Op. cit
maladies de poitrine,
des notes assez étendues, ce qui donnera, sur plusieurs points, une plus grande valeur aux résultats de ce travail.
Parmi les quinze observations dont l’analyse doit ser. vir de base à cet article, il en est quatorze qui ont été recueillies sur des enfants presque naissants , et une seule dont le sujet avait i r mois et i3 jours. J’ai joint celte dernière aux autres, afin de pouvoir mieux appréciée l’influence de l’âge sur quelques symptômes.
La pneumonie était simple et pouvait être regardée comme la seule maladie sérieuse dans trois cas seule» ment; je crois, en effet, devoir négliger en ce moment quelques pustules des nouveau-nés , qui ont motivé le transport de ces enfants à l’infirmerie, et qui, à proprement parler, ne constituent pas une maladie réelle ; j’y reviendrai plus tard.
Quatre .cas étaient compliqués d’œdème du tissu cellulaire, à un degré notable. Chez sept sujets , la pneumonie était survenue après l’apparition du muguet dont ils avaient été affectés pendant un temps assez long; L’enfant âgé de ii mois présentait des tubercules dans les poumons, à différents degrés de développement.
Ces diverses circonstances me fourniront une division naturelle ; j’aurai soin de rechercher les modifications qu’elles auront pu faire subir aux symptômes et à la marche de l’affection, dans les divers groupes à la formation desquels elles donnent naturellement lieu.
Je vais d’abord présenter le tableau de la maladie; je passerai ensuite immédiatement à l’étude des lésions anatomiques, afin qu’on puisse plus facilement leur rapporter lessymptômes locaux à mesure que j’en donnerai l’analyse.
Art. 1®'. — Tableau de la maladie, ou résumé général.
Les observations qui font la principale base de ce tra-
PNEÜMGmE.
vail sont au nombre de quinze; je leur joindrai dans l’occasion cent quatorze cas sur lesquels M. Vernois m’a fourni quelques notes précieuses : un seul enfant avait Il mois, les autres étaient nés depuis peu de jours. Chez un petit nombre (trois), la pneumonie fut simple et débuta au milieu de la santé; chez les autres, l’œdème, le muguet, l’érysipèle, les tubercules compliquaient la pneumonie dont ils avaient précédé l’apparition. Sans pouvoir apprécier exactement la fréquence de cette maladie, on est autorisé par les faits à la regarder comme trèsgrande.
Les pneumonies les plus graves, et qui survinrent chez les enfants les plus forts , furent observées pendant l’hiver, sans que toutefois on puisse affirmer que le froid extérieur avait pu agir sur ces enfants. L’état de faiblesse des autres sujets, et, pour quelques-uns d’entre eux, la persistance du mouvement fébrile, sont les seules causes auxquelles on puisse attribuer l’inflammation du poumon. En réunissant les observations de M. Vernois aux miennes, on voit que la pneumonie a attaqué un nombre à peu près égal de garçons et de filles.
L’agitation , l’élévation de la chaleur et l’accélération du pouls précédaient les premiers symptômes locaux ou apparaissaient avec eux, sauf toutefois dans les cas d’œdème, où il n’existait aucune apparence de mouvement fébrile. Ces symptômes généraux disparaissaient après avoir duré un jour ou deux, et l’enfant tombait ensuite dans un abattement dont rien ne pouvait le tirer. Le froid de tout le corps et le ralentissement du pouls avaient toujours lieu dans les derniers jours. Le jour meme ou le lendemain de l’apparition de ce mouvement fébrile, ou sans aucun signe précurseur quand l’œdème existait, on voyait survenir une dyspnée plus ou moins notable et sans accès , qui manquait rarement (deux fois);
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la toux lui succédait ordinairement, elle ne manqua que chez quatre sujets. La dyspnée, après avoir paru, allait toujours croissant jusqu’au dernier moment; la toux cessait le plus ordinairement le dernier ou l’avant-dernier jour, et elle n’augmentait pas d’intensité comme la gêne de la respiration. Dans un cas exceptionnel , la toux n’eut lieu que le dernier jour, après tous les autres symptômes. Elle était toujours grasse et sans quintes.
Aces symptômes se joignait dès le premier moment, et dans la majorité des cas (dix fois), le râle sous-crépitant , entendu dans les deux côtés de la poitrine dès le premier jour, et durant ordinairement jusqu’à la fin. Le râle crépitant se montra plus rarement (deux fois seulement); borné d’un seul côté au début, il gagna l’autre plus tard, chez un sujet; il fut le seul symptôme appréciable chez l’autre. ^
La matité de la poitrine suivit ordinairement de près ces symptômes (douze fois). Elle débuta toujours à la partie postérieure et .n’envahif jamais un poumon tout entier; c’était le bord antérieur qui restait libre. Le plus ordinairement (dix fois,, les cas étant dédoublés) elle se monü’ait à la partie inférieure du poumon, pour s’étendre de bas en haut ; quelquefois le contraire avait lieu (quatre fois), et dans quelques cas (trois fois) un côté delà poitrine fut trouvé mat dans toute son étendue, dès le premier jour. Ce sont lés cas de muguet qui donnèrent la matité la moins limitée, et ceux qui ne la présentèrent pas du tout (trois cas) offraient la même complication.
La respiration bronchique était le plus ordinairement entendue lorsque la matité était un peu considérable , (neuf fois); elle avait lieu ,dans les points mats. Chez deux sujets, un affaiblissement notable de la respiration fut noté dans lés mêmes points. " ^
PSfEüMO^JIE.
Lorsque l’hépatisation était disséminée en lobules ou qu’elle n’occupait qu’une lame très-mince du poumon , la percussion ne donnait pas de résultat positif, et pour tout signe on ne trouvait qu’un peu de râle sous-crépitant ou crépitant. La veille de la mort ou le jour même on voyait dans quelques cas (sept fois), une écume blanche, épaisse, ou légèrement sanguinolente, sortir de la bouche.
Les cris^ n’eurent aucun caractère particulier , et leur altération ne fut pas en rapport avec la gravité de l’affection. La face exprimait le malaise, sans qu’on pût reconnaître, dans les traits, rien qui fût propre à la pneumonie.
Du côté de l’appareil digestif et des autres organes, il n’y avait aucune lésion de fonction qui eût un rapport direct avec l’inflammation du poumon. Lorsqu’il en existait, elles étaient dues à une autre affection, si ce n’est peut-être chez l’enfant tuberculeux, oîi la diarrhée, qui parut à la suite de l’administration de l’oxyde blanc d’antimoine, persista jusqu’à la fin, quoiqu’on eût supprimé le remède. '
L’amaigrissement ne fut notable que dans les cas compliqués où les symptômes abdominaux et le mouvement fébrile eurent une longue durée.
La pneumonie n’eut aucune influence sur le développement et la marche des maladies qu’elle était venue compliquer; dans les cas d’œdème, au contraire, les symptômes qui lui sont propres parurent subir l’influence de cette dernière affection , puisqu’il n’y eût aucune apparence de réaction fébrile.
Le pronostic de la maladie est très-grave à l’hospice des enfants trouvés; dans tous les cas que j’ai observés, elle s’est terminée par la mort ^ Dans quatre cas, selon
r. Je citerai néanmoins un cas' de guérison recueilli par M. Vernois.
46 MALADIES DE POITEIjyE.
toute apparence, et bien certainement dans trois, la pneumonie fut la principale cause de la mort. L’œdème dut contribuer pour beaucoup à rendre i’issue funeste chez quatre autres sujets; et le muguet ou l’érysipèle paraissent avoir été' les principales causes de mort, dans les autres cas compliqués.
Le diagnostic offre ordinairement peu de difficultés ; la gène de la respiration , la tou^, le mouvement fébrile au début, la matité dp la poitrine et la respiration broncbiqne, lèvent tous les doiites ; mais , dans un grand nombre de cas, un ou plusieurs de ces symptômes manquent; ii ne fois même il n’en existait aucun, et le râle crépitant, entendu d’un seul côté, fut l’unique phénomène qui servit à indiquer la pneumonie. Lorsque la pneumonie est lobuiaire> c’est ce dernier râle et le râje sous-crépitant qui offrent le plus d’utilité pour le diagnostic. Les faits que je possède ne me permettent pas d’établir le diagnostic difrérentiél entre la pneumonie et la pleurésie. Quant au catarrhe pulmonaire, consistant dans l’inflammation des petites bronches, il diffère de la pneumonie, chez l’enfant comme chez l’adulte, par la sonorité du thorax, et par l’existence, dès le début, du râle sous-crépitant en bas et en arrière, et des deux côtés de la poitrine.
A l’ouverture des cadavres, on trouvait dans les poumons , et dans tous les cas , une lésion consistant dans l’imperméabilité du tissu pulmonaire, ordinairement avec induration des parties malades ( douze fois), quelquefois avec ramollissement (deux fois); dans un cas il y avait mélange de parties indurées et dé parties ramollies. La coupe n’en était jamais granulée; elle était lissé, nette, humide, et ressemblait à un morceau de marbre poli, lorsque l’induration existait; lorsqu’il y avait ramollissement , elle était seulement un peu moins nette. D’une
PNEUMONIE
couleur ordinairement violette et foncée, le tissu altéré élail quelque fois brun , et, dans quelques cas, certaines portions présentaient des stries d’un blanc sale, ce qui semblait indiquer que la pneumonie tendait à passer au second degré; le liquide qu’on en exprimait était un peu aéré dans deux cas, ce qui était dû à l’inipossibilité de séparer exactement la portion malade dès parties environnantes, à cause de sa très-petite étendue. Il en était de même de la crépitation fine et obscure qui avait lieu dans un de ces cas. Des portions dé tissu altéré, séparées des parties saines, coulaient au fond de l’eau, ordrnairement avec rapidité (treize fois), quelquefois lentement (deux fois). Ce tissu malade contrastait toujours fortement avec celui qui était resté sain.
L’hépatisation se rencontrait des deux côtés dans la grande majorité des cas (onze fois sur quinze, ou cent onze fois sur cent vingt-huit, en réunissant les observations de M. Vernoisaux miennes). Toujours dans mesoliservations elle avait plus d’étpndue à droite qu% gauche. Cette étendue variait entre un pouce carré et les trois quarts environ des deux poumons ; c’était la partie postérieure et inférieure qui était le plus souvent envahie, quelquefois le contraire avait lieu. Jamais un poumon ne fut complètement iiépatisé; dans les cas où la lésion occupait la plus grande étendue , le bord antérieur et supérieur était encore perméable.
Des groupes de vésicules saillantes, d’une couleur moins foncée, dilatées ou non, se montraient sur les points hépatisés (cinq fois), sous forme de plaques rougeâtres et saillantes. Ces mêmes groupes se présentaient quelquefois sur d autres parties du poumon. Les tubercules trouvés chez un sujet étaient à l’état cru. Il n’existait des traces de pleurésie cpie dans un cas, et encore n’avaitelle aucun rapport direct .avec la pneumonie.
MALADIES DE POITRINE
Les lésions trouvées dans le larynx, et qui consistaient dans un gonflement œdémateux du tissu sous-muqueux, étaient dues à d’autres affections que la pneumonie, ainsi que toutes les lésions qui ont été rencontrées dans les^ autres organes. Un peu d’écume bronchique existait dans les cas où il y avait eu de l’écume à la bouche.
Le traitement, dans la majorité des cas (dix fois) , ne fut nullement dirigé contre la pneumonie ; il consista , pour les autres, dans l’application de sangsues et de vésicatoires, et dans l’administration de ripécacuanha, du tartre stibié, et de l’oxyde blanc d’antimoine. Ce dernier moyen, qui sembla réussir contre une première atteinte, échoua complètement dans la seconde; les autres n’eurent aucun succès.
Art. 2. — Détails amtomîques.
§ 1®‘’. Appareil respiratoire.
I®. Poumons. Dans tous les cas sans exception, une partie plus ou moins considérable d’uu ou des deux poumons était profondément altérée. Étudions successivement la couleur et la densité de ces parties altérées ; la nature du liquide qu’elles laissaient écouler, etc.
Description de V àltération. — A,. La couleur des points hépatisés variait du violet foncé au brun noirâtre; elle était uniforme dans douze cas; dans les trois autres, elle était mêlée de quelques taches d’un blanc grisâtre sale, se fondant insensiblement avec la couleur générale. De ces trois derniers cas, l’un appartenait aux pneumonies non compliquées, et les deux autres, aux pneumonies avec œdème du tissu cellulaire. Tous les trois étaient des exemples de pneumonie fort étendue, qui avait donné lieu à de très-graves symptômes, comme nous le verrous plus tard. , *
PjîfEUMONIE.
B. Dans aucun cas, la coupe du tissu malade n’était granulée. Lorsqu’il existait une induration, la coupe était lisse, nette et luisante, et avait l’aspect d’un morceau de marbre poli. Lorsque le tissu était ramolli, elle était un peu moins nette, mais elle conservait ses autres caractères Le poumon n’a été déchiré qu’une fois, dans le but de rechercher les granulations sur la déchirure; elles n’existaient pas, et comme le tissu était dur, de couleur lie de vin , et donnait un liquide brun non aéré , c’est-àdire que son altération était en tout semblable à celle qu’on trouvait dans la grande majorité des autres cas, on a tout lieu de croire que les granulations ne se montrent pas plus sur la déchirure que sur la coupe du poumon , et qu’elles n’existent pas dans la pneumonie des nouveau-nés.
Ç. Les points indurés ou ramollis laissaient écouler parla pression, un liquide épais, abondant dans deux cas de pneumonie avec muguet , en quantité médiocre dans les autres ; il ne contenait quelques bulles que dans deux cas, sur lesquels je reviendrai lorsque j’étudierai l’étendue de l’hépatisatiou. Il était brun-noirâtre ou lie de vin chez douze sujets ; sa couleur était moins foncée , et offrait des stries d’un blanc sale et rougeâtre, dans les trois cas qui offraient des taches de la même couleur, et dont il a été déjà parlé. L’état du tissu hépatisé, dans ces derniers, semblait annoncer que la pneumonie commençait à passer au troisième degré ; nous chercherons plus tard si cette manière de voir est confirmée par d’autres circonstances. Je crois devoir, en attendant, placer ici une de ces trois observations, qui m’a paru remarquable principalement sous le rapport anatomique.
MALADIES îiE POITRINE.
P^REMIÊRE OBSERVATION.
OEdème dû tissu cellulaire et pneumonie.
