De l’anesthésie cutanée progressive du croup

par anoxémie.

En médecine, il y a des phénomènes que chacun regarde sans les voir, jusqu’au jour où le hasard et quelquefois 1 influence d’une idée préconçue les font découvrir.

Telle est, par exemple, V anesthésie cutanée progressive du croup , dont je vais vous parler aujourd’hui à l’occasion des faits continuellement observés à l’hôpital des Enfants dans mon service de la salle Sainte-Catherine.

Depuis un demi-siècle qu’on étudie le croup avec un soin qu’on ne saurait trop louer, ce qui a permis déporter

la lumière sur bien des parties obscures ou inconnues de son histoire, on avait vu l’asphyxie se produire sur des milliers d’enfants sans s’apercevoir que l’asphyxie rendait anesthésique. La trachéotomie qui pouvait faire découvrir le phénomène était devenue chose usuelle, sans qu’on s’en aperçût davantage. J’avais moi-même passé devant sans le voir plus que les autres, lorsqu’un jour, à la suite d’expériences dont je parlerai plus loin, ce qui ne m’avait pas frappé jusqu’alors attira mon attention, me fit réfléchir, et je trouvai le fait si simple, si naturel, si physiologique, que je m’étonnai de ne pas l’avoir découvert plus tôt.

Lorsque je fis ma première communion à l’Académie des sciences de 1858, quelques confrères dirent que ce n’était pas vrai, puis d’autres, trouvant le fait à leur convenance, le mirent dans leurs livres en l’attribuant à Monsieur On. Voici ce qu'on peut lire dans un récent manuel des maladies de l’enfance :

« Quand l’asphyxie est avancée, il est dans un état d’in- « sensibilité et de résolution telles, qu’il se laisse porter « comme une masse inerte sur la table d’opération. »

Que les auteurs de ce livre me pardonnent, si je reprends mon bien jusque chez eux, mais c’est un peu leur faute. Un peu plus de bienveillance pour le maître dont ils ont entendu les leçons et recueilli les paroles ne m’aurait pas contraint à faire cette citation.

Au reste, si vous voulez avoir une idée de l’effet que produisent certaines recherches originales sur l’esprit de quelques confrères, je vais, à propos de l’anesthésie du croup, vous raconter une anecdote bien amusante.

Lorsque je racontai qu’à la dernière période du croup, au moment de l’asphyxie, il y avait une anesthésie telle qu’on faisait souvent la trachéotomie sans que les enfants fissent de mouvement, ce qui prouvait l’absence de douleur sous le couteau, un académicien, ayant une notoriété chirurgicale héréditaire, prit la parole pour contredire la réalité de mon observation.

Peut-être, dit-il, les enfants asphyxiés par le croup ne i en* uent-ils pas lorsqu on les opère; mais s’ils restent tran-

quilles, leur inertie no résulte pas do l’insensibilité à la douleur, elle dépend de la frayeur qu’ils ont de se faire couper un gros vaisseau de la région dangereuse où on les opère.

C’est peut-être là un raisonnement bien fort pour un enfant de trois ou quatre ans et qui suppose une instruction anatomique bien avancée pour cet âge, mais enfin voilà l’une des objections adressées à l’anesthésie progressive du croup. Heureusement qu’il y a dans la science autre chose que des académiciens et qu’à part les vérités officielles, devant lesquelles tout bon courtisan s’incline, ne serait-ce que pour subir son examen, ou entrer à l’Académie, il y a les vérités libres que le consentement universel des médecins met en honneur malgré l’opposition des pouvoirs constitués. Celles-là n’obtiennent pas de couronnes académiques, à moins que leur auteur ne cache son nom sous le voile de l’anonyme; mais elles entrent si bien dans la science, qu’elles figurent partout sous le nom de leur auteur ou seulement, lorsque cela gêne quelqu’un, sous le déguisement d’un personnage qui s’appelle Monsieur On.

Revenons maintenant à l’anesthésie du croup, de la bronchite capillaire et de toutes les maladies des organes respiratoires compliquées d’asphyxie.

