD, la part de mérite qui leur revient et que je n'ai nulle enrie de contester, mais, sachons que c'est de la France qu'est partie l'idée et la démonslralion du rapport de la méningite ou des maladies aiguës du cerveau ou de la moelle avec les lésions du nerf optique, de la rétine et de la ^choroïde. Au reste, dans mon atUs d'ophllialmoscopie médicale et de céribrotcopie, j'ai Cité tout le monde, justice est rendue à tous. Je n'ai besoin d'amoindrir les recherches depei-sonne pour donnerde l'importance aux miennes.

Il y a une Ophthalmologîe médicale et une Cérébroscopie. Vainement quelques oculistes ont lutté contre la vulgarisation de ces recherches, qui ne sortaient pas d'une clinique d'opbibalmologie et qu'uu médecin d'hâpilal osait eatreprendre à côté d'eux. Aujourd'hui, les résistances sont vaincues; tous Its médecins éclairés sout d'accord. Ku Angleterre comme en Allemague, la nouvelle séméiologie des maladies cérébro-spinales par l'ophlhalmoscopie ou cérèbroscopie a des adeptes dont le nombre ne fera que l'accpotlre.

Lu développement des lésions de la rétine, du nerf optique ut du la choroïde dans la mëniugite aiguë et maladie? cërébro-Bpin.iIes, s'explique par des causes particulières et diOëreot^s, selon les cas que j'ai fait connaître dans mes

différentes publications, notammenldans mon allât d'oph- Ihalmoicopie médicale el de cirébroscopie.

Ces causes sonl mécaniques, inflammatoires, sympathiques ou réflexes spinales, et enfin diathcsiques.

Coûtes mécaniques, — Il y en a trois ; l'obstacle à la circulation cérébrale par obstruction des sinus de la dure-mère et des veines méningées; — l'hydrocéphalie ventriculaire Indiquée dansmon allas, et qu'un de mes élèves, Parinaud, a essayé de me prendre sans le moindre scrupule, ce qu'il a fait d'ailleurs pour toutes les observations de mon service; — les épaochemenls intracrâiiiens quelconques, — et eolla, l'étranglemenl du nerf optique par l'infiltration séreuse de la gatne de Schwalbé.

Dans les convulsions terminalesdesmaladieH aigu6s;dan» la méningite tuberculeuse, rhumatismale ou typhoïde; dans l'hydrocéphalie chronique et dans les épanchements sanguins de l'intérieur du crine, etc., il se fait des thromlMses dans les sinus longitudinal, tranverse ou autres, des thromboses des veines méningées qui fout obstacle au retour du saugveiueux de l'œil dans lo sinus caverneui. Alors la papille du nerf optique rougit, se gonfle, s'iuSltre de sang ou s'œdématie ; les veines rétiniennes se gonflent, deviennent tortueuses, se remplissent parfois de thromboses, et les petites veinules, trop faibles pour supporter la pression, se déchirent et produisent les hêinorrhagies rétiniennes. C'estesactementcequise passe dans les membres inférieurs variqueux lorsqu'une grosse tumeur comprime la veine cave inférieure dans l'abdomen.

Ici, l'hyperémie de ta papille, annonce l'hyparémie du cerveau ; — l'oadéme papillaire, la sufTusion séreuse des méninges; — les thromlK)ses rétiniennes, une lésion semblable des sinus du crâne ou des veines méningées ; enfin l'hémorrhagie rétinienne, un obstacle à la circulation veineuse du nerf optique ou du cerveau.

C'est l'action mécanique eiercéo par un obstacle à la circulation des sinus de la dure-mère.

L'autre cause mécanique qui retient lesangveineuxdans l'œil, c'est, dit-on, l'élrauglement du nerf optique dansl' au-

neau sclérotical par Thydropisie de la gaine du nerf optique. Le liquide, descendu des espaces sous-arachuoïdiens dans la gafne du nerf optique dite de Schwalbé, entoure le nerf près la sclérotique et y produit un renflement piriforme; il s*infiltre dans le tissu cellulaire qui entoure l'anneau sclérotical et étrangle le nerf à son passage dans cet anneau. C'est un fMrapkimoiis de la papille^ ou étranglement papillaire ; alors la papille se gonfle, s'infiltre de sérosité qui en couvre complètement les bords, de façon à les effacer et à les faire disparairre sous un eisudat blanchâtre clair ou opaque. Les veines deviennent tortueuses, sont cachées par place et semblent interrompues, comme dans les figures 95 et 96 de mon atlas d'ophthalmoscopie. Les veinules, plus friables, ne pouvant déverser leur contenu, se déchirent et forment des hémorrhagiesmiliaires plus ou moins larges* Ces lésions peuvent disparaître avec leur cause, mais, dans quelques cas, cela dure quelques mois, et il peut en résulter des modifications nutritives irréparables.

Toutefois, l'action de cette cause a été bien exagérée. Elle est très réelle, et les injections faites sur les animaux en sont la preuve. Cependant, si Ton recherche l'existence ^e cette hydropisie, comme je l'ai fait, ailleurs que dans la méningite, on la trouve souvent au même degré. Ainsi, je l'ai trouvée vingt fois en dehors de la méningite, dans le croup, dans la fièvre typhoïde et dans la pneumonie. Dans ces différentes maladies, l'infiltration séreuse de la gaine du nerf optique était la même. 11 y a donc lieu de croii*e que ce n'est pas toujours cette lésion qui produit la névrite op* tique.

Telles sont les actions mécaniques produites sur le nerf optique par, certaines lésions cérébrales qui gênent la circulation intra-crânienne.

Cause inflammatoire. — Dans certains cas, la névrite et la nêvro-rétinite dépendent, non plus d'un obstacle à la circulation du nerf optique gênée par un obstacle à la circulation crânienne ou par un étranglement sclérotical, mais bien d'un travail phlegmasique du cerveau qui gagne les

origines ou les racines du nerf optique et descend de là jus que dans l'œil lui-même sur la papille.

Ce sont les cas de tumeur cérébrale peu volumineuse des couches optiques on de la protubérance; que ce soient dos gUomes, des tubercules ou des noyaux d'eucéphalite chronique, le i-éâultat est le même. On trouve alors le nerf optique malade depuis les bandelettes jusqu'au chiusma et jusques à la papille du nerf optique au foud de l'œil. Cette partie est un peu gonllée, d'abord rougeâtre, avec léger exsudât rétinien qui en masque plus ou moins les contours et les rend brumeux, puis, k la longue, le nerf pâlit et fiuit par s'atrophier eu partie ou en totalité. C'est ainsi que se font les atrophies papillaircs.

Cause réfteœe ou sympathique, — Cette action, que personne n'a signalée avant moi, se monti-e non dans les maladies du cervuau et des méninges, mais dans les maladies de la moelle épinière. Par elle s'engendrent les lésions hyperémiques du début de l'alaxie locomotrice et les lésions atrophiques de sa dernière période; les lésions du tétanos, les lésions de la myélite et de certaius cas graves de diorée, etc.

Cette influence n'a rien de mécanique comme celles dont je viens de parler. En etfet, nulle altération de la moelle ne peut matériellement gêner la circulation du cerveau et de i'o'i!. S'il y a des troubles de circulation et de nutrition dans la papille en même temp-s qu'une lésion spinale, il faut découvrir une autre cause. Cettecause, je crois l'avoir trouvée dans l'action vaso-motrice du nerf grand sympathique, qui prend ses racines dans la moelle. Je l'ai sigualée il y a plus de dix ans, et toutes mes recherches ultérieures en confirment l'exactitude. Voici le fait. Le grsndsympathique prend SOS racines dans les parties antérieures de la moelle, au niveau des premières et secondes paires dorsales, et puisque l'irritation de ces nerfs détermine des phénomènes vaso-moteurs de la tête semblables k ceux que produit Ut sectiou du graud sympathique au cou, il n'e^it pas surprenant que les lésions de la moelle d'où sortent ces nerfsaient

le même effet. La clinique reçoit encoro ici ses liimit^res do Uphysiologii>, et en dehors des explications qu'elle nous fournit sur les l^sioos papillaires coïncidant avec une ina> lad ie spinale, il n'y a que la constata tion empirique du phénomène. Le choix à faire nVst pas douteux, et, en voyant dans certaines lésiousdo la moelle des troubles vaso-moteurs papillaîres semblables à ceux que produit luTitaliou ou la section du grand synipalhique émané de la moelle, il faut absolument conclureque c'est la lésion spinale qui est la cause de ces altérations.

Dans ces cas, la papille est très faiblement gonflée, nuageuse, un peu voilée, et si l'hyperémie dure longtemps comme chei les atasiques, la nutrition du nerf se modifie luntcmeut, i^lil en résulte une atrophie papiltairc.

Camei diathésiqaes, — A côté des inHueuces direcTes, mécaniques, inflanunaloîros et des actions réflexes qui produisent CCS alléralions du fond de l'œil, dans le nerf optique, la rétine et la choroïde, j'ai fait cou naitri; un nouvel ordra de causes dont uu exemple est mentionné plus haut : ce sont les causes diaibésiquei. Sous l'iuQutiDce des diathèses graves et des cachexies très prononcées, la nutrition de tous les organes souille, et celle du nerf optique, de la rétine et de la choroïde, n'échappe pas à cette régie.

La cachexie syphilitique, scrofuleuse, glycosuriquo, albuminurique, leucémique, cardiaque, etc., la cachexie aqueuse des moutons produisent la dégénérescence granulo-graîseeuseduiierfoptiqueetdu la rétine ou de ses vaisseaux, qui, devenus plus friables, se déchirent et forment des hémorrliagies miliaires et des exsudats graisseux ; là des infiltralions do leucocytes, ailleurs une hyperémie noirdtro de la choroïde, chezd'aulres Talrophie poinlillée choroïdienne et lus tubercules de In choroïde, pi us loin l'inlUtration séreuse névro-rétinienne, etc. ;eu un mot, toutes les cachexies graves ont leur caractère dans l'œil, et avec l'oplithalmoscope, le médecin peut y reconnaître très souvent la syphilis, la scrofulose, le diabète, l'albuminurie, la leucémie, la cachexie cardiaque, etc. L'ophthalmoscope devient ainsi un moyeu d'exploration médicale de premier ordre ; il prend place h

côté de l'auscTtltatiOQ et de la percussion ; ii ouvre à l'examen presque direct la cavilécérébro-epinale.jusqu'àcejour fermée à nos invesLigalions, et, dans bien des cas, il permet de voir dans les altérations du foud de l'œil les signes d'altèratious semblables produites dans le cerveau.

Nous avons eu cette anoëe vingt-quatre méningites tuberculeuses, — deux méningites typhoïdes, — une granuUe simulant le typhus et reconnue à l'ophthalmoscope, — trois cas de signes ophthalmoscopiqiies de la mort, — sis hydrocéptialies chroniques, — une liéinorrhafiie méningée, — deux microcéphales, deux thromboses cachectiques des sinus de la dure-môre, — une encéphalopathio albuminurique, — des kystes et des scléi-oses du cerveau, — des épilepsics symplomatiques, — des cyanoses cardiaques, — uii alliinos, des tumeur= cérébrales, etc. Voici d'alwrd les cas de névro-rétinite, d'hémorrhagie rélinieiuie, de tubercules, de la choroïde, dans la méningite tuberculeuse et typhoïde.

Ob8BRVAT[os I. — Mi'ninpite tuberavhtue. — Névro-rèdnite. — Hënunfhagie rétinienne,

A, L..., f) ans, entrée le 15 août 1870, n" 38 de Sainle-Csiberine. Depuis! moU, triBtesBS et perle d'appétil. Depuis qui niejours, maui de t^(e, all^rualive ile 'coDslipatioa et de diftrrbëe, 3 ou 4 vomissemeu U par jour. A l'entrée, lomnolence, diarrbfc. Plus de TomïaHemealB. Pouls irr^gulier fréquent, 38,?: m , 37,0: «., 38,8. Mort le S2.

A l'oph.hahiioicope, lei déni papille* août rongeE au oenlra, apistîei, entoura» d'un lurge etiudal gril bleuâtre qui cache lei-eoatoan. Vejoei larges, tinaeuses, djinléea, très nombreuses. Véaîculrs en grand nombre, aiitrei peu visiblea. DtuiB l'ceil gaatha pttil» h^morrhoffie en debon de la papille, pas de lutieraules d« choroïde.

A l'auloptit, tnéniagile auppuréo de la biae et du Termis supérieur du certelet. Granulalious tuberculeuses dans les scissures ivlrieniies. Thrombose des sinus de la dure-m^re. Hydrocépbniie aiguë lentriculair« el rnmolUssement crémeui dei parois des Teniricules, pu de tiiberoutes du cerveau. Les poumon*, le» gangliont brontikiqueÉ, le/M«at la rate soat remplis de tubercules granaleui.

Obb. II. — Méningite tuberculeuse. — TubermiU* d* la Mueh« opHgut, du lobe occipital el (iu cercelet. — N^rro-rétinite. — ZV(«)-> cule de ta ehorofde.

i. W... Ml âgéa de 2 ans et entrée le 1" uclu1ir« 1879 au u< 38 de

Saint»^ath6riii6.Blle est triste depuis huit jours, ne veut pas manger, se plaint de la tête, dort toujours, vomit ce qu'elle prend et a de la constipation. Pouls inégal, intermittent, irrégulier, 92 ; T. m., 38,8.

A Yophthalmoscope, lésions peu marquées À droite, plus considérables & gauche. Il existe un œdème très prononcé de la papille.

Les jours suivants, la lésion s'accuse davantage, et au dixième jour il j a de chaque côté un gonflement et une suffusion séreuse grisâtre qui cache les contours papillaux en même temps qu'il y a dilatation des veines rétiniennes.

Au quinxième jour, les symptômes[qui étaient les mêmes, c'est-à-dire : vomissements, constipation, somnolence, changent tout à coup. Il survient des convulsions avec contracture plus marquée de la main droite et la mort en six heures.

A Vautopsie^ gros tubercule de la couche optique gauche ayant deux centimètres de diamètre et entouré de tissu sain. Un gros tubercule du lobe occipital gauche dans la substance grise ; un troisième dans le lobe occipital droit adhérent à la dure-mère, un quatrième dans la parlie supérieure du lobe gauche du cervelet, ayant détruit par son volume la moitié supérieure de ce lobe.

De plus, thrombose du sinus de la dure-mère, hydrocéphalie ventriculaire avec ramollissement crémeux des parois. Méningite suppures de la base avec quelques granulations miliaires très fines.

Tuberculose d'un point des poumons tout le reste étant sain. Etat caséeux des ganglions bronchiques.

Dans rail, Névro-rétinite et pigmentation partielle de la choroïde, et à gauche un petit tubercule de la choroïde.

Obs. III. — Méningite tuberculeuse, — Tubercules de la choroïde et

névrO'rétinite.

Une dame ayant perdu déjà un enfant de méningite tuberculeuse, habitant boulevard Magenta, m'amène le 6 octobre 1879 un enfant de 3 ans, ayant eu la rougeole il y a trois mois et qui depuis un mois a un changement d'humeur notable, depuis deux jours des vomissements avec selles naturelles, pouls normal. Il est soigné par le D** Bacchi Je fais une prescription relative à des craintes de méningite. Huit jours après on me ramène Tenfant qui a passé tout ce temps assez bien, sans somnolence, avec mal & la tête, un peu de toux et de diarrhée spontanée. Ce matin, elle a été prise de convulsions avec déviation conjuguée des yeux à gauche.

A Yophthalmoscope elle présente un faible degré de névrite optique, mais en revanche une énorme dilatation et fluxuosité des veines rétiniennes avec un grand nombre de tubercules de la choroïde.

Cette enfant est morte deux jours après.

Ob8. IV. — Méningite tuberculeuse simuUknt une /lèvre typhoïde*

— Névro-rétinite et tubercules de la choroïde permettant de faire un diagnostic.

G..., Agée de 11 ans, entrée le 10 octobre 1879 au n« 4 de Sainte-Catherine^ est malade depuis près de quinze jours. On ne peut donner ancun renseignement sur son état antérieur et elle est trop accablée pour en donner aucun. On l'amène comme ayant une fièvre typhoïde.

Elle est amaigrie, cachectique, couchée sur le flanc, répond & peinav tire sa langue qui est naturelle, n'a pas de diarrhée, a le rentra aplati, douloureux à la pression ainsi que les cuisses. Elle tousse un peu et a des râles dans les deux poumons. Le cœur est normal et le pools régvlier, 92. Pas de paralysie ni de convulsions, de douleurs de téte« de cris ni de plaintes d*aucune espèce. Température ordinaire.

Ne sachant à quelle maladie nous avons affaire et ne voyant pas do symptômes évidents de fièvre typhoide, nous pensâmes qu'elle ponrait avoir une méningite avec tuberculose générale.

A Vophthalmoscope^ double névro-réticule^exsudative cachant sa papille sous un voile opalin considérable. Dilatation et flexuosités des veines remplies de stases sanguines et de thromboses. Nombreux tubercules de la choroïde dans l'œil gauche.

Le soir, la respiration s'embarrassa davantage par suite de mucosités bronchiques que la paralysie du poumon empêchait de rejeter et elle succomba sans convulsions, ni paralysie d'aucune espèce uniquement par les poumons.

A Vautopsie^ nombreuses granulations des méninges, suppuration de la pie-mère à la base. Innombrables granulations des poumons, du foie» de \a rate et des reins.

Dans les yeux, névro-rétinite constatée pendant la vie et dans un seul œil, seize granulations tuberculeuses de la choroïde.

Obs. V. — Méningite. — Tubercules de la choroïde et névro-rétinite,

O..., 3 ans, entrée le 31 juillet 1879, au n» 43 Sainte-Catherine, malade depuis huit jours avec abattement, somnolence, cris aigus de la tète. Vomissements, constipation. Pouls inégal, intermittent, ralenti«72.

A Yophthalmofcope^ l'œil gauche présente sur la papille une infiltration séreuse grise épaisse qui cache entièrement le bord papillairo et 8*étend assez loin. Les artères ont disparu. Les veines sont très nombreuses, très larges, peu dilatées, quelques-unes flexueuses.

A droite, la papille est également nuageuse, grisâtre, voilée, mais les contours se distinguent assez bien et se révèlent par une petite xone étroite de teinte ardoisée très évidente. Les veines sont plus fines et moins nombreuses qu'à droite.

Dans l'œil droit, un tubercule de la choroïde gris-verdâtre, saillant, à contours mal limités.

A Vautopsie^ le 5 août, un tubercule en dehors de la dure-mère» entre le crâne et la membrane e!Ie-méme. Granulations tuberculeuses du poumon, du foie, de la rate, des reins et de la choroïde.

Obs. VI. — Méningite oérébro spinale guérie, — Névro-ré tiniie. — Paraplégie conséeutive par tubercules de la moelle épinière, -^ EpUepsie spinale*

B.. ., âgée de 7 ans, entrée le 28 mai 1879, au n^O de Sainte-Catherine, pour une maladie déclarée depuis dix jours et qui a été précédée d*une période de un mois de changement d'humeur et de caractère. Elle a des nausées, de la constipation, quelques maux de tête, de la somnolence, le yentre aplati, le pouls inégal, intermittent, irrégulier, 88 et la T, s., 37,4; T. m., 96,4.

Pas de strabisme.

KVophihalmoscope, les deux papilles sont gonflées, aplaties, au cen« tre« rouges comme la choroïde et, à la circonférence, couvertes par un exsudât grisâtre qui en cache les contours et s*étend sur la rétine avoisinante. On ne reconnaît plus le fond de Tœil que par le point d*émergence des vaisseaux. Les veines sont larges, nombreuses et tortueuses et dans les plus grosses, il y a des stases sanguines considérables. Les artères sont fines, peu visibles et pas de tubercules de la choroïde.

Le \%juin, L*enfant est guérie de sa méningite, ayant toute son intelligence, mais elle a une paraplégie incomplète, qui Tempéche de se tenir debout, qui abolit tous les mouvements réflexes, sansaltérer la sensibilité tactile et qui produit une incontinence d'urine intermittente.

hel juillet. Le même <^tat persiste malgré des cautérisations rachidiennes au fusain enflammé. L'enfant a trois attaques de convulsions avec perte de connaissance, qui ne se sont pas reproduites les jours suivants, et elle conserve toute son intelligence et sa sensibilité.

Le 20 juillet. Par suite du décubitus dorsal il se fait des eschares au sacrum et aux trochanters qui épuisent Tenfant et la font périr le 29

août suivant.

A l'autopsie^ trace d'ancienne méningite sans granulation de la piemère. Enorme tubercule du cervelet. Trois énormes tubercules de la moelle épinière à la région cervicale, en haut de la région dorsale et un à la région lombaire.

Ces pièces sont gardées pour être durcies et étudiées plus tard au microscope.

0B8« VII. — Méningite et granulie, — Névro-rétinite et tubercule dé

la choroïde.

P..., âgée de 2 ani^, entrée le 10 novembre 1879 au no 50 de Sainte-» Catherine. Cette enfant sur laquelle on n*a pas de renseignements est malade depuis quinze jours. Elle est excessivement maigre et à peine couchée dans la salle elle est prise de convulsions générales avec déviations conjuguées des yeux à gauche et en haut.

A Vophthalmoscope^ ses yeux offrent des papilles gonflées, plates, rougeâtres, avec un exsudât opalin couvrant les bords et s'étendant sur

MALADIES DK8 KRrAlITS. 8

la rétiuo. Pas d'artères visibles ; les veines rétiniennes sont énormes, dilatées, nombreuses, avec stases sanguines. Dans Tœil droit, il y en bas à rimage renversée des granulations blanches, diffuses sur les bords, qui sont des tubercules de la choroïde. Mort dans la journée. OppoH' tion à Vautopsie.

Obs. VIII. — Méningite tuberculeuse, — Névro-rétinite.

B..., âgée de 3 ans, entrée le 10 novembre 1879 au n® 15 de Sainte- Catherine. Elle est malade depuis dix Jours, dort beaucoup, a le pouls inégal, irrégulier, intermittent, 76. Elle vomit, ne va pas & la garderobe. T. s., 38,2; T. m., 37,6.

A Vophthalnioscope les yeux ne présentent rien de particulier le premier jour, mais au troisième jour de Tarrivée dans la salle, la lésion papillaire est caractérisée, à gauche, par la routeur, le gonflement de la papille et la suffusion séreuse. A droite la papille conserve sa forme normale, ses contours et n'a pas d'oedème. Les \eines sont très dilatées, les artères sont peu visibles. Mort le 16.

A Yautopsiet infiltration purulente venlàtrc de l'hexagone cérébral et de la scissure de Sylvius gauche, quelques granulations tuberculeuses très fines et peu nombreuses. Sinus rempli de sang liquide. Circonvolutions aplaties par la compression de Tépauchement intra-ventriculaire. Les parois des ventricules sont ramollies et converties en matière crémeuse. Tubercules des ]K)umous, de la rate, du foie et des reins.

Obs. IX. — Méningite tuberculeuse. — Nevro-i'ètinite, — Atrophie

poi7itiilêe de la choroïde.

C..., âgée de 2 ans, entrée le 3 décembre 1869 au u» 14 de Sainte- Catherine. Elle est malade depuis huit jours, crie ou dort, mais la somnolence est très marquée. Elle vomit tout ce qu'on lui donne à boire et ne vas pas à la garde-robe. Le ventre est aplati, le pouls intermittent, irré^ulier, 72; T. s., 38,2; T. m., 37,6.

A Vophthalnwscope, les deux papilles sont aplaties, rougeâtres, tout à fait diffuses sur les bords, avec exsudation séreuse étendue. Les veines sont nombreuses et très dilatées avec stases sanguines, atrophie poiutillée de la choroide. Pas de tubercule de cette membrane. Mort le 13 dans le coma sans convulsions.

A Vautopsie^ les sinus de la dure-mère sont remplis de caillots ambrés. Les circonvolutions du cerveau sont aplaties par Tépanchement ventriculaire et les veines méningées occupées ]>ar des caillots. La pie-mère ost H la base et ù. la convexité de l'encéphale infiltrée de sérosité opaline. Nombreuses granulations en avant du sillon de Rolando et clans la scissure interhémisphérique. Pas de tubercules du cerveau. Les ven* trîculet sont dilatés par une grande quantité de sérosité et leurs pa<* n^is Kout crémeuses, ramollies.

Lbb poumoiiSt la rate, le foie renferment quelques granulations tuberculeuses.

Obs. X. — Méningite tuberouleiue, — Névro-rétinite séreuse.

M. J..., àgëe de 2 ans, au no 1 de Sainte-Catherine, est malade depuis huit jours. On n*a pas de renseignements sur elle.

Elle est sans connaissance, les yeux fixes, largement ouverts et déviés en haut, ayant un peu de respiration suspirieuse, sans pouls et sans convulsions.

A VophthcUmoscope^ les deux papilles sont voilées par un œdème papillairo et péripapillaire très caractérisé, les veines sont larges et nombreuses, les artères peu apparentes. Elle meurt le 2 décembre 1879, après une heure de convulsions.

A Vautopsie on trouve : uife méningite suppurée de la base avec quelques granulations miliaires de la convexité dont la pie-mère est opa- Une. Thrombose noire des sinus et de toutes les veines méningées. Hydrocéphalie ventricidaire considérable. Nombreux noyaux de tubercules dans les deux poumons.

0B8. XI. — Méningite, — NévrtHrétinite exsudative.

de 3 ans, entrée le 23 août au ii9 38 de Sainte-Catherine. Malade depuis diz4iuit jours, avec vomissements, constipation, somnolence, céphalée, soupirs» grincement de dents, pouls intermittent, ralenti, 12. T. s., 38,2; m.,37,d.

A VophthaXfnoacope^ double névrite optique caractérisée par le gonflement et rinfiltration séreuse opaline grisâtre des deux papilles avec oeJème péripapillaire. Les vésicules sont nombreuses et les grosses ▼eînes dilatées, tortueuses, avec stases sanguines. Artères peu apparentes.

L'enfant est emmenée par sa mère, le 24 dans la journée.

0b8. XII. * Méningite, ^ Névi^o-rétinite séreuse,

B...V âgée de 5 ans 1/2, entrée le 5 juin 1879, au no38de Sainte-Catherine. Maladire depuis trois mois, malade depuis dix jours, vomissements, constipation, somnolence, mal à la tête, cris, intermittence du pouls, 72. T. f ., 38,2 ; T. m., 37,6.

A Vophthalmosecpej double névro-rétinite caractérisée par le gon* flement rougeâtre de la papille qui est aplatie, dout les bords sont marqués par un œdème péripapillaire grisâtre.

Les veines sont larges, nombreuses, très dilatées, les vésicules très flexueuses, les artères peu visibles.

L'eDCsnt est prise de convulsions le 10, dans le côté droit, et elle svecombe le 11. Opposition à Vaiutopsie.

Obs. XIII. — Méningite, — Névro-rétinite séreuse.

D..M âg^ de 4 ans, entrée le 28 mai 1879, au n» 36 de Sainte-CathArine, service de M. Bouchut. Cette enfant, devenue acariâtre et désagréable il y a un mois, est depuis huit jours plus malade, vomit tons les jours, a de la constipation, se plaint sans cesse et dort plus que de coutume. Son pouls est régulier, 92.

A Vophthalmoscopef on trouve les deux papilles très tuméfiéee, d'apparence aplatie, rougeàtres uniformément, un peu voilées par roodèmo et leurs bords sont peu apparents.

A droite les veines sont plus dilatées qu*à gauche et l'une d'elles- en bas, image renversée, offre une grosse varice noirâtre.

Elle est sortie guérie.

Obs. XIV. — Méningite chet une tuberculeuse. — Névro-rétiniU»

G. L..., âgée de 12 ans, entrée le 22 mai 1879, no 13 de lasalle Sainte- Catherine. Malade depuis le 15, par céphalalgie, diarrhée et elle a pris un vomitif.

Depuis lors elle est restée malade et arrive avec des symptômes d'embarras gastrique et une T. m., 37»; T. s., 37,6. Pouls régulier, 108. Cependant elle a un peu de diplopie et un faible strabisme convergent.

A Vophthalmoscopet je trouve une névro-rétinite et j'annonce une méningite.

Le lendemain les symptômes se prononcent, Tenfant fait des sonpiri. Pouls intermittent, 68. T. m. 38,1. Intelligence conservée, pas d*hjperesthésie ni vomissement et pas de diarrhée. La diplopie persiste mais le strabisme est peu apparent.

Vophthalmosoope laisse voir une papille rouge, gonflée à bords diffus, cachés par un exsudât gris- noirâtre, les veines sont larges, tortueuses, avec stases sanguines et un grand nombre de Tsiaseanx flexueux.

Mort le 27 mai au milieu de convulsions qui ont pris le 26 au soir.

A l'autopsie on trouve des caillots dans les sinus et les veines mé* ningées, un épanchement séreux des ventricales latéraux ramollisant les parois et comprimant les circonvolutions.

La pie-mère est très rouge, légèrement infiltrée de sérosité à la bsst, mais pas de granulations dans les scissures ni sur aucun point de la pie-mère, pas de tubercules dans le cerveau.

Nombreuses granulations tuberculeuses dans le foie, la rate» tareiat et les poumons.

Obs. XV. — Méningite. — Névro-rétinite.

J. R..., 7 ans, entrée le 8 mai 1879, au n» 24 de Sainte-CaUierias. Prise de diarrhée il y a trois semaines, avec tristesse et mal de tlls. puis de vomissements et elle arrive somnolente» gémissant, avec mal à la

tête, pouls inégal» parfois intermittent, 72 et des soupirs. T. s., 37,2; T. m.f 38,2.

A Vophthalmoscope^ néTro-rétinite droite avec gonflement de la papille ; exsudât grisâtre qui en cache les contours, dilatation des veines et stases sanguines.

A droite, un peu de gonflement avec œdème, mais les contours sont nets sans exsudât, veines moins dilatées.

Le 20 mat. L*entant a vécu jusqu'à ce jour à moitié endormie, ne criant pas mais gémissant, prenant du lait et ne vomissant pas. Elle ▼a à la selle et urine bien. Son pouls très rapide, 160 à 200, est régulier. Elle a rintelligence obtuse, tire la langue, donne la main qu*on lui demande et a la sensibilité ordinaire et réflexe. Elle n'a ni convulsions ni paralysie.

Le fond de Vcnl est dans le même état.

Le 21. n se fait im peu de tétanos, puis dans la journée des convulsions et Tenfant succombe. Opposition à l'autopsie.

Obs. XVI. — Méningite simple, — Névro-rétiniie séret*se,

L. L..., 7 ans, 5 avril 1879, n» 20 de Sainte-Catherine. Maladive depuis un mois, rougeole il y a deux ans. Depuis huit jours céphalée, constipation, pas de vomissement, abattement, somnolence, un peu de diarrhée. T. s., 99,8; T. m., 38,4. — T. s., 38,2; T. m., 37,2. Pouls très rapide.

A Vapkth€Umosoé>pe, papilles aplaties, brumeuses, à bords effacés, peu istincts, veines larges, peu dilatées, flexueuses et nombreuses, petites vésicules papillaires.

Ouérison. Sort de l'hôpital, y rentre le 9 mai, pour une rougeole, et sort le l*' juin guérie.

Obs. XVII. — Méninço-enoéphalite , — Névro-rétinite»

L. B..., entrée le 6 avril 1879, au n^ 14 de Sainte-Catherine. Depuis long:temps triste, rêveuse, malade depuis huit jours. Céphalée, vomissesements, constipation. Pouls inégal, intermittent, 60. T. m., 38,2; T. s., 37,3.

A VophthtUmosoope les deux papilles sont effacées, grisâtres, avec exsudât blanchâtre, large, couvrant le bord de la papille de façon à le faire disparaître. Veines très larges, dilatées, flexueuses et dans les grosses veines stases noirâtres très accusées. Artères peu visibles, pas de tubercules de la choroïde. Mort le 14 avril.

A Yautopsief tubercidose générale des poumons, du foie, des reins, de la rate et du péritoine. Dans le cerveau, thrombose des sinus et des ▼einet méningées. Hydropisie ventriculaire considérable avec ramollissement blanc crémeux des couches optiques de la voûte à trois piliers. Inflltration purulente de la pie-mère, à la base du cerveau et dans les scissures de Sylvius. Tubercule du cerveau dans la scissure interhémi-

■sphérique. Nombreuses granulations tuberculeuses à la face supérieure du cervelet,

Obs. XVIII. - Méningo-encéphalite tuberculetue, — Névro-rétinUt

et tubercules de la choroïde.

R..., 20 mois, rue de Rivoli, 142, a eu sous mes yeux au mois de janyjer 1879, une convulsion suivie d'hémiplégie qui a duré trois jours et qui s*est dissipée complètement. Le 3 avril je le revois pour une nuifladie qui date de huit jours, qui a commencé par des yomissemants si de la constipation. Il est alors sans connaissance, criant sans eetsê, avec du strabisme et de légères convulsions des deux côtés du corps.

A yophthalfnoscope^ les deux papilles sont brumeuses, couvertes par un exsudât grisâtre, plus marqué à la circonférence de façon à voiler le bord papillaire. Veines très dilatées et çà et là granulations blanchâtres unes, brillantes, plus blanches au centre qu*à la circonférence et placées dans la choroïde. Mort. Opposition à l'autopsie.

Obs. XIX. — Méningo-encéphalite tuberculeuse» — Néwo^rétiniU

exsudative*

A. N..., 5 ans, 31 mars 1879, n» 40 de la salle Sainte-Catherins« vice de M. Bouchut. Elle est malade depuis quinze jours. D*abord triste, faible et ne mangeant pas, elle a eu ensuite, il y a huit jours» des vomissements, de la constipation, avec rétraction du ventre, mal à la tête, de la somnolence, le pouls inégal, irrégulier, ralenti, 60 et une température de 38». C'est dans cet état qu*elle se présente en arrivant à l'hôpital.

A ïophthalfnoscope on voit les deux papilles aplaties, grisâtres, avec un exsudât gris, ardoisé, péri papillaire qui en masque entièrement le contour et qui s^étend un peu sur la rétine avoisinante. Les vaisseau veineux ne sont pas dilatés et les artères peu visibles. Pas de tuberculei de la choroïde.

Le 7 mars. Sortie dans le même état.

Obs. XX. — Méningo^encéphalite, — Névro-rétinite exntdative,

T..., 12 ans, entrée le 9 mars 1879, au n» 13 de la salle Sainta-Catlksrine. Depuis quelque temps elle est mal en train et depuis qnelquss jours vomissements, constipation, mal de tête et de rabattement.

Dans la salle, plaintes, somnolence, soupirs, rougeur de la face, pouls irrégulier, intermittent, avec intermittence du cœur. T. 37,9.

A Vophthalmoscope, gonflement des papilles qui sont aplatiei«, d'un gris bleuâtre, dont les contours sont absolument effacés par rexsodal; — dilatation et flexuosité des veines, finesse des artères st pas ds tubercule de la choroïde.

Les jours suivants, la papille s'efface de plus en plus et elle disparaît entièrement.

Les accidents continuent et la mort arrive le 26, on fait ïautopsie le 27.

Méningo-eneéphalite de l'hémisphère droit au niveau de la scissure de Sylvius. Epaississement de la pie-mère inûltrée de tubercules miliaires adhérente & la substance corticale rouge, ramollie dans une certaine étendue, tandis qu*au dessous la substance blanche est d'un jaune serin eUir. Peu d'hydropisie ventriculaire et les parois sont à peine ramollies»

Dans le lobe médian du cervelet il y a huit à dix noyaux tuberculeux de différent volume accumulés les uns contre les autres, le plus gros ne dépassant pas un petit noyau de cerise.

Les deux poumons renferment au sommet des cavernes entourées de granulations miliaires grises et jaunes, tandis qu'il n'y en avait pas dans les lobes inférieurs. Tuberculose miliaire de la rate, dû foie et des reins.

Obs. XXL — Méningite granuleuse. — Tuberculose générale, —

Névro-rétinite.

Muller, 3 ans, entrée le 17 février 1879, pour une maladie datant de huit jours. Elle arait la fièvre, 38,6, de la diarrhée sans ballonnement. Elle a eu deux vomissements et elle dort toujours.

Le même état a persisté avec de la diarrhée, puis elle s'est endormie d*un coma profond. Le pouls très fréquent, régulier, 140. 11 est survenu un peu d'hémiplégie À droite avec amoindrissement de la sensibilité tactile et conservation des mouvements réflexes.

A Vophthalmoscope^ on constate que les papilles sont un peu gonflées et aplaties. En dedans, de chaque côté, sur le bord papillaire dans le nerf optique un petit croissant blanchâtre brillant qui ressemble à une sone d'atrophie ou sclérose nerveuse. En dehors, de chaque côté, le bord papillaire est diffus, grisâtre, voilé par un peu d'oedème qui s'étend sur la rétine voisine.

L'enfant meurt dans la journée et à Yautopsie je trouve des granulations jaunes de différent volume dans le foie, dans la rate, dans Vintestint dont les ganglions mésentériques sont caséeux, dans les reins, dans les poumons et ganglions bronchiques, enfin dans le cerveau.

Là, il y a méningite suppurée de la base et des scissures de Sylvius, mais sur la partie externe de l'hémisphère gauche, au niveau de la troisième frontale, il y a de la suppuration et des tubercules agglomérés qui ont produit sur l'endroit correspondant de Tarachnoide des adhérences jaunes granuleuses et tuberculeuses, de sorte que les deux feuillets de Tarachnoide adhérent fortement l'un À l'autre. Il y a deux autres tuhercules gros comme un novau de cerise, entourés de substances ner- Teuses jaunâtre pâle et ramollie.

Les sinus longitudinal et latéraux de la dure-mére sont remplis de caillots, mous» décolorés, jaune ambrés, transparents.

Obs. XXII. — Méningite tuberculeuse. — Névro rétinite.

O..., 7 ans, entrée le 10 janvier 1879, au n» 38 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut. Depuis huit jours elle a mal à la tète et de la diarrhée. On Tamène somnolente, avec la respiration suspirieuse, 100 pulsations régulières et une température de 38.

A Vophthalmoscope, les deux papilles sont gonflées, rouges, diffuses, entourées d*un exsudât gris noirâtre, les veines sont variqueuses, gonflées, flexueuses, avec de nombreuses stases et il y a un très grand nombre de petites veines.

L'enfant est emmenée mourante par ses parents le 18 janvier.

Obs. XXIII. — Méningite tuberculeuse. — Névro-rétinite,

0..., figée de 5 ans, entrée le i3 janvier 1879, au n» 39 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut, était triste, abattue et sans appétit depuis trois semaines. II y a huit jours elle a eu des maux de tète, de la somnolence, de la constipation sans vomissements et elle arrive avec un pouls régulier, 104 et une température, 37,6, de la somnolence et la respiration suspirieuse.

A Yophthalfnoscope, les deux papilles sont gonflées, rougeâtres, diffuses, avec un exsudât péripapillaire partiel, les veines dilatées, nombreuses et les artères fines peu apparentes.

L'enfant s'affaiblit de plus en plus et elle est emmenée mourante le 17 janvier.

Obs. XXIV. — Méningite tuberculeuse, — Nèvro»rétinite*

C..., âgée de 23 mois, douze dents, malade depuis huit jours, avec vomissements, constipation, hyperesihésie, stupeur, immobilité, amaurose» poids ralenti, intermittent.

Les deux papilles sont gonflées, rouges, confuses, voilées au bord par un exsudât gris noirâtre, diffus, dégradé à la circonférence. Veines très larges, nombreuses, dilatées, variqueuses et flexueuses. Pas de tubercules.

Ici nous allons voir des exemples de Taltération du fond de l'œil après la mort ; — des névrites optiques par la méningite typhoïde; — la névrite de la phlébite des sinus dé la dure-mère ; » la sclérose du nerf optique dans rhydrocéphalie chronique, dans la microcéphalie, dans les tubercules du cerveau et tumeurs cérébrales, etc.

Obs. XXV. — Mort parphthisie, — Signes immédiats de la morU Z...t âgée de 14 ans, meurt de phthisie tuberculeuse au moment de la

Tisite. Son œil examiné aussitôt et ensuite de quart d*heure en quart d'heure offre la disparition progressive de la papille, la disparition immédiate des artères du nerf optique, la coloration grisâtre de la choroïde, rinterruption du sang dans les veines rétiniennes par pneumamatose.

0b8. XXVI. «- Signes ophtheUmoscopiques de la mort, — Dispenrition de la papille. — Décoloration de la ohoroïde, — Pnet*maU>se de* veines de la rétine,

Soulet, âgée de 2 ans, morte le 21 février 1879, à 7 heures du matin de convulsions terminales de broncho-pneumonie chronique. A neuf heures, c'est-â-dire deux heures après la mort, en regardant à VophiJuiimoscope à travers la cornée un peu plissée mais encore transparente, on voit le fond de Tosil qui est d*une couleur grise comme du plomb commençant à s*oxyder. La papille te distingue & grand peine parce qu'elle est un peu plus claire. Il n'y a plus d'artères. Les veines ont presque disparu et on ne voit plus que de petits tronçons séparés par des espaces vides, on dirait de petites hémorrhagies linéaires, mais ce sont les veines dont la colonne sanguine est interrompue par des bulles d'air, et qui constitue la pneumatose veineuse post mot^em.

Plusieurs faits de ce genre ont été vus cette année à l'hôpital.

US. XXVII.— Granulie simulant une fièvre typhoïde,'-^ Névro-rétinite.

Fillon, 9 ans, entrée le 11 juillet 1879, malade depuis huit jours, avec fièvre, avec alternance de constipation et de diarrhée, râles muqueux dans les deux poumons. Somnolence, un peu de diarrhée, quelques taches lenticulaires sur le ventre. Température variant entre 38,4 et 39,6. Pouls, 112, régulier.

A Vophthalmoscope^ les papilles sont cachées par un large exsudât grisâtre opalin, qui s'étend assez loin autour de la papille et se prolonge autour des vaisseaux. Les veines sont roses, tortueuses, très dilatées et les artères filiformes.

A Vautopsie, tuberculose miliairé générale des poumons, de la plèvre du foie, des reins et de la rate. Dans le cerveau, légère infiltration séreuse opaline de la pie-mère, dans l'espace interpédonculaire et granulations de la scissure de Sylvius. Hydrocéphalie ventriculatre assez abondante.

Ob8. XXVIU. — Méningite typhoïde. — Névro-rétinite»

Laborde, 14 ans, entrée le 7 avril 1879, pour une fièvre typhoïde caractérisée par une céphalalgie, surdité, stupeur, délire, diarrhée, douleur iliaque droite, taches lenticulaires. T. s., 4(*,9; T. m., 39,8.

Le délire continue les jours suivants avec ^aggravation de tous les symptômes.

A VopKthotmaêoope, on voit les deux papilles aplaties, rouges, extrê-

mement congestionnées, très vasculaires. Leurs contours sont jiaa YÎtiblés et cachés par l'hyperémie capillaire, tout le fond de Toeil est légèrement brumeux et les veines rétiniennes sont très dilatées. Mort U 11 avril.

A Vautopsie, toutes les lésions ordinaires de la fièvre typhoïde dans riatestin et les poumons.

Cerveau congestionné avec multiplication et dilatation des Teinee méningées.

Obs. XXIX. — Méningite typhoïde. — Névro-rétinite. — AnévrytmeM veineux rétiniens, — Hértiorrhagie rétinienne.

Augustine Mottet, 9 ans, l*r avril 1879, n^ 7, malade depuis quinte jours. Courbature, céphalée, vomissements, diarrhée, toux, gène respiratoire, double pneumonie. T. s., 40,8; pouls, 160, filiforme.

A Viyphthalmosco'pe^ on voit les deux papilles rouges, aplaties, très diffuses, sans exsudât et les veines à la partie supérieure image renYer' sée sont larges, dilatées avec thrombose, tandis qu*à la partie inférieure elles sont très minces, artères peu visibles.

La pneumonie a disparu, T. 37,7; T. s., 36% mais Tenfanta du délire, de la stupeur, un peu de strabisme, plus de vomissements, toigours an peu de diarrhée.

Huit jours après, même état des yeux, mais à droite il y a à la partie supérieure de la papille une petite hémorrhagie dans la gaine d*une Teine.

Le lendemain même hémorrhagie à gauche dans la gaine lymphatique de la veine supérieure.

L'enfant succombe au commencement de juin et à Vautopeie on trouve dans les méninges un léger épaississement opalin & la base du cerveau, pas de tubercules des méninges ni de l'encéphale.

Un seul tubercule crétacé dans les poumons et les altérations d*nne pneumonie et dans l'intestin aucune altération.

Obs. XXX. — Hémon'hagie méningée. —' Méningite de Ut eontêxité et phlébite suppurée des sinus de la dure-mère. — Oreillons ëup» pures, — Névro-rétinite.

Marie de G..., âgée de 4 ans, au n» 39 de Sainte-Catherine, morte le 3 décembre 1879. Elle est malade depuis huit jours, vomit, ne va pas à la selle, dort continuellement et se plaint sans cesse.

A Vophthalmoscopet jç constate une double névro-rétinite caractérieée par un oedème considérable et la dilatation des veines rétiniennes.

Les jours suivants la méningite n'augmente pas et il survient de la diarrhée, puis des oreillons qui suppurèrent et l'enfant se réveille un peu, nous nous demandons s'il n'y avait pas erreur de diagnostic ; si ce n'était pas une fièvre typhoTile avec parotides et quelques phénomènes cérébraux typhiques.

A la morU on peut constater qu il n'y avait pas de lésions intestinales typhoides et on trouve dans le cerveau des lésions qui justifiaient le diagnostic méningite formé d'après Texamen ophthalmoscopique.

EIn effet, à Vautopsie^ pas d'ulcérations de Vintestin grêle ou du eœeutn» ht» poumon» renferment quelques noyaux de pneumonie lobulaire et dans le cerveau le sinus longitudinal supérieur est rempli d'un caillot noir aux extrémités, blanc verdâtre, piirulent & lapartie moyenne où il adhère complètement aux parois. De cette thrombose partent de gros caillots noirs dans les veines méningées.

Œdème considérable de la pie-mère des deux côtés. A gauche, il y a dans l'arachnoïde des adhérences et une pellicule membraneuse jaune, due & du sang résorbé. A la partie moyenne, une plaque de suppuration jaune, épaisse le long des veines méningées dans une étendue de 5 à 6 centimètres. Les ventricules latéraux sont dilatés par de la sérosité. Pas de tubercules du cerveau, mais à l'extrémité postérieure des deux hémisphères, il y a de l'atrophie et de la sclérose des circonvolutions qui sont petites, dures et ratatinées.

Obs. XXXI. — Hydrocéphalie chronique symptomatique de tumeur

cérébrale, — névro^rétinite»

X..., garçon de 4 ans, envoyé le 3 juin 1879, par le D' Doublet de Saint-Quentin, pour une paralysie des quatre membres, datant d'un mois et consécutive à une crise convulsive survenue il j a trots mois, après de vives douleurs de tête. Il ne peut marcher sans appui ni manger seul. Sa tête est très grosse et il n'en souffre plus. Vomissements fréquents avec constipation. Pouls régulier, 88. Vision confuse.

A Vophthalmoscope^ double névro-rétinite avec exsudât gris cachant entièrement les papilles dans une grande étendue. Vaisseaux larges, tortueux, flexueux et interrompus en apparence.

LVnfant a été emmené par ses parents et je ne l'ai pas revu.

Obs. XXXII. — Hydrocéphalie chroniqtie. — Att^phie partielle de la

papille, — Ponction par Vethmoïde,

Le 8 juillet 1879, le D^ Robinet, m'adresse un enfant de 4 mois et demi, dont la tête grossit démesurément à la suite de convulsions venues quatre semaines après la naissance et ayant donné lieu & une maladie de quelques jours.

La circonférence fronto-occipitale est de 151 centimètres, 5 dixièmes. La circonférence pariétale d'un conduit auditif à l'autre est de 39 centimètres. Le diamètre bipariétal, 15 centimètres, et le diamètre occipitofronUU 17 1/2.

Le corps de Tenfant est superbe, ferme et gras, bien potelé. Il tette et digère bien. Il n'y a rien, ni paralysie, ni contracture, ni convulsions, ni anosthétie. Les mouvements réflexes sont conservés.

A Vophthalmoecope^ atrophie pigmentaire de la choroïde, atrophie

blanche du o6U interne de la papille, le c6té externe étant eaché par rœdème.

Le père demande que la ponction soit faite et je la pratique avec on trocart papillaire par la narine droite et la lame criblée de Tethmoide. Je tire 230 grammes de liquide clair, qui devient ensuite un peu rosé par le sang. Il renferme à peine d'albumine et des sels.

Le lendemain, Tenfant qui avait passé une bonne journée, tétant bien, a été pris la nuit d'une grande agitation avec cris continuels et quelques vomissements. Les selles ont été bonnes, le pouls petit, régulier. Il ne peut plus téter. Il s*est remis à téter, a passé une bonne journée, puis la nuit a été mauvaise avec des convulsions et Tenfant est mort.

Obs. XXXIII. — Hydrocéphalie, — Atrophie blanche seléreuee de la

papille,

Antoine H..., âgé de l an, venu à la consultation le 27 aoAt, avec une hydrocéphalie énorme venue après trois jours de convulsions an deuxième mois de la vie. Les deux yeux sont cernés par en bas etlacir* conférence, 55 centimètres ; bi-auriculaire, 35 centimètres ; diamètre occipito-frontal, 17 c. 1/2; bipariétal, 16 centimètres.

A Vophthalmoscopet on voit dans les deux papilles, une atrophie blanche presque complète et des veiies peu nombreuses, pas très dilatées.

Obs. XXXIY. — Hydrocéphalie chronique. — Atrophie papillaire,

Louise Comby, âgée de 2 ans, entrée le ISjuin 1879, au n» 44de la salle Ste-Catherine, 12 dents, a eu de fréquentes convulsions à 3mois, tousjes jours, puis la tête a augmenté jusqu'à Tàgede 14 mois et depuis lors la tête ne bouge plus. La tète a 59 centimètres de circonférence sur 42, d'un conduit auditif & l'autre. Fronto occipital 15 1|2, pariétal 27 li2, quelques vomissements, un peu de constipation. Faible intelligence, dit papa et maman.

A Vophthalmoscope, les deux nerfs optiques offrent une atrophie papillaire blanche incomplète et un œdème péripapillaire considérable avec dilatation des veines et vésicules de la rétine.

Obs. XXX V. — Hydrocéphalie, — Atrophie papillaire nacrée,

Marie Jacquemin, âgée de 4 ans, venue à l'hôpital le 3i mai 1879. Elle est malade depuis quatorze mois. A la suite d'une maladie aiguë de quinze jours, elle eut des crises caractérisées par des pertes de connaissance avec raideur convulsive des membres, puis au bout de trois jours, paralysie générale plus prononcée dans les membres inférieurs que dans les supérieurs avec amaurose incomplète qui persiste encore aujourd'hui. La tête a grossi mais l'intelligence est entière et l'état général est excellent.

A VophthalmoMCopet atrophie papillaire blanche nacrée puis complète, veines très dilatées, nombreuses et flexueuses.

Obs. XXXVI. — Hydrocéphalie chez un enfant éCun mois, — Névrite

optique avec atrophie brillcmte nacrée»

Le 6 décembre 187$, on m'amène dans ma consultation de Thôpital nn garçon né il y a un mois, sans difflculté obstétricale. Il n^est pas tombé sur la tète et depuis quinze jours sa tète augmente énormément et toutes les sutures sont écartées. Elle a 51 centimètres de circonférence et d4 de hauteur d*un conduit auditif à Tautre.

Pas de conYulsions ni de paralysie motrice, ni d'altération de la sensibilité. Les fonctions digestives se font bien.

A Vophthalmoscope^ les deux nerfs optiques sont grisâtres, nacrés, brillants. Les artères sont invisibles et les veines peu nombreuses, dilatées.

On ramène Tenfant le $ janvier et si Tétat général est bon, la tête a fort augmenté de volume, 56 centimètres sur 38, même état des yeux.

Le 3 mort 1869. On fait une ponction par les narines, 150 grammes. Mort.

Obs. XXXVII. — Mierocéphalie, — Vertiges. — Névrite pptiqite éCun

seul côté,

Moreau, 8 ans, entrée 3 juillet 1879, n^ 56 de Sainte-Catherine. Depuis six mois elle a des vertiges six fois par heure. Circonférence, 40,5; biauriculaire, 26,5; fronto-occipital, 13 centimètres; bipariétal, 11 centimètres.

A Vophthalmoseope^ névrite optique droite caractérisée par un exsuda cachant les contours de la papille et par la dilatation des veines. Rien à gauche.

Sortie dans le même état.

Obs. XXXVIII. — Mierocéphalie. — Idiotie. — Atrophie papillaire.

Motte, âgée de 2 ans, huit dents, entrée le 27 juin 1879, a eu des convulsions à rage de 8 jours, qui ont duré pendant plusieurs jours et elle ne s*est pas développée. Elle pèse 6 kilogr. 300 grammes.

La tête est petite et le diamètre fronto-pariétal gauche est de 1 centimètre plus petit que le même diamètre à droite.

A Yophthalmoscope^ double atrophie blanche du nerf optique. L'enfant s*affaiblit de jour en jour, meurt.

A Vautopsie, l'hémisphère gauche présente en arrière au niveau du lobe occipital une atrophie des circonvolutions occipitales qui ont un diamètre moitié moindre que les correspondants de droite. Au centre de cette atrophie se trouve une circonvolution dure, blanche, sclérosée, dont la lésion s'éteint par dégradation successive dans la substance cérébrale normale. La moelle allongée présente une induration de la substance grise. Il y a un peu d'eau dans les ventricules latéraux, mais pas d'autre lésion cérébrale apparente.

Obs. XXXIX. — Thrombose eticheotique des sinus de la durH-mère.

— Thrombose des veines de la rétine. — Convulsions finales dee maliJkdies,

Grosse, âgée de 3 ans, entrée le 25 janvier 1879, au n^ 41 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut. Cette enfant quia de la bronchite, de la diarrhée et des lombrics qu'elle a rendus par la bouche le lendemain de son entrée, est malade depuis longtemps. Elle a en même temps une angine couenneuse très étendue. Elle fut prise de convulsions avec cyanose et déviation conjuguées des yeux en haut et à gauche.

A Vophthalmoseope, les deux papilles sont très rouges, gonflées et les veines rétiniennes très noires, flexueuses, sont remplies de thromboses noirâtres très caractérisées. Mort le 29 Janvier.

A Vautopsie, thrombose jaune ambrée, transparente, du sinus longitudinal supérieur et des veines méningées. Thrombose noire énorme des sinus transverses et du sinus petreux s'étendant au golfe de la veine jugulaire. (Edème énorme de la pie-mère. SufTusion séreuse des ventricules et fcwte coogastioii du cerveau.

Obs. XL. — Thrombose cachectique des sinus de la dure-mire» — Stases et thrombose des veines de la rétine, — Convulsions finales des maladies.

B..., âgée de 22 ans, morte le 27 janvier 1879, au n« 46 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut. Cette enfant, affectée de broncho-pneumonie chronique, était malade depuis deux mois lorsqu'elle fut prise de convulsions avec perte de connaissance et contraction des poignets et des pieds.

A Vofhthalmoscope^ les papilles sont rouges, gonflées, bien visibles, et les veines rétiniennes larges, nombreuses, avec des stases et des thromboses noirâtres disséminées. Mort le 27 janvier, après huit heures de convulsions.

A V autopsie, thrombose jaune-ambré, demi transparente, du tissu longitudinal supérieur et des veines méningées. Œdème de la pie-mère et sufi'usion séreuse énorme des ventricules du cerveau.

Ob8. XLI. — Bncéphalopathie albuminuriçfue, — Hémiplégie droite 9i aphasie. — Attaque d'éolampsie. — Névrite optique. — Hémor* rhagie rétinienne,

Gauthier, âgée de 11 ans, entrée le 8 mai 1879, au n^ 8 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut. Elle est malade depuis plusieurs mois et sans cause connue atteinte d'un faible anasarque. Quatre jours avant son entrée elle eut une perte de connaissance suivie d^hémiplégie complète de tout le côté droit du corps et de la face, avec aphasie absolue et strabisme convergent sans diplopie. Peu après elle a repris toute son intelligence, sans avoir d'anesthésie et sans recouvrer

la parole. Les fonctions digestives sont en bon état, et il n*y a pas de Aèrre.

Aiyoard*hui, le côté paralysé est seul fortement oddématié, tandis que Tautre Test à peine, au pied et à la main pas du tout.

Les urines renferment 23 gr. 60 par 1,000 et en vingt-quatre heures elle rend moins de 11 grammes d'urée.

Trois jours après rentrée, Tenfant a pour la première fois une vio* lente conrulsion qui dure trois heures et qui disparait sans aggraver ni ehanger l'état de Tenfant.

Je donne de la fuchsine, 10 centigrammes, et au bout de trois jours il n y a plus que 12 grammes d'albumine par 1,000. Le médicament est continué et Talbumine tombe à 6 grammes. Puis ce chiffre reste stationnaire,

A Vophthalmoscope, les deux papilles sont gonflées, grisâtres, et leur circonférence est diffuse, cachée sous un œdème qui s'étend loin sur la rétine, de sorte que la papille ne se distingue que par le point d'émergence des vaisseaux. Toute la rétine est grisâtre, œdématiée, sans granulations brillantes, ni taches graisseuses. Les veines sont larges, dilatées, remplies de stases, et il y a beaucoup de petites vésicules très flexneuses. A droite et à gauche, quelques petites hémorrhagies de la rétine le long des vaisseaux.

L'enfant meurt le 14 juin et le 15, à Vautopsîe, je trouve dans les yeux deux hémorrhagies miliaires dans une rétine et une daDS l'autre.

Les deux reins énormes, blancs dans la substance corticale, criblée de granulations fines, blanches, pèsent 134 grammes.

Le foie cirrhose au début pèse 880 grammes. Les poumons renferment deux tubercules guéris, enkystés, formés de cholestérine et gros comme des noyaux de cerise.

Dans le cerveau, qui pèse 1,250 grammes, l'hémisphère gauche, beaucoup plus gros que le droit, est fluctuant comme s'il renfermait du liquide. Des circonvolutions sont aplaties, mais la substance corticale est saine au niveau de la deuxième et de la troisième circonvolution frontale. Tout le centre ovale, depuis la corne frontale antérieure, le lobe moyen excepté, le lobe postérieur est ramolli, diffluent, en bouillie. Le corps strié et la couche optique sont sains. A droite, rien de semblable. Les artères sont saines. Dans le cœur, endocardite végétante très marquée.

On. XLII. — Kyste celluUux du cerveau avec atrophie seléreuse du cerveau, — Atrophie papillaire. — Hémiplégie, contracture, — Afiffifie couenneuee. — Morte

Coralie Vallin, 4 ans^ entrée le 19 juin 1879i au n^ 31 de la salle Sainte-Catherine, a eu il y a deux ans une maladie aigué de huit jours sans perte de connaissance et une hémiplégie droite sans céphalée^ qui i duré sept mois. La paralysie a diminué peu à peu et laisse une hemi''

plégie incomplète avec contracture des doigts et de l*aTaai-bras. Pas d« troubles d'intelligence, de sensibilité tactile ou réflexe.

A VophUialmosoope^ un peu d'atrophie commençante sur la bord dt la papille.

L'enfant meurt d'angine couenneuse. A V autopsie, on trooTe dans Thémi sphère gauche un kyste celluleux de la pie-mère, long de 10 can* timètres, large de 7, haut de 5, allant jusqu*au corps calleux et ayant détruit la troisième frontale, les pariétales et la première occipitale* ainsi que le centre ovale de Yieussens et accompagné d'atrophie sdèrenao du corps strié et de la couche optique gauche. Les tubercules quadrijameaux sont sains, mais la bandelette optique de ce côté est nn peu atro* phiée, plus petite que l'autre. Les nerfs optiques durcis au microaeopa sont le siège d'une sclérose prononcée allant jusque sur la papille* et à mesure que l'on fait des coupes vers leur origine, ils sont le siège d'una dégénérescence granulo-graisseuse.

Obs. XLIII. — Tubercules du cerveau, — Hallucinatioiu. — Névnh

rétinite et tubercules de la choroïde.

Briestross, âgée de 5 ans, entrée le 28 avril 1879, au n« 41 da la salla Sainte-Catherine. Faible et chétive, elle a été prise le 24 avril da vomissements et somnolence avec hallucinations continuelles d'hommes armés et de bêtes qui voulaient lui faire mal. Pas de constipatioot mais diarrhée. Pas de douleurs de tètes, ni de cris. Pouls, 120, régulier; T., 38«>.

A Vophthalmoscope, double névro-rëtinite, avec exsudât grisâtra cachant çà et 1& les bords de la papille. Veines flezueuses, larges^ très dilatées, avec stases sanguines. Un large tubercule de la choroïde dans Tœil gauche. A droite, névro-rétinite exsudative.

Les hallucinations cessent au deuxième jour de l'entrée, mais la som* nolence persiste. 11 y a de la diarrhée sans vomissements, de la toux avec râles muqueux, fin dans les deux poumons. Pouls régulier, 120 à 200 dans les derniers jours ; T. de 37,6 à 39,2, Mort le 5 mai.

A Vautopsie, je trouve les sinus de la dure~mére remplis de caillots décolorés, se prolongeant dans les veines des méninges; la |iîe->m^rs rouge, très épaisse, infiltrée de sérosité, mais sans suppuration à la convexité^ ni dans les scissures; elle renferme des tubercules jaunes* durs* volumineux, isolés, gros comme un grain de chèuevis, et d'autres tuberculcs jaunes, agglomérés, eu masse dure le long des vaisseaux, fille n'offre rien de spécial dans les scissures sylviennes, ni à Thexagona cérébral.