Joséphine Martin , née le 29 décembre i836, fut apportée à la crèche le 3o. Cette enfant ne venant pas de la Maternité, on ne put avoir aucun renseignement sur son compte. Dès son arrivée, on s’aperçut qu’elle était dure (c’est l’expression dont sè servent les sœurs .et les filles de salle pour désigner les enfants œdématiés), mais on fît peu d’attention à elle, en sorte qu’on ne peut pas donner de détails positifs sur l’étal de ses fonctions. Le lendemain, elle fut transportée à l’infirmerie dans l’état suivant :
3 1 décembre. — Agitation se manifestant par des cris non aigus, mais faibles et sans reprise; ils sont très-courts et së SUccèdént sans interruption. Face généralement livide, présentant Çà ét là quelques taches terreuses ; les ÿeux ne sont jamais ouverts tant .qu’on laissé l’enfant dans son bêrceâu; lorsqu’on l’expose à la lumière, elle lès entr ouvre très-peu et avec peine. Bouche humide partout, ayant Une chaleur doücé; la langUe est d’un rougê obscur, les papilles ne sont pas saillantes. L’enfant lettè bien le doigt ^ mais avec lenteur. Ventre bien conformé, souple, indolent; on vient de changèr ses langes; pas de renseignements sur les selles; les langes sont mouillés par les urinés. La poitrine résonné bien et également des deux côtés èn avant. Sous raissellè droite, le son êSt très-obscur dans toute la hauteur; celte matité ne dépasse pas, en avant, la verticale abaissée du creux dè l’aissellè ; en arriéré, elle s’élève jusqu’à l’aUgle Inférieur de l’omoplate, et le son paraît un peu moins- obscur le long de la colonne vertébrale, dans l’étendue de deux" travers de doigt environ. Dans les points mats, il y a de
PNEUMONIE
la respiration bronchique et de la bronchophonie, sans mélange d’aucun râle. Dans les points correspondants, à gauche, la sonorité est normale et contraste fortement avec la matité du coté opposé; le bruit respiratoire y est plus doux, et la voix n’y est pas retentissante. La respiration qui se fait par le nez, avec bruit, est excessivement rapide; on compte jusqu’à trente-trois inspirations en un quart de minute. Point de toux; pas d’écume à la bouche.
Les paupières ne sont pas sensiblement œdématiées. Les mains sont livides, la peau y est sèche, lâche et froide; sur le dos de la main droite existe une tuméfaction visible; le doigt y produit, en appuyant fort et assez longtemps, une empreinte qui s’efface lentement. A gauche, rien de sensible. Le pied droit est à peine tuméfié; il n’y a aü pied gauche, ni dans aucune autre partie du corps, aucune trace d’œdème. Légers tremblements de la paroi abdominale quand l’enfant est dépouillée. Peau sèche; chaleur douce partout, excepté aux mains qui restent à découvert. Pas d’exfoliation de l’épiderme. Cris continuels pendant l’exploration. Le cordon ombilical est noir et sec, sauf dans quelques points, vers la base, oîi l’on voit des languettes blanches; il n’est détaché dans aucun point. (Une sangsue à l’anus; eau d’orge.)
janvier iSSy. — La sangsue apris très -difficilement, on a obtenu très-peu de sang ; il s’est arrêté spontanément au bout d’un temps très-court, qu’on n’a pas su préciser. A la coloration de la face précédemment décrite, s’est mêlée une teinte jaune terne. Quand on expose l’enfant augrandjour, elle ouvre les yeux d’abord difficilement et en clignotant, ensuite, et après plusieurs essais, elle les ouvre assez bien, mais ne tarde pas à les refermer. Même état de la bouche et du ventre, Elle tettebien le doigt. Une
Sa MALADIES DE POITRINE.
selle médiocrement abondante, pultacée, d’un vert foncé, avec quelques points jaunes, non fétide; on y trouve un peu de mucosité transparente et jaunâtre. Langes mouillés par les urines. Même état de la poitrine sous tous les rapports. Le cri, d’abord aigu , devient bientôt grave. Le pouls est très-sensible à gauche, mais l’agitation ne permet pas de le compter. La circonférence de la main droite a deux lignes de plus que la gauche. Exfoliation de l’épiderme commençante et fine à la partie antérieure et supérieure de là poitrine et sous les aisselles. (Eau d’orge.) '
a janvier. — Cris continuels , faibles, traînants , sans reprise ; couleur violacée et terne de la face; sourcils froncés, face grippée, traits tirés en dehors; expression de souffrance; agitation même quand on laisse l’enfant tranquille. Les yeux s’ouvrent d’abord difficilement; mais, après plusieurs essais , elle finit par les tenir ouverts. Bouche humide, chaleur douce; enduit d’un huitième de ligne, environ sur toute la face supérieure de la langue , excepté à l’extrémité dans l’étendue de deux lignes. Même état du ventre; selle abondante, d’un jaüne vif, en grumeaux caséeux, très-fétide; urines. La matité n’a point fait de progrès, et l’auscultation donne les mêmes résultats. Le cri, d’abord faible et aigu , devient bientôt grave et assez fort; pouls très-faible, frappant à peine lé doigt; l’agitation continuelle, quoique faible, ne permet pas de compter les pulsations. La partie externe de la jambe droite conserve , pour la première fois , l’empreinte du doigt ; mais elle s’efface rapidement , et la peau est très-mobile ; rien d’appréciable à gauche; joues un peu fermes; très-légère infiltration de la paupière droite; même état de l’exfoliation ; les languettes blanches qui existaient sur le cordon ombilical, brunissent et se dessèchent. (Une sangsue à l’anus; mettre
Pi\£ÜMOi’IE.
l’enfant dans le bain, si le sang coule difficilement; eau d’orge. )
3 jarmer. — La sangsue appliquée hier a pris difficilement; après sa chute, le sang coulait très-peu : on a mis l’enfant dans le bain ; mais elle a perdu tant de sang , qu’il a fallu la retirer au bout de cinq minutes, sans toutefois qu’elle ait eu de syncope. L’écoulement étant toujours très-abondant, on a bientôt cherché à l’arrêter. On n’y est parvenu qu’avec peine, et, au bout de quelques heures, on a vu qu’il avait recommencé, et que les langes étaient fortement imbibés de sang. On a trouvé l’enfant dans le même état trois fois dans la journée. A trois heures du matin , la veilleuse, s’étant approchée d’elle, l’a trouvée baignée dans son sang; elln en avait perdu une grande quantité; l’écoulement n’a pu être définitivement arrêté qu’à six heures du matin.
Face pâle, commissures des lèvres tirées en dehors: joues molles, paupière droite très-légèrement tuméfiée; yeux fermés, expression de souffrance; décoloration de tout le corps, qui présente une pâleur terne; lèvres bleuâtres. Bouche fraîche, très-humide; elle tette encore assez bien le doigt; ventre bien conformé, souple et indolent ; pas de selles ; urines. Matité absolue de la poitrine, à droite, en arrière, et sous l’aissellè dans toute la hauteur ; elle s’étend au-devant de la verticale axillaire dans la largeur d’un demi-pouce environ , dans la partie inférieure du thorax seulement. A gauche, matité dans le tiers inférieur et postérieur, ne s’étendant pas au delà de la verticale axillaire. Dans tous ces points , on entend la respiration bronchique et la bronchophonie , sans mélange d’aucun râle; partout ailleurs bonne sonorité et bruit respiratoire normal. Pas de toux ; respiration haletante, tres-courte et extrêmement rapide; les mouvements se suivent sans interruption comme chez une
MALADIES DE POIÏRmE.
personne fortement essoufflée : on entend par intervalles quelques soupirs et quelques faibles gémissements; cri entièrement déprimé, à peine entendu, sans reprise; pouls très-facile à trouver, peu large, régulier; 122 pulsations.
Main droite violacée, froide; on ne peut pas y faire des plis-à la peau, tant la tuméfaction est considérable; par unè pression peu forte, on y imprime le doigt : il en est dé même pour l’avant-bras droit, quoiqu’à un moindre degré; l’empreinte disparaît lentement. Même état à gauche, mais bien moins prononcé; l’oedème occupe également les extrémités inférieures; il est plus prononcé à droite qu’à gaucbe. Point d’œdème à l’hypogastre ; articulations souples et mobiles ; froid, peu intense de tout le corps; exfoliation à peine apparente; même état du cordon; résistance musculaire moindre que les jours précédents, quoique assez considérable encore. (Ou lui fait prendre à l’instant même trois cuille* réés à bouche d’un mélange j à parties égaies, de vin et d’eau, sucré et chaud.) Un moment après, face un peu plus calme; yeux un peu entr’ouverts; respiration toujours bruyante par le nez ; face froide. ( Si elle va un peu mieux le soir, renouveler la dose de vin; lait coupé avec l’eâu d’orge.) ,
Le soir , comme elle paraît être ün peu plus forte et éprouver un mieux sensible, on lui fait boire son vin; elle lé boit bien, mais, un instant après, elle est prise de mouvements convulsifs. On la porte dans son. berceau où elle expire aussitôt, à sept heures du soir. Le lendemain matin , je l’examinai dans son berceau : elle avait les joues dures, et un liquide spumeux blanc, taché de rouge par du sang , sortait de la bouche et des narines.
PSEUMOüTIE.
AUTOPSIE
Quarante heures après la mort.
Le temps est froid et see, mais la veille U avait été doux et très-humide.
Habitude extérieure. — Taille , dix-neuf pouces trois lignes; jambes d’un rose très r clair, uniforme; ventre pâle avec des marbrures livides plus larges et plus fon-f cées à la région des flancs; articulations très-flexibles; répicierme se détache par le plus léger frottement, sur toutes les parties du tronc; cordon ombilical noir et sec jusqu’à sa base , qui adhère fortement partout; einpreinte des doigts facile à produire sur tout le cprps, sauf l’abr donien; larges taches li vidés sur toute la tête, mais principalement derrière l’oreille droite, point le plus déclive. Toutes les parties qui offraient de la tuméfaction pendant la vie laissent écouler à l’incision une sérosité jauper rougeâtre, abondante. Le tissu cellulaire sous-cutané en est seul infiltré ; au-dessous de l’aponévrose et entre les muscles , il n’y a pas la moindre trace d’œdème. ‘
.Appareil respiratoire. — - Le larynx ne présente qu’une très-légère injection et contient une petite quantité de liquide spumeux ; la membrane muqueuse y est partout fine et transparente. Il en est de même de la trachée et des bronches. Les plèvres sont très-humides, mais ne contiennent pas de sérosité accumulée.
Tout le lobe inférieur du poumon gauche, excepté une petite partie de la face interne , le bord antérieur et le bord inférieur externe , dans la profondeur d’une ligne seulement, est dense, ne crépite pas, a la consistance d’un foie un peu ramolli, est d’une couleur rouge-brun sale, mêlé çà et là de quelques taches d’un blanc grisâtre. La surface des incisions qu’on y pratique n’est pas grenue; le doigt pénètre facilement
56 MALADIES DE POITRINE
dans ce tissu altéré; on en fait écouler par la. pression un liquide épais, non spumeux, sanieux, mêlé de stries d’un blanc grisâtre et n’ayant qu’une odeur fade; on le réduit, par une plus forte pression, en bouillie de couleur lie de vin sale. Toutes les parties de ce lobe, excepté des tranches très-minces prises dans les points crépitants, coulent rapidement au fond de l’eau. Le lobe supérieur, d’un rose pâle, est bien crépitant partout, et surnage avec facilité. Au bord antérieur, on voit plusieurs groupes de vésicules dont les plus grosses sont comme une petite tête d’épingle ; quelques-unes sont irrégulières, longues d’une demi-ligne et saillantes, tes vésicules voisines ne sont pas plus grosses qu’une pointe d’épingle. \j& poumon . présente une hépatisation semblable à celle qui viént d’être décrite dans toute l’étendue de son lobe inférieur. Cette hépatisation occupe aussi la presque totalité des deux lobes supérieurs; le bord antérieur seul est à l’état normal dans la profondeur d’un demi-pouce, et présente des groupes de vésicules dilatées semblables à ceux du côté gauche : les vésicules ont été examinées avant qu’aucune pression eût été exercée.
‘ Jppareil circulatoire. — Le péricarde contient deux cuillerées à café de sérosité très-fortement teinte de sang et non transparente. Le cœur est extrêmement flasque; il s’aplatit et prend toutes les formes , ce qui empêche de le mesurer. Il se déchire très-facilement ; il a suffi de tendre légèrement la cloison inter-auriculaire pour la rompre. Toutes les cavités contiennent du sang noir à demi coagulé ; les deux oreillettes en sont tout à fait pleines. La membrane interne est partout d’un, rouge brun très-foncé. Le canal artériel a deux lignes de long sur quatre de large; sa membrane interne est lisse, d’une couleur rouge, ainsi que la membrane interne de l’aorte et des grosses ar-
PNEUMONIE
tères, qui ne contiennent qu’une petite quantité de sang semblable à celui que renfermait le cœur. Les artères des membres sont entièrement vides; il en est de même des veines des bras, depuis leur dernière ramification jusqtfà la hauteur de l’empreinte deltoïdienne. Aux membres inférieurs, les veines contiennent du sang noir coagulé dans toute leur étendue, mais en petite quantité.
Abdomen. — \j& péritoine , très-humide, ne renferme pas de sérosité en quantité appréciable. L’examen de V estomac n’a point été fait par oubli. Intestins peu distendus ; une très-petite quantité de matière jaune-verdâtre demiliquide est contenue dans Y intestin grêle, dont la membrane muqueuse est, dans la moitié supérieure de l’organe, blanche et épaisse environ comme deux feuilles de papier ordinaire; elle s’enlève facilement par la pression du scalpel, mais ne donne pas de lambeaux. A partir du milieu de l’intestin , elle diminue peu à peu d’épaisseur; dans le tiers inférieur, elle est mince comme une feuille de papier Joseph, et ne donne pas plus de lambeaux qu’àla partie supérieure. Dans quelques points déclives, elle offre des taches de deux à huit pouces, d’un rouge foncé uniforme , son épaisseur et sa consistance restant les mêmes. Les plaques de Peyer sont très-peu, apparentes ; ou n’en distingue bien qu’une ou deux , qui n’ont rien de remarquable. Le gros intestin contient une petite quantité de matière solide, jaune , mêlée de quelques taches vertes. La membrane muquéuse est blanche, fine comme une feuille de papier Joseph, et ne fournit pas de lambeaux. Rien de notable dans les ganglions mésentériques.
Le foie , de couleur rouge-brun , est flasque et s’aplatit sur la table, un peu moins pourtant que le cœur; le doigt le pénètre avec une extrême facilité et en fait sortir un liquide épais , rouge-brun sale, sanieux, sein-
maladies de poitrine.
blable à celui du poumon. On ne distingue pas les deux substances. On trouve dans la vésicule du fiel, une petite quantité de bile d’un vert jaunâtre, tellement épaisse qu’elle a peine à couler; la muqueuse est veloutée, saine et teinte en jaune.
La rate est molle; par une pression un peu forte on en fait sortir un liquide abondant de couleur lie de vin, sale, et coulant comme de l’eau. Il ne reste ensuite entre les doigts qu’un tissu très-réduit, qui égale à peine la hub tième partie de l’organe.
Le parenchyme des reins s’échappe dès qu’on a incisé la tunique fibreuse, sous la forme d’une bouillie semblable à de la substance cérébrale ramollie et souillée de sang.