Comme on peut le constater sur les enfants amenés à l’hôpital pour le croup à une période asphyxiante, très avancée, il y a une anesthésie complète souvent sans cyanose. Les enfants peuvent être opérés sans qu’ils fassent de mouvements, et sans qu’il soit nécessaire de les maintenir.

Ces exemples, extrêmement nombreux, sont saisissants; l’anesthésie tégumentaire est complète sans être accompagnée de perte de connaissance, comme dans les anesthésies provoquées par le chloroforme et les agents anesthésiques connus. Assez souvent l’enfant est aphone ; il ne peut parler que du bout des lèvres, et son esprit est lucide. Il se voit porter sur le lit d’opération, et il peut suivre les différentes phases de la section des téguments, de l’incision de

la trachée et de l’introduction de la canule, sans faire aucun mouvement de résistance.

C’est, en général, de cette façon que les choses se présentent à l’hôpital, mais l’anesthésie n’est pas toujours aussi absolue. Elle est souvent incomplète, ce qui prouve que Yaspliyxie, c’est-à-dire l 'anoxémie, n’est pas encore très considérable.

C’est un phénomène dont il faut suivre les progrès, comme on étudie un symptôme fondamental de maladie; car, plus que tout autre, il donne la mesure du danger que court le malade et, mieux que tout autre, il indique la période du mal.

Disons-le tout de suite, l’anesthésie progressive qui se montre dans le croup, par son degré, révèle le degré de l’asphyxie, ou plutôt la quantité d’oxygène en moins dans le sang avec la quantité de carbone et d’acide carbonique en plus. Elle caractérise ce que j’appelle Y anoxémie, résultat nécessaire du rétrécissement du larynx occasionné par les fausses membranes. C’est, en réalité, la conséquence du défaut d’hématose. Chaque inspiration introduit dan» les poumons moins d'oxygène qu’il ne faut, et chaque expiration n’entraîne pas tout l’acide carbonique qui devrait s’échapper.

11 est bien évident qu’avec un larynx rétréci d’un quart, de moitié, ou des trois quarts, la colonne d'air qui doit passer dans les poumons et en ressortir est diminuée d’autant. Mais si l’on admet que la privation d’air respirable et la respiration de l’acide carbonique amènent l’anesthésie, il devient certain que l’anesthésie progressive observée dans le croup est la conséquence de la rétention d’acide carbonique dans les poumons et dans le sang.

Une ancienne expérience bien connue de Legallois le prouve. Lorsqu’en 1808, ce physiologiste voulut établir les eil'ets stupéfiants du sang artériel, devenu noir par défaut d’oxygène sur le cerveau, il mit une canule à robinet dans la trachée d’un chien. Pendant la période d’ouverture de la canule, le sang artériel de la carotide sortait rouge, et quand le robinet était fermé, il sortait noir, non oxygéné,

rempli d’acide carbonique, et l’animal, dont le cerveau était privé de son stimulant nécessaire, perdait connaissance.

L’obstruction complète de la trachée lait donc le sang noir par défaut d’hématose ou d’oxygénation.

La demi-obstruction le rend demi-noir et c’est le cas du croup. De là des symptômes différents dans les deux cas. Avec l’absence absolue et prolongée d’oxygène, il y a anesthésie, perte de connaissance et cessation de la vie, tandis qu’à un degré moindre, il n’y a qu’anesthésie. Encore cette anesthésie est-elle progressive , d’abord incomplète, puis absolue, l’intelligence restant encore intacte.

J’ai bien des fois répété l’expérience sur des chiens. En les suspendant à une corde, terminée par un nœud coulant, pour produire la pendaison, l’animal s’agite pendant quelques minutes et devient insensible, puis il perd connaissance, rend ses urines et ses excréments, il éjacule son sperme au milieu de convulsions, et il meurt si on ne le décroche pas. Alors même qu’il a eu les convuhions éjacula-* toires et qu’on pourrait le croire mort, il n’en est rien, car si on le laisse sur le sol, il revient à lui et 11e tarde pas à se remettre sur ses pattes.