Le cerveau renferme de la sérosité dans les ventricules latéraux* dont les parois sont en étatde ramollissement crémeux. Dans Iwplexus choroïdes il y a de nombreuses granulations tuberculeuses, et dans la pédoncule cérébral antérieur, autour d'un petit tubercule, un noyau d*enGéphalite rouge entouré de coloration jaunâtre.

Vœil gauche offre la névro-rëtinite, et le gros tubercule de la choroïde constaté pendant ]a vie avec rophthalmoscope.

Les poumonê, la rot^, les reins sont criblés de granulations tubercoleoses.

Obs. XLIV. — Hémiplégie alterne de la face et du bras gauche, — Monoplégie fémorale. — Œdème rétinien général.

Ausoure, âgée de 10 ans, entre le 2 décembre 1878, au n» 55 de la salle Sainte -Catherine. 11 y a dix-huit mois, cette enfant fut prise la nuit, sans cause appréciable, d'une convulsion violente et prolongée qui laissa apr^s elle différentes paralysies motrices, singulièrement distrit»uëes.

Son intelligence ne fut pa^ touchée et aujourd'hui elle raconte tout ce qui s'est passé chez elle depuis dix-huit mois, avec une lucidité extraordinaire pour son ftge et avec des détails extrêmement minutieux qui attestent une excellente mémoire.

La sensibilité tactile et sensoriale est partout intacte.

Quant aux paralysies musculaires, voici leur état : hémiplégie faciale droite complète avec déviation labiale gauche. Paralysie incomplète du bras gauche, ce qui fait une paralysie alterne du visage et du bras. Ensuite il y a monoplégie crurale, incomplète à droite, ce qui oblige Tenfant à traîner la jambe en marchant. Paralysie du moteur oculaire externe droit, avec strabisme interne considérable. Fonctions digestives régulières, sauf quelques vomissements. Pouls régulier et rien au cœur.

A Vophthalmoxcope^ les nerfs optiques sont sains et les papilles bien circonscrites. Vaisseaux nombreux et dilatés. Tout le fond de Toeil semble couvert d'un voile transparent blanchâtre d'œdème. L'enfant est emmenée par ses parents.

Obs. XLV. — Aphaaie, — Hémiplégie droite incomplète,

Julie Ouillot, âgée de 4 ans, demeurant à Bondy, bien portante le dimanche, n'a pas diné le soir, et dans la nuit elle a été prise de paralysie dans le bras droit et un peu dans la jambe, ainsi que d'apha»ie. Deux ou trois jours après, la paralysie du côté droit disparut à moitié, mais l'aphasie resta la même. L'enfant, qui parlait très bien, ne pouvait plus dire que pa et man, d'un'e façon incomplète.

On l'amène à Ihopital, le 7 octobre 1879, pouvant un peu marcher, mais la jambe droite est faible. Se sert de ses deux mains. Un peu de déviation dt* la commissure labiale à gauche ; pas de strabisme. Elle r»»vi#»nt 1*» 14 octobre. Klb»se tient sur ses jambes, marche difficilement, ses bras sont faibles et a des crises de douleur de tète à chaque instant. Double névro-rétinite avec faible exsudât péripapillaire.

Ob?. XLVl. — Convulsions suivies d'aphasie, — Tremblement des \,ynins et contr nature des jambes. — Sèvro-rêtinitc exsudative.

Meyer, âgée de 2 ans, entrée le 14 juillet 1879, au n» 39 de la salle 1IALADIB8 DES ENFANTS. 9

Sainte-Catherine. Bien portante, prise de convulsions subites il y a deux mois et pendant une heure. Depuis lors l*enfant a de i*aphasie et une paralysie incomplète des deux membres supérieurs avec tremblement des mains et contraction des cuisses sur le ventre, de la jambe sur la cuisse. Sensibilité réflexe intacte, comme la sensibilité tactile. L*eiifant ne parait pas voir, ni entendre. Elle ne vomit pas et a der la constipation, T., 37,8; pouls fréquent, inégal, intermittent, 132.

A ïophthalmoscopei Double névrite optique caractérisée par une exsudation grisâtre, claire, assez étendue, qui cache complètement les contours papillaires. Les veines sont peu nombreuses, pas très larges et interrompues par place lorsqu'elles plongent dans Texsudat.

0b8. XLVII. — Hémiplégie droite, contracture^ pas cTaphasie^ —

Atrophie papillaire commençante.

Broussiac, âgée de 4 ans, entrée le 21 mai 1879, au n® 33 de la salle Sainte-Catherine, a eu des convulsions à 2 ans et se répétant tous les deux mois pendant six mois. Puis après un an d'intervalle, attaque convolsive suivie d'hémiplégie droite. La paralysie facinle n*a duré que trois mois, mais l'hémiplégie a persisté, amenant l'atrophie et le raccourcissement de la jambe, plus la contraction du bras et de la main. Pas d'aphasie. Intelligence et sensibilité intactes. Bon état général.

A Vophthalmoscopef atrophie papillaire incomplète. Sortie le 3juin.

Obs. XLVIU, — Sclérose spinale. — Tremblement des membres, — Paraplégie incomplète. — Atrophie papillaire convmençante.

Maria RoUin, âgée de II ans, entrée le 2') mai 1879, au n^ 26 delà salle Sainte -Catherine, service de M. Bouchut. Malade depuis six mois, trébuche et tremble en marchant, tremble des mains lorsqu'elle veut prendre un objet, avance m«'>me les yeux fermés, tombe parfois du côté droit qui s'affaiblit, mais pas de perte de connaissance, de convulsions, de contracture, d'anesthésie, ni de fourmillements cutanés. Pas ds cpphalée. Elle voit et lit de grosses lettres à 20 centimètres, ni plus près ni plus loin. Son champ \isuel est normal. Elle n'a aucun trouble de la circulation, ni du pouls, ni des voies digestives.

A VophthahixoscopCy atrophie, blanc verdâtre nacré brillante de la moitié interne de la papille droite, dont la moitié externe est encore un peu rosée, mais diffuse. Veines très minces et fines. A gauche, lésion analogue, mais beaucoup moins avancée.

L'enfant est encore dans les sulles.

Obs. XLIX. — Hémiph'gie alterne gauche incomplète du corps et droite de la face. — Contracture, Légère atrophie de la papille,

Escossut, âgée de 7 ans, entrée le 5 février 1879, au n^ 52 de la salle Sainte-Catherine, a eu des convulsions à l'âge de 18 mois pendant deux

heures, et il en est résulté rhémiplégie actuelle. Uenfant a' eu depuis la rougeole, la fièvre typhoïde et la coqueluche.

Aujourd'hui, elle a un peu d'hémiplégie faciale droite avec légère dériatioD labiale gauche. Elle a une hémiplégie incomplète à gauche avec contraction du poignet, extension des doigts et, dans la jambe, pied bot équin.

La sensibilité est intacte et rintelligeuce très bien conservée.

La vision est normale et à l'opAt/ia^mojcope on voit que les deux papilles oflrent vers le côté interne une partie blanche brillante qui révèle un peu d'atrophie, tandis que le reste du nerf optique est normal. Les vaisseaux n'offrent rien de particulier et il n'y a rien dans la choroïde.

Sortie dans le même état le 6 mars.

<Jbs. L. — Tumeur cérébrale. — Corrtmenceinent d' atrophie papillaire.

Mouchau Estelle, âgée de 12 ans, entrée le 27 novembre 1878, au n» 57 de la salle Sainte-Catherine. 11 y a trois mois, au moment de se mettre à table, sur sa chaise, elle a été prise de faiblesse, saus perte de connaissance ni convulsions. Sa tête s'est inclinée adroite et elle aété à demi paralysée dans tout le côté droit du corps. Elle voyait, entendait et parlait encore. Puis elle a vu double, et par moments ne voyait plus de l'œil gauche.

Elle vomissait à chaque repas et ses boissons lui revenaient par le nez.

A son entrée à l'hôpital, l'enfant se plaint de la tête. Elle peut à peine se tenir debout, elle trébuche et tomberait si on ne la soutenait. Tout le côté droit est à demi paralysé du mouvement, mais non delà sensibilité. Les mouvements réflexes à droite sont abolis. A la face, l'hémiplégie droite est assez forte et il y a déviation de la langue du côté paralysé, en même temps qu'il y a aphasie incomplète. Intelligence nette, vue trouble, parfois abolie pendant quel ^ues heures.

A Vophthalmoscope^ les papilles sont très nettes, pâles et brillantes, nacrées sur le côté interne, blanches comme dans l'atrophie. Vaisseaux intacts. Léger souffle au premier bruit du cœur, au niveau du mamelon. Pouls régulier, faible. Peu d'appétit. Vomissements alimentaires très fréquents et constipation.

0b8. L1. — Hémiplégie, suite de convulsions. — Contracture consé" cutive par sclérose cérébrale,^ Atrophie scléreuse du nerf optique,

Morel, 4 ans. Entrée le C janvier 1879.

Cette enfant a eu des convulsions très-fréquentes il y a deux ans» pois une attaque de paralysie gauche incomplète. C'est dans cet état qu'on l'amène à l'hôpital.

Elle peut à peine se tenir debout, mais quand on la soutient elle marche comme un vieillard paralysé qui marche. Son bras se remue tvec peine et les mains contracturées ont les doigts en forme de grifff^ ^ ponce restant fléchi dans la paume de la main.

La sensibilité et les mouvements réflexes sont intacts.

L'intelligence est très obtuse, mais Tenfant parle un peu à ses voisines et demande leurs jouets.

Elle mange et digère bien, elle n'a pas de flévre et ne tousse pas. Une angine couenneuse la fait périr.

A Vophthalmoscope les deux papilles sont blanchâtres, un peu na* crées, comme dans l'atrophie.

A Vautopêie^ le cerveau réduit de volume ne distend pas toute U dure-mère, et la pie mère est infiltrée d'une couche de sérosité sanguino* lente, épaisse de près de 1 centimètre.

La pie-mère étant enlevée, on trouve une atrophie du lobe droit dit cerveau et du lobe gauche du cervelet. Elle a une malformation dentaire caractérisée par l'atrophie des incisives supérieures, courtes, échan* crées à leur bord libre. La partie moyenne de l'hémisphère et la pointe du lobe moyen offraient une atrophie des circonvolutions 2* et 3« frontales ascendantes et jusqu*au sillon de llolando des 2e et 9* pariétales. Les circonvolutions sont réduites de volume, grosses comme un intestin d'oiseau, chagrinées à leur surface, dures, résistantes, jaunâtres et séparées par de larges interstices de pie-mère infiltrée.

Le lobe gauche du cerveau est d'un quart moins gros que le loba droit. Tous les nerfs de la base du crâne et surtout les nerts optiqnee sont réduits de volume et atrophiés.

Le bulbe et la moelle allongées sont plus petits et durs ainsi que le commencement de la moelle épiniére.

Obs. LIL — Diathèse scrofuleuse^ granulie, >- SuffuHon séreuse de

la papille.

Marie L..., 2 ans, entrée le 8 mai 1879 pour un état de maigreur très-prononcé avec des alternatives de constipation et de diarrhée et de la toux.

Les deux papilles sont diffuses, gonflées, à bords peu visibles et couvertes d'un exsudât grisâtre demi transparent.

Elle succombe et l'on trouve une tuberculose miliaire générale des poumons, du foie, de la rate et des reins. Entérite ulcéreuse chronique. Pas de tubercules du cerveau.

Obs. lui. — Diathèse sct'vfulcuse. — Albuminurie, --^ Névrite optique*

Mathieu, â^'éc de 13 ans, entrée le 8 janvier 1879 au n» 10 de Saiote- Catheriue, pour une albuminurie strumeuse, présente uuc otorrhée chronique datant de sept ans et des glandes suppurées encore flstuleuses au cou. De temps à autre, elle ces^e de voir et la vision revient. Elle distingue bien les couleurs.

A Vophthalmoscope, les deux papilles présentent en dehors» du côté externe, un exsudât gris&tre qui en cache les contours et 8*étend sur la rétine avoisinante. Les veines sont fines, pâles, peu nombi^oses. Il j t

un peu d'atrophie pointillée de la choroïde, pa» crhémorrhagie de la rétine ni de granulations graisseuses de la choroïde. L*enfant sort dans le même état.

ObS. LIV. — Vertiges épileptiques, — Sclérose cérébrale de Vhémî' sphère gauche, — MictH>céphalie. — Sclérose coiiiniençante du nerf optique gauche avec atrophie choroîdicnnc de cet œil gauche.

UUe X..., amenée de Perpignan par sa mère, le 30 septembre 1879. ait âgée de 11 ans, grande, bien faite et formée depuis trois mois. Sa tête est petite, sa physionomie hébétée avec strabisme interne de Toeil gauche, et elle n'a aucune paralysie sensoriale ou motrice. Pas d'incontinence urinaire.

Elle n*a pas d*intelligence m de mémoire et elle parle à peine. Elle ne peut manger seule et il faut qu'on l'habille et qu'on attache ses bottines, ce qu'elle ne saurait faire seule. Elle joue avec sa petite sœur ou d'autres enfants, mais elle n'est pas méchante.

Cette jeune fille n'a jamais été malade, et à l'âge d'un an elle est tombée des bras de sa nourrice, par terre, dans un escalier, sur le côté gauche de la tête et du front qui a porté les traces de la contusion.

Depuis deux ans, elle a des vertiges, avec quelques secondes d*abtence, renversement des yeux par eu haut, et elle tomberait si on n*était pas là pour la retenir. Ces vertiges reviennent jour et nuit, trois ou quatre fois par jour, durent quelques secondes et après cessation, il reste pendant dix minutes, un état étrange de déraison.

A Vophthaltnoscope, l'œil droit est parfaitement sain, mais l'œil gauche préseute une altération du nert optique qui est blanchâtre, granuleux avec quelques taches de pigment brun en dedans de l'émergence des vaisseaux. Toute la place de la macula est occupée par une large plaque blanche d'atrophie choroTdienne, bordée d'une zone irrégulière de pigment noir et brun, et au centre de la plaque il y a une tache irrégulière brunâtre formée par l'agglomération de grains de pigment brun. Les vaisseaux du nerf optique et de la rétine sont conservés et quelques-uns viennent ramper sur les bords de la tache blanche atrophiqae.

Obs. LV. — Epilepsie. — Œdènxe de la papille» — Tache noire

pigmentaire de la choroïde.

Métrai, âgée de 3 ans, entrée le 26 février 1879, au n® 28 de Sainte- Catherine, pour des vertiges épileptiques qui se sont peu à peu transformés en véritables attaques d'épilepsie.

A Vophthal iiioscope, les deux yeux offrent une papille diffuse légèrement voilée par de l'œdème, sans dilatation des vaisseaux, et dans l'œil gauche, en dehors de lu papille, il y a dans la choroïde une tache noirâtre oblongue, peu foncée en couleur, entourée d'une petite zone pâle. •Sur cette tache traver^sent deux capillaires de la rétine.

Le l*' août, Tenfant qui a ét^ soumifte au traitement par le bromure de potassium, 4 et 5 grrammes par jour, n'a plus eu d'attaques depuii trois mois.

Obs. LVI. — Névrose épileptiforuie. — Infiltration séreuse du nerf

optique.

X.... garçon de 7 ans, amené le 6 mai 1879, a failli être écrasé par un tramway et a été foulé aux pieds des chevaux. Huit jours après il a eu un purpura général qui a duré quinze jours, puis il a été pris de crises nerveuses variant de deux à six par jour, dans lesquelles il tombe par suite d'un état convulsif des membres et de la mâchoire. Mais il ne perd pas connaissance, il entend, mais ne peut ,'>arler; cela dure quelques minutes. Hier il a eu six de ces crises, et ce matin, à 10 heures, il en a déjà eu une. Il a mal à la tête, mais il mange et digère bien.

Les deut yeux, à Vopkthalmoscope^ offrent une infiltration séreuse, claire de la papille qui paraît plate, hlanchn, difiFuse et à bords peu visibles. Les artères sont fines et les veines peu dilatées.

Obs. LVIl. — Aliénation hystérique.-- Manie raisonnante, —

Hyperémie et œdème papillaire.

Bodard, 14 ans 1/2, 24 mars 1879, salle Sainte-Catherine, serrîcede M. Bouchut.

Cette enfant, qui a des aliénés dans sa famille, a été, il y a un mois, l'objet d'une tentative de viol et elle ;». été défiorée. Depuis lors, elle divairue, parle et déraisonne toute la journée. Son délire n*est jamais violent. Parfois elle semble parl*»r juste, mais aussitôt elle retombe dans une divayration évidente. Douleurs de tête fréquentes, étouflements. palpitations, pas d'anesthésie ni de crises convulsives. Bon appétit, pas de fièvre.

A Vophtha/moscopej on voit les deux papilles rouges, diffuses, à contours peu visibles et tout le fond de Tœil est brumeux. Pas de dilatation des veines.

Elle sort dans le mémo état le 30 avril.

Obs. LVIII. — Maladie blette. — Cyanose cardiaque. — Cyanose de la choroïde. — Hypercmie. — Vascularité et fiexttosiu^s veineuses de la papille et de la rrtine.

Greffier, âgée de 3 ans, entrée le 13 janvier 1879, au n*» 35 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut.

Cette enfant a un bruii de souffla à la bîi<e du coftur et en dedans du mamelon, sans hyp*»rtr<)pbio cardiaque. Klle a toute la peau du visags t*i (lu corps cyanosée, plus noire aux livres et aux ongles. De temps à autre, chaque jour, elle a des accès de suffocation avec cyanose plus prononcée encore de la peau.

A Vophthaifnoseope, les papilles sont rouges, gronflées, à peine visibles dans leurs contours et on n*en reconnaît la place que par le point d*émer^ence des vaisseaux. Elle est très vasculaire et couverte de petits capillaires très-fins. Quant aux veines rétiniennes proprement dites, elles sont grosses, très larges, très nombreuses et d*une fiexuosité extraordinaire. Il n*y a pas d'oedème.

L*enfant est encore à l'hôpital ayant à chaque instant des accès de suffocation avec cyanose.

0B8. TiXrX. » Albinos. — Papille ve}*d<Ure, diffuse^ absence de piçtnent ohoroïdien sur quelques places.

Courtois, âgée de 18 ans, entrée le 8 mai 1879, au n«>5de Sainte-Catherine, pour une scarlatine, offre un albinisme complet caractérisé par la blancheur des cheveux, des cils etd^s poils du pubis.

Son œil dont la pupille a un reflet rouge, présente du nystagmus et de plus une papille diffuse, verdàtre, les vaisseaux paraissent extrêmement nombreux, très fins, et il y a çà et là des plaques de la choroïde complètement dépourvues de pigment.

Elle ne voit que les grosses lettres à 25 centimètres de distance et ne distingue pas les petites ni de près ni de loin. Toute la vision est confuse.

Sa scarlatine étant guérie, elle sort de l'hôpital.

Il n'y a plus à insister sur ces faits pour démontrer la vérité de la loi de coïncidence qui existe entre certaines névrorétinites et choroïdites avec les maladies des méninges du cerveau et de la moelle. Cette conquête de la séméiotique est définitive.

Dans les maladies du système nerveux, le médecin ne peut pas plus se passer de Texamen ophthalmoscopique qu'il n'oublie d'ausculter la poitrine dans les maladies du cœur et des poumons.

Dans les cas légers et dans les névroses, l'ophthalmoscope n*appreijd pas grand chose, mais dans les maladies aiguës graves des méninges et du cerveau ainsi que dans les diathèses bien établies, il y a toujours des lésions intraoculaires, importantes à constater.

On peut souvent suivre dans l'œil le développement et Tag^ravation des maladies cérébro-spinales. C'est ce que j'ai appelé : Voir dans Vœil ce qui se passe dans le cerveau. Sous ce rapport, mes observations hospitalières publiques poursui-

vies pendant 18 ans, contrôlées par un grand nombre de médecins, pillées sans scnipnle par d*andacienx plagiaires, ont tranché la question d*une manière définitive.

De la thrombose cachectique des sinus de lai dure-mère et des convulsions finales des maladies de Tenfance.

19. — Un intéressant sujet de clinique est la thrombose cachectique des sinus et les convulsions finales des maladies de l'enfance.

Le travail qne j'ai publié en 1844 sttr la coagulation du mng veinettx dans les cachexies et dans les maladies chroniques, pour faire suite à un premier mémoire «*r la phleg^ matia alha dolens, a été le point de départ de l'idée des thromboses veineuses aujourd'hui vulgaire dans la science.

Personne ne doute à présent que la phlegmatia alba dolens des nouvelles accouchées et la phlegmatia alba dolons de la cachexie tuberculeuse, cancéreuse, lymphatique ou autre, ne soit anatomiquement la même maladie et qu'elle soit caractérisée par la thrombose d'une ou de plusieurs veines importantes du membre abdominal.

A cette thrombose veineuse des membres abdominaux, on a dû ajouter des cas plus rares de thrombose des veines iliaques, de la veine cave, de la veine porte, produite dans les mêmes conditions, et j'en ai publié des exemples.

Plus tard on a rencontré la thrombose des veines du membre supérieur, quelquefois de la veine jugulaire au cou, ailleurs des artères pulmonaires, et enfin des sinus do la dure-mère.

Si Ton ajoute àces faits, certaines thromboses cardiaques, celles du ventricule droit et de Toreillette correspondante à la fin des maladies chroniques et qu'on réfléchisse un instant, on voit qu'il y a là une loi d'anatomie pathologique générale intéressante à connaître. En etï'ct, la même altération du sang veineux, se produisant sur des points divers

de Torganisme, dans des conditions analogues, révèle l'influence d'une condition dyscrasique semblable. Quelle est cette condition ? Il serait très-heureux de pouvoir la découvrir pour l'analyser dans ses détails.

Malheureusement nous n'en sommes pas encore là. Nous n*avons actuellement que la notion empirique du fait de la thrombose veineuse par état cachectique. Ici, il n'y a pas de contestation possible. Mais ce qu'il y a de curieux dans cette étude, au point de vue clinique, c'est la diversité des symptômes produits par le siège d<3 la thrombose dans telles ou telles veines. Cela est facile à comprendre à priori. Il est évident que les symptômes de la thrombose veineuse des membres pelviens ne peuvent pas être les mêmes que ceux de la thrombose des membres thoraciques, ou de la thrombose des sinus delà dure-mère, qui n'est qu'une phlegmatia alba doleus du cerveau. La lésion est fondamentalement la même, mais, selon son siège, elle se révèle par des phénomènes essentiellement différents. C'est un point sur lequel il est inutile d'insister.

Ainsi, la thrombose veineuse des membres pelviens produit le gonflement œdémateux du membre inférieur, assez souvent la douleur sur le trajet des veines tibiales postérieures, parfois la formation d'un réseau veineux superficiel supplémentaire ou même la cyanose du membre. J'en ai rapporté un cas dans les Bulletins de la Société anatomique en 1843.

La thrombose de la veine cave détermine l'hémorrhagie intestinale. J'en ai cité un exemple dans mon premier mémoire.

La thrombose veineuse du tronc brachio-céphalique du bras et de la jugulaire amène l'hémoptysie. J'en ai également publié im rare exemple.

On ne sera donc pas surpris d'apprendre que la thrombose cachectique des sinus de la dure-mère produit les convulsions chez Tenfant et le délire chez l'adulte. Mais, comme ce fait n'est.pas encore très-connu, je veux en démontrer l'existence d'après des observations recueillies dans mon service depuis l'année 1857, c'est-à-dire dans une pé-

riode de vingt-trois années. Je n'ai pas écrit toutes mes ob-. servations, mais celles que j'ai recueillies etdanslesquelles Tautopsio a pu être faite sont encore assez nombreuses. Ellessont au nombre de trente-huit, et viennent à Tappuide faits antérieurs publiés dans les livres ou dans les journaux.

La première observation de thrombose des sinus de la dure-mère a été publiée par Abercrombie en 1818; une autre par Ribes a paru en 1825 dans la Revue médicale ; d'autres sont dues à Tonnelé en 1829 daus le Journal hehdomadatre. C'est à partir de ce moment que la thrombose dos sinus de la dure-mère a été anatomiquement connue. Depuis des faits semblables ont été publiés par Lebert, par Cohn, par Gérard en Allemagne; par Gintrac, Billiet et Barthez en France ; par moi, eu 1857 ; par Veille, en 1858, dans une thèse de Strasbourg; par Lancereaux, en 1862, dans une thèse qui renferme soixante-quatorze observations personnelles ou empruntées aux livres; par Martez, dans une thèse de 1873 ; par M. Parrot, dans la même année, et plus récemment par M. Hutmcl, dans un travail qui me ])araît peu au courant des travaux antérieurement publiés.

Comme Lancereaux, je crois qu'il faut admettre des thromboses des sinus de la dure-mèrci i)ar altération des parois vasculaires ou thromboses infammatoircs^ et des thromboses par ralentissement de la circulation dans les sinus ou Uiromhuses atoniques et cachectiques.

Je neveux m'occupur ici (|ue des thromboses cachectiques dévclijppées dans les sinus de la dure-mère, qu«i j'ai eu l'occasion d'observer fréquemment chez les enfants. Cela me permettra d'en indiijuer les symptômes avec précision.

Là est le point original de cette leçon, que je u'aurais pas faite s'il ne m avait semblé qu'il y eût à cet égard quuliiuc chose à dire. En effet, la Gazette des Hôpitaux a publié en 1837, sur ce sujet, des leçons faites à Thôpital des Enlants-Malades qui renfermentmes conclusions, d'ailleurs inscrites depuis longtemps dans mon Traité des maladies de r enfance,

La formation de cette lésion s'annonce, à la fin des maladies aiguës et dans le cours d'une maladie chronique, par

des convulsions soudaines de courte durée, ou par du délire et du subdélirium, présageant une mort prochaine.

Les convulsions s'observent chez les enfants jusqu'à sept ans environ, tandis que le délire ne se rencontre que sur les enfants plus âgés et chez les adultes. Celles que j'ai vues se décomposent comme il suit :

Convulsions ultime^ par thromboses des sinus, 32 cas.

Entérite chronique, 5; rougeole, pneumonie catarrhale, 2 ; pneumonie chronique, 5 ; phthisic, 8 ; anasarque sans albuminurie, 1; albuminurie chronique, 2; coqueluche et pneumonie, 7 ; cachexie scrofuleuse et tubereule des os, des poumons et de l'intestin, 1 ; gangrène de la bouche, 1 ; diphthérite, 2.

Convulsions par stase sanguine des sinus sans convulsions^ 3 cas^ pneumonie chronique, 1 ; coqueluche, 2.

Les causes de la thrombose des sinus de la dure-mère chez , les enfants se rattachent à une condition g«''nérale de Téconomie plus qu'à une influence locale.

Les thromboses par influence locale ne s'observent que dans les thromboses inflammatoires ; elles sont dues à une cane du rocher, à une plaie de tête ou à une encéphalite primitive, etc..

La thrombose des siims de la dure-mère est beaucoup plus habituellement le résultat d'une ijirluence générale, de débilité ou d'affaiblissement organique, produite par une maladie antérieure et particulièrement par les maladies chroniques. On l'observe dans toutes les cachexies.

A cet égard, son développement ressemble beaucoup à celui des thromboses veineuses observées chez l'adulte, dans les mêmes conditions d'état général, surtout dans les maladies chroniques telles que la tuberculose et le cancer.

Seulement, chez les adultes, la thrombose veineuse s'observe surtout dans les membres intérieurs sous forme, de phlegmatia alba dolens, tandis que chez les enfants du premier âge on la rencontre davantage sous forme de coagulation veineuse de la tête dans les sinus de la dure-mère.

Pourquoi cette différence ? Il est impossible de le dire sans faire d'hypothèse, et je me borne à constater le fait.

Toutefois, chez l'enfant comme chez Tadulte, on rencontre ces thromboses dans d*autres organes^ tels que le cœur et les poumons, Tintestin, les reins, etc.

DanslecŒur, et dans les poumons, ce sont ces thromboses qui amènent surtout ces noyaux d'apoplexie pulmonaire et ces infarctus que j*ai décrits depuis une dizaine d'à anées, dans mon Traité des maladies de t enfance^ comme un des accidents de la diphlhérite grave septicémique.

Peut-être est-ce à ces coagulations veineuses qu'il faut attribuer les infarctus si communs du tissu cellulaire souscutané que Ton observe dans une foule de maladies de l'enfance et qui sont manifestement des infarctus veineux. J'en ai donné la description complète dans mon mémoire de la Gazette des Hôpitaux 1876, sur Tendocardite végétante, et dans un autre mémoire sur les infarctus sous-cutanés du choléra.

Quoi qu'il en soit, un fait important ressort de toutes les observations de thromboses veineuses constatées sur différents point de l'organisme chez les enfants et chez les adultes, et ce fait a tous les caractères d'une véritable loi de pathologie générale.

C'est la confirmation de mes premières recherches, sur la coagulation du sang veineux dans les cachexies et dans les maladies chroniques^ publiées il y a trente-quatre ans.

Mais, ce qui nous reste à connaître, malgré les tentatives faites par quelques observations, c'est la cause chimique de cette coagulation du sang. C'est, dit-on, la stase et la stagnation du sang dans le cœur frappé d'une demi-asystolie, ou un trop long repos dans les vaisseaux veineux par suite de la position déclive de la tête ou des membres, si le sujet esi resté couché. Mais, pour que la stagnation entraîne la coagulation, il faut d'autres circonstances que l'on n*a pas encore bien positivement déterminées.

D'après Mathieu et Urbain (1874), cette coagulation résulterait de la sursaturafion du sang par l'acide carbonique ou d'une altération des globules assez prononcée pour qu'ils ne suffisent plus à fixer le gaz acide carbonique formé dans la circulation.

Cette théorie est très-plausible.

En effet, dans la mrsattiration qui résulte de Tasphyxie du croup et qui, comme je Tai fait connaître en 1878, s'accompagne d'anesthésie cutanée, il y a thrombose cardiaque, thrombose de Tartère pulmonaire, infarctus des poumons et infarctus du tissu cellulaire sous-culané. Ici, rawoa:ém«e et la carbohhémie sout évidentes et produisent 1 insensibilité que Ton amène en faisant respirer de Tacide carbonique.

iJans la sumafaration ijui provient d'un ralentissement de la circulation dans les cachexies, le résultat est le même.

Dans la sursaluration qui résulte de rétatd'm/famm«/ion, i» y a encore dans le sang du cœur et de Tartère pulmonaire une tendance à la coagulation.

Pour les observateurs que je viens de citer, la coagulation se fait lorsque le sang contient un volume d'acide carbonique égal ou supérieur à 70 centimètres cubes pour 100.

Pareil résultat s*observe dans la sursaluration carbonique du sang qui résulte de l'altération des globules rouges lorsqu'ils ne peuvent fixer la quantité de gaz acide carbonique introduit dans la circulation.

Mathieu et Urbain ont même démontré que, dans les thromboses cachectiques, le pouvoir absorbant du sang pour Toxygène et par suite pour l'acide, était très diminué. Cette expérience a été faite sur un sujet porteur de thrombose d'origine spontanée sur lequel ils avaient pris du sang à Faide d'une ventouse.

Ainsi, état cachectique, ralentissement de la circulation, sursaturation carbonique du sang, voilà les causes de la coagulation spontanée du sang dans les veines.

Ces conditions se rencontrent chez les enfants dans les maladies chroniques, telles que la gastro-entérite simple et tuberculeuse, dans la pneumonie chronique avec sclérose pulmonaire, dans la pleurésie chronique, dans la pneumonie tuberculeuse et dans la phthisie pulmonaire tuberculeuse, dans la péritonite chronique et dans le carreau, dans les tumeurs blanches et le mal de Pott, dans la coqueluche

et la rougeole suivie de phlegniasie chronique des poumons, etc.

C'est Tétat cachectique, le marasme, la cacochymie, la consomption et la ?o«ît«, quelle qu'en soit la cause, qui sont l'origine de toutes les thromboses connues et à cocnatlre.

L'ancienne médecine connaissait aussi bien que nous et avait vu comme nous les convulsions finales et le délire ultime des maladies, mais elle en ignorait la cause anatomique. Ce sera le mérite de l'époque actuelle et du présent travail de l'avoir révélée.

Ce qu'il y a d'intéressant dans Tétude des thromboses occupant les sinus de la dure-mère chez les enfants, c*est la recherche des sympômes qui les caractérisent et qui permettent d'en faire le diagno-tic avec précision.

Je ne parle pas ici des nouveau-nés, que je n'ai pas assez observés. Ce (|ue je vais dire ne s'applique qu'aux enfants de 2 à 12 ans que Ton reçoit à l'hôpital de la rue de Sèvres. Eh bien, là, les troubles fonctionnels produits par la formation de caillots dans les sinus de la dure-mère sont tellement caractéristiques qu'il n'y a pas à se tromper sur leur signification.

L'aphorisme suivant les résume en quelques mots:

A la fin fies inaladies aiguës et dans le cours des maladies chroniques de l'etifance, une convulsion subite annonce une mort prochaine par obstruction cruoriqne et fibrineuse des sinus de la dure-mère.

Cet aphorisme de diagnostic complète ot autre aphorisme sur le piX)nostic des convulsions en général :

Chez les enfants^ une concvlsion mitiale de maladie fébrile guérit toujours et annonce fièvre éruptive ou phlegmasie^ car elle fie dépend d'aucune lésion cérébrale, tandis que les convulsions ultimes des maladies annoncent une lésion mortelle du cerveau, des méninges et des sinus de la dure-mère.

Le.s choses se passent toujours comme je viens de le dire. Quand une maladie se [»rolongc\ alfaiblit et amaigrit un enfant, quelle que soit sa nature: coqueluche interminable suivie de pneumonie chronique; rougeole compliquée de

broncho-pneumonie ; bronchite tuberculeuse et phthisie ; entérite chronique et adénite du mésentère ou carreau, etc.; si Ton voit apparaître des convulsions partielles ou générales, avec perte de la connaissance, on peut être assuré qu'il se forme une thrombose des sinus annonçant une mort prochaine.

Ordinairement l'invasion est subite, et Tenfant a tout à coup des convulsions avec perte de Tintelligence et de la sensibilité. Une fois Biemer a vu la mort subite sans accidents convulsifs.

Ces convulsions sont rarement partielles.

Cependant, parmi lesobservations que j'ai recueillies, il en est une où elles n'occupaient que les yeux, la bouche et étaient accompagnées de cyanose du visage, et dans deux autres cas elles occupaient une fois le côLé gauche du corps, une fois le coté droit. Chez une autro enfant, après avoir agité le côté droit, elles ont passé dans le côté gauche.

Elles sont plus souvent générales, soit qu'elles débutent ainsi d'emblée, soit qu'elles deviennent générales après avoir été un moment partielles. Elles occupent les bras et les Jambes. Dans mes observations, elles ont été générales vingt-deux fois sur trente-deux cas analysés. Elles sont surtout clom'ques avec agitations continuelles, mais quelquefois toniques avec de la contracture des extrôniilés ou du renversement de la tête en arrière comme daus l'opisthotonos.

Une fois, ces convulsions ont été accompagnées d'hémiplégie. Cinq fois il y a eu de la contracture dans les doigts, dans les orteils et dans les poignets.

C'est surtout daus les yeux que les mouvements convulsifs et les contractures sont intéressants à observer. Presque toujours il y a du strabisme et de la déviation conjuguée des yeux par en haut, sous la paupière supérieure, mais dans six cas, j'ai noté la déviation conjuguée latérale des globes oculaires.

Ce phénomène, auquel on a fait jouer un rôle de révélateur en disant que la direction de la déviation conjuguée latérale droite ou gauche des yeux indiquait le côté de la

lésion cérébrale, est loin d'avoir cette importance. C'est peut-être vrai chez les vieillards, mais la chose est tout à fait inexacte chez les enfants. J'ai très souvent observé ce phénomène. Quelquefois il m*a indiqué Thémisphère lésé, car la direction des yeux était du côté de la lésion, mais ailleurs il n'a r»en révèle du tout, car la lésion était dans rhémisphère oppose à la déviation ; enfin, dans plusieurs autres faits, la déviation conjuguée des yeux existait un jour à droite, le lendemain à gauche, et à Tautopsieje n'ai trouvé ni tubercule, ni h(Mnorrha<rie, ni lésion des hémisphères. Chez les enlants, c'est en général un symptômesans importance.

Avec les convulsions finales des maladies chroniques produites par la thrombose des sinus, il y a toujours du coma et une perte d'intelligence à peu près absolue.

Dans un seul cas , dont je n'ai pas retrouvé l'observation, cependant bien présente à mon souvenir, et qui est relatif à une enfant phthisique de quatorze ans, c'està-dire une adulte, il n'y a pas eu de convulsions, mais bien du délir. C'est qu'en effet, chez les adultes, la fin des maladies n'est annoncée que par un suhdelirium ou un déh're qu'on attribue à l'inanition, tandis qu'en réalité il résulte d'une thrombose des sinus. L'adulte peut délirer; mais le petit enfant ne peut que convulsionner, f^e fait est très curieux.

Arrivée à la dernière période de phthisie pulmonaire tuberculeu>e, Tenfant fut prise d'un demi-coma vigil môle de vrai délire. Je trouvai dans ses yeux h l'ophthalmoscope des thromboses veineuses rétiniennes qui me firent dire: 11 y a des thromboses semblables dans les sinus et l'enfant ne tardera pas à mourir.

Quelle ne fut pas ma surprise ! Le délire cessa et l'intelligence revint momentanéiuent. Cola dura huit à dix jours et les mêmes symptômes de divagation délirante reparurent. Cette fois l'enfant succomba, et je trouvai, à l'autopsie, des tromboses de deux Ages daus les sinus delà dure-mère. .Les unes étaient blanches, fibrineuses, compactes, anciennes et les autres cruoricjues, demi-transparentes, ambrées, ré-

centes. Il fut évident pour inoi que la première obstruction des sinus n'avait pas été assez complète pour congestionner violemment le cerveau et amener lamorlimmcHiate, que la circulation cérébrale avait pu se rétablir et permettre une prolongation de huit joiu-s, mais qu'une seconde obstruction des siuus étant venue s'ajouter à ce qui restait de la première, la mort en avait été la conséquence.

La sensibilité est fort ëmoussée, souvent détruite, mais les mouvements rélleses persistent dans un certain nombre

Les convulsions produites par la thrombose des sinus à la fin des maladies chroniques, durentde quelques heures à un ou deux jours. Dans un seul cas, je les ai vues durer pendant quinze jours.

Elles ont des paroxysmes et elles cessent un moment pour reparaître un peu plus tard, sous uue forme un peu différente, tauiôl plus fortes à droite et tantôt plus fortes à gauche. Leurs intermittences n'ont rien de régulier, mais elles finissent par ôtre continuelles aux approches de la mort.

En même temps que se produisent les convulsions ultimes des maladies chroniques par suite de la thrombose des sinus, il se fait des stases et des thromboses semblables dans les voinesde la rétine. La céréhroscopie, au moyen de l'opbthalmOECope permet, de les découvrir pendant la vie. Ou peut ainsi voir au fond de l'œil les signes de ce qui se passe dans le cerveau. Dans les faits soumis à mon examen, j'ai vu les veines rétiniennes larges, dilatées, remplies de pcthrombosesllexueuses, et souvent des thromboses uoi-

ilres, disséminées dans leur inléricur. I<apapille était gouliée, rouge et parfois infUtrèe di sérosité qui s'étendait sur U rétine avoisinante.

C'est ce qui m'a permis de dire comme conclusion do l'ciamen ophthalmoscopique : œdênie di; U pitpille, œdème des méninges et du cerveau ; stases et thromboses veineuses de la rétine, thrombose des sinus veineux de la duremère.

Maintenant, comment se terminent ces convulsions qui lULADus DU tururtM, 10

■ vu II

upparaissent dans le cours des maladies chi^oniques de rcufance et qu'on doit rattacher à la thrombose des sinust D'après ce que j'ai vu, la mort en est toujours la conséquence dans un délai qui varie de quelques heures à deux et trois jours. Aussi, ai-jepu dire que les convulsions intercurrentes d'une maladie chronique indiquaient une mort prochaine. Dans les observations que j'ai recueillies, ce pronostic s'est justifié. Mais, s'il est vrai que tous ceux qui sont morts dans c-es conditions avaient une thrombose des sinus, ne pourrait-il pas arriver que, dans certaines maladies encore guérissables, une convulsion intercurrente produite par une thrombose des sinus ne gênant pas trop la circulation cérébrale puisse guérir ? Cela Q*est pas impossible. La végétation polypiforme du sinus pétreux rouvée chez une de mes malades, lésion évidemment ancienne, semble prouver qu'une thrombose des sinus peut perdre son volume primitif et guérir. La chose est incontestable dans la thrombose des membres, car j'ai étudié dans les veines fémorales le phénomène de la régression des caillots dans laphlegmatia alba dolens au bout de six mois.

Je crois donc, sans pouvoir justifier mon affirmation, que certaines thromboses des sinus peuvent guérir, si la maladie dans le cours de laquelle elles se montrent est elle* môme guérissable et guérit. J'ai vu de ces faits en ville, mais la preuve de mon diagnostic est impossible à fournir. Je pense seulement que chez plusieurs enfants que j'ai suivis et chez lesquels il s'est développé de l'hydrocéphalie chronique avec augmentation de volume du crdne, après une convulsion, il a dû exister à cet instant une thrombose des sinus qui a été l'origine mécanique du mal. Je connais plusieiirs enfants qui sont dans ce cas, et il m'en vient journellement à l'hôpital qui sont dans ces conditions. Quelques* uns me sont amenés par les parents tous les deux ou trois mois depuis plusieurs années, et j'utilise leur présence à ma clinique pour développer les idées que je viens d'émettre.

Cas exceptionnels de convulsions finales sans thrombose^ maiê avec œdème jde la pie-mère et encéphalite, -^ Ce que je

v'ions dédire précédemment au sujet des convulsions finales des maladies de Fenfance causées par la thrombose des sinus (le la dure mère est la règle. Cela s*est passé ainsi 35 fois sur 38 malades. Mais on rencontre quelques cas exceptionnels où la thrombose des sinus n'existe pas et se trouve remplacée par la stase et la réplétion exagérée sanguine des sinus gênant la circulation cérébrale et produisant l'œdème de la pie-mère ou l'encéphalite, ce qui explique bien chez certains enfants les convulsions observées pendant la vie.

Anatomie pathologique de la thrombose des sinus de la duremère chez les enfants. — Quand la calotte du crâne a été enlevée et qu'on incise la dure-mère, dans le sinus longitudinal supérieur et en bas, dans les sinus tran s verses, on voit la thrombose se prolongeant à travers les ouvertures latérales dans les veines méningées.

Les caillots occupent le sinus longitudinal et les velues méningées, plus rarement le sinus longitudinal inférieur et les sinus transverses. On les trouve quelquefois jusque dans le golfe de la veine jugulaire, se prolongeant assez loin dans cette veine.

Si les caillots sont de formation très-iécente, ils sont mous, noirs, cruoriques, mêlés de sang liquide. Quand ils sont plus anciens, ils sont plus durs, élastiques, transparents, de couleur ambrée. Les plus vieux sont blanchâtres, opaques ou jaunâtres, en apparence formés de fibrine décolorée. Ils adhèrent rarement aux parois des sinus, si ce n'est quand la thrombose résulte d'une phlébite. S'ils semblent adhérer, c'est souvent à cause des prolongements fibrineux qa*ils envoient dans les veines de la pie-mère.

Ils sont composés d'une petite quantité de fibrine, en fibrilles ou en granules facilement dissous par l'acide acétique, d'hématies dans les parties restées noires, et de leucocytes en très-grand nombre dans les parties blanchâtres ou jaunâtres. Ces leucocytes ont en certains endroits leurs caractères naturels, mais, dans les parties déclives, ils sont altérés et infiltrés de matière grasse.

Dans un cas, la thrombose ancienne, blanche et dure, arait

la forme végétante polypiforme. Elle occupait le sinus pétreux et avait Tapparence d*un haricot. Cette végétation était formée de leucocytes.

Avec les thromboses des sinus, on trouve l'œdème plus ou moins considérable des méninges et dïi cerveau. Il a été noté 26 fois sur 35 cas.

V hydrocéphalie ventriculaire a été notée dix fois avec un ramollissement plus ou moins marqué de la substance cérébrale, soit sur les parois ventriculaires, soit ailleurs. Dans un cas ce ramollissement occupait la troisième circonvolution frontale ascendante.

Un peu de suppuration delà pie -mère dans deux cas, une fois à la convexité des hémisphères, et une fois au niveau de la corne frontale droite. ^

Presque toujours de la congestion sanguine de la piemère, la dilatation des veines méningées, les caillots et les gaz libres dans ces veines. Eiifm des hémorrhagies des méninges ou du cerveau.

Deux fois, j'ai observé Thémorrhagie méningée sousarachnoïdienne à la surface dos hémisphères, et une fois Thémorrhagie rassemblée en foyer dans la substance du cerveau.

Ces derniers faits ressemblent un peu à ces faits d'hémorrhagie cérébrale ou méningée que M. Parrot a fait connaître comme une (*.onséquence de la gastro-entérite chronique des nouveau-nés à laquelle il a donné le singulier nom d'athrepsie. Evidemment ce sont des faits de même nature, et qui ont la thrombose veineuse du cerveau pour origine.

Dans quelques cas enfin, on rencontre la tuberculose du cerveau. Sur mes 38 observations, 4 fois il est fait mention de tubercules dans les méninges et une fois de tubercules dans la substance cérébrale.

Reste à établir la différence des caillots des sinus produits par la phlébite ou par la thrombose cachectique.

Dans les thromboses inQammatoires, les caillots sont plus adhérents aux parois des sinus. Ils sont blanchâtres, caséeux et purulents, mélangés à des parties noires cruoriques.

Cela n*est jamais ainsi dans les thromboses cachectiques. Là, au contraire, les caillots sont rarement adhérents et les parois sont saines. Ils sont franchement cruoriques ou blanchâtres^ décolorés, ambrés ou opaques, et un peu élastiques comme un ruban de fibrine.

Symptômes des thromboses des sinus de la dure-mère et contfulsions finales dans les maladies chroniques ayant amené riiat cachectique. Pendant longtemps on a considéré les convulsions finales des maladies chroniques des enfants et le délire terminal des affections chroniques de Tadulte comme le résultat de la faiblesse des malades due à la diète, à l'inanition et à la vacuité du cerveau.

J'ai entendu professer cette opinion dans ma jeunesse médicale. C'était la théorie en honneur. On la trouve dans Callen, tome II, page 333, note de Bosquillon ; dans Copland qui considère ce délire comme le résultat d'une soustraction de l'influence vitale ; dans Monneret et Fleury qui ont écrit: Le délire qui précède la mort peut être attribué à cette cause. Voici maintenant la phrase de Cullen :

« Convulsion produite par inanition qui s'observe à la suite des grandes évacuations et dans les maladies graves lorsque les malades sont épuises et sur le point de périr. » (Cullen, t. Il, p. 333, note de Bosquillon).

Ces explications ne sont plus acceptables aujourd'hui. Je ne crois pas que la diète, Tinanition et la soustraction d'in- Duence vitale produisent le délire ou les convulsions finales des maladies dites cachectiques. Les recherches d'anatomie |>athologique que j'ai faites, et qu'on vient de lire, m'inspirent une pensée différente. Du moment qu'à l'autopsie des enfants qui ont eu des convulsions, ou des adultes qui ont eu du délire, àla fin d'un état cachectique, il y a des thromboses des sinus de la dure-mère qui gênent mécaniquement la circulation veineuse du cerveau et y produisent un état congcstif prononcé avec suffusion séreuse des méninges et des ventricules, il est évident que celte cause a une action plus efficace sur l'apparition des convulsions et du délire que la faiblesse des sujets. Je ne comprends pas que la faiblesse des malades sans lésion crânienne produise le trouble

des fonctions cérébrales, tandis que je m'expliciue infiniment mieux ces désordres produits par la thrombose des sinus et l'hydropisie de la pie-mère et dos ventricules.

Cela m*a paru si vrai que, depuis longtemps, dans mon Traité des maladies de l'Enfance^ j'ai formulé cet aphorisme :

A la fin des maladies chroniques les convulsions qui appa» 'paraissent indiquent une mort prochaine.

De plus ces thromboses se révèlent quelquefois au fond ie l'œil quand on fait Texamen ophthalmoscopique.

Alors les veines rétiniennes sont très dilatées, gorgées de sang et parfois remplies de thromboses. Or, comme je crois qu'on peut découvrir dans les lésions du fond de l'œil les signes de ce qui se passe dans le cerveau, ce qui est la base de la cérébroscopie^ j'ai dit aussi d'une façon aphoristique :

Les thromboses des veines rétiniennes indiquent des throm* boses semblables dans les siuus de la dure-mère ou dans les veines méningées.

Telles sont les conditions morbides générales et les influences locales qui, chez les enfants, produisent des thromboses cachectiques dans les sinus do la dure-mère. Toutes .es maladies aiguës suivies de chronicité, toutes les afifections pulmonaires chroniques, les affections osseuses et toutes les phthisies y prédisposent de la mômefaçon.On a pu voir que, d'une manière à peu près constante, cette thrombose se révélait subitement par des convulsions avec perte do l'intelligence et de la sensibilité. 11 est rare, en effet, que des convulsions produites par l'état cachectique ne dépendent pas de cette cause anatomique à laquelle se rattachent l'hyperémie veineuse du cerveau, l'oedème mécanique de la pie-mère et l'hydrocéphalie venlriculaire. Toutefois si des convulsions internes s'observent sans qu'il existe de thromboses, il y a une autre cause qui produit ce même effet, car la thrombose est remplacée par une slase sanguine produisant aussi l'œdème de la pie-mère, la congestion cérébrale et rhydrocêphalie. C'est toujours la même

chose conformément aux lois connues de la formation des hydropisies passives et mécaniques.

Toutes les fois donc qu'une stase sanguine ou qu'une thrombose des sinus fera obstacle à la circulation des méninges et du cerveau, il en résultera une suffusion séreuse de la pie-mère et des ventricules qui produira le coma, l'insensibilité, la paralysie, les convulsions et la mort, selon le degré de l'obstacle et la nature de la lésion secon-* daire.

En résumé :

A la fin des maladies chroniques et septicémiqucs de l'enfance, il se produit souvent des convulsions qui annoncent une mort prochaine.

Ces convulsions ultimes ne sont pas le résultat de l'inanition, et elles dépendent d'une thrombose des sinus de la dure-mère et des veines méningées ou d'une stase veineuse produisant l'œdème de la pie-mère, l'hydrocéphalie des ventricules et quelquefois l'hémorrhagie cérébrale ou méningée.

La thrombose des sinus produite à la fin des maladies chroniques n'est point causée par une inflammation des parois veineuses, mais bien par Tétat cachectique.

On peut considérer les thromboses cachectiques comme le résultat d'une sursaturation du sang par l'acide carbonique ou bien par un état des globules qui les rend incapables de fixer l'acide carbonique dans la circulation.

Si la maladie dans laquelle il se produit des convulsions par thrombose peut guérir, cette thrombose peut s'améliorer sans disparaître et il en résulte de l'hydrocéphalie chronique.

Da carica papaya et de la papaine ou pepsine végétale dans les dyspepsies et dans la diarrhée chronique des enfants.

21. — Pendant toute la durée de l'allaitement et le sevrage, les jeunes enfants sont souvent atteints de dyspepsie,

de diarrhée el d'en téro -colite. Ils digèrent mal et ont des exci'étnenls jaunes, plus ou moias liquides, remplis de grumeaux de caséum non digéré, ou des excréments verdâtres rendus verts ou verdissant après défécation, ou enfin remplis de matières glaireuses, Qlantes, îucolorea. A un degré plus fort de la maladie, les selles sont tout à fait liquides, très fréquentes, et le lait non digéré passe en caillots de caséum 1res nombreux, nageant dans un liquide incolore ou mélangé de matières vertes. Si la maladie prend un caractère aigu violent, tes selles sont absolument aqueuses, très fréqueutes, accompagnées de vomissements aqueux, bilieux ou alimentaires, et c'est l'enlérile cholériforme, ou choléra infantile.

Dans le premier cas, l'enfant gagne à peine 10 à 15 grammes par jour ou il perd de son poids, et ses tissus se ramollissent. Dans ce dernier cas, l'enfant maigrit avec une rapidité extrême, ses yeux s'excavent ; il se refroidît comme dans le choléra et il meurt en deux ou trois jours. Ent^ro-cohte aiguë ou chrom'ijite et ehol&a infantile, voilà les deux formes de la diarrhée chez les enfants i )a mamelle, el chez les enfants mal sevrés.

Les seules causesdeces accidents, chez les enfants, sont la trop grande abondance de nourriture ou l'ingestion de lait altéré. Trop de lait pris au sein; trop grande fréquence de tétées ; alimentation prématurée par des potages et des soupes indigestes ; enfin le biberon chargé de trop bon lait prison trop grande quanlilé, ou de lait altéré par le contact de l'air et les mucédinées qui s'y développent très rapidement. En un mol c'est \' indigestion .

Souvent les médecins et les mères ne savent pas exactement la quantité de lait qu'il faut donner à un enfant d'uu mois, de deux mois, de quatre mois, et ainsi de suite jusqu'A un an. C'est cependant uue chose de la plus haute importance pour élever un enfant sans diarrhée.

Il en est do même lorsqu'on commence i\ donner des soupes. On ne sait pas quelle quanlilë de fécule il faut fairv prendre, ni quelle quantité de lait il faut y associer. De même enfin, au momeut du sevrage, on ignore gêné-

ralemont co qu*il faut permettre et ce qu'il faut défendre, et surtout quels sont les signes qui annoncent que Tenfant ne tardera pas à avoir de la diarrhée et que son régime est trop substantiel.

Nous avons en ce moment dans les salles, au n^ 34 et au n* 39, deux enfants victimes de cette alimentation mal dirigée.

L'une, L. N..., âgée de 2 ans, entrée le 8 janvier 1880, est nourrie au biberon. Elle boit continuellement et on lui donne la quantité de lait qu'elle désire. Elle a la diarrhée depuis un mois et rend à chaque instant des matières liquides verdâtres, avec des grumeaux de lait non digéré. Elle crie par suite de coliques et de gaz, et son ventre est très ballonné. Elle ne pèse que 6 kilog. 380gr.

Cette enfant à une dyspepsie inflammatoire par entérocolite et elle ne profite pas. J*ai fixé sa quantité de lait à 800 grammes par jour, et après chaque biberon elle prend environ 10 gxsLxnmesde sirop de carica papaya et de papaïne ou pepsine végétale, préparé par Trouette et Perret.

Au troisième jour ses excréments n'étaient plus liquides et prenaient une consistance assez forte avec coloration jaune. Pendant huit jours les selles ont gardé leurs mêmes bons caractères, et Tenfant est sortie guérie.

L'autre enfant, W... âgée de 3 ans, entrée le 10 janvier 1880, est arrivée avec une contracture douloureuse des pieds et des mains avec diarrhée datant de quinze jours . Les selles étaient très nombreuses, liquides, verdâtres, avec grumeaux de caséum et le ventre était très ballonné.

J'ai pensé que cette contracture était un réflexe de l'intestin malade, qu'il y avait là une dyspepsie de nature inflammatoire due à une entéro-colite.

Je lui ai donné 30 grammes dépurée de viande crue et du sirop de carica papaya à la papaïne ou pepsine vifgëiale^ et peu à peu la diarrhée a cessé. Les selles sont devenues jaunes et consistantes- Au sixième jour elle était guérie, et en même temps que la diarrhée diminuait, la coniracture des extrémités tendait à disparaître. Au septième jour elle

avait disparuet la diarrhée avait cessé. Cette enfant est morte d'angine couenneuse le 9 février.

Ces deux faits ont la plus grande importance au point de vue clinique et thérapeutique.

Ils montrent que chez les enfants de une semaine à deux ans la diarrhée n'est qu'une dyspepsie inflammatoire due h rirritalion des voies digesiives, c'est un fait que j'ai établi par de nombreuses observations dans mon Traita des maladies des enfants à l'article ent&o^coîite, et on sait qu'avec l'entérite il y a insuffisance de ferment digestif ou de suc gastrique, ce qui explique la îient&ie^ c'est-à-dire le passage du lait des aliments non digérés.

C'est sur ce dernier fait que repose une partie de la thérapeutique de la dyspepsie et de la diarrhée des jeunes enfants. A côté des médicaments qu'il est nécessaire de prescrire et que vous me voyez employer continuellement, tels que le sous-azotafe de bismuth à haute dose, Veau de chaux, V extrait de ratanhia^ V acide chlorhydrique dilué, le laudanum, il y a l'emploi indispensable des ferments digestifs combinés à l'alimentation permise. C'est \dL pepsine que l'on a l'habitude de donner dans cette circonstance. Tous les médecins la prescrivent et aucun ne saurait se dispenser d'y recourir. C'est une substance héioïque.

J'ai donc employé chez ces enfants de la pepsine, non celle que j'ai prescrite jusqu'à ce jour, qui est de la pepsine animale extraite des estomacs do veau ou de porc, mais une pepsine végétale nouvelle, la papàïne que M. Ad. Wurlz et moi avons découverte dans le suc du carica par paya et dont nous avons fait connaître les moyens d'extrac-. tion dans une communication de V Académie des sciences, le 23 août 1879. Comme on le verra, cette papaïne ne ressemble en rien à ce qui a été appelé précédemment caricine, par Vinson, en 1868, dans une brochure portant cette date.C'est un produit très pur et tout à fait différent de ceux qu'on a déjà essayé de retirer du papayer sous le nom de caricine et de papayotine.

Le suc de papayer est nouveau en France. C'est moi qui

l'ai fait importer d'Amérique pour l'expérimenter et l'introduire dans la pratique des hôpitaux.

Bien que V Union médicale et la Finance médicale aient publié des articles sur ce sujet en passant mes travaux sous silence, le fait de cetle importation et de ces npplications cliniques à l'hôpital des Enfants depuis trois ans n*en est pas moins réel. Personne avant moi, à Paris, n'a fait venir du suc de papaya, et personne ici ne l'a employé dans la diarrhée lientérique des enfants au lieu et place de la vieille pepsine. Personne non plus n'a démontré avant M. Ad. Wurtz et moi la conversion des matières albuminoidQS Gn peptone^ par cette merveilleuse substance végétale.

Ainsi, le 15 février 1877, j'écrivais au D' Chernovitz, de Passy, pour le prier de demander au D^ Silva Lima, à Bahia, de m'envôyer du suc de papayer. Il eut Tobligeance de le faire. Le D' Silva Lima me fit un premier envoi le 15 juin 1877, et j'ai chez moi les lettres qui attestent la réalité du fait.

Le suc à peine arrivé, je fis mes premières expériences à l'hôpital des Enfants-Malades avec mou interne en pharmacie, M. Lachâtre, et je l'administrai aux enfants alteints de diarrhée lientérique, placés dans mon service.

Quelques mois plus tard je commis la faute de demander du même suc à M. Moncorvo, de Rio-Jauciro, en lui disant ce que je voulais faire. Il eut l'obligeance de m'en envoyer, mais cela lui donna l'idée de faire les mêmes expériences que moi et de faire paraître son travail. Il publia en même temps que moi des résultats semblables aux miens. C'était son droit; je puis trouver son procédé peu convenable, mais je n'ai pas le droit de m'en plaindre.

Je peux donc dire que c'est moi qui, inspiré par les indications de quelques journaux français, ai importé et vulgarisé le carica papaya en France.

D'ailleurs, pensant que cet arbre sera un jour très utile à la thérapeutique, j'ai fait des essais d'acchmatation qui marchent très bien. J'en ai fait planter en Algérie, àBiskra, et près d'Alger dans le Hammam, Si ces essais réussissent

bien el si Tarbro peut: frucliËer, ce sera un grand service rendu à notre colonie et à l'Europe.

Comme on le sait, d'après l'étude que j'ai publiée dnnsles n" 23, 24, 25 du Paris médical, le carica papaj/a est un arbre inlertropical du Japon, de l'Inde, de la Réunion, du Brésil, des Antilles, etc , qui renferme un suc laiteux abondant, qui contient un ferment digestif, que nous avons appelé papa'me, el qui n'est que de la pepiine vêgéia/e. C'est la poudre blanche, solnbli! dans l'eau, que j'ai l'honneur de vouB présenter et dont la solution au 300* digère, à l'éluve de 40 degrés, 20 grammes de bbrine lavée eu quelques heures.

C'est avec celle poudre de papaïne ou avec le suc de carica papaya lui-même que j'ai fait proparer, d'abord à la pharmacie de l'hôpilal, et ensuite eu ville, par MM. Trouette et Peiret, pharmaciens, le sirop el l'élixir de carica papaya et de papaïne que vous voyez que j'emploie ici chei mes malades. Je fais en sorte que chaque cuillerée reufermc environ 10 centigrammes de papaïne, calcul asseï facile par les analyses que nous avons faites au laborsCoiru de la Faculté de médecine sur la quantité de papaïne qu'on peut extraire de 100 grammes de suc de papayer.

Ces préparations, dont le goùl est agréable, sont d'uny administration facile, elvous avez vu ce matin leiu* puissance digestive, puisque j'ai pu dans une capsule de porcelaine chaulTée légèrement sur la lampe à l'alcool faire digérer quelques grammes de viande crue, hachée.

Déjà, comme je l'ai annoncé dans un premier travail, treize enfanls atteints de dyspepsie avec diarrhée lienlériquc ont été guéris dans mon service. Voici doux nouvelles oliservalions k joindre à celles que j'ai rccueilliea et qui m'ont démontré toute l'efficacité de ces préparations, comme vous avei pu le voir.