La 'ûessie est contractée et vide; sa muqueuse, est blanche, fine et lisse.
Tête, — La grande cavité de Vàrachnoïde ne .contient pas de sérosité appréciable; on en trouve une demi-cuillerée à café dans les ventricules; elle est jaunâtre et transparente. L’arachnoïde est fine et transparente partout. Les veines superficielles sont très-distendues par du sang noir en caillots moüs ; les sinus en contiennent une quantité Un peu moindre. On ne distingue pas la cou?' leur des deux substances du ceraeau; cet organe est ramolli au point qu’en cherchant à le couper par tranches, on le réduit en bouillie.
Rachis. — Pas de sérosité appréciable sous les membranes ; dès qu’on les incise la moelle s’échappe en bouillie. Le tissu cellulaire situé entre les vertèbres et les membranes, est gorgé de sérosité sanguinolente, les veines du rachis sont pleines de sang noir.
Cette observation n’est pas seulement remarquable par la très-grande étendue et par la nature des altérations, trouvées dans le poumon, mais encore par la ra-
PÎTEDMOîriE.
pidité avec laquelle la matité, qui était restée stationnaire pendant les trois premiers jours du séjour de l’enfant à l’infirmerie, a envahi la plus grande partie des deux poumons. La veille de la mort , la matité était encore bornée à la moitié inférieure et postérieure du côté droit du thorax , et le lendemain elle occupe ce côté dans presque toute son étendue et s’est propagée au côté gauche. Ce fait n’est pas le seul exemple de l’extrême rapidité du développement de la pneumonie chez le nouveau-né, comme on le verra plus loin; mais il est un des plus frappants.
Je reviendrai, lorsqu’il en sera temps, sur tous les symptômes présentés par ce sujet; je me bornerai ici à faire remarquer combien les lésions trouvées à l’ouverture du corps se rapprochaient de celles qui ont été décrites chez l’adulte comme caractérisant la pneumonie au troisième degré. Quant au ramollissement général des points hépatisés, j’avoue que l’existence de semblables ramollissements dans la plupart des autres organes, tels que le cœur, le foie , la rate , le cerveau , me porte à croire que, dans ce cas, il y avait plutôt effet cadavérique, ou, pour mieux dire, commencement de décomposition , qu’un véritable état pathologique. On a sans doute remarqué que l’épiderme s’enlevait par le plus léger frottement sur toute la surface du corps , ce qui' est un signe de putréfaction commençante. L’autopsie ne fut d’ailleurs faite que quarante heures après la mort, et le cadavre était resté pendant vingt-quatre heures exposé à un air humide et d’une température douce. Mais le ramoUissement ne caractérise pas seul, comme on le sait, la pneumonie au troisième degré : les taches blanc-grisatre et l’écoulement d’un liquide sanieux avec des stries blanchâtres, sont évidemment des altérations pathologiques, qui indiquent un état de l’inflam-
6o MALADIES DE POITRINE.
inatioiï plus avancé que dans les cas où l’on ne trouve que l’induralion violette ou bleu foncé.
Si je ne parle point de la coexistence de Tœdèine et de la pneumonie, ni de la perte abondante de sang, à la suite de la piqûre d’une seule sangsue , c’est que ces considérations ont leur place marquée ailleurs.
D. Le tissu altéré était duron très-dur chez douzesujets; il cédait avec peine à la pression du doigt ; cette dureté était égale dans toutes les parties malades. Dans deux autres cas, au contraire, il présentait un ramollissemënt marqué; il se laissait facilement pénétrer par le doigt, et se réduisait en pulpe par la pression. De ces deux cas, l’un appartenait aux pneumonies avec œdème, et le ramollissement existait en même temps que les taches dont je viens de parler, en sprte que, comme je l’ai dit, on peut trouver là quelque chose de semblable à ce qui a lieu chez l’aûulte lorsque la pneumonie passe au troisième degré. Mais puisque l’autopsie de ce sujet ne fut faite que quarante-une heures après la mort; qu’il y avait des vtraces de putréfaction évidentes'et que le ramollissement pouvait bien n’etre qu’un commencement de décomposition, il faut attendre , avant de le juger, que je sois entré dans de plus grands détails. Dans deux autres cas, ' comme nous l’avons vu d’ailleurs, ces taches existaient san^ ramollissement. Chez l’autre sujet, la couleur était violette et uniforme; là pneumonie peu étendue était survenue à la suite du muguet; l’autopsie aVaît eu' lieu vingtune heures après la mort, et la ligne médiane de l’abdomen était seulement un peu verdâtre. La seule particularité qui puisse se rapporter à ce ramollissement, si différent de l’induratibn trouvée dans les autres cas , c’est l’existence d’une escarrhe à la malléole externe droite, sur laquelle les téguments très - ramollis et s’enlevant
PNEUMONIE
avec la plus grande facilité, laissaient l’extrémité inférieure du péronier entièrement à nü, et exhalaient une forte odeur gangréneuse. L’état général qui avait peutêtre donné lieu à cette gangrène , n’avait-il pas pu aussi modiher les propriétés physiques du tissu hépatisé?
Chez un dernier sujet enfin, les deux lobes inférieurs du poumon droit présentaient un mélange de noyaux durs , de parties*friables et d’autres se réduisant en pulpe par la pression. Dans ces dernières parties , la coloration était uniforme et violette. Ces altérations diverses se rencontraient chez l’enfant de 1 1 mois, dont les poumons contenaient des tubercules. C’est le seul cas qui ait présenté cette friabilité qui constitue un des caractères de l’hépatisation chez l’adulte, et il est remarquable que cette particularité se rencontre chez le sujet le plus âgé. Mais si la friabilité rapprochait cette altération pathologique de celle qu’on trouve dans un âge plus avancé, il manquait, comme nous l’avons vu, un caractère non moins important : les granulations fines sur la coupe du tissu malade. D’ailleurs, les noyaux durs et pulpeux, qu’on trouvait en d’autres endroits , rapprochaient cette hépatisation de celle que j’ai précédemment décrite.
E. Dans quatorze cas, la crépitation était nulle dans
les points indurés; chez le quinzième sujet, il existait une crépitation très-fine et très-obscure, beaucoup moindre que dans les parties environnantes : c’était dans un des deux cas oîi le liquide 'sortant des parties hépatisées était un peu aéré. -
F. Des portions de tissu altéré, séparées des parties saines et mises dans un vase plein d’eau , coulaient rapiment au fond, excepté dans deux cas où elles étaient submergées plus lentement. L’un de ces deux cas est celui qui nous a offert une Crépitation fine et obscure dans les points hépatisés, et dans lequel le liquide était un peu aéré.
52 maladies de poitrine.
G. Le tissu altéré contrastait toujours fortement avec le tissu resté sain. Celui-ci présentait une crépitation forte; il était léger, non épaissi, surnageait facilement; sa couleur variait du rose, mêlé de quelques taches brunâtres, au rouge brique ou un peu violacé; les vésicules, trèsvisibles à l’œil nu au bord antérieur, devenaient de moins en moins visibles à mesure qu’on gagnait la profondeur <ie l’organe; le liquide exprimé de ces parties était spumeux, épars, et d’un blanc plus ou moins rougeâtre.
Siège de V altération. — La pneumonie était le plus ordinairement double , comme on peut en juger par les détails suivants. Elle existait des deux côtés à la fois dans onze cas ; quatre fois , elle ne se montrait que dans im seul poumon, et c’était le poumon droit. La prédominance du côté droit était encore très-marquée dans les pneumonies doubleg , puisque, sur les onze cas, l’hépati* satioii occupait une partie notablement plus grande à droite, dans neuf, et que le contraire existait dans deux seulement. En sorte qu’on peut dire que' , chez l’enfant comme chez l’adulte, la pneumonie affecte plus souvent le côté droit que le côté gauche.
Sur cent treize autopsies d’enfants alFéctés de pneumonie, faites par M. Vernois , qui a bien voulu me communiquer ses notes, on trouve que jamais i’bépatisation n’a manqué à droite; qu’elle a manqué treize fois à gauche, et que dans les cent cas où la pneumonie était double, l’altération était plus étendue du côté droit chez cinquante sujets, tandis que le contraire n’avait lieu que imît fois. Quarante-deux fois , elle était égale des deux côtés. Je n’ai jamais rencontré cette égalité d’altération des deux côtés , peut-être parce que je tenais compte de différences plus légères. En réunissant les faits que j’ai Tecueillis à ceux de M. Vernois, on a donc sur cent vingt-huit cas :
PNEUMOIîlÉ.
Pneutaonies droites . . . 17
Pneumonies gauches . . • • »
Pneumonies doubles . . 111
Total . 128
Dans les cent onzè pneuïhônies doubles, la prédominance a existé :
Du côté droit . 59 fois.
Du côté gauche . . 10
, Égalité des deux côtés. . ..... . . . . 42
Total . lll
La prédominance dû cpté droit est donc éxridentê. Billard s est contenté de la signaler sans rien préciser , et même ses expressions tendent k accréditer une erreur, puisqu’il semble dire que le plus soUvênt la pneumonie se montre à droite sans envahir le côté gauche, tandis que, nous venons de le voir , c’est la pneumonie double qui est de beaucoup la plus fréquenté. D’un autre côté lorsqu’on s’est borné à dire qüe chez les enfants au-dèssous de six , ans , la pneumonie est presque toujours double, on n’a pas assez fait, puisqu’un examen plus approfondi fait voir que le eôlé droit est affecté le plus souvent dans une étendue plus considérable que i’aûlre, ce qui établit un grand rapport de ressemblânce entré la pneumonie des nouveau-nés et celle de l’adulte. La simplicité de la pneumonie oü sa complication n’apportàit aucune modification aux faits que nous venons de signaler. ,
Le nombre des pneumonies doubles (cent onze sur cent vingtdmit) est énorme, êt c’est avec raison que MM. Rufz et Gérbârd ont dit que presque toujours cbèz les enfants âgés de moins de 6 ans , la pneumonie occupe -lés deux poumons. Kous verrons , en étudiant les sjmptômes , si l’on peut ajouter, avec ces deux auteurs , qUe
MALADIES DE POITRINE
dès le début delà maladie, rauscultation et la percussion révèlent que les deux organes sont pris à la fois.
On a déjà vu que, chez l’enfant comme chez l’adulte, la pneumonie occupait plus souvent le côté droit que le côté gauche; la prédominance du côté droit paraît même plus grande chez l’enfant , comme MM. Gerhard et Rufz l’ont déjà fait observer. 11 s’agit maintenant de savoir si , comme chez l’adulte, c’est la partie postérieure et la base du poumon qui est le plus souvent envahie. Examinons d’abord le poumon droit qui a toujours présenté de l’hépatisation dans une étendue plus ou moins grande : elle existait dans toute la hauteur du bord postérieur du poumon dans sept cas; quatre fois, elle pénétrait dans l’épaisseur de l’organe beaucoup plus profondément vers la base que vers le sommet; deux fois, le contraire avait lieu, et une fois seulement, l’hépatisation pénétrait à la même profondeur dans toute la hauteur de l’organe; sept fois, elle n’occupait que la base du poumon, et une fois, elle existait seulement au sommet.
Le poumon gauche qui, dans le plus grand nombre des cas, offrait des altérations moins étendues, èt qui n’était affecté que dans onze cas , était envahi dans toute la hanteur du bord postérieur chez cinq sujets: trois fois, l’hépatisation pénétrait beaucoup plus profondément a la base qu’au sommet-, et deux fois , elle occupait partout la meme profondeur. Chez deux autres sujets, il n’y avait qu’une induration de la base; et chez un seul, elle était bornée au sornmet du poumon. Dans les trois autres cas, la pneumonie était lobulaire , formant deux noyaux occupant les sommets des deux lobes dans un cas, ne présentant qu’un seul noyau dans l’autre, et eu offrant deux dont le siège n’a pas été précisé, dans le troisième.
PNEÜMONIE.
Sur les cent treize sujets ouverts par M: Vernois, cet observateur a trouvé trente-deux fois la base et le sommet indurés, trente-cinq fois la base seule, dix-huit fois le sommet seul, et vingt-buit fois la pneumonie consistant en lobules disséminés. Il n’est point dit dans combien de cas la base était plus profondément envahie que le sommet , et réciproquement. Si nous réunissons ces résultats , nous avons le tableau suivant :
Pneumonie de la base et du sommet . 44
de la base seule . . . 44
du sommet seul ... : . * . 20
Hépatisation lobulaire disséminée ............ 31
On peut conclure de ce qui précède, que, sous le rapport du siège de la pneumonie , il n’y a pas une trèsgrande différence chez l’enfant et chez l’adulte : chez le premier seulement , l’hépatisation occupe plus fréquemment la base eL le sommet à la fois ; mais elle a aussi été rencontrée très-spuvent bornée à la base , et on verra , quand j’étudierai les symptômes, que plus souvent encore elle commençait dans ce dernier point.
Je dois ajouter que toutes les fois que le poumon était presque entièrement envahi, c’était le hord antérieur et supérieur qui était encore perméable à l’air. Il ne m’est jamais arrivé de rencontrer un poumon complètement induré.
Etendue de l’altération. — Elle était frès-variable ; tantôt on trouvait les deux poumons presque entièrement hépatisés, tantôt l’hépatisation se bornait à la partie postérieure d’un seul lobe, et ne pénétrait qu’à un
I. Ce noaibre est plus considérable que les cas analysés, pai’ce que j’ai dédoublé les miens pour considérer chaque poumon à part. -
MALADIES DE POlTillNE,
pouce carré clans la profondeur de l’organe ; tantôt enfin il n’existait que deux ou trois noyaux durs , isolés , et d’un demi-pouce à un pouce de diamètre.
Dans toutes les pneumonies simples et les pneumonies avec œdème, rhépatisation occupait une étendue considérable; dans cinq de çes cas, à peine la cinquième partie des deux poumons pris en masse restait-elle per-^ méable à l’air. Les deux autres, dans lesquels la pneumonie n’occupait que le poumon droit, offraient une hépatisation soit de tout un lobe , soit des deux tiers environ (le deux lobes.
Dans les pneumonies avec' muguet, pune trouvait une hépatisation aussi considérable qu’une fois : le poumon droit était presque entièrement imperméable , le gauche offrait deux noyaux indurés. Chez les autres sujets, la pneumonie était toujours très-limitée. Deux fois , entre autres, elle ne pénétrait qu’à une ligne ou une ligne et demie de profondeur, et ce sont précisément les deux cas dans lesquels nous avons vu le tissu induré couler lentement au fond dé TèaU. Ce tissu présentait cependant une altération en tout semblable à celle qu’on trouvait dans les autres cas ; mais la différènce obtenue dans les résultats de la docimasie s’explique, ce me semble , naturellement par la difficulté d’isoler entièrement des lames aussi minces et de ne pas emporter avec elles un peu de tissu sain.