Si on ne pousse pas l’expérience jusqu’au bout, on peut, comme je l’ai fait avec le Dr Faure, pour des recherches spéciales nécessitant l’anesthésie, pendre l’animal jusqu’à production d’insensibilite. Alors, on commence les incisions nécessaires et si la sensibilité reparaît avant la fin de l’opération, il faut ramener l’anesthésie par un court instant de pendaison, ce qui permet de terminer.

Le Dr Faure a fait cette autre expérience : si l’on place le museau d'un chien dans une vessie bien exactement close, l’animal, en respirant, consomme tout l’air respirable qui s'y trouve et qu’il remplace par de l’acide carbonique dans lequel il respire à son tour. Sous l’influence de cette inhalation, la sensibilité disparaît exactement connue après la pendaison.

C’est l’histoire bien connue des effets de la grotte du chien sur les animaux qui respirent à la surface du sol couvert d’une couche de gaz acide carbonique.

Il n’est donc pas douteux que la respiration d’acide carbonique, remplaçant celle de l’oxygène atmosphérique, ne produisent Y anoxémie et qu’il n’en resuite un état anesthésique de la peau dû à la présence de l’acide carbonique dans le sang.

Voilà le fait physiologique que l’expérimentation peut reproduire à volonté sur le chien. Je ne l’ai développé que pour faire comprendre ce qui se passe dans le croup, et il est bien certain que les deux choses, chez l’enfant et sur le chien, se ressemblent beaucoup. La seule différence c’est que, sur les animaux, l’expérience se fait rapidement, tandis que, dans le croup, Y anoxemie met de trois à quatre jours pour se produire. Elle se fait lentement et lentement aussi se montre l’anesthésie qui est la conséquence de l’obstruction incomplète du larynx par les fausses membranes.

Quoi qu’il en soit le fait de l’anesthésie progressive dans le croup à sa dernière période est aujourd’hui chose incontestable. Découvert par la clinique, il s’explique à merveille par nos connaissances de physiologie et se démontre directement par l’expérience sur les animaux.

Dirai-je combien de fois je l’ai rencontré ? Gela me sera difficile, car je n’ai pas pris note de tous les malades atteints de croup qui sont entrés dans mes salles depuis l’année 1859, ni de ceux que j’ai vus dans la ville. Cependant j’ai les observations du plus grand nombre d’entre eux. Ainsi, dans mes cartons, je possède actuellement 332 cas sur lesquels l’indication de l’anesthésie est écrite. Sur ces 332 observations, 226 fois l’anesthésie a été complète et 106 fois elle a été incomplète.

Lorsqu’elle était entière, elle était parfois accompagnée de cyanose, mais plus ou moins accentuée; 97 fois la ligure était pâle sans lacyanose qui est signalée comme indiquant l’asphyxie. L’insensibilité seule indiquait le péril. C’est ce que j’ai appelé Y asphyxie blanche ou latente. Le fait est à ce point curieux qu’il faut l’avoir observé aussi souvent que moi pour n’en plus être étonné; mais tout d’abord, avec les idées qui ont cours sur les symptômes de l’asphyxie, il me semblait très singulier de voir un enfant atteint de croup,

la toux et la voix éteintes, fort gêné à respirer, entièrement insensible, assis sur son lit, le visage pâle et ne paraissant pas beaucoup souffrir. Gela ne ressemblait guère aux descriptions, assez vraies d’ailleurs, que l’on donne habituellement de l'asphyxie.

Pour moi, je ne l’eusse jamais reconnue d’après ces phénomènes, sans la présence de l’anesthésie, et je crois que, désormais, l’indication de ce nouveau symptôme doit se trouver dans toutes les futures descriptions de l’asphyxie, par obstacle à l’hématose.

Qu’il s’agisse de l’asphyxie du croup ou de celle que produit la bronchite capillaire, toutes les fois que, dans une maladie des organes respiratoires, la diminution du volume d'air inspiré est telle qu’il y a une forte anoxémie , il y a aussi une anesthésie progressive qui peut arriver à être absolue.

Ainsi donc, dans le croup, à sa dernière période, il se montre une anesthésie progressive parfois complète, laissant l’intelligence intacte et qui est en rapport avec le degré d’anoxémie : ce phénomène doit figurer parmi les symptômes les plus importants de la maladie.