Les deux enfants qui sont soumises h. votre examen les ont prises sans difficulté, et l'effet de cette pepsine vissait, tirée du carica papaya, a été exactement le même que celui de la pepsine animale. C'est une conséquence facile à prévoir, puisque dans l'éluve à 40* les digestions artificielles

(les matières albuminoïdeS; telles que fibrine, chair museulaire, blanc d'œuf coagulé, caséuni, gluten, etc., se font avec la plus grande facilité dans le suc de carica papaya et donnent lieu à des produits qui ont tous les caractères des peptones et de la peptonisation.

Chez l'adulte, la dyspepsie flatulente, la diarrhée chronique et l'hypocondrie causée par les affections chroniques des voies digestives se trouvent également bien de remploi de ces préparations.

Du traitement du rhumatisme articulaire aigu.

fifi. — Un est pas de semaine où il ne vous soit donné d'examiner dans nos salles des enfants atteints de rhumatismes. Toutes les variétés que présente cette maladie peuvent se rencontrer dans Tenfance, voire même le rhumatisme chronique, quoiqu'il soit de beaucoup plus rare que le rhumatisme articulaire aigu, sur le traitement duquel je désire appeler aujourd'hui votre attention. Il faut bien, en effet, savoir que le rhumatisme est chose commune dans Tenfance, rhumatisme tantôt dégagé de toutes complications, mais aussi malheureusement aggravé, soit par des accidents cardiaques et péricardiaques, soit par des accidents cérébraux, etc.

En face de ces cas multiples, le praticien se trouve fréquemment embarrassé, tant par la gravité des symptômes, que par la foule de médications qui lui sont proposées journellement, comme de véritables panacées, cela va sans dire. En effet, suivant les opinions médicales régnantes, on a vu la thérapeutique du rhumatisme passer par les phases les plus diverses, et cela au grand embarras du médecin qui ne sait véritablement plus à quelle médication il doit s*arréter. C'est pour vous éviter cet état de choses fâcheux que je désire fixer votre attention sur ce point, et passer rapidement en revue les divers médicaments proposés. Fai-

sons donc, sans parti pris, cette revue critique et voyons enfin de compte ce qui agit le mieux, le plus vite, elle plus sûrement.

Si quelques médecins, dont Tesprit est empreint de ce scepticisme qui résulte des mécomptes d'une longue pratique, abandonnent le rhumatisme articulaire à sa marche naturelle, et le traitent par Vexpectatîon en calmant les douleurs, par une pilule quotidienne à'opium de 2 à 5 cent, il n'en est pas ainsi du plus grand nombre d'entre nous.

Pour ceux qui considèrent le rhumatisme comme une affection d'origine franchement inflammatoire, portant ses manifestations sur les tissus fibro-séreux, rien n'est plus légitime que d'avoir recours à la méthode antijihlogistiqiie. Les saignv'es (jèn&alcs abondantes, répétées deux fois et plus par jour, les ventouses scarifiées sur les articulations douloureuses, quelquefois des applications de sangsues, telle était « grosso modo » la méthode, La diète complétait ce traitement, par excellence débilitant, et qui aggravait d'une façon rapide Tauémie, si habituelle du rhumatisant, ce dont témoigne son teint pâle, cireux , alors qu'on n'a pratiqué aucune émission sanguine; jugez de ce que ce devait être, après des saignées de 300 ou 400 grammes renouvelées fréquemment. Cette méthode, jadis employée chez les adultes, est tombée dans un juste oubli, et il n'est plus que quelques praticiens de la génération antérieure à la nôtre qui veulent encore remployer. Mais je vous le redis, Messieurs, ce traitement était celui du rhumatisme survenant chez Tadulte; chez Tenfant on ne Ta jamais employéavec cette rigueur, et jepuis le dire, cette méthode serait impardonnable; l'enfant supporte très mal les pertes de sang, et ce ne serait que devant des accidents cérébraux très graves que vous seriez excusables d'avoir recours à la saignée, si d'autres moyens ne vous étaient offerts ; nous verrons que fort heureusement il n'en est pas ainsi.

Immédiatement après la méthode antiphlogistique doit se placer la mifdicaUon alcaline. Elle a eu et possède encore d'ardents défenseurs, convaincus de sa grande efficacité: il est bonde nous y arrêter un instant. Gendriu en particulier

est un de ceux qui croient à sa puissance, et il avait Thabitude de prescrire le nitrate de potasse à la dose de 5, 8, 10, et même 12grammes chez les adultes.

Le carbonate cT ammoniaqice kla dose de 2 ou 3 grammes, a trouvé des partisans, mais beaucoup moins que le bicarbonate de solide. Ce dernier sel, en effet, continue à jouir dune grande réputation, méritée en partie. Vous savez en effet, qu'il forme la base d'une grande quantité de sources thermales, très renommées, et dont la plus célèbre, Vichy, attire annuellement un grand nombre de rhumatisants, ou mieux, d'arthritiques. Vous savez avec quelle confiance Bazin a prôné le bicarbonate de soude, en en faisant pour ainsi dire le spécifique de la diathèse arthritique. Cet engouement demande des restrictions, et pour ce qui nous concerne, nous pouvons le rejeter. Pourquoi? me direz-vous. C'est que, Messieurs, ce n'est point tout que de prescrire une médication, faut-il encore qu'elle soit exécutée. Or nous nous trouvons ici en présence d'un facteur important, reniant, qui a son indocilité, sa mutinerie, se refusera carrément fi prendre, soit le nitrate de potasse, le carbonate d'ammoniaque, même le bicarbonate de soude, beaucoup moins insipide,d'une saveur moins désagréable, je me hâte de le dire, mais encore trop mauvais pour que l'enfant l'accepte. Rappelez-vous, en effet, que l'adulte a besoin d'un peu de courage pour prendre 8 ou 10 grammes de bicarbonate de soude et surtout de nitrate de potasse. Or pour que cette médication agisse, il faut que les doses soient élevées, partant la potion à boire sera désagréable, et vous vous buterez inévitablement contre la répugnance de l'enfant, vous échouerez donc. En résumé, pour vous éviter cet ennui, vous retrancherez cette médication de la thérapeutique

infantile.

Récemment, on peut le dire, puisqu'il n'y a que quelques années que le fait s'est passé, nous est arrivé de Pétersbourg un nouveau médicament, laj^ropt/lamine. Mise en vogue par Avennarius, cette médication importée en France a élé expérimentée par un assez grand nombre de mes collègues dans les hôpitaux, surtout par mon ami Beaumetz;

je l'ai employé avec des i-éuasites diverses. coté de cas en apparence forts concluants, J'ai eu des insuccès complets, et le fai t s'est présenta autrepartquedansnios service. La propylamine, tout d'abord importée de l'étranger, était un produit de décomposition ammoniacale fort impur, c'est alors que la pharmacie française fabriqua de la propylamiue chimiquement pure et celle-là ne produisLl aucun cITet. On allait donc â l'encontre du but proposé, et il est fort probnble que la propylamine n'agissait quu parce qu'elle élail impure, et ammQjjiacalf.Yows n'iguorczpas, eu eSet qu'il existe une grande similitude cuire les ammoniaques et les alcalins, ce n'était donc qu'un dérivé dn la médicalioo alcaline, et c'est ce qui m'a fait la placer immédiatement après l'étude des alcalins.

J'ai hdtc, Messieurs, d'arriver au nouveau médicament, si fort vanté, c;(périmenléun peu partout, avec des résultats contradictoires, mais qui à l'heure acluella semble cependant triompher. Vous compjMjoez que je veux vous entretenir du Salicylale de xoude. Je passe sous silence l'acide salicylique à peu prés délaissé, pour arriver au sel, préconisé parti. Sée. On le donne à la dose de 3, 4 et 6 grammes ou plus suivant l'âge, en augmeulanl les premiers jours, puis en diminuant pi-ogressivement la quantité de médicament, jusqu'à cessation complète des douleurs articulaires.

Les deux cas observés dans la salle Sainte-Catherine aux N°" l*) et 18 et traites parccltesnbstanco pour des sceptiques seraienlpeu probants, cai' nous nous trouvons on présence de deux rhumatismes ariiculaires subaigus; cepeudant l'effet a été salutaire nK les enfants sont guéris h l'houte actuelle. La médication salicylée ne réussit pas toujours, comme la croient certains médecins; s'il est fréquent de voir cesser dans l'espace de quelques jours, quelquefois même de qudgués heures, de violentes attaques de rhumatisme articulaire aigu, sous l'influence de -1, ô eltt gr. de salicylatede soude, il faut bien savoir que vous échouerez encore queU qucfois, aussi bien chez l'enfanl que chez l'adulte. Quanl au.t accusations portées contre le salicylale de soude, comme déterminant assez souvent des accidents cérébraux, elle*

avaient été déjà lancées antérieurement contre le sulfate de qniuine, et je m'empresse de vous dire que, pas plus pour le premior de eus mcdtcamenla que pour le second, l'insinuation n'est fondée. Retenei donc, comme généralement Mn, le salicylate dn aoude, dounez-le à doses moyennes, |iroloiigez-en l'efTet; mais sachez que vous échouerez quelquerois, et dans ce cas ayez recours aux médications que je vais vous dire, médications qui faisaient le fond de ma thérapeutique avant l'enlrée en scène du saiicylale, et aui- ^ulles je donne encore bien souvent la préférence. HLes deux médicaments dont il me reste à vous parler Bot la V^ratrine et le nulfatc de quinmr. Ce dernier introâuit dans la thérapeutique du rhumatisme il y a unetren- Uiine d'années par Briquet, a été fort attaqué, ainsi que je l« disais il y a quelques instants. Il c«t peu d'accidents )□ ne lui ait imputé, je vous ai dit ce qu'il (n fallait

kiquet donnait le sulfate de quinine à doses massives, Il ainsi qu'il avait coutume de prescrire 4 et 5 grammes no adulte, Je vous laii^se à penser ai vertiges, bouriments d'oreille, surdité, abaissement du pouls arrint vite et fort; de plus des accideois d'intolérance gaàjo etirvenaient rapidement.

'autres médecins, et je suis de ces derniers, compreuaul

1 n'était pas besoin de cesdoses formidables, s'arrêtèrent

chiffre de 1 gramme, élevé progressivement^ 3 grammes,

los 50. Il est déjà certain qu'à ces doses ou note

phénomàiies connus sous le nom de n quinisme ■.

X les enfants, inutile de vous dire que les doses doivent

abaissées el proportionnées àTA^e de l'enfant. C'est ainsi

cliex le malade dgé de 8 à 10 ans, vous commencerez

0,50 centigrammes, pour arriver 1 1 gramme ou deux

^elques jours. Cette médicalioti réussit-elle toujours?

o, M»ssieui-3,iln'eneslpuintmHllieui'eusemeatjusqu'àce

ir qui possède celte propriiHé inéluctable, et souvent le

Ibte de quinine échouera. GuOn il est une dernière con-

Itralion à présenter, concernant ce médicament, et qui

idressti patticulièrenieul âceuxd'eutre vous qui sont des-

MAUBUS »» INrASTS, Il

tinésàpratî^erdausun Centre ouvneret nécessairement pca fortuné ; c'est le pris élevé du sulfate de quiuine. Il faut bien savoir eu effet que le médicameut devra être admlnii Iré assez longuement à doses fortes, et que conséquemmeut le traitement sera coûteux. Ur, il estdes familles où l'on n'est point assez riche pour être malade, les médecins ue le savent que trop, et une médicaliou aussi chère sera acceptée avec déplaisir, surtout si le succès ne couronne pas toujours vos efforts, ainsi qu'il faut s'y attendre dans l'affection qui nous occupe.

La vératrine est, tout au contraire, un médicament bon marché, c'est ctlui des pauvres gens, et comme il Jouit d'une efiicacité incontestable, vous vous en trouverez fort bien dans la pratique des clarse nécesi^iteuses. Magendie, un des premiers, étudia les propriétés physiologiques de cette substance, et Piédagnel, uu de mes maîtres dans los hôpitaux, la donnait à ses rhumatisants. Comme le sulfate de quinine, elle amène rapidemcut uu abaissement de température, ralentit le ponls, et, de plus, elle n'a pas h son actif les troubles cérébraux, auriculaire», du sulfate de quinine. Il est vrai qu'à doses un peu foites elle détermine des vomissements et des coliques, et c'est pour éviter ces dcui accidents ]uej'associebabituellementàla vératrine, l'opium. Vous pourrez fonnuler ainsi :

Vératrine.. | Opium jaScentigrammes.

Faites 10 pilules.

Ou commence le premier jour par 2 pilules, c'est-à-dire 2 milligrammes de subsLauco active, le deuxlème'Jour 3 pilules, le troisième i, et l'on peut aller j usqu'à 5 et 6 pilules- Harementvous pourrez dépasser ce chiffre, et poiulu'enscr» besoin, car très souvent la sédation articulaire su seratilabk avec rapidité. En même temps ou donne chaque jour ud lavement de graine de Un pour éviler les coliques.

J'en ai fini, Messieurs, avec les médic; tions internes, et j'arrive à la médicatiou externe ou locale. Elle est fart simple,— entourer les articulations malades dans de l'ouaie imbibée du Uniment suivant:

Huile d'amandes douces...

Laudanum de Sydenham...

Puis application de taffetas gommé. Vous donnez ainsi une petite sudation locale et vous soulagez rapidement le malade. Votre rôle est- il finii une fois ces diverses médications prescrites ?

Assurément non. Vous savez la loi de fréquence qui existe entre les manifestations cardiaques, péricardiaquesou endocardiaques. Vous ausculterez donc quotidiennement le cœur et vous interviendrez à la moindre complication. Parmi les médications internes, aucune, il faut bien le savoir, n*est capable d'arrêter Taffection, quoi qu'on en ait dit, pas même le salicylate de soude. C'est donc aux médications externes que vous vous adresserez, ventouses et vésicatoires, répiétés autant de fois qu'il sera utile. Si, comme cela est trop fréquent, il persiste une endocardite, alors que raffection articulaire sera guérie, vous serez autorisés à placer pendant 5 ou ô mois à la région du cœur, deux petits cautères, moyens tombés dans Toubli, comme tout ce qui a été piôné outre mesure. Enfin, cela vasans dire, vous dirigerez la médication qui convient au cardiaque, et sur laquelle je ne veux pas insister, vous rappelant que la digitale convient à ceux qui ont des palpitations gênantes, c'est alors un sédatif puissant; tandis'que vous prescrirez le sulfate ou Tarséniate de strychnine à la dose de 1(2 milligramme à 1 milligramme à ceux dont le cœur est fatigué, qui succombe au travail et qui a besoin d'un tonique musculaire.

Encore quelques mots, avant de terminer, sur une complication redoutable, je veux parler du rhumatisme cérébral, qui enlève quelquefois en peu d^heures des sujets jeunes.

Sans entrer dans aucun détail sur la pathogénie de cette redoutable affection, je veux vous dire ce que je fais en pareilleoccuirence. La saignée du bras m'inspire une confiance restreinte, je préfère de beaucoup la révulsion puissanteobtenue avecles ventouses Junod; j 'ai ainsi eu plusieurs succès. Mais ce qui sans contredit m'a donné les résultats les plus nets, c'est 1 hydrate de chloral à la dose de 3 à ^ grammes pm^ en um seule foisy de façon à produire une

sorte de sidération de longue durée. Vous me voyez journellement prescrire le chloral dans les chorées violentes, et vous en voyez les résultats. Il est inutile de vous dire que vous ne donnerez pas 4 grammes en une seule fois à un enfant de 5 à 6 ans, ainsique certain praticien étranger Ta fait, en suivant, a-t-il dit, « ma méthode. » C'est affaire de proportion, et surtout de bon sens.

lime reste à vous dire quelques mots sur la médication parles bains froids. C'est là un moyen hardi, qui sera, je vous en avertis, mal accepté parles familles (nous le savons du reste, en ce qui concerne les simples lotions faites dans la fièvre typhoïde), et qui au cas d'insuccès sera incriminé d'une façon absolue.

Pour moi, je n'ai point d'opinion faite sur ce sujet, la méthode ne m'est point familière, et pour avoir en main toutes les pièces du procès, je vous engage à lire la savante monographie sur le rhumatisme de mon collègue dans les hôpitaux, le I)r Besnier ; vous pourrez ensuite savoir quelle responsabilité vous incombe, et quels dangers vous faites courir à votre malade et à votre réputation, question professionnelle qui n'est pas sans importance, vous lesavei.

Des fistules pulmonaires cutanées et sous-cutanées. Un cas guéri par la compression du thorax.

23. — Le départ de la petite fille du n» 10 de Sainte- Catherine m'engage à vous parler, dans celte réunion, d'au© affection tellement rare, qu'il pourra vous arriver de pas&^ plus d'une année sans rencontrer dans un des services ^* cet hôpital, si riche en maladies de toute sorte, un ^3as semblable à celui que vous venez d'ob.server.

J'entre de suite en matière, en détachant de la lon^S^e observation de celle malade, ce qu'il vous importe de ^' voir dès l'abord.

Julie M..., âgée de 10 ans, est entrée salle Saiiito-Ca.tri^

0 le 20 septembi-e, lit ii" 10. — Depuis le 4 août, celte en-

t serait malada; à cotte époque cUe aurait été atteinte de

eumooie. Sa convalescence a clé fort longue, incompl.èle ;

ions qu'elle ne s'est point (établie, car de la diarrhée,-

arDaigriusement considérable, avec perte absolue de

.pp6til, tel ust le bilau du mois dernier. Au moment de

entrée dans nos salles, elle allait encore plusieurs fois

jourà la selle, et présentait nu faciès amaigri, blafard,

ivec nne légère teinte suJjiclériqua qui traliissailun profond

ébrsnlemviU de l'organisme. Ses yeux eicavés, avec uno

sorte d'hébétude daus la regard, lui donnaient le caractère

fli connu de la mé.ningite à sa période d'élat. Mais des

iterrogatious faites à. lenfaul elle-même dissipaient

Ite ces idées, car les i-êponst;!i étaient nettes, quoique

'iblemeiit pénibles pour la malade. Couchée dans le dé-

ibitus latéral gauche, elle semblait en proie à une gêne

iBÎdérable de la respiration et l'e.xamen fait par mou

lègue qui me suppléait à cette époque, le docteur Jof-

, révéla les phénomènes suivants : — Inspection.

iiÏTeau de U région précordiale, vouamre considéra-

comme 8i le péricard-' était le siège d'un abondant

iichement; en arrière et du mémecété, on notait au

iDIrorre une rétraction très manifeste do la paroi cos-

Palpation. Abolition complète des vibrations tho-

ques dans tout ce côlé de la poitrine, La peratssion

ne les résultats suivants : matiti^ complète i^ avant au

ÏUveau delà région péricardîque et remontant jusqu'à la

région sous claviculairc. En arrière, en bas, la résonnance

est bonne, mais à la partie moyenne, il y a submatité qui

n toujours croissant à mesure qu'on so rapproche des

lies supérieures et du creux axillaire, à ce niveau, la

itilé est presque a'issi intense qu'eu avant. — Ausculta-

>. Ku avant et à gauche, absence totale du murmure

iwpiratoire, aucun bruit pathologique. '&Q arriére et à gau-

cht, souffle dons, puis rude quand on va de l'épine de l'omo-

filalo A la partie supérieure du poumon. Dans les deux

inférieurs, respiration faible, mais distincte. Joignez

t« bizarre répartition des phénomènes l'existence d'un

n I ■teri

Kuti

œddme de la psroi thoracique au-devan t du cœur avec nne

hyperestbésie intense, qui lerrifiail l'euratil cliaque fois qu'on TOulait l'examiaer, et vous aurez la raison des doutas justifiés de mon collègue Joffroy en présence de celte affection. CepL>ndaiit l'idée de pleurésie purulenle enkyslée fut émise, avec réserve s'entend, et cette opinion avait pour elle, l'état général, la localisation exacte des phénomènes plessimétriqucs ou slétlioscopiques, et l'œdème de la paroi. On fui dans l'espectalive quelques jours; mais un œdème de la face et des malléoles, en l'absence de toute albuminurie, l'aggravalion rapide de l'état général demandant une intervention, mon collègue fut d'avis qu'il y aurait peut-être lieu de pratiquer la thoracenlôse. Mais avant de se décider, trouvant h juste titre 'qu'il n'avait pas en main tous les éléments d'un diagnostic malhémalique, il appela en consultation mon collègue, le docteur Labric, lequel ne fut pas d'avis de ponctionner ]v. ihorai, jugeant que co D'ëlait point la plèvre qui était en question, mats bien le poumon lui-même. C'est sur ces entrefaites que je repris possession à<i mon service; depuis loi-s, j'ai examiné avec grand soin l'enfant, et je puis vous dire quels ont été les incidents jusqu'à ce jour. Dès l'abord, j'éliminai la plèvre comme siège de l'affection, et vu les antccédeots, j'émis l'idée d'affection pulmonaire; deux jours après, je dus préciser mon diagnostic, et voici comment : Nous vîmes apparaître au niveau de la partie moyenne du troisième espace intercostal gauche une petite tumeur, qui d'abord sans changement de coloration de la peau, âevùl rapidement rouge, cliaude, donloureuse, bref, présenta loue les caractères d'un abcès cbaud. La fluctuation elle-même était évidente. Quelques confrères pensaient que nous avions affaire à un cmpyème symplomatique do pleurésie purulente, pour moi qui ne voyais qu'une maladie du poumon, la question devenait plus claire. Ct^lait un abcès pulmonaire dont la nature était douteuse, cependant j'opinai* pour une pneumonie terminée par suppuration et se frayani un passage h travers l'espace intercostal. Mais celle pneumonie u'était-elle pas compliquée de tubercules, c'est ce que

la marclte devait uous indiquer, el aujourd'hui que l'eufaut nous quitte en parfait état de sauté, il ne subsiste aucun doute dans mou esprit sur la nature de l'affectiou. Mais revenons à noire observation. Lors donc que nous rimes apparaître l'abcès, notre diaguostic devint plus certain, et comme concurremment renfaiU fui prise d'especloration atwndanle et purniente, il fut évident qu'elle vidait ainsi un foyer pulmonaire. Les choses allaient ainsi, quand la petite tumeur devint plus tendue, en même temps qu'elle subissait une impulsion pendant la tous. Réductible par une compression douce ot méthodique, on arrivait même à sentir l'oriSce de communication autre le foyer et le tissu sous-cutané; nous étions donc en présence d'une fiatule pulmonaire sous-cutani'e, el tous nos efforts devaient tendre à la mainlenir telle, car la communication avoc l'air citéi'îeur nous exposait à de fâcheuses conséquences. Or, comme il se faisait déjà un léger emphysème sous-cutané, je résolus d'oumr la petite collection par uu moyeu facile etd'uue innocuité presque absoluiî. Je veux parler de la )>oiiclioD par l'aiguille aspiratrice. Bu même coup la question allait être résolue, car il était de toute évidence que si j'avais affaire à une collection de la plèvre, mon intervention donnprait issue à une quautilé de liquide purulent. I^a tumeur s'affaissa, puis se reproduisit; or comme l'emphy- !ième faisait mine de progresser, que, de plus en plus, la limeur ressemblait à une véritable hernie, j'eus la pensée qu'il serait possible de recoller le trajet Ûstuloux, avant que la peau ne soit ulcérée, afln que, de sous-culanée, la fistule ne se transforme pas en fistule cutanée. Ce qui fut dit, fut lait. Uue pelote compressiveci'amadou amena en moinsde dix jours le recollement du trajet, et, à l'heure actuelle, quel que uit l'effort fait par la malade, il n'existe plus aucune nî]lie. Le reste alla fort bien. Sous l'influence d'un ré- 0 tonique, la santé revint vite ; bienlât la question de ■calose, toujours pendante, pulétre définitivementécar- , pendant quinze Jours, laguérison ne s'étant pas dénUolun instant, j'ai signé l'excat de notre petite malade. Après ce long résumé, j'aborde rapidement l'élude gêné-

raie des fistules pulmonaires cutanées, étude intéressante et difBcile comme vous Tallez voir, car, je vous le répète, c'est là une affection rare, très rare.

Je serai bref en ce qui concerne Vhtstoriqu€\ car Tétude de cette complication a été peu fouillée. En 1854, j'ai réuni les observations éparses dans la science, et quelques autres qiii m'étaient personnelles, et j'ai fait ainsi un travail d'ensemble qui n*avait point été fait avant moi, du moins je le crois. Je vous renvoie donc à ce mémoire dans lequel vous trouverez consignées les observations de Foubert, Voisin, Velpeau, Raciborski, Martin-Magron, etc., etc. Ces faits, réunis à ceux que j*ai observés depuis, forment un total de vingt-sept observations.

D'abord, qu'est-ce qu'une fistule pulmonaire ? C'est ia communication du parenchyme pulmonaire avec l'air extérieur, que celle-ci ait lieu soit par les bronches, soit par la peau. Les premières sont les fistules broucho -pulmonaires ; les secondes, qui seules m'occuperont, sont les ^tules pulmonaires cutanées. Je me hâte d'ajouter que leur association s'observe assez souvent.

Ces fistules cutanées reconnaissent des causes diverees. Elles sont quelquefois traumatiques (cautère sous la clavicule, blessures par instruments tranchants, épée,lance,etc.), la thoracentèse agit ainsi quelquefois; ou bien elles sont inflammatoires ou organiques ; au premier rang se place la phthisie. Une caverjc^e contracte adhérence avec la paroi costale, et par un travail ulcéra tif aboutit en fin de compte à la perforation de la cage thoracique. Par un mécanisme semblable se produisent les fistules inflammatoires dans le cours de la gangrène pulmonaire^ des hydatides, enfin de Yabcès pulmonaire^ comme dans le cas qui nous occupe. — En général unique, la fistule pulmonaire présente quelquefois plusieurs ouvertures, témoins les faits de Gendrin (trois ouvertures), do Méniere,de Sorel, qui a vu la fistule en arrosoir puisqu'il y avait huit trajets fistuleux.

Le siège est fort variable, comme vous en convaincra rénumération des cas suivants : il a été signalé dans le creux sus et sous-claviculaire^ à Tangle inférieur de Tomo-

) plato, Ainsi que j'en observais un exemple l'an dernier, ^ dans l'aisselle (Velpeau), enlin toule la partie du Ihorax peut ' £tre le siège de ces fistule?, sans qu'il y ait ii proprement ' parler delion d'èlectiou.

Gesfîstulessontd'abord sous-cutanées (première catégorie), puis deviennent cutanées si l'on n'intervient pas, et souvent alors mime qu'on a fait tout pour éviter cette fâcheuse complication.

La xymptomntologie est facile a déduire. Dans le cours d'une dt;s affections que nous avons nomméos, ou voit apparaître une tumeur souvent douloureuse, rouge, chaude, tendue, molle, faisant une saillie plus considérable lorsque Itf malade fait effort, tousse, et réductible. Ce caractère. Messieurs, est fort important. Celle réduclibilité se fait peu à peu et s'accompagne souvent de garyouillement ou d'une criSpitotion qui, dans le cas de notre malade, ressemblait au jouet des enfants qu'on nomme cri-cri. Concurremment à ces symptômes s'observe l'emphysème du tissn cellulaire sous-cutané qui donne lieu, vous le savez, lui Aussi, il uue crépitation caractéristique. Tels ssnt les caractères de la fistule sous-cutanée, lesquels existaient au grand complet chez notre malade. La Qstule complète a sur'tout cette symplomaloiogie, mais une fois !a communication établie, on noie d'autres phénomènes. La tumeur s'affaisse et disparaît oi-diuairement par le fait de son ouvei-turu chaque fois que le malade tousse; le pus sort par l'ouverture fistuleuse; si le n-alado veut parler, il duitobturer sa fistule, car c'est eu vain qu'il articule les mots, nul mot ne sort de sa bouche. Enfin, comme complication, il faut cittir le double travail ulcératif qui se produit quelquefois et crée ainsi une fistule broncho-pulmonaire en même temps qu'une fistuic sous-cutanée, eu&n la nécrose et la carie des <^le9 consécutives,

Hestv, Messieurs, la question du lUagnoaltc qui compreail un double problème : le diagnostic différentiel et le tliagnoBtic de la nature. Pour le premier point, la hernie du poumon, un abcùs osseux, peuvent simuler la fistule pulmonaire cutanée. Eu général, l'exameu alt«utir lèvera

tous les doutes, car dans les abcès osseus des côtfs le stylet Iroave l'os malade, et dans la hernie du poumoii la tumeur molle ou douloureuse est réductible sans gargouillement et renlre ou sort avec les mouvements respiratoires. Pour ce qifi concerne la fistule pleuro-ciilanéc, c'est chose assez facile. En effet, la pulmonaire s'accompagne d'un violent courant d'air à chaque expiration, et l'exploration avec un stylet fait reconnaîire, à une profondeur peu marquée, lexislence de brides pulmonaires.

Pour le diagnostic de nature, bleu plus grandes sont les difiiculiés, noire malade vous eu est un probant exemple. C'est l'examen minutieux et la marche delà maladie qui vous permettront d'affirmer soit les hydatides, 5uiit la gangrène. Ce qui vous restera onQn, c'est à vous dëcidei'enlie deux opinions, h savoir si vous vous trouvez en présence d'une tuberculose ou d'une pneumonie chronique terminée par suppuralioii . Or, dans certains cas, l'ausaillalion la plus métiiodique ne suffira pas, ce sera donc la marche de la maladie qui, seule, en révélera la nature,

11 me l'esté, Messieurs, à vous dirf quelques mots (/" traitement, je serai bref, car .tu début Je cetlo année, dans ma ixjQférencc sur les vomiques, je vous disais pourquoi et comment j'emploie de préférence les hydrocarbures.

Ce trailetnent comprend doue deux choses : 1° reconstituer le malade, le remonter, pour me seriir d'une espression vulgaire, en un mol, lutter contre la consomption; 2° lorir, autant que faire se peut, la suppuration du foyer. Et pour cela vous avez grand choix. L'acide phi^tiiquf dont notre malade prenait chaque jour 0 gr. 10 centig., l'acide thymique à une ou deux gouttes, l'esseure on Veau àixtiWe d'eucatyptui, le camphre, les r<'sif>rs, les n-.-'dvnnt. — Comme modificateur, n'oubliei pas les eaux sulfureuses, au premier rangdesqudles se placent les Eaux-Bonnes, Caiiterets, etc., enfin les inlialations de vapeurs d'eau saturées d'essences, de corps résineux, tel est noire arsenal. Gomme traitement général, la viande crue et l'alcool seront les bases de cette reconstitution. Ljbi-e à vous de modiflersuivant les circonstances el les milieux ce traitement; l'esseu-

tiel est de viser ce double but, et souvent vous Tatteindres, croyez-le bien, notre enfant du n° 10 vous le prouve. C'est donc là, j'ose le dire, un bon exemple à suivre, et je suis persuadé que vous n'y manquerez pas, le cas échéant.Yoilà, Messieurs, trop succintement exposées les considérations que je me proposais de développer devant vous plus amplement, mais l'heure nous presse, et je vous demande de vouloir bien me faire crédit pour les omissions qui ont pu se glisser dans cette étude d'ensemble. Vous avez vu le fait, il peut donc se passer de plus longs commentaires.

De raction digestive du suc de papayer et de la papaïne sur les tissas vivants sains ou pathologiques.

24. — Dans un travail très étendu, publié le 23 août 1879, nous avons montré qu'il y avait dans le suc de papayer et dans le ferment digestif qu^il renferme un agent, la papaine^ qui forme avec les matières albuminoïdes (fibrine, gluten, viande crue, lait, etc.), une combinaison ayant tous les caractères des peptones assimilables. Nous avons fait connaître les résultats de cette importation d'après des observations faites à cet hôpital sur des enfants guéris de diarrhée chronique.

En poursuivant ces expériences avec le suc de papayer dilué ou avec la papaïne, non plus sur des matières albuminoïdes mortes, mais sur des tissus vivants sains ou pathologiques, d'adénomes et do cancers, nous sommes arrivé à des résultats dignes d'un véritable intérêt. Ces tissus se digèrent et se transforment en peptones comme les matières albuminoïdes mortes.

Ainsi, par des injections de 1 gramme de solution de papaîue à 10 centigr. par gramme, ou de 1 gramme de suc de papayer au cinquième dans le cerveau, au moyen de la seringue hypodermique, on obtient une digestion de la substance cérébrale qui a été en contact avec le tissu du cerveau. Toute celte partie examinée vingt- quatre heures après la mort est devenue jaunâtre, molle, et sur un point plus

restreint elle forme un foyer de ramollissement pulpeux jauue et d'autres fois rougRâtre.

L'animal ne résiste que deux ou trois beures à cette injection, il tombe dans le collapsus, paralysé d'un ou des deux côtés du corps cl il meurt eu paraissant beaucoup souffrir.

Si l'on iujecte sur le même animal 1 grammo de la même solution de papaïne ou de suc de papayer dilué dans lesmusclos de n'importe quelle région du corps, à la cuisse. à la fesse ou dans les lombes, au boutde vingt-quatre heures, lorsdel'autopsle, lise tait une alléralion très prononcée du tissu musculaire. Daus la partie du muscle où a séjourné la papaïne, on trouve, entourée par le tissu musculaire normal, une partie ramollie, pulpeuse et gélatineuse, formée par le muscle digéré. Dans sept expénuuces le résultat a toujours été le môme.

Après ces expérieuces sur les tissus nerveux et musculaire d'uu animal vivant, nous avons pensé que les tissus pathologiques tels que les adénomes, le cancer, etc., pourraient fltre digérés et dissous par la papaïne et le suc de paji-iya.

Trois fois nous avons injecté daus des adénomes du co<i la solution indiquée, soit par une seule ptqiiro, soit par plusieurs injections selon le volume de la tumeur. Les effets de cette injection sont au bout de deux heures très douloureux et provoquent un violent accès de fièvre. Au bout du trois jours, les (ganglions sont ramollis et convertis en abcès qu'il faut vider avec l'inslrumeul tranchant. Pnis. deux fois sur Irots l'abcès a guéri.

Dans trois cas de cancer du sein et uu cas de cancâr des ganglions de l'aine, après castration, rencontres il l'hôpital Saint Louis, dans le service de M. Péan, des injections de papaïne ont amené le ramoUi.<4sement et la digestion do tumeurs dures, énormes. Le produit liquide retiré par aspiralion d'un de ces cancers gros comme le poing, examiné au laboraloiru de la Faculté par M. Hennînger, a paru ^.tre uu véritable peptone. Cela démontre que l'action de la p.ipal:ie sur'le tissu cancéreux a été une vraie digestion.

En etTet, dans une première analyse, sur 47 grammes do

liquide, M. Henninger a trouvé 2 gr. 01 d'albumine, et il renfermait Ogr. 565depeptoneséchée à IIO. caractérisée par toutes ses réactions.

Dans une seconde analyse, le liquide extrait six jours après celui de la première ponction ne renfermait que 0 gr. 05 de peptone.

Dans une troisième analyse, sur la même malade, après nouvelle injection de papaïne, sur 22 grammes de liquide albumineux, extrait de la poche cancéreuse ramollie par la papaïne huit jours après la deuxième ponction, il y avait 0 gr. 065 de peptone.

Dans ces cas aussi, la solution injectée, quoique neutrCi a produit de très violentes douleurs et un formidable accès de lièvre.

Pour terminer, je rapporterai enfin une expérience bien curieuse relative à une forte grenouille vivante en partie dépouillée de sa peau et mise tout entière dans un vase rempli de suc de papayer dilué au cinquième. Elle était morte au bout de douze heures, eu partie digérée au boutde vingtijuatrc heures, etaprès deux jours, il n'en restait plus que le S4juelette, très propre et entièrement dissocié.

Cette expérience et celles qui ont été précédemment rapportées au sujet des lombrics [et des ténias vivants que la papaïne a digérés, prouve que tous les tissus organisés, même lorsqu'ils sont vivants, peuvent être peptonisés par cette substance qui n'est qu'une pepsine végétale. Employée en solution à dose convenable, telle que nous l'avons indiquée, elle agit sur les tissus d'un animal vivant de la même façon que sur les matières alimentaires albuminoïdes introduites dans l'estomac ou placées dans un vase de laboratoire.

C'est le meilleur agent connu des digestions artificielles.

De la leucorrhée chez l'enfant ; étiologie^ nature et

traitement.

2iS. — Nous avons en ce moment dans nos salles, plusieurs enfants atteintes d'une affection assez conununei

fort connue, je m'empresse de le dire, qu'on nomme la leucorrhée. Mon iotentioii est de vous enlretcnir ce matin, spcciaLement, deTéliologie, de la nature et du trailemenlde cette maladie. Les idées que je vais vous exposer en ce qui concerne particulièrement la nature de la leucorrhée, n'ont pas cours dans la science, à l'heure actuelle. C'est une vue propre de mon esprit, en faveur de laquelle je n'ai point d'arguments d'une prècisîou mathématique, mais des doQuée» tirées do la pathologie (jénéralo, ce qui i mes yeux, équivaut presque à une démonstration technique.

Les exemples de leucorrhée ne sont point rares en ce moment dans la salle Saiule-Catheriue; vous pouvez examiner successivement lus enfants des n"* 5, 10, 42 cl 4S, vous les trouverez toutes ayant à ia vulve un écouloment jaunâtre, franchement purulent, qui macule leur linge, et qui par ses propriétés irritantes détermine unerougeurérythémaleuse de la face interne deslèvros et des cuisses. Ces laits sont la reproduction exacte de ce qui se passe chez la femme adulte leucorrhéîque; aussi n'y iusisterai-je pas.

J'aime mieui aborder de suite uu chapitre bien autre* ment difficile, avec lequel vous vous trouverez aux prises dès votre entrée dans la carrière médicale, je veuj parler de l'ètiologie. En effet, Messieurs, sachez-le bien, vous serez tenu de vous prononcer vite et d'une façon catégorique sous peine de perdre l'autorité que vous devez avoir dans les familles. Si vous le permettez, je vaip voua dire en quelques mots comment les choses se passent dans la pratique, et je vais vous faire le scénario (passez-moi l'expression) de ce qui arrive quotidiennement dans mon cabinet, a Docteur, vous dit une mère, je me suis aperçue que depuis quelque temp», ma liUe a des pertes. Elle souille linge, literie, etc. Je ne sais d'où cela peut provenir. Ma tille ne me quitte jamais, elle est l'objet de toute ma surveillance; je connais mon personnel domestique ; docteur, rassurez-moi, faîtesmoi couuaîlre de quelle façon mon enfant peut être atteinte d'une semblable all'ection. »

Voilà, Messieurs, à quelques nuanceî près, le colloqUâ qui s'engage ealre vous et la more de l'enfant malade. Ce

quo je ne peux vous peindre, ce sont les réticences, les aoaaentcudus qui accompagnent l'aveu de cette affeclion que U mère, malgré la certitude de sa surveillance, soupçonne j^lfttre honteuse. Hetenez-le, Messieurs, cet instant est déci- ; vous avez à ce moment un rôle double ; outre celui du idecin qui est de rassurer la mÈre, de lui dire que c'est Ih B atTeclion commune, sans gravité, vous avez le devoir bpérieux de lever les soupçons injurieux qui pèsent sur me pauvre enlant et son entourage. Vous y arriverez si, d«s l'abord, vous êtes absolus dans vos afArmations. Si, au contraire, troublés par cette aQ'ection inattendue, vousvaas laissez aller à émettre des doutes, tenez pour certain que mère sera froissée de votre attitude, tout eu partageant B soupçons. C'est là, Messieurs, une analyse psychologue peut-être un peu bien Une, mais réelle ; croyez-m'en, i TU, tant dans ma clientèle que dans celle de mes contres qui me font l'houneur de m'appeler,j'ai vu, dis-je, un grand nombre d'ciemples de ce que j'avance, que je ne ! pas de vous avertir. Comprenez bien en effet, que mère ne peut se figurer qu'un organe soit malade s qu'il ne fonctionne pa?. Telle mère restera inditTé- Die lia faveur d'un écoulement vaginal dont elle est leint« elle-même, quideviiiudra soupçonneuse eu présence ilaleucorrhée d'une enfant de 5 ou ti ans. Par conséquent, ne saurais trop y insister, affirmez que c'est chose com- !, et n'ayant pas de rapport avec des tentatives hon- Kes, cela dit d'une façon générale, bien entendu. Une B cela fuit, la mère rassurée ne vous en demandera pas B le pourquoi, la raison, cela me ramène tout naïu- Qemenl à vous parler do l'éliologie de la leucorrhée. Etiologie. — Elle est fort complexe, et diverses causes Dcom-ent à produire la leucorrhée.

I première ligne je dois vous citer les irritations vul- M de quelque nature qu'elles soient. Mais c'est là une On6e trop large, et pour mieux préciser, je placerais (rd Vincurie de saleté dans laquelle les mères de la e ouvrière, voire môme celles d'un monde plus relevé, iaseutleurBenfauts. C'est en elTet un préjugé bizarre qu'ont

certaines personnes, fort soigneuses de la tenue de leurs en-fants, que c'esl chose inutile que les lavages quotidiens des parties génitales des enfants. Vous savez qu'il existe chez lafiUû des glandes analogues à celles de Tyson, qu'on trouve chez l'homme sous le prépuce; lorsque le produit de sécrétion s'accumule, il détermine une irritation locale qui, sur un terrain scrofuleux, sera suffisante pour faire éclore la leucorrhée. JJonamsme a été incriminé à tort ou à raison, il peut agir comme irritant ; mais j'aurai occasion d'y revenir dans un instant. Enfin je vous citerai, pour clore ce groupe, les tentatives de viol^ mais dans ces ca3 vous trouverez des excoriations, quelquefois la défloration et vous aurez alors sous les yeux une véritable blennorrhagie communiquée directement ; ces faits là remplissent les traités de médecine légale.

J*aborde maintenant la question de diathèse, qui tient ici comme dans un grand nombre de maladies d'ailleurs, une large place. Cette idée, que Ton trouve déjà dans la plupart des traités de médecine du siècle dernier, perdit presque subitement tout crédit sous l'impulsion de l'école anatomo-pathologiquo. Pour avoir trouvé la lésion, on perdait la notion de la maladie. Ce n'est point un desmoindres mérites du grand dermatologiste français Bazin, d'avoir restitué à la pathologie générale, ce grand cadre des diathèses.

Parmi elles, vient tout d'abord la scrofule, dont cet auteur a fait une étude si approfondie. Il est très fréquent de rencontrer chez nos malades le tableau complet du scrofulisme et, presque toujours, ce qu'on nomme le tempérament lymphatique, premier degré en quelque sorte de cette diathèse.

La syphilis, en tant que diathèse, ne semble pas devoir être incriminée, mais elle agit très manifestement comme affection locale. L'enfant du n° 10 en est un probant exemple. Atteinte de syphilides vulvaires et anales, géantes par leur proportions, elle a eu sous l'influence de cette irritation, une leucorrhée très abondante. Il en est de même de l'enfant du n^ 49.

L'arthritisrae n'a que faire ici; si Tenfant est fréquemment exposé au rhumatisme articulaire, ii ne Test point autant à la dîathèse rhumatismale, quoiqu'on disent certains médecins. Je vous Tai dit en vous parlant de la chorée.

Reste la quatrième diathèse, Vherpétisme, la dartre, dans le langage de l'ancienne école, qui a été accusée i\ elle seule de produire la leucorrhée. D'aucuns ont même dit qu'on avaii affaire à un eczéma vulvaire, c'est une pure vue de l'esprit. Une maladie telle que reczéma se caractérise par un élément anatomique qui est la vésicule, or je ne sache pas que le fait ait été constaté en ce qui concerne la leucorrhée; notez que je ne nia pas l'eczéma vulvaire, je nie la vésicule leucorrhéique. Cependant il faut bien reconnaître que Li leucorrhée se présente assez souvent chez des onfants issus de parents présentant les caractères de l'herpétisnie migraine, gastralgie, all'ections squameuses, etc.). Enfin, Messieurs, j'ai gardé pour la fin une cause que vous ne trouverez pas dans les auteurs, ni même dans mon traité, à savoir la contagion. Beaucoup protesteront contre cette assertion, mais des faits nombreux se sont présentés à moi et me forcent à admettre cette cause. Vous pouvez en soupçonner les conséquences, et ju» vais vous exposer rapidement mes vues sur le mode présumé de contagion, ce qui m'amènera forcément à traiter de la nature de la leucorrhée.

Je crois à la contagion leucorrhéiqne pour des multiples raisons. J'ai vu depuis longtemps les cas de leucorrhée se présenter en groupe, éclater par boufl'ées pour ainsi dire. J'ai vu la semaine dernière, avec un démos confrères, une jeune fille élevée dans un pensionnat et atteinte de leucorrhée, alors que dans ledit pensionnat plusieurs enfants avaient, depuis quelques jours, la môme ail'ection. >]ier encore j'ai vu un cas identique de leucorrhéechezuneenfimt en pension, d'autres malades du même genre existant dans la njaison. Ces faits m'ont donné à réfléchir depuis longtemps et, assimilant cette vulvitedes petites filles àTophibalmie, à l'affection dite vulgairement a cocotte », j'ai cru pouvoir penser à une similitude sinon à une identité de

SIALADIBS DrS ENFANTS. 12

nature. Dans certains cas, le contageest surpris facilement. Une leucorrhéïque porte à ses yeux un doigt ou tout autre objet souillé de pus, et une ophthalmie purulente éclate. Pourquoi ne point admettre la réciproque ? Il se passe là un phénomène identique à Tophtlialmie blennorrhagique. Personne, àlheurc présente, ne contestera qu'en dehors de l'inoculation directe, il n'existe une contagion par Tair. Des analyses d'air, faites dans des maternités, des crèches^ ont montré certains corps analogues à des spores, lesquels déposés sur la muqueuse conjonctivale déterminent Tophibal* mie. Eh bien, n*est-il pas légitime de penser qu'une contagion semblable peut s'opérer pour la muqueuse vulvaire, et quedans une salle d'hôpital, un dortoir, un ouvroir, l'air ambiant est chargé de germes (d'une nature inconnue, je l'avoue) qui, mis en contact avec la vulve, déterminent la leucorrhée. Si ces faits vous paraissent inadmissibles, j'appelleraiàmon secours des exemples divers, tels que la fièvre puerpérale désolant des salles d'accouchement, alors que les règles de l'hygiène la plus sévère y sont observées. M'objectera-t-on que ce sont les ustensiles de toilette qui sont l'intermédiaire obligé du contagium, que c'est quelquefois le doigt, les habits du médecin, qui sont imprégnés du microbe puerpéral, puisqu'il y en aurait un au dire de Pasteurt Toutes ces raisons ne tombent-elles pas devant les faits de ces jeunes élèves sages-femmes, vier(/rs, qui, dans les maternités, au moment des épidémies, sont moites de fièvre puerpérale, si tant est qu'il y ait une fièvre de cenom?(Voy. Annales de gynécologie^ 1875). Eh bien, je vous le demande, dans un cas pareil, ne vous faut-il pas admettre une conta* gion autre, et quoique peu connue, mal analysée, l'explication d'une infection par milieu ambiant no s*impose-t-elle pas? Il en va de même pour- TopUthalmie. A chaque instant, la porte d'entrée est impossible à trouver. Or, il faut bien que la contagion se soit efTectuée par une voie quelconque, et force est laite d'admettre celle de l'air en ces cas.

Enfin, pour finir, je vous rappellerai ces faits extraordi* naires d'épidémie de blennorrhagie urélhrale dans l'armée, en dehors de tout contact direct, de quelque nature qu'il

8oit, n*y a-t-il pas là une sorte d^épidimicité? Et cela ne cadre-t^il pas avec mes observations de leucorrhées, éclatant chez des enfants réunies (pensionnats, hôpitaux, etc.)? Pour me résumer, je vous disais la leucorrhée est une affection contagieuse, semblable à Tophthalmie des nouveau*nés, aux bronchites épidémiques (rinfluenza), à tout un groupe en un mot de phlegmasies catarrhales bien connues.

Si, dans certains cas, la contagion directe est patente, eomme cela peut s'observer dans les réunions d*enfants, soit par le fait de pièces de pansement impropres, d'onanisme, comme on y peut penser en ce qui concerne les pensionnats, je crois, dis-je, que dans un grand nombre de cas, on ne peut trouver la voie par laquelle s'est faite la contagion quelles que soient nos investigations. Il faut alors admettre la contagion indirecte, et comme ces cas sont souvent groupés, en séries, il y a peut-être, je dis peut-être, lieu d'admettre Tépidémicité.

Traitement. — J'aborde en terminant la question du traitement. Il est divers suivant les idées qu'on peut se former sur le siège de Taffection. Pour certains auteurs, la leucorrhée est non seulement une vulvito, mais encore une vaginite; d'autres croient même à une métrile! Tout cela est imaginaire. Il n'y a dans ces cas que de la vulvite, et c'est elle qu'il faut traiter. Je supprime donc les injections vaginales conseillées par quelques confr^^res, difficiles à faire chez l'enfant, répugnantes à la mère, et je m'adresse simplement à la vulve.

Il y a le traitement local et le traitement général.

Traitement local, 1* Propreté extrême des parties malades, obtenue au moyen de lotions répétées faites avec l'eau de son, de feuilles de noyer, d'eau de Goulard, etc. 2*» Modifîer les surfaces atteintes. Pour ce faire, nombreux sont les moyens, lesublimeflOceuligr. p.SOOgr. d'eau) en bains desiègo ou en lotions, l'acide phéniqiie 5 p. 1000, le coaltar saponiné de Lebeuf à parties éga.e? d eau. Enfin les cautérisations avec la solution de nitrate d'argent (20 centigr. pour 30 grammes) trouveront là un utile emploi. £ntre les lavages, vous vous trouverez bien de faire mettre entre les

grandes lèvres une mèche de charpie imbibée de coaltar ou de pommade de précipité roupie. Vous éviterez ainsi l'irri* tation des grandes lèvres, et en faisant soutenir ce petit pansement par un sous-cuisse, vous protégerez les parties environnantes du pus souvent fort abondant. Pour mémoire, je mentionne les lavements de coloquinte faits avec le tiers d'une macération de pomme decoloquinte et les bains médicamenteux, sulfureux, etc.

Vient ensuite le traitement g^mfraL Pour les lymphaticostrunieux : Thuile de foie de morue à haute dose et ses suocédanées, le quinquina. Pour les herpétiques, Tarsenic sous forme de sirop (10 centigr. d'arseniate de soude pour 300 gr. d'eau, une à deux cuillerées), En usant de tous ces moyens, vous aurez raison de la leucorrhée, mais vous n'oublierez pas de prévenir les mères que c'est là souvent une affection tenace, rebelle à une foule de médicaments et qui s'use pour ainsi dire dcllc-môme, qu'en un mot, sans gravité par elle-même, elle peut par ses complications être une source de dandrei^ (oplithalmic) et par sa nature se communiquer à d'autres enfants; je finis sur ce dernier point, qui est pour moi, le plus saillant de cette clinique.

De la phlegmatia alba dolens chez les enfants.

26. — Ce sujet est un des premiers travaux de ma jeunesse médicale. — Dans un mémoire (jui a pris sa place dans la science et qui a été le point de départ des travaux modernes, sur les thromboses veineuses, j'ai démontré, que chez les accouchées et dans les cachexies des maladies chroniques, cancéreuses ou tuberculeuses, la coagulation du sang veineux dans ses vaisse.mx était le caractère de ce qu'on di\}]}Q;\'d\l phlegmatia alba dolens. Après trente- cinq ans, ce fait est encore vrai. IJ restera loi, tant qu'il y aura des observations. C'est de son étude que sont sorties les recherche* de Virchow sur les thromboses et ^a découverte des embolies.

Je suis heureux d'en rencontrer de temps à autre de non.—

veaux exemples qui confirment l'exactitude de mes assertions. Cela me rajeunit en me rappelant mes premières années de travail et je suis fier d'avoir pu inaugurer la théorie des thromboses cachectiques.

C'est une loi de pathologie générale bien établie désormais. L'état cachectique ou marastique, d'où qu'il vienne» scrofulose, cancérisme, tuberculose, favorise la coagulation du sang veineux dans les grosses veines de toute région, dans les veinules et dans les capillaires, dans les sinus delà dure -mère, et dispose aux embolies. C'est ce qu'on appelle: les thromboses marastiques .

Elles sont rares, chez les enfants. Je n'en ai vu que peu d'exemples et les deux cas qui se présentent à moi au même moment me paraissent dignes d'être signalés.

En voici le résumé :

Phlegmatia alha dolens chez une enfant.

M... Th..., âgée de 10 ans, entrée le 29 décembre 1879, pour une phthisie tuberculeuse très avancée avec amaigrissement considérable. Elle a un souffle amphoriqne énorme avec pectoriloquie et pargouillement dans la clavicule droite.

Tout à coup l'enfant est prise d'une douleur vive dans le mollet gaucho et il se fait un œdème qui occupe le pied, la jambe et un peu la cuisse. Il y a peu de veines sous-cutanées apparentes. On sent la veine crurale à la partie inférieure de la cuisse et la veine po(»litée durcies par des caillots.

Uenfant meurt le 8 janvier 1880 et à Vautopsie outre les cavernes du poumon, on trouve dans les veines tibiales postérieures, des caillots espacés et renflés. Les uns sont mous et noirs, peu adhérents, les autres sont blanchâtres, caséeux, plus fermes et très adhérents aux parois veineuses. Ces caillots remontent jusqu'à la veine poplitée ; à la cuisse les veines sont libres.

Phlegmatia alha dolens chez une enfant,

R..., âgée de 14 ans, entrée le 17 novembre 1879, morte le 11 février 1880.

Cette enfant présente aux deux sommets des poumons du souffle Caverneux avec gargouillement, bruit de pot fêlé, et pectoriloquie. De plus, elle a de la diarrhée depuis plusieurs semaines. C'est Une phthisie tuberculeuse à la dernière période.

Le 13 janvier, elle se plaint d^une douleur vive dans le mollet gauche. La jambe est gonflée, œdémateuse, douloureuse k la pression, avec un réseau de veines superficielles dilatées. On sent au creux poplitéun cordon dur qui paratlètre la veine oblitérée.

Le 20, le gonflement œdémateux occupe la cuisse et la jambe. II est aussi douloureux et le nombre des veines sous-cutanées apparentes a augmenté. Môme état des poumons.

Le 30, le gonflement a encore augmenté et remonte jusqu'au pli de Tainc. Il est moins douloureux. La peau est blanche, marbrée de veines sous-cutanées assez nombreuses.

10 février, même état du membre inférieur, mais Tétat général lié à la maladie des poumons s^aggrave chaque jour.

Elle meurt le 11, et à Vautopsie nous trouvons une oblitération de la veine crurale profonde et des veines crurales superficielles de la veine poplitée et des veines tibiales profondes.

L'obslruction commence au pli do Taine et va jusqu'au pied. Les veines sont imperméables, occupées par des caillots adhérents aux parois, mais faciles à détacher. Les parois sont épaissies, blanches, ne présentent aucune rougour. Gomme la maladie date d'un mois, les caillots sont durs, résii^tants, décolorés au centre et enveloppés d'une couche mince qui est rouge. Sur quelques points, ces caillots au lieu d'être durs au centre sont pulpeux et ramollis, gri:<âtrcs.

Les poumons sont remplis de noyaux de pneumonie chronique scléreuse et do noyaux tuberculeux, les uns durs et les autres ramollis formant des caverne?.

Les ganglions bronchiques sont énormes, très nombreux et infiltrés de matière tuberculeuse et mélnnique. — Le thymus est tuberculeux. — Le foie est hypertrophié, atteint de stéato^e complète. — La rate renferme des granulations tuberculeuses, ainsi que les reins où se trouvent deux infarctus en voie de régression.— Les intestins sont ballonnés, adhérents entre eux à cause de la péritonite tuberculeuse. — Ils présentent de nombreux tubercules ulcérés vers la muqueuse et le péritoin<^ e^t partout couvert de granulations tuberculeuses jaunes en nombre incalculable.

11 n'y a rien à ajouter à ces deux observations, qui consacrent un fait aujourd'hui bien connu dans les manifestations et dans les conditions de développement. Ce qu'elles apportent d'intéressant j)0ur la science, c'est l'apparilionde la phlegmaiicL alba dolens chez les enfants.

De la paralysie infantile.

27. — Peu d^afTections ont surexcité à un égal degré rattention des cliniciens et peut-êtro plus encore des anatomo-pathologistes que la paralysie infantile. Au reste^ TOUS pouvez en juger en entendant l'énumération des divers noms proposés pour dénommer Taffection qui nous réunit autour du ht du n* 16; chacun de ces noms est une étiquette anatomique, comme vous Tallez voir. Avec lesancien^, à dater de Uuderwood jusqu'à Heine etRillietetBarthez, c'est \dL paralysie essentielle-, — Duchenne (de Boulogne), qui Tétudie spécialement, lui donne le nom de paralysie atrophtque graisseuse de V enfance. Je Tai appelée j)ara/y5 te myogenique^ et maintenant on voudrait Tappeler d'une façon absolue, paralysie spinale en raison de la lésion supposée constante dos cellules motrices des cornes antérieures ^ A toutes ces dénominations, je reproche diverses choses : paralysie essentielle ne veut rien dire, c'est de Tignorance déguisée. La dénomination de Duchenne est meilleure, en ce sens que Tatrophie musculaire graisseuse est un fait constant. De môme aussi pour le mot de paralysie myogénique qui veut dire que la par ilysie est primitivement musculaire et d'origine périphérique. Pour ce qui concerne la (\\id\i&caii[ondeparalysie spinale motivée par l'affirmation de la lésion médullaire spinale, j*ai toute une série d'objections à élever, je vous les énumère maintenant, me réservant d'y revenir dans un instant. Ce sont d'abord les résultats né* gatifs d'examens de moelles, pratiqués par les hommes les plus compétents, et avec toutes les ressources de la (echni* qne moderne. Immédiatement après, je place l'époque éloignée du début de la maladie (G mois, 1 an, 10, 20 ans et plus)où l'on a pu faire l'examen histologique de la moelle ^a, objection à mes yeux capitale, c'est la guérison de <^tte affection traitée à ses débuts, et je ne sache pas Qu'une myélite aussi sérieuse que serait la lésion des cellules motrices des cornes antérieures pût arriver à rétrocéder ^ ^ point. Voilà en bloc mon argumentation.

Mais, allea-vous me dumaiider, après aToirébronlé ainsi

nos idées, avez- vous en votre possession uiic théorie meilleure? Oui, Messieurs, je le crois, et c'est là l'objet de celle leçon. Pour moi, la paralysie infantile est une paralysie myogénique, c'est-à-dire d'origine périphérique et musculaire amenant plus tard une lésion atrophique de la moelle. Avec elle, je puis comprendre à peu près la difTusioii extrême, le désordre réel de cette afléction, sa curabilité et expliquer comment il se peut que l'examen des moelles soit quelquefois négatif.

Avant d'aller plus loin, permettez-moi une digression bien nécessaire. Je ne suis pas un frondeur, et j'accepte tout ce qui est scientifiquement établi. Quelques-uns de mes confrères disent; La paralysie infantileest caractérisée anatomiquement par l'alropbie des cellules motrices des cornes antérieures; à cela je réponds non. Et si vous m'objectez les autopsies très nombreuses qui révèlent cette lésion, je vous dirai ceci: uCoinment, vous me meltei sous les yeux une coupe de mucllt: malade provenant d'un vieillard, raetions d'an adolesaiit, frappé de paralysie iiitantila à l'âge de 2 ou 3 ans, <;L vous me dites, voilà la lésion de la paralysie infantileéteintedepuis des mois et des années. » Qu'il y ait des lésions secondaires de la moello après l'amputation des membres, nul ne l'ignore, ces lésions sont vraies et on les ironvu enraiement après les ankyloses el les paralysies anciennes. Pour ce qui concerne la paralysie iofanlilo j'ai vn comme tout le monde aujourd'hui les lésions de la moelle dont ou vous parle, stjulement je les iuterprôle d'une façon dilférente, elles sont l'elt'et et non pas la cause. Et je vous dis, sous une tnûuence inconnue, d'ordinairtv un refroidissement, un enfant est pris de fièvre et devient paralytique. C'est une paralysie a frigore. Au boul d'un temps fort court, les niasses musculaires s'atrophient, el comme tout membre qui ne lonctionne pas, agit sur le système nerveux, la myosite périphérique doune naissance à une nèvrile pèriphéiique, et peu à peu le territoire uer^'eux qui commande â ce muscle ou faisceau musculaire paraly«ô e'allùre à sou tour. De l'atrophie musculaire découle l'atro-

phie des départements médullaires, Tintermédiaire est la névrite ascendante. A vous dire toute ma pensée, je ne puis comprendre comment cette idée ne s'impose pas; il y a un si grand nombre de faits qui plaident pour elle, que c'est toujours un nouvel étonnement pour moi de ne point la voir admise. J'enseigne depuis longtemps, j'écris en faveur de cette idée si simple, pour laquelle plaident ces faits, bien avérés, scientifiquement constates, de plusieurs chirurgiens découvrant aux autopsies d'amputés, par exemple, des atrophies correspondantes des nerfs et des centres nerveux à l'origine de ces nerfs; n'est-ce pas là-dessus que s'appuient les localisateurs cérébraux. D'un côté, affirmation, de l'autre négation. Pourquoi ce démenti? Et à côté de cette maladie, n'en est-il pas une identique à cela près qu'elle évolue d'une façon chronique, je veux parler de Tatrophie musculaire progressive. Eh bien, la localisation médullaire n'est-elle pas le reflet exact des lésions musculaires? Pour la paralysie labio-glosso-laryngée, même fait. J'en dirai autant des paralysies faciales produites par le froid, do la paralysie du deltoïde et de la paralysie du grand dentelé. Je m'arrête dans ces citations. Sachez donc. Messieurs, que je ne conteste pas l'exactitude des recherches histologiques de la moelle dans certaines paralysies de l'enfance, je les crois secondaires et se formant à une époque peu avancée de la malade, et si le lendemain du d«but d'une paralysie infantile vous pouviez faire l'examen de la moelle, tenez pour certain que le résultat serait absolument négatif.