Les pneumonies compliquées d’érysipèle et de tubercules présentaient une hépatisation étendue et occupant le tiers ou la moitié environ de la masse des deux poumons. '
On ne peut pas, je pense,- après .ce qui vient d’être dit, croire, avec Billard, que chez les enfants la pneumonie est tres-circonscrite , puisque neuf fois
sur quinze nous lui voyons occuper une étèndue considé-
PNEU3IOOTE.
rable. Si cet auteuï* avait eu le soia de préseatcr le résumé de ses observations, et s’il avait recherché l’étendue de l’hépalisation dans les divers groupes naturellemeut établis par les circonstances majeures de la maladie , on saurait si son opinion est réellement basée sur les faits; mais comme il a négligé cette précaution ^ ou ne peut voir dans ce qu’il avance qu’une assertion pure et simple, démentie par l’observation.
Dans les cent treize cas de pneumonie dont j’ai déjà parlé, l’étendue de l’hépatisation n’est pas indiquée d’une manière assez précise ; mais on verra par les détails que je présenterai plus tard, que, dans la majorité, la pneumonie ne dèvait pas être très- circonscrite. Dans les quatre cas rapportés par Billard lui-même , nous ne trouvons qu’un seul exemple de pneumonie très-bornée; dans les trois autres, on voit soit un poumon, soit la moitié postérieure, soit un lobe tout entier complètement hépatisés; tout se réunit donc pour faire croire que Billard a pu être induit en erreur par quelque circonstaneé particulière, ou qù’it a mal rassemblé ses souvenirs.
Pneumonie lobulaire. — C’est une opinion assez généralement admise, que la pneumonie des jeunes enfants est très-souvent lobulaire, c’est-à-dire qu’elle consiste dans des noyaux de tissu induré séparés par des portions de tissu sain, avec lequel ils contrastent parfaitement. Cette espèce de pneumonie n’existait que quatre fois sur quinze ; elle ne se rencontrait que chez les sujets affectés de muguet, et chez l’enfant de 1 1 mois dont la pneumonie était compliquée de tubercules ; encore fautil dire que, dans ces quatre cas, trois présentaient la pneumonie lobulaire d’un coté seulement; tandis quo l’autre poumon offrait une hépatisation ■eoiitinue, pour ainsi dire, et non disséminée en noyaux. -Dans les cent
68 maladies DE PO ITBINE.
treize cas, l’hépalisation n’était lobulaire que vingt-huit fois, c’est-à-dire chez le quart des sujets. D’où il résulte que s’il est vrai que cette forme de la pneumonie est presque particulière à la première enfance, il n’en faut pourtant pas conclure qu’elle existe ordinairement.
Altérations du poumon indépendantes de la pneumonie. — On trouvait, dans trois cas, des vésicules sensiblement dilatées, elles avaient d’une demi-ligne à une ligne de diamètre; réunies en groupe, elles faisaient saillie au-dessus du reste de la surfece puliponaire ; les points qu’elles occupaient avaient toujours une couleur plus claire que les parties environnantes ; mais cette différence de coloration était bien plus sensible lorsque ces groupes saillants se trouvaient sUr les parties indurées. Le diamètre de ces plaques ne dépassait jamais huit lignes. Une fois , on les trouvait au bord antérieur seulement; une autre, au bord antérieur et postérieur en même temps; et deux fois, elles se montraient sur le bord postérieur et recouvraient en partie les points hépatisés. Dans trois autres cas, des groupes semblables se montraient encore sur les parties indurées, mais ils différaient des premiers en ce que les vésicules n’étaient pas sensiblement dilatées. Enfin , chez un sujet , il existait sur l’induration une couche mince de tissu pulmonaire aéré, qui la l’ecouvrait entièrement et où l’on ne rencontrait aucune trace d’emphysème. J’ai insisté sur ce point, parce qu’il fera comprendre combien, dans certains cas, la percussion qui est, sans contredit, le meilleur moyeu de reconnaître l’hépatisation du poumon chez les jeunes enfants , peut offrir encore de chances d’erreur. On conçoit en effet très-bien, que ces groupes de vésicules, s’ils sont assez nombreux, peuvent suffire pour rendre le son de la poitrine clair au niveau des points hépatisés.
Glîez un enfant, comme je l’ai déjà dit, il existait des
PNEUMONIE
tubercules : on ne les trouvait que dans le poumon gauche. Tout le lobe inférieur avait un aspect grisâtre; il coulait au fond de l’eau. C’était une infiltration tuberculeuse générale; formée en grande partie par des granulations grises demi-transparentes, parmi lesquelles on voyait des groupes de tubercules gros comme deux fois un grain de millet , solides ou ramollis. Il n’y avait pas de cavernes. Entre ces productions anormales, le tissu du poumon était grisâtre, épaissi et dur.
a®. Pleures, — Il n’existait qu’une seule fois des traces d’inflammation , et cette inflammation n’avait, comme on va le voir, aucun rapport avec la pneumonie; c’était chez l’enfant tuberculeux. On trouvait des adhérences anciennes à la base du poumon gauche et dns fausses membranes d’un blanc jaunâtre , bien organisées , d’une consistance déjà assez considérable, entre les deux lobes. Ces dernières fausses membranes étaient, il est vrai, d’une formation assez récente , mais il n’existait au poumon gauche que quelques noyaux indurés qui se trouvaient au centre du lobe supérieur et qui étaient éloignés du siège de la pleurésie. Là pneumonie avait surtout envahi le poumon droit.
Dans tous les autres cas, les plèvres étaient lisses et fines. Elles étaient colorées en rouge dans deux; une fois, leur rougeur était générale, et elles partageaient alors la couleur de tous les autres tissus : c”était chez l’enfant affecté d’érysipèle; une autre fois, la coloration était bornée au point hépatisé , et n’avait lieu qu’au niveau des côtes. On ne saurait voir là des traces véritables d’inflammation.
Une seule fois , il y avait de la sérosité en quantité appréciable , une cuillerée à café seulement : c’était dans un cas d’œdème du tissu cellulaire. Huit fois , les plèvres étaient seulement humides , les trois cas de pneumonie
maladies de POlTPvINE.
simple étalent dans cette calégoi ie. Deux fois seulement elles étaient sèches, et trois fois elles étaient recouvertes d’une couche mince, jaune, visqueuse, transparente, qui avait raspect de la sérosité à demi coagulée et qui ne ressemblait nullement à des fausses membranes. La rareté de la pleuro-pneumphie chez les nouyeau-nés a déjà été signalée par le plus grand nombre des auteurs qui ont fait des recherches anatomiques sur ch point. M. Dugès, au contraire , a prétendu que la pneumonie chez les enfants était, comme chez les adultes, presque constamment accompagnée de pleurésie. Sur cent cas, ditdl , à peine en est-il un où la pneumonie existe sans inflammation de la plèvre.
J’ai réuni mes observations à celles de M. Vernois, afin d’en avoir un nombre suffisant pour éclairer cette question, et j’ai trouvé que, sur cent vingt-huit cas de pneumonie, il n’y en avait que vingt-cinq, c’est-à-dire moins d’un cinquième, dans lesquels l’inflammation de la plèvre fût réunie à rinflammation du poumon. En examinant meme les cas cités par M. Vernois avec plus d’attention, on voit qu’il en est cinq qui doivent être éliminés, parce que l’âge des enfants est beaucoup trop avancé, puisqu’ils avaient de 8 mois à 3 ans, et alors la proportion change; oo PC trouve plus, en effet, que vingt pleurétiques sur, çent vingt-trois , c’est-à-dire moins d’un sixième* Qpelle différence entre cette proportion et celle que M. Dugès a donnée! Mais M. Dugès écrivait de souvenir.
3?r Larynx. — Son état n’a été noté que dans trei;?e cas. Dans aucun, la muqueuse n’offrait de trace de ramollissement ou d’épaississement; elle était légèrement injectée et un peu rOUge dans cinq. On trouvait cette rougeur dans les trois pneumonies simples et dans deux autres cas compliqués d’œdème. Une fois seulement , la
PNEIIMOKIE.
muqueuse était pâle; chez tous les autres sujets, elle avait sa coloration normale. Le tissu sous-muqucux était infiltré dans deux cas. L’un d’eux était compliqué d’œdème , et l’infiltration ne se trouvait qu’au-dessous des cordes vocales ; celles-ci étaient épaisses d’une ligne et rougeâtres; les ventricules , considérablement rétrécis, avaient une forme linéaire. Chez l’autre sujet, le tissu sous^ muqueux des ventricules eux-mêmes était fortement infiltré; c’était au point que le fond de ces cavités s’élevait au niveau dés cordes vocales épaissies; il les dépassait même du côté droit. I^a pneumonie était survende à la fin d’une longue maladie , pendant laquelle l’enfant avait beaucoup souffert d’un abcès développé sur le coude-pied, et, quelques jours avant la mort, presque toute la partie antérieure du cou j et surtout du côté^ droit, s’était gonflée et avait pris une teinte violacée. A l’autopsie, on trouva une infiltration considérable de sérosité rougeâtre dans toute l’épaisseur du cou. et les ganglions étaient de couleur rouge-foncé, faciles à écraser, et tuméfiés au point qqe l’un d’eux avait un pouce de hauteur sur huit lignes de large. Qn voit là un exemple de ces inflammations peu actives qui surviennent souvent ch^ les enfants à la fin des maladies, et l’infiltration du larynx faisait très-probablement partie de l’infiltration générale du cou. M. Yernois n’a jamais trouvé d’altération du larynx.
4®. T'rachée, bronches. — ^ La trachée était légèrement injectée dans les trois cas de pneumonie sans complication, et dans deux cas d’oedème ; elle était d’un rOuge vif chez l’enfant qui présentait la tuméfaction du cou et chez le tuberculeux^ elle était pâfo dans un seul cas compliqué de muguet; elle ne fut pas examinée dans trois, et offrit sa coloration normale jlans les quatre autres. La rougeur était due à des arborisations vascu-
MALADIES DE POITRINE
laires fines clans cincj cas; elle était uniforme dans les deux autres. La consistance et l’épaisseur de la membrane étaient toujours normales, ce qui met en douté l’existence d’une inflammation , même dans les deux cas où la rougeur était vive et uniforme. Il faut dire d’ailleurs, qu’un des deux sujets qui offraient une rougeur vive de la trachée , était précisément celui qui avait le gonflement inflammatoire du cou, lequel avait occasionné une congestion sanguine très-considérable dans tous les tissus Voisins.
La quantité des mucosités contenues dans la trachée n’a été recherchée que six fois , et cinq fois il en a été trouvé une petite quantité sous forme d’écume blaDche.
Tout ce que je viens de dire de la trachée, s’applique , ï&actement à l’état des bronches, sauf une légère exception. L’écume blanche s’y trouvait une fois de plus: éyit chez l’enfant tuberculeux, et, dans ce cas, elle était as^z abondante pour que les bronches en fussent engagées. Dans aucun des cent vingt-huit cas, il n’a été l^uvé de fausses membranes dans les bronches ; mais \.^#^peut-être l’attention n’a-t-elle pas été toujours assez ' portée sur ce point, qui demande de nouvelles recherches.
M. Vernois n’a trouvé que treize sujets sur cent quatre, chez lesquels il y eût des altérations appréciables des bronches. Elles consistaient en une rougeur et une friabilité notables de la muqueuse, avec accumulation de mucosités blanches et spumeuses. Les mêmes lésions se rencontraient dans la trachée.
Telles sont les altérations anatomiques trouvées dans l’appareil respiratoire. Bien nettement dessinées et souvent fort etendues dans le poumon, elles étaient, comme oq I a vu , le plus spuvçnt douteuses et peu profoudés dahï»
PNEUMONIE. 73
les autres parties de cet appareil. J’aurai occasion de revenir sur ce sujet plus tard.
§ 2. Appareil circulatoire.
I®. Cœur. — La consistance de cet organe était considérablement diminuée, dans un cas compliqué d’œdème. Il était d’une flaccidité telle qu’il prenait toutes les formes, s’aplatissait et s’étalait sur la table; son tissu se laissait pénétrer par le doigt et se déchirait avec une ^ éxtrême facilité. Il était un peu mou seulement dans trois autres cas, dont un appartenait aux pneumonies non compliquées , l’autre aux complications d’œdème , et l’autre aux complications de muguet. 11 n’était mou et flasque que du côté droit, dans un cas de muguet, et la fermeté du ventricule gauche contrastait fortement avec la mol^ lesse du ventricule droit. Le cœur avait une bon^^ consistance dans huit cas ainsi distribués : S â
Pneumonies sans complication . 2 f ^
avec œdème . . . 2 I ?
avec muguet. . . 2 %
avec érysipèle . 1 \ \
avec tubercules. . . 1
Dans deux cas de muguet la consistance n’a pàs été notée.
Je ne crois pas qu’on puisse voir, dans les ramollissements du cœur que je viens de citer, rien qui soit particulier à la pneumonie ; la manière dont ils sont répartis démontre le contraire. Il importe donc de rechercher la cause de cette espèce d’altération de tissu. Un fait frappe d’abord : c’est que le ramollissement le plus considérable se trouvait chez le sujet dont 1 autopsie a ete faite le plus longtemps après la mort (quarante -une heures); et si l’on pousse plus loin les recherches , oq voit que dans les quatre autres
maladiïîs de poitrine.
cas de ramollissement léger, l’autopsie a été faite de vingt six à vingt-huit heures après la mort, ou, terme moyen, en y joignant le cas précédent, trente heures environ. Or, dans les cas où la consistance était bonne, l’intervalle entre la mort et l’autopsie n’a été, terme moyen , que de vingt heures , et une seule fois il était de vingtneuf heures. Assurément il faudrait d’autres faits pour appuyer ce résultat qui n’est peut-être qu’une coïncidence; il serait d’ailleurs nécessaire de tenir compte de l’état thermométrique et hygrométrique de l’atmosphère après la mort du malade, ce qu’on ïie fait ordinairement pas avec assez de soin, et ce que j’ai négligé dans trop de cas pour pouvoir en tenir compte ici. Mais ce rapport du degré de ramollissement du cœur avec le retard plus ou moins long de l’autopsie, m’a paru assez curieux pour être mentionné. J’ajouterai que le sujet qui l’a offert au plus haut degré, et dont l’ouverture eut lieu quarante-une heures après la mort , est lemêmequi nous a présenté le ramollissement du; tissu hépatisé avec des taches d’un blanc sale , et cette nouvelle circonstance semble prouver que cet état n’était point purement pathologique. Il n’en était pas de même dansles deux autres cas de ramollissement du poumon : le' cœur, en effet, était ferme; et si l’on considère que l’autopsie avait eu lieu quatorze et vingt-une heures après la mort, et qu’il n’y avait pas de putréfaetioh , on sera forcé de convenir que cette altération n’était pas un effet cadavérique comme dans, le cas précédent. A mesure que j’avancerai dans l’examen des organes, je rechercherai s’il est possible de trouver la cause des différents états qu’ils présentaient.