La présence de cette anesthésie permet d’établir les périodes du croup d’une façon moins arbitraire que par le passé. Elle caractérise le début de la période asphyxique permanente qui succède à la période asphyxique passagère des accès de suffocation.

En effet, un enfant atteint de croup peut paraître asphyxié sans l’être, et sans avoir encore beaucoup d’auoxémie. C’est, lorsqu’à la seconde période, il a des accès de suffocation provoqués par un crachat ou un fragment de fausse membrane qui ne peuvent sortir. Tout à coup, il suffoque, devient bleu, comme lorsque l’on avale de travers et cela passe rapidement.

Ce n’est que lorsque la sensibilité s’émousse et diminue que l’anoxémie commence ; alors l’auscultation révèle la diminution el l’absence de murmure vésiculaire remplacé par un bruit bronchique tubaire. C’est alors véritablement le premier degré de l’asphyxie et, au bout de quelques

heures ou d’un jour, l’anesthésie commençante s’accuse davantage, devient complète et annonce la fin de la vie, si l’on ne débarrasse pas le larynx. Il n’y a plus alors que l’expulsion d’une fausse membrane ou la trachéotomie qui puisse sauver l’enfant. Gela m’a fait dire, il y a vingt ans, que l’apparition de l’anesthésie pouvait servir d’indication à la trachéotomie.

Je crois cela profondément vrai, et si, comme il n’en faut pas douter, la thérapeutique est la science des indications, il me paraît évident que la trachéotomie n’étant qu’un moyen d’éviter l’asphyxie due à l’anoxémie, c’est l’asphyxie qu’il faut savoir reconnaître. Or, en apportant à la science le fait jusqu’alors inconnu de l'anesthésie asphyxique pour l’ajouter à la couleur bleue du visage qui manque quelquefois et à la gêne respiratoire qui peut exister sans asphyxie, il me semble avoir réalisé un progrès important dans la symptomatologie du croup. A l’époque actuelle, de tous les phénomènes variables signalés comme caractérisant l’asphyxie pulmonaire, il n'y en a qu’un seul véritablement sérieux. Celui-là, la physiologie l’enseigne à la médecine, c’est celui qui révèle l’absence d’hématose, le défaut d’oxygène dans le sang, la présence stupéfiante de l’acide carbonique qui paralyse l’innervation cutanée.

Celui-là c’est l’anesthésie progressive de la peau.

Qu’on l’ajoute donc aux autres phénomènes de l'asphyxie et on aura complété une description qui laissait encore quelque chose à. désirer.

Dois-je maintenant répondre à cette objection assez mal fondée que, si dans le croup asphyxique, on attend pour opérer que l’anesthésie soit complète, les enfants pourraient mourir avant qu’on ne leur ait porté secours? C’est presque inutile.

Les vingt années qui viennent de s’écouler depuis le jour où j’ai signalé la présence de l’anesthésie parmi les symptômes du croup ont répondu pour moi. Il est facile de voir qu’il y a plus d’erreur que de vérité dans cette manière d’envisager ce nouveau phénomène.

En effet, l’anesthésie est progressive. C’est d’abord une

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diminution de la sensibilité cutanée, comme dans la chloroformisation qui produit aussi une anesthésie progressive caractérisée par une diminution de la sensibilité et l’on attend qu’elle soit complètement éteinte pour opérer. Puis, l’anesthésie augmente peu à peu, annonçant l’anoxémie commençante, et enfin 1 insensibilité devient absolue, et elle indique une anoxémie complète. Libre à chacun,

comme il lui convient, d’apprécier l’indication opératoire et de choisir son momeut pour opérer; mais, dès que l’anes-

thésie paraît, si on ne croit pas pouvoir guérir Yanoxémie

autrement que par l’ouverture de la trachée, il faut faire

on peut peut-être le faire encore, mais il est certain qu’on

inspirée par des considérations spéciales; mais ce n’est pas un principe général de conduite à proposer. Le principe, c’est l’apparition de l’anest.hésie servant d’indication à la trachéotomie. Là où l’insensibilité croupale existe, il y a de l’anoxémie et, sauf des motifs spéciaux, il faut opérer. Telle est la règle que j’ai proposée, et il y a loin de là, comme vous le voyez, à cette autre formule, imaginée

contre moi par un collègue, qu’il faut attendre l’anesthésie ■ ■ absolue pour opérer.