Mais revenons à la clinique, c'est-à-dire à notre malade. A l'âge de 2 ans, elle fut prise pendant un jour de fièvre et (le convulsions, chose rare, comme vous savez, dans la paralysie infantile. D'après les renseignements, il y aurait eu paralysie générale dès le début, puis, peuà peu, les membres inférieurs recouvrèrent leur molilité, et la paralysie se localisa aux membres supérieurs. Sachez dès maintenant Ç'iti cest là une localisation rare de la paralysie infantile, -■^^^^ liarties ailectées peuvent être rangées ainsi par ordre uêeroissant : membres inférieurs, supérieurs, tronc, cou. A

l'heure actuelle, vous voyez de suite par l'examen le plus superficiel combien l'atrophie des masses musculaires del* toïdiennes est grande. Au lieu de ce contour arrondi qui dessine l'épaule, vous ne voyez pour ainsi dire que le squelette de rariiculation scapuio-humérale recouvert d'un mince voile de muscle. El comme cette atrophie est survenue au moment de la croissance, son action a porté non seulement sur la charpente musculaire, mais encore sur le tissu osseux. Remarquez aussi la grande maigreur de ces régions, ceci soit dit pour ceux qui admettent une lipomatose constante.

Voilà le fait dégagé do tentes réflexions. Notez en outre de Tatrophie, les attitudes vicieuses causées par la prédo* minance de tel département musculaire intact et les symptômes fonctionu'ils qui en découlent, et vous avez dans ce cas de paralysie déjà fort ancien le tableau raccourci mais complet de raffeclion. Pour le graver dans votre esprit, je puis le résumer en ces trois périodes:

La première est marquée par un jour de fièvre ou de convulsions éclatant brusquement.

La deuxième est caractérisée par l'entrée en scène de la paralysie, qui du premier coup arrive à son plus haut degré puisqu'ell'3 est générale.

Dans la troisième période s'établit la rémission; c'est le stade de localisation et j'ajoute de guérison lorsqu'on intervient sur-le-champ. Je n'admets donc pas dune façon fatale Texistence d'une quatrième période qui serait caractérisée par r.'i[rf»phi<j et ses con<é«îueuce?. Non, je le répète, ce n'est point là un résultat inéluctable de la maladie. A ce propos je ne puis mieux faire que de vous citer l'observation suivante :

Fernand X... est pris un jour de tièvrc et d'un peu d'inappétence, le lendemain éclate une paralysie qui ne tarde pas 1 se localiser au monibre supérieur droit. Imbu à ce moment des idées de localisation médullaire, j'hésitai fort à intervenir activement et vouscomi»rendrezlacilemcnt mon anxiété, Messieurs, en sachant que l'observation que je relate devant vous edt celle d'uu membre de ma famille.

«rappelai alors à mon secours trois de mes confrères qui fu^* rent d*avis de ne point agir autrement que par des frictions* Gela me parut bien insuffisant pour éviter Tatrophiemusculairv3 et une infirmité définitive. Je me décidai à une intcrveniion pins active, et pour la première fois agissant contre tous les usages thérapeutiques, on électrisa par les courants continus, une paralysie dès le second jour de son apparition. L*irritatiou électrique devait agir gravement sur les centres nerveux, me disait-on. Tant pis, me dis-je en moimême, je préfère tout à un enfant paralytique et à jamais infirme. L'enfant fut électrisé parles courants continus le lendemain de Taccident par mon ami le D' Chéron. Trois mois durant cela fut fait et une guérison complète fut la récompense de cette innovation thérapeutique; aujourd'hui cependant, chez ce jeune homme, un œil encore soucieux de la ligne pourrait saisir dans le contour un peu diminué du deltoïde la preuve de Taccideut d'il y a quinze ans. On guérit donc de la paralysie infantile à ses débuts, parce qu'elle n'est pas spinale et c est siuç cette idée consolante que je vous veux laisser.

Depuis lors, j'ai eu l'occasion assez fréquente de pouvoir obtenir des succès dans ma clientèle, lorsque cousulté au début j'ai pu faire électriser comme il convenait ces malades par le l)' Chéion. Ce médecin m'en a guéri trois cette année. Ici, à l'hôpital, ces guérisons sont plusrareset presque impossibles, car lorsqu'on nous amène les enfants il est déjà bien tard, ils sont paralysés depuis longtemps. Les muscles ne répondent pas au courant, sont en partie atrophiés, et c'est alors qu*on peut dire que la paralysie est incu- ^aiie. On Ta laissée devenir spinale.

Spina bifida ; ponction simple répétée quatre fois à huit jours de distance; mort.

SkQ... Le 17 février 1880 est amené un garçon de 3 mois, ^ ' ' t de spina bifida. D'après les renseignements donnés

par la mère, Tenfant est venu au monde avec une large tache rouge assez semblable à une brûlure et siégeant dans la région lombaire. Ce n'est que quelque temps après la naissance que celte tumeur s'est développée. La santé a été bonne jusqu'au 10 février, époque à laquelle apparurent des vomissements et le déj)érissement sensible de Tenfaut; paraplégie complète des membres inférieurs, pas d'incontinence d'urine ni de matières fécales, pied bot équin double. A la visite l'enfant présente à la région lombaire et vers la douzième vertèbre dorsale une tumeur du volume d'une orange et de forme hémisphérique, Taspect est tendu et différent sur divers points ; par places la peau très épaisse, blanchâtre est pareille au tissu cicatriciel, sur d'autres elle est même semblable à une tache résultant de l'application d'un vésicatoire, et rempli d'un liquide. Cette tumeur e§t transparente et fluctuante, à la surface le liquide intérieur transsude. Elle est maintenue par un pédicule de 7 centimètres environ en hauteur et en largeur. Autant que Ton peut eu juger par le toucher, les apophyses épineuses des vertèbres sous-jacentes manquent et à leur place se trouve un vide d'environ 0 centimètres de long sur 2 1/2 de large occupant également la place des lames vertébrales. En présence du volume et de l'aspect de la tumeur, de la largeur du pédicule il ne faut songera aucune idée de compression, d'incision, d*excision, ni de ligature quelconque, la seule ressource est la ponction.

Elle est pratiquée avecTaiguille fine de l'appareil aspirateur, et cetteaiguille permet de retirer 30 grammes environ d'un liquide blanc laiteux, d'une saveur salée ne renfermant pas d'albumine, signes caractéristiques du liquide céphalorachidi(în. La tumeur ne se vidant pas complètement on pratique de petites ponctions multiples sans aspiration avec la même aiguille. On place une pelote pyramidale d'amadou légèrement pressée avec une bande. Après Topération l'enfant a été assez souffrant, a eu des convulsions jusqu'au samedi, après quoi il fut moins agité, vomit encore un peu, sijlles vert noirâtre et il dépérit toujours un peu ; la tumeur a notablement dimiuué. Nouvelle ponction le 24 fé-

vrier ; 15 à 20 grammes de liquide de? même nature, la tumeur s'affaisse d'une manière sensible ; même pansement. La journée du 24 a été un peu agitée ; mais depuis, Tenfant reprend des forces, mange bien, ne vomit plus et n'a pas de diarrhée. Le 2 mars, le mieux continue; encore une ponction, même résultat. L'enfant à partir de cette ponction va plus mai, agitation, vomissements, dépérissement rapide. Le 9, il revient, la rumeur est très grosse, très enflammée, l'enfant est très mal, muguet, le liquide retiré est albumineux, signe de l'inflammation de la poche. Le 16, la semaine a été un peu meilleure, l'enfant n'a pas trop mauvaise mine : nouvelle ponction , le liquide est un peu trouble. Le 23, l'enfant après trois jours de mieux va très mal, la ponction retire un liquide séro-purulent et sanguin en petite quantité. Le vendredi 19, l'enfant avaii élé pris d'agitation, cris, vomissements, pas de constipation, méningite cérébro-spinale, opistholonos, contracture des doigts, grand d<»périssement; le liquide sanguinolent puriforme continue, la poche est devenue épaisse, le pied bot équin primitif s'est redressé mais la flexion des orteils a persisté. Le 30, la mère vient nous apprendre la mort de son enfant.

Des localisations cérébrales. — - Tubercules ayant détruit la totalité des couches optiques ; hyperesthésie cutanée ; amaurose et névro-rétinite ; paralysie agitante. — Abcès du lobe frontal, sans symptômes de paralysie ou de délire. — Tuberculose delà couche optique sans symptômes.

20. — L'étude des couches optiques, dans leurs rapports avec l'innervation motrice et sensilive, a été récemment l'objet de recherches expérimentales et cliniques qui donnent plus d'intérêt auxTaits nouveaux concernant Taltétf

ration de ces ganglions nerveux. Si tout ce qui se dit sur les localisations cérébrales est encore hypothétique et sujet à contestation à cause des faits exceptionnels que fournit la clinique, la tendance n'en est pas nioins digne d'être suivie avec soin. A travers les prétentions des expérimentateurs, il y a peut-être quelque chose de bon à prendre dans leurs recherches ; mais, avant dese prononcer pour encontre leurs observations, qui sont trop peu nombreuses pour justifier des conclusions absolues, il faut multiplier les faits, lesbien obseï ver et contrôler les affirmations nouvelles pour connaître ce qu'elles ont d'acceptable.

D'ailleurs ce genre d'étude repose sur deux ordres de faits, les uns sortis du laboratoire et des expériences sur les lapins et autres animaux, les autres empruntés à l'observation des malades. Autant les faits cliniques ont d'importance, en raison de la possibilité d*étudier les différents troubles des organes des sens, de la sensibilité et du mou* vement chez l'homme, et d'en chercher la cause par les nôcropsies, autant les vivisections cérébrales des lapins sont susceptibles de contradiction, de contestation et d'interpré* tations erronées.

Est-ce qu'il est possible, à travers le crâne, d'aller blesser la couche optique, la capsule interne ouïe corps strié, sans blesser en même îcmps la couche corticale et labourer la substance blanche des hémisphères cérébraux? — Première cause de confusion: Est-ce que l'exploration de la sensibilité chez des lapins, sauf le cas où elle est complètement anéantie, donne des résultats suffisamment précis, constants et avec les nuances nécessaires à une élude des facultés sensoriales? — Seconde cause d'incertitude: J'ai vu faire des expériences de ce genre, et chacun des spectateurs y vovait des résultats différents. Une fois même, c'était chez un mouton qui devait avoir del hyperesthésie réflexe, après vivisection d'une partie de la moelle, le physiologiste ôminent qui opérait était obligé de tenailler les pattes de l'ani* mal et de lui frapper les pieds à coups de marteau, pour montrer qu'il était sensible. — Non, il y a des fonctions nerveuses, qu'on n'étudie pas chez l'animal sans commettre

d'erreur, et Tanesthésie, l'analgésie et les autres modifications de la sensibilité sont un peu de ce nombre. Les conclusions tirées de ce genre de vivisections à Thomme ne sont pas rigoureuses, et c'est chftzrhomme seulement qu'on peut étudier les troubles de la sensibilité dans leurs rapports avec les causes organiques qui les engendrent.

Qu'il s'a^jâsse de la fonction des courbes optiques, des corps striés, ou de la substance corticale antérieure ou postérieure, les incertitudes sont les mêmes. — L'un dit d'une façon et Tautre d'une façon différente. L'expérimentateur d'aujourd'hui dément Texpérimenlateur d'hier, et, comme de juste, le vivant, surtout s'il est à la mode et en belle situation, trouve que ceux qui sont morts se sont trompés.

Ainsi, on pensait jadis que les couches optiques étaient le siège de la sensibilité et du sertsorium cotyimune, Rodd, Carpcntier, Schrœder, van der Kolk, Luys, etc., sont surtout les représentants de cette opinion, qui a été combattue par Meynert, Laiïorgue, etc. Cela était facile, car les observations invoquées par les partisans delà première opinion ne sont pas toutes très complètes ni très concluantes. Malgré cela, plusieurs de ces faits ont une importance réelle et une signification, de sortequ'il estimpussible de ne pas en tenir compte dans le sens indiqué par leurs auteurs.

Aprvs avoir cru que la sensibilité avait pour organe la couche optique, d'autres y ont placé la motiliid et surtout la motilié des membres supérieurs du côté opposé. Saucerotte, Serres, Rostan, Foville, ont soutenu cette opinion, Longet et Andral plaçaient le siège du mouvement dans le corps strié et dans la couche optique à la fois. Ainsi, tout le monde connaît ce relevé de 75 cas de paralysie dans lesquels il y a 40 h(^miplègics par 21 lésions du corps strié et 19 lésions de la couche optique ; 23 cas de monoplf^gie Irachialc dus à 11 lé^ions du corps strié, 10 de la couche optique et 2 du lubo moyen ; 12 cas de monopl^gie jambière, causés 10 fois par le corps strié et 2 fois par la couche Oi>ti que. Je sais qu'on dit qu'Andral a sans doute mal observé et que les élèves d'aujourd'hui voient mieux et plus complètement que lui. Mais, si cela est bon à dire par ceux qui

cherchent leur gloire dans la destruction des travaux antérieurs, cela n'a pas autant d'elTet sur ceux qui sont assez indépendants pour réfléchir par eux-mêmes et juger les novateurs à leur taille. Aussi, quelle que soit la valeur des observations d'Andral sur la fonction réelle de la couche optiqueetdu corps strié relativement aux fonctions motrices, il est certain que, dans 75 cas d'hémipl(^ffiej c'est-à-dire d'abolition du mouvement, les lésions occupaient le corps strié, la couche optique et le lobe moyen, sans qu'il soit question des couches corticales.

Aujourd'hui l'on veutquece soient les couches corticales antérieures qui soient les organes du mouvement, malgré les observations contraires récentes déjà connues et celles que je vais publier à mon tour. Soit, dirai-je, mais cela prouve que, dans les ttiéories nouvelles relatives aux localisations cérébrales, nous sommes eu présence do faits contradictoires qui imposent une grande réserve dans les conclusions à formuler.

Quoi qu'il en soit, le ngnc des couches optiques semble fini. Pitres leur enlève toute influence sur lamolilité et attribue les monoplégies à une lésion de l'ccorce corticale, — Nothnagcl n^admet plus le rôle des couches optiques, et, après des injections interstitielles dans le cerveau deslapins d'après la méthode de Fournie, il n'a vu qu'une paralysie incomplète, ce qu'il appelle de la lenteur dans les mouvements, et pas d'anesthésie. Qu'est-ce que c'est que le manque d'anesthésie chez un lapin ? Comment peut-on en juger sûrement? — Meynerta conclu de même, d'après quelques faits cliniques. Laflorgue, après avoir rapporté six obstîrvatious de lésions de la couche sans trouble de s^^nsibilité, conclut en disant:

Que si l'on a pu voir la sensibilité diminuée, augmentée ou abolie, avec les altérations de la couche optique, c'est que la lésion n'était pas limitée et s'étendait au dehors sur la capsule interne.

Puis, (jue dans les lésions bien limitées aux couches optiques elles-mêmes, il n'y avait pas de modifications de la sensibilité.

Ces questions ne peuvent être jugées que par des obser- Tations faites avec soin et recueillies en connaissance de cause.

Dans les faits recueillis antérieurement, il manque beaucoup de détails qu il serait très important de connaître pour juger les questions actuellement en litige, et il est certain que, pour atteindre au résultat désiré, il faut de nouvelles observations relatant avec précision les moindres altérations de la motilité et de la sensibilité.

C*est à ce titre qu'il faut étudier les deux cas intéressants que nous venons de voir aux n<*' 48 et 17 de la salle Sainte- Catherine, et qui montrent, le premier, une lésion tuberculeuse énorme, pai'faitement localisée aux deux couches optiques qui étaient complètement détruites, et Tautre un abcès du cerveau intéressant les circonvolutions frontales antérieures.

Nous n'avions rien soupçonné de ces lésions pendant la vie. J'avais considéré le premier fait comme un cas de maladie de la moelle épinière et du bulbe, produisant une paralysie agitante^ chose très rare chez les enfants. La névroré(tnt<e était là pour prouver qu'il y avait une altération organique des centres nerveux ; mais je ne croyais pas que lalésiou occupait d'une façon aussi limitée les deux couches optiques : c'est l'autopsie qui m'a révélé le véritable diagnostic et le siège de la lésion.

Dans le second cas, c'était une phthisique, qui ne présenta, avec son abcès du cerveau placé dans la deuxième cir* convolution frontale, aucun trouble de la sensibilité et du mouvement. Deux autres faits analogues ont été publiés par M. Jaccoud.

Quoi qu'il en soit, revoyons ensemble l'histoire des malades que vous venez d'observer, dont vous avczvu l'autopsie, et analysons les symptômes observés.

Obs. — Tuherculet de la couche optique ; granulations des mé- '^^nges sans méningite; paralysie agitante. — E..., âgée de 3 ^'ïK et demi, entrée le 19 octobre 1877, morte le 31 octobre au '^^ 48 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut.

Qette enfant, qui était en nourrice, a été prise il y a quatre

lULAOIBS DIS INFANTS. 13

sois d*ane maladie sur laquelle on n*a pas de renseignements. Au dire de sa mère, elle serait devenue tout enflée à cette èpofue. A la suite de cette maladie, elle fut prise d'une impotence générale des membres qui Tempéchait de se tenir, démarcher et de coordonner les mouvements des bras. Il y avait en même temps un tremblement plus marqué du côté droit que du côté gauche.

Vintelligence j^Qiraili avoir été également atteinte dés ce moment L'enfant, qui parlait très bien avant sa maladie, paraissait indifférente à tout, et n'avait plus l'air de comprendre ce qu*on loi disait. Elle continuait néanmoins à s'alimenter, et Tétai général était assez satisfaisant.

A son entrée d Vhâpital^ on constate les phénomènes suivants:

Perte de Inintelligence. L'enfant reste couchée sur le dos, la tète renversée en arrière, le regard flxe et la vision abolie. Elle ne paraît pas comprendre les paroles qu'on lui adresse. Cependant, quand on lui dit: « Bonjour », elle répond: « Bonjour, papa. »

Hyperesthésie très marquée de toute la surface cutanée. Ao moindre contact, l'enfant pousse des cris perçants et se débat avec une violence telle que l'examen, celui de la gorge et de la poitrine en particulier, est des plus pénibles et des plus difficiles. Les mouvements réflexes sont conservés quand on chatouille les pieds.

Les quatre membres sont le siège d'un tremblement convulsé, avec prédominance notable du côlé droit. L'enfant ne peut oi marcher, ni se tenir debout. D'ailleurs, la résistance qu'elle oppose quand on essaie de la lever est telle, que tout examen, soos ce rapport, est rendu impossible. Lorsque, sans la brusquer, od l'invite à donner la main, elle le fait, mais sans précision et arec des mouvements saccadés, qui indiquent un défaut absolu de coordination.

Du côté des yeux, on note une conjonctivite légère. L'exameD ophthalmoscopiquc révèle l'existence d'une névrite optique dùM caractérisée par un exsudât blanchâtre qui cache la papille et s'étend sur la rétine avoisinante.

Au niveau de la région sous-maxillaire droite existe un abeès ouvert, qui suppure encore, et un notable gonflement du cou.

Pas de diarrhée. Pas de vomissements. L'appétit estconsenré* Toux légère, mais il n'y a rien dans la poitrine.

Pendant les premiers temps de son séjour à Phôpital, l'enfint continue à bien s'alimenter, et ne présente aucun symptôme nouveau, sauf un engorgement des ganglions sous-maxillaires, MOi

que rexamen de la gorge révèle l'existence d*aucuae fausse memorane.

Morte le 31 octobre.

Aulùpsie. — Les méninges sontcongeslionnées, sans caillots des veines ni des sinus de la dure-mère.

Dans la ffie^fntre^ quelques granulations mitiaires à la convexité, sans suppuration, et iln*y a rien dans les scissures de Sylvius. Pas de sérosité dans les ventricules latéraux, et la substance des hémisphères cérébraux paraît saine.

Chaque couche optique parait normale quand on la regarde par les Tentricules latéraux ouverts, mais elles sont gonflées, un peu dures et mamelonnées. En les coupant, on voit que leur tissu est détruit, remplacé par une masse ovalaire tuberculeuse verdâtre, dure, appuyant sur le pédoncule antérieur, et séparée du ventricule par une couche de tissus veineux deli4de centimètre. Entre ce gros tubercule, qui, comme dimensions, a 3 centimètres sur 4 et la substance nenreuse de la couche optique, il y a une petite zone de tissu nerveux, rouge, ramolli, large de 3 à 4 millimètres, formant une espèce d'enveloppe, et c'est tout ce qui reste de la couche optique. *

Tout le reste du cerveau est sain. Il en est de même du cervelet et de la moelle épinière. Pas d'autres tubercules dans les différentes parties du cerveau.

Lespotimofif renferment quelques granulations miliaires tuberculeuses ; à droite il y a un petit lobe de pneumonie chronique indurée très dure et des ganglions bronchiques tuberculeux.

C'est là} comme on le voit, un exemple remarquable de destruction des deux couches optiques, sans que le tissu ner* veux voisin ni que les pédoncules cérébraux soient altérés. La lésion est parraitement limitée aux deux ganglions nerveux dont il ne reste plus rien qujune coqu^mince, un peu ramollie, servant de membrane d'enveloppe. Elle résulte d'unedégénérescence tuberculeuse, complète, de tout le tissu nerveux des couches optiques, ou, si l'on préfère, d*une substitution de matière tuberculeuse crue, verdâtre, à la substance nerveuse de ces parties du cerveau. Autour de ces masses tuberculeuses, la substance cérébrale est saine, les couches corticales antérieures intactes, de sorte qu'on peut être assuré que les symptômes observés pendant la vie

dépendent bien de cette destruction des couches optiques^et ne peuvent être attribuées à autre chose.

Dans ce cas qu'avons-nous observé? 1* une paralysie incomplète des quatre membres, empêchant la station et la marche ; 2® un tremblement des mains quand Tenfant veut agiter les bras ; do conservation des mouvements réflexes par le chatouillement des pieds ; 4^ une hyperesthésic cutanée de toute la surface cutanée ; 5® un notable afTaiblissement de Tintelligence ; 6^ enfin une amaurose incomplète, avec névro-rétinite considérable. Celasignifie : troubles dumour vement et de la sensibilité par destruction de la couche qpti' que, et il n*y a rien là qui prouve la fonction motrice de la substance corticale du cerveau.

Voici maintenant un cas d'abcès du lobe frontal, sans aucun symptôme et sans paralysie ni délire.

Obs. — Abcès du cerveau dans le lobe frontal sans $^mptâmM\ phthisie pulmonaire ; vomiques, — X..., Âgée de 14 ans, entre an no 20 de la salle Sainte-Catherine, le 6 juillet 1878. Cette enfant avoit une phthisie pulmonaire avec vomiques continuelles, venant de la partie inférieure du poumon gauche.

Elle se mettait à tousser, rejetait à flots une quantité de pas qui formait la moitié de son crachoir, et, à Tauscultation, on entendait aussitôt, à la base du poumon gauche, un bruit de souffle amphorique sec, semblable, par son rbythme précipité et son timbre, à un bruit de locomotive.

Puis des râles muqueux se faisaient entendre ; ils étaient rem* placés par du gargouillement, et, lorsqu'une nouvelle secousse de toux avec vomique purulente vidait la caverne de la base du poumon gauche, on entendait de nouveau le bruit sec, cadencé, très fort, imitant le bruit de la locomotive. Cet état se prolonges en môme temps que s'affaiblissait la malade, et elle succomlïs après une courte agonie de deux heures, sans avoir offert aaeQO trouble préalable de Tintelligence, du mouvement et de la sensibilité. Deux heures avant sa mort, elle répondait aux quesUoos, pouvait parler, mouvoir ses membres, et elle est morte sans eoo* vufsions ni paralysie.

Auiopsie, — Le poumon gauche est partout adhérent à la plô- Tre, et son lobe inférieur creusé de larges cavités, communiquant entre elles et avec les bronches. Son tissu est dur, grisâtre, infiltré de pus et de tubercules. Le lobe supérieur renferme également des tubercules en voie de ramollissement, formantde petites câTemes.

Le poumon droit n^est pas adhérent, mais il renferme un grand nombre de petites cayemes au milieu d'un tissu infiltré de matÂ^e grisAtre, semblable à du pus infiltré.

Cerweau. — En ouvrant la cavité crânienne, sous la dure-mère, on constate avec étonnement, à travers la pie-mère dès premières et secondes circonvolutions frontales, un abcès superficiel, gris verdàtre, entouré de substance nerveuse ramollie.

Cet abcès étant incisé, on voit quMl pénètre dans la substance grise au-dessous de la couche corticale de la seconde et troisième circonvolution frontale ascendante, qui sont ramollies, et il a le volume d*une olive. Cela ne dépasse pas le sillon de Rolande. Tout le tissu qui Tentoure est gris, pulpeux, et Taltération s'étend en arrière de Tabcès, en dehors du corps strié et de la couche optique jusqu'au pédoncule cérébral gauche. Seulement, dans ce pédoncule, le tissu n'est pas ramolli, et il est grisâtre, teinté de jaune. Tout autour dece foyer il n*y anulle injection sanguine. Pas de liquide dans les ventricules, et nulle part on ne trouve de tubercules. Il n'y en a pas plus dans les méninges que dans la substance nerveuse. Tout est borné à cet abcès, entouré de substance cérébrale ramollie, placé sous la seconde et la troisième circonvolution frontale dont Técorce gnse est altérée, et dont la partie postérieure est formée de tissu grisâtre, allant jusqu'àTentrée du pédoncule cérébral dans la protubérance.

Dans ce second fait, qu'avez- vous vu? Une fille de 14 ans, phthisique, ayant séjouraé plusieurs mois dans la lalle, et examinée chaque jour avec soin, en raison des phénomènes particuliers d'auscultation qu'elle présentait.

Jusqu'à son dernier jour, peu d'instants avant sa mort, die n'avait présenté aucune paralysie du mouvement ni de la sensibilité . Son intelligence était conservée, elle n'offrait qu'un accablement précurseur de la mort, dont onla faisait sortir très aisément par une question toujours suivie d'une réponse convenable.

Qu'avait-elle dans le cerveau? Une lésion latente énorme

qui n'avait donné lieu à aucun symptôme. Elle avait un abcès de la partie antérieure de rhéinisphère cérébral, visible sous la pie-mère, détruisant la deuxième circonvolution fi-ontale et entourée d'un ramollissement jaunâtre sëtendaotdans le centre ovalejusqu'au dehors du corps strié et de la couche optique, qui ne présentaient pas d'altération .

Si les lésions de la substance corticale antérieure doivent détruire le mouvement, comment se faii-il qu'ici la inotilitâ n'ait subi aucune atteinte? Evidemment ce fait prouve que ta théorie nouvelle manque d'eiactitude et que la vérité est encore à trouver.

Davsun troisième et derutei' /V<i'(, il s'agit d'nne méningite datant de douze jours et n'ayant été précédée d'aucua phénomène de paralysie ni de convulsions, malgrédeux tu* hercules cérébraux persistants. L'enfant a été prise subitement, comme celas'observequelquefois dans cette maladie. Elle meurt, et que trouve-t-on7 Un gros tubercule de U substance corticale en avant du sillon deHoIando, etnngrot tubercule de la partie postérieure de la couche optique sur le pédoncule antérieur cérébral. Ce tubercule avait la grosseur d'une olive. Evidemment il ne s'est pas développé en douze jours ; il étail là depuis plusieurs mois, et c'est lui qui a provoqué la méningite. Cependant il n'avait donné lieu à aucun symptôme.

Ces faits sont très fréquents cheï les enfanta, et j'en ai publié plusieurs dans mon Traité des maladies de l'en/ann. De temps à antre, on voit en effet des malades morts de rougeole ou de pneumonie, ayant des tubercules énormes di' cervelet ou du cerveau, qui n'ont donné lieu à aucun symptôme. Je conserve ces tubercules comme des curiosilés, el je puis vous les montrer. En voici deux, recueillis dans las conditions dont je parle, llsoccupaientlecervelel, et, conm» vous pouvez le voir, ils ont le volume d'un petit œuf. Deuu un cas qui ne sortira jamais de mon souvenir, j'en ai reocontré un aussi volumineux et dont l'existence n'avait fèS été soupçonnée. C'était dans un cas de bronclio-pDeurooaie- Je prescrivis de l'ipécacuanba. En vomissant, l'enfant fiit pris de convulsions el mourut en quelques minutes, Cette

mort était inexplicable ; et sans Tautopsie, qni m*en fit découvrir la cause en me montrant un énorme tubercule du cerveau près delacoucheoptique Je n*aurais jamais su àquoi m'en tenir.

En résumé, s*il est bon et digne de la science de rechercher parla voie de Texpérience, sur les animaux et par Tobservation clinique, à quelles régions du ceiTeau correspondent certaines régions de la sensibilité et du mouvement, il ne faut pas se hâter de formuler des conclusions qui, n'étant pas suffisamment justifiées, sont trop souvent en désaccord avec les faits.

F^e nombre des observations de tumeurs latentes du cerveau, de projectiles de la masse cérébrale sans symptômes, est trop considérable pour qu'on puisse croire à la possibilité de conclure rigoureusement des symptômes aux lésions. Le cerveau est peut-être Torgane où Ton rencontre le plus souvent et sur différents points, des lésions anciennes qui se sont développées lentement, sans engendrer de désordres appréciables. Enfin, les mêmes symptômes de paralysiemotrice partielle ou générale, de contracture locale, d'anesthésie circonscrite ou d*hémianesthésie, s'observent avec ou sans lésions de la substance nerveuse du cerveau. C'est plus qu'il n'en faut pour rendre circonspects les médecins qui aiment la vérité plus que les hypothèses.

Coqueluche ; hémorrhagies de roreille ; pneumonie ; mort ; Anatomie pathologique de Toreille.

90. — S..., âgée de 3 ans, entrée le 30 mars 1880, morte le 27 avril, au n<>48 delà salle Ste-Gatberine, service de M. Bouchut.

Cette enfant a la coqueluche depuis trois semaines, avec des quintes très caractérisées et une large ulcération du frein de la langue. Les quintes sont accompagnées d^expectoration puriforme abondante,quelquefois de vomissements, d*épistaxisou d*hémorrhagies considérables par les deux oreilles qui ne coulaient pas avant la maladie. La poitrine est des deux côtés remplie de râles muqueuz et sous crépitants. La gêne respiratoire est ex-

Mme. Peu d'appËtit, pas de diarrhée, Fièvre asBes Torle, SB^ pouls 112.

A chaque quinte, une nouvelle hëmorrhagie de sang rougo, Duide, assez abondant, se faisait par les conduits auditifs légèrement excoriés. Comme les quintes étaient très fréquentes, c'était UD suintement continuel.

L'enfant s'affaiblit de plus en plus, tomba dans un état cachectique profond avec de l'impétigo ulcéreux sur did'érents poÏDtsda corps; elle mangeait de moins en moins et comme l'état du poumon ne s'améliorait pas, elle succomba le 27 avril.

A l'autopsie, on trouva uns bronchopneumonie généralisée avec quelques granulations tuberculeuses et, dans les oreilles qui ont été examinées avec soin par Lowenberg, on s trouva :

1" Dans lo conduit auditif, les parois étaient recouvertes do sang coagulé, mêlé de globules de pus :

Membrant du tympan : Elle est un peu épaissie et couverte par ces mêmes matières quo nous avons rencontrées dans le conduit. Celles-ci une fois enlevées, on constate deux perforationi de la cloison,

a. L'une, tout à fait ronde, de la taille d'un grain de millet, située en arrière et un peu su-dessDs de l'eitrèmité inférieure du manche du marteau;

b. L'autre, plus petite de moitié que la première, située en arrière et un peu au-dessus de colle-ci et de forme semi-lunaire.

Caisu dû tympan : Contient du sang coagulé, mélangé avec du pus. Il y a plusieurs adhérences entre les parois et les osselets. Labyrintht : Ne présente aucune anomalie.

Ce fait est entièrement coiiflrmatif de ceux que Wilde, Triquet, Gihh et d'autres médecins oui fait connaître. Je les ai indiqués dans mon Traité des maladies de Cenfanct, 7* édition.

Ainsi Wilde a signalé la perforation de la membrane du tympan. Triquet a décrit une décnirure verticale et linéaire de celte membrane, un caillot sanguin interposé enlre les lèvres de la plaie, des caillots dans le conduit auditif.

Gibbo également constaté ta perforation du tympan et. jurbiiit de ces rupluras bien étudiées, une fois la plaie étaiti triangulaire et cordiformc, quatre, fois elle occupait 1m partie supérieure de la membrane prés du marteau ;deua

fois elle était au milieu, allant de haut ea bas; une fois la déchirure avait plusieurs lambeaux. Toujours du sang était interposé entre les lèvres de la plaie tympanique.

Ces ruptures ne soûl pas très fréquentes daus la coqueluche relalivemeiit auDombrede cas observés, mais îl n'est pas d'année où je n'aie Toccasion den rencontrer. S'il n'y a pas d'autres complications, elles guérissent bien, sans perte de l'ouïe, après la disparition de ia coqpieluche el la déchirure du tympan se cicatrice. Quelquefois cependant il se fait conséculivemcut une otite interne avec suppuration chronique de lacaisse,*cbute des osselets, et la surdité eu est la conséquence.

De l'ostéomyélite et des abcès sous- péri ostiques chez les enfants.

)l. — La publication récente du travail de notre savant collègue Lannelougue sui- l'ostéomyélite de l'enfance n intérêt d'actualité au fait que nous avons en ce moment au n" 25 de la salle Sainte-Catherine, et qui est relatif & cette maladie. 11 s'est dit tant de choses contradictoires, à l'occasion de cette maladie, qu'il n'est pas inutile do montier comment elle se produit, se développe el se termine. C'est d'après nature que je vais parler, eu suivant avec scrupule l'observation de la maladie, afin d'éviter toute hypothèse et toute conclusion prématurée.

A âgée de 6 ans, entrée le 6 avril 1879 au n° 2ô de

Saiule-Catherine.

Cette enfant a eu la rougeole il y a deux ans, mais n'a pas fait d'autre maladie. Elle est pdle, déUcate et sans indice de scrofule.

11 y a quinze jours, sans cause connue, elle a été prise de douleurs à la partie antérieure et supérieure de la cuisse. Cette douleur était accompagnée de gonflement et de Qèvre qui a cessé au bout de huit jours. Mais, comme la douleur persistût, oo a amené l'eafanl & l'hôpital.

A ce moment, je constate l'intégrité de l'articulation cozo-fémorale dont les mouvements sont faciles. C'est au-dessous qu'existent le gonflement, la douleur, la tuméfaction profonde de l'os, et le développement assez apparent d'un réseau veineux sous-cutané superficiel. Le^ mal ne dépasse pas inférieurement le milieu du fémur. Il n'y a plus de fièvre, et la température varie de 37,2 à 37,5.

Je prescris de la pommade mercurielle et des cataplasmes.

Le 12, je crois sentir de la fluctuation très-profonde, et, après avoir anesthésié l'enfant, j'ouvre un abcès sous-périoàtique qui donne issue à du pus séreux et granuleux. L'os est dénudé, mais dans une étendue qui n'est pas très-considérable.

Le 15, je constate le même décollement, et, craignant que le séjour du pus n'empêche la plaie de guérir, je fais une contre-ouverture au fond et à la partie externe du foyer de manière à passer un drain et à pouvoir faire des injections détersives et antiputrides.

Le 20, l'enfant allait mieux et je crus devoir retirer les drains; mais le 23 la fièvre s'allume de nouveau, et je constate que du pus s'est infiltré du côté de la fesse dans la fosse iliaque externe. Guidé par la sonde, je fais ime contreouverture entre le grand trochanter et la crête iliaque, de façon à mettre un drain et à opérer des lavages désinfeotants. En même temps je pose de nouveaux drains à la place de ceux qui ont été enlevés.

Le 27, on emmène l'enfant chez ses parents à Courbevoie. Elle est en bon état, ses plaies suppurent à peine, mais huit jours après j'envoie prendre de ses nouvelles, et on la trouve pins malade. Toute la cuisse est gonflée, empâtée, et il parait évident que la suppuration s'est étendue à la surface du fémur jusqu'au genou. Cependant il n'y a pas de phénomènes typhoïdes et on ne constate qu'un état de pâleur cachectique.

On la ramène à l'hôpital, où elle meurt trois jours après; mais il n'a pas été possible de faire l'autopsie, vu l'opposition de la famille.

Avant d'analyser ce fait, permettez-moi de faire une

tTirte digression de pathologie générale un peu trop në^li-

le de nos jours, et que l'on n'étudie plus guère, parca ^'il n'y a personne pour l'enseigner.

Les maladies ne sont pas des entités toujours les mêmes que l'on puisse compter comme des quantités mathématiqnea et additionner comme des unités ou des dizaines. Gela n'est ainsi que pour les statisticiens étrangers à la science, et pour ceux qui, faisant de la médecine dans leur bureau, loin des malades, croient qu'une pneumonie et une pneumonie font deux pneumonies, Pour les médecins qui ont vu la pneumonie sur nature, il n'y a pas deux pneumonies absolument semblables, soit par l'étendue de la lésion, sait par sa nature intime plus ou moins plasmatique, ■oil par ses complications bronchiques, catarrhales ou pleurAtiques, soit par la manière dont la supporlent les malades, soit , par la résistance vitale (je vous demande pardon de ce mot réprouvé par la médenine offlciollp), soit par l'idiosyncrasie el le tempérament des sujets, etc. iïomme Baglivi l'a dit, il y a déjà longtemps : Il n'y a pas Hr p/t^ryi"', iV «'y a yw^ rfcs pleuritiques.

Cet aphorisme sera éternellement vrai, et vous pouvez l'appliqueràtouteslles maladies, kl;\ périostite ptileffmoneuse aiffuê et h Yosti^omyélile comme à toutes ïes auti'es. C'est peul-^tre pour l'avoir méconnu que les médecins et les chirurgiens ont émis tant d'opiuions différentes à son égard.

Ces opinions se reUét^ut dans la synonymie du mal. Appelé d'ahord n^crote aiguë par Boyer, abch sous-périos-' et pèriostite phli'ffmonetise aig-uS par Chassaignac, 'U épiphysaire aiguë par Gosselin, métiuUite aiguë par lot, typhus des membres à causti des phénomôuos typhoïdes qu*ou y rencontre quelquefois, vous voyez qu'où i voulu constater quand même une unité morbide qu n'existe pas dans la nature.

Ijsî uns croient que lo périoste s'enflamme le premier; l«s autres soutiennent que c'est te cartilage épiphysalre en raison de la suractivité nutritive dont Hon voisinage est le sièg«; un certain nombre place l'origine de la maladie dans U mmUe, et enfin les derniers pensent que la maladie peut

-Appe

débuter dans toutes les parties de l'os, ce qui est plus vrai et mieux en rapport avec les données de la clinique. Gela explique les formes si différentes que présente le mal au point de vue anatomique et symptomatique.

Les médecins qui veulent réunir tous ces faits sous le nom d'ostéomyélite ne s'appuient que sur une subtilité d'histologie. Ils disent que la moelle n'est plus ce que l'on a rhabitude d'appeler la moelle, que les myéloplaxes qui la constituent se trouvent aussi sous le périoste et dans les canalicules de Havers, et par conséquent que la moelle baigne Tos de toutes parts, de sorte qu'une inflammation superficielle de l'os est appelée ostéomyélite. Quand bien même la présence de quelques myéloplaxes serait vraie, cela ne changerait pas le langage usuel qui appelle moelle le contenu pulpeux qui est à Tintérieur de Tos. Mais cela n'est pas exact. Il parait que sous le périoste il n'y a que des cellules embryonnaires dites ostéoblastes et qu'il n'y a pas de my^oplaœes^ éléments de la moelle osseuse. Nous pouvons donc être rassurés sur le sens à donner au mol de moelle. Il restera dès à présent celui que nous avons toujours connu, et nous aurons une confusion histologique de moins.

D'ailleurs personne n'a vu sur le cadavre les lésions du début de cette maladie; on n'en a jamais constaté que les lésions dernières de suppuration' sous-périostée générale, de décollement épiphysaire, d'infiltration purulente de l'os et de suppuration du canal médullaire. C'est insuffisant pour qu'on puisse se prononcer sur l'origine et le point de départ de la maladie.

Mais si i'anatomie pathologique ne permet pas d'élucider cette question, la clinique au contraire en donne la solution la plus satisfaisante.

Quand on assiste au début des accidents, on constate une douleur superficielle de l'os, un gonflement plus ou moins étendu, qui restent ainsi pendant deux à quatre jours. Alors la fièvre apparaît, le gonflement augmente, et il est d'au* tant plus appréciable que l'os est plus superficiel. Ainsi cela est très évident au péroné, aux métacarpiens ou aux

métatarsiens, au cubitus ou même àPhumérus. Il se fait de l'empâtement autour du gonflement primitif, la suppuration sous périostée se forme, s'étend, décolle au loin si Ton n'ouvre pas de suite cet abcès, pénètre dans le canal médullaire, puis les phénomènes typhoïdes se déclarent à la suite d'endocardite végétante et de leucocythémie aiguë, et le malade succombe dans un état de septicémie très prononcé.

G*est alors Tostéomyélite vraie, ou le typhus des membres, mais au début ce n'était qu'une inflammation souspériostée, maladie locale qu'une bonne direction thérapeutique empêche de devenir une maladie générale.

C'est ainsi que se sont passées les choses sur la petite fille du n<» 27 de Sainte-Catherine, actuellement sous vos yeux. C'est ainsi que je les ai vues sur le péroné d'un jeune garçon que j'ai soigné à Nogent, avec le docteur Delthil. Elles ont été semblables sur un jeune garçon que j'ai soigné avec le docteur Lannelongue.

Cet enfant était chez le dentiste, attendant son tour; Il était avec son père et se coucha la tête sur le coude gauche appuyé sur le bras d'un canapé. Dans cette position, il fit un effort qui produisit une douleur à l'endroit d'insertion de la pointe du deltoïde sur l'humérus. Le lendemain, avec la doiileur, il y avait une petite tuméfaction du périoste grosse conune un pois. Le surlendemain et les jours suivants, le gonflement atteignit le volume d'une olive.

C'était bien évidemment une affection locale sans fièvre avec inflammation sous périostée. Jedis ce qui allait aniver et, en efiet, le petit gonflement disparut sous l'empâtement général de l'épaule, et la présence d'une fièvre assez forte, avec douleur dans les mouvements, me fit diagnostiquer la suppuration profonde du périoste gagnant du côté de l'aisseUe.

C'est alors que M. Lannelongue vit l'enfant. Il partagea mes idées, et, bien qu'on ne sentit pas de fluctuation, il se décida à chercher le pus pour éviter les accidents de septicémie. Il endormit l'enfant par le chloroforme, et procéda comme s'il avait eu à faire la ligature de l'artère humérale près de l'aisselle. Avec une dextérité parfaite, il pénétra dans

la gaine des vaisseaux, et, enécartaDt l'artère avec le doigt, il tomba sur un foyer purulen dont|le pus jaillit à un demi* mètre de distance. Nous passâmes trois drains en différentes directions, et Tenfant a guéri sans nécrose.

C'était évidemmentune maladie locale du périoste n'ayant fait qu'effleurer Tos sans le nécroser, n'ayant pas pénétré dans le canal médullaire et dans Ja moelle. C'était bien une périostite aiguë suppurée, et non pas une ostéomyélite.

Dans tous les cas où l'on assiste au début des accidents, les choses se passent comme je viens de vous le dire et elles marchent du dehors au dedans. Je n'exprimerais pas toute ma pensée si je n'ajoutais qu'il dépend du médecin que la maladie reste toujours locale et qu'on n'arrive pas à la période d'ostéomyélite et des accidents typhoïdes de la septicémie.

Il me reste maintenant à vous parler du traitetnent de cette périostite pblegmoueuse aiguë.

Connue je l'ai imprimé dans mon Traité des maladies des enfants, septième édition, si le diagnostic de la maladie est prompt et qu'on intervienne énergiquement, le mal peut s'arrêter et entrer en résolution. J'en ai cité dans mon livre plusieurs cas qui ont été observés à l'hôpital dans mon service.

La médication à suivre au début est une application de sangsues dont le nombre et l'écoulement doivent être proportionnés à l'âge de l'enfant.

On met ensuite sur le gonflement périostique une pom-* made mercurielle ainsi composée :

Axonge 30 grammes.

Onguent niercuriel. 15 —

Par dessus la couche de pommade, on fera bien d'appliquer en permanence des cataplasmes de farine de lin.

Si le gonflement et la douleur persistent, et qu'il y ait lieu de croire à la présence d'une suppuration profonde, il faut, comme je l'ai fait sur la malade de mon service, endormir avec le chloroforme, ouvrir Vahcès sous-périostique avec le bistouri et la sonde cannelée. S'il y a un grand décollement, faire des contre-ouvertures pour placer des drains. Bien

que Billroth préconise les incisions tardives, je suis, moi, pour les incisions faites le plus tôt possible, et tous les enfants que j'ai guéris ont été soignés de cette façon. Ceux chez lesquels on attend sont à peu près condamnés à périr.

Enfin, si la maladie a pris une extension considérable et si la suppuration s'est propagée par les canaux de Havers jusqu'à la moelle de l'os, il faut, à l'exemple de Morven Smith, de Boeckel et Lannelongue, pratiquer la tnfpana" iion de Vos. Sur trois opérés par cet émiuent chirurgien, il y a eu deux succès.

Si la maladie se prolonge et que l'os nécrosé fasse des séi]ucstros, on doit alois attendre leur mobilité et, par les moyens connus, en temps opportun pratiquer leur extraction.

Diagnostic différentiel dd Tascite.

32. — Vous avez pu remarquer, au n" 26 de la salle Sainte- Catherine, une jeune fille, âgée de 14 ans, qui paraît jouir de la sauté la plus fiorissante. Son visage est frais, coloré, son corps a toutes les ' apparences de celui de la femme : le développement de la poitrine et du pubis est surtout remarquable. Malgré ces formes accentuées et ces caractères frappants de puberté, il n'est point encore survenu de travail d'ovulation amenant les régies. Il y a trois semaines environ que, souffrant du ventre, elle fut soumise à l'influence de deux ou trois purgations : les douleurs augmentèrent, et, peu à peu, sou abdomen acquit un volume énorme. Il nous ofl"re aujourd'hui la grosseur d'un ventre de femme au neuvième mois de la grossesse, et, sur sa surface ovale et arrondie, on peut observer la présence d'un réseau veineux superficiel bien marqué.

La percussion, dans le décubitus dorsal, nous dénote une fluctuation évidente dans les flancs droit et gauche, et à Thypogastre, une résonnance au niveau de l'ombilic et de la matité dans les deux flancs. Ceci nous prouve que ce

volume eitraordinaire du venlre esl dû à la présence d'un liquide à la surface duquel nagent les intestins que la sonorité nous permet de localiser au niveau de l'ombilic. Ce liquide se trouve englobé dans le péritoine, car si nous faisons coucher la malade sur le côté droit, le côté gauche présente alors de la sonorité, produite par le déplacement du paquet intestinal, qui tend toujours à s'élever au-dessus do !a colonne liquide, en vertu de sa densité moins considérable : la région de l'ombilic et le flanc droit donneut uu son mat. Réciproquement, la sonorité se transporte à droite et la matité à gauche, si la jeune lille se trouve placée dans le décubilus gauche. La palpation ne permet pas de découvrir de tumeur, même kystique. Le mésentère n'est point malade. Le foie n'a pas subi d'augmentation appréciable. Le volume de la rate est un peu plus considérable qu'à l'état normal, et la malade nous dit avoir eu des Sèvres intermittentes dans son enfance. L.'examen du cœur n'offre ni matité, iii souffle anormal. Les urines que nous avons examinées ne présentent pas do dépôts: un jour cependant; nous y avons découvert uue petite quantité d'albumine. Mais, ccjour-li., le venlre était plus gros qu'à l'ordinaire, la circulation était gênée, et j'altribue à la gône passagère de la circulation la présence de cette albumine, qui, du reste, n'a pas reparu depuis.

Le diagnostic de ce cas assez difficile va nous permettre de passer en revue les différeutes causes de l'hydropisie chez les enfants.

Cette ascite pourrait tirer son origine d'une altération du cœur; mais les signei stêthoscopiques restent muets sur celle altération, et, de plus, nous savons que l'hydropisie cardiaque commence par les membres inférieurs et n'envahit l'abdomen que dans la suite.

Elle pourrait être rénale, par néphrite parench) niateuse.

Dans ce cas, nous aurions remarque la présence de l'a]bumine dans les lu-incs d'une façon constante, et loin d'avoir débuté par le ventre, l'hydropisie se serait déclarée par une bouffissure de la lace.

Nous devons écarter de même l'hydropisie a p-igore qui

est générale et non partielle, et nous devons chercher la cause de cette asci te dans .l'abdomen. Or, les organes qui peuvent la produire sont : le foie, la rate, le mésentère et le péritoine.

Nous avons vu que le foie n'était point augmenté de volume, et nous savons que l'enfant n'a eu ni jaunisse, ni phénomènes généraux pouvant incriminer cet organe.

Du côté du mésentère, Tabsencc constatée de tumeiœs éloigne tout soupçon.

Le volume de la rate est accru, il est vrai ; mais dans les cas d'hydropisies spléniques, qui sontassez rares etque j'ai pu rencontrer plusieurs fois, Thydropisie étant le résultat d'une altération du sang ne peut être que générale et doit^ à ce titre, être repoussée.

Reste le péritoine qui peut être atteint de diverses manières : l'embonpoint, l'état général de Tenfant nous défendent d'accuser la tuberculose. Nous ne songerons pas à un refroidissement, nia un coup reçu sur l'abdomen puisqu'il n'y a pas de péritonite. Mais l'enfanta étépurgée plusieurs fois : telle est, à mon avis, la cause de l'ascile. Ce fait découle d'une loi générale qui dit: Tout organe parcnchymaieux irrité produit une hypersécrétion de Inséreuse qui l'environne. Et, de même qu'il n'y a point de pneumonie sans épanchement dans la plèvre, qu'il n'y a point d'afl'ection cardiaque sans péricardito, de même l'intestin ne peut être irrité sans qu'il se fasse une production plus ou moins considérahh de liquide dans la cavité péritonéale. Dans le cas présont, la cause d'irritation a été le purgatif; elle aurait pu élTQ l'alimentation mauvaise ou trop abondante, comme j'ai pu le constater maintes fois.

A. l'aspect de ces apparences de puberté, on pourrait attri-

i>tier ujie autre origine à l'ascite, et se demander si cette

jeuue fille, qui est à la veille d'avoir ses rt-gles, qui a eu des

"^^uleursdans le flanc gauche, n'aurait pas subi un travail

^ Ovulation ayant déterminé un peu de péritonite partielle

^"^iv'ied'ascite: mais il faudrait que l'irritation sécrétoire

^^ t gagné tout le ventre, et je me rattache plus volontiers à

^ *^use tirée de l'irritation intestinale.

Maladies ùes enfants. 14

L*ctat de la malade ssrait grave, si on laissait la malade à elle-même : avec des soins on peut guérir Tenfant.

Comme bien vous pensez, ce n'est pas ici le casde recourir aux révulsifs et aux purgatifs. Lorsqu'il s'agit de remédier à une ascite provenant d'une irritation intestinale, Teffet d'une pareille médicaliou serait déplorable, car ce serait apporter une nouvelle cause irritante à la cause première. Les dérivatifs penvent a la rigueur être mis en usage ainsi que la pilocarpine en injections hypodermiques. Mais le traitement par excellence est le régimelacté. Vous trouvez en lui une alimentation complète, sans être stimulante. Tan« disque lalimentation ordinaire présente mille dangers en permettant le contact de corps étrangers non digérés avec un intestin irrité et très susceptible, le lait n'apporte au tube intestinal avec de nombreux produits d'absorption que des matières inoffcnsives. Si vous pouvez joindre le séjour de la campagne au régime lacté, il sera du meilleur effet. Dans sa simplicité, ce traitement suffit. Vous pouvez, tontefois, pour contenter les familles, conseiller des frictions sur le ventre, à Taide d'une pommade composée d'axonge et d'iodure de potassium ; vous pourrez y joindre de temps à autre, une potion au sous-nitrate de bismuth ; mais je dois vous dire que je n'attache aucune importance à cette médication.

Néphrite parenchymateuse ; Eclampsie suivie d'hémiplégie droite avec aphasie ; Autopsie ; Ramollissement blanc de l'hémisphère central gauche.

33. — Je vous ai retenus fort longtemps ce matin devant le lit d'une enfant couchée au n<» 8 do la salle Sainte Catherine; c'est qu'eu effet nous nous Irouvons en face d'un rare dans la pathologie en général, mais surtout dans pathologie infantile.

Et cependant le diagnostic principal ne souffre aucia.*"»-^ difflculté. Il n est pas besoin d'une observation attenti"^*

pour reconnaître que cette enfant, infiltrée d'une façon considérable, est atteinte d'hémiplégie totale du côté droit, que les membressoulevésretombentabsolument inertes ; que, de plus, la faculté du langage est abolie chez elle, qu'en un mot elle présente cette curieuse affection qu'on nomme aphasie. Mais là ne se borne pas un examen complet ; il faut tâcher de se rendre compte des phénomènes qui ont précédé rétat dans lequel tous voyez cette jeune malade; et les incidents qui ont traversé cette albuminurie sont si peu communs qu'ils me fourniront Toccasion de discuter de* vant vous la palhogénie de deux affections, la première sera l'urémie, la seconde l'aphasie.

Mais, Messieurs, avant de m'engager dans une discussion faite entièrement d'hypothèses, je crois bon de vous donner l'histoire de cette malade, afin que vous puissiez juger piè-^ ces en main de la valeur, non de mes affirmations, mais do mes hypothèses.

Gautier (Marie), âgée de 10 ans 1/2, est entrée le 8 mai 1879, salle Sainte-Catherine, lit n^ 8. 11 y a six mois, elle a eu la rougeole. Antérieurement à cette éruption, pas de maladie, à part quelques adénites cervicales, comme il est si fréquent d'en observer chez les enfants lymphatiques. Toujours estil qu'il y a quatre mois environ, l'enfant est devenue subitement malade, sans cause connue. C'est en vain que nous avons fait chercher les parents, afin de nous assurer de ce fait; ils nous ont affirmé que leur enfant n'avait eu aucune éruption, qu'elle avait peut-être pris froid, mais vous sentez combien est banale cette affirmation . L'enfant est donc derenue bouffie, et comme cet œdème a débuté par la face, ^s parents assez vite effrayés ont conduit leur enfant à la ^Qsultation de mon collègue le D^ Archambault. Là, point n'est besoin de le dire^ l'albuminurie fut reconnue et ^''aiiée. Les choses allaient ainsi lorsqu'il y a huit jours, ^^rs U heures du matin, l'enfant se plaignit brusquement ^^ n'y plus voir; une amaurose venait de la frapper, les pa- ^^niscommençaientà être très vivementeflrayés, lorsqu'une *cèiie plus pénible encore vint mettre le comble à leur ^^yeur. Pendant vingt- quatre heures entières, l'enfant fut

secouée par des convulsions violentes, ayant le caractère franc de celles de Tépilepsie. Lorsqu'elle sortit de cet état, elle était hémiplégique de tout le côté droit et avait perdu la parole ; les parents cependant constataient que leur enfont avait conservé son intelligence, sa mimique le leur prouvait à défaut de mots ; et, espérant que cet état serait transitoire, ils la gardèrent ainsi huit jours chez eux. G*est au bout de ce laps de temps que, voyant que rien ne s*amélierait dans cette situation grave, ils nous Tout amenée. A son entrée dans nos salles, voici ce que nous constations : La face énormément bouffie est d'une pâleur mate, cireuse, particulière à Tœdème d'albuminurie. Celui-ci est surtout marqué aux paupières supérieures qui recouvrent à moitié les globes oculaires. Mais l'œdème était curieusement distribué aux membres comme vous Taliez voir. Cest ainsi que les membres inférieurs étant tuméfiés, tous deux Tétaient d'une manière fort inégale ; tandis que celui du côté droit était le siège d'un œdème énorme, presque monstrueux, celui de gauche était également déformé, mais beaucoup moins. Aux membres supérieurs la différence était encore plus notable. Le droilétait fort œdématié,tandisque le gauche, petit, maigre, contrastait avec lui d'une façon frappante.

Or, c'était ce côté droit qui était le siège d'une homiplé* gie totale ; tout mouvement avait disparu, toute sensibilité était éteinte, l'aiguille n'était pas sentie, même pas en tant que sensation de tact. La sensibilité gauche du membre inférieur était obtuse, cependant une forte piqûre d'épingle Aiisait grimacer la malade d'une façon significative.

Enfin j'ajouterai que tandis que les membres inférieurs étaient fiaccides, conservant la position donnée, le membre supérieur droit, c'est-à-dire du côté hémiplégie, était le siège d'une contracture précoce^ revêtant le type de la flexion, les doigts fiéchis dans la paume, le poignet légèrement sur l'avant-bras, et ce dernier assez fortement sur le bras. Ou arrivait à vaincre assez facilement celte contracture qui semblait légèrement douloureuse. Cet examen fait, nous nous adressions de suite au cœnr pensant y rencontrer une

lésion qui pût nous expliquer Tenchaînement de tous ces symptômes. Il n'en était rien, les bruits étaient nets, bien frappés, cœur sain en réalité. Letube digestifsemhl3i\t sain, langue large, étalée, un peu collante, se mouvant bien dans tous les sens, remarquez ce détail; il y avait nous disait-on un peu de diarrhée, enfin la cavité péritonéale était le siège d'une iucite de moyenne intensité. A V appareil pulmonaire, rien à signaler. L'examen général terminé, nous interrogions Tenfant, et à toutes nos questions, quelle qu'en fût la nature, elle répondait par un seul et unique monosyllabe, m/i, ma, variant l'expression de sa physionomie, suivant que ses réponses étaient affirmatives ou négatives, et témoignant ainsi qu'elle était aphasique avec conservation de son intelligence.

L'examen ophthalmoscopiqiie démontrait la presque intégrité de l'œil; à part quelques petits points blancs, rien. Disons de suite que la vue était revenue ; Tenfant regardait avec plaisir des images.

Restait à faire l'examen des urines, malheureusement l'enfant allait sous elle, et ce n'est que le 10 mai que le dosage put être pratiqué, il nous donnait ce chiffre incroyable de 26 grammes par litre d'albumine. Le diagnostic était complet, néphrite parenchymateusc, ce que venait confirmer Texamen histologique de l'urine, montrant des cylindres hyalins, et quelques cellules épithéliales granuleuses, néphrite compliquée d'aphasie et dMiémiplégie droite. Il y avait apyrexie complète, la température du côté paralysé donnait 36,9, le côté sain 37,2. Fuchsine, 10 centigr.

Un nouveau dosage pratiqué le 17 donna le chiffre considérable de 12 gr. 15 d'albumine par litre, chifi're inférieur déplus de moitié au précédent. En face d'un résultat aussi inattendu, j'élevai à 0,15 centig. la dose de fuchsine prèscrite, n'espérant nullement une guérisou, mais tentant une amélioration.

Il y a deux jours, à 2 heures du matin, l'enfant a été prise de convulsions, ayant duré trois heures, et qui se sont limitées au côté sain de gauche. D'après le récit fait par la religieuse, il y avait là un contraste remarquable entre

rimmobilité d*uiie partie de la face et du corps, et le désordre de mouvements de Tautre côté. Âpres cette attaque éclamptique, Tenfant tomba dans un coma léger dont elle était sortie entièrement à notre visite d'hier. Je priai alors notre pharmacien de faire une nouvelle analyse, et Ton constata que le chiffre de Talbumine était descendu à Bgr.d. Le dosage de turife donnait 11 gr. 61.

Et maintenant, Messieurs, que vous êtes au courant de rhistoire clinique de notre malade, abordons, si vous le voulez bien, la discussion des phénomèues nerveux présentés par l'enfant.

Vous vous souvenez qu'elle a été prise brutalement, il y a trois semaines maintenant, de convulsions précédées d'àmaurose subi te. A quoi devons-nous attribuer cet état ? Pour un grand nombre d'auteurs (Calmeil, 6endrin,Gruveilhier, Roslan), quand de tels accidents se montraient chez un individu atteint d'anasarque, on était en droit de conclure par analogie à un œdème cérébral, et pour parer à ces accidents, il était d'usage de pratiquer des saignées. C'est là on peut dire la théorie française, et c'est celle que je crois vraie dans le cas présent.

Néanmoins sachez bien qu'un grand nombre de praticiens, en faced'un tel cas, n'hésitemnt pas à dire : urémie, se basant sur les phénomènes oculaires transitoires, le caraclère des convulsions et l'abaissement du chiffre de l'urée. Vous savez en quoi consiste cette théorie séduisante. L'urée n'étant plus excrétée est retenue dans le sang, elle s'y accumule, et son action nocive se traduit sur le système nerveux parles accidents les plus bizarres. Dyspnée, amaurose, éclampsie, etc. Frerichs, le promoteur de la théorie, s'est appuyé sur la physiologie expérimentale qui par l'injection d'urée dans le sang, la ligature des uretères, la néphrotomie produit des accidents ressemblant à ceux de l'urémie clinique, aussi je ne nie point d'une façon absolue cesyndrome, mais je le conteste dans le cas présent.