Lia quantité du sang contenu dans les cavités était médiocre dans les trois cas de pneumonie non compliquée; -considérable dans deux cas d’œdème, petite dans un
PNEUMONIE
autre; elle n’ayait pas été notée dans le quatrième. Chez les huitderniers sujets, le ventricule gauche était vide deux fois; chez je tuberculeux, toutes les cavités étaient vides. Le ventricule droit était fortement distendu dans deux cas; dans tous, excepté un, il renfermait du liquide en assez grande abondance. Les oreillettes contenaient tou'ijours du sang, en quantité à peu près égale; elles n’é^ taient distendues dans aucun cas de pneumonie non compliquée; elles l’étaient une fois dans le§ cas d’œdème, et trois fois dans les autres. Chez deux sujets, la quantité du sang n’a pas été notée, La présence d’une assez grande quantité de saug dans le cœur, chez les enfants affectés' d’œdème, est un fait ordinaire dans cette maladie, comme l’ont prouvé les recherches anatomiques récentes ; mais à quoi est due cette abondance plus grande dans les cas compliqués de muguet que dans les pneumonies non compliquées? C’est ce qu’il serait difficile de dire,
Des caillots existaient dans le cœur, dans les trois cas de pneumonie non compliquée; ils étaient toujours décolorés, demi-transparents, gélatiniformes, jamais adhérents; on les trouvait dans l’oreillette droite, qu’ils remplissaient en partie; ils se prolongeaient de deux ou trois pouces dans la veine cave supérieure.
Dans les trois cas d’œdème, examinés sous ce rapport, il n’y avait pas une seule fois des caillots dans le cœur, quels que fussent le degré et l’étendue de la pneumonie, Une seule fois , le sang dont les oreillettes, regorgeaient était épais, mais conservait encore une liquidité assez grande et ne présentait pas de caillots distincts': c’est dans ce cas que rautopsie fut faite quaranteune heures après la mort.
Dans six cas de muguet, ou les caillots du cœur fu-, reat recherchés , on en trouva dans roreillette droite quatre fois; dans la gauche, trois fois seulement, et tou-
^6 MALADIES DE POITRINE
jours lorsqu’il y en avait à droite. Le caillot n’était gélatiniforme qu’une seule fois, et dans les deux oreillettes; une autre fois , il se décolorait en se prolongeant dans la veine cave supérieure. Chez un sujet , les deux oreillettes étaient distendues par du sang noir pris en gelée. Le ventricule droit offrait des caillots hoirs et mous dans deux cas, dont un n’était pas du nombre de ceux qui eu présentaient dans les oreillettes; il en était de même dans un autre cas où les deux ventricules contenaient un caillot gélatiniforme, plus considérable à droite et se prolongeant d’un demi-pouce dans l’artère pulmonaire.
On voit que les caillots étaient moins souvent décolorés et existaient moins souvent dans l’oreillette droite, dans ces derniers cas, que dans les cas de pneumonie non compliquée. Cette différence me paraît due à la marche bien plus rapide de la maladie, à la grande étendue de la lésion et à l’extrênie promptitude de son envahissement dans les cas de pneumonie simple; circonstances qu’on est loin de retrouver dans les autres.
Chez trois sujets affectés d’œdème, il est vrai, ces deux dernières circonstances existaient à un haut degré , et cependant, chez deux d’entre eux il n’y avait pas de caillots , et chez le troisième, recueilli par un observateur exact (M. Lediberder), les caillots ne sont pas mentionnés; mais il faut se rappeler que la fluidité du sang est un des caractères anatomiques de l’œdème des nouveau-nés, et ' que, par conséquent, ces faits doivent ^tre considérés à part et ne sauraient infirmer le résultat précédent.
2°. Le péricarde, toujours lisse et poli, contenait, dans les cas de pneumonie non compliquée, une cuillerée à café de sérosité jaunâtre, deux fois; une autre Fois, légèrement sanguinolente, toujours transparente.
Dans trois cas de complication d’œdème, il y avait yne ou deqx cuillerées â cRfé de liquide d’un rouge très-
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foncé, non transparent; chez le quatrième enfant, on ne trouvait qu’une demi-cuillerée à café de liquide jaunâtre transparent.
11 existait aussi de la sérosité dans le péricarde chez cinq des sujets restants; sa quantité était variable : on en trouvait, dans un cas, une cuillerée à bouche; elle était de couleur lie de vin et transparente ; dans les autres , elle était jaune, et sa quantité ne s’élevait pas au-dessus d’une cuillerée à café.
J’ai signalé ailleurs la fréquence de la sérosité sanguinolente dans le . péricarde chez les enfants oedémateux ; ces nouveaux faits confirment mes premiers résultats. Je ne sais à quoi attribuer la présence d’une assez grande quantité de sérosité semblable dans le cas d’érysipèle.
3°. Le trou de b Otai n’a offert rien de remarquable dans aucun cas.
4°. Gros vaisseaux. — La membrane interne était fine, lisse et d’une bonne consistance. La coloration de l’aprte variait, chez trois sujets, du rouge-brun au rouge intense, et cette coloration, qui coïncidait avec la présence d’une plus ou moins grande quantité de sang noir liquide, paraissait un pur effet cadavérique. Dans deux cas, la face interne de l’aorte était très-blanche, on trouvait alors très-peu de sang, et chez un sujet, il était à demi coagulé; il n’y avait donc dans les gros vaisseaux aucune lésion appréciable. J’ai signalé, dans ma première observation, la vacuité des artères et des veines du membre supérieur chez un enfant œdémateux, je n’y reviendrai pas ici.
5®. Le canal artériel et la veine ombilicale ne m’ont présenté rien de particulier, si ce n’est dans un cas de pneumonie non compliquée, dans lequel la veine présentait auprès de l’ombilic un renflement plein de pus.
yg malabies de poitrine.
Au niveau de la dilatation , qui avait deux pouces de long environ , ces vaisseau avait une largeur de six ligries, tandis qu’il n’en avait que quatre partout ailleurs. Par son extrémité ombilicale , le renflement communiquait avec un petit foyer purulent occupant le nombril, et plein d’un pus semblable à celui qu’on trouvait dans la veine. Par l’autre extrémité, il se continuait avec le reste du vaisseau sain et vide de sang. Les parois étaient aussi lisses et la membrane interne aussi saine au niveau du foyer que partout ailleurs. On ne peut voir ici aucune apparence de phlébite : le pus s’était évidemment introduit par l’ouverture de rombiiic,'et l’imperméabilité de la veine du côté du foie empêchait qu’il ne fût porté dans la circulation. La lésion était donc purement locale. Il n’y avait, dans ce cas, aucun abcès dans les autres parties du corps.
§ 3. Appareil digestif et ses annexes .
Il importe surtout de savoir s’il existe des lésions de cet appareil qui puissent être regardées comme des lésions secondaires de la pneumonie, et, dans les cas où il en existerait, de bien les distinguer. Or, il résulte des faits, que les lésions de l’appareil digestif ne se sont guère rencontrées que dans les cas compliqués, que ces lésions ont surtout été graves chez les enfants affectés de muguet, maladie dans laquelle les symptômes abdominaux sont toujours prononcés , et qu’elles ne paraissent avoir qu’une relation indirecte avec la pneumonie. Les détails suivants m’ont semblé nécessaires pour éclairer ce point important de la question. Je vais examiner successivement l’état des organes de la digestion chez les sujets affectés de pneumonie non compliquée, chez, les sujets œdémateux et chez ceux qui offraient d’autres complications.
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1°. Estomac. • — Dans les trois cas de pneumonie non compliquée, il ne contenait qu’une médiocre quantité de gaz ; un peu de liquide aqueux s’y trouvait dans deux cas; il n’y avait pas de liquide, dans l’autre, mais une couche épaisse de mucosité légèrement jaunâtre, qui n’existait pas dans les deux premiers. La membrane muqueuse était fine et donnait des lambeaux de trois à quatre lignes auprès du pylore, d’une ligne et demie à deux lignes le long de la petite courbure , d’une ligne à une ligne et demie le long de la grande. Sa couleur était généralement rose clair très-léger; deux fois, il y avait un pointillé rouge très-fin, dans l’étendue d’un pouce, à la face postérieure, le long de la petite courbure; la membrane avait , dans ce point , la même finesse et la même consistance que partout ailleurs, et n’était pas recouverte de mucosités.
L’estomac n’a été examiné que chez trois sujets affectés d’œdème : il ne contenait pas de gaz ; il n’y avait qu’une très-petite quantité de liquide. Deux fois , on y trouvait une couche de mucosités assez épaisse; elle était rougeâtre dans un cas, ou la membrane muqueuse était uniformément colorée en rouge vif et ne donnait pas de lambeaux; dans un autre, les mucosités étaient verdâtres , et la muqueuse, d’un rose un peu vif avec un pointillé blanc , fournissait des lambeaux de cinq à six lignes ; il n’y avait pas de coloration anormale dans le troisième, et la membrane conservait son épaisseur naturelle. Aucun symptôme ne s’était montré du côté des voies digestives, dans le premier cas, le seul qui, par le peu de consistance de la m.embrane muqueuse et sa coloration en rouge vif, put faire croire à l’existence d’une inflammation. Cette coloration était d’ailleurs uniforme , et dans les cas d’œdème des nouveau-nés, on sait que l’accumulation du sang dans les organes donne ordinaire-
8o , MALADIES DE POITRINE.
ment lieu à des injections passives intenses , en sorte qu’il est difficile d’admettre ici une inflammation, et que ce fait n’infirme pas la grande loi pathologique , qui veut que les lésions secondaires ne se rencontrent pas dans les affections non fébriles , parmi lesquelles on doit compter l’œdème des nouveau-nés.
Sur sept autres cas compliqués de muguet (cinq fois), d’érysipèle (une), et de tubercules (une), l’estomac ne renfermait pas de liquide , et n’était pas distendu par les gaz ; sa surface interne était recouverte , dans six cas , de mucosités en couches plus ou moins épaisses , qui , ordinairement blanches ou légèrement rosées, étaient rougeâtres dans un cas. La muqueuse n’était sensiblement épaissie chez aucun sujet; chez quatre, elle était généralement rosée; il s’y joignait quelques arborisations et un pointillé rouge abondant vers le pylore , chez deux; elle était blanche chez le tuberculeux ; sa couleur n’est pas indiquée pDur les autres. Cette membrane était, dans deux cas de muguet, ramollie au point de s’enlever comme une couche de mucus, excepté toutefois aux environs du pylore, ou elle était plus consistante, et donnait des lambeaux de trois à quatre lignes , ce ramollissement coïncidait avec la présence d’une couche épaisse de mucosités, une coloration d’un rose vif, et le pointillé rouge. Dans deux àutres cas, dans lesquels la muqueuse était uniformément rosée, l’on obtenait des lambeaux d’une demi-ligne à une ligne dans le grand cul-de-sac, et de trois à quatre vers le pylore. Chez le tuberculeux, les lambeaux étaient de plusieurs lignes partout. Chez les autres sujets, on obtenait des lambeaux d’une demi-ligne à une ligne, dans le grand culde-sac, et de trois à quatre vers le pylore; un seul présentait un ramollissemént marqué des autres points de la muqueuse, qui ne fournissaient pas de lambeaux;
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dans ce dernier cas , il y avait eu des douleurs épigastriques, et les deux enfants qui offraient un ramollissement presque général de la muqueuse stomacale , avaient eu le ventre très-chaud et douloureux. Les douleurs, sous la pression , ne s’étaient présentées que dans un des autres cas, et elles existaient en même temps quun météorisme assez prononcé. A Tarticle des symptômes, je reviendrai sur cet état de l’estomac.
a®, intestin grêle. — Les gaz ne se sont trouvés en assez grande quantité pour distendre l’intestin dans aucun des cas simples ou compliqués d’œdème; mais, dans les six cas de complication de muguet, il y avait trois fois un météorisme prononcé, et une fois une légère tension avec sonorité notable du yentre. Ges cas n’étaient pas les seuls= dans lesquels le ventre avait été douloureux pendant la vie ; mais il est important de noter que la douleur du ventre s’y était montrée à un assez haut degré et d’une manière plus remarquable, en général , que dans les autres. Les gaz étaient toujours inodores.
Les matières excrémentielles se trouvaient en petite quantité dans le premier des deux groupes que je viens d’indiquer ( cas simples ou compliqués d’œdème); cette quantité n’était d’environ trois onces que chez un seul sujet, et les matières, étaient liquides; dans tous les autres, il y en avait moins, et elles avaient plus de consistance: elles étaient pultacées ou presque solides. Leur couleur était jaune ou jaune-verdâtre, jamais entièrêment verte.
Dans le second groupe (cas compliqués de muguet), la quantité des matières était un peu plus considérable; il y en avait de quatre ou cinq cuillerées à cinq ou six onces. Elles étaient d’une grande liquidité , jaunes dans un seul cas et coulant comme de l’eau; jaiiaes-rougeâ*
MALADIES DE POITIIINE.
très clans un second ; verdâtres dans deux autres, et trèsvertes dans les derniers. Chez tous ces sujets , il y avait eu, pendant plus ou moins longtemps, une diarrhée cjui persistait à un degré variable à l’époque de la mort, chez quelques-uns. Dans les cas précédents, il y avait eu quelquefois de la diarrhée pendant la maladie; maille avait cessé depuis un temps assez long quand la mort arrivait; deux fois seulement il y eut des selles demiliquides jusqu’au dernier moment.
État de la muqueuse. — Dans le premier des deux groupes précédemment formés, on trouvait une rougeur plus ou moins étendue de la muqueuse, quatre fois. Deux fôisj elle se montrait par plaques aux parties les plus déclives , et là muqueuse avait , dans ces points les mêmes caractères que partout ailleurs. Chez un autre sujet, toute la muqueuse était rose sale, et chez le quatrième, il y avait une rougeur diffuse générale. Il faut remarquer que ces deux derniers sujets étaient affectés d’œdème du tissu cellulaire ; et j’ai déjà dit que, dans cette affection, l’injection passive des organes ra\ ternes existait très-fréquemment. Cette remarque a été faite par Billard , pour l’intestin en particulier.