Maintenant, si l’on veut avoir une autre preuve que l'anesthésie progressive du croup est bien un effet d’anoxémie, S je vais vous la donner. C’est une preuve tirée delà clinique elle-même. Une fois l’opération faite, l’anesthésie se dissipe s par degrés et la sensibilité revient à l'état normal. Au bout | de quelques heures, si elle persiste, c’est que la canule est

de mucosités bronchiques qui gênent l’hématose. Ce fait est rare; ordinairement, la sensibilité reparaît peu à peu, moins vite que dans une expérience d’asphyxie strangulatoire chez le chien, mais cela s’explique parce qu’il y a chez les opérés du mucus bronchique ou du sang dans les bronches, ou de la bronchite membraneuse, ou enfin de la broncho-pneumonie. Elle reparaît d’autant plus vite que, au-

l’opération. C’est là l’indication. Si l’on croit devoir différer

a plus de chances de voir s'aggraver la maladie.

L’attente est alors une décision individuelle du médecin,

mal placée, ou obstruée, ou qu’il y a beaucoup d’écume et

dessous de l’incision, trachéale, l’état des bronches et des poumons se rapproche davantage de l’état normal. Quand les parties sont saines, l’anesthésie cesse immédiatement, absolument comme chez un animal mis en expérience, lorsqu’on ouvre et on ferme alternativement un robinet introduit dans la trachée.

Un fait bien curieux, qui résulte de ces recherches cliniques et de ces expériences sur l’anesthésie du croup, c’est qu’il y a deux sortes d’agents anesthésiques. Les uns, comme l’éther, le chloroforme, l’amylène, le protoxyde d’azote, etc., qui ne détruisent la sensibilité qu’après avoir i fermé l’intelligence et les sens aux impressions extérieures et les autres qui peuvent agir tout d’abord sur la sensibilité tégumentaire sans anéantir l’intelligence, ce qui n’arrive qu’un peu plus tard si la dose de l’agent anesthésique est trop considérable. Ceux-ci ne sont pas nombreux : pour le moment, je ne connais que l’acide carbonique qui ait •; cette propriété et elle est très remarquable.

N’est-ce pas, en effet, une chose digne d’attention que le spectacle d’un enfant atteint de croup et dont la peau est I insensible, qui conserve l’usage des autres sens, du mouvement et de l’intelligence, d’une façon telle qu’il puisse se mouvoir et parler, pouvant suivre tout ce qui l’intéresse autour de lui? J’ai bien des fois été le témoin de ce fait et je reste convaincu qu’il y a dans l’action des inhalations d’acide carbonique, ou du mélange d’air et d’acide carbonique des bronches dans le croup, quelque chose de spécial qui fait que la sensibilité s’éteint avant l’intelligence, tandis qu’avec les autres anesthésiques, c’est l’intelligence qui disparaît avant les sens ou en même temps qu’eux.

En résumé :

L’anesthésie cutanée avec conservation de l’intelligence et des sens est un symptôme du croup.

Cette anesthésie est progressive et causée par l’inflamf mation pelliculaire du larynx qui rétrécit la glotte et di- 1 rninue la colonne d’air respirable.

L’anesthésie progressive croupale est due à l’anoxémie,

c’est-à-dire au défaut d’oxygénation du sang et à l’accumulation d’acide carbonique dans ce liquide.

C'est une conséquence de l’action stupéfiante du sang artériel non oxygéné et carboné sur les centres nerveux.

L’anesthésie progressive du croup indique le commencement de la période asphyxique et donne, par son intensité, la mesure du degré d’asphyxie.

L’apparition d’un commencement d’anesthésie et surtout l’anesthésie complète sont les indications de la trachéotomie.

Par la trachéotomie, cesse l’anesthésie croupale, à moins qu’une canule obstruée ou mal placée et qu’une bronchite pseudo-membraneuse ou une broncho-pneumonie n’empêchent eucore l’hématose.