Cette question étant débattue, reste celle de l'aphasie. Il va sans dire, Messieurs, que ce n'est que la pathogénie de ce symptôme que je veux discuter en ce moment. Je laisse

donc de côté toutes les questions de priorité, il est admis aujourd'hui que c'est Dax, de Sommiôres, qui le premier a établi la relation fréquente (je n'ose pas dire la loi, comme d'aucuns l'écrivent) existant entre l'aphasie et l'hémiplégie dit)ite. 11 n'est que juste de citer après cet auteur les noms de Bouillaud, de Broca, et de Dax fils, ce dernier combat» tant pour la découverte paternelle. Ceci dit et pour nous bien faire saisir ce que c'est que l'aphasie, il est nécessaire d'analyser, comment et par quelles transformations successives ridée, la pensée, prennent un corps, une vie pro* pre, sous la forme du langage. Déjà, vous sentez que la condition primordiale est l'intégrité de la pensée, deTidéation, et que conséquemment un idiot n'est point un aphasique. Cependant beaucoup d'auteurs ne pensent pas ainsi, et nous avons vu revivre de nos jours, on ne sait trop pourquoi, cette théorie surannée. L'idée conçue, il est nécessaire de lui donner corps, et cela en la revêtant d'un mot, qui articulé sera le langage, or c'est à ce moment que nous tenons l'aphasie. Il y a idée, il y a intégrité de l'appareil phonateur, mais le fil conducteur, celui qui relie (permettez-moi cette image) le lieu de départ (cerveau)^ au lieu d'arrivée (langue, lèvres, etc.) est interrompu ; de là cet état singulier, cette sorte de dissection de la pensée, dans son passage d'idée à expression extérieure. Donc on n'est point aphasique quand on ne pense pas, ou quand pour une raison ou une autre l'appareil phonateur est lésé, tel le sourd-muet, tel le malade paralysé de la langue.

J'ajoute encore un mot ; l'idée ne se traduit pas seulement par le langage parlé, mais bien encore par l'écriture, expression graphique de la pensée, par le chant, la musique ; or ces troubles, divers en apparence, se relient bien simplement, puisqu'ils ne sont que les manifestations diverses d'une lésion univo^ue.

Revenons à notre malade, et démontrons eu quelques instants qu'elle était bien aphasique. L'intégrité de sa pensée était évidente. Elle exécutait nos divers ordres, et son visage témoignait manifestement de sa participation au inonde extérieur. Sa langue se mouvait bien, ainsi que ses

lèvi-es, c'élait donclacoramunicaUonquiélait inlen-ompiie. Quelle en était la cause ? Ceci me ramené à la pathogéiite, or nous avons deux hypothèses, ou bien c'est nno embolie, qui s'est engagée dans le territoire vasculaire du lobe frontal, et annihile ainsi la pensée, intacte en fait. L'autre hypothèse ostqu'une thrombose a produit tin résultai ideatique tout en agissant différemment. Donc, lésion vasculaire, mais laquelle? Je ne crois pas à l'embolie et cela malgré la rapidité apparente du début, parce que le cœur est sain, qu'il n'y a pas 1racf> d'endocardite, et que dès lors l'embole est improbable.

En revanche l'idée de thrombose mc- parait rationnelle car ces accidents, éclatant choz une enfantalbuminuriquc depuis six mois, peuvent être rapportés, ce me semble, aune thrombose cachecliquo, or l'albuminurie prolongée produit la déchéance vitale, la cachexie au mCme titre que le diabète, le cancer, etc. Je penche d'autant plus vers cette opinion, que mou premier examen ophlbalmoscopique m'avait fait conslaler une slase manifeste des veines rétiniennes, or vous eavG2 comme js traduis ce signe, it équivaut pour moi à la stase veineuse cérébrale.

Pouvons-nous maintenant, Messieurs, pousser plus loin cette analyse, et localiser, comme on le dit, l'all'ectiou.Vous savez que pour moi la question des localisations cérébrales esL toujours en suspens. Je ne crains pas de passer pour un rétrograde endisantque chaque jour nous découvrons des lésions inaperçues pendant la vie, alors que l'examen clinique a été le plus complet. Mais ici, force m'est bien faite de reconnaître la grande fréquence de l'aphasie avec les lésions de la troisième circonvolution frontale de l'insula.elc., il y a un certain nombre de faits contradictoires, ce qu'il ne faut jamais négliger, et sans aller aussi loin que Browo- Séquard, on peut se tenir sur une prudente réserve.

Donc ici nous dirons lésion de la troisième circonvolution ^ frontale gauche, puisqu'il y a eu hémiplégie droite et qucca l'eUet croisé est de règle. On a voulu aller encore plus loiOr et expliquer par le mot de suppléance les faits d'aphasi^v avec hëmipjégie gauche. Les relations do gauchers apba —

siquos sont bien connues, je les livie à vos méditations en ce qui concerne Thistoire des localisations. Vous connaissez maintenant la pathogénie de Taphasie, sa symptomatologie est contenue dans le résumé de Tobservation que je vous communiquais au début de ma leçon. Impossible d'exprimer sa pensée, ici c*est complet, il existe un monosyllabe qui sert à Tenfant pour tout ; dans d'autres cas^ ce sont des syllabes seules qui manquent pour récriture des lettres ; pour la musique une note, que touche le malade, qu'il sent, qu'il entend fausse, mais qu'il touche malgré lui. Au reste, je vous recommande de lire l'analyse très fine de ces divers cas dans un excellent article dû à la plume de notre confrère de Montpellier, le D' Grasset.

Que va devenir notre petite aphasique? Ici je me vois forcéde vous exprimer des craintes purement hypothétiques. Elle est albuminurique, et peut par conséquent faire de nouveau de Turémie qui la tuera, ou bien sa lésion cérébrale peut s'étendre, et les convulsions d'il y a quelques jours me font pencher vers l'idée d'encéphalite. Donc pronostic sombre, à échéance variable.

Mes prévisions se sont réalisées d'une double manière, Messieurs, l'enfant a succombé le 10 juin, et sa nécropsie a confirmé mes vues. L'histoire clinique n'a guère varié. Toujours infiltrée et aphasique, Marie Gauthier a été prise de diarrhée rebelle au traitement habituel et de congestion pulmonaire, sous la dépendance du décubitus dorsal ; enfin, fait grave, nous avons vu se produire au niveau du creux de l'aisselle une escharo semblable à celles si fréquentes chei les paralytiques, et qu'on attribue souvent au décubitus. Or, ici c'est bien un trouble trophique nutritif qui a déterminé cette grave complication, laquelle a précipité la fin prévue.

Je serai bref sur les lésions anatomiqucs. Les os du crâne présentaient une résistance et une épaisseur inaccoutumées . Dès ^incii^ion des méninges, on constatait un œdème cérébral énorme, formé par un liquide gélatineux de couleur rosée. Posé sur la table, l'hémisphèi^e cérébral tremblait,

s'aplatissait, et sinous lie Tavions soutenu, se serait inévitablement déchiré sons son poids. Les circonvolutions cérébrales aplaties, démesurément élargies, sont blanches, décolorées. En promenant le doigt sur cet hémisphère, on a la sensation de flot d*une façon très nette. Les élèves présents à la nécropsie ne doutaient pas de la présence d'un vaste foyer sanguin. Or, il n'en était rien, nous étions en présence d'une fausse fluctuation type. Tout l'hémisphère cérébral gauche, à Texception de la corne occipitale, était le siège d*un ramollissement blanc laiteux, de consistance demi liquide. Trouver l'obstruction vasculaire était chose presque impossible, mais vuTctat d'intégrité du cœur nous n'hésitâmes pas à rapporter cette vaste lésion à une thrombose portant probablement sur un des gros troncs vasculaires qui nourrissent le cerveau.'Le territoire de la cérébrale antérieure et de la sylvienne était atteint, ce fait était hors de doute. L'autre hémisphère contrastait avec le premier par sa consistance, sa couleur, etc. Le poids du cerveau était de 1,250 gr.

Les reins pesant chacun 134 gr. étaient les gros reins blancs de la néphrite parenchymateuse : Texamen histologiquc pratiqué par mon interne a fait constater les altérations connues de tous et sur lesquelles je n*ai donc pas à insister.

Le foie gras pesant 880 gr., et les poumons fortement en. goués sans noyaux de pneumonie, telles sont les lésions constatées.

En résumé, Messieurs, et c'est par là que je termine, l'autopsie a confirmé nos vues, l'analyse un peu longue de la malade nous a permis d'établir notre diagnostic anatomique et pathogénique; cependant il faut bien le dire, en ce qui concerne l'aphasie, ce cas n'est pas net comme localisation cérébrale, puisque Thémisphère tout entier était lésé, el ce n'est que par analogie, par expérience, que ce cas peut être mis à l'actif de l'aphasie, car dans cet hémisphère ramolli, pourquoi mettre à Tactif des circonvolutions cérébrales antérieures ce qui pourrait être rapporté aussi bien au lobule

du pli courbe ou de tout autre? C'est par cette réflexion critique que je terminerai, Messieurs^ les réflexions suggérées par notre intéressante malade.

Hématémèsè et Mélœna chez les nouvean-nés.

34. — Les hématémèses et le mélaena chez le nouveauné sont très rares. J'entends par nouveau-né Tenfant dont la chute du cordon n'est pas accomplie. Elles résultent de causes externes ou internes. Elles sont de cause externe quand elles dépendent de gerçures du sein de la nourrice et d*une hémorrhagie du mamelon dont le produit a été avalé puis rejeté par Tcnfant. J'en ai vu plusieurs exemples.

Elles sont de cause interne lorsque le foie malade et la veine porte, gôuéedans sa circulation, produisent dans Testomac une hémorrhagie qui est rejetée parla bouche et par Tanus. Billard, Gendrin, Rahn-Escher, Kiwisch, Barrier, Rilliet en ont rapporté quelques observations très curieuses.

Seulement ces auteurs diffèrent un peu sur la cause de cet accident. Billard Tattribue à Télat apoplectique des nouveau-nés et à la congestion passive de Tintestin.

Dans d'autres cas on a pu Tattribuer à la gêne de circulation produite par une application de forceps dans un cas d'accouchement difficile.

Schuller a plusieurs fois vu cette hémorrhagie liée à une maladie toute spéciale des [follicules de l'intestin sans inflammation de la membrane muqueuse.

Il y enfin l'ictère des nouveau-nos et la stase sanguine de la veine porte qui ont été considérées comme la cause de cette hémorrhagie.

Dans le cas que je viens d'observer la cause est restée entièrement inconnue. L'accouchement a été facile, il n'y a pas eu d'application de forceps, ni d'état apoplectique. Iln'yapas eu d'ictère ni de pui*x)ura cutané.

C'est quelques heures après la naissance que l'enfant a

vomi du sang rouge en abondance et qu*il a rejeté par es selles des matières noires tachant le linge en rouge comme dans le méjœna. Puis touta cessé et Tenfant a guéri. Voici cette curieuse observation.

Obs. — Hémorrhagie de Vestomac et de Vintestin chez un nouveau-né ; hématémêse et mélxna\ gwfrison.

L*enfant de M. R..., né dans la nuit du samedi 9 mars, assez promptement, par la tête et sans difficulté aucune, paraissait bien constitué et arriva au monde sans symptômes d'asphyxie ou d*apoplexie.

Le dimanche soir 10, après avoir rendu son méconium, il se met à vomir du sang en abondance, de façon à tacher une grande quantité de Unge.

Et le lundi 11, il y eut plusieurs selles noires ensanglantées.

Je le vis alors en consultation avec le D' Lordereau. 11 était pâle et les mains décolorées, nous ne trouvâmes aucune tumeur du ventre ou du foie, absolument rien au cœur et aux poumons, et nous prescrivîmes du tannin, 5 centigr. par jour.

L'accident n'a pas reparu et Tenfant a guéri.

Ici, le pronostic m'avait d'abord paru fort grave, malgré les faits connus de guérison publiés par Billard et Rahn- Escher. En effet la quantité de sang vomie et rejetée par l'anus avait été très considérable. Bien que Textérieur de l^enfant ne présentât rien de particulier qu'une grande pâleur des mains et des ongles et qu'il n'y eût pas de tumeur appréciable dans le ventre, nous redoutions une catastrophe prochaine ; nos prévisions ont été infirmées par l'événement: sous l'influence du tannin, Thémorrhagie s'est arrêtée, l'enfant a repris ses forces, s'est mis à téter oî il a guéri.

Considérations snr les ténias et sur lenr traitement par les vermif âges et par les vermivores.

3JS. — Vous avez pu voir, ce matin, au n** 8 de la salle Sainte-Catherine, une Jeune enfant dont Taspect est des plus florissants. Cette malade nous est conduite par sa mère qui annonce qu'elle rend fréquemment de petits fragments plats, blanchâtres, qui sont des cucurbitins ou des vers longs rubanés, aplatis, que nous supposons, ajuste raison, comme vous Tallez voir, être des morceaux de ténia ; hier donc j*ai prescrit une dose de 6() grammes de semences de courge, et Tenfaut a rendu ce fragment de 0,50 centimètres, qui appartient bien manifestement à Thelminthe qu'on nomme ténia inerme en raison de la disposition alterne des organes sexuels sur les anneaux.

Je profite de l'occasion oflerte pour vous présenter quel- (]ues brèves considérations sur Tétiologie, encore assez obscure de i^affection. Mais avant de nous engager dans ce débat, je crois nécessaire de vous dire quelles sont les différentes variétés de ténias qu*on observe et à quels caractères vous les reconnaîtrez. Chez Thomme il y a le ténia du poisson, le ténia du porc et le ténia du bœuf.

Sans vous refaire un historique savant des entozoaires qu'on trouve dans l'intestin de Thomme, il n'est que juste de mentionner en première ligne les beaux travaux de Davaine qui a montré, vous le savez, tout le parti qu'on peut retirer de l'examen microscopique des matières fécales ; j'ai suivi cet auteur dans cette voie heureuse, et si un grand nombre d'entre vous m'a vu bien souvent diagnostiquer des entozoaires de Tinteslin, après lexamen d'une préparation microscopique, c'estque j'y avais trouvé les œufs d'une espèce particulière d'helminthes et que de celte découverte il est jiaturel de conclure à la présence des parasites correspondants.

Mais aujourd'hui je veux me borner à vous parler des ténias. Comment ces parasites s'introduisent-ils dans le corps de l'homnie, par quelle voie cachée viennent-ils l'attaquer?

II fut un temps ou Ton croyait à la génération spontanée; cela tenait à l'ignorance dans laquelle on vivait. Rien n'est mystérieux dans les choses de la nature; ce qui Test n'en a que l'apparence, et vient un jour où une méthode d'observation précise permet d'arracher les voiles qui nous cachaient la vérité. Il en a été ainsi pour les ténias, et aujourd'hui nul n'ignore que la bouche est la porte d'entrée de ces germes parasites, que ralimeutation en est le véhicule; et que suivant la nature du milieu où ils se déposent, ces germes devront engendrer des ténias^ des ^chinocoques ou des acé» phaloct/stes.

En raison des différences de TaHmentation, il est des té* nias différents. C'est ainsi que le ténia qui provient des cysticerques du bœuf ne ressemble pas à celui qui provient des cysticerques du cochon, ni ce dernier à celui qu'on trouve chez certains poissons, qui, font les délices de nos tables, la truite en particulier.

Le ténia qu'on observe chez le bœuf appartient au genre (T.mediocanellafa). Très fréquent en Algérie, c'est depuis l'intromission des bœufs de ce pays en France que ce ténia s'observe assez souvent chez nous. Il enestde même pour ces petitsbœufs malingres que nous exporte l'Amérique du sud.

Quant au bœuf français il est exceptionnellement ladre. C'est en vain que je me suis adressé à des éleveurs, à des bouchers, il m'a été impossible de constater moi-même le ténia chez le bœuf. A Lyon, un vétérinaire, M. Couvet, a été plus heureux, il a trouvé le cysticerque du ténia mediocanellata.

Et bien, examinons de quelle façon ce ténia peut atteindre l'homme.

Un morceau de bœuf peu cuit est avalé, et s'il contient des embryons de ténia, ce ne sont pas ces derniers qui vont déterminer la maladie chez l'homme; non, il faut qu'il y ait une métamorphose pour que l'éclosion se fasse. Pour la bien comprendre il faut reprendre les choses d'un peu haut. Le ténia est formé d'articles ou prof/lotides qui renfermen des œufs ; ces articles se détachent et c'est à ce momeu qu'ils vident leur contenu. Or l'embryon une fois sorti d

l'œuf doit passer daus le corps d'un autre animal pour pouvoir se développer. Arrive-til dans Tialestin, le scoïex, comme on l'appelle, s'attache soit par ses ventouses, soit par ses crochets à la paroi intestinale (en général Tintestin grêle), et comme ses anneaux vont chaque jour se multipliant, il devient un ténia parfait.

Ainsi au résumé, voici le tableau des transformations que nous allons appliquer maintenant au porc^ qui entre pour une grande part dans Talimentation.

Ce porc a avalé un cucurbitiu provenant des déjections et contenant des œufs. L'embryon avalé va, après avoir traversé les parois du canal intestinal, se fixer dans le tissu cellulaire. Cet embryon, doué d'une tête (scolex) armée de crochets comme celle du ténia, est le cysticerque cellulosœ si commun chez le porc. Vienne l'instant où ce porc abattu, soit livré à l'alimentation, et où une cuisson insuffisante n'ait détruit qu'en partie le parasite, ce cysticerque arrive dans le corps de l'homme ei devient le ténia armé.

Vous voyez par quelle série de curieuses métamorphoses doit passer l'animal pour arriver à son développement complet.

Il n'en est pas de même, ou tout au moins on l'ignore, pour ce qui concerne le développement du boihrioc^phale, si commun chez les poissons, truites ou ferrades, qui abondent dans les lacs de la Suisse. La population riveraine de Genève, Zurich, Lucerne, n'ignore pas que c'est là l'origine d'un ténia très fréquent dans ces contrées. Le cysticerque du bothriocéphale n'est pas connu et il est probable qu'on avale diroclement l'œuf de ce ténia. J'ai cherché en découpant quelques-uns de ces poissons des cysticerques, je n'en ai jamais trouvé.

Telle est en quelques mots l'étiologie des différents ténias; Jiais je crois bon d'ajouter qu'il est nécessaire que la muqueuse gastro-inteslinale soit modifiée, ou que les matières contenues dans l'intestin prosentent certaines conditions, 'ïors desquelles le développement de ces parasites est impossible. Voyez du reste dans la fièvre typhoïde avec quelle ^cilité les lombrics pullulent daus l'intestin, alors qu'à

hez rbomme. Pourquoi

d'étudier les caractères es lêatw. Ce n'est fioint Uunepiage ran iKKirtMz Is croire, nuis ■Mot établir un diS' si nos êtes dans i*igiiorancfl de ces belmisthes.

an »er nibaiiê, composé d'artides ifeKKX.quToat se rétrécissant à mesure ^'oB apfcacfae delà Mte. cène dernière est large, eUipsoîdc, ci BMBMB de deux «i&ces latéraux ou ventouses. Les annaux ont enftn eed de très particulier que le paie génital est oeolral, oecaiaolire est palh^^omonique et nous suffira pour aJfinner la pfésence du botbriocépfaaie.

Le tënîa que porte le bœuf (T. mrdio cvHf tiata) est rubané i la manière du précédent, mais il en diffère : 1" par la têli! ijnî est munie de >iuatre veutouse^; 2° par les auneaui doiil ûs pores gtl-oitaos sont latéraux ctaflecteut une alternance quelquefois mathématique, d'autres fois il est asscE cotnmiiit de Toir cette allernance rompue et deux ou liais pores génitaux situés d'un seul et même côté.

Enfin j'ai réserve pour la iin le fiwu'a solium armé, le plus tenace et peul-ètre le plus rréquecl, c'est celui qui résulte de l'iu Iroducliou du cyslîcerque cellulosa; dans I0 corps de l'homme.

Sa tête est trè^ petite et pourvue d'una double courouiH de crochets, qui servent de point de ûxntioii à l'aiiiinil, il e!>I muni comme le précc<le!il d'osculus.

bon corps formé de 1,500 ou 2,000 anneaux, est {.lus large (I la partie luférieure. Euûn le pore génital est lottjourt exaclomcnl situé sur la partie latérale et toujours du mÊms i côté.

Il inninlenant, Messieur

rues d« l'airi

complète. S'il est vrai que vous reconnaîtrez l'œuf du botriocéphale assez facilemeiil, il n'en est pas de même de celui des deux autres genres de ténia.

A un grossissement de 340diamètre8, vous verrez un œuf de la grosseur d'un pois chiche, très ovalaire, avec un simple contour blanchâtre et uq vilellus jaune légèrement ré- Iringeiit. Une goutte d'acide sulfurique concentré suffira pour faire apparaître l'opercule.

Qtiant aux œufa du lêiiia armé et non armé, Da vaine, Laboulbène disent ne pas l'avoir rencontré. Ils pensent que, lorsque ces vers sont intacts ces œufs ne se présentent pas dans les selles. Ce n'est, dit Laboulbène, que dans les cas cil un individu rend des fragments de ténia déchirés que l'on peut voir des ovules parfaitement rond3\ à double contour, plus petits que les œufs du ver précédent.

Je ne crois pas que celte affirmation soit bien certaine, car chez un grand uombre de malades l'examen des excréta m'a permis de constater les œufs de l'helminthe. Ceci dit, voyons rapidement à quels symptômes donnent la présence de ces paraâites. Très souvent ils sont*iu/f, faits sont très fréquents; quelquefois on observe comme aecidentt locaux, de ia douleur éplgastrique, des alternatives de constipation ou de diarrhée accompagnées de coliques, de la boulimie et des hématémèses. Notre malade du n' 8 présente le premier de ces phénomène?, et elle a eu, il y a un mois, àdilïéreules reprises des vomissements ensangUntês.

Si les symptômes locaux sont souvent muets, en revanche les accidents réflexes sont communs, et il me faudrait pasen revue une bonne partie de l.i pathologie pour énuir les divers accidents qu'on impute aux belmiulhes. A tout seigneur, tout honneur. La démangeaison des nais est regardée par le vulgaire, comme uu excellent signe ; m'fœpresso au reste de vous dire qu'il n'est uullemenl lé. I.a dilatation des pupilles, l'aspect cerné desyeux 'ont pas plus de valeur; mais il n'en est pas de mf^me en ce qui coucerue les phénomènes nerveux : chorée, éclampsie, épilepsie, tic, strabisme, ont souvent cédé merveilleusement

■ALABIM DBS KHFINTI. 15

Hieu

à un vermifuge, justifiant une fois de plus le vieil adage ; Sublata causa, tollitur effeetus.

Le diagnostic dans le cas actuel n'a pas été difficile, puis* qu'il y avait chaque jour avec les selles une expulsion de cucurbitius'; mais quand les malades ne rendent pas de fragments il faut recourir à Tanalyse microscopique des excréments pour découvrir les œufs. Gela fait, il ne reste plus qu'à débarrasser le patient, c*e8t*Si-dire à prescrire le remède convenable selon Tespôce de ténia.

Ici, comme pour bien d'autres maladies, notre richesse est plus apparente que réelle, c'est-à-dire qu'au fond il n*y a pas de médication réussissant toujoiu*8.

En, Suisse où le ténia botriocéphale est pour ainsi dire endémique, chaque maison possède un fiacon à' huile éihérée de fougère mâle^ et 6, 8 ou 10 grammes du médicament administrés dans une cuillerée d'eau sucrée aromatisée avec une goutte d'essence de menthe, ou en capsules, suffisent pour débarrasser le malade do son parasite.

En France, ce médicamentn'a pas la vogue, et cela parce qu'il est mal préparé en général; cependant depuis quelques auuées on a réussi à nous donner une huile éthérée en capsules qui réussit très bien à la dose de 7 à 8 grammes. Quelques médecins préfèrent l'administration de l'^corce de racines de grenadier,

 un enfant de 7 à 8 ans, on peut en offrir 30 granunes bouillis dans un litre d'eau et réduit au quart, mais la saveur on est nauséeuse, et l'enfant ne le prend pas. Enfin j'ajoute que la fraude se glisse trop souvent dans le commerce, et que l'on vend souvent de l'ôcorce de myrthe, qui n'a pas la moindre propriété vermifuge, c'i la place d'écorce de grena* diers, delà des insuccès faciles à expliquer, insuccès que Ton évitera en employant la pelleti^rine^ alcaloïde du grenadier, donné, sous forme de tannate à la dose de 40 à 50 centigrammes.

Le kousso, très réputé, est d'un prix très élevé, il estdifiDcile à faire accepter aux enfants. On le donne à la dose de 10 à 15 grammes, ou sous forme de komsinej alcololde de la plante.

Enfin nous avons deux produits nouveaux, le naoria et le iaiMë^ dont le premier, vu son peu de saveur, est facile à donner, la dose est de 20 à 40 grammes. Le second ne se donne que de 10 à 25 grammes.

A tout cela je préfère, quoiqu'il ne réussisse pas toujours, on médicament bon marché, sans saveur, et par conséquent bien accepté des enfants ; je veux parler des semences de ttmrges. Vous faites faire avec 50 à 60 grammes du produit une émulsion à prendre dans les vingt^uatre heures. Dans la journée, vous donnez à Tenfant ces semences à manger comme des amandes, et le résultat est souvent heureux.

Je dois ajouter que toujours, environ une heure ou deux après l'administration d*un des médicaments que je viens d'énumérer, on est dans l'habitude d'administrer 15 à 20 gr. d'huile de ricin.

. Enfin, Messieurs, vous pourrez encore essayer, ainsi que je l'ai fait le premier, la 'pepsine^ guidé par ce fait qu'un ténia déposé dans un verre contenant une solution de pepsine est dissou3, c'est-à-dire entièrement digéré en quelques heures. Je vous prie de remarquer que je suis loin de conclure de mon expérience dans un verre à une expérience semblable dans l'intestin; j'expérimente dans un cas sur un ver mort, et rien ne me dit que le ténia, vivant solidement fixé à l'intestin, sera attaqué par la pepsine et digéré. Au résumé, je vous livreTidée pour ce qu'elle vaut, etcomme notre enfant du n^ 8 n'a rendu avec la semence de courge qu'un fragment de son ténia, long de 50 centimètres et très large, je suis résolu à instituer ce traitement chez elle, et je vous en dirai le résultat.

Voilà, Messieurs, les considérations sommaires que je me proposais de vous énoncer au sujet des différentes espèces de ténia observées chez l'homme.

Venfant a été soumise au traitement par la pepsine^ 3 grammes par Jour pendant cinq jours. Elle n'en a éprouvé OMCun dommage et n'a rien offert de particulier. Comme la courge ne lui avait fait rendre qu^un fragment large du (éàia^ il est certain qu'elle avait encore tme grande quantité de wêr,p compris la tête. On lui adonné alors 40 cenH'gr. de

mlfate de pelletiérine et de Vhwte de ricin pour -ooir ce qu'elle rendrait par l'anm. Elle n'a rien rendu. Alors nouf avons fait ces deux hypothèses, ou bien la pelletiérine a échoué puisqu'elle n'a rien fait rendre, ou bien elle n'a plus trouvtf de ténia à chasser, celui-ci ayant été digérf par la pepsine. Cest wne question à approfondir par de noueelie* recherches.

Depuis lors, j'ai eocore employé non plus la pepsine animale, mais la pepsine végétale ou papaine qui est bien plus active cl j'ai réussi à débarasser plusieurs eufants par son usage. Ua enfant m'a rendu des fragments de lénia, longsde35 centimètres, ramollis, jaunâtres, flétris, en partie digérés. Ces faits joints à ceux qu'où observe dans les colonies, où le suc de carica papaya est employé avec succès contre les vers prouvent bien que cette nouvelle substance pourra désormais être conseillée coulre les affeclious vermineuses.

ITatnre, pronostic et traitement de l'angine diphthéri tique.

36. — Au début de la visite, nous nous sommes arrêtés devaut les lits portant les ti°'2et 3 de la salle Sainto-Calberine. Vous avei pu voir écrit sur les pancartes un seul et mâma diagnostic, angine diphthèritique, et cependant qui d*enlre vous n'aèté frappé à laseulc vue de la différence énorme existant entre chacune de ces deux petites allés t L'une, celledu no 2, était pâle, d'aspect cireux, blafard, la tête appuyée sur son oreiller, et comme anéantie par la maladie; la ligne du cou est gonGêe et tuméûëe de telle façon qu'elle semble étn surlemdme plan que le sternum. L'autre, au contraire, assise sur son lit, suivait avec intérêt notre examen, sa petite figure rosée contrastait avec celle de sa voisine, elle tournait facilementia tête, car chez elle il n'y avait presque pas de gonflemeut ganglionnaire. La dilTérence était donc bien trauuliée, et cependant le dîaguostic porté était sem-

Mable; pourquoi, direz-voiis, celte sorte de conlre-sena? Les uns vous diront, c'est l'airaire du bénignité ou de malignité, bien empêchés qu'ils seraient de s'expliquer plus clairement; d'autres prétuadront que c'est bii-n une seule et même maladie, mais observée sous des formes et à des périodes différentes. Tel est mon avis.

Mais, Messieurs, celte explication n'en serait point une, si je me bornaisàénoncer dogmatiquement ce fait que chez l'enfaDt du n" 3 la diphthériie commence, qu'elle est encore locale, tandis que chez le n° 2 elle est générale e', Qnil, empoisonnant le sujet, comme cela est encore si fréquent dans nos salles.

Cela m'amène, nécessairement, à vous parler de la nature de la diphlhérile. quesliou toujours àl'ordre du jour, ayant en les fortunes les plus diverses, d'une grande obscurité, quand on ne la dégage pas de tous les hors-d'œuvre introduits par des observateurs systématiques, problème de pathologie générale, ardu, et que je ne pourrai qu'effleurer dans cette courte discussion.

Pour vous bien faire saisir les différentes faces de la question, il est de toute utilité d'aborder l'historique, c'est-à-dire de jeter dans votre esprit quelques noms pour la plupart justement célèbres, et qui seront comme les jalons qui marquent les diiîérenles étapes parcourues par la diphlhérite.

Nous pouvons ainsi diviser l'histoire de l'affection qui oous occupe en deui périodes, dont l'une remonterait depuis le père de la médecine jusqu'à Bretonneau, et l'autre depuis ce dernier auteur jusqu'à nos jours.

Première période. — En compulsant les anciens auteurs, oa sa rend facilement compte de ce fait, à savoir que sou-

mt ils ont observé ce que nous appelons la diphtbérile. 1 la confoudant avec beaucoup d'affections. L'inter-

ritatlon d'un passage d'Hippocrate, commenté par notre IpTSUtLittré, en est la preuve. Il est admis par tous aujour-

liui, et c'est Bretonneau qui a vulgarisé celte opinion,

n'Arétéede Cappaduce donna une descriplion assez exacte

e la terrible maladie, sous le nom iulcirc syriaque. Au moyen Age, où des épidémies terribles ravageaient l'Europe,

les médecins témoins de ces faits ne surent pas les voir, et ce n'est qu'au dix-septième siècle que Mercatus, Heredia, en Espagne, Carnevale et Marc-Aurèle Severin, en Italie, saisirent mieux les relations existant entre Tangine avec membranes et l'empoisonnement qui en était la conséquence si fréquente. lime faut enfin, Messieurs, pour com» pléter rhistoire de cette longue période, vous signaler les noms de Boerhaave et de Yan Swieten, ainsi que ceux de Fotherghill, de Starr, de Ghisi. Arrêtons-nous quelques ins^ tants devant celui d'un médecin écossais. Home, qui crte le mot de croup et décrivit avec grand soin cette terrible laryngite ; il n'est que juste de dire que, tout occupé de si belle découverte, Home crut voir dans la nouvelle affection une maladie distincte par ses caractères généraux de ce que nous appelons l'angine diphthéritique.

Un Américain, Samuel Bard, reconnut en partie Terreur dans laquelle on tombait, et ce fut Bretonneau qui inaug^un notre deuxième période, qui démontra Tidentité de nature entre le croup et l'angine diphthéritique.

Detucième période. — Bretonneau n'eut pas cet unique mérite; analysant avec grand soin les travaux des anciens et de ses prédécesseurs immédiats, il démontra ou plutôt crut démontrer, que les anciens avaient décrit sous le nom d'ulcère syriaque, d'angine maligne, gangreneuse, l'angine diphthéritique dont il venait d'observer les ravages à Tours eu 1818. C'est là, je ne crains pas de le dire, une grosse erreur d'interprétation, car s'il n'est pas douteux que les anciens n'ont confondu la diphthérite avec l'angine gangiéneuse, il n'est pas moins certain que cette dernière a droit de cité dans le cadre pathologique, et que c'est fort arbitrairement que Bretonneau a déclaré erronées les observations d'angine gangreneuse. Et, Messieiu*s, comprenes bien que cette discussion ne repose pas seulement sur une difl'érence d'interprétation, elle porte beaucoup plus haut, elle intéresse au premier chef la pathologie générale, elle éclaire d'un jour nouveau la nature de la maladie; elle démontre contre Bretonneau et ses successeurs, que Pangine gangreneuse détermine un état en tout semblable à celui de

*angine diphthéritique, en un mot gue la fausse membrane n'a pas l'importance qu'on a voulu lui donner, qu'elle n'est pas spécifique de sa nature. Ce qui est spécial, dans la diphthérite (je parle de la maladie infectieuse), c'est cet état morbide, caractérisé par radynamie, l'engorgement ganglionnaire, l'albuminurie, la leucocythémie, les hémorrhagies internes ; c'est ce qui a pu la faire comparer aux pyréxies, et les médecins qui n'ont été frappés que de cet état en ont fait une maladie générale, tottmsuhstantiœj tombant dans cette singulière erreur, qui consiste à prendre la fin pour le commencement, puisquepoureuxla diphthérite pharyngée, laryngée, ou toute autre, n'est que la manifestation locale d'une infection d*emblée primitive de l'organisme.

Il est arrivé ici, Messieurs, ce qui arrive dans toutes les régions de Fart, les disciples ont singulièrement exagéré les idées du maître et, le temps aidant, la théorie de Bretonneau va s'oubliant.

Or, Messieurs, c'est elle que je m'efforce de rajeunir. Je Fai faite mienne, depuis que j'observe la diphthérite, et c'est cette théorie, qui nous a été renvoyée d'Allemagne, enrichie de parasites, de bactéries ou microbes du cru, comme nouvelle, alors qu'elle ne renferme rien de nouveau. Bretonneau avait jeté les fondements de la théorie, que j'appellerai locale, et un de nos compatriotes, le D' Jodin, a cm trouver, il y a longtemps, l'infusoire végétal, parasite de la diphthérite.

Le mot diphthérite^ créé par Bretonneau (de ^?«ip*, membrane) signifiait inflammation avec fausses membranes c'était à vrai dire, pour lui, une inflammation spéciale, sp&cifique pour me servir du terme propre, mais de nature inflammatoire. Pour lui donc, il y avait au début une afltection locale qu'il fallait combattre logiquement par un traitement topique, local, et c'est ce qu'il faisait au moyen de l'acide chlorhydrique, du nitrate d'argent, etc.

Trousseau, plus frappé, je vous l'ai déjà dit, du caractère infectieux delà maladie, adopta une terminologie différente et transforma la diphthérite en diphthérie. Dans ce changement si minime, en apparence, il y avait une prétention

doctrinale, qui n'a point encore pris fin. Cette théorie a été très généralement adoptée en France ; à peine sommesnous encore quelques-uns à soutenir la théorie de la localisation, théorie aussi française que la précédente, retenezle, puisqu'elle est ceUe de Bretonneau.

Sans aucun doute, vous allez me demander, Messieurs, les preuves à lappui. Je n'aurais certes que rembarras du choix; mais je ne crois pouvoir faire mieux que d'analyser à nouveau les deux faits cliniques de notre visite d*aujourd'hui, qui me fournit Toccasion de cette discussion.

Ck)mmençons, si vous le voulez bien, par Thistoire du no 3.

Eugénie Dissicin, âgée de 3 ans, est entrée dans nos salles le 15 juin. Malade depuis deux jours, nous disent les parents, elle avait eu un peu de fièvre, et de l'anorexie ; un médecin fut mandé, il vit des fausses membranes tapissant la gorge, et l'enfant fut envoyée à l'hôpital. Nous constations, dès son entrée, que les deux amygdales et les piliers postérieurs étaient recouverts d'une exsudation en nappe, blanc jaunâtre, laissant à découvert la paroi postérieure du pharynx, rouge, congestionnée, ainsi que le voile du palais. La fièvre étaitmodérce, 38,3, P. 134. Le gonflement ganglionnaire était très faible. L'appétit, diminué, existait encore un peu. Il n'y avait pas d'albumine dans les urines. Ce matin, vous m'avez entendu dire que cet enfant guérirait, parce que le traitement était fait méthodiquement, que l'appétit était conservé, en un mot qu'il n'y avait pas d'intoxication, de septicémie, que la maladie était et resterait purement locale (1).

Mettons en regard robservatiou du n® 2, dans laquelle le fait est compliqué de croup suivi de trachéotomie, mais cela importe assez peu pour ma discussion, comme je vous le démontrerai dans un instant.

Angèle B..., âgée de 2 ans et demi, entrée le 15 juin, le môme jour que le n* 3, est malade depuis cinq jours. Elle

(1) L*eofaat est guérie au moment de la rédaction de cette leçon ;23 uin 1880).

aurait pris froid quelques jours auparavant, et se serait plainte spontanément, le soir même, de la gorge. Un médecin consulté a ordonné des vomitifs coup sur coup; Tétat, loin de s'améliorer, a été s'aggravant, le cou a gonflé, la voix est devenue rauque et a pris de tels caractères que les parents, Justement effrayés, ont conduit l'enfant à l'hôpital.

A son arrivée à Sainte-Catherine on constatait que le Yoile du palais, les piliers, les amygdales, étaient couverts de [fausses membranes rappelant le papier amidonné, et qu'il existait déjà du croup, ainsi que le démontrait la toux étouffée et une gène respiratoire assez manifeste. L'appétit était supprimé totalement^ la fièvre vive; à la main, l'enfant fort indocile ne voulant pas se laisser placer le thermomètre; enfin, j'appelle spécialement votre attention sur l'énorme gonflement blanc mat du cou qui en efface toutes les saillies. L'albumine fut constatée dans les urines; l'examen de la peau ne nous fit pas reconnaître d'infarctus souscutanés.

Le 16, c'est-à-dire hier, la trachéotomie fut faite, malgré le mauvais état général, et vous avez pu constater combien était grave la situation ce matin.

Mais quelques-uns d'entre vous pourraient peut-être accuser la trachéotomie d'être la cause de cet état désespéré ; ce serait une erreur, car il y a quelques jours succombait au n9 26 une grande enfant de 9 ans, reproduisant, trait pour trait, le tableau que je viens de vous décrire, mais sans la complication laryngée; c'était un cas de diphthérite toxique, septicémique, qui s'est terminé par la mort, comme cela est de règle en semblable occurrence (1) et comme cela arrivera fatalement au n» 2.

Il me semble maintenant à peu près superflu de justifier devant vous tout ce qu'ado réel la théorie de la diphthérite primitivement locale, et devenant, du fait de conditions encore mal connues, une maladie générale, une véritable infection par suite de la résorption des produits septiques, c'est là une véritable septicémie. Ces deux observations em-

(1) L'aniiAt «tt morte la lendenudn même de cette conf<érence.

portent avec elles la preuve de ce que j'avance. La preniWre malade n'a rien, absolument rien, fini autorise àcroire qu'elle est à l'heure présente sous le coup duno maladie infectieuse. Ni son faciès, ni les grandes fonctions (tube digestif, appareil rénal, circulatoire), rien en un mot n'autorise une telle hypothèse ; tout vient concourir, bien au contraire, (L la démonstration que je m'efforce â vous inculquer.

Si vous voulez me permettre un exemple, je prendrai la pustule maligne, lésion locale, qui, si l'onn'intervientpas, va infecter l'orgaaismc et engendrer le charbon, avec toutes ses conséquences, mais qui, somme toute, commence par être une manifestation locale primitive.

Le n" 2, bien au contraire, est infectée, empoisonnée dans le vrai sens du mol, comme l'est l'individu porlour d'une pustule maligne nou cautôrisiSe, dont le poison a passa dans le sang, un rabique dont la morsure a été négligée.

Elle présenteau grand complétée quicaractérisel'infection gepticémique. L'adyuamio profonde de tout l'être, le buboD, carc'enestun,presquepestilentiel;ralbuminurie.laleucémie etl'altâratiou du sang que traduit la teinte plombée du riaaga; celle-là a résorbé ses produits et cela probablement par U voie veineuse ou lymphatique, et voilà pourquoi elle sutcombe.

Etmaintenant.jeledemande, cette théoricde la diphthârile, maladie primitivement locale, n'est-clle pas plus Traie, plus logique, plus conforme aux faits cliniques quotidiens, que cette théorie de l'infection générale primitive et qui se comporterait si diversement suivant les malades.

Au contraire, dans notre interprétation, combien n'esb-il pas simple de comprendre) que la guérifion doit arriver lorsque la maladie restera purement locale, soit qu'elle s'éteigne sur place, soit que nos moyens thérapeutiques soient suffisants pour l'arréler. Ne vous sentez-vous pas plus disposés â faire une médication active, intelligente, si voui n'avez à poursuivre qu'un ennemi que vous voyei, que si vous vous lancez à la poursuite d'une infection, d'ane dyscrasie, devant laquelle vous vous sentez désarmésTC'est alors que voua abandonne! aux ressources de la nature.

B [Mil S'en f^at, volrû malade, et cela au grand dAtrimuit Ida résultat, «oyei-en sûrs.

Lcpronostic découle tout naturellemont de ces conclurions palhog^uiques. Quand la maladie est locale, et quand î'é'^tgénèra] très satisfaisant viendra vous le prouver, soyez rrassurâa; mais n'oubliez pas que voire malade est un foyer dlnfection, qu'il est un danger pour les proches, et qu'enfin il peut à un moment faire de la résorpliou putride, en un mol que la diphthérite peut vouir se compliquer de septicémie. A fortiori, vous porterez un pronostic sombre, trop justifié, je m'en portu garant, quand vous aurez vu un malade avec les caractères do notre n" 2, c'est la raort presque certaine et à brève échéance.

J'arrive au traitement. Quel sera-t-U? 11 répondra à deux ^ iodications, tirées de la nature m^me de la maladie, il sera Kileca/, çuii gtfnéral.

^B Traitftntni local. — Pour celui-ci vous n'avez qno l'em- ^BlarraB du choix, entre une foule de méthodes. La plus an- Hnenne, et non pas la plus mauvaise, est la cautérisation, ^Hiai! il faut encore distinguer, suivant les cas. Âvez-vous iffàire à un enfant indocile, trop jeune et partant ne comprenant pas l'uiilitâ de la médication que vous allez employer, vous échouerez et cela pour une raison bien simple : c'est que loin de faire œuvre utile, en pratiquant une cautérisation bien limitée, ne s'adressant qu'au mal et rien (ja'k lui , par suite des mouveinents du malade, vous porterez le caustique sur des régions entièrement saines, que TOUS dépouillerez d'éplthélium, si vous vous servez comme cela est commun du nitrate d'argent. Le lendemain vous ouvrirez, non sans peine, la bouche de votre petit malade, encore tout irrité du souvenir de votre première tentative. Que verrci-vous alors? Une siorge, avec des lausses membranes, des eschares blanches superficielles, comme celles ijue produit l'azotate d'argent, et vous constaterez que la maladie s'est étendue, aggravée pour ainsi dire par votre t tancrvention.

Je nercijette pas la cautérisation, je la crois un bon moyen

chez l'adulte ou l'enFaat raisoiiuable qui se laisse faire, es

permettant de ne cautériser que les poiuis malades.

Mais dans la pratique infantile, je na craias pas d'être démenti en disant que c'est un moyen difficile, douloureux et embarrassant pour le médecin, qui lait souvent uue caulérisaiion involontairement trop étendue. Pour toutes ces raisons je ne la pratique pas, ou du moins je ne l'emploie que dans les cas où elle est facile.

Pour terminer ce qui concerne la cautérisation, il me reste à vous signaler les caustiques liquides ou solides les plus ordinairement employés.

Parmi les premiws vient l'acide chlorhydrique, prôoé par Brelonneau. que j'ai employé ou vu employer bien des fois et dont je ne me sers plus. Il faut encore savoir l'employer et ne pas faire comme un médecin de ma connaissance qui, ayant son pinceau trop chargé d'acide, en fil tomber une goutte dans le larynx, ce qui obligea de faire une Iracbéotomie immédiate, suivie après guérlson d'un rétrécissement incurable du larynx. Ou a aussi conseillé le percbiorure de fer, qui colorant les parties en noir et no donnant aucun bon résultat doit êti'o abandonné. Viennent ensui'^ le jus de citron, qui a joui momeulanêmeDl d'un engouement peu justifié, et la teinture d'iode.

Le meilleur des caustiques est le nitrate d'argent, qui est dans la trousse de tous les praticiens et qui jouit d'un crédit fort mérité. Je signalerai enfin, d'après Valentin, l'emploi du fer rouge, qui me parait être uu moyen bien dangereux et que l'on n'emploie guère.

Les insufflations d'alun n'ont qn'une action bien contestable, mais je préiére les insufflations de tanutn qui sont excellentes, ou celles préconisées par Jodin, le créateur du la doctrine parasitaire de la diphtbérie. Pour cet auteur, la fleur de soufre peut détruire le germe morbîQ que et donner par conséquent de nombreuses guérisons. L'expérience n'a pas encore justifié le mérite de cette théorie.

A l'heure présente, après avoir essayé consciencieusement presque toutes les méthodes, j'emploie exclusivementcomme traitement topique les ituVcfiofu pharyngées antiseptiques.

que j*ai été le premier à conseiller il y a vingt ans.

Vous m'avez vu exécuter devant vous, ce matin même, ce traitement sur l'enfant du n^ 3. Avec une seringue ou un irrigateur on projette sur la région malade, une véritable douche qui rafraîchit et déterge la gorge, on y revient toutes les heures, de jour et de nuit, et lorsqu'on a pu faire accepter une première fois cette médication à l'enfant, il ne résiste pas ultérieurement, instruit qu'il est de Tinnocuité absolue de la médication.

Non seulement vous ne lui faites pas mal, vous le soulagez, mais, chose étonnante, vous ne déterminez ^hez lui aucun symptôme de suffocation, jamais le liquide Sdicamenteux ne pénètre dans le larynx qui est fermé par Tépiglotte comme il Test dans le deuxième temps de la déglutition, et de plus les piliers postérieurs se tendent comme \m voile et empêchent le passage du liquide dans l'œsophage.

Quelles seront les injections auxquelles vous donnerez la préférence?

L'eau de chaux qui a la propriété de dissoudre une fausse membrane a été vantée outre mesure. Si cette dissolution n'est pas douteuse dans un verre à expériences, elle n'est nullement certaine par une irrigation toujours courte, pour qu'elle ne soit pas fatigante.

Je préfère de beaucoup, vu l'idée que je me fais de la diphthcrie, les médications antiseptiques, telles que l'acide phénique dilué avec cent fois son poids d'eau, auquel je reproche sa saveur; l'émulsion de coaltar saponifia. C'est le seul médicament que j'emploie quotidiennement, sa saveur me paraît moins désagréable; mêlé à cinq parties d'eau, il fait une solution réunissant les meilleures qualités antiseptiques.

Après le traitement local vient le traitement général qui doit être constitué dès le début, alors que la maladie est locale; car il n'est jamais trop tôt pgur engager la lutte.

Les a/ca/tti^ doués de propriétés fluidifiantes sont donnés depuis de longues années avec des résultats bien variables. le bicarbonate de soude, 3 à 5 grammes par jour, le borate

de soude et h chlorate de potassa aux mémea doHs, ont su et ont les partisans los plus convaincus.

Pour moi, js donne à l'heure actuelle la salicykte de soude, qui me semble réuair aux qualités des autres alcalins la propriété désiufcctaute qu'il tieut de l'acide salicylique. Je le prescris à la dose de 3 à 5 grammes suivant l'âge, pendant tout le temps que dure la maladie, ayant commencé ma ihérapeutique par 0,025 ou 0,05 cent, de tartre stibié comme vomitif.

Eu terminant, ja vous signale le traitement précoulEâ par le D- Trideau, qui, d'après les propriétés spécialisa des balsamiques pour les muqueuses, prescrivait le cubèbe k dose de 4 à 8 grammes toutes los quatre heures. Un certain nombre de confrères emploient encore cette mûthod«, ayant k son actif quelques succès. Il ne m'a jamais réussi.

Pour terminer j'arrive à la diclétique qui est la chose fondamentale du traitement. En eO'et, quand l'appétit Ml conservé ayez bon espoir, la maladie est purement locale; mais quand l'enfant prostré refuse tout, même ce qui flattait sa gourmandise, craignez Tintection. C'est pour parer b. cette septicémie redoutable, que vous imitez les chirurgiens, les accoucheurs de l'époque actuelle qui nourrissent et tonifient quand même leurs opérés. Les vins généreux, Champagne, madère, etc., l'alcool sous toutes ses lonnos, les gelées de viande, les potages substantiels seront présentés souvent) sans se lasser, aiu malades. L'atmosphère de la chambre sera aérée, des pulvérisations phéitiqué«( puniront être faites, beaucoup moius nauséaboudes qu« celles du brome et bien plus actives, quoi qu'on en ait dit, et feront ainsi autour du malade une atmosphère qui pourra modifier ulilement son état général.

Croup. —Tubage du larynx. — auériBOu. ^ Œdème de la glotte. — Introduotion des tubee tracbéauz par la boucbe en place de la tracbéotomie, par W. Mâcewein.

37. — On n'a pas oublié les cris de vertueuse indignation poussés par certains membres du corps médical de l'Académie contre les inoffensifs essais du tubage de la glotte dans le croup. — L'idée elle-même ne trouva pas gr&ce devant ces iatropbages, L'opérateur a laissé au temps le soin de calmer ces colères et n*eût jamais reparlé de cette opé ration, s'il n'avait trouvé dans le BritUh médical Journal^ July 1880, p. 12^-123, un article de M. le D' W. Macewen rapportant cinq cas de succès chez Tadulte pour TcBdème de la glotte et des maladies organiques du larynx.

Cette publication le force à sortir de la réserve qu'il s'était imposée et à publier la traduction du mémoire de M. le D' William Macewen.

Seulement comme ce travail remet en honneur le tubage de la glotte dans le croup, il publiera d*dbord un cas de guérison de group qui date de deux ans, et qu'il avait renoncé à faire connaître. Ce fait a été observé à la clinique de Thôpital des Enfants malades, recueilli par un des assistants, M. le D' G. Allexich, et publié par lui dans la Oazetta medica italiana : Provincie Venete^ annoXXI, n«8.

L'opérateur restant dans sa réserve, se contente de donner ici la traduction du fait, qui d*ailleurs a eu à Tbôpital d'autres témoins, entre autres le Dr Dubrisay.

Hélène X..., âgée de 18 mois, est regue à Tbopitaldes Enfants malades et entre dans le service de M. Bouchut, le 12 janvier, au n« 1 de Sainte-GatberiDO.

Elle est malade depuis quatre jours environ. Le visage est maigre ; elle a une grande difficulté pour respirer^ et la respiration est accompagnée de cornagc.

A chaque inspiration, les muscles inspirateurs sont fortement contractés. Les narines se dilatent, et le diaphragme est refoulé en haut

Après Texamen de la gorge où Ton constate Texistenea de fausses membranes, on diagnostique le croup.

Le 10. Les conditions de la malade sont extrêmement graves. Il y a lividité de la face, les muqueuses sont cyanosées, et la diminution de la sensibilité caractérisant l'asphyxie, annonce une fin prochaine.

L'âge du sujet laisse les assistants indécis au sujet de savoir si Ton fera la trachéotomie. A son arrivée, M. Bouchutexamine la malade et propose le tubage du larynx. Il fait de suite l'opération.

Opération. — Pour cela, il se sert d'un tube ou canule d'argent deO m. S c. de long, et de 0 m. 007 m. de diamètre, ayant à son extrémité supérieure un mince bourrelet et un petit trou dans lequel il fait passer un gros fil de soie.

Il introduit dans la lumière du tube, à titre de mandrin conducteur. Fextrémité d'une sonde d'homme pourvue elle-même d'un petit relief, et en la pressant il a soin de tenir entre les doigts le cordon, de façon que le tube soit tenu en place par le relief et par le fil qu*il tient dans la main avec la sonde.

La malade est couchée sur le dos, la tête soulevée par deux coussins, et pendant l'opération elle reste toujours dans la même position.

Le professeur pousse dans la bouche de l'enfant l'index de la main gauche, protégé par un long anneau métallique qui laisse découverte la dernière phalange du doigt, et il arrive ainsi à toucher la glotte. En la conduisant sur le doigt, il pousse la sonde garnie de sa canule dans le larynx, et tout en laissant le fil libre, il permet au tube de rester entre les cordes vocales. Il retire alors la sonde conductrice et fixe le cordon do la canule au cou de l'opérée. Tout cela s'effectue dans Tcspaco de quel<]ues minutes avec une adresse et une facilité dignes du rélcbre médecin. Aussitôt après l'opération, la malade porte plusieurs fois les mains au cou et à la bouche, comme pour exercer des tractions sur le fil. Le corps étranger place dans son larynx tout en ne lui causant aucun phénomène réficxc la gênait évidemment.

Peu à pou, clic devint tranquille et la respiration devint plus facile tout en prenant le cadre symptomntologique que nous avons tracé.

Le 14. Quoique dans un étal toujours assez grave, la malade n'eut plus (l'accès de sufl'ocation. La Hyspnôo persista, mais sans les caractères inquiétants qui avaient nécessité Popération. Elle eut plusieurs accès de toux dcsa;:réables. Le bruit de scie persiste, la face est rosée, la sensibilité normale, rintelligence intacte.

Le 14. 'Le professeur enlève le tube en pénétrant avec l'index de la main gauche jusqu'au contact do la glotte et en exerçant de petites tractions sur le fil.

Peu après, la petite malade commence à devenir inquiète ; le nombre des respirations augmente, les lèvres se cyanosent.

Le tubedans lequel étaientamassées quelques fausses membranes est nettoyé et rébppliqué immédiatement : de celte façon on a pu éviter l'accès de suffocation qui se préparait.

Le 15. L'enfant pendant la journée d'hier a été tourmentée d*une dyspnée intense entrecoupée de rémissions longues.

Au moment de la visite la peau est froide, le pouls petit, les respirations fréquentes et encore difficiles.

Le IG. La malade respire mieux, reprend ses forces et passe le reste de la journée dans de bonnes conditions. La diarrhée a diminué : elle a dormi la moitié de la nuit, mais le tube est sorti pendant le sommeil et il y eut un accès de suffocation. Le tube est remis.

Le 17. Peu d'instants après l'application du tube, il y eut une amélioration notable, la journée a été calme, la nuit tranquille malgré quelques secousses de toux : la face est moins colorée, les mains sont chaudes. La respiration est à peu près normale.

On enlève le tube.

L*amélioration! continue, la journée et la nuit ont été bonnes; la respiration accompagnée du bruit de scie, est encore assez difficile, mais moins fréquente, la malade a envie déjouer.

Les 19 et 20. Id.

Le 21. La respiration, malgré le bruit de scie, est bonne, toux légère persistante.

Les phénomènes de la maladie s'améliorèrent peu a peu cl la malade quitta l'hûpitaL le 27 janvier 1878, guérie complètement.

Chorée monoplégique. — Contagion nerveuse ou imitation. — Guérisonpar le traitement moraL — Miracles thérapeutiques.

38. — A côté des contagions par les miasmes, les virus ou les elfluves, éléments niiitéricls difficiles à saisir, et que Linnée considérait comme formés d'animalcules in' visibleSj le mot bactérie n'existant pas encore, il y a un

MàLABIBS DB8 BNPANT8. 16

autre principe de contagion, c*est celui des maladies nerveuses et morales. Ici la contagion n'est pas moins ceiv ^ine que dans la variole et le charbon, mais on ne Ta pas encore expliquée par la transmission d'une bactérie hysléique, convulsivante, miaulante, choréique ou monomaniaque. Gela viendra peut-être.

En attendant, nous sommes obligés dans l'explication de la contagion nerveuse, d'admettre l'existence d'une émanation nerveuse des sujets malades agissant sur le sujet sain qui va être contagionné. C'est ce que l'on appelle efQuves névrosiques, fluides nerveux agissant à distance, effluve ou fluide magnétique, magnétisme animal, électricité animale, etc.

Maintenant que l'on admet que Thomme agit sur l'aiguille du galvanomètre ; qu'un fort aimant agit à distance sur le système nerveux, en trouble ou en rétablit les fonctions, en affole les courants sensibles et moteurs, il n'y a plus rien qu'on ne puisse admettre.

11 y a une contagion nerveuse, cela est certain. Les faits sont là. J'en ai vu beaucoup qui étaient vraiment le résultat de la contagion et non un effet d'imitation ou de simulation .

Comment se passe-t-elle? Je l'ignore. Quel est son agent! Il est à rheure présente encore inconnu, mais ce n'est pas une raison pour laisser de côté les faits de contagion nerveuse qui se présentent.

Voilà trois faits de chorée monoplégique au même moment, dans mes salles, il faut les étudier.

Observation I. — Monoplégie choréique par imitation,

Eugénie Houry, au n^ 59 de la salle Saintc-Catherino, âgée de 14 ans, entrée le 24 mai 1879 pour des névralgies intercostales avec aménorrhée. Elle est à peine pubère.

Traitée de ses névralgies par la teinture de geUcmimim sempervirens. 20 gouttes par jour, clic était guérie, lorsque, sans cause appréciable, si ce n'est la contagion nerveuse, par imitation des mouvements choréiques observés sur huit fillettes ses voisines, atteintes de chorée, elle a été prise de mouvements choréiques dans l'épaule, la langue et le membre supérieur droit.

A chaque instant son épaule s'enlève près de la joue, et se rapproche en avant, en môme temps que s'élève le bras et que la main droite se porte vers Faisselle gauche, les doigts de cette main étant agités aussi do mouvements involontaires.

Avec cette choréepartiollo, monoplégique droite, existe unechofée do la langue, qui, par les génio-glosses est chassée de la bouche, de telle sorte que la malade tire et rentre la langue à chaque instant sans arriver à se la mordre. Elle parle sans difficulté, n'a pas de grimaces du visage, pas de mouvements choréiques du membre inférieur droit, ni d'agitation dans le côté gauche du corps.

Pas de douleurs de tôte. Aucun troublo visuel ou sensoriel. La sensibilité tactile est parfaite et il n'y a pas d'autro altération de la santé.

Cette chorée dure encore aujourd'hui, à peine modifiée, et elle date de près do six mois.

Ob3. II. — Monoplégiê choréiquepar contagion,

X...., âgée de 11 ans, entrée le 18 mars 1879 au n® 24 de la salle Sainte-Calherino, pour des symptômes d'embarras gastrique et des lombrics.

Elle est formée depuis deux mois. Trois jours après son entrée elle a rendu un ascaride.

Le 9 au soir, une compagne de salle, n» 59, affectée de monopléjrie brachiale droite choréiquo avec propulsion de la langue, vint causer près de son lit et resta quelque temps près d'elle. Dans la nuit, elle fut prise de mouvements choréiques très violents dans le bras droit, et ces mouvements étaient presque semblables à ceux de la malade du n^ 59.

Avec des injections de chlorhydrate de morphine (1 centigranime) sur le côté droit du cou, au nivoau du plexus brachial, die guérit on quelques jours.

Obs. III. — Chorée monoplégique par imitation.

Htiynaud, âgée de 13 ans, entrée le 15 décembre 1879 au n<> 18 de Sainte-Catherine, pour de la gastralgie et de Teczéma du cuir chevelu. Traitée par la pommade au goudron, elle était guérie et on la changea de lit. Elle fut placée au n* 158, lit voisin d'un malade ayant une chorée monoplégique droite, dont elle n'était séparée que par la ruelle du lit.

Au bout d'un jour son bras gauche commença à s'agiter, et au

kout de 48 heures l'épaule et le bras seuls sautillaient, sans cesse agités par de violentes secousses convulsives, de nature choréique. Il n'y avait rien à droite ni dans les membres inférieurs et aucune altération delà sensibilité. Pas de céphalalgie ni de troubles visuels, ni de crises nerveuses habituelles. En un mot, Tenfant a été prise de cette chorée partielle, limitée au bras gauche, d'une façon subite pour avoir couché à un mètre de distance d*une autre enfant affectée de maladie semblable.

En présence de cette contagion nerveuse, ou de ce phénomène d'imitation, je n'ai pas voulu employer de médicament. Il m*a semblé que cette maladie de cause morale devait être traitée par une influence morale.

Alors, en présence des auditeurs de ma clinique, je dis toat haut que les maladies de ce genre ne guérissaient que par li cautérisation au fer rouge, de façon à produire une violente douleur, et que Topération s'exécuterait le lendemain. L'enfant, terrifiée, pleura une partie de la journée ; le lendemain, elle remuait moins. Je fis grâce, et le surlendemain, sortie le 23 novembre, elle était guérie; la guérison fut définitive.

Ces trois cas de chorée singulière, limitée à un seul et môme membre, sont très intéressants. En effet, on voit très fréquemment la chorée générale, la chorée hémiplégique, mais la chorée monoplégique presque jamais. A cet égard et en dehors de toute autre considération, ces faits sont très curieux.

Mais il y a en plus, la contagion nerveuse évidente comme cause de développement.