Lé second groupe n’offrait rien de bien plus remar-* quable sous le rapport de la coloration de lâ muqueuse, si ce n’est dans un seul cas où l’on trouvait les six der-, niers pouces d’un rouge très- vif, avec un épaississement notable de la membrane (trois fois l’épaisseur ordinaire). Elle était legerement rosée dans un autre cas, mais cette Coloration était générale et il n’y avait pas d’autre altération. Chez les autres sujets, la membrane était pâle, ou n’offrait que quelques arborisations de peu d importance. Chez 1 enfant affecté d’érysipèle , il y avait une couleur rose générale, sans autre altération, en sorte quon ne trouve des signes évidents d’in-
PjSEÜMOJJîE,
fiammation que dans un seul cas; or c’est préciséincut un de ceux qui ont offert au plus haut point la douleur du ventre sous la pression, et, chose remarquable, c’est dans la fosse iliaque droite qu’existait cette douleur, Je dois en outre noter que, des quatre cas cites plus haut, c’est le seul dans lequel cette douleur a été constamment notée. Jusqu’au dernier jour, tandis que, chez les autres sujets , elle avait cessé plusieurs jours avant la mort. Je n’ai trouvé, dans aucun cas, la coloration griserhleuâtre, reste d’une inflammation en voie de guérison, ,
L’épaisseur de la membrane muqueuse n’était augmentée dans aucun cas du premier groupe ; elle était toujours tin peu plus épaisse dans lepremier tiers de l’intestin, comme cela a lieu dans l’état normal, et cette épaisseur allait toujours en diminuant, en sorte tjue, dans le tiers inférieur, la membrane était mince comme une feuille de papier Joseph,
J’ai cité un peu plus haut un cas du second groupe, dans lequel il y avait un épaississement évident, coïncidant avec une rougeur vive et un météorisme assez prononcé, Cette dernière circonstance mérite d’être notée; on sait, en effet, que répaissîssemènt des parois des organes creux est une conséqi^ience presque forcée de leur dilatation un peu prolongée. Dans un autre cas , répais^ sissement était moins considérable , occupait presque tout l’iléon et ne coïncidait avec aucune coloration particulière, si ce n’est au niveau des plaques, comme on le verra bientôt. Il y avait eu chez cé dernier sujet, de la diarrhée jusqu’au dernier jour; mais le ventre avait cessé d’être douloureux longtemps avant la mort , et il ne s’était pas produit de météorisme.
J jes plaques de Pejer ne préseptaieut rien de remarquable que dans ce seul cas sur lequel je vais entrer dans
IVIALADIES DE POITRINE.
quelques details : au voisinage du cæcum, les plaques étaient environ trois fols plus épaisses que la muqueuse environnante; elles n’étaient ni plus molles ni plus dures, et présentaient une couleur grise légèrement bleuâtre. Cet état était-il dû à une inflammation en voie de résolution? c’est ce que je ire déciderai pas en ce moment; mais, en étudiant'les symptômes, j’analyserai soigneusement ce fait, afin d’avoir, s’il est possible, une réponse à cette question. Je dirai seulement que. toutes les plaques étaient dans le même état; qu’elles n’étaient pas plus altérées vers la valvule que partout 'ailleurs; que, dans presque tous les cas, quoique évidemment saines, elles étaient notablement plus épaisses que la muqueuse environnante ; qu’elles présentaient souvent un aspect grisâtre, et que la coloration bleuâtre très-légère qu’on rencontrait dans ce cas particulier, était bien loin de ressembler à la couleur ardoisée qu’elles offrent à la suite de la fièvre typliôïde. Je dois ajouter qu’il y avait en outre, a un pouce de la valvule iléo-cœcale, une, petite ulcération arrondie, d’une ligne de diamètre , dont les bords blancs étaient saillants, et le fond rosé et formé par une portion de. la muqueuse qui n’avait pas été perforée. Cette nouvelle lésion semble, au premier abord , parler en faveur dë l’existence d’une affection typhoïde; mais le siège de cètte petite ulcération suffit pour faire écarter cette idée, puisqu’on la trouvait sur le point où vient s’insérer le mésentère, et qu’elle était notablement éloignée des plaques de Peyer : aucun follicule isolé n’était développé ou ulcéré autour d’elle. ^ '
La muqueuse intestinale n’a fourni des lambeaux que dans un seul cas : c’est chez l’enfant affecté d’érysipèle, lis avaient de deux à trois lignes : la muqueuse était rose, et avait son épaisseur ordinaire. Faut-il en conclure
PNEUMONIE
que, dans ce cas, elle conservait sa consistance ordinaire, et que, dans tous les autres, elle était ramollie? Je ne le pense pas. Il est extrêmement rare de pouvoir enlever des lambeaux de la muqueuse de l’intestin grêle, chez les enfants nouveau-nés , à quelque affection qu’ils aient succombé. Ainsi, sur vingt-un cas pris au hasard et dans lesquels on trouve des muguets ( seize) , des œdèmes du tissu cellulaire (deux), des entérites avec ictère (trois), je n’ai pu également obtenir des lambeaux que dans un seul cas de muguet. Il est remarquable que les deux fois où ces lambeaux ont été obtenus, il y avait eu pendant la vie douleur du ventre à la pression et diarrhée, tandis que, dans plusieurs des autres cas, tels que les cas d’œdème, il n’avait pas existé le moindre symptôme du côté de l’abdomen , et que , par conséquent, l’état de la muqueuse devait se rapprocher davantage de l’état naturel. Doit-on voir, dans ces deux cas, deux exceptions, dues peut-être à la manière, dont les lambeaux ont été faits? car on sait que si l’on ne prend toutes les précautions convenables, on risque d’enlever une lame mince de tissu sous-muqueux, et que, la consistance de la membrane se trouvant par là considérablement augmentée , les lambeaux deviennent faciles à obtenir. Il serait prématuré de se prononcer d’après les faits que je viens de citer*. J’ai cru cependant devoir les faire connaître, afin d’attirer l’attention des observateurs sur ce point d’anatomie ,' dont il est- inutile de faire sentir l’importance.
t. U est difficile d’avoir une description de l’étal sain de la muqueuse intestinale chez les nouveau-nés, sur laquelle on puisse compter. Ils meurent presque tous avec des symptômes abdominaux graves. C’est donc une nécessité que tous les observateurs exacts doivent sentir, de ne laisser passer aucun fait dans lequel on aura quelques raisons de croire que la muqueuse est saipe, sans décrire minutieuseméat cette membrane.
MArAnii.S l)E POITRINE.
3°. Gros, inleslin. — ■ Coinme l’intestin grêle, le gros intestin n’a été distendu par des gaz que dans des cas compliqués de muguet, et au nombre de trois seulement. Le météorisme était toujours considérable : il coïncidait avec le météorisme de l’intestin grêle chez deux sujets; chez le troisième , au contraire , le petit intestin était revenu sur lui-même. Les gaz étaient inodores.
Les matières contenues étaient toujours en petite quantité; elles n’excédaient pas deux onces ; presque solides dans tous les cas de. pneumonies simples on compliquées d’œdème, elles étaient dans les autres : trois fois, liquides; une fpis,.pultacées; une fois, près» que solides; et trois fois, leur consistance n’a pas été notée. Les matières liquides se trouvaient chez des sujets affectés de muguet , chez lesquels la diarrhée avait persisté jusqu’à la mort. Leur couleur était jaune un peu verdâtre dans' la grande majorité des cas des deux groupes. Dans un cas de muguet, elles étaient jaunes-rpugeâtres ^ et il y avait sur la face interne de l’intestin une couche assez . épaisse de mucosités^de la même couleur.
La coloration de la muqueuse n’offrait rien de re» marquable dans les pneumonies simples. Elle était d’une couleur rouge ou rose dans toute, son étendue, dans deux cas d’œdème. La remarque que j’ai faite précédenaraent sur les injections passives si fréquentes dans cette maladie trouve encore sa place ici. Une seule fois, dans les cas d’œdème , il y avait une rougeur vive en deux endroits , un peu au-dessus du rectum, occupant toute la circonférence de l’intestin ; cette rougeur coïncidait avec un épaississement notable de la muqueuse. Chez les autres sujets , la coloration était normale.
L’épaisseur de îa membrane muqueuse était augr mentée chez trois enfants affectés de muguet; et, chose digne de remarqiie, c’était ehfez les trois qui avaient
rar.DMOiS'iE.
présenté seuls une dilatation du gros intestin par les gaz ; en sorte que , pour ces cas j il ne peut guère rester de doute, et que l’épaîssjsseinent de la mepabrfine paraît dû à la dilatation de l’organe.
Il y avait , dans une pnenraonie simple et dans un cas d’œdème, un grand nombre de follicules isolés, arrondis, saillants , et formant sur la face interne de l’intestin une espèce d’éruption très-abondante. Ces follicules étaient le plus ordinairement d’un blanc un peu grisâtre; leur tissu était homogène; ils n’offraient aucune trace d’orifice à leur centre. Chez les sujets affectés de muguet, cette éruption était bien plus fréquente, puisqu’on la trouvait cinq fois sur six. Elle coïncidait avec tous les états de la muqueuse , et ne paraissait pas , par conséquent, un produit de l’inflammatipn. Elle semr blait néanmoins, coname nous venons de le voir, se montrer dp préférence dans Je muguet : serait-elle une des lésions ordinaires de celte maladie? c’est ce qu’il ne m’est pas permis d’èxaminer ici.
La membrane muqueuse donnait des lambeaux un peu plus souvent que celle de l’intestin grêle. On en obtenait dans un cas de pneumonie simple, dans un autre compliqué de muguet, et dans le cas compliqué d’érysipèle. Dans aucun, la muqueuse n’offrait la moindre trace d’altération.
4®? Le mésentere était à l’état normal dans tous les cas, sans exception; en sorte qu’il doit rester peu de doute sur la nature non typhoïde de raffeclion qui a donné lieu à cet état particulier des plaques de Peyer, dont j’ai parlé plus haut.
5®. Il y avait une faible lividité de la bouche dans un seul cas de pneumonie simple. Cette lividité existait à un degré plus considérable dans deux cas d’œdème , les seuls où cette circonstance ait été notée. Elle se trouvait
MALADIES DE POITRINE
également à un haut degré dans trois cas de muguet; elle était faible dans les trois autres.
Un enduit blanchâtre couvrait la langue dans les trois pneumonies simples. Cet organe était tout à fait net dans les cas d’œdème, d’érysipèle et de tubercules, et présentait des couches de muguét de diverses épaisseurs dans les autres. Il n’était jamais ni dur ni tuméfié.
Sauf la lividité dont j’ai parlé, et qui paraissait due, dans les pneumonies simples ou compliquées d’œdème, à une injection passive, et, dans les cas de muguet, au travail de sécrétion morbide qui avait duré plus ou moins longtemps, la muqueuse était partout à l’état normal, excepté dans trois cas de muguet où l’on trouvait : deux fois, une ulcération à la voûte palatine, et, une fois, un ramollissement très-considérable des parties molles dans le même point. Ges lésions existaient sur la ligne médiane, en avant de l’insertion du voile du palais. Dans les ulcérations, qui étaient ovales, la muqueuse était détruite, et le fond, formé par le tissu sous-muqueux, grisâtre et ramolli; s’enlevait très-facilement pour laisser voir au-dessous les os rugueux, secs et de couleur plus sombre que les parties environnantes. Chez le troisièmé sujet, la muqueuse ramollie et.d’un blanc grisâtre s’enlevait tout entière sans aucun effort, comme un détritus, et l’on voyait au-dessous les os dans l’état que je viens de décrire. Cette tendance à l’ulcération, particulière au muguet chez les nouveau-nés , est très-remarquable et, dans la suite de cet ouvrage, nous en trouverons de nouveaux exemplés.
6®. Le pharynx n’offrait rien de remarquable dans les pneumonies simples, il y avait seulement un peu d’injection dans un cas d’œdème : il était à l’état normal chez l’enfant affecté d’érysipèle et chez le tuberculeux. Il était, dans les ças de muguet : quatre fois, d’un rouge
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très-foncé et très-intense, et trois fois, parsemé de points de muguet, qui s’arrêtaient brusquement à l’entrée des fosses nasales.
■7®. Au nombre des pneumonies simples , j’ai cru devoir faire entrer, comme je l’ai dit, un cas qui m’avait offert quelques grains de muguet disséminés sur \ œsophage. Ces grains étaient gros -comme une tête d’épingle et trèsadhérents, ce qui annonçait qu’ils étaient récents, dé nombreuses observations ayant fait voir que les grains de muguet s’agrandissent et deviennent plus faciles à détacher à mesure qu’ils sont plus anciens. Chez les deux autres sujets, on trouvait, sur toute l’étendue de l’œsophage, une couche pseudo-membraneuse, grisâtre, non transparente, d’une faible consistance et se détachant facilement de la muqueuse, qui se montrait, au-dessous, avec sa coloration ordinaire et son épithélium intact. Cette pseudo-membrane ne ressemblait nullement au muguet, même lorsqu’il est en couche; car celui-ci est toujours irrégulier, ne recouvre jamais, au même degré, toute l’étendue de l’organe, et est adhérent au moins dans quelques points. Ces deux cas sont les seuls dans lesquels j’ai trouvé une pareille production morbide. Chez les enfants affectés d’œdème, d’érysipèle et de tubercules, il n’y avait rien de semblable.
Dans les autres cas, le muguet s’étendait à l’œsophage cinq fois sur six; il était surtout abondant vers le cardia. Une seule fois, il en existait des grains nombreux sur l’épiglotte, et jamais il ne présentait des caractères différents de ceux qu’on rencontre ordinairement dans le muguet.
Sauf une légère injection dans les cas d’œdème, la coloration n’était altérée que chez les sujets affectés de muguet, ou elle variait du rouge foncé au livide. Sous
maladies de poitrine.
le rapport de la consistance et de l’épaisseur, il n’y fivâit rien de remarquable.
De toutes ces altérations de l’œsophage, celle qui mérrite le plus de fixer notre attention, est cette fausse membrane que je n’ai retrouvée dans aucun autre cas. L’existence des grains jaqnâtres dans l’œsophage seulement, chez le troisième des sujets que j’ai cru pouvoir regarder comme affectés de pneumonie nofi compliquée, me paraît aussi bien digne de remarque. Je ne connais pas, en effet, une observation dans laquelle le muguet ait été rencontré dans l’œsophage, sans s’être montré préalablement sur la langue. Or, comme j’ai eu soin d’examiner la bouche tous les jours pendant toute la durée de la maladie, je suis sûr qu’il n’y a eu qu’un léger enduit blanchâtre sur la langue, comme chez les deux autres sujets, et rien sur les joues ou la voûte palatine ; ce cas est donc pour moi tout à fait exceptionnel. Les grains n’étaient-ils que le commencement de la fausse membrane trouvée chez les deux autres enfants ? je ne saurais le croire : ils n’avajenf ni la même couleur ni la même épaisseur; ils étaient adhérents , tandis que la pseudo-membrane se détachait sans peine; la muqueuse était fortement injectée au-dessous d’eux, tandis qu’elle conservait sa coloration sous la fausse membrane. D’ailleurs, pour quiconque a examiné avec soin le muguet de l’œsophage , la méprisé est im-» possjble. Toujours est-il qu’une lésion à peu près semblable existait dans les trois cas de pneumonie réelleriient franche, et que celui qui offrait quelques différences dans la production morbide, était tout à fait excep? tionnel. -
8°. Le foie paraissait avoir un volume plus considérable qu’à l’état normal , dans un seul cas de muguet; dans tous les autres il avait conserve son volume ordinaire. Sa consistance était bonne dans les trois
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pneüiîlonies simples; il était mou dans deux cas d’œdème, et dans l’un des deux , sa mollesse était telle, qu’il s’étalait sur la table en couche presque liquide, et qu’on le réduisait en bouillie par la plus légère pression ; dan3 l’autre, ?,a mollesse était presque aussi grande, il prenait toutes les formes et s’étalait également sur la table. Ce dernier cas était précisément celui qui présentait un ramollissement notable du poumon et du cœur, ainsi que des traces de putréfaction, et dont l’autopsie fut faite quarante-une heures après la mort, dé sorte que, plus nous allons, et plus nous sommes autorisés à croire que ces ramollissements sont cadavériques. Chez le second sujet, le cœur était également mou, l’autopsie avait été faite vingt»? sept heures après la mort par un temps très-chaud , et l’on trouvait des traces de putréfaction à la partie posté? rieure du tronc. Dans un cas de muguet , le seul qui ait offert un accroissement de volume du foie, cet organe était mollasse, tandis que le cœur était seulement un peu flasque, et qu’aucune partie du corps n’offrait de trace de putréfaction. Ce seul cas me paraît pouvoir être considéré comme présentant quelques signes d’altérations pathologiques.