Cela peut sembler extraordinaire à ceux qui n*ont pas une grande expérience des choses de la médecine. Pour moi cela n'a rien de surprenant, et ce sujet de la contagion ou de l'imitation dan^ la production et dans la gtùérison du maladies a toujours préoccupé ma pensée. J'en ai fait l'objet il y a vingt ans d'un mémoire sur la contagion ne^ veuse, et il est traité à la fois dans ma Pathologie générale^ r3* édition, p. 100), et dans Tintrodaction de notre Diction' naire de th(frapeutique médicale et chirurgicale,

Jccrois qu'il est de nature à vous intéresser et je saisis volontiers l'occasion qui se présente d*en parler devant vous.

Montaigne a dit: « La vue des angoisses d*aultruy m*angoisse matériellement, et un tousseur continuel irrite mon poulmon et mon gosier. ». Il exprimait en ces termes un fait bien commun, qu'on observe tous les jours. Quelques personnes bâillent, vomissent, rient, éprouvent le besoin d'uriner, en présence de personnes qui urinent, qui ▼omissent ou qui bâillent. Il y a des femmes qui assistent d'autres femmes en travail d'accouchement, et au moment des douleurs expultrices, elles se trouvent prises de contractions spasmodiques utérines, comme si un travail d'accouchement s'opérait chez elles. La voix se modifie et change par les relations continuelles avec les gens qui ont la voix douce, traînante, rude ou dénaturée par un accent. Il y a des voix particulières aux familles, comme il y a des Toix particuUères aux différents peuples et dans les différentes localités d'un même pays. Une foule de maladies nerveuses, convulsives ou autres, se propagent par la vue et le voisinage de ces maladies sur autrui. Il y a dans tous ces faits physiologiques et palholo^^iques un principe général d'étiologie diflérent du principe des impressions physiques, morales, effluviques, virulentes ou miasmatiques, et qu'il faut isoler. Bien diûérent du principe des impressions morales, qui modifie les fonctions nerveuses et organiques de façon à produire des effets morbides indéterminés sous rinfluence de la même cause, celui dont je parle produit toujours des troubles semblables à ceux de la cause morbifique. Le vomissement chez l'un détermine la nausée chez l'autre, la quinte de coqueluche une quinto de toux de coqueluche, l'attaque hystérique un accès d'hystérie, etc. Il y a ici une spécificité d'action nerveuse dont rimpression reproduit ailleurs la même maladie et la même cause morbifique, exactement comme cela se passe dans le cas d'impression miasmatique ou virulente.

Ce principe d'étiologie n'est pas celui des impressions morales ; il n'est pas davantage celui des impressions virulentes ou des impressions miasmatiques. Qui voudrait attribuer <^ une impression morale ou à 1' imi7a/io;* (acte volontaire], Taccèsde coqueluche qm se développe sur un

enfant, lorsqu'un autre enfant tousse en coqueluche à côté de lui ? Qui voudrait davantage considérer comme virulentes les attaques d'hystérie, la monomanie suicide des invalides, Tépidémie extraordinaire observée sur ces soldats qui se coupaient le pouce, la chorée, les convulsions du cimetière Saint-Médard, etc.? Personne assurément. A propos de tous ces faits particuliers, on a dit qu'ils étaient produits par l'imitation. Je comprendrais qu'il en fût ainsi pour des actes volontaires ; mais n'a pas de convulsions qui veut, car sans cela il suffirait aussi de ne pas les vouloir pour se débarrasser de celles qui constituent l'épilepsie. la choréo, la contracture, etc. Or, chacun sait que cela est impossible. L'imitation est une faculté de rintelligence soumise à l'empire de la volonté, à l'aide de laquelle on reproduit volontairement les actes d'autrui. Quand involontairement on imite une maladie, parce qu'on en a été le témoin, ce n'est pas de TiiDitation; sans cela on pourrait dire que celui qui a la scarlatine ou la variole, ou la diphthérite, après avoir approché une personne atteinte de l'une ou de Paiitre de ces maladies, fait de l'imitation.. C'est une transmission à l'aide d'un principe morbiflque. Je n'appelle imitation que la contrefaçon volontairo des actes d autrui. L'imitation involontaire de ces maladies n'est pas de Timitation, je viens de le prouver. Elle a une autre origine : virulente, miasmatique pour certaines maladies humorales, elle est différente pour les maladies nerveuses et pour les maladies convulsives. Il est évident qu'il y a dans ces cas un principe morbiliquo insaisissable, agent inpondérablc ou volatil, dont raciion sur une personne bien portante reproduit l'airection nerveuse et couvulsive. Quel est ce principe, je l'ignore ; mais son existence est démontrée parles elUîts qu'il engendre. Ne sachant quel nom lui donner, puisque ce n'est pîis de Y imitation^ j'ai pensé qu'en raison de sa nature nerveuse et do la rapidité de sa transmission, il convenait de le rapi)rocher du principe des névroses, et de le considérer comme une émanation névrosique.

Ya\ conséquence, j'ai désigné ces causes sous le nom d'impressions névro$iques,( Path, gérufrale^ 3° édition, p. 70).

Les impressions névrosiques sont produites par le principe des actions nerveuses et des névroses sur les personnés en bonne santé. Pour m'en tenir à la pathogénie, je dirai que c*est là un moyen de transmission de certaines difformités, telles que le strabisme, lo bégayement, le tic musculaire, et d'un grand nombre de névroses et de ma* ladies convulsives. La monomanie homicide, suicide, des mutilations partielles, la chorée, Teztase, l'hystérie dans toutes ses formes, Tépilepsie, les convulsions, etc., sepro* pagent ainsi à des personnes bien portantes, par le fait du séjour dans le lieu où s'est accompli le phénomène et où l'accident s*est produit.

C'est à cette cause qu'il faut attribuer le bâillement involontaire que Ton éprouve en voyant bâiller, et les efforts pour vomir dont on est saisi en voyant quelqu'un qui vomit.— Telle était aussi l'origine du délire des filles deMilet et de ces femmes de Lyon qui, prenant tout à coup le dégoût de la vie, se précipitaient dans les eaux de la mer et du Rhône, épidémie qui cessa |par suite d'un arrêt ordonnant ue faire porter les cadavres nus sur une claie. lia crainto delà honte après le suicide, la pudeur offensée par rinfamieque devait subir leur corps, le sentiment douloureux de cet affreux exemple suffirent pour les guérir.

Eu 18-14, dans un régiment de notre armée d'Afrique, l'exemple d'un soldat qui s'était fait sauter le médius d'un coup de fusil devint contagieux, et en quelques mois un grand nombre de soldats se mutilèrent la main de la même manière (1).

La folie dans toutes ses formes agit sur celui qui vit avec l'aliéné et le prédispose à la folie.

On a même vu le delirium tremens contagieux^ à Acy (Aisne), maladie qui no peut, sous aucun rapport, être considérée comme contagieuse. Un maître maçon, qui a la triste habitude de s'enivrer, avait été ramené chez lui dans un état complet d'abrutissement. Le lendemain, il était en proie à un horrible accès de delirium tremens, espèce de folie due à l'abus des liqueurs alcoo-

(1) âgmaUê médioo-peyekêlogi^iueê.

liques. Un de ses ouvrierï^, qui, par dévouement, TaTait soigné pendant deux jours, fut tellement frappé de Pétat déplorable dans lequel il le voyait, qu'il fut lui-même atteint du même genre de folie, riant, chantant, criant, s'agitant, gesticulant, de la même façon que son maître. De plus, un troisième ouvrier, témoin de toutes ces scènes effrayantes, en eut Timagination tellement ébranlée, qu'il se trouve lui-même aujourd'hui exacte» ment dans la même situation. C'est là un fait extrêmement curieux, car jusqu'ici les annales de la médecine n*ont jamais eu & enregistrer aucun exemple d'une pareille contagion.

En mars 1861, à la prison des jeunes détenus, sept enfants, jeunes encore, ont, dans Tintervalle de quelques jours, attenté & leur vie. Ils se précipitaient du haut d'un pont qui sert à faire communiquer les cellules avec la chapelle. Deux ou trois sont morts des suites de la chute, les autres ont été quittes pour des contusions plus ou moins nombreuses et des fractures plus ou moins graves. Le garde-fou du pont a été exhaussé à doubla hauteur d'homme : d'où impossibilité matérielle de renouTel*;r la tentative. Alors, deux ou trois jeunes enfants ont essayé de se pendre et se sont réellement pendus ; heureusement qu'en raison de la surveillance plus active qui régnait dans la prison, tous ont été secourus à temps. — Depuis lors, la sévérité ordinaire du régime intérieur diminuant, les soins tant physiques que moraux donnés aux jeunes détenus se multipliant, la surveillance redoublant d'activité, cette quasi-épidémie de suicide s'est calmée. (Dumesthc.)

Que de fois n'a-t-on pas vu la folie du mari succéder à celle de la fommo, et réciproquement, lorsque Tua des époux a lougtemps donné des soins à l'autre ! Que de médecins trop sédentaires dans leurs établissements d'aliénés, subissent un notable dérangement d'esprit et meurent fous eux-mêmes I Les monomanies sont, entre toutes, celles dont rimpression sur autrui est la plus redoutable, et le mystère le plus absolu devrait couvrir aussitôt les méfaits do ce genre qui se passent dans nos cités populeuses. La publicité qu'on donne aux actes des assassins, des régicides, des incendiaires, des suicides, etc., est la cause la plus puissante de la reproduction des attentats du même genre. Il devrait y avoir dans la société une sorte de lazaret moral où Tou pourrait enfouir, aussitôt qu'ils se montrent,

les désordres moraux et nerveux de Thomine dont la pi opriôté contagieuse est établie. La possession démoniaque, l'extase, sont les maladies d'une époque de foi et de superstition, et rien n'est contagieux comme le spectacle de ces phénomènes, à cause de l'impression né vrosique qu'ils produisent sur certaines femmes nerveuses qui sont bientôt prises d*extase ou de possession. L'hystérie se gagne ainsi de proche eu proche par l'impression que produit une personne sur d'autres placées dans le voisinage. Rien n'est si commun que de voir dans les grandes réunions, et à la suite les unes des autres, des femmes perdre connaissance ei tomber en convulsions. J'ai vu un mémorable exemple de ce fait.

En 1848, après la révolution de Février, qui jeta tout le peuple dans une profonde misère, des ateliers nationaux d'hommes et de femmes avaient été organisés. Un atelier de femmes se trouvait dans le X^ arrondissement sur Tesplanade des Invalides, dans le manège immense do M. Hope. Quatre cents femmes étaient occupées à coudre dans ce manège d'une surface de près de 5.000 mètres carrés, ce qui donnait environ 12 mètres par personne. Il n*y avait donc là pas d'encombrement. Voici ce qui eut lieu. Peu de jours après l'ouverture de Tatelier, une femme perdit connaissance et eut quelques convulsions ; une seconde éprouva peu après les mêmes accidents, puis une troisième et d'autres encore ; si bien qu'au bout de deux heures il y en eut trente qu'on fut oblige d'emporter et d'étendre à Tair sur le gazon de Tesplanade des Invalides. Le lendemain, les mêmes phénomènes se reproduisirent sur un plus grand nombre de femmes; il y en eut quarante- cinq qui restèrent étendues plusieurs heures sur le sol avec convulsions cl perte de connaissance. Déjà des bruits d*empoiàonnement commenceraient à circuler; on parlait tout bas de trahison, et quelques misérables accusaient le gouvernement de vouloir se débarrasser ainsi du peuple, qu'il ne pouvait nourrir. Au troisième jour, quarante femmes eurent encore des attaques d'hystérie, et c'est alors que je fus dc{>cché par le maire de Tarrondissement pour étudier les causes do ces accidents et pour adresser un rapport à M. le préfet de police. Mes conclusions furent que les accidents nerveux multiples observés pendant trois jours étaient de nature hystérique, qu*ils étaient le résultat de la contagion et produits par l'impression

du principede rhystérie sur d'autres femmes très neryeuses, sou mises à son influence par le fait du voisinage ; qu'il y ayait lieu de renvoyer les femmes qui avaient présenté les accidents hystériques, pour emp<^cbor de nouvelles manifestations ; qu'il fallait enfin pratiquer dos ouvertures dans la muraille à hauteur d'homme, pour donner de Tair dans les parties inférieures de ce vaste manège, éclairé seulement par en haut et à une grande distance du sol. Tout cela fut exécuté sur Theure, et dès le lendemain, soit peur d*être renvoyées, soit par Tabsence du principe contagieux hystérique, soit par le fait d'une ventilation plus grande, les attaques d'hystérie cessèrent complètement.

Une épidémie de syncopes convulsivcs, semblables à celles dont je viens de parler, s'est développée en 1858, à Belfast, au nord de Tlrlande. Des prédicateurs exaltaient outre mesure Tesprit religieux des jeunes filles et des femmes de leur paroisse de façon à troubler leur santé par des visions et des convulsions démoniaques. Ces filles, appartenant à la classe ouvrière, demandaient h être frappées par le ciel, et ce que Tinnéité morbide ne pouvait faire chez elles résultait de Timitation, car Tcxemple multipliait les malades par centaines (1).

Baglivi (2) parle d'un jeune homme, qui, étant occupé à regarder un épileplique dans raccès de son mal, fut luimême attaqué d'épilcpsie. 11 est aussi arrivé iréquemment dans rinfiriiuîrio royrile rrÉdimbourg, que les femmes ont eu des accès hystériques en voyant d'autres femmes qui en étaient attaquées. Mais un des faits les plus remarquables en ce genre s'est passé dans l'hôpital des pauvres à Harlem, pondant la vie du célèbre Boerhaave, et que son neveu Kaan Boerhaave a rapporté avec détails (3).

De pareils faits s'étaient déjà produits en divers lieux. A l'hupitol (le Villamané, dans la Nouvelle-France, en 1698, il entra uno fille attaquée «l'un hoquet convulsif très (ort ; il y avait

(1) (iascttc inrdlrfile^ 1?<7Î>, j), rtlS.

(t) Ha^'livi, Prfixistni^d.y oiip. 14, i^ 2. — Voyez aussi Acta naturx curionoi'Uin, 1130, p. 302.

(3) Kaîiii Boerhaave, Impftumfaciens^dictunxHippocratUy percarput consêntient. Lu^d. Bat., 1745, § 406,

dans la salle où on la mit quatre autres filles attaquées de maladies très difléreutcs- Trois jours après son entrée, elles commencèrent à prendre le mémo hoquet et des convulsions très fortes, qui se reproduisaient fréquemment et désolaient l^s religieuses; on ne put les guérir qu'en les séparant et en les menaçant de la plus forte discipline si l'accès revenait; l'impression de la crainte du châtiment dissipa l'impression imitative, les accès ne revinrent pas(l).

Nicolle a connu une maison religieuse où ii était arrivé un fait semblable, mais plus frappant.

Cétait une communauté très nombreuse de filles, lesquelles se trouvaient saisies tous les jours, à la même heure, d'un accès de vapeurs le plus singulier et par sa nature et par son uni- ▼ersalité, car tout le couvent y tombait tout à la fois : on entendait un miaulement général par toute la maison, qui durait jusqo^à plusieurs heures, au grand scandale de la religion et du Toisinage qui entendait miauler toutes ces filles. On no trouva pas de meilleur moyen, plus prompt, ni plus efficace pour arrêter ces imaginations blersées, qu'en les frappant d'une autre impression qui les retint toutes et toutes à la fois. Ce fut de leur faire signifier par ordre des magistrats qu'il y aurait à la porto du couvent une compagnie de soldats qui. au premier miaulement, entreraient dans le couvent, et que sur-le-champ ces soldats fouetteraient chaque fille qui aurait miaulé. Il n'en fallut pas davantage pour faire cesser cette ridicule scène, car rimaginalion de ces religieuses frappée par la honte qu'elles auraient d'être fouettées par des soldats, les réduisit à un si parfait silence, que Is soldats n'eurent pas à exécuter une seule fois leur commission ;2). >

C'est encore un exemple de contagion par le fait des impressions névrosiques que celui du cimetière Saint-M6dard observé sur les nombreux individus qui venaient se faire guérir au tombeau du diacre Paris, et s'y trouvaient pris d'attaques convul^ives. — Les réunions de la place Vendôme autour du baquet de Mesmer ont renversé sans connaissance, sur les tapis, bien des femmes qui croyaient

(îj S'iituraiisme des convulsions. Solcure, 1733, t. II, p. 110. (2) Même cavrage, réponse à la Lettre d un confesseur, p. 30.

subir rinfluence de la tige magnétique, et qui subissaient rimpression contagieuse de l'hystérie. Ce fameux baquet a disparu, et avec lui certaines attaques convulsives ; mais il fut remplacé de nos jours par les tables tournantes et parlantes, qui exigent Tagglomération d'un grand nombre de personnes nerveuses et enthousiastes, dont Faction réciproque engendre sur les unes et sur les autres Thyperesthésie, le spasme, Thysférie, transmissibles aux personnes du voisinage et même la folie, terme ordinaire de cette exaltation des facultés intellectuelles et morales.

La toux de coqueluche est, comme sa cause, contagieuse au même degré. Que de fois n*ai-je pas vu des petits enfants coqueluches, qu'on ne pourra certes pas accuser d'imitation vaniteuse, tousser en coqueluche sitôt qu'un d'entre eux venait à être pris de sa quinte convulsive I C'est un fait commun, déjà signalé par d'autres avant moi, et qu'on ne saurait contredire. Il y a des moments où, dans lUie salle d'hôpital remplie d'enfants atteints de coqueluche, il faut sortir, à cause du sentiment pénible que provoque le bruit de ces petits malheureux qui toussent au même moment d'une façon si fatigante.

On a observé dès 1808, à l'asile d'Ajuda, parmi les orphelins des victimes du choléra et de la fièvre jaune, dit B. Gomez à la Société des sciences de Lisbonne, des douleurs névralgiformes dans la partie supérieure des cuisses, sans rougeur ni gonflement, à droite d'abord, s'étendant jusqu'aux pieds, s'accroissant et suivies d'affaiblissement et de paralysie. Les malades ne pouvaient marcher, ni rester debout, ni même assises, car ce fut parmi les orphelines que se déclara de proche en proche cette affection singulière. Sur 114 enfants, 8 furent atteintes. Couchées, elles exécutaient quelques mouvements. La paralysie du sentiment fut telle qu on pouvait piquer la peau sans que la malade s'en aperçût. La forme hémiplégique se montra chez une autre. Puis survinrent des convulsions avec délire ou perte de la voix et de la parole, dilatation des pupilles avec insensibilité à la lumière, tintements d'oreilles, rires couvulsifs, nausées et renvois. La paralysie rempli

çait ensuite cette agitation (avec un cortège de tristesse et d'abattement général.

Alalgré quelques douleurs rachialgîques, les fonctions de la vessie et de Fintestin restèrent intactes sans amaigrisment sensible, ni altération constitutionnelle ni des urines.

Tandis que tous les remèdes échouèrent à Tasile, les bains de mer et la dispersion des malades réussirent rapimenti quoique les conditions hygiéniques fussent souvent moins favorables qu'à Tasile même.

En 1861, rhéméralopie se montra sur 16 garçons et 6 filles de 7 à 15 ans, compliquée de xérophthalmie sans granulations. Après un mois d'essais thérapeutiques, la cautérisation avec le nitrate d'argent dirigée contre celleci fit disparaître simultanément Tune et Tautre.

En 1863, ce furent des vomissements spasmodiques, qui se répétaient trente à quarante fois par jour sans altération des matières vomies. Sur 90 orphelines, 87 en furent atteintes. Nonobstant, Tappétit se maintenait, ainsi que la nutrition et les forces. Ils cessèrent dès que les enfants furent dispersés au dehors, mais re[)arurent de nouveau à leur retour dans Tasile, et s'y généralisèrent de nouveau en 1864. 4 élèves transportés à Tasile de Junqueira y importèrent bientôt ces vomissements par imitation, et leur dispersion fut le seul remède curatif, preuve de leur caractère.

Les paralysies ont reparu depuis chez les premières malades et avec le même caractère qu'en |1860, et n*ont disparu que par le changement de lieu, comme une confirmation de Tétiologie précédente. Mais il est difficile d'admettre que la même cause produit des effets si divers. Dans ce cas, nous serions porté à croire que, malgré l'excellent régime de ces enfants et les investigations faites à ce sujet, les farines ne sont pas de qualité irréprochable et devraient êire soumises à un examen scrupuleux. Certaines altérations pourraient expliquer la plupart de ces phénomènes aussi rationnellement que la contagion de Texemple.

Je pourrais étendre indéfiniment le récit de ces exemples. Mais je dois me borner. Ce qu'il faut savoir au point de vue pratique, c'est que si les impressionifiervetues pro^

dutsent les névroses^ les impressions nerveuses les guérissent,

La foi qui conduit aux pèlerinages profanes et sacrés, la terreur qui bouleverse l'esprit, l'action magnétique, animale ou terrestre, les actions électriques et les fortes émotions morales guérissent la manie, Thypochondrie, la chorée, les contractures, la paralysie, la mutité et Tapbasie, l'amaurose, etc., d'une façon parfois si étonnante qu'on crie au miracle.

J'en ai rapporté de nombreu exemplesx dans ï Introduction de notre Dictionnaire de thérapeutique et dans ma Pathologie générale. Ayez la bonté de les lire. Qu'il me suffise d'insister ici, en terminant, sur celui dont vous venez d'être les témoins.

L*enfant atteinte de chorée monoplégique, couchée au numéro 58, venait de contracter la maladie par contagion nerveuse. Elle a été guérie par la terreur. J'ai dit devant elle en vous parlant qu'il n'y avait qu'un moyen do la guérir, c'était la cautérisation au fer rouge. Je vous ai dit, de façon à être entendu d'elle, toutes les douleurs qu'elle allait éprouver et qui étaient nécessaires pour la débarrasser de son mal. Elle frémissait d'épouvante et pleura tout le jour, mais 48 heures après elle était guérie.

Co petit miracle thérapeutique n'est pas le seul que j'aie fait dans ma vie. La plupart des autres ont été publiés dans mes livres ou dans les journaux. Je n*en suis pas plus fier pour cela. N'ayant jamais fait de magnétisme ni de médecine occulte et ayant montré dans mon Histoire des doctrincs m(fdicales^ article Mysticisme médical et thifurgie^ l'influence païenne, musulmane, chrétienne, magnétique, somnarabulique, mesmérique, charlalanesque, etc., sur la guérison dos névroses , j'attribue à l'action réflexe de l'imagination sur les nerfs tous les miracles thérapeutiques dont on a parlé, dont on parle aujourd'hui et dont on parlera quand nous n'y serons plus. La forme du temple et du joujou pourra varier, les idées du guérisseur, prêtre, physicien^ médecin ou charlatan pourront changer, ce sera toujours la môme chose. On est nervosiaque selon son

temps, d'après la civilisation dans laquelle on vit, et on guérit parle moyen à la mode : pèlerinage, amulette, exorcisme, eau bénite au moyen âge, magnétisme animal, baquet de Mesmer, acupuncture, électricité, métallothérapie, adamentation au xix® siècle. Voilà les procédés de guérison du nervosisme. Le remède est différent, mais le résultat est le même. Nos hystériques aiment l'or et les métaux précieux, c'est ce qui les distingue de celles du moyen âge qui se contentaient de l'engin du diable.

De la nécrose des os maxillaires consécutive à la stomatite ulcéro-membraneuse*

30. — La stomatite ulcéro-membraneuse que Bretonneau considérait à tort comme une forme de la diphthérite est très fréquente chez les enfants. 11 en arrive de très nombreux cas dans mes salles. Ordinairement ils sont isolés ei se montrent sur un seul enfant dans une nombreuse famille, ou plus rarement sur deux frères ou sœurs s'il y a eu contagion. Cette maladiecstordinairementbénignequand elle est traitée convenablement, mais dans quelques cas elle peut produire la gangrène de la bouche et de la face ou seulement la nécrose d'une partie des os maxillaires. Cette dernière complication est peu connue et je vais vous en parler. Voici l'observation :

Stomatite ulcéreuse avec nécrose du maxillaire, (Observation recueillie par M. Taubkn.)

La nommée X..., âgée do 5 ans et demi, entrée à Thôpital le 31 mai 1880, salle Sainte-Catherine, lit n^ 16.

Cette malade nous a été présentée hier à la consultation par sa mère; elle se plaint de ce que les gencives de sa ûlle saignent au moindre contact et qu il lui est pénible de manger.

Avec le bout d'un porte plume il est aisé de reconnaître que tout le bord alvéolaire antérieur de la mâchoire inférieure est nécrosé, d'un gris noirâtre et très mobile. Le léger contact du porte plume fait en effet saigner les gencives de Tenfant, A la

visite, le lendemain, Tenfant est endormie avec du chloroforme, non pour prévenir la douleur qui est très légère, mais parce quo l'enfant est très indocile et se débat vigoureusement et que nous tenons avant tout à faire voir avec quelle facilité on enlève ce séquestre ; en effet, le sommeil ancsthésique étant complet, à Taide d'une pince à disséquer le séquestre est saisi par sa partie moyenne, et c'est le cas de dire qu'il est cueilli entre le pouce et l'index entraînant avec lui les deux ou trois incisives qui y sont implantccs. Au-dessous on distingue parfaitement les dents inférieures delà seconde dentition, assez solidement fixées dans leur alvéole. Les jours suivants l'enfant ne crie plus et mange convenablement.

Le séquestre était formé du bord alvéolaire de la mâchoire inférieure entre les deux canines.

Le traitement très simple a consisté en lavages au chlorate de potasse. L'enfant est sortie parfaitement guérie.

Quand la stomatite ulcéro-membraneuse est traitée convenablement par le chlorate de potasse à 3 et 4 grammes par jour, elle guérit assez rapidement et sans laisser de traces.

Mais si, par suite de la négligence des parents, on ne s'occupe pas de la maladie et qu'elle se prolonge, il peut en résulter des complications graves. L'une est la gangrène de la bouche si habituellement mortelle et la nécrose d'une portion plus ou moins grande des os maxillaires.

Cette complication n'est pas très commune, car sur les centaines de cas de stomatite que j'ai observés je n'ai vu que quinze fois la nécrose. Le mécanisme de sa formation est tout ce qu'il y a de plus simple. Comme la gencive fait office do périoste, si l'ulcération la détruit dans une grande étendue, toute la partie dénudée se nécrose, etavecle temps fait un séquestre qui se détache et s'élimiue entraînant avec lui un plus ou moins grand nombre de dents.

Voici un flacon (jui renferme tous les séquestres que j*ai recueillis depuis quinze ans. II y en a de toutes les dimensions. Les uns ne comprennent que le bord du maxillaire, avec une ou deux dents. Il y en a qui comprennent toute une partie du maxillaire supérieur avec quatre dents. En voici un qui est constitué par toute la branche horizontale

du maxillaire iuférieur. L'enfant qui me i*a fourni fut amené par sa mère à la consultation de Tliôpital. Il avait la bouche malade depuis deux moisetonavaitncgligédelcsoigucr. Comme il avait beaucoup de peine à manger on me ramena, et en examinant sa boucheje vis à droite un corps étranger blanchâtre, mobile, que je touchai et qui sans trop d'efTort put être enlevé avec une pince à pansement. C'était l'os maxillaire inférieur.

Voici une autre pièce, quiestTos maxillaire supérieur avec une portion de sa branche montants. Ici, le séquestre était peu mobile et quand je le fis enlever par le chirurgien de l'hôpital, il fallut malgré la mobilité faire un grand effort pour le retirer, et il en résulta un peu d'hémorrhagie. Le leudemain il se déclara de l'ostéite, une fièvre purulente et l'enfant succomba.

Il est rare que ces nécroses des maxillaires consécutives à la stomatite ulcéreuse aient des conséquences aussi fâcheuses que celle que je viens de mentionner. Elles guérissent toujours bien après élimination et il ne reste qu'une brèche irrémédiable de Tarcadc dentaire, à tout jamais dépourvue de dents.

Lo malheur que j'ai cité m\i semblé résulter de rarrachement prématuré du séquestre que l'on avait cru moins adhérent, et rien de semblable ne serait arrivé, si l'on avait attendu une mobilisation complète.

En somme, la stomatite ulcéreuse négligée amène la destruction d'une portion des gencives, la dénudation des maxillaires dans une plus ou moins grande étendue, la nécrose decesos, la tormation de séquestres qui deviennent mobile^, tombent ou sont enlevés en lais^^ant un vide de Tarcade dentaire.

Pour éviter cet accident de la stomatite ulcéreuseetulcéromembraneuse, il faut la traiter dès son début par les moyens appropriés.

Les cautérisations avec le nitrate d'argent, l'acide clilol'hydrique, le chlorure de chaux sont délaissées.

Il n'y a qu'une seule et bonne médication à mettre eu

MAXAD1K8 DES ENFANTS. 17

usage, c'est remploi du chlorate de potasse proposé par Herpin.

On prescrit:

Chlorate de potasse 15 grammes.

Miel rosat , 50 —

Eau de fontaine 200 —

Faire dissoudre. ^ Par petits verres toutes les deux heures.

On peut aussi avec la poudre de chlorate de potasse en mettre quatre fois par jour sur les gencives, mais la potion est préférable.

Si la maladie trop négligée a produit la nécrose, il faut continuer l'emploi des mêmes niuyens. Laver la bouche par irrigateur ou par gargarisme avec de l'eau sucrée et phéui* quée au 1/1000° et attendre que la portion d'os nécrosée se détache, devienne très mobile afin de Tenlever avec une pince.

Si en veut enlever trop tôt le séqucsti*e, on peut avoir des accidents et, comme je l'ai observé, déterminer la mort par ftifection purulente.

Eternuments réflexes par irritation de Tintestin.

40. — Si extraordinaires que soient les symptômes occasionnés parlaprésence des vers do Tintcstinetde l'irritation qui en résulte, il faut les admettre. Les archives du passé renferment tant de faits de cette nature, et de toute espèce, recueillis par des observateurs consciencieux et dignes de foi, que les plaisanteries de ceux qui nient rinfluence des vers sur la production des névroses n*ont aucune portée. C'est sans doute une faute ({ue celle ({ui consiste à attribuer la plupart des maladies de l'enfance à la présence de vers dans l'intestin, mais c'en est une autre (jue de no pas reconnaître la réalité des désordres fonctionnels du sys^tème nerveux produits par les entozoaires du tube digestif. Entre ces dé-

négations et ces affirmations de Tignorauce, il y a place pour des conclusions dignes d'une observation intelligente et réfléchie.

J'ai vu trop souvent déjà des convulsions, des paralysies, des spasmes, dus amauroses, des névralgies réflexes occasionnées par les vers de Tintestiu pour n'y pas croire, et la preuve que je ne me suis pas trompé dans mon appréciation, c*est que l'expulsion des helminllies a été suivie de la guérison des névroses.

Le scepticisme des médecins avait une apparence de raison lorsque Ton ignorait les effets de Tirritation du nerf grand sympathique sur les hyperémies ou sur les ischémies des centres nerveux. Mais aujourd'hui que les actions réflexes sont bien connues, et que les paralysies vaso-motrices ou les spasmes vaso-moteurs ne sont niés par aucun médecin au courant de la science, on s'explique très bien comment Tirritation du nerf grand sympathique de l'intestin produit les névroses.

C'est d'un fait de ce genre qu'il va être question aujourd'hui.

Vous avez au n^ 00 de la salle Sainte-Catherine, dans mon service, une jeune fille quia comme phénomène curieux et intéressant, des éternuments d'une force et d'une fréquence telles que cela constitue une maladie. QueUe est la cause de ces éternuments? Comment sont-ils venus? Comment sou tils partis? C'est ce que je vais essayer de vous dire.

Voilà d'abord l'observation de la malade telle qu'elle a été prise d'après les symptômes observés dans la salle.

Observation. — Eternuments réflexes.

Vannier, 13 ans et demi, entrée le 15 juillet 1878 au n« 60 de It salle Sainte-Catherine. Service de M. Bouchut.

C«.'tte enfant, qui m'<ilait adressée par le D^ Putel, fils, de Neuilly, avait le ténia de[)ui3 cinq ans et a pris une forte décoction d'écorce de i:rena(lior,il y a doux mois, pour le lui faire rendre. Elle en a rendu 17 nu'tres av( c la tête. Elle qui n'avait jamais eu un accident nerveux pendant le séjour du ténia, a été prise bail jours après d'élernumonts extrêmement fréquents qui so

reproduisaient à chaque minute et qui étaient surtout fréquents pendant le jour. Ces éternuments revenaient quelquefois U nuit pendant le sommeil et la réveillaient. Elle n'avait aucun mal à la tête, aucune perle de connaissance, ni de convulsions, ni de désor* dres de la sensibilité.

Ces éternuments sont provoqués par un picotement et un chatouillement du nez.

Parfois ces éternuments avaient une telle fréquence que, répétés de seconde en seconde, il en résultait une impossibilité de respirer et une asphyxie avec cyanose considérable. Depuis six semaines ces accidents n*ont pas changé et ils se sont reproduits à rhôpital, comme dans la famille.

Traitement. ~ Au creux de Testomac : pulvérisation d*ètKer; |nh tion avec 0,10 cent, de valérianate d^ ammoniaque.

Les éternuments se sont reproduits pendant doux jours, puis ils ont cessé et Tenfantest sortie de Thôpital.

Dans ce fait, il y a autre chose que les éternuments, il y ale^)rwriY et le c/ia^oMzV^emeiî^, ou picotement du nez qui provoquait la contraction violente et répétée des muscles expirateurs ayant pour fonction de faire passer la colouae d'air des poumons parles narines pour les débarrasser d'une sensation désagréable de corps étranger.

C*étail un prurit nasal semblable à celui que le monde étranger à la science attribue à la présence de vers dans Tintestin, seulement ce prurit et ces picotements avaient ici une violence inaccoutumée.

Etaient-ils le résultat d'un ténia de Tintestin? Probablement non, puisque le ténia avait été complètement expulsé huit jours avant Tapparition des éternuments, et qu'ils n'avaient jamais eu lieu pendant cinq ans que l'enfant avait rendu des cucurbitins. Pour qu'ils résultassent de la présence d'un ténia il faudrait que l'enfant en eût deux, ce qui est rare, mais ce qui s'observe quelquefois. Je ne crois pas qu'il en soit ainsi.

Mais alors si ces éternuments no dépendent pas de YàC^ tion réflexe de l'intestin irrité par un ténia, quelle en peut être la cause? Dans mon opinion ils résultent de cette action rétlexe intestinale, non par des helminthes qui u'exi^'

tent plus, mais par Técorce de grenadier employée pour le traitement.

On sait en effet que remploi de la décoction d'écorce de grenadier est suivie chez quelques malades de vomissements, de crampes d*estomac et de contracture des extrémitée. J'en ai va des exemples; or, si l'écorce de grenadier par son action réflexe sur Tintestin peut produire des troubles fonctionnels du système nerveux moteur et amener la contracture, il est possible qu'elle amène le picotement nasal et les secousses convulsives du diaphragme qu'exige Téternument» Je dis : cela est possible sans rien affirmer, mais il est probable que c'est ainsi que les choses se sont passées chez notre malade.

Dans cette hypothèse, Tirritation intestinale, résultat de l'écorce de grenadier comme Tirritation vermineuse, a produit le picotement nasal, et avec le chatouillement du nez, le besoin des éternuments qui ont été observés.

Ce qu'il y a eu de curieux ici, c'est la violence et la fréquence de ces éternuments. En effet, leur succession était telle qu'il n'y avait pas place pour l'inspiration et que la malade n'avait pas le temps do respirer. Aussi à force de secousses d'expiration sans possibilité d'acte inspiratoire. il y avait suspension d'hématose, coloration bleue asphyxique et pâmoison. L'enfant paraissait près de suffoquer et aurait péri si la crise steruutatoire avait persisté plus longtemps.

Maintenant par quels moyens a-t-on pu faire cesser cet état singulier?

Par Tèther et la valériane. J'ai pensé à atténuer la contraction convulsive du diaphragme qui accompagne tout élernument. J'ai prescrit les pulvMsations cTéther ânes* thMque plusieurs fois par jour sur la région épigastrique et j'ai fait administrer le valérianate d'ammoniaque. Est-ce à cette médication qu'il faut attribuer le succès obtenu? C'est possible, mais si cela n'est pas, la médication était rationnelle et cela suffit pour justifier son emploi.

De Tanesthésie chloralique dans la thoracentëse ches les

enfants.

41. — Un médecin belge a publié récemment une brochure très intéressante relative à remploi do ranesthésie par le chloral daus la thoraccntôso chez le? enfants.

Ce travail clinique renferme plusieurs observations de pleurésie ayant nécessité la ponction de la plèvre sur lenfant préalablement ancsthésié par le chloral. Ma prcmiôre impression ne lut pas favorable h ce procédé. Je craignais que le sommeil anostliésiquc produit chez un enfant atteint de dyspnée pleurétii|ue ne fût ilan.qcreux. Mais comme je n'avais pas expérimentéje m'abstins do porter un jugement définitif et j'attendis. Je me ravisai en présence d*uuc enfant atteinte de pleurésie qu'il fallut ponctionner. Celte enfant était très impressionnnble, avait peur de nos instruments et commençait une résistance qui rendait l'opération difficile.

Il me sembla que l'occasion était propice et je fis donner du chlornl. Au bout d'une hnure TcMifant était endormie et je fis la thoracentèse avec la ;»lu> j:-uid<î facilité, sans nul inconvénient pour Tenfaut (jui se réveilla trois heures après.

Voici Tobscrva'. ion :

Obs.- Pleurésie gauche; thoracenthe après anrstht'sie par le chloral,

Tn)nipeau, Agée de G ans cl «lemi, imiIpcm» le 21 novembre 1877, salle Sainte-Catliorinc. lit n^ 22, n Oir nttoinlo, il y a deux mois, d'une rouî^eole qui >'(î^l l)icn passi'*o. Maisrllea continué à tousser un peu, et a élô i)riso, il y a huit jours, d*un point do côté à gaucho et en arrière. Pas do iiiarrhr'\ lîi <le vonii^^enionts.

A son iMitrce à riiôpilal, Tciifaiit <st p.'ilc, ahallue. Sa re:?piration Oït très î^êni-e, fn.'tjUtMito, .«i» jri:- i:ii!i;il.;\ «.«l saccadôe.

\ la percu^xiotif un coiislalf un* luatili' qui n cup.î en arriôn' tout»? la liaut«'ur du poiiiiion i::iui'lii.', .s-* prolon^M^ tlans rais?fl!t* et vn avant, et s'arr«H'' hrrsqutiixMit sur la lij^'no np'diane, au niveau du sl'Tnuin. Le cnli' «Iroitesl parfiitiMu» ni sonore.

A Vanscnltotiony on enlorid un souriU» tn.s intens»» dans toute retendue de la moitié gauche du thorax, en arrière, dans Tais-

selle et en avant jusque sur la ligne médiane. Respiration normale è droite. — Egophonie très marquée. — Les vibrations thoraciques, d*aillcurs faibles à droite, sont complètement nulles à gauche.

L'impulsion cardiaque est nulle. Il est impossible de découvrir la pointe du cœur. Los bruits do coi organe sont perceptibles au niveau de la région précordiale, mais ils sont très éloignés, et il faut une certaine attention pour pouvoir les entendre. On les perçoit beaucoup mieux dans le côté droit du thorax, mais la pointe ne bat pas dans cette région, pas plus qu'à gauche. Pouls 130. — T. M. 370 ; T. S. 37%5.

22 novembre. — Sa respiration est toujours très gônôe. Mômes phénomènes stéthoscopiques. La température oscille toujours entre 37» et 37o,5.

23 novembre matin, — Deux grammes d'hydrate de chloral sont administrés à l'enfant. Au bout de vingt minutes, elle s'endort profondément. Une dcmi-hcuro plus tard, on procède à la thuracentèse au moyen de l'aspirateur Dieulafoy. L'aiguille est enfoncée dans le cinquième espace intercostal au niveau de la ligne axillaire.

On retire ainsi 390 grammes d'un liquide oitrin fibrineux. L'opération est arrêtée, au moment où il commence à prendre une teinte légèrement rosée. Pendant tout ce temps, l'enfant n'a pas fait le moindre mouvement et ne s'est môme pas doutée de ce qu'on lui faisait.

A mesure que le liquide s'écoulait, les battements du cœur sont devenus appréciables, et la pointe est revenue occuper sa position normale.

23 novembre soir, -^ L'enfant a continué à dormir jusqu'à six heures. Elle se réveille un instant au moment de la visite du soir, puis se rendort jusqu'à neuf heures. Elle se réveille alors, après treize heures de sommeil. Elle mange un peu et se rendort pour toute la nuit.

â4 novembre. — La respiration a reparu dans les trois quarts supérieurs du poumon. En bas il y a de la matité, et absence complète de murmure vé>iculaire.

28 novembre. — Depuis quatre jours, la température s'est un peu élevée, mais elle n'a jamais dépassé 38^. L'enfant est très soulagée et mange bien. La résonnance du côté malade est encore un pe« obscure, mais le murmure vôsiculaire est revenu dans toute la hauteur du poumon.

6 décembre.'^ L'enfant est toujours pâle, mais elle mange bien.

A Tauscultation on perçoit quelques frottements. Mais le murmure vésiculaire s'entend partout et le cœur est à sa place. L*enfant est en pleine convalescence, et elle sort guérie au bout de quelques jours.

Dans ce cas Tanesthésie chloralique a donné tout ce que j'ai promis pour elle. Le sommeil anesthésique a permis de faire une opération sans que le malade la sente et s*en aperçoive. C'est comme cela que cela se passe dans les avulsions dentaires et dans les incisions d*abcèschez lesenfants : depuis 1867 toutes les petites opérations douloureuses se font ainsi chez les malades de mon service.

Il n'en est pas ainsi chez l'homme qui ne peut su[>porter le chloral aux doses considérables de 8 et 10 grammes à la fois, qu'on serait obligé d'administrer, si Ton voulait chercher à produire Tanesthësie. Je ne parle donc pas de la thoracentèse faite chez i*homme après anesthésie par le chloral. Il s'agit seulement des enfants.

Or, chez eux, ainsi que je l'ai fait connaître le premier en 1809, le chloral à 2 et 3 grammes, selon l'âge et en une seule dose, est un anesthésique puissant. Je m'en sers tous les jours dans ce but et plus de dix mille cas attestent que ce moyen est bon et sans nul inconvénient.

Mais pourquoi endormir les enfants auxquels il faut pratiquer la thoracentèse?

Dans l'état de gêne respiratoire où ils se trouvent, cela ne peut-il pas avoir de danger? Je le croyais à priori^ mais le fait précédent prouve que ce moyen est inoffensif.

Pourquoi, dira-t-on aussi, endormir lesenfants lorsqu*il s*agit d'une opération aussi simple et aussi peu douloureuse que la thoracentèse par aspiration? C'est là une objection très plausible. Mais quand il faut faire la thoracentèse chez un enfant, et quand il faut la refaire deux, trois, quatre, dix, vingt, trente fois et plus, comme j'ai été obligé de le faire dans des pleurésies purulentes que j'ai guéries, l'opération est très souvent difficile. Les enfants se débattent, lancent des coups de pieds et dos coups de poing ; il faut trois ou quatre personnes pour les maintenir et on n'y parvient pas. Ils s agitent, fléchissent la colonne vertébrale du côté à

opérer, de sorte qu'ils rapprochent les espaces intercostaux, font toucher leurs côtes et l'aiguille ne peut passer entre elles.

Si on veut ponctionner, l'aiguille pique les côtes ou les traverse, comme cela m'est arrivé, et cela est très fâcheux.

Pendant l'anesthésie choralique, l'opération est très facile. Le médecin approche l'enfant endormi et insensible, il opère et retire le sérum ou le pus de la plèvre, enlève son trocart et l'enfant continue à dormir. Au bout de 3 heures, quand il se réveille, il ignore ce qu'on lui a fait, il n'a rien senti et il est débarassé.

Hémiplégie cérébrale atrophique. Ëpilepsie secondaire.

42. — Quoique la malade qui fera le sujet de cet entretien ne fasse pas partie du service, n'étant venue que pour la visite du matin, l'état qu'elle présente est tellement intéressant, et les renseignements donnés par la mère, si précis, que nous ne saurions laisser échapper un sujet aussi curieux, et aussi instructif sans en parler avec détails.

LanomméeNuiicia, Agéede6 ans 1/2, est maigre, blanche, pâle. Miilade depuis 5 ans 1^2, elle a, vers l'dge de 6 mois, été frappée subitement pendant le jour d'une attaque convulsive ayant duré 12 heures consécutives, et d'une intensité telle que le médecin appelé à la voir crut devoir passer la nuit auprès d'elle. Ce début est donc évident, incontestable. Cette attaque fut immédiatement suivie d'une hémiplégie droite complète, occupant même la moitié droite de la face avec déviation delà bouche. L'enfant est restée un mois dans un état de somnolence, poussant de temps en temps quelques gémissements, n'ayant ni vomissements, ni constipation, en sorte que le diagnostic méningite commençante a été posé à ce moment.

Peu à peu, la somnolence disparut, et, un mois après, les

mouvements du membre inférieur étaient presque rétablis comme auparavant, mais ceux du bras n'avaient pas encore reparu. C'est d'ailleurs ce qui se passe presque toujours dans les cas semblables. 6 mois après, le bras a commencé à se mouvoir et ces mouvements sont revenus peu à peu jusqu'au jour 011 nous Tcxaminons; Tenfant porte bien son bras en avant, en arrière, en haut, dans tous les sens, mais les mouvements coordonnés des doigts sont difQciles. Ce bras est d'ailleurs atrophié, ainsi que la partie du tronc oh il s'attache. Le deltoïde est moins gros, le pectoral moins épais, les muscles de l'omoplate plus minces que du côté gauche. La mam, de l'apophyse siyloïde du radius à Textrémitédumédius,est de 1 centimètremoinslongue que ducôlé opposé. La température appréciée à la main est sensiblement moindre à droite qu'à gauche, aucun trouble de la sensibilité actuellement.

L'examen ophthalmoscopique, difficile àcause du resserrement de la pupille, laisse entrevoir une neuro-rétinite à gauche.

A ces phénomènes d'atrophie, nous devons ajouter des phénomènes généraux, nerveux, intermittents depuis un an: l'enfant est prise d'attaques convuisives avec pertes de connaissance, 1 ou 2 par mois, avec cri initial, pAleur ; l'enfant se débat pendant dix minutes; puis apparaît une vive rougeur de la face; ni écume, ni morsure de la langue, on couche la malade et elle dort 12 heures environ. Ce sont donc des crises épileptiformes. Le cri initial très rare chez l'enfant est observé ici, aucun trouble respiratoire, ni circulatoire, pas de diarrhée, ni de vomissements, bonnes digestions.

Cet ensemble de phénomènes est donc composé de deux périodes bien distinctes : 1<» Convulsion, hémiplégie, p.iralysie, atrophie; 2** Depuis un an, attaques épileptiformes.

Devons-nous chercher un lien entre ces deux périodes? dépendent-elles Tune de l'antre, ou bien sont ce deux manifestations de maladies distinctes?

Nous afiirmons que la seconde période est la continuation de la première, l'hémiplégie et la paralysie survenues subitement, sont les signes extérieurs soit d'une hémorrhagie

cérébrale^ soit d*une hémorrhagie méningée^ soit d'une paralgsie essentielle de Venfance^ soit d'une atrophie muscyhla ire progressive .

Or, une atrophie musculaire progressive ne s'arrête pas et depuis que les mouvements sont revenus, cette atrophie n'est que relative. De plus, elle devrait siéger des deux côtés du corps, et ici nous n'avons qu'un côté d'atteint.

Une paralysie essentielle de l'enfance surprend généralement pendant le sommeil; pas un petit accès de fièvre sans convulsions initiales, et il y a une diminution très rapide et très complète des muscles du membre frappé.

Est-ce une hémorrhagie cérébrale ou une hémorrhagie méningée? A 5 ans de distance, on ne peut établir que des probabilités. Nous penchons cependant du côté de Thémorrhagie méningée, en raison de l'extrême rareté de Thémorrhagie cérébrale des enfants et de la fréquence relative de riiémorrhagie méningée.

L'atlaque épileptiforme, si bien caractérisée actuellement, est-elle consécutive à cet état primitif ou n'a-t-elle aucun rapport avec lui? Elle s'y rattache évidemment. L'épilepsie syniptomatique de cause irritative ayant comme point de départ une lésion antérieure guérie; une lésion du système nerveux ne disparaît jamais complètement; autour des tubes nerveux régénérés se sont formées des proliférations conjonctives plus ou moins étendues, c*est autour de ces agglomérations que Tirritation s'est produite.

Chez Tadultc, nous observons Tépilepsie essentielle et l'épilepsie syniptomatique ; une hémorrhagie cérébrale est souvent suivie, au boui d'un certain lein[is, d'épilepsie. Rapportant à L'enfant ce qui s'observe dans un âge plus avancé, on peut dire que cette lésion est lo point de départ d'une irritation vasculairo convulsive. Il n'y a donc aucune exagération à rapporter la seconde ail'ection à la première. Quelles consétjuonces peut-on tirer de ce fait.

L'enfant a déjà guéri des accidents primitifs, elle pourra guérir également des accidents actuels, quoiqu'ils soient liés à une lésion organi(]ue. La tolérance du cerveau pour les corps étrangers est un fait acquis, les exemples en sont

nombreux. La lésion matérielle peut être comparée à un corps étranger qui, ayant existé sans donner pendant long* temps des signes de sa présence, peut encore dissimuler sa présence.

Cependant, si, chose peu probable, il y avait une tumeur du cerveau en voie d'évolution, les accidents loin de dimi* nuer augmenteraient encore.

Le pronostic n'est pas défavorable, grâce à Tâge de l'enfant, car nous voyons chaque jour des faits vraiment extraordinaires de résistance à certaines affections graves qui ne s'amélioreraient pas chez l'adulte.

Le traitement doit être restreint à remploi de la belladone, du gelsémium semper virens, de l'oxyde de zinc, du bromure de potassium et du bromurede sodium. La bellaione est eniployée sous forme de pilules d'extrait de belladone à 1 centigramme, prises 3 et 4 fois par jour, en augmentant jusqu'à dilatation de la pupille, signe important pour la limite de la dose du traitement. Quelquefois, on en observe une éruption CYanthémateuse.

Le Geiscmium semper virens a une grande action dans les douleurs périphériques, supprimé presque toujours l'aura epilepticaet se donne à la dose de 10 à 15 gouttes do teinture dans un quart de verre d'eau. Après Tatserption, il se produit un léger vertige.

L'Oxyde de zinc qui fait la base des pilules de Méglin, à doses faibles, associé au bromure de potassium, ou seul 0.50 centigr., 1 gr. ct2gr.,50gr.en 100 paquets, se donne à la dose de 1 paquet, matiiietsoir.il produit des nausées, des envies de vomir très pénibles : le médecin doit alors diminuer la dose et même changer de traitement si ces accidents persistaient.

Le sulfate de cuivre ammoniacal a l'inconvénient d'être troséniélique, pourpeuquel'on dépasse la dose: 0,05 centigr. suffisent largement.

Le bromhydrate de quinine se donne à 0,50 centigr. ou 1 gr., — et en injections hypodermiques, 0,01 centigr., mais c'est un médicament incommode et très coûteux.

Le Bromure de potassium avait des inconvénients autre-

fois, parce qu'il contenait de l'iodure de potassium en certaine quantité, et occasionnait de Tiodisme. Mais depuis que remploi s*est généralisé, les pharmaciens s*appliquent à le bien préparer, et on Tobtient pur. On le donne 'i la dose de 3gr.en augmentant de semaine en scmainejusqu'àS et 9gr., après quoi l'on redescend, pour remonter s'il n'y a pas d'amélioration.

Un des inconvénients de ces doses élevées est de mettre le malade dans un état de prostration, d'hébétude extrêmes, sans somnolence, mais une grande torpeur. Quelquefois, on observe des éruptions d'acné, mais jamais nous n'avons va sur Tonfant ces ulcérations graves étendues que Ton observe chez l'adulte.

Bromure de sodium. Certaines personnes ne veulent entendre parler en aucune façon du bromure de potassium. En ce cas, donnez aux mêmes doses le bromm*e de sodium quia les mômes qualités.

On peut joindre à ce traitement: l'éther, le chloroforme, la liqueur d'Hoffman, lesbainsantispasmodiques de valériane. Ce sont des accessoires utiles du traitement. Ici, ma prescription consiste en bains d'extrait de valériane, 5 gr. par bain — et provisoirement l'enfant sera soumise au traitement par le bromure de potassium, 4 gr. tous les jours.

ReTue d'Ophthalmojcopie médicale et de Cérébroscopie

pour 1880.

43. — Lorsqu'on 18G2, dans la Gazette des hôpitaux, je &s connaître qu'on pouvait faire le diagnostic de la méningitepar /o/)A«Art/mo5co/)c, quelques confrères dirent que ce n'était pas vrai. Plus tard, lorsque les faits se furent multipliés, et qu'il n'y avait plus moyen de suspecter leur réalité, ces bons amis soutinrent que la découverte était allemande. Il est si bon à ce qu'il paraît de déprécier les travaux d'un collègue. Mais toute cette opposition na pu

aboutir, la découverte a fait son chemin, elle a trouvé crédit dans toute TEurope savante. Une communication importante a été faite au Congrès d'Amsterdam parle professeur Becker et la question est au programme du Congrès inter national de Londrespour cette année. Partout des observationsont confirmé Texactitude des miennes, et on peut parler d'ophilialmoscopie m<fdtcale et de c&éhroscopie sans crainte de rencontrer d'autre contradiction que celle de ceux qui n'ont pas observé, et je n'ai plus à redouter que les plagiats.

Aujourd'hui, je vais vaus donner le résultat de mes observations de l'année qui finit; je le ferai à l'aide de projections lumineuses par la lumière oxydrique, et pour vous donner l'ensemble de la cérébroscopie^ j'ajouterai aux faits particuliers, les lois que j'ai formulées et qui expliquent de quelles manières difiercntcs le fond de l'œil peut ôtrc altéré dans les nombreuses maladies cérébro-spinales.

1'® loi. Toutes les maladies cérébro-spinales qui gênent la circulation cérébrale dans les sinus de la dure -mère et dans les veines méningées, produisent l'œdème du nerf optique, amènent des altérations passives de la papille, de la rétine et des veines rétiniennes, c'est la fK^vro^r^tinïte mécanique. Telles sont les méningites, l'hydrocéphalie aiguë et chronique, les épanchements Irauraaliquos du cerveau, les grosses hémorrhaîries cérébrales, etc.

Cette action mécanique résulte de la stase veineuse des sinus et des veines méningées; de la trombose des sinus; de l'hydropisic de la gaine du nerf optique, et deThydi-océphalie qui accompagne la méningite. Un de mes internes, abusant des observations prises dans mon service et publiées sans mon consentement, a voulu s'approprier la théorie de rhydrocéphaîie comme cause [do papillite, mais il m'a suffi de montrer le fait indiqué dans mon atlas (Vophthalmoscopie pour faire constater le plagiat.

Voici mon texte que je reproduis pour la justification de ces paroles :

« Cihet d'autres malades, il y a une hydrocéphalie aiguô ou chronique qm du dedans au dehors comprime le cerveau

dont les circonvolutions sont aplaties contre la boîte crânienne, ce qui arrête en partie la circulation veineuse des méninges et des sinus de la dure-môre, par conséquent la circulation du sinus caverneux. (De la rétention du sang veineux dans les veines de la rétine, page 71.)

Et plus loin, page 72 c A la thrombose dos sinus et à Thy* drocéphalie, qui par l'obstacle mécauique qu*ils apportent dans la circulation veineuse des méninges, amènent forcément la stase phlébo*rétinienne^ il faut ajouter la congés* tion cérébrale permanente. »

Ces altérations mécaniques de la papille sont ce qu*on appelle 1 étranglement papillaire et ce que les allemands appellent papille étranglée.

2« loi. — Toutes les tumeurs cérébrales et le» encéphalites partielles qui altèrent Torigine du nerf optique produisent une irritation descendante qui gagne la papille et amènent une papilliteplus ou moins caractérisée, c'est la fuftro-rét inite inflammatoire,

2i^ loi — Les maladies de la moelle épinièie agissent sur l'œil par l'intermédiaire du grand symphatique qui prend ses origines dans la moelle au niveau des deux premières paires dorsales. Exemple : la névrite et la sclérose papillaire de Tataxie locomotrice. C'est XdLpapillite réflexe,

4c loi, — Toutes les diathôses, syphilitique, tuberculeuse , leucémique ou hémorrhagique, albuminurique , glyco-urique , agissent sur Tœil comme sur les autres organes et déterminent des lésions spéciales de la papille, de la rétine et de la choroïde. C'est la névro^rétinite et la choroidite diathésique.

Celte simple énumération, qu'on retrouve plus développée dans mon Traité de diagnostic des maladies du système nerveux par Vophihalmoscope de 18C4, et dans mon -4 ^/ai i'ofjhthaliiioscopie médicale et de cérébroscopie de 1876, permet de comprendre comment se forment les lésions du fond de l'œil sur la papille, sur la rétine et sur la choroïde dans les maladies cérébro-spinales.

Je vais vous montrer les faits relatifs à Tétranglement papillaire, puis les névrites inilammatoiied par irritation

du nerf optique descendant des centres optiques, puis les papillites réflexes, et enfin les névro -rétinites diathésiquos. Je vous indiquerai ensuite l'histologie de ces altérations.

II y a dans cette revue, 18 cas de m<fningite tuberculeuse et de mifningo encéphalite; 1 cas de méningite chronique ; 1 cas de thrombose cachectique des sinus de la durc-nièrc; 1 cas de diathèse tuberculeuse sans m(fningite avec névrite et tubercules de la clioroïde; 3 cas de tumeur cérébrale\ 4 cas d'idiotie ; 3 cas de sclérose spinale avec sclérose papillaire; 1 cas de vertiges suite d'otorrhée ayant produit une tumeur au quatrième ventricule; 2 cas à' hydroc(fphalie chronique^ et dans ces observations, 6 exemples de tubercules de la choroïde constates pendant la vie, et 2 cas d'hémorrhagie de la rétine.

Voici le résumé de ces observations.

Méningite tuberculeuse, — NévtHhrêtinit*.

G. Faugouin, àgéc de 2 ans, 'înlrce le 7 janvier 1880, morte le 9.

Malade depuis huit jours, avec vomissements, constipation, somnolence, soupirs, et elle arrive avec une hémiplégie droite sans strabisme; le pouls très fréquent, petit et régulier, 136.

Mort le 8. A Vautopsic. [Infiltralion séro-purulente do toute la pie-mère surtout à la base. Nombreuses granulations miiiaires dans la scissure do Sylvius droite; pas de raniollissemciit ni de lésion corticale; hydropisie considérable des veiilriculcs latéraux sans ramollissement des parois. Thrombose énorme de tous les sinus et des veines ménini^'ées surtout à gauche.

Quelques granulations dans les poumons, le foie et la rate.

A Vophthalmoscope, Double névrite optique, nerf gonflé, rouget surtout au centre où il y a une sorte d'infiltration sanguine hémorrhagique le long des vaisseaux, contours très distincts. Pas d*exsudat rétinien ni de tuberculose de la choroïde.

Méningite. ^ Tubeixules de la choroïde. — Scvro-rétini/e»

Bernaud,3ans, 13 février 1879. Malade depuis six semaines, mais depuis huit jours, somnolence, mal de tète, vomissements, constipation et hier elle a été prise de convulsions avec déviation conjuguée des yeux à gauche et mouvements convulsifs à gauche.

Le matin^ les convulsions ont cessé et il reste une hémiplégie faciale droite, sans paralysie des membres.

A Vophthalmoscope. Double névro-rétinile avec exsudation grisâtre, épaisse autour de la papille; nombreux tubercules de la choroïde ; veines larges, dilatées, fluxueuses et très nombreuses.

L'enfant est ramenée chez elle par ses parents.

Méningite tuberculeuse consécutive à une broncho-pneumonie, — Nétrro-

ritinite, — Varices des veines rétiniennes^

M... (Henry), 5 ans, entrée le 11 décembre 1879 pour une leucorrhée et le 19 janvier 1880 elle a été prise d'une violente convulsion de trois heures surtout adroite, avec déviation conjuguée des yeux à gauche. La convulsion a été suivie de fièvre et de broncho-pneumonie.

Le fond des yeux était remarquable par une forte congestion rouge de la papille, voilant cette partie mais sans cacher les bords.

L*enfant s*est à moitié rétablie, a pu sortir, aller au jardin, mais elle resta triste et amaigrie.

Le 16 février. Elle est prise de vomissements, de douleurs de rentre avec constipation, abattement, somnolence; — pouls ralenti, intermittent. T. variant de 38,2 à 38,5.

A Vophthalmoscope. Double névro-rétinite avec exsudât grisâtre, péripapillaire; dilatation, varicosité des veines et stases sanguines.

Le 26. Deux convulsions surtout à droite et déviation conjuguée des yeux à gauche.

Mort le 27 et à Vautopsie, on trouve les sinus gorgés de sang. Sur rbémisphère gauche, à la convexité, nombreux petits tubcrcalcs jaunes isolés de la pic-mèro ou réunis en ligne le long des vaisseaux. Infillralion purulente légère de la scissure sylvicnnc de ce c6té, avec de fines granulations tuberculeuses.

A droite quelques granulations à la convexité et dans la scissure, mais les lésions sont infiniment moins prononcées de ce côté que de Tautro. Epanchcment considérable de sérosité dans les ventricules latéraux avec ramollissement crémeux des parois.

Névro-rétinite évidente visible à la loupe et caractérisée par une exsudation grisâtre couvrant toute la papille et la rétine avoisinante.