On obtenait, par la pression , une petite quantité de liquide brun-rougeâtre dans les trois pneumonies simples , et la couleur des deux substances se distinguait dans deux, Le liquide était abondant, épais , lie de vin , dans trois, cas d’œdème , et l’on ne voyait qu’une seule couleur. Enfin , dans les complications de muguet, le liquide était peu épais et généralement abondant, et tantôt on distinguait deux couleurs, tantôt on n’en voyait qu’une, sans pouvoir saisir de rapport entre cette coloration uniforme et la quantité du liquide. Il faut seulement noter que toutes les fois que l’organe était ramolli , il contenait beaucoup de liquide et ne présentait qu’une seule couleur.
MALADIES DE POITRINE
La bile, la vésicule et les conduits biliaires ne m’ont rien offert qui mérite d’être noté.
9°. 'Ldi rate avait conservé son volume et sa consistance ordinaires, dans les pneumonies simples; elle était d’un rouge brun et donnait à la pression une petite quantité de liquide lie de vin. Dans les cas d’œdème, cet état ne se rencontrait qu’une seule fois; chez les trois autres sujets, quoique le volume ne fût pas augmenté, la rate était molle, se déchirait très-facilement, et dans un cas, donnait, par une légère pression, une grande quantité de liquide rougeâtre qui coulait comme de l’eau. Cet écoulement était si abondant, qu’il ne restait ensuite dans les mains qu’ùn tissu mollasse , spongieux, facile à déchirer , égalant à peine la huitième partie de l’organe. Ce dernier cas «st encore celui dans lequel nous avons rencontré un ramollissement de presque tous les autres organes Obseivation).
Dans les cas' de muguet , la rate conservait son volume ordinaire cinq fois sur six ; elle était un peu augmentée de volume et ramollie, dans un cas;, un peu ramollie seulement, dans un autre. Le liquide qui s’en écoulait par la pression était un peu plus abondant qu’à l’ordinaire dans le cas où l’augmentation de volume existait én même temps que le ramollissement. Il en était de même chez l’enfant affecté d’érysipèle. Dans ces deux derniers cas, il y avait eu des symptômes àbdopiinaux très-prononcés, mais on n’avait pu ni par la percussion, ni par le palper, s’assurer si la rate était augmentée de volume et douloureuse. La difficulté de l’exploration chez les nouveau-nés en est peut-être la seule cause.
§ 4. Appareil urinaire.
I®. Les reins n’offraient rien de remarquable chez les sujets affectés de peuraouie sans complication. Us étaient
PNEUMONIE
très-mous, et dès qu’on avait incisé la membrane fibreuse, leur parenchyme sortait en bouillie, semblable à de la màtière cérébrale, ramollie et souillée par du sang, dans un cas d’œdème, le même qui nous a déjà offert un ramollissement des principaux organes. Ils étaient ndous, quoiqu’à un degré moins considérable, chez un autre sujet qui nous a aussi présenté un ramollissement du cœur , du foie et de la rate. Chez un seul sujet affecté de muguet, ils étaient un peu injectés et paraissaient un peu mous. Ce ramollissement des reins, trouvé chez deux sujets affectés d’œdème, ne saurait fixer longtemps notre attention après ce qui a été dit plus haut. On peut donc dire que les lésions trouvées dans les reins étaient de peu d’importance.
a®. Je n’ai rien vu dans la vessie ^ ni dans l’ahondance et l’aspect de l’urine quelle contenait, qui m’ait paru sortir de l’état ordinaire.
§ 5. Appareil cérébro-spinal.
I®. Le cerveau avait une consistance moitié moindre environ que celle d’un cerveau d’adulte, chez les trois sujets affectés de pneumonie non compliquée. Cet organe conservait néanmoins sa forme lorsqu’on le déposait sur la table , il se laissait couper nettement , et les bords de la coupe ne s’affaissaient pas. Ce degré de consistance me paraît être celui qu’on trouve , dans l’état naturel , chez les nouveau-nés. J’ai eu l’occasion de le noter dans beaucoup de cas dans lesquels il était évident que cet organe était intact , et dans ceux dont il s’agit ici, sauf un pointillé rouge un peu abondant de la sub-, stance médullaire chez un seul individu, et quelques gouttes de sérosité dans les ventricules chez un autre, ou ne trouvait rien qui pût faire croire à une altération quelconque. Je reviendrai sur ce point h l’occasion des
g4 MALADIES DE POITKIME.
symptômes. H n’en était pas de même pour les sujets affectés d’œdème, chez deux desquels le cerveau était extrêmement ramolli dans toutes ses parties , au point de perdre sa forme et de s’étaler dès qu’on le déposait sur la fable. Nous trouvons encore ici la cause que j’ai si souvent signalée, car c’est dans ces deux cas que presque tous les organes étaient ramollis. Dans le muguet , la consistance du cerveau n’était diminuée que deux fois et à un très-feible degré; le cervelet était toujours un peu plus mou que le cerveau. Il n’y avait jamais de ramollissement partiel.
J’ai déjà dit que chez un sujet affecté de pneumonie non compliquée, la substance blanche était assez abondamment sablée de rouge ; un auti'e offrait un aspect semblable, mais à un degré bien moindre. Deux cas de muguet ressemblaient sous ce rapport à ce dernier, et il n’y avait rien de pareil chez les enfants oedémateux.
Quant à la quantité de sérosité qu’on trouvait dans les ventricules , elle était généralement peu abondante ; il n’y en avait que quelques gouttes dans un cas de pneumonie simple. Trois fois sur quatre, chez les enfants œdémateux, ces cavités contenaient une quantité de sérosité jaunâtre et transparente , variant enti'e une demirCUillerée et deux cuillerées à café. Chez le quatrième sujet , il y avait un des ramollissements du cerveau précédemment cités, et, cet organe se réduisant en- bouillie liquide dès qu’on voulait l’inciser , il était impossible d’apprécier la quantité de liquide que renfermaient les ventricules. Dans quatre cas de muguet , on trouvait un pu deux gros de sérosité limpide dans ces cavités, et dans un seul, le cinquième ventricule était très-dilaté par un liquide incolore. Les faits déjà connus d’œdème des nouveau-nés rendent parfaitement compte de la plus grande abondance de i’épancbeinent séreux qu’ils ont offe*-l; je ne
PîfEUMONIE.
pourrai comparer avec avantage , sous ce rapport , les autres cas entre eux -, avant d’avoir recherché quelle fut la longueur de l’agonie chez chacun des individus : c’est ce que je ferai plus loin. Je dois faire la même remarque pour la sérosité trouvée soit sous l’arachnoïde, soit dans le rachis ; je vais donc me borner à en indiquer iei la quantité. -
Les anfractuosités cérébrales étaient remplies de li^ quide transparent dans un seul cas de pneumonie simple; il n’y en avait pas dans les ventricules. Cette infiltration sous-arachnoïdienne se trouvait chez deux enfants œdémateux ; on ne la distinguait pas chez les deux autres , peut-être à cause de la trop grande mollesse du cerveau, qui se réduisait très-facilement en bouillie. Les autres enfants ne présentaient rien de semblable.
a®. Les înembranes conservaient leur aspect lisse et poli, et n’avaient contracté aucune adhérence avec les organes sous-jacents. Chez l’enfant érysipélateux , il y avait une couche mince de sang sur l’arachnoïde. Mais on trouvait dans la .portion correspondante du crâne une fissüre qui démontrait que la tête avait été violemment comprimée dans ce point (pendant l’accouchement sans doute), et la présence de cette légère exsudation sanguine, s’expliquait ainsi tout naturellement.
3°. Les veines et les artères cérébrales étaient gorgées de sang noir dans un cas de pneumonie simple, celui précisément qui nous a déjà offert un pointillé rouge et abondant de la substance blanche. Chez les deux autres sujets, dont le cerveau était également sablé de rouge, les veines seules étaient pleines de sang liquide, mais au point d’en être distendues. Sauf les cas d’œdème, dans lesquels celte distension des veines et des artères cérébrales est ordinaire, et qui la présentaient les deux fois où elle fut recherchée, elle n’existait que dans un seul
MALAÜlJiS DE DOITBlNli.
des autres cas qui n’offraient pas de pointillé rouge. En sorte que, chez ces sujets, la distension des capillaires cérébraux n’était évidemment pas due à une lésion locale quelconque, mais était une conséquence de l’engorgement général des vaisseaux sanguins du crâne.
4°. La moelle était, dans tous les cas, un peu plus molle que le cerveau, de manière qu’elle suivait, dans une proportion plus forte, tous les degrés de ramollissement de ce dernier organe. Elle ne présentait, du reste, aucune altération appréciable, pas plus que les membranes. La quantité de sérosité trouvée dans le rachis était toujours peu considérable, et en somme il n’y avait rien de bien intéressant à noter.
§ 6. flabitude extérieure.
Chez deux sujets affectés de pneumonie simple, l’embonpoint était en grande partie conservé ; quelques larges . taches livides existaient dans les parties déclives ; les articulations étaient souples , et il n’y avait aucun signe de putréfaction. Chez le troisième, les choses étaient dans le même état , sauf qu’il existait un amaigrissement extrême. Cet enfant est celui qui nous a offert des grains de muguet dans l’œsophage, et qui, comme nous le verrons plus tard, a présenté des symptômes plus graves que les deux autres.
Les enfants œdémateux avaient tous conservé leur embonpoint; deux d’entre eux présentaient des traces évidentes de putréfaction; le ventre était taché de vert, et l’épiderme s’y enlevait par le simple attouchement, laissant au-dessous de lui le derme très-humide et d’un rose blafard. C’est dans ces deux cas que j’ai trouvé un ramollissement notable de presque tous les organes. Les lividités étaient , chez deux d’entre eux , bien plus considérables que dans les cas précédents : elle occupait
PiNEüaîojsir.
toute la partie postérieure du tronc, sans interruption, et des marbrures existaient encore à la partie antérieure. Chez un autre sujet, le corps était d’un rose pâle, et la partie postérieure de la tête était seule livide: cette différence s’explique par la grande quantité de;sang que î’enfant avait perdu pendant la vie, comme on peut le voir plus haut (i’'® Ohsètvation^. \jÇ, quatrième, enfin, ^ n’avait que des marbrures Hvkîes à la partie postéideure du tronc, mais toute la tctè et la face étaient violettes, ce qui n’avait pas lieu dans le cas précédent. Ces faits me semblent venir à l’appui de ce que j’ai dit ailleurs sur la congestion générale des enfants affectés d’œdème du du tissu cellulaire. La roideui’ dès articulations a été notée dans un cas, quoique l’autopsie eût été faite vingtsix heures après la mortj mais, dans l’observation qui m’a été communiquée, on se borne â dire qu'il y avait ■ roideur cadavérique. Or, chez les enfants affectés d’œdème, il arrive souvent qué lé tissu cellulaire est infiltré autour des. articulations au point de rendre les mouvements de flexion difficiles ; et si on y pratique une incision circulaire , on voit l’articulation reprendre sa souplesse, les ligaments n’étant pour rien dans sa rigidité. Je crois devoir faire cette remarque, parce qu’on a beaucoup parlé de la roideur tétanique de$ enfants durs , sans qu’on s’en soit bien rendu compte.
Les sujets affectés de muguet avaient les parties déclives généralement livides dans trois cas ; les autres ne présentaient que quelques lividités éparses; l’enfant érysipélateux était généralement rosé, et le tuberculeux, pâle. La maigreur était extrême dans^trois cas de muguet, moins prononcée dans deux autres, et nulle dans le dernier; deux sujets seulement présentaient quelques taches verdâtres sur le ventre, mais on ne pouvait pas * détacher l’épiderme. Les articulations étaient souples.
maladies de poitrine.
Je ne parlerai pas ici de l’infiltration du tissu cellulaire cjue l’on rencontrait chez les enfants œdémateux; je me bornerai à dire qu’elle ne différait pas de ce qu’elle est ordinairement dans cette affection, et je renverrai à l’examen des symptômes pour tout ce qui a rapport à l’influence qu’ont pu avoir les deux maladies, l’une sur l’autre. Mais il existait, dans un autre cas, un œdème cpii mérite d’être mentionné : c’était chez un enfant affecté de muguet : l’infiltration qui s’étàit produite dans les derniers jours, avait d’abord envahi lé pied droit et avait gagné lentement les deux tiers inférieurs de la jambe ; lés parties tuméfiées ne présentaient pas cet aspect violacé qii’on trouve dans les cas d’œdème proprement dit des nouveau-nés, elles étalent blafardes et un peu luisantes , le derme était blanc et ne contenait pas de nombreuses gouttelettes de sang, comme le derme des enfants durs; le tissu adipeux seul était un peu injecté. Le tissu lamelieux cjui se trouve profondément entre les muscles était, ainsi que le tissu sous-cutané, infiltré d’une sérosité très-légèrement teinte en jaune, et c’est une chose démontrée que , dans l’œdèrae des nouveau-nés, le tissu inter-musculaire ne participe pas à rinfiltration séreuse. En sorte qu’il faut voir ici un de ces œdèmes qui arrivent quelquéfqis a la fin des maladies graves, et que les caractères différentiels que j’ai assignés à ces deux hydropisies {vofez rarticle OEdfeme des nomeau-nés), se retrouyent ici de la manière la plus trancbéé. Il existait, aussi une infiltration du cou ét de la face dans deux autres cas; mais la cause toute locale,, était, dans un cas, un érysipèle de la face, etdans rauîré, une inflammation peu aiguë du cou, dont je parlerai tout à l’heure.