Dans le poumon gauche, dela'pneumonic chronique du lobe inférieur; pas de tubercules pulmonaires, ni dans les ganglions, le foie, la rate ou les reins.

Méningite, — Ncvro»rétinite avec hémorrhagie de la rétine,

Dauvergne, 2 ans, entre le 10 avril 1880 au n*» 38, salle Sainte- Catherine.

MALADIES DKS KMA.NTS. tv"^

A eu (les coiivuLsioiis il y n six mois et est malade depuis cinq jours. Vomissements, constipation, somnolence et cris avec soupirs, pouls inégal sans intermittence, 112.

Dans les deux yeux nerf optique gonflé, rouge, aplati, diffus, à contours papillaires effacés et léger œdème péripapillaire. Veines pou dilatées, mais à droite une large hémorrhagie de la rétine. Mort le 17.

 Vaulopsie. Thrombose ambrée des sinus de la dure-mère et des veines méningées, hydrocéphalie dilatant le cerveau et comprimant les circonvolutions qui sont aplaties. Infiltration séropurulente de la pie-mèro à la convexité et surtout à la base et dans les scissures où Tinfiltration est purulente avec nombreuses granulations du poumon. Pas de tubercules du cerveau. Poumons coniicstionnés sans granulations. Autres organes sains.

Dans les yeux, œdème de la papille; hémorrhagie do la rétine ; pas de tubercules do la choroïde.

Méningite, — Névro-rrliniie, — Tubercules de la choroïde.

Hilaire, 6 ans, entrée le 7 avril 1880 au n<»47 do la salle Sainte- Catherine.

Triste cl mélancolique depuis trois semaines, vomit tous les jours pondant cin({ jours, avec constipation, cris continuels, pas de sounxjlenco, sLrabisnio interne, pouls ralenti, intermittent^ 62.

A ïophthalmoscopc. Les deux papilles sont gonflées, aplaties rougos, difTusos, avec oxsudaLs grisâtres autour do la papille, Veines très dilalées.

Morte le 10. A Vautupxia le 17. Thrombose fîbrineuse des sinus de la dure-mère et des veines méningées. Circonvolutions aplaties par épanchemenl énorme des ventricules latéraux; légère infiltration opalino de la pie-mère à la base.

Nombreux et gros tubercules jaune cru dans le cervelet dont deux superficiels qui adhèrent à la dure-mère. Un tubercule petit du pédoncule antérieur. Deux tubercules jauno cru de la protubé* rance. L< .s poumons, le foie, la rate, les reins, sont farcis de granulaliojis.

Dan:- les >cax, œdèuio do la pn[)ille et tubercules do la choroïde.

MrninfjU'\ — ^^vro-vetinil':. — Tubrrcules de la choroïde,

Mario P«lt(.\\, 2 ans, entre le 18 avril 1880, au n^ 43 de la sali«

Sainlo-Callioiinc.

2iô

Malade depuis huit jours, avec vomissements, constipation, douleur de tête et cris plaintifs. Pouls 72, irrégulior. T. 38,6.

A Vophthalmoscope, Atrophie pointillée do la choroïde. Névrorétinite avec exsudât grisâtre oirterne du côté de la papille. Veines dilatées. A droite deux granulations tuberculeuses.

Le 23. Convulsions du bras gauche et de la face.

Le 24. Résolution générale des membres avec paralysie. Les convulsions n'ont pas continué et Tenfantest morte dans la journée.

A Vautopsie. Infiltration purulente légère de la scissure sylvienne gauche et très prononcée dans la scissure droite avec nombreuses granulations tuberculeuses. Epanchcment considérable des ventricules latéraux avec ramollissement crémeux des parois. Pas de tubercule.

Les poumons, le foie, la rate, renferment des granulations tuberculeuses et on constate dans Tœil les petites granulations observées pendant la vie.

Méningite tuberculeuse, — ^évro-retinite et tubercules de la choroïde. .

Louise Velletto, âgée de 8 ans, entrée le 27 avril 1880, au n» 48. salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut.

Elle a eu une coxalgie avec abcès suivie de luxation du fémur et de guérison. Depuis trois jours elle est malade, sans vomisicment, sans constipation, avec cris aigus, douleur de tèlo et profond sommeil clo temps à autre. Pouls fréquent avec quehiues intermittences, 112. T. 38,5 — Pas do strabisme ni de paralysie.

A Vophthalmosrope, Du coté droit, la papille est gonflée, un peu diffuse, œdématiée, à bords assez distincts. Veines très larges, flexueuses et nombreux tubercules de la choroïde. — A gauche, papille gonflée, diffuse, avec exsudât grisâtre qui en cache les bords. Veines plus dilatées qu'à droite et nombreux tubercules de la choroïde.

L*enfant succombe au bout de six jours et à Vautopsie je trouve dans un seul œil dix-sept tubercules de h\ choroïde, l'autre a été Tièià de cuté pour éludes ultérieures. L'enfant avait avec sa méningite une tuberculose générale.

Méningite tubvrculcuse. — Sccro-retinife.

L Ilarlay, âgée de 8 ans, entrée le 7 mai 1880, au n° 12, salle Sainte-Catherine.

Malade depuis 8 jours, sans vomissements, avec de la diarrhée.

somnolence, quelques cris et depuis trois jours elle est sans connaissance. Elle arrive dans le coma, avec du strabisme convergent, quelques convulsions des deux bras et de la raideur avec très grande fréquence du pouls, 128. T. 39,9. Mort le 9.

A Vophthalmoscope, Papilles aplaties, nébuleuses, grisâtres, avec exsudât de môme couleur cachant entièrement les bords papillaires; veines tortueuses, larges, dilatées ; artères fines à peine visibles.

Mort le 9, et à Vautopsie on constate une tuberculose générale des viscères avec méningite généralisée do la base et de la convexité, offrant une infiltration purulente de toutes les anfracluosilés des circonvolutions. De plus, nombreuses granulations de la scissure de Sylvius et hydrocéphalie ventriculaire considérable.

Méni7igite tuberculeuse. — Névi'(hrétmite.

Emma Tourcttc, âgée de 6 ans, entre le 10 mai 1880, au n« 39 lie Sainte-Catherine.

Elle est malade depuis 8 jours, n'a pas eu de vomissement, est constipée, et se plaint de la tête. Elle dort toujours et pousse souvent des cris aigus. T. s. 38,6; m. 37,6, Pouls, 112, sans intermittence. Agitation sans convulsion.

A yophtfialmoscope. Les deux papilles sont gonflées, rougeâtres, un peu aplaties, le bord est diffus, mal circonscrit et couvert par une exsudation grisâtre, ardoisée. Les veines sont nombreuses et largement dilatées.

A Vautopsie, Le cerveau est couvert dans la pie-mère d'une épaisse couche de muco-pus le long des anfracluosités des circonvolutions, et de même à la convexité et à la base. Nombreuses granulations tuberculeuses dans les scissures sylviennes. Pasda tubercules cérébraux et hydrocéphalie ventriculaire considérable.

Méningite tuberculeuse, — Nevro^rétinite» — Atrophie pointiUée

de la choroïde,

Marie-Jean Petit, Agée de 2 ans, entrée le 29 mai 1880, au n»51, salle Sainte-Catherine.

Malade depuis quinze jours, vomissements, constipation, somnolence, cris et soupirs. Pouls régulier, 84. Un peu de strabisme convergent.

Le 2 juin. Convulsions générales, contractions des bras et des mains et des poignets qui sont tournas en dehors. Pouls petit, IW.

A Vophthalmoscope, Double névro-rétinite caractérisée par le goo*

flement, l'aplatissement et la rougeur de la papille qui est entourée d'un exsudât gris bleuâtre, pou étendu. Dilatation énorme et multiplication des veines. Ghoroïdito atrophique poinlillée.

A Vautopsie, Cerveau aplati dans les circonvolutions par un épanchement intra-ventriculairo considérable. Infiltration séroparulente épaissedes scissures de Sylvius et, au fond des scissures ; — nombreuses granulations tuberculeuses ; pas de tubercules du cerveau. Poumons et reins granuleux. Dans les yeux pas de tubercules de la choroïde et névrite optique avec atrophie de la couche pigmentairo choroïdicnne.

Méningite tubercuieuie, — Némite optique.

Sophie Bad..., âgée de 12 ans, entrée le 19 juillet 1880, n® 14, salle Sainle-Gatherinc, service de M. Bouchut, morte le 20.

Cette enfant sur laquelle on n'a aucun renseignement est apportée dans le coma avec résolution des membres sans hyperesthésie, avec quelques mouvements réflexes. Ventre aplati, respiration suspirieuse inégale, intermittente. Pouls régulier, très fréquent.

A VophUialmoscope, Les deux nerfs optiques sont rouges, gonflés, aplatis, sans œdème péripapillaire et avec œdème le long des veines. Pas de stase veineuse, ni do dilatation des jveines. t)lle meurt le 20.

A Vautopsie le 22. Forte congestion de la substance corticale. Adhérences nombreuses des deux feuillets de Tarachnoldc. Un tubercule de la substance corticale à gauche sur la première circonvolution pariétale. Inflltration tuberculeuse de la pic-mère dans la scissure de Sylvius droite. Rien à la base.

Dans le lobe droit du cervelet, noyaux durs, noirâtres, ccchymotiques, comme s'il y avait eu là, il y a quelques semaines, un épanchement sanguin qui serait en voie de résolution. Pas de tubercules.

Les ventricules latéraux renferment peu de sérosité. Tout le cerveau est un peu ramolli.

Mé Àngite tuberculeuse, — Névro-rétinite. — Mort»

Maillard, âgée de 3 ans, entrée le 5 août 1880, n<» 41 de Sainte- Marguerite. Malade depuis 4 jours: vomissements, constipation, maux de tête, cris, somnolence, pouls ralenti, régulier, 60. T. 38.5.

A Vophthalinoscopc, Les deux nerfs optiques sont gonflés,

aplatis, rougcS) et, sur lo bord papillaire, il y a une petite eiiudalion otroilc, gris noirâtre, qui cache lebord.Veines dilatées avec stases sanguines.

A Vautopsie. Infiltration purulente de la pie-mère à la base du cerveau et dans les scissures de Syivius, avec quelques granulations; hydrocéphalie ventriculairo considérable; stase dea sinus et des veines méningées; nombreux tubercules des poo* mons.

Hémiplcgie gauche, — Méningite, — Encéphalite» — Névro^rétinife.

L. Duc, 5 ans, 13 janvier 1880, n» 11 Sainte-Catherine. Malade depuis G i^emaincs: mal à la t<^te, pas do vomissements, constipation. Elle est amenée pour une fièvre typhoïde et elle est hémiplégique à gauche, avec absence de réflexe et lie sensibilité tactile, avec demi-perte do connaissance. Pouls petit, insensible; respiration embarrassée.

A Vophthalmoscope, Les deux papilles aplaties, blanches ao milieu, ont leurs bords tout à fait diiïus et marqués par un exsudât grisâtre, ardoisé; veines larges, flcxueuses, avec thrombose; pas de tubercules.

Mort lo 17 et à Vautopsie^ le 18 : Thrombose des sinus de la duremcrc avec caillot décoloré casceux, pr^s du sinus transverse, et thrombose des veines méningées à droito; à gauche dans la dure mère, ancienne embolie dure ayanllais^ô son empreinte profonde sur les os du cnlne.

Cerveau aplati, comprimé de dedans en dehors par Tépanchement ventriculairc; infiltration séro-opaline purulente de la picmèr*^ des deux liéniisplH>ros> plus inarquoe à la brise et dans la scissure de Sylvins droite; là, la pie-mère était épaissie, infiltrée de granulations; quelques granulations niiliaires à la surface du cerveau: aucun gros tub^Tculo, pas de noyau de ramollissement, nidVncf'pnaiite soit dans los riivonvolutions frontales, soit dans le corps calleux et la couche opticjue; nombreuses granulations dans les poumons, le foie et la rate.

Méningite tuberculeuse, '^Névro^rétinite. ^ Mort. — Autopsie,

Clémence Edde, 2 ans, entrée le 4 août 1880, au n® 38 Sainte- Catherino. A pu un IVèro mort de ni-ningilt^. ^Malade depuis 5 jours par voini.-si'nK'nLs, coiislipation, >oninolence, irrégularitr^s et ralentissement du pouls, 60; plaintes continuelles en dormant.

A VoplUhaimoieope. Veines dilatéôs flexueuses, nerf optique gonflé, aplati, bords cachés par un exsudât peu large prris noirâtre; atrophie pointilléo des cellules pigmcnlaircs delà choroïde.

Le 9 août. Convulsion violente de 3 heures, surtout à droite et un peu de contracture à gauche. Los convulsions ont éto 5 jours sans reparaître, puis elles ont reparu pendant 5 jours, une fois par jour, pendant 6 à 8 heures, et elles occupaient surtout le côté droit.

Mort le 18 août. A Tati/opiiV, on trouve les poumons remplis de granulations tuberculeuses; le cerveau est infiltré à la base, dans lapio-môro par delà scrositO purulente, et dans los scissures cette membrane offre des granulations tuberculeuses innombrables, surtout à droite ; hydrocéphalie ventriculaire considérable et ramollissement des parois dos V(»ntriculos laléraux; — stase sanguine des sinus et dos vi»ines niéninî^écs.

Méningite. — ^onopUgir droite, — Parésifl thi rrxfe des membres , — Névro-rt'tinitc, — Tvhcrcv.hs de la choroïde.

Prévost, 5 ans, 9 août 1880, n^ il Sainte-Catherine. Malade depuis 3 jours: vomissements, constipation, maux de tète, pouls irrégulier, intermittent, 6'*,

Depuis 24 heures, moiioplégio droite complète et paresse des trois autres membres; obtu>ion d^ lastMisihilitédirocteet réflexe, perte de connaissance; déviation i\o9i doux yeux y Lrauche: toux; et râles marqués des doux poumonï*, avec L'eue respiratoire.

JI/orMe 13 et à VautopHe: tuberculose pulmonaire granulée. Dans la tète, veines méninirét^s avec thromboses — liydrocépha- Ud ventriculaire avec ramoilissmiient des ptirois : pio-mére avec quelques tubercules niiliaires; infiltration purulonttMie la b^se, dans les scissures nombreux tubercuh^< do la choroïde.

Nous «ivons déjà montré les lésions mécaniques d'œdôme papillaire compliquant la névrite dans le cours de la méningite. En voici d'autres exemples :

Méningite tuberculeuse et granulie, — Névro-rétinite.

M..., âgée de 3 ans, entrée le 17 novembre 1880 au n^ 25 salle Sainte-Catherine, morte le 22.

Cette enfant, sur laquelU» ou n\i pas de nns^^igncmcnts, e.-t malade depuis une quinzaine de jours ( t dort beaucoup eu se plaignant sans cesse: pas de vomissruioiit-! ni de constipation:

elle tousse un peu et sa poitrine laisse entendre des râles sonores; pouls, 96.

A Vophthalmoscope. Les doux papilles sont rouges, gonflées, diffuses, grisâtres sur les bords. Les veines sont très dilatées et les artères peu apparentes; pas de tubercules.

Peu après, Tenfant eut des convulsions générales avec contracture sans strabisme, et elle succomba.

A Vautopsie. Thrombose des sinus de ladure-mèreet des méninges, hydrocéphalie aiguë considérable. — Méningite suppurée de la base et de la convexité; nombreuses granulations de la piemère dans les scissures de Sylvius; les poumons, le foie, la rate sont criblés de granulations miliaires fines; — dans les yeux, pas de tubercules; nerf gonflé et inûltré de sérosité; rien dans la gaine du nerf optique.

Méningite. — • Hémiplégie. — Névro-réimite, — Varices de la rétine,

Vidalec, âgée de 11 ans, entrée le 6 décembre 1880, au n^ 11 salle Sainte-Catherine, morte le 9. Depuis 15 jours, tristesse et mal de tète; depuis 5 jours, somnolence, vomissements, constipation, cris continuels; on Tamène sans connaissance à l'hôpital avee hémiplégie gauche, persistance do la sensibilité qui est confuse et persistance do la sensibilité réflexe à droite, nulle à gauche; déviation conjuguée des yeux à droite; pouls régulier, 84.

A rop/(^/ia/mo5CO/)e.Névro^rétinite à gauche avec papillo diffuse et sufl'usion séreuse, linéaire, blanche, le longdesveinesdilatées, moniliformes, variqueuses, avec stases sanguines.

Adroite, œdème moins prononcé delà papille qui est plus nette; veines très dilatées avec stases.

Mort le 9 décembre.

A Vautopsie, Méningite tuberculeuse de la convexité; inflitration séro-purulente de la pic-mère avec granulations tuberculeuses à gauche dans le haut de la scissure de Sylvius; faible méningite ù la base; deux plaques crétacées dures de la pie-mère à la convexité des lobes antérieurs; cerveau a^Xaii^ comprimé par un épanchement ventriculaire considérable «nutour des tubercules indiqués; encéphalite roujj^e, ramollie, de la substance corticale, et diffluence de la substance blanche voisine: sinus et veines méningées remplis de caillots gJMiant la circulation veineuse; quel(|iios lubercuhjs danîs le poumon.

Méningite chronique. — Névro-rétinite.

Louiso Tousau, 3 ans. Père et mère bien portants; deux frères bien portants; plusieurs frères et sœurs morts tout jeunes; le frère aîné a eu pendant 6 à 7 ans des crises nerveuses qui ont cessé complètement aujourd'hui.

La petite fille n'a jamais été malade jusqu'au mois de décembre 1879; à cette époque unecongestioncér6brale(aditle docteur); et elle a passé huit jours au lit très accablée, sans avoir jamais perdu connaissance. Depuis cette époque louche davantage, mais elle avait commencé à loucher, il y a 5 ou 6 mois.

Depuis le commencement de février, les accidents actuels ont commencé; la jambe gauche paraît faible; 15 jours après, la jambe droite devient faible aussi.

Il y a dix jours elle a perdu connaissance et, pendant la nuit suivante, crises convulsives qui, depuis lors, se sont reproduites presque tous les jours; depuis la même époque, a perdu presque la parole; ne parle plus que par mots saccadés et brefs.

A Vophthalmoscope, On constate une double rétinite œdémateuse dont Texsudat grisâtre cache la papille; bon appétit. On prétend que depuis 8 jours elle n'a pas dormi. Dès qu'elle est assoupie, elle est prise de crises dans tous les membres. MoHe le 1^' mai.

A Vautopsie, Infiltration opaline blanchâtre, laiteuse de la piemère à la base et sur le cervelet; pas de tubercules; thromboses décolorées, ambrées, du sinus longitudinal supérieur et des veines méningées à gauche.

Hydrocéphalie chronique. — Atrophie papillaire.

Le 27 août 1880 on amène une fille de Boulogne, ûgéode 3 ans, née sans difficulté. Depuis un mois, sa tête augmente et est très molle; le front est bombé, saillant, et depuis 8 jours il y a des convulsions générales avec raideur des membres. Elle est nourrie au biberon, pas de diarrhée.

A Vophthalnioscope, Atrophie blanche, nacrée des deux papilles.

ConvuUions, — Idiotie» — Névro-rétinite pigmentaire, — Atrophie

cérébrale. — Mort.

Daugère, 3 ans, entrée le 8 mars 1880, morte le 15 mars, n» 44 1 Sainte-Catherine. Cette enfant a eu des convulsions pendant plusieurs semaines, à l'âge de 5 mois; puis elle en a eu de nouvelles à diverses reprises, notamment la veille do son entrée. Elle ne

marche pas, ne parle pas, paraissait idiole et criait continuelle* ment. Elle buvait du lait et n'avait jamais mangé. Nouvelles convulsions le 15 mars suivies de mort.

A Vauloptie. La dure-mcre osi épaissie et soulevée par une couche d'un centimètre de liquide qui la sépare du cerveau atrophié. Cet organe ne remplit pas la cavité de cette méninge, htM sinus sont remplis par un caillot fibrineux, élastique, dur et blanc, se prolongeant dans les veines méningées. Le cerveau pèse 850 grammes.

Toutes les circonvolutions frontales antérieures droites et gauches sont atrophiées, petites, un peu dures, jusqu'au sillon de Rolande. Elles sont ratatinées, moitié moins grandes que celles du lobe pariétal ; la substance griso est ardoisée et n'est pas rose comme celle des circonvolutions saines; pas d'hydrocéphalie, ni de tumeur ; la pie-more est considérablement infiltrée de sérum,

Dans l'œil, œdème de la papille dont les bords sont eCTaeés, atrophie pointillée delà choroïde pigmentaire ; taches de la rétine.

Idiotie, — Epilepsie,

Eugénie Raymond, 16 mois. A eu un écoulement de l'oreille droite non précédé de douleurs aïgues; elle a des crises nerveuses avec pertes de connaissances, ayant débuté avant l'écoulement d'oreille; pendant dix minutes, elle crie et pleure et tout son corps est agité de mouvements convulsifs; dans l'intervalle elle ne reconnaît personne. Au fond de Tœil, atrophie blanche du nerf optique.

Hydrocéphalie chfouifjue. — Atrophie des nerfs optiques.

X..., ûgéo do G mois, née d'un père ayant eu des frères hydrocéphales morts en bas Aqe, venue au monde par le. forceps qui contusionna le crAne; bien portante jusqu'à 3 mois. Alors, sans convulsions ; après, vomissements, somnolence et strabisme et petits cris, tout cela pendant trois jours; la tète a commencé i grossir, le crâne est ramolli comme du papier, il a 53 centimètres de tour ; la vie végétative est excellente, développemeat régulier, l'enfant tette bien.

A Vophthalmoscope. Atrophie des nerfs optiques et dépôts df pigment sur la choroïde.

Tubercule du cerveau, — Méningite, — Tubercules de In choroide, —

NevrO' rétinite,

P. Autriôl, 2 ans, 18 juin 1880, entrée au n« 39, Sainte-Catbe-

rine, semce de M. fiouchut. Est inalado depuis quelques jours, mais on n*a pas de renseignements sur ce qui lui est arrivé. On rapporte ayant sa connaissance, très irritable, avec une hémiplégie incomplète à droite, même à la face; conservation de la sensibilité générale et réflexe : déviation conjuguée des yeux à droite.

A Vophthalmoscope. Les doux nerfs optiques sont gonflés, rouges, aplatis, presque invisibles et cerclés d'une petite teinte brunâtre. Artères invisibles; veines larges, nombreuses et flexueuses. Du côté droit, large tubercule blanchâtre de la choroïde, (un peu granuleux, saillant et plus clair au centre, deux fois plus large que la papille. Dans Tœil gauche existe un autre gros tubercule blanchâtre, plus éloigné de la papille en dedans d'elle et non recouvert do vaisseaux.

Mort le 25, dans locoma, sans contracture, ni convulsions, avec la même état d'hémiplégie. A Vaulopsie: les sinus de la duremère sont remplis de caillots qui se prolongent dans les veines méningées à droite; les ventricules latéraux sont remplis de gérosité et dilatés: sur l'hémisphère gauche, à la partie externe, près du sillon de Rolande, existe une masse d'infiltration tuberculeuse qui pénètre profondément dans la scissure, et s'étend à 4 centimètres de profondeur jusqu'à la partie externe de la couche optique; toute la substance nerveuse à Tentour est rougeâtre, ramollie, piquetée de rouge par Tencéphalite ; dans la pie-niùre, autour de ce noyau, on constate quelques autres granulations tuberculeuses; dans la srissure sylvicnne gauche et dans res[»ace inlorpédonculaire, infiltration purulente; rien dans la fci^sure droite.

Dans chaque œil existe un gros tubercule de la choroïde, ayant 3 millimètres de diamètre et faisant une saillie considérable.

Les poumons sont remplis de granulations tuberculeuses.

Tumeur ccréhrale, — Névro-rélinite,

L..., âgé de 4 ans, vu à Calais, le 29 novembre, avec le D' Waranghem. Est malade depuis deux mois ; son humeur a changé; la marche est devenue sin!:ulière, un peu difficile, et la parole s'est ralentie. Un jour il a dit : Je ne vois plus clair ^ et cela a passé au bout d'une minute;

A part cela, pas de vomissements, ni de constipation; peu d'appétit: aucun trouble de la circulation ni du pouls; pas de cépha-

lalgie, ni de somnolence, ni de troubles sensoriels ; conservation des réflexes tendineux.

A Vophthalmoscope. Dans les deux yeux, la papille est gonflée, aplalie, grisâtre, avec exsudatiori blanche pcripapillaire, cachant les bords de la papille ; veines dilatées avec stases sanguines; artères amincies; pas de tubercules de la choroïde; pas de troubles visuels.

Tumeur cérébrale, — Granu*ie, — Airophie papiliaire eommençanie.

Brouchon, 3 ans» 16 février 1880, n^ 47, arrive sans renseignements. Depuis longtemps, elle a un renversement de la tdte en arrière sans convulsions, ni paralysie, ni perte de connaissance et de sensibilité.

Elle boit beaucoup, ne vomit pas, va à la selle régulièrement; toux fréquente, râle sous-crépitant des deux côtés de la poitrine.

AVophlhalmoscope, Commencement d*atrophie papiliaire blanche nacrée, dans la moitié interne à droite ; veines peu dilatées.

Cataracte à gauche. Mort le 29 février ; opposition à Tautopm.

Pneumonie chronique» — Cachexie, ^ Thrombose cacfieciique des nuu

de la dure-mère, — Névro-rétinite,

R. Lemeunier, âgée de 20 mois, entre le 4| février i 880, n«3i, Sainte-Catherine. Elle a eu des convulsions il y a 3 mois, pendant 6 jours, dans le cours d'une pneumonie; puis, il y a quelques jours, les convulsions ont reparu tous les jours pondant plusieurs heures. Dans l'intervalle elle paraît dormir et reste assoupie. Ella arrive en état convulsif ; elle a une déviation conjuguée des yeux à gauche; la tête tournée à droite; les mouvements convulsifs sont surtout à droite, mais il y en a un peu à gauche. Dane d*autres crises, les convulsions avaient surtout lieu à gauche.

A Vophtlialinoscope, Atrophie pointillée de la choroïde; nerf optique gonflé, aplati, difi'us par un œdème qui s*étend sur les bords, en masque le conlour et s'étend sur la rétine voisine ; veines larges et gonflées.

L'enfant reprend connaissance, a do la flèvre et tousse beaucoup; le 7 nouvelle convulsion.

Mort le 8 février; et à ïautopsie : broncho-pneumonie chronique, sans tubercules. Dans le cerveau, thrombose ambrée, dure des sinus longitudinal et transverse; thrombose des veines méningées surtout à gauche; pas de lésions corticales ni do tubercules delà pie-mère ou du cerveau ; hydrocéphalie aiguë énorme.

Les organes du ventre tous sains, sans tubercules.

Tuberculose. — Tubercules de la choroïde — Névro-rélinife,

Adèle Wolff, 3 ans, entre le 25 janvier 1880, n" 34. Malade depuis six semaines; père phthisique; tousse beaucoup, est très gônéo à respirer, souffrant de la tôte, ne mangeant pas, sans vomissements, avec constipation et dépénsscn<enl notable.

L*enfant a eu avant-hier une forte convulsion pour laquelle on Vamène à Thôpital.

Tout le sommet du poumon gauche est le siège d'un souffle bronchique avec bronchophonie.

Uenfant a toute son intelligence, pas de paralysie, et il ne lui reste rien de sa convulsion.

A Vophlhalmoscope. Double névro-rélinite ; exsudât grisâtre ardoisé, cachant les bords do la papille ; nombreux tubercules de la choroïde.

L*enfant est morte le 31 sans nouvelles convulsions, et ayant gardé son intelligence jusqu'au dernier moment.

A Vautopsie. Granulations miliaires opaques des poumons, du foie, des reins et de la rate ; tubercules des ganglions bronchiques; pas de méningite ni d'hydrocéphalie ventriculaire; granulations tuberculeuses de la scissure de Sylvius drcfiteet quelques granulations à la convexité'; cinq granulations tuberculeuses de la cho^ roide à droite; Tœil gauche n'a pas été ouvert aGn d*étre étudié plus tard après durcissement.

Sclérose spinale. — Tremblement des membres, — Paraplégie incomplète. -^ Atrophie papillaire commençante. — Hémorrhagie d^ la macula.

Maria RoUin. Agée de 11 ans, entrée le 26 mai 1879 au n® 26 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut. Malade depuis 6 mois: trébuche et tremble en marchant; tremble des mains lorsqu'elle veut prendre un objet ; avance môme les yeux fermés, tombe parfois du côté droit qui s'affaiblit; mais pas de perte de connaissance, de convulsions, de contracture, d'anesthésie, ni de fourmillements cutanés ; pas de céphalée. Elle voit et lit de grosses lettres à 20 centimètres, ni plus près ni plus loin. Son champ visuel est normal. Elle n'a aucun trouble de la circulation DÎ du pouls, ni des voies digestives.

AVophthaltKoscope. Atrophie blanche verdâtro, nacrée, brillante, de la moitié interne de la papille droite, dont la moitié externe est encore un peu rosée, mais diffuse.

Veines très minces et unes;** à gauche, lésion analogue, mais

beaucoup moins avancée. Au centre de chacune des macules, il y a une petite hémorrhagie.

L*enfant est encore dans les salles.

Sclérose cérébrale. — Sclérose papillaire. — Atrophie poinlUUt de

la choroïde,

A. Pitou, 2 ans, entrée le 9 décembre 1880 au n^ 46 de Saiate- Catherine. A eu, à l'âge do trois semaines, des convulsions générales qui ont duré plusieurs jours et, après ces convulsions, il est resté une contracture des extrémités qui dure encore. Elle est caractérisée par la raideur des doigts courbés en griffes et par la flexion des poignets. Au membre inférieur, c'est une raideur prononcée de la jambe sur le pied. L'enfant ne voit pas les objets extérieurs. Elle mange bien et no vomit pas.

Kïophthalmoscope, Los deux papilles sont absolument blancheSi verdâtres, nacrées et brillantes. Les vaisseaux sont très fînsetil y a une atrophie générale pointillée des cellules pigmentaires de la choroïde.

Sclérose spinale ascendarite, — Tubercules de la choroïde. — Sclérose de

la papille et amaurose.

Le 3 décembre 1880 on amène dans la salle Sainte-Cathorinc, non [)Our le faire admettre à Tliùpital, mais pour consulter, on amène, disons-nous, un jeune gaivon âgé de 12 ans. Les parents nous apprennent qu'il a eu la co(iueluchc à ri"«ge de 2 ans, coqueluche qui semble avoir été particulièrement grave. L'enfant n'a jamais marché complèlcnienl, c'est-à-dire qu'\ se soulevant avec une peine extrême, il ne se tenait guère que sur re\trémilé des pieds. A 4 ans, paraplégie avec contracture ; Tinlelligence qui était alors normale commence à décroître d'une manière sensible. La contracture gagne bientôt les membres supérieurs et le cou. Jamais de convulsions ni de méningite. Les fonctions digestives ont toujours à cette époque été en bon étal, ainsi que celles des poumons et du cœur.

Les quelques mois dont i! se servait encore ont disparu; depuis 2 ans le malade n'émet que quelques sons gutturaux; il nous présente enfin Pétai suivnnl :

Pelotonné sur lui-niénie, les cuisses lléchies sur le bassin et appliquées contre la paroi abdominale, la jambe fortement fléchie sur la cuisse et en contact avec sa face postérieure, le pied contracture, et étendu sur la jambe; les bras c.illés le long de?»

paruiâ du thorax, les avanl-bras fléchis sur le bras et également appliqués à la poitrine, les poignets fortement fléchis et en contact avec les épaules, la main droite en pronation, la pointe des doigts tournée vers le sternum, la main gauche au contraire dans la supination forcée, les doigts tournés directement en dehors du bras. Toutes ces parties sont coatracturôes, et lorsqu'on essaye de les mouvoir, ce qui est assez difficile, Tcnfantqui ne peut pas crier, ni pleurer, semble souffrir cependant, car une vive rougeur apparaît sur sa face. Cette contracture no cesse jamais mémo pendant le sommeil, sauf celle du cou qui se penche alors^ eo avant.

Les pupilles sontdilatées, la vision abolie ; Touïe parait faible* ment conservée ; la sensibilité cutanée très obtuse ; Tintelligence nulle; Tenfant ne donne aucun tênioignagc de négation, ni d'affirmation aux questions très simples qui lui sont adressées à haute Toix. La douleur seule, encore faut-il qu'elle soit assez vive, colore sa Gguro.

Il ne peut se nourrir que d'aliments semi liquides ; les digestions sont bonnes, mais les évacuations des matières fécales et des urines sont involontaires.

A Vophlhalmoscoite, Les papilles sont blanches, nacrées, très nettes ; les veines et artères extrêmement fines. Dans l'œil gauche, en dedans de la papille, une granulation blanche, f^rosse comme une tète d'épingle, traversée par un vaisseau extrêmement délié et qui se trouve au devant d'elle. DansTœil droit, uiôme atrophie papillaire, même diminution des vaisseaux. En dedans de la papille, plusieurs granulations blanchâtres au nombre do sept, très rapprochées les unes des autres.

Tous les traitements ont été essayés sans succès: rélectricilé •eule a été employée, mais abandonnée assez promptement.

Verti^e$ par otorrhie% — Névro-rétinite optique. — lîémovrhagie de la

rétine,

L. Cboisy, 12 ans, entrée le 9 janvier 1880, au n« 58, Sainte- Catherine. Malade depuis le mois de 7 septembre 1879. Prise de douleur de lèlo et d'oreille trauche suivie d'rcoulomenl piinih^nt qui n'a [las ces^ô aujourd'hui. Kllc a une douleur tic lOle persislanle à gauche et depuis quelques jours voit confusément, mais elle a continué à faire des chemises jusfju'à il y a 8 jours.

Quand elle est debout, elle a des verligos intormittents qui, sans lui faire perdre connaissance, la foraient tomboret lui donnent un

mouvement de rotation dans la tOle ù gauche. Elle marche mal ; les jambes sont lourdes, sans picotement réflexe du genou cod- ^ervé; la peau est sensible à la piqûre, mais le réflexe de la plante du pied a disparu. Bon appétit, pas de vomissements, un peu de constipation, pouls régulier à 80.

A Vophthalmoscopc. Les deux papilles sont gonflées, rouges; les bords sont cachés par un exsudât grisâtre radié; les veines paraissent interrompues et il y a çà et là de petites ^hémorrhagies irrégulicres, sans granulations blanches.

Pas d'albuminurie. Les hémorrhagies se sont résorbées, puis il s'en est fait d'autres et le fond de Tœil a changé d'aspect d'une semaine à Tautre.

Le i" mai. Il n'y a plus d'hémorrhagies depuis un mois, et le nerf optique est couvert par un exsudât grisâtre qui cache les contours papillaires et les fait disparaître entièrement. Cet exsudât s'étend assez loin sur la rétine. Les veines sont dilatées et les artères peu visibles. La vision est conservée, et, à 25 centimètres, elle lit d'assez petits caractères d'imprimerie.

Le 15 mai. Même état, sauf l'altération de la vision, et Tenfant ne peut plus lire.

Depuis le 20 mai Tenfant est prise, de temps à autre, de convulsions avec perte de connaissance; puis, après cela, de syncopes sans convulsions, et elle meurt le 22 août.

A Vautopsie, Nécrose du rocher gauche laissant intacte la duremère et la fosse temporale moyenne.

Hydrocéphalie considérable étendue à 2 centimètres du lobe frontal et du lobe occipital, de façon à donner 18 centimètres de lougueur aux ventricules latéraux.

Sur le plancher du 4^ ventricule et dans le lobe moyen du cervelet, une tumeur mollasse, crémeuse, blanchâtre, grosse comme une noix et occupant Toriginc du nerf auditif qui est détruite. Cette tumeur étudiée au microscope a paru être un sarcome nngiolithique. Les tubercules quadrijumeaux et la bandelette des nerfs optiques sont ramollis.

Le fond de Toeil présente un nerf optique infiltré, diffus, avec exsudât grisâtre rétincux.

Dans toutes ces observations dcmaladies cérébrales et spinales, entrées successivement dans le service, nous voyons que, d*une façon constante, on a constaté des altérations du nerf optique, de la rétine ou de la choroïde. Voilà pour le

fait et pour la coïncidence. Gela établit, a n'en plus douter, que toutes les maladies cérébro-spinales produisent des altérations du fond de ToBil par lesquelles on peut préciser le diagnostic. C*est ce que j'ai appelé Gérébroscopie, parce que c*est là une manière de voir ce qui se passe dans le cerveau* L*examen des faits que je viens de lire ne laisse place à aucun doute, et si on ajoute ces faits aux 1,200 observations que j*ai recueillies depuis 18 ans que je m^occupe de ce sujet, on verra qu'il y a dans l'emploi médical de Tophthalmoscope imaginé en France une méthode nouvelle de séméiotique pour Tétude des maladies du cerveau. Désormais, parrophthalmoscope, les cavités crânienne et spinale sont ouvertes à l'étude, comme par l'auscultation a été ouverte l'étude des organes cardiaques et pulmonaires.

Localisations cérébrales. — Trente cysticerques du cerveau sans symptômes ; fièvre typhoïde adjrnamique ; mort.

44. — X..., âgée de 14 ans, entrée en décembre 1880, morte le 4 janvier 1881. Cette fille pubère, bien développée, très forte, réglée depuis un an, était au couvent, travaillait bien et ne présentait rien de bien particulier. Elle est malade depuis neuf jours et a de la fièvre avec courbature, mal à la tête, surdité, somnolence, coma sans délire, langue sèche, noirâtre, soif fréquente, ventre légèrement ballonné, couvert de taches lenticulaires et diaiThée abondante avec douleur iliaque droite. Elle tousse beaucoup, a la respiration très fréquente et des râles muqueux souscrépitants dans les deux poumons, du haut en bas, même sous les clavicules.

Ces symptômes ont continué en s'aggravant malgré le vin, le quinquina, les bouillons, les lavages à l'eau froide, les lavements froids, et elle a succombé par l'asphyxie sans paralysie ni convulsions.

MALADIES DBS ENFANTS. 10

A Vophthalmoscope, l'examen fait tous les joursà cause do coma permanent nous a permis de constater une double nèvro-rétinite caractérisée par le gonflement du nerf optique aplati, rouge, congestionné, avec contours voilés par un exsudât séreux, opalin, blanchâtre et des veines rétiniennes nombreuses très dilatées.

Autopsie. — Le cerveau paraît fortement congestionné. Les veines de la pie-mère et les veinules sont gorgées de sang ainsi que le réseau capillaire. A la surface des hémisphères et ù leur base, on voit çà et là, entre les circonvolotiens, sous la pie-mère et visibles à la surface du cerveau, de petits kystes hyalins, transparents, jaunâtres, remplis de liquide transparent avec pointjaune opaque sur la paroi. Ce point est dû à la présence du cysticerquc.

Ces kystes ont le volume d*un gros pois et d'une petite noi« sette. Ceux delà surface sont légèrement adhérents à la piemère mais non à la substance corticale, et on peut les énucléer facilement. A Tinlérieur du cerveau, il y en avait un dans le corps strié et un dans la couche optique. J*en ai trouvé un tout à fait libre dans le quatrième ventricule, près de l'ouverture supérieure et la substance nerveuse était saine. C'étaient des cysticerques, car j*en ai fait l'étude au microscope. Ils étaient au nombre de 30 dans les parties que j*ai examinées, mais il y en avait bien davantage, sans doute, car j'ai conservé tout Thémisphere droit sans rouvrir.

Les poumons, le foie, la rate, les reins, ne renferment aucun kyste semblable.

Au point de vue de la fièvre typhoïde, Vautopsie a montré les lésions caractéristiques de cette maladie. Le tiers inférieur de Tintestiu grêle, y compris la valvule caecale étaient malados. On y trouvait la muqueuse rouge, gonflée, couverte do nombreuses arborisations capillaires. Çà et là de nombreux follicules isolés, saillants, durs et très rouges ; d'autres avec une petite ulcération à bord rouge, en voie de réparation ; d'autres largement ulcérés, détruits, forment des ulcérations de 1 à 2 centimètres au fond desquelles on voit la tunique musculaire de l'intestin. Plus bas, en se

rapprochant de la (valvule, on voit des plaques allongées, saillantes, livides, noirAlres, grumeleuses, couvertes d'ulcérations confluentes, rapprochées les unes des autres, très inégales, à bord rouge brun en voie de réparation. Sur la valvule iléO'-cœcale d*un brun rouge noirâtre, un grand nombre d'ulcérations d'inégale dimension et en voie de guérison. Rien dans le gros intestin. Les ganglioDS mésentériques sont très gonflés, très nombreux, rouge noirAlre, ramollis.

Dans les deux poumons^ il y a une congestion générale avec d'innombrables noyaux de pneumonie vésiculaire et lobulaire à diflérents degrés d'évolution. Le cœur renferme une masse de caiUots mous noirâtres. Le foie est volumineux, noir, gorgé de sang. La rate est grosse, noirâtre, un pea ramollie, et les reins très gros sont livides, violacés, fortement hypérémiés.

Réflexions, — En laissant de côté, chez cette malade, tout ce gui concerne la fièvre typhoïde grave adynamique à laquelle elle a succombé, parce que cela n'a rien qui ressorte des cas habituels, il n'y a qu'un point intéressant à étudier, c*e8t celui qui concerne les cysticerques du cerceau.

J'en ai déjà vu bien des exemples et je les ai publiés dans mon Trcdté des maladies de V enfance. Dans aucun cas je ne les ai reconnus pendant la vie des malades. C'est le hasard desautopsiesqui me les a fait découvrir, et on peut dire sans crainte d'être démenti qu'il n'y a pas chez Thomme de symptômes certains des cysticerques du cerveau. Ici, les choses se sont passées comme précédemment. Des cysticerques en très grand nombre ont pu se développer et sejonmer à la surface du cerveau, dans les circonvolutions frontales gauches, dans le corps strié, dans la couche optiqne, sur la capsule interne, dans le quatrième ventricule, sans donner signe de leur présence. Ils n'empêchaient pas reniant de faire ses études, de faire du calcul, de Thistoire et de la géographie; ils n'ont produit ni convulsions, ni paralysies et, sans une mort accidentelle par fièvre typhoïde grave, on ne les eût pas encore découverts. En présence de ce lait et de tant d'autres, que deviennent les prétentions

de ceux qui parlent de localisations cérébrales possibles? et que signifient ces affirmations qui ne soutiennent pas le coutrôle de la clinique indépendante? 11 n'est pas d'année où les autopsies ne nous montrent, chez les enfants, des faits de kystes ignorés et de tumeurs latentes du cerveau et du cervelet, c'est-à-dire des lésions graves sans troubles fonctionnels du mouvement et de la sensibilité. Si les faits publiés, qu'on a recueillis chez les adultes et chez les vieillards sont vrais, ce dont je ne veux pas douter, ils n*ont pas leurs semblables chez les enfants. C'est tout ce que je veux dire, et rien de plus. Chaque âge a sa manière de sentir, et ce qui est exact dans certaines conditions d*àge et de développement ne Test peut-être pas dans des conditions d*âge différent.

Quoi qu'il en soit, si un cerveau garni de 30 cysticerqoes dispersés dans les parties importantes n'a engendré aucun trouble fonctionnel appréciable, la fièvre typhoïde grave qui a mis fin aux jours de la malade a produit ses effets habituels.

Elle a produit un faible délire et du coma en rapport avec une congestion cérébrale énorme et une stase veineuse considérable. Ces phénomènes avaient attiré notre attention et nous avaient engagé à faire Texamen ophthalmoscopique. Il en est résulté la découverte d'une névro-rétinite œdéinateuse très évidente qui nous fit admettre l'existence d'une congestion cérébrale assez forte pour mériter le nom de méningite typhoïde. C'était exact. Il y avait dans le cerveau une stase veineuse qui expliquait très bien l'œdème papillairo et rétinien constaté pendant la vie.

Ce fait, à ce point de vue, conûrme donc pleinement ce que j'ai indique dans mon Atlas d'ophthalmoscopte tnédicaU et de céréhroscopie sur Texistonce de la méningite typhoïde dans les fièvres de ce nom, lorsqu'elles ofiTrent la forme ataxique et sur Timporlance qu'il y a de rechercher daos Tœil, par l'ophthalmoscope, l'existence de cette compUcation. De même qu'on ausculte la poitrine dans les fièvres typhoïdes pour apprécier le degré de la congestion pulm(h nairo et de la pneumonie hypostatiquo, de même OD

doit, s'il y a du délire, examiner le fond de Tœil, pour connaître quel est Tètat du cerveau et des méninges. De cette manière seulement ou arrive à se rendre compte, sans faire d'hypothèses, de Tétat des organes intérieurs.

De la gaérison des yomiques chez les enfants.

4tt. — A tout âge les vomiques sont rares. Elles s'observent chez les enfants, comme chez les adultes, j'ai pu en étudier un certain nombre, que je puis réunir au fait de la salle Sainte-Catherine n® 20, qui vous présente une vomique de gangrène pulmonaire actuellement guérie et encore sous vos yeux. Je vais vous parler de cette maladie des poumons. Ce sera l'objet de la leçon d'^jourd'hui.

Les vomiques sont des crachements subits de pus en quantité considérable. C'est une expectoration bronchique et non pas un vomissement comme le mot vomiqve pourrait le faire croire.

Il y a les vomiques pulmonaires, phlegmoneuses ou tuberculeuses, et les vomiques pleurales. Ce sont les plus communes. Quant aux vomiques dues à des abcès simples ou hydatiques du foie, ou de la colonne vertébrale, qui cheminent vers le poumon, ulcèrent la plèvre et s'ouvrent dans les bronches, elles sont infiniment plus rares et ce n'est pas la peine d'en parler ici.

Les enfants chez lesquels s'observent des vomiques sont des pneumoniques, des pleurétiques, des tuberculeux, des hépatiques ou des iujets atteints d'abcès vertébraux ou périnéphrétiques.

Les vomiques de la pneumonie succèdent à la pneumonie aiguë terminée par suppuration et abcès ; à la pneumonie caséeuse terminée par abcès gangreneux, c'est le cas de notre malade ; à la pneumonie causée par un foyer d*bydatides, c'est le cas d'un malade que j'ai vu avec le D' Franquet et dont je vais rapporter l'observation.

Ces vomiques sont caractérisées par Texpectoratioii abondante de pusy inodore ou fétide, avec lambeaux gangié* neux, infects, mêlés de sang ou avec des lambeaux membraneux d'hydatides.

Elles sont moins abondantes dans les vomiques pulmonaires que dans les vomiques pleurales ouhydatigues, d'où la nécessité de les distinguer les uns des autres et do ne pas s'en tenir au symptôme vomique^ qui ne précise rien et qui n'est pas plus un diagnostic que le symptôme vomissement ou diarrhée.

Lies vomiques pulmonaires sont celles qui succàdmt à Tabcès d'une pneumonie aiguë, à un abcès hydatique du poumon, à une pneumonie qui se prolonge et qui prend le caractère d'une maladie chronique, ou à une pneumonie caséeuse ramollie. Dans le premier cas, les symptômes do résolution ne sont pas nets, et bien que Texpectoration ait à peu près cessé, il persiste un petit état fébrile dont on peut 80 rendre compte et qui accompagne la formation de l'aboès. C'est alors que les enfants crachent du pus strié de sang en plus ou moins grande quantité, ou bien, comme cela est arrivé à la malade qui est dans mon service et qui va sortir guérie, il y a une expectoration noirâtre fétide gangreneuse et purulente, signe A'abcès gangreneux du poumon.

Voici robservation :

Observation I. — Vomxque gangreneuse, — Pleuro-pneunumU.

No 23, Saintc-Cathcrinc, service do M. Bouchut, DarhniSi 14 ans, entrée le 21 octobre 1878, est sortie le 17 mars 1879. Cette enfant, tnaigro et très pâlo, toussait depuis dix ou quinze joori avant son entrée à Thôpital ; elle s*était couchée depuis le 19 afee fatigue, céphalalgie, inappétence, pas do douleur dans la poi* trine.

22 octobre. Le diagnostic porté est une pleurésie du c^té droit caractérisée par la ifièvre, une oppression peu prononcëet de la matit<'; en arrière, depuis la baso de la poitrine jusqu'à répine de Tomoplate, absence du bruit respiratoire et du souffla ù la partie antérieure au devant du mamelon. Du reste l'cnfaDl parait être peu sérieusement malade. Elle tousse très peu.

Le 26, l'état général est mauvais. 120 pulsations, 52 respirations, T. 38,7. Toux peu fréquente, matitéen arrière jusque dans la fosse sus-épineuse, murmure respiratoire faible dans la même étendue, souffle à la partie antérieure. Pas de vibrations thoraclques mais pas plus à gauche qu*à droite.

Depuis la veille au soir, la malade a une expectoration très abondante, noire et d'une odeur gangreneuse, Thaleine est également fétide, d'une odeur caractéristique.

Le 28, même état. L'expectoration noire et fétide continue; souffle en avant de la poitrine, au niveau du sein, que l'on retrouve en arrière dans la fosse sous-épineuse.

Le 31, état général très mauvais. Dyspnée 60 respirations, fièvre intense, 132 pulsations, 39».

L*examen du sang donne 4,619,000 globules rouges. — — 2,790 globules blancs.

7 janvier 1879. État général peu modifié en apparence, fièvre. 120 pulsations, dyspnée. L'enfant ne peut garder la position eouchée,

Matîtô et absence du murmure respiratoire à droitOi souffle intense à la partie antérieure* presque net en arrière.

L^expectoration a beaucoup diminué. Les crachats n*ont presque plus d'odeur.

Le 15, état général très bon, pas de fièvre. Respiration facile. Pas d'expectoration, la fétidité de l'haleine a disparu.

Persistance de la matité en arrière dans le côté droit de la poitrine.

Murmure respiratoire faible en arrière à la base du poumon.

Souffle persistant en avant, seulement au-dessous du sein. La malade ne tousse pas.

l*' février. La malade paraît être complètement guérie. Plus de fièvre, respiration facile, appétit complètement revenu. L'enfant se lève et circule dans les salles, ne tousse plus autant. La figure est mince, très pâle.

Dans la fosse sous-épineuse persistent la matité et la faiblesse dn murmure respiratoire.

Le 15, les traces de la pleurésie persistent seules, matité, faiblesse du murmure respiratoire.

L*enfant toujours très pâle se trouve revenue à son état normal.

Voici d'autres faits relatifs à des vomiques d'abcès pulmonaires, suite de pneumonie aiguë.

0BSBRVATI05 II. — Fomtçu^, suile de pneuwumie.

Un jour, je fus appelé par le D^ Radou près de la petite alla d*aa négociant de la rue d*Aboukir qui était à la fin d'une pneumonie aiguë. Elle était dans un état fort grave, mais il so fit une abon« dante expectoration de pus sous forme vomique, et au bout de 15 jours, Tenfant était guérie. On n'employa comme médication que du kermès, de Toxyde blanc d'antimoine, des résicatoires volants sur le thorax et une bonne nourriture. J*ai suivi cette enfant pendant vingt ans. Elle est aujourd'hui mariée et ne a'est jamais ressentie de son accident.

Ea voici un autre exemple :

Observation III. — Vomique^ suite de pneumonie.

Une petite fille d'un riche entrepreneur de pavage. M..., âgée de 4 ans, rue do Montreuil, fut prise do pneumonie. La maladie traînait un peu en longueur lorsqu'un jour, au moment de ma consultation, on me montra du pus blanchâtre crémeux qu'elle venait de rendre en toussant. Il y en avait une bonne cuillerée. Pendant trois jours elle continua de cracher du pus en petite quantité, puis la fièvre cessa et Tenfant entra en convalescence. Elle a guéri et je Tai revue en très bonne santé dans les années qui ont suivi. Sept ans après cet accident, il ne lui éta it rienar* rivé du cété de la poitrine.

Dans le second cas, les malades restent malades pendant plusieurs mois, conservant des symptômes d'induration pulmonaire qu'on pourrait croire dus à des tubercules; mais un jour arrive le crachement d'une énorme masse de pus avec ou sans lambeaux membraneux, et cela dure jusqu'à la guérison ou la mort (Voir l'observation IV). Plus loin se trouvent des exemples suivis de guérison.

Je fus un jour appelé près d'un jeune garçon de 12 ans, fils d'un ingénieur eu chef des ponts et chaussées, qui avait une pleurésie depuis deux mois. Toute la base du thorax à droite était le siège d'une matité considérable avec absence de bruit respiratoire en bas; souffle et égophonîe à l'angle inférieur de l'omoplate. La fièvre ne cessait pas, marquait 38 et 39 degrés et l'amaigrissement était considérable.

Un jour, il faillit suffoquer et rejeta violemment par la bouche un fragment blanchâtre, mou, gros comme une noisette, suivi d'un flot de pus mal lié remplissant un demiverre.

Je ne trouvai ni gargouillement, thoracique ni tintement métallique, nibruitde succussion. Les phénomènes d'ausculution ne changèrent pas sensiblement.

A partir de ce jour, la fièvre cessa et l'appétit revint peu àpeu. Ily eut à peine d'expectoration purulente, pas de nouvelle vomique et l'enfant guérit. Je l'ai revu plusieurs fois et il n'a pas conservé de traces de sa maladie. Il a maintenant 17 ans et paraît fort etbien portant.

Obsbbtation IV. — > Vomique, suite de pneumonie et dhydaiides du

poumon.

Un garçon de 10 ans, malade depuis un an, fut pris de pneumonie au sommet dn poumon gauche, et au bout d'un mois il se mit à cracher du pus fétide en lolle abondance qu*il remplissait six assiettes par jour. Le pus était jaunâtre, épais, gluant, pris en masse, et dans la chambre régnait une odeur insupportable.

L'enfant était maigre, ne mangeait plus et avait une fièvre continuelle, sans diarrhée. Il était obligé de rester sur le dos, car dès qu'on le remuait ou qu'il voulait s'asseoir, il était suffoqué par un flot de pus qui sortait des bronches et qui formait on quart de verre.

Je le vis alors en consultation avec le D^ Franquet et pendant deux mois nous nous sommes réunis près do lui deux fois par semaine.

Tout le sommet du poumon gauche est le siège d'une matité sous-claviculaire et axillaire. Un peu au-dessus du mamelon et dans l'aisselle existe du souffle bronchique avec gargouillement et retentissement énorme de la voix.

Nous fîmes autour de cet enfant une atmosphère do vapeurs de goudron et nous donnAmes de l'acide thymique, 4 gouttes dans de Félixir de garus, de l'eau sucrée avec du cognac, du suc de viande en abondance et ce qu'il voudrait manger.

L'odeur de l'expectoration disparut en quelques jours ; mais la sécrétion restait toujours très abondante et sortait

à flots chaque fois que renfant essayait de s'asseoir. Gomme il était évident qu'une cavité pulmonaire se remplissait dans le décubitus dorsal et ne se vidait que dans le redres* sèment du corps, nous obligeâmes l'enfant à rester assis, afin que la suppuration sortit à mesure qu'elle se formait C'est ce qui arriva. Une fois habitué à la position assise, l'enfant y resta et nous évitâmes peu à peu ces vomiques de pus qui se reproduisaient à chaque instant en formant ces assiettes de pus que Ton nous montrait tous les jours.

Peu à peu l'expectoration diminua et cessa d'avoir cette forme de vomique considérable que je viens de signaler. Au lieu de six assiettes creuses de pus, Tenfant n*en rendait plus qu'une seule et il commençait à manger.

Au bout de six semaines il était presque guéri, se levait, allait au jardin , mangeait bien et reprenait des forces et de l'embonpoint.

Un jour, en se baissant et en faisant effort pour chorcher un moineau caché sous un meuble, il fut pris d'un violent accès de suffocation avec nouvelle vomique de pus et de membianes blanches abondantes, minces, laiteuses et friables. Cette évacuation continua pendant 24 heures.

L'enfant fut remis au lit, soumis au même traitement par l'acide thymique et par le cognac. Il guérit au bout d'un mois et put se promener de nouveau.

Depuis lors il n'a cessé d'engraisser. Sasanté est devenue irréprochable et je l'ai vu au bout d'un an, frais, rose et parfaitement guéri.

Enfin, il y a des phthisiques qui ont leur vomiquOi à la suite d'une pneumonie caséeuse du lobe inférieur du poumon : une telle excavation suppure tellement que le pui sécrété s'accumule et sort chaque jour par vomiques abondantes (Voir obs. V).

Nous avons eu récemment un cas de ce genre qui s'est terminé par la mort. L'enfant suffoquée se levait tout i coup et rejetait 2 à 300 grammes de pus. En l'auscultant aussitôt, on entendait un bruit dont le souffle sec était semblable à celui d'une locomotive en marche. Puis, au bout d'un quart d'heure, la sécrétion purulente ayant ro-

Gommencé, on n'entendait plus que du gargouillement. Cétait, comme l*a démontré Tautopsie, une immense caverne du poumon.

Obsbrvàtion V. — Tubereules pulmonaires, ^ Vomiqite. «-» MorU

Amélie Poincarré, 14 anB, entrée le 20 septembre 1865, pour one néTrite intercostale droite* accompagnée d'un peu de pieu* résîe sèche ayec un peu de frottement, et d*une bronchite soup* çonnée tuberculeuse.

Après un an, elle était fort affaiblie et amaigrie lorsque, pendant la nuit, durant le sommeil, elle se mit à tousser et rejeta un Terre environ de matières muqueuses, casôeuses, mêlées d'une assez grande quantité de sang rouge, spumeux et acre; ces matières examinées au microscope présentaient une grande quantité de matières grasses et quelques cellules d*épitbélium.

Tout le côté droit de la poitrine est douloureux. 11 y a de la matité au sommet, en avant et en arrière. Sous la clavicule, souffle, gargouillement moyen, pectoriloquie. En arrière, dans la fosse sus-épineuse, matité, souffle plus faible, gargouillement éloigné, retentissement de la voix sans pectoriloquie à la base. Le son est meilleur et il y a des craquementsqui ressemblent au frottement pleurétique, pas d'appétit, pas de diarrhée, peau chaude.

Les jours suivants, Tenfant n'a pas vomi de matières muqueuses, mais il a craché du sang et du pus.

Trois jours après, une nouvelle hémoptysie s'est manifestée de façon à faire un demi-litre de sang. Fièvre assez vivo, et à l'auscultation on entend sous la clavicule droite les mômes bruits de souffle et gargouillement.

3 janvier 1867. L'enfant dépérit chaque jour, et de temps à autre a de nouvelles bémoptysies, qui arrivent surtout quand l'enfant se couche du côté droit. L'état de l'auscultation est le même. Perchlorure de fer : 10 gouttes*

Autopsie. — Les deux poumons sont recouverts de fausses membranes, qui les font adhérer aux parois thoraciques. A la eoupe, le poumon gauche présente, dans toute sa hauteur, des tubercules à divers états d'évolution ; les uns crus, les autres ramollis, et les bronches sont dilatées en quelques points. — Point d'excavation à gauche. Du côté droit, le poumon, farci de

tubercules, présente à son sommet une large caverne dn volnmè d'un œuf de poule. Des bronches de différents calibres viennent s^y ouvrir ; elles sont gorgées de muco-pus, qu'on fait refluer en assez grande quantité par la pression ; quelques rameaux bronchiques paraissent dilatés. Ganglions bronchiques tuberculeux. Ganglions mésentériques assez volumineux.

2® Les vomtques pleurales succèdent à la pleurésie purulente. Rien n^anuonce qu'elles doivent se produire. |PeDdant que les malades sont minés par la fièvre hectique, au bout d'un temps plus ou moins long, un crachement abon« dant de pus se déclare. Tout à coup les enfants sont pris d'un accès de suffocation, ils se dressent étouffés par un flot de liquide qui remplit Tarrière-bouche et s'échappe au dehors, de manière à remplir un demi-verre ou un verre et même le fond d'une cuvette. Ce pus est verdâtre, plus ou moins liquide, quelquefois granuleux ou strié de sang et généralement sans odeur. Une fois j'ai vu le crachement être précédé du rejet d'im tampon organique gros comme une noisette, sortant de la bouche comme une bourre de' fusil et le pus sortit aussitôt après.

Observation VI. — Vomique pleurale^ après ihoraeentèu^ dans une

pleurésie purulente, — Guérison»

Mancel, âgée de 8 ans, eut une pleurésie aiguë du côté gauche pour laquelle je fus appelé en consultation par leD^Bessonpère. L*enfant malade depuis un mois maigrissait beaucoup et avait une fièvre continuelle hectique. Je pensais qu*elle avait une pleurésie purulente et je lui fis la ponction. Il en sortit environ 400 grammes de pus. Trente jours après, seconde nonction, puis une ouverture devint fistuleuse et suintait doucement.

L*état général restait le mémo et au bout de cinq mois, elle eut tout à coup un vomissement de pus par les bronches qui remplit le fond d'une cuvette. *— Pendant quelque temps encore, elle cracha du pus, mais en petite quantité. Je renvoyai à Saiot- Honorë puis tous les hivers à Nice, loute expectoration cessa et Tenfant guérit.

Sous rinfluence de la rétraction de la poitrine du côté gauche la colonne vertébrale a fléchi du même côté et Tenfant resta difforme.

Elle a aujourd'hui 22 ans et jouit d*une parfaite santé.

Ce crachement continue ensuite en petite quantité pendant quelques heures et s'arrête soit pour toujours, ce qui est la guérison, soit pour recommencer quelques jours après, si la cavité de la plèvre s'est remplie de nouveau. Alors on voit des malades qui, à deux ou trois reprises, rejettent ainsi du pus pleural en abondance et qui guérissent. J'en ai observé plusieurs exemples.

Observation VII. — Pleurésie purulente. — bilthoracentèses. —

Vomique pleurale, — Guérison.