, Les sujets affectés de pneumonie sans complication et de pneumonie avec oedème, ne présentaient aucune autre lésion que celles que j’ai lïécnles, mais il en était de
PaEIIÜlODÎIE,
particulièi’t's aux aulres cas dont je dois dire un mot. Les excoriations et ulcérations siégeant, soit au niveau , soit un peu au-dessus des malléoles, étaient de ce nombre. On ne les trouvait que dans les cas de muguet, et dans la proportion de quatre fois sur six. Le plus ordinairement, elles se présentaient avec les caractères suivants : l’épiderme était entièrement enlevé , le fond de Tulcération était brun ét sec, les bords étaient d’ün rouge un peu blafard et peu élevés. Le derme était aminci et sa coupe brune contrastait avec les parties environnantes; dans un cas seulement, il y avait une croûte sur le point ulcéré. Ces ulcérations sont très-communes chez les enfants affectés de muguet. ,
Un de ces sujets qui avait une ulcération brune et sèche à la malléole interne droite , présentait en même temps, au niveau des malléoles^ externes, un ramollissement grisâtre et à odeur gangréneuse de tous des tissus, qui se détachaient avec facilité. Cet état était surtout remarquable du côté droit ; le ramollissement occupait xme surface de deux pouces . environ de diamètre, et par un léger frottement on mettait à nu le tiers inférieur du péronier, d’un rouge terne, très-humide, et se laissant pénétrer très-facile.ment par l’instrument tranchant. L’odeur gangréneuse était surtout fortement prononcée dans ce point. Le même enfant était en outre couvert de pétéchies violacées, grandes comme la tête d’un épingle, non saillantes, ne dispax'aissant pas sous la pression, répandues sur tout le tronc, mais abondantes surtout à la partie postérieure , où elles formaient deux bandes violacées sût* les côtés de la colonne vertébrale. Un autre avait au sein gauche, un peu au-dessous du mamelon, un abcès qui s’était où vert pendant la vie, dont les parois étaient violacées, et dont il sortait un pus sanguinolent. Dans un des deux cas
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MALADIES DE POlTEIÎfE.
OÙ il n’existait pas d’ulcération aux malléoles , on trouvait un abcès qui l’ecouvrait une grande partie de l’articulation tibio-tarsienne droite, sans pénétrer dans son intérieur; il contenait un pus grisâtre, sans odeur; les parties molles qui le recouvraient étaient sur le point de s’ulcérer; il avait pour limites, en arrière, une partie du muscle soléaire, le tendon d’Achille et le calcanéum, et s’étendait en contournant l’articulation et en recouvrant la malléole interne, jusqu’à la première articulation métatarso-plialangienne, où il finissait en pointe. C’est chez ce même sujet qu’avait lieu le gonflement inflammatoire et œdémateux du cou, dont j’ai déjà parlé, et qui avait causé l’infiltration séreuse des ventricules du larvnx et der; cordes vocales.
Une autre altération particulière aux enfants affectés de muguet, était une rougeur brune ou violacée, siégeant au sommet des fesses, et s’étendant plus ou moins loin le long de la partie postérieure et un peu interne des cuisses. Cette l’ougeiir, uniformément étendue , était bordée de petites papules plus ou moins nombreuses, qui formaient autour d’elle une marge d’un pouce environ. Dans un cas, il y avait sur les fesses dé petites excoriations; dans un autre, quelques papules légèrement saillantes et un peu plus foncées se faisaient remarquer sur le fond rouge uniforme. Chez tous les sujets, l’épiderme était mince, lisse, luisant; et le derme, conservant son épaisseur ordïnaire , était d’une couleur rouge foncée qui contrastait avec les parties environnantes. Cet état de la peau était la suite d’un érythème qui avait, dans tous les cas, existé pendant plusieurs jours, et qui , d apres mes observations , ne manque jamais dans le muguet un peu intense. On ne trouvait rien de semblable chez les autres sujets : un seul d’entre eux avait présenté pendant la vsc un léger érvîhèmo; c’est
]>2via;MoyiE,
loi
précisément celui qui avait quelques grains de muguet dans Pœsophage. Chez lui, Téry thème était en rapport avec le peu d’étendue du muguet, et il n’en restait pas de traces après la mort.
Telles sont les lésions révélées par les ouvertures des cadavres; je n’en donnerai pas ici le résumé, car je l’ai présenté avec détail dans le tableau de la maladie. Je me bornerai à faire une observation générale , qui ressort directement des faits que je viens d’analyser. Les lésions secondaires, de peu d’importance et très-rares dans les pneumonies simples et dans les pneumonies avec œdème, étaient, au contraire, graves et fréquentes chez les sujets affectés de muguet ; et comme, dans ces derniers, la pneumonie peu étendue et survenue au déclin du muguet, n’était évidemment elle-même qu’une affection secondaire, il s’ensuit que les lésions dont il s’agit doivent être en très-grande partie, si ce n’est en totalité, rapportées à l’affection principale, au muguet. Cette différence dans le nombre et l’importance de ces lésions tient-elle à ce que, dans le muguet, il y a un mouvement fébrile considérable, qui n’existe pas ou qui est très-faible dans la pneumonie des jeunes enfants? c’est la première pensée qui sera sans doute venue à l’esprit du lecteur, surtout s’il s’est rappelé les efforts qui ont été faits par Billard pour démontrer l’absence du mouvement fébrile dans les inflammations parenchymateuses des nouveau-nés. Mais il ne faut pas oublier que, dans ^es recherches qui ont conduit à cette belle loi pathologique delà production des lésions secondaires*, on a tenu compte non-seulement de l’intensité, mais encore de la durée du mouvement fébrile. Il ne me sera donc permis de
i. Louis, Jlec/ierches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques , sur la maladie connue sous ks noms de gastro-entérite, etc., etc.; Paris, 1S29.
lO'a
m.vlaoiks de poitrijse.
me prononcer à ce sujet, qu’après avoir poussé plus loin cette analyse, lorsque je pourrai apprécier convenablement 'l’intensité du mouvement fébrile et que j’en aurai . déterminé la durée.
Je vais donc passer immédiatement à l’examen détaillé des symptôriies. ■
Art. 5. — Symptômes.
Je suivrai, dans l’étude des symptômes, l’ordre que j’ai adopté pour la description des lésions anatomiques, c’est-à-dire qu’après avoir exposé tous les symptômes fournis par l’appareil respiratoire, je passerais ceux qui dépendent d’un trouble quelconque de la circulation, de la digestion , etc. '
§ !*'■. De la gêne et de l’accélération de la respiration.
La gêne et l’accélération de la respiration sont des symptômes très-importants à noter dans la pneumonie des nouveau-nés; car, sur quatorze cas, la premièré a existé dix fois, et la seconde huit. Chez trois autres sujets, au contraire, il y avait ralentissement; mais on en trouvait la cause dans la complication même de la pneumonie, o’est-à-dire dans l’existence de l’oedème.
De plus, ces symptômes étaient en rapport direct avec l’étendue delà lésion, ce qui rend encore leur valeur beaucoup plus grande. C’est ce qui ressort de l’examen détaillé des faits, ainsi qu’on va le voir.
^ Une gêne notable de la respiration apparut en même temps que la toux, dans un des trois cas de pneumonies simples ; elle survint un où deux jours après cette der-, . nière, ‘dans les deux autres. Chez les trois sujets, les .
I. A l’oecasion de chaque symptôme, je marquerai, par les trois lettrées , ‘ .â. B, C, ee qui aura rapport aux trois groupes que j’ai formés, c’est-à-dire ' . les pneumonies simples, les pneumonies avec œdème, et les pneumonies avec ' d’autres complications.
iüspiralioiis étaient courtès, profondes et précipitées ; lés épaules étaient soulevées fortement, et retombaientbriisquemeut cbinme si l’enfant éprouvai! une graiidé fatigué. Ces caractères de la respiration oiit persisté, chez deux sujets, jusqu’à la mort; chez le troisième, elle devint abdominale le dernier joun Le nombre des inspirations ne pouvait être compté, dans un casj tant elles étaient précipitées; les deux autres, ont offert de cinquante-six à soixante, étde îrente-néuf à quarante-huit inspirations, pendant tout le temps que la dyspnée a duré.
ïjes sujets doiit la pneumonie était compliquée d’üne affection quelconque offraient deux points importants à considérer, sous le rapport des symptômes, et propres à fixer avec quelque précision le début de la pneumonie. Il fallait avoir soin de décrire l’état de chaque fonction lorsque la première affection existait seule, ainsi qu’après l’apparition de la tnaladie de poitrine , et voir ensuite les changements survenus par suite de l’invasion de l’affection nouvelle. Jè ne pouvais pas autrement assigner avec quelque exactitude, à chacune des deux affections , les symptômes qui leur appartenaient. Je me suis donc attaché à faire cette distinction pour tous les symptômes, et principalement pour les symptômes pectoraux. Je ne la perdrai pas de vue.
B. Les enfants affectés d’œdème présentaient , en général, un état de la respiration bien différent dé celui qui ■ vient d’être décrit; car, si l’ün eh excepte un, dont il sera parlé plus bas, elle était , chez eux, plutôt rare qüe précî-' pitée. Mais c’était principalement l’irrégularité qui dominait ; ainsi l’on voyait , pendant un instant , huit ou dix inspirations incomplètes et entrecoupées se succéder avec uae grande rapidité; puis , tout à coup , la respiration cessait, pour ne recommencer qu’un sixième et même un quart de minute après. J’ai donné ailleurs la description
lo4 MALADIES DE POIÏRINE.
détaillée de eetétatde la respiration % qu’on retrouve dans la très-grande majorité des cas d’œdème du tissu cellulaire, et chez les avortons, qui d’ailleurs offrent presque tous des traces d’infiltration séreuse. Ce qui confirme encore cette manière de voir, c’est que, cwant Vxmasion de la pneimonie chez ce?, deux sujels, la respiration avait ces caractères, et quelle n’offrit aucun changement. Le début de la pneumonie ayant eu lieu hors de l’infirmerie dans l’autre cas, ce renseignement nous manque. Le quatrième sujet avait, au contraire, une respiration extraordinairement précipitée; elle était courte et haletante comme quand on viënt de faire une course rapide; l’expiration et l’inspiration étaient également bruyantes; il y avait, un jour' cent trente-quatre inspirations par minute, et elles devinrent plus fréquentes encore. Celte différence peut s’expliquer par la très-grande étendue de rhépâlisation dans ce cas, car, ainsi qu’on a pu le voir plus haut (i^’® Observation')^ elle occupait la presquetotalité des deux poumons. En outre, il faut observer que la lésion avait fait des progrès très-rapides ; que renfant, bien développé , n’était pas dans les conditions de débilité oiiee îroilvaieut les autres, et que, par conséqueot, la respiration inoins difficile chez lui à l’époque - de l’invasion de la pneumoîtie,, devait se trouver à peu près dans le même état que celle des enfants noii œdémateux. Dans tous les oqs d’œdème, la respiration a conservé, jusqu’à la mort, les caractères qué je viens d’indiquer.
C. Chez tous les enfants affectés de muguet, la respiration fut normale, sous les rapports de la facilité et de la fréqu^ce, jusqu’au moment ou d’autres symptômes annonpèrent une lésion des poumons. Chez d’eux d’entre eux, il n’y eut aucun changement de noté, soit à lepo-
PMEDMOSIB.
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que du début de la pneutuonie, soit pendant son cours. Les quatre autres eurent une dyspnée qui , dans un cas, apparut avec les premiers symptômes, et de cinq à dix jours après , dans les trois autres. Gliez tous , elle survint peu de temps avant la mort, terme moyen : deux jours un quart, et elle dura jusqu’à la fin. Les inspirations étaient hautes et pénibles ; un des petits sujets gonflait ses joues à chaque inspiration , comme quand on fumé la pipe; un autre poussait un soupira cliaque expiration.
La respiration s était accélérée dans trois cas même temps qu’elle était devenue plus pénible. Elle variait de trente-six à soixante-quatre inspirations; l’accélération persista jusqu’à la mort, excepté chez le sujet qui avait un abcès du pied et une inflammation du cou , chez lequel le nombre des inspirations, qui diminuait graduellement depuis trois jours, tomba à seize le dernier, pendant une longue agonie. Le quatrième sujet n’eut jamais plus de trente-deux inspirations. Les données qu’on a sur la fréquence des inspirations à l’état normal , chez les nouveau-nés, ne sont pas suffisantes pour qu’on puisse dii'e si, dans ce dernier cas, il y avait ou non accélération ; jnais, du moins, il est certain que cette accélération, si elle existait, était peu notable. L’observation d’érysipèle qui m’a été communiquée ne fait aucune mention delà fréquence et de la gêne de la respiration. Quant à l’enfant tisberculeux , il y a eu chez lui , pendant les deux mois qu’il a présenté des symptômes de maladie aiguë, de très-grandes variations dans ceux qui nous occupent à présent, et je crois devoir présenter ici son observation, parce qu’on y verra de quelle manière les symptômes ont suivi laoîarclie irrégniière des lésions anatomiques, et qu’on y trouvera le passage de la pneumonie des nouveau-nés à celle des adultes, ainsi qu’un bel exemple de pneumonie lobulaire. C’est d’ailleurs, dés quinze cas
1(50 MALADIES DE DOÎTRINE.
qui font principalement l’objet de cette analysé, le seul qui se soit présenté plusieurs mois après la naissance; èt, en le donnant dans tous ses détails, je mettrai, comme je l’ai dit, le lecteur plus à même de juger si la différence dés âges a eu de l’influence sur les symptômes.
DEUXIÈME OBSERVATIONL ' Paeumonié; infiltration tuberculeuse. '
Sirej (Auguste), âgé de 4 ™ois 9 jours, entra à l’infirmerie de l’hospice des Enfants-Trouvés le 29 août 1 836. Il portait alors une éruption générale, caractérisée par un suintement jaunâtre, formant des croûtes citrines, au-dessous desquelles la peau était fort rouge : tout le corps en était couvert. L’enfant fut soumis, pendant cinq mois, à l’usage de bains simples unis à des bains sulfureux, et cette affection de peau disparut très-bien sous cette influence.
Il avait déjà , a cette époque , une hernie inguinale du côté droit, qui formait une tumeur assez -volumineuse, réductible avec facilité. .
il était, en outre, sujet à une toux habituelle, grasse, mais peu fatigante, et qui ne le retint jamais au lit. Sa constitution était délicate; il avait la peau très-blanche; les tissus bouffis et mous. Il fut admis coxnmê: scrofuleuk.
jusqu’au 3 février 1837, cet enfant mangeait et dormait bien; on le levait pendant tout le jour, et il jouait volontiers. Le 4 février, à huit heures du matin, je le trouvai dans l’état suivant :
Décubitus dorsal ; enfant d’une apparence délicate ; cheveux blonds, yeux bleus, selérotiquë bleuâtre, cils longs; peau pâle,. anémique, fine; système musculaire assez développé; face exprimant, par instants, la gaîté.