J'ai publié ce fait dans mon mémoire sur la thoracentèse aspiratrice dans la pleurésie purulente des enfants (Voir Gazette des hôpitaux^ année 1873). Je ne la transcrirai pas et je rappelle seulement que ce petit garçon V..., âgé de 12 ans, a complètement guéri.

OsiBavATiON VIII. ' Pleurésie chronique^ vomique

pleurale, — Guérison,

De P..., 11 ans, malade depuis cinq mois avec un point de celé, sans ûèvre apparente, continuait de sortir pour ses jeux et ses études. Je le vis au quatrième mois, et lui trouvai les signes d'une pleurésie gauche postérieure, s'élevant jusqu'à Tangle de Tomoplate. — Seulement il avait alors des accès de fièvre intermittente revenant tous les deux jours ou tous les trois jours, et allant à 38,9 comme température et à 120 comme pulsations du pouls. Il toussait beaucoup la nuit et le matin par quintes, mais sans expectoration,

Tout à coup, le 31 juillet 1874, en toussant ilexpulsa un fragment mou, blanchâtre, mêlé d'un peu de noir sur une face, et derrière ce bouchon, chassé comme une bourre de fusil, une quantité de muco-pus granuleux en abondance, et il fut très soulagé.

Le bouchon était do forme un peu hémisphérique, irrégulièrement convexe d'un côté et aplati de Tautre. Là où il était aplali il était un peu noirâtre et tout le reste était blanc et mou, facile à couper et ressemblait à un peu de fromage mou vieilli.

Examiné par Gornil, ce fragment était composé de vieux leucocylhos altérés, graisseux, réduits do volume, en quelques points de gouttelettes lines de graisse, de noyaux fusiformes granule-graisseux, de ûbres conjonctives assez nombreuses «de

quelques cristaox d'hômaiine et de cristaox ôtoiléSi sojenz, de matière grasse.

Le liquide rejeté avait Tapparence d'une expectoration de bron« chite chronique, c'est-à-dire de fragments de muco-pus nageant dans un liquide et la quantité évacuée est celle d'un grand Yerre ordinaire.

Le !•' août. L*enfant est très soulagé, plus de fièvre, pas d'expectoration. La matité gauche est moindre, souffle légèrement amphorique, avec un peu de râle muqueux. Pectoriloquie chevrotante légère, pas de tintement métallique ni de succussion.

Le 2. Même état, pas de fièvre.

Le 4. Le souffle a disparu et Tenfant n*apas de fièvre. Il mange et digère bien. Je l'envoie au Mont-Dore quelques semaines après où il a été vu par le D'Mascarel.

Après le rejet de la vomique pleurale, la matité du côté malade reste à peu près la même, et rauscultation ne permet de constater qu'une faiblesse ou qu'une absence de murmure respiratoire. Cela semble fort extraordinaire, car il 7 a eu perforation de la plèvre et conmiunication du foyer pleural, avec Tair du dehors par les bronches. Corn* ment n'y a-t-il pas de souflle amphorique ni de tintement métallique? J'ai cherché ces phénomènes sans les trouver. On ne s'explique pas leur absence.

Un de mes amis^ médecin distingué des hôpitaux, M. Féréol) a pensé que dans ces cas de vomique pleurale cet abcès était le résultat d*une pleurésie interlobaire et que les conditions d'apparition du tintement n'existaient plus. U a renoncé à cette opinion. En efiet, il n'y a pas que des vomiques pleurales interlobaires, ou sait qu'il en existe également dont l'origine est un abcès de la plèvre placé sous les côtes. Là, on n'a pas donné d'explication plausible.

Je vais donner la mienne. Dans les cas de vomique pleurale non suivis de tintement ni de souffle par l'ouverture de communication bronchique, on peut supposer que tout le pus n'est pas sorti par la perforation des brondies. On peut croire que pendant la sortie du pus il se fait une ex* pansion ou dilatation du pomnon dont le volume remplace celui du pus évacué, et qu'une fois cette expansion faite,

alors qu*il reste encore du pus dans le foyer, il n'en peut plus sortir que par petite quantité dans les efforts respiratoires. De cette façon, la vomique faite au moment d'un excès de pression de l'abcès pleural sur le poumon, ne chasserait d'un cpup qu'une certaine quantité de pus remplacé subitement par le gouflemeut pulmonaire, et le reste du pus ne sortirait que lentement à mesiu*e que le poumon, de plus en plus dilaté, Tiendrait se rapprocher des côtes.

Il se passe dans l'abcès pleural ainsi ouvert dans les bronches, ce qui se passe dans ces mêmes abcès que Ton ponctionne entre les côtes. On retire quelquefois tout le pus, mais souvent on n'en peut extraire qu'une partie, celle dont le volume est remplacé par l'expansion du poumon. On peut retirer davantage, bien qu'il y en ait encore beaucoup, et par la canule non bouchée on peut introduire un stylet qui entre très profondément et qu'on peut manœuvrer dans tous les sens.

Donc, si dans une pleurésie purulente qui s'ouvre au dehors, tout le pus ne peut sortir qu'après la dilatation com* plète du poumon ; dans la pleurésie purulente ouverte dans les bronches, il en sera de même et le pus ne sortira pas davantage si le poumon ne se dilate pas. Alors après les vomiques pleurales, il n'y a pas de cavité vide dans la plèvre. Si tout le pus est sorti, le poumon a pris sa place ; si une partie seulement a été évacuée, le foyer n'a fait que duninuer et reste encore plein. D'une façon comme de Tautre, l'air ne passe pas librement dans le foyer pleural par la perforation bronchique et il ne peut y avoir de soufQe ni de tintement métallique.

Le diagnostic de Porigine des fxmiiqttes est souvent fort difficile. Il est cependant possible dans un certain nombre de cas en tenant compte delà marche de la maladie et des phénomènes d'auscultation.

Les vomiques pulmonaires de la pneumonie succèdent Uiqjours à des phénomènes antérieurs d'inflanmiation pulmonaire assez aigus, taudis que les vomiques pleurales réfoliani d'une pleurésie n'ont que des phénomènes antè-

rieurs fébriles peu intenses et plus prolongés, presque chroniques.

Ces vomiqùes ne donnent pas lieu à -un crachement de pus très abondant, tandis que les vomiqùes pleurales sont plus considérables. En outre le pus des vomiqùes du poumon est souvent mélangé de sang et de détritus pulmonaires fétides, s'il y a gangrène du poumon, ce qui n'a pas lieu dans les vomiqùes pleurales.

 Tauscultation, les vomiqùes du poumon se reconnaissent au râle muqueux et caverneux, c'est-à-dire au gargouillement ou au souffle, tandis que dans les vomiqùes pieuraies, le gargouillement est bien plus rare et souvent il n'y a pas de souffle.

Quant aux vomiqùes hydatiques, d'où qu'elles viennent, soit du poumon ou du foie, la matière purulente rejetée tôt ou tard, remplie de lambeaux gélatiniformes d'hydatides, fait reconnaître leur origine.

Le traitement des vomiqùes repose sur des indications difierentes tirées de la nature de la vomique et de la forme des symptômes concomitants.

Dans les vomiqnes pulmonaires par abcès simple da poumon, dans les vomiqùes tuberculeuses ou hydatiques, dans les vomiqùes vertébrales ou pleurales, le traitement ne saurait être le même.

S'U s'agit d'une vomique tuberculeuse pulmonaire ou vertébrale, il n'y a que des moyens palliatifs à mettre en usage, et principalement ceux que Ton tire d'une bonne alimentation et de la médication tonique.

Dans les vomiqùes pulmonaires et pleurales^ ordinaûeSi à mesure que le pus s'échappedu foyer, il faut éviter la putridité ou combattre celle qui existe.

Pour cela il faut environner les malades d'une atmosphère humide chargée de goudron, d'acide phéniquo ou thymique qui s'obtient en laissant vaporiser une petite cuve d'eau phéniquée ou goudronnée sur une petite lampe à pétrole quine s'éteint jamais.

U faut faire respirer les malades dans un tuyau conmiuni*

quant ave«; une carafe chargée de goudron ou de camphre, d'acide thymique sur du coton.

A rintcrieur il faut donner une ou deux gouttes d'acide thymique dans 40 grammes d'élizirde Garus ou de cognac avec de Teau ; de Thuilede morue mélangée avec de la teinture de quinquina et du sirop d'oranges, ou avec de l'éiixir de Garus; enfin donner pour toute nourriture du jus de viande , de la purée de viande crue, des bouillons consommés et du vin de Xérès, de Malaga et de Lunel.

Si les malades peuvent le faire, il faut leur prescrire le séjour à la campagne et les eaux du Mont-Dore, de Saint- Honoré, de Luchon, de Cautrets, de Sain>Sauveur, d'Enghien, d'Eaux-Bonnes, etc.

Peu à peu, si les malades ne sont pas devenus tuberculeux, la suppuration du foyer de la plèvre ou des poumons se tarit ; les forces reviennent avec l'embonpoint, et le malade guérit.

Méningite cérébro-spinale par suite de sarcome du cervelet et de la moelle épinière; névroretinite ; guérison avec paraplégie; épilepsie spinale; eschares; mort; autopsie, ^histologie, par MM. Kuhnt et Sghultze (1).

40. — Les faits de cette nature sont très rares et peu connus. Si l'on n'avait pas fait l'étude histologique des lésions trouvées à l'autopsie, on aurait pu croire que l'enfant succombait à des tubercules du cerveau et de la moelle épinièrOi tant l'apparence des tumeurs observées était trompeuse. Mais l'examen microscopique a révélé qu'il s'agissait de sarcomes de la substance nerveuse, et c'est là ce qu'il y a de curieux dans cette observation.

Lorsque l'enfant est entrée dans mon service, U somnolence, les gémissements, les rougeurs de la face, la perte

(1) Cette étude a égalemeDt été publiée dans Berliner Klin, Woehensehrift, iSSO, no 27.

ftiALADlfiS DES KNFÀMTS. 20

d'intelligence, la résolution des membres, les intermittenoes du pouls, la basse température à 86,4 et la né^ro-rétiuite me firent penser à une méningite tuberculeuse^ mais le retour de l'intelligence et la paraplégie avec épilepsie spéciale me firent croire qu'il y avait méningite cérébro-spinale avec tubercules du cerveau. L'autopsie a justifié ce diagnostic, comme on le verra par Tobservation de la petite malade.

Observation recueiUie par MM. Juhel Rbnoy et Dahaux.

Marie B..., âgée de 7 ans, entrée le 28 mai 1877, au n« 9 de Sainte-Catherine, service de M. Bouchut, morte le 29 août 1879.

Cette enfant a eu la rougeole à 3 ans et pas d'autre maladie. Depuis deux mois il y a chez elle un changement de cararactère très manifeste, consistant en une tristesse insurmontable. En môme temps, les parents notaient un amaigrissement considérable. Concurremment à ces symptômes, il existait un mal de tète, fixe, général, avec des recrudescences vespérales dans les* quelles il y avait des vomissements alimentaires ou autres et sans douleur. Depuis une dizaine de jours, les nuits, jusque là assez calmes, ont été agitées par des cauchemars effrayants qui réveillaient subitement l'enfant.

Etat actuel, — L'enfant, couchée dans le décubitus latéral droit, est assoupie, les paupières closes ; cependant, par des interrogations fortes, on la fait sortir de cet état, elle ouvre alors les yeux, pousse de petits gémissements plaintifs, sa figure se colore de rougeurs fugaces, et elle fait de temps à autre de profonds soupirs. Quel que soit le mode d'interrogation, elle ne répond i aucune de nos questions; interrogée sur le siège de ses souffrances, elle reste systématiquement sans réponse. T. ax, 36,4, P. 88 avec des intermittences très manifestes toutes les vingt secondes environ. Depuis son entrée il y a eu un vomissement

Tube digestif. Langue rosée, soif modérée. Abdomen^ type très excavé en bateau, pas douloureux. Rien au cœur ni ei\xx poumûns. Sensibilité trèsbien conservée. Pas de contracture»ni de strabisme^ ni de paralysie des membres.

T. ax. 37,4. L'enfant est moins endormie; elle répond aux questions par monosyllabes, d'un ton sec et rapide : Oui^ mmsieur; nouy monsieur.

29 mai. Ilyaeu un vomissement ce matintPas de selles depuis

son entrée dans nos salles. P. 132, avec dc^ irrégularités. T. 37,4. Potion : iodure do potassium, 1 gramme. Somnolence, mal de iôte et profonds soupirs.

Le 30. T. 36,8; P. 128. Il n'y a pas eu de vomissements ni de selles. Les yeux ont un air hagard, étonné qui frappe. La rougeur des pommettes est considérable. Réponses brèves et saccadées. Langue blanche. Peu d'appétit. A Tophlbalmoscope les deux yeux offrent une névro-rétinite caractérisée par un exsudât blanchâtre opalin qui couvre les bords papillaircs et les efface complètement. Les veines sont larges et dilatées, les artères peu visibles.

Le 31. Go matin Tenfant est parfaitement éveillée; elle répond fort bien à^nos questions, mais toujours de ce ton sec dit plus haut. Elle répond d'une façon très intelligente, la figure est transformée depuis hier, et n'était la rougeur localisée aux pommettes, le visage serait tout à fait naturel. T. 37,5; P. 104, régulier. Huile de ricin, 15 grammes.

1«' juin. P. 136; T. 36,8. Hier 2 selles; le ventre est toujours ezcavé, mais l'enfant très éveillée va tout à fait bien et demande des aliments. T. 36,7.

Le 3. La rémission s'accuse de plus en plus. La connaissance est revenue complète; cependant en observant attentivement, on note une certaine lenteur dans les réponses, et de temps à autre un air ahuri. Même état des yeux examinés à l'ophthalmoscope.

Le 5. On remarque en voulant faire asseoir l'enfant pour l'ausculter qu'il existe une raideur des muscles de la nuque et du tronc, telle que Tenfant est raide comme une barre de fer; aussi ne peut-elle s'asseoir dans son lit, malgré nos exhortations et son bon vouloir, elle retombe tout d'une pièce, après s'ôlre souleTée de quelques centimètres seulement, et cela encore en s'aidant de ses mains. Les membres inférieurs remuent sur le lit, mais ne peuvent porter le corps. Si on met Tenfant par terre, elle ne se soutient pas, ses jambes fléchissent. La sensibilité tactile et réflexe est conservée. D'autre part, la langue est redevenuo naturelle, le ventre est normal; pas de constipation ni de vomissements. Bon appétit. Peut-être y a-t-il encore quelques irrégularités du pouls. Même état des yeux àl'ophthalmoscope. Potion : iodure de potassium, 1 gramme.

Le 6. La raideur cervicale est toujours la même, ainsi que la faiblesse des jambes, mais la somnolence a disparu. L'enfant a repris son intelligence et joue sur son lit avec ses pouf»ées. Mémo prescription.

Le 14. Cet état de paraplégie persistant, il est décidé qu'on appliquera quelques pointes de feu sur le rachis. M. Bouclfat fait en effet le long de la colonne vertébrale une dizaine de pointes do feu légères, au moyen d^un crayon de fusain (charbon de bois) en ignition. L*enfant se plaint modérément, quoique sa sensibilité explorée à diverses reprises soit conservée; seule la sensibilité réflexe (chatouillement plantaire) est amoindrie.

Le 19. L'enfant a été prise hier au soir de vomissements. Le P. 116, avec une inégalité d'ampleur très manifeste. Il existe ane paraplégie complète du mouvement et amoindrissement de la sensibilité réflexe.

Le 21. Nouvelle application de pointes de feu sur le rachis.

Le 24. Les vomissements alimentaires se sont montrés de Doa« veau, et ce matin l'enfant est d'une pâleur considérable; à part cela, elle est très éveillée, mange assez bien. Môme état des jeux à l'ophthalmoscope.

7 juillet. Hier ont eu lieu trois convulsions des membres avec perte de connaissance, rotation des yeux et nystagmus. Depuis trois jours, des vomissements succèdent à chaque repas. ?• W» régulier. L'enfant est très abattue et l'intelligence très amoindrie. L'aspect est celui de la stupeur, la face est immobile, les yeux atones; la face se colore de temps à autre de plaques rouget congestives.

Le 8. L'état s'est un peu amélioré, les convulsions ne se sont pas reproduites. L'intelligence est plus nette; elle reconnaît assez bien les assistants et recommence à causer.

Le 20. La rémission des accidents est complète. L'intelligence est revenue. Les digestions sont bonnes. L'appareil nerveux fonctionne bien, seule la paraplégie persiste et elle est complète.

Le 22. L'enfant se plaint de douleurs au niveau du sacrum, où existe une rougeur livide; une eschare est imminente.

Le 25. L'eschare sacrée est constituée ; elle est de la largeur de 10 centimètres. Pansement au coaltar.

Le 26. L'eschare s'étend avec rapidité, et elle a augmenté depuis hier de 2 à 3 centimètres.

Le 30. L'ulcération s'étend jusqu'aux ischions. La fesse cet convertie en une grande plaie, où l'on aperçoit les vertèbres sacrées. L'amaigrissement fait des progrès rapides; l'état est véritablement squelettique. Malgré cela l'intelligence est entière, il n'y a de paralysie que dans les membres inférieurs. L'appétit eit nul. A l'ophthalmoscope on constate que la nôvro-rétinite a disparu ; le fond do l'œil est à peu près normal.

5 août. Le grand trochanter s'est ulcéré; les escharos sont effroyables; on voit la capsule articulaire coxo-fémorale. Quant à la région sacrée, elle est convertie en une vaste ulcération ayant dénudé toute la région.

Le 20. C'est dans cet état que Tenfant a été prise hier d'un état semi comateux, avec pâleur cadavérique mais sans symptômes méningés, et la mort qui arrive le 29 août n'a été précédée par aucun phénomène de convulsions ni de contracture; elle a été le fait d'une adynamie profonde qu'expliquent suffisamment les désordres décrits plus haut.

Autopsie.'-' Les os du crâne ne sont qu'imparfaitement soudés.

Méninges. Adhérence de la dure-mère au niveau du lobe frontal droit. Caillots noirâtres, non fibrineuxdans le sinus longitudinal supérieur; pas de congestion des vaisseaux de la pie-mère, mais une légère suffusion séreuse.

Au moment où l'on enlève le cerveau, il s'écoule en abondance un liquide clair, limpide comme de l'eau déroche, en très grande quantité, évaluée à 500 grammes environ.

Pas traces de tubercules miliaires à la convexité ni à la base.

Les ventricules latéraux sont énormément dilatés; ils offrent plus de trois fois leur capacité normale, aussi la substance cérébrale qui les limite est-elle réduite à 1 centimètre au plus.

A la partie inférieure du cervelet existe une masse tuberculeuse, blanchâtre, rénitente, large comme une pièce de 5 francs en argent. Lisse et unie à sa surface, elle forme un relief assez considérable à la surface des circonvolutions.

A l'ouverture du canal médullaire, on ne constate aucune congestion ni adhérence des méninges. La moelle est de consistance molle et offre sur toute sa longueur plusieurs masses do diff6rentes grosseurs et d'un aspect grisâtre.

Une première masse tuberculeuse de la grosseur d'une olive siège au niveau du renflement cervical ; sa direction est verticale et présente environ 15 millimètres de long sur 10 de large. Elle fait saillie à la partie antérieure.

A 3 centimètres au-dessous d'elle est située une autre masse tuberculeuse plus petite.

Au niveau du renflement lombaire existe une masse volumineuse, semblable aux précédentes, surmontée elle-même de deux tumeurs plus petites. Enfin on en trouve disséminées en divers endroits, ayant une coloration blanchâtre.

La grosse masse lombaire offre une coloration d'un gris jaunâtre, lisse et unie; elle a au moins 3 centimètres de long.

Toutes ces saillies sont dures, à Texception des deux petites éminences qui surmontent la grosse masse lombaire; seules elles présentent une consistance molle et graisseuse.

Rien aux poumons ni à la rate.

L'intestin n'a pas d'ulcération et présente seulement une pâleur anémique remarquable.

L*examen précis des néoplasmes a permis de reconnaître, en ce qui concerne le siège, qu il existait dans la piemôre de la moelle dorsale^ à son tiers moyen, une petite tumeur à peu près de la grosseur d'un pois et assez dure sans que Torgane central eût pris part à l'altération en cet endroit. Une tumeur plus grosse, de même consistance, existait dans la pie-mère du tiers supérieur de la moelle dorsale contre le cordon latéral gauche et les cordons postérieurs, haute d'un centimètre et demi et ayant 5 milli* mètres d*opaisseur. La moelle, à ce niveau, est elle-même le siège d'un néoplasme de consistance plus molle que celle de la méninge, qui occupe les cordons postérieurs jusqu'à la commissure postérieure et la plus grande partie du cordon latéral gauche. Le néoplasme, sur ce point, a déformé Torganc central, et tellement, que toute la substance grise, et avec elle la subslance blanche du côté droit, paraît fortement repoussée en avant et adroite.

Une altération analogue du rey^flemçnt lombaire semble plus avancée et beaucoup plus étendue. A la moitié postérieure de la circonférence de ce renflement, siège dans la pie-mère une tumeur ferme ayant une étendue, dans son plus grand diamètre, de 5 millimètres ; elle est recouverte par Tarachnoïde, et elle comprend dans son épaisseur les racines nerveuses. Une section transversale démontre le brusque soulèvement de la pie-mère passant sur cette masse néoplasique; elle so limite d'ailleurs assez aisément au produit morbide que Ton observe dans la moelle à ce niveau intégralement dans les cordons postérieurs. Cette po^ lion intra-spinale de la tumeur est généralement très-molle presque dans toute la hanlgur du renflement lombaire; telle est son étendue que le diamètre transversal (sa forme est à peu près sphérique) comporte environ 1 centimôlro.

Le néoplasme pie-mérien décruft â*abord consîdéralilemùai daas lu voisinage du conus terminalis ; en effet, au tiers iuférieurdu renflement lombaire, il n'csiste plus qu'un léger épaissis sèment de la coupe postérieure de la méninge mesurant environ 1 millimètre, tandis que la tumeur médullaire se continue plus bas, englobant dans son expansion les parties cenlralesdescordons postérieurs et conlino d'une manière générale directement à la production de la piemère. Ce n'est que dans les segments inférieurs que l'on retrouve entre la première et colle-ci un reste de substance nerveuse saine, à l'invei'se de ce qui a lieu pour tes deux tiers supérieiu's du reuflement lombaire et pour ta région dorsale où le uéoplusme est immédiatement limité par la méninge possédant, du moins dans ta région dorsale, sur celte face limitropbe, sa plus grande dimension.

Dans lecontw terminalis lui-rafime, d'ailleurs quelque peu confus, on ne rencontre aucune autre lésion ; la tumeur médullaire s'est assez promptement effilée pour y faire absolument défaut.

Le cervelet, enfin, présente également une tumeur de la pio>mère dont la localisation ou la topographie par rapport aux régions de l'organe ne saurait âtre déterminée avec précision, car le morceau qui a subi le dureisscment est trop petit pour se prêter à cette étude. Le diamètre de ce néoplasme comporlc au maximum 0,007. De plus, la substance de l'organe se trouve atteinte tant à la péripbérie qu'au centre parle produit morbide qui a détruit les élémenta nerveux dans toutes les directions , ainsi que le démontre l'examen superficiel des anneaux cérébelleux comprimés et même totalement aplatis. La section confirme cet examou et révèle dans l'épaisseur du cervelet uncmasse molle mesurant au plus 0,007 à 0,008 de diamètre.

Uhixlolope a fourni les résultats suivants :

Les tumeurs de la pie-mère, quelque différentes que fuajteatles régions où elles s'étaiontdéveloppées,ontunestructuie absolument uniforme; elles sont constituées par un réseau de ccUulesn direction allongée qui, accolées les unes AUX autres on rangs pressés sous forme de^tractus, eoglo-

bent dans les mailles qu'elles limitent une masse compacte de cellules rondes h gros noyaux ayant à peu près le diamè- Ire des cellules de la couche granuleuse du cervelet.

Les racines nerveuses sont pour la plupart entiôremeal intactes; quelques-unes cependant sont parsemées de cellules rondes mentioanées dont l'accu mulati on 8'est Taite dans les grandes traînées conjonctives qui parcourent les faisceaux nerveux.

En divers endroits, les néoplasmes contiennent un tissu conjonctif parvenu à maturité, doué do tons les tillributs du tissu connectif ordinaire de la pie-mère, mais présentant comme anomalie l'exagération de quantité.

La substance néop]asique,tant dans la moelle que dans le cervelet,se compose de cellules rondes dont les caractères et la grosseur sont identiques à ceux des tumeurs pie-mérieanes. Ces cellules, comprimées les unes contre les autres, ne permettent de reconnaître qu'en quelques endroits un semis de finesgranulalionset aussi de ânes fibrilles qui les écartent ; on ne peut y constater de traînées de cellules allongées. C'est là un aspect semblable à celui du çliosarcome ; la richesse vasculaire n'est pas considéi'able. En aucun point les éléments oéoplasiques ne se sont désagrégés; nulle trace de caséification, de dégénérescence graisseuse, de transformation colloïde, etc.

La petite tumeur de la moelle dorsale et de sa pie-mère oflre cette particularité. Exactement comme dans maintes méningites tuberculeuses à prolifération cellulaire modérée, les cellules rondes de la méninge infiltrée gagnent ses Lractus spina'ix, de sorte que l'on observe les éléments de l'bypergénèse à la périphérie de la moelle et plus ou moim avant dans la substance nerveuse. Les gros néoplasmes ne permettent pas de constater cette disposition aussi nettement, parce que la prolifération cellulaire de la moellâ ou du cervelet est alors devenue trop prononcée. Mais danstous les cas on remarque tout contra les productions hypei^ plasiques de la pie-méro des éléments de même ordre médullaire ou cérébelleux, à l'exception du segment le pliu inférieur de la tumeur lombaire ; où cesse l'^paisëiatemtM

t la méninge cesse ausKi' ri'ijulièrement la nènfnrmation s la tuhslance nerveuse adjacente. Ce n'est pas la couche ' granuleuse de l'ôcorce du cervelet que l'observa lion permet déconsidérer cntnmo la source originelle des tumeurs cérébelleuses; ou ne trouve pas qu'aux points du [rausition des régions cortic^es saines et malades, la couche granuleuse se 00 n ronde graduellement et directement avec les éléments du néoplasme.

De celle description, il ressort clairementqu'il s'agit d'un sarcome multiple. Les tubercules ne sauraient être mis en trant, car nulle part il ne se présenta de processus de caeéiûcation, nulle part ou ne put constater de celhiles géantes ; partout en&n la structure des tumeurs de la ple-mëre différait totalement de celle du tuloercule. Il n'était pas plus permis de penser aux syphilomes.

Ici doivent se poser plusieurs questions. Faut-il faire rentrer les tumeurs trouvées dans le groupe des gliosarcomes ou non 7 Quelles sont les relations de chacune de ces tumeurs les unes avec les autres? L'une d'elles (primitive) n'a-t-ello pas délcrminé la genôse des autres (secondaires) ? Faut-il rejeter d'une manière générale l'idée des métastases?

Voici, comme l'on sait, d'ordinaire les rapports quieîûs- Icnl entre les sarcomes de la pie-mère et les organes centraux du système nerveui. Le cerveau ou la moelle sont comprimés, atrophiés, ramollis par la tumeur sans qu'il se produise de prolifération cellulaire identique dans le tissu oerveux lui-même. Do même, les sarcomes ou plutôt les gliosarcomes et les gliomes.nés à l'inlérieurde la substance cérébrale ou médullaire, se confinent dans les organes centraux sans sepropager aux enveloppes et surtout sans atteindra la pie-mère.

n n'y a que les gliomes primitifs de la rétine, dont la structure hislologiquu concorde esseotiellemeat avec celle de la portion des tumeurs dont il s'agit siégeant dans la substance nerveuse, qui fassent exception h cette règle et eucore en des cas très rares. Ainsi, il existe une observation do J.-Aruoid d'Ueidelberg et du Recklinghausen (commu-

niquëepar Knapp.) — des tumeurs intra-oculaires — et par Hirschberg — cancer méduIJaire de la rétine — dècrÎTaat lin gliome rétinien primitif accompagné de tumeurs multiples métastatiques et dans les divers départements du cerveau et de la moelle, et dans la pie-mère de ces organes.

Notre cas pourrait donc nous donner à penser que, de même que le gliome rétinien est issu des couches granuleuses de cette membrane, la couche granuleuse du cervelet aurait été l'origine du néoplasme et que, cousôcutiveroenti se seraient développées les autres tumeurs par métastase. Mais alors ta plupart des productions ultérieures devraient occuper la'substauce nerveuse et non la pie-mère conformément à l'évolution mélastatique issue du gliome rétini^ et, au surplus, leur aspect microscopique ne prête pas un appui suffisant à cette opinion, la néoplasie conjonctive observée dans les tumeurs pie-mèriennes modifiant leur texture, tandis que les néoplasmes d'ordre mëtastatique ont coutume de reproduire uniquement la structure du produit morbide primitif. Si l'ou ajoute que nous avons noté une ttmieur isolée delà pie-mère, constatation qui n'a pu être faite pour la substance nerveuse, et qu'eu outre, au terme de nos connaissances sur l'accroissement des sarcomes, il faut attribuer aux tumeurs dures parsemées de tissu connectif de la piomère une évolution plus lenle qu'aux lumeurs molles de la substance nerveuse ; si l'on réflôchit enfin que bien évidemment il y a eu ici une pénétralioii des éléments cellulaires des néoplasmes pie- mériens jusque daus les districts cérébelleux et médullaires immédiatement contigus, il s'en suit que les tumeurs de la pie-mère doivent être cotuid&éet comme primitives.

Laquelle d'entre elles s'est développée la première? Les deux grosses tumeurs des régions du cervelet ctdela moelle lombaire se sont-elles formées simultanément en tant que lésions primitives pour être plus tard suivies des autresT Voilà des problèmes qu'on ne saurait résoudre avec certitude. Les symptômes cliniques se rapportaient, il est vraj.au début, simplement à l'oxiatence de la tumeur du cervelet ; mais il se pourrait parfaitement que le néoplasme, très-

étendu de la portion lombaire de la moelle, fût demeuré latent auparavant pendant un certain temps ; de sorte que la série des phénomènes symptomatiquesne fournit aucune conclusion certaine.

En conséquence, si les tumeurs de la pie-mère, dont les caractères micrograpbiques sont ceux du sarcome à cellules rondes, modérément riche en tissu connectif , doivent être considérées comme primitives, il nous paraît plus à propos de désigner Tensemble de la néoplasie sous la dénomination de sarcome à cellules rondes ou tout bonnement de sarcome, bien que les néoplasmes de la substance nerveuse considérés individuellement fassent l'impression du gliosarcome. Ce serait s'écarter du langage usuel adopté jusqu'alors que de désigner un sarcome primitif de la pie-mère sous le nom de gliosarcome, quoique d'autre part on puisse prétendre que d'une manière générale ou constante legliosarcome ordinaire provient du système conjonctif de l'appareil nerveux, système sans nul doute en connexion avec la pie-mère,etquece n'est en quelque sorte que par habitude qu'il demeure limité aux organes nerveux. Si maintenant, bien que par exception, la tumeur venait à se propager à la pie-mère, il n'y aurait plus de raison pour rejeter la dénomination de gliosarcome. Voici seulement ce qui s'y oppose pour le cas présent. D'après les analyses que nous avons exposées plus haut, la pie-mère doit être considérée comme le siège primitif des néoplasmes; 2o la propagation d'un gliosarcome intra-cérébral et intra-spinal à la pie-mère n'a pas encore jusqu'à ce jour été observée.

Assurément, il est assez remarquable que, eu égard au rapport intime que la pie-mère affecte avec la substance nerveuse dans laquelle pénètrent des prolongements conjonctifs, on n'ait pas vu plus fréquemment de tumeurs sar^ comateuses dans les deux systèmes, La bibliographie ne m'a pas fourni un seul cas de ce genre. Ce fait est le seul connu.

Toutes les tentatives faites pour établir un diagnostic différentiel entre les tumeurs méningées et méduUaires se sont toujours basées sur l'opinion que toute tumeur sarcomateuse se montre isolément soit dans les membranes, soit

dans la substance nerveuse. Les néoplasmes pouvant occuper à la fois les deux sortes de tissiis ainsi que le démontre notre observation , le diagnostic doit jusqu'à nouvel ordre en ressentir de profondes atteintes et se trouver désarmé.

Il importe encore d'ajouter, en ce qui concerne la moelle, qu*à la périphérie des tumeurs qui occupent essentiellement les cordons postérieurs dans les régions lombaires et dorsa* les et moins les cordons latéraux, on rencontre partiellement des signes de dégénérescence affirmée. Il me paraît superflu d'entrer en des détails histologiques à cet égard ; contentons-nous d'indiquer que, dans la plupart des endroits,la néoplasie,loin de se limitei brutalement,— des segments de moelle restants et d'ailleurs déplacés de leur situation normale, — se prolonge,suru)ut là où son développement est le plus faible, le long des tractus conjonctifis plus volumineux, d'une manière irrégulière entre les Gbres nerveuses ; il semble en quelque sorte qu'il y ait simplement une anomalie dans l'étendue des cloisons.

Les symptômes spéciaux déterminés par les tumeurs s'expliquent suffisanunent par le siège de ces néoplasmes et la compression évidente de la moelle dans les régions dorsales lombaires. On ne constate pas, d'ailleurS| de dégénérescences secondaires nettes.

Le peu de douleur, malgré l'envahissement d'un grand nombre de racines postérieures par la tumeur, mérite d'être remarqué ; il est vrai que la plupart d'entre elles étaient demeurées indemnes. Toutefois, l'on a continué de différencier les tumeurs méningées de celles de la moelle par l'existence de fortes douleurs se rattachant à la lésion méningée ; ces douleurs n'ont donc rien de pathognonomique.

Là examen de la rétine pratiqué par le D^ Kundt fut négatif : absence de néoplasme dans cette membrane, ni papillite, ni rétinite anatomiquement perceptibles. On se rappelle , d'ailleurs , que Texamen ophthalmoscopique n'en avait découvert les signes que temporairement.

S'est-il produit dans le cours de la maladie une inflammation de la papille histologiquement démontrable, ou ne s'est-il développé qu'un étranglement de cette région

(staungspapille) temporaire en rapport avec les phénomènes de compression cérébrale qui existèrent pendant un temps, étranglement ayant rétrocédé quand décroissaient ceujL-ci ? Je ne sais. Cette dernière opinion me paraît en réalité plus vraisemblable.

Quoi qu'il en soit, avec ces tumeurs sarcomateuses du cervelet et de la moelle, accompagnées d*un épanchement ventriculaire considérable, il y a eu gonflement œdémateux de la papille avec exsudât péripapillaire et stases veineuses de la rétine permettant d'affirmer l'existence d'une maladie organique du système nerveux, comprimant les veines du cerveau.

C*est là une forme du premier degré du processus inflammatoire qui conduit aux formations conjonctives et scléreuses ultérieures, lorsque la maladie cérébro-spinale se prolonge pendant longtemps.

Chorée; endopéricardite aiguë; pneumonie; pleurésie; cirrhose du foie; mort; autopsie. —Traitement de la péricardite.

47. — U est rare de voir la chorée être compliquée de péricardite aiguë mortelle. Depuis trente ans que je vois des chorées en grand nombre, car nous en avons toujours 6 à8 dans les salles au même moment Je n'ai pas vu pareille complication plus de 3 fois. Nous voyons souvent de l'endocardite chronique et de la péricardite partielle, mais une péricardite aiguë entraînant la mort, comme celle que vous venez de voir, cela ne n'observe presque jamais.

Rappelons d'abord ce qu'ont été la marche et l'évolution de la maladie. Nous en verrons ensuite les conséquences au point de vue du diagnostic.

Endocardite double ; chorée.

Moret (Isabelle), 13 ans, entrée le 26 novembre 1880, salle Sainte -Catherine, n^' 17 ; morte le 29 décembre 1880.

RensHgnements. — EnfaDt bien développée physiquement, constitution bonne; atteinte de chorée pour la première fois au mois d*août 1880, sans avoir jamais eu de douleurs rhumatismales ou de battements de cœur avant cette attaque de chorée. La cause du mai est restée inconnue.

Le jour de son entrée, on constate une chorée générale légère, et à la pointe du cœur un bruit systolique intense et rude avec des palpitations très fortes dont Tenfant n'a pas conscience.

Pendant une quinzaine de jours, Tattention n'est pas attirée sur cette enfant, qui se lève tous les jours, ne se plaint de rieo, et remue d'ailleurs très peu.

Elle est soumise à mon traitement habituel de la chorée par Tarséniate de soude, 10 à 15 milligrammes par jour.

Vingt jours après son entrée, 14 décembre, la malade est couchée depuis la veille. Elle est en proie à une très grande anxiété Elle parle avec peine ; elle respire difficilement et très vite. La figure est fraîche, très p&le ; les paupières inférieures sont œdématiées, les lèvres violacées ; le pouls est petit, très faible, trèa vif, mais très irrégulier.

La malade ne peut se coucher complètement, ce qui gène l'examen de la région cardiaque.

ATinspection, palpitations très prononcées.

A la palpation, frémissement vibratoire dans toute la région du cœur, et douleur très vive à la quatrième côte en dedans du mamelon.

A la percussion, qui est douloureuse, matité très étendue depuis le 2** espace jusqu'au 6<», et en travers depuis le milieu du sternum jusqu'à 3 centimètres en dehors du mamelon.

A l'auscyltation, à la pointe, dans le 6« espace, bruit systolique très rude qui commence avant le premier temps, couvre le premier bruit, remplit la diastole et couvre le deuxième bruit.

Ce bruit diminue d'intensité à mesure qu'on remonte vers sa base.

Au niveau du deuxième espace, mais seulement à gauche du sternum, bruit de souffle au premier temps, peu intense, tout à fait distinct et différent comme timbre du bruit systolique de la pointe. Léger bruit au deuxième temps que je considérais comme UQ bruit de retour, mais qui a été conteste par plusieurs personnes.

Enfin, à la hauteur du mamelon, mais tout à fait en dedans, à la base de l'appendice xiphoîde, un double bruit de frottomentj un bruit de va-et-vient, très intense et très rude.

Ou côté des poumons :

En arrière des deux côtés, dans le tiers moyen, râles souscrépitants ; dans le tiers inférieur, affaiblissement marqué du murmure respiratoire, surtout à droite, et matité évidente.

Traitement, — Application de ventouses scarifiées, qui soulagent très notablement.

Le 15 décembre. Âmélioralion de Tétat général. Du côté du cœur, mêmes symptômes.

Le 16. Mêmes bruits à la base et à la pointe. Le bruit de la pointe est peu lourd. Le frottement double de la région sternale a disparu presque complètement. Epancbement péricardique diagnostiqué.

En arrière, double épanchement dans la plèvre, — plus considérable à droite, — œdème pulmonaire. Au niveau du cou, immédiatement au-dessus de la clavicule, un battement de cbaque côté.

En ce point à gauche, la malade accuse une douleur très vive.

Le 23. L^anxiété a presque entièrement disparu.L'enfant mange un peu, dort la nuit ; elle parle facilement.

L'examen de la région cardiaque est toujours pénible et douloureux.

L*épanchement péricardique parait avoir disparu.Le frottement stemal double est très net et très intense.

La respiration s'entend en arrière dans toute sa hauteur» «^ plus faible à droite, — entremêlée de frottements et de rftles souscrépitants.

Le 28. Rechute, — Dyspnée plus intense, œdème de la face» du ventre, des mamelons; coloration violacée de la face, des mains, des pieds.

Le 29. La malade est moribonde ; orthopnée ; état comateux ; anesthésie des mains et de la face ; pouls petit, irrégulier, à longues intermittences ; 64 respirations, 38o.

On ne peut ausculter la malade en arrière. Une dernière fois, je Texamine en avant, cœur et poumons.

Sous chaque clavicule, des râles sous-crépitants fins.

Du côté du cœur, je retrouve tous les bruits déjà énumérés.

Autopsie, ^Le cœur, enveloppé dans le péricarde, adhère au sternum par son feuillet externe, et là il y a un exsudât fibrineux, mollasse, traversé par les vaisseaux de nouvelle formation, et criblé d'hémorrhagies au point des adhérences. Le cœur paratt énorme et mesure 18 centimètres de haut sur 12 de large, et, peut-être, 10 d'épaisseur. Le péricarde adhère au cœur ; presque

partout, il ne rsaferme que peu d'ëpanchement. Les adhérences

sur lo péricarde sont assez fortes, maia faciles à dàchirer. Les deux feuillets sont couverts d'un -exsudât fibrineui particulier.C«t exsudât a environ 3 uilHmétres d'épaisseur; et à la surface d a cœuren avant, il préi^ented'innonibrables petites végétations, co qui lui donne l'apparence d'une langue de chat En arrière, Vet- Budat prËseote de petites saillies circonscrivant des auréoles comme dans lo bonnet des ruminadts. Sur les oreillettes, l'adhérence est telle, qu'on ne peut la déchirer. C'est un exsudât fibrineux, blanchâtre, trës résistant au doigt.

Les cavités du cœur sont énormément dilatées, remplies de caillots noirs, golée de groseille, sauf sur quelques points de la cavité ventriculaire gauche, oCi ils sont d'un jaune ambré e^ dans l'oreillette droite il yaun prolongement fibiincux, blanchâtre, allant très loin dans l'artère pulmonaire. La substance mus* Gulaire du cœur est un peu décolorée, mollasse et fiiable. L'endocarde présente l'orifice mi tral très dilaté ; la valvule, épaissie, a son bord libre, bordée dans toute sa largeur d'un feston de végétations fibrineuses, dures, assez saillantes, d'aspect chagriné, en forme de choux-Oeurs.

L'orifice aortique est également dilaté. Les valvules sigmoldes, un peu rouges, ratatinées, ayant perdu leur souplesse habituelle ; et sur 2 d'entre elles, au bord libre, 4 ou 5 végétations Sbrineuses dures, grosses comme une petite tête d'épingle. Dans le mtricule droit, la valvule tricuspide, très rouge d'imbibilion,pr«aente également un feston de petites végétations fibrineuses tont le long du bord libre. Les valvules do l'artère pulmonaîresoBt saines, mais la membrane externe est fortement colorée en rougi par imbibition.

hea poumont présentent, à droite et à gauche, des adhérencst partielles, filamenteuses, assez nombreuses. A droil«, la civiU pleurale renferme un peu de sérosité sanguinolente. Oececbli,lt lobe inférieur du poumon est dur, résistant, lourd, couvert d'tu» fausse membrane très mince de la plèvre. Au-dessous, lo tiuii pulmonaire ne crépite plus ; à la coupe, il présente une snrba granuleuse rouge, livide; il est très friable, et son tissu tomh au fond de l'eau. Autour de cette masse hépatisée, se trouve un grand nombre de lobules rosés, roses, rouges, brunâtres, noin, plus ou moins résistants, selon l'état de congestion. Ça et là » trouvent de petits lobules tout à fait noirs d'apoplexie pulmonaire ', le lobe supérieur est mon, crépitant sur certains poiats. et en général rempli de noyaux de pneumonie tobulaire i dilli-

rents degrés. Du côté gauche, les deux lobes du poumon sont parsemés de noyaux de pneumonie lobulaire, plus nombreux dans le lobe inférieur que dans Tautre. Tous les ganglions lymphatiques en avant des bronches et en arrière sont hypertrophiés, noirâtres, et forment une masse considérable qui entoure la racine des bronches. A Tintérieur de la trachée et des grosses bronches, la muqueuse est rouge, granuleuse, chagrinée, rose, ramollie, fortement injectée. Dans un des poumons, on trouve une petite granulation grosse comme un noyau de cerise, entourée d*une membrane grise, ardoisée, et formée de matière jaunâtre en partie crétacée. Dans la cavité abdominale, le péritoine renferme une notable quantité de sérosité sanguinolente. Le foie est énorme, et à la coupe présente une augmentation de la trame conjonctive jaunâtre, dans laquelle se trouvent les grains rouges du foie, ce qui donne à cet organe Tapparence du tisàu de la muscade. Les reins sont lourds, très gonflés, beaucoup plus gros que d*habitude, çt présentent une notable hypertrophie de la substance corticale, qui est grisâtre, décolorée. La substance tubuleuse est saine. La rate est considérablement augmentée de volume, molle, et presque noire. Tout le tissu cellulaire des membres inférieurs est inflltrô de sérosité.

Dans ce fait, comme premiers symptômes, il y a eu malaise, gêne respiratoire et douleur précordiale, en dedans et au-dessous du mamelon, augmentée par le contact du doigt. Pas de matité, pas d^éloignement des bruits, qui étaient seulement tumultueux, et seulement du frottement péricardique à la base en forme de crépitation ascendante et descendante.

Tels sont les phénomènes nouveaux qui s'ajoutaient au souffle anciennement constaté à la base et vers la pointe du cœur comme signe d*endocardite antérieure.

Des ventouses scarifiées furent appliquées à plusieurs reprises à la région du cœur. Elles n'arrêtèrent rien.

La douleur persista, avec elle les angoisses et la dyspnée. Les battements du cœur restèrent toujours superficiels, visibles sous la peau, tumultueux, avec un bruit de souffle systolique mitral en dehors du mamelon, avec du frottemeut près du sternum, et là le bruit ressemblait à du souffle à double courant plus qu'à de la crépitation, comme au début

HALADIBS DBS BIfPANTS. 21

de la maladio. En arrière des poumons et à leur base, on entendit du frottement, puis du rdle sous-crôpitant d'abord d'un côté, puis des deux côtés à la fois, du souffle avec de la matilé, et le foie, douloureux, acquit un grand volume.

Chaque jour, les phénomènes généraux augmentèr^t^ d'intensité, la gône respiratoire etTorthopuée devinrent plus pénibles, et Tenfant succomba.

Nous avions posé comme diagnostic : pcricardite générale sans épanchement ; myocardite ^ endocardite mi traie ctaortique ; pleuro-pneumonie, et, vous voyez, l'autopsiea confirmé toutes ces aHirmatious ; la chorée avait Gni par agir sur le cœur et produire là une affection aiguë avec toutes ses conséquences sur les poumons, le foie et lesreiiu.

Cette péricardite, si consiaérable et si grave, est une chose exceptionnelle dans la chorée, à Tinverse de Tendocardite, qui en est la complication presque constante.

Elle a eu les caractères de la péricardite sèche plus qne ceux de la péricardite avec épanchement. En effet, le cœur est resté très superficiel, avec dos battements visibles 'au 4* espace intercostal, et très appréciables à la main.

En raison de la matité,on pouvait croire à un épanchement, à la condition d'admettre qu'il fût derrière le cœur, ce qui arrive quelquefois. Alors le cœur surnage le liquide. Mais la matité reconnaissait aussi une autre cause qui était l'augmentation de volume de Torgane par asystolie et dilatation de ses cavités.

C'était une péricardite sèche. Si elle avait existé seule» elle aurait pu guérir; mais unie à une endocardite valvulaire de trois orifices et à de la myocardite, elle devait entraîner la mort.

Comme lésions, elle a offert un type de fausses membranes fibriiieuses compactes, épaisses, jaundtres et rugueuses du côté libre, ayant amené rà et là des adhérences complètes.

Comme symptômes, elle a été caractérisée par la douleur et l'anyoisse précurdiale, la pression douloureuse, la matilé cardiaque, le frottement péricardi«]ue et en plus les souffles iutra-cardiaques des orifices valvulaires malades.

Dans ces cas, quel traitement y a-t-il à feire? Au début, Je suis très partisan des émissions sanguines locales, telles que sangsues ou ventouses scarifiées. C'est ce que j*aifait idy et les ventouses ont notablement soulagé la malade. Cest un moyen palliatif qui peut être curatif si la phlegmasie n'est pas trop étendue. Ces ventouses scarifiées peuvent être répétées deux ou trois jours de suite, tant que la soustraction du sang ne fatigue pas les malades.

Après les émissions sanguines, on peut appliquer successivement plusieurs larges vésicatoires volants k la région du cœur. Je n'en ai pas mis chez notre malade, parce que j'ai renoncé à en mettre à l^bôpital, dans la crainte de faire naître la diphtérite. Sans cette considération, les vésicatoires sont cbose utile et nécessaire. Ne pouvant les appliquer, j'ai eu recours à la teinture d'iode, qui peut rendre quelques services.

Avec ces moyens locaux, il faut quelquefois employer la digitaline pour modérer l'action du cœur et ralentir ses contractions. Mais la digitaline n'est utile que si le cœur n'est pas relâché, dilaté ou asystolique. Dans ce cas, au contraire, elle est nuisible. Notre malade a pris de la digitaline pendant quelques jours, mais il m'a paru qu'elle étouffait un peu plus, ce qui m'a fait supposer, la matité aidant, que nous avions un commencement d'asystolie, fait reconnu vrai par l'autopsie, et j'ai cessé l'emploi du médicament.

C'est alors que j'ai eu recours à V infusion de jahorandi^ 3 grammes pour 120 grammes d'eau. La salivation et la sudation produites par ce médicament donné tous les jours m'ont paru diminuer l'étoufTement et l'œdème. 11 est évident que la malade a été soulagée. Elle a eu quelques jours de répity mais la maladie a repris sa marche vers une terminaison funeste que rien n'a pu conjurer.

On peut donner aussi dans la péricardite la v&atrine^ 5 à 10 miUigrammes par jour; le citrate de cafëine^ 20 centigrammes; Viodurc de potassium, à 1 et 2 grammes ; mais je n'ai pas eu le temps de recourir à ces médicaments en raison de la marche trop rapide des accidents.

Le régime a ici une grande importance. Il est évident qu'on ne peut nourrir très substantiellement les malades, mais il faut soutenir les forces, et c'est dans ce but qu'il faut aider au traitement par le régime lacté.

De la pseudo-méningite.

48. — Ceux quiont vieilli dans la pratiqueel observé peudan t long temps les maladies de l'enfau ce à l'hôpital et en ville, ont vu, avec cette autorité nécessaire qui permet de dire : jai vu — des cas de maladies diverses accompagnées au début ou dans leur évolution de sympiômes cérébraux qui simulent la méningite. De nombreuses erreurs dediagnosticsont journellement commises à cet égard. Il n'est pas toujours possible de les éviter, mais ceux qui sont prévenus auront plus de chances que d'autres pour ne pas les commetlre.Ge sont ces cas que j*ai décrits dans mon Traité des maladiet de V enfance j sous le nom depset^to-méningite,

La pseudo-méningite est souvent le masque d'une affec* tion aiguë qui commence, telle que : pneumonie, angine pul* lacée, rougeole, variole, etc. Alors, elle débute par des vomissements alimentaires et bilieux, de la constipation, par de violents maux de tête accompagnés de cris, par de la somnolence, du délire et de Tagitation, des soubresauts des membres, bientôt après des convulsions et de la fiôvi*e.Puis, les phénomènes cérébraux cessent, la fièvre persiste, et le méieciu voit apparaître la maladie réelle.

C'est le type ie plus ordinaire. J'en ai vu un grand nombre d'exemples.

Dans une seconde forme, les enfants vomissent, ont delà constipation, se plaignent vivement de la tête, dormentsans cesse et la fièvre est modérée, le pouls assez fréqueut,parfois irrcgulier, et cela dure ainsi un certain nombre de jours avec un état muqueux de la langue et de l'estomac bien caractérisé. Ici, les doutes se prolongent. Ce n'est, pas

comme dans la première forme, où, au bout de deux ou trois jours, on arrive à savoir exactement son diagnostic. Ici, l'incertitude se prolonge de la façon la plus fdcheuse ; le médecin conserve une arrière-pensée : il craint toujours d'être en face d*une véritable méningite qui va s'accentuer davantage et amener des accidents mortels. Ces cas-là, chez les enfants très jeunes, sont des exemples de fièvre muqueuse, modifiée par Tâge et compliquée d'accidents nerveux ou sont de véritables poussées méningitiques qui avortent et permettent la guérison, momentanée au moins. Deux exemples récents ramènent mon attention sur ce sujet: l'uu qui vient de se passer dans mes salles, et Tauire que m'a communiqué mon ami le D'' Dubrisay. Les voici tous les deux :

Pseudo-méningite, suite de constipation.

Cette enfant est malade depuis huit jours. Elle a été prise de Tomissements répétés plusieurs fois chaque jour, avec constipation opiniâtre, de somnolence et de fièvre. C'est dans cetétat qu'on i*a amenée à rhôpitai, et les deux premiers jours do son entrée elle est restée dans le môme état de somnolence continuelle, vomissant des matières glaireuses et n'ayant pas été à la garderobe depuis huit jours. Elle avait le pouls intermittent sans chaleur à la peau, et elle ne paraissait pas souffrir de la télé. Langue un peu blanche; pas d'appétit, ventre souple sans dépression el une accumulation de matières dans TS iliaque.

Je prescrivis 15 grammes d'huile de ricin, qui amenèrent des évacuations abondantes.

Le lendemain, l'enfant parut plus éveillée et se mit à jouer sur son lit. Les vomissements cessèrent en même temps que rêve* cait fappétit, et au bout de quelques jours, elle parut entièrement guérie. Elle sortit de Thépital le 14 février.

Fausse méningite tuberculeuse .

Madeleine R..., âgée de 20 mois, nourrie au sein jusqu'à 15 mois. Très belle conslilution. Père, mère cl diux sœurs d'une très bonne santé.

Pas d'antécédents tuberculeux dans les doux familles.

Au mois de novembre 1880, l'enfant fut atteinte d'une broncho-

piieumonie qui fui très intense au début, mais guérit rapidôment à la suite de Tapplication de deux vésicatoires dans le dos et sur un côté de la poitrine.

Dans les premiers jours de janvier, l'enfant perce ses 11* et 12« dents ; elle est un peu agitée et agacée pendant deux jours, pui3 se rétablit complètement, et jusqu'au 11 janvier présente toutes les apparences de la plus brillante santé. Sommeil régulier et latent ; caractère gai et facile ; bon appétit ; selles régulières, jamais de toux.

Du 11 au 15 janvier, la scène change du tout au tout.

Le 15 au matin. Madeleine R... présente les phénomènes suivants :

L*enfant ne se tient plus sur ses jambes, mais ne veut pas non plus rester dans son lit. Nuit et jour, elle est dans les bras de sa mère, la face tournée contre sa poitrine, les yeux fermés ; la main droite accrochée par derrière à la robe de sa mère; la main gauche introduite en dedans de la robe et de la chemise de sa mère. Personne ne peut la toucher ni même rapprocher. Bonne, sœurs, tante, grand'mère, et à plus forte raison le médecin, semblent lui inspirer le plus grand effroi. Si, malgré sa résistance, on lui prend la main pour tâter le pouls, elle pousse des crisqai se transforment en hurlements ; si on poursuit Texamen, elle arrive aux plus violents accès de colère : elle se redresse, agite en tous sens ses deux mains, se frappe la tête, s'arrache les cheveux, et, pour la faire rentrer dans le calme, il faut que, pendant des heures, aussi bien la nuit que le jour, ja mère la frictionne sans s'arrêter une minute. Quelquefois, des accès semblables de colère se produisent spontanément..

Par instants, elle parait s'endormir, mais dès qu'on la touche, des qu'on parle auprès d'elle de la poser sur son lit, elle entend et comprend tout de suite, et recommence à crier.

Il y a plus de vingt-quatre heures qu'elle no veut prendre ni boissons, ni aliments.

Son pouls est petit, très rapide, plus de 140, et absolument irrégulier et intermittent.

Du thermomètre, il n'y a pas à parler. Â la main, pas de chaleur appréciable. La langue est humide et sans caractère particulier.

Les pupilles sont normales.

Le 15, soir. Même état. Vers quatre heures, elle a, dit sa mère, des accès de frisson suivis de rougeur et de chaleur.

Le 16, matin. Etat identique à celui de la vaille. Pouls irrégulier, petit et très rapide,

Le 16, soir. Même état. L'agitation est portée à ses dernières limites, entrecoupée par des périodes de somnolence vigile,

A 8 heures, on administre àTenfant un lavement composé de :

Eau 60 grammes.

6r. potassium 1 —

Laudanum Sydenham. . 2 gouttes.

Le lavement est gardé à peu près une heure, puis rendu avec des matières liquides. L'enfant s'endort et dort toute la nuit et toute la matinée du 17 jusqu'à 9 heures.

Le 17. Etat à peu près semblable. Moins d'agitation cependant; périodes de somnolence plus fréquentes, mais avec le ndême caractère spécial qu'au moindre attouchement, qu'à la moindre parole, l'enfant se redresse, crie et s'agite, se serrant contre sa mère, cachant sa tête dans son soin, comme si elle était en proie à une violente terreur.

Dans la journée, deux selles liquides peu abondantes,' très fétides.

Le pouls reste très vif, très rapide et de la plus grande irrégularité, alors même que Tenfant dort profondément.

La mèTQ signale (T elle-même que, depuis deux jours, quand l'enfant est le plus calme, elle fait de grandes et profondes inspirations comme si, dit-elle, elle était gênée pour respirer.

Il y a plusieurs jours que l'enfant n'a pris aucune nourriture. On Toblige à avaler quelques cuillerées de lait qui passent très bien.

Cette tentative est renouvelée plusieurs fois et avec succès. Néanmoins, elle prend on tout à peine une tasse à café de lait dans les vingt-quatre heures.

Le 17, soir. Pouls, 144. Pas d'irrégularité ; lavement composé

de :

Eau 60 grammes.

Bromure de potassium. 1 —

Pas do laudanum.

Le 18, matin. La nuit a été bonne jusqu'à deux heures. Depuis,

agitation et cris.

Pouls petit, très mis«}rable, inégal et irrégulier.

Grandes inspirations [>rofondes.

Le 18, soir. A été très abattue toute la journée; a dormi lef

yeux chtr'ouverts ; mais, pour la première fois, s'est amusée par

instants de voir ses sœurs jouer autour d'elle.

A bu quatre petites tasses de lait. Pouls jelevô, très irrégulier; n*a pas eu de frissons ; un peu de diarrhée.

L'aspect général de Tenfant est inquiétant.

La Ggure est très altérée, les yeux ternes; quand l'enfant est calme, très ezcavés. Le nez est rouge ; sur une pommette, il y a souvent des plaques violacées. La maigreur générale est extrême. Le ventre ne présente pas de dépression en forme de baleau.mais sur les parois abdominales, la peau est flasque, sèche, plissée et reste plissée quand on la pince. Vu Tirritabilité du sujet, on n^ jamais pu constater s'il y avait une véritable hypéresthésie.

Lavements composés de :

Eau de gomme 60 grammes.

Laudanum Sydenham.. 1 goutte, (ier lavement.)

Quand il a ôlé rendu, un deuxième lavement composé de :

Eau de gomme 60 grammes.

Br. de potassiuni 1 —

Le 19, matin. Nuit bonne. A partir de ce jour jusqu'au 31 janvier, rien de nouveau ne se produit: ce sont les raémes symptômes, mais à un degré moins prononcé et avec des intermittenees de mieux.

De temps en temps, l'enfant s*intéresse aux jeux de sessœors; parfois, elle se laisse approcher par sa tante ou par sa grand*mère. Peu à peu, elle consent à rester dans son lit, elle prend un peu plus de lait, de Teau, quelques cuillerées d'œuf à la coqafti Cependant, le pouls est toujours irrégulier et la respiration, moins profonde, est suspirieuse.

Le 3 février. La santé est rétablie. L'enfant est gaie, plus impressionnable qu'avant sa maladie. La respiration est normale. Le pouls est régulier, ainsi que l'appétit et le sommeil On la sort en voiture. Elle recommence à marcher, et elle a guéri.

En résumé, maladie de trois semaines avec agitation, somnolence, frayeurs, jamais de mouvements convulsifs, pas de touit respiration suspirieuse, pas de constipation, plutôt de la diarrhée ; irrégularités et intermittences du pouls.

Ces deux exemples sont le type des cas analogues qui se montrent souvent dans la pratique et qui jettent habituelloment le médecin dans un état de perplexité bien excusable» J*ai subi bien des fois cette incertitude, et c'est pour cela

en mi

j'ai voulu étudier le sujet afin d'en Faire l'objet d'un travail parliculiei- utile à la science. Je suis ainsi arrivé à recueillir uq grand nombre de faits dont la plupart ont élé publiés dans les journaux et dans mon livre. Tout le monde en a vu de Bemblables, mais personne encore n'avait songé réunir, à comparer et à dissocier ces faits pour en faire un isemble et pour montrer en !juoi ils se rapprochent de la IDéniDgitf et en quoi ils en peuvent différer. Maintenant ce travail sera plus facile. Eu effet, d'après ce que j'ai établi, il y a une pseudo- méningite qui a toutes les apparences de la méningite et qui en diffère parce que ses phénomènes sont des manifestations réflexes dues à une maladie del'inlestiû, des poumons, des gencives, des lonsilles ou de la peau, tandis que les phénomènes de la vraie méningite sont des manifestations directes d'une inflammation des méninges, qui aboutit presque toujours à une catastrophe. — Dans le premier cas, la médication fonctionnelle est toujours suivie de soulagement et de guérisou, tandis que dans l'autre elle ne produit aucun effet réellement avantageux, capable de conduire à une terminaison favorable. Sous ce rapport, la connaissance des faits que je viens de rapporter est de la plus haute importance, elle évitera de fdcbeuses erreurs de diagnostic et elle empêchera les médecins consciencieux de croire et de dire qu'ils ont guéri un grand □ombre de méningites, qui n'étaient que des pseudo-méningites, affirmation gui se rapproche de celle des médecins ayant guéri une multitude de croups qu s d'autres auraient appelés des faux croups.

I Accroissement des enfants et changement de nourrice par l'emploi du pése-bébés.