QUATRIÈME OBSERVATION

Pneumonie simple.

Brûlé, du sexe masculin, né le a janvier, fut apporté le 3 à la crèche, et entra le 6 à l’infirmerie. Pendant soii séjour à la crè'cbe, toutes ses fonctions parurent dans l’état normal , et il ne fut envoyé à l’infirmerie que pour la lésion qu’il présentait à la partie supérieure du sacrum. A son entrée, il fut trouvé dans l’état suivant:

6 janvier. — Enfant fort, robuste j couleur rouge-brun de la face ; yeux bien ouverts ; ne crie pas quoique éveillé ; cordon ombilical tombé; ombilic cica frisé; pas d’exfoliation del’épiderrae. Bouche humide; l’enfant lette le doigt avec avidité ; ventre souple et indolent ; selle d’un vert brunâtre, fétide, demi-liquide; poitrine en bon état sous tous les rapports. A la partie inférieure des lombes, entre la naissance des masses sacro-lombaires, on voit une dépression triangulaire, à bords arrondis, à hase tournée en haut, ayant cinq lignes et demie de hauteur, sèche, déprimée, d’un rouge obscur, présentant de petites taches allongées, noirâtres," semblables à des veinules; lorsqu’on presse là peau environnante, on voit, dans le milieu, se former une petite bulle, couverte d’une membrane extrêmement fine, semblable à une pellicule d’oignon; les bords ne sont élevés au-dessus des parties environnantes que dans la partie supérieure, ils sont finement plissés et entourés depoils blancs plus longs et plus abondants que ceux dès autres parties ; quand ou presse avec le doigt, on a la sensation d’un vide dans ce point; cette exploration n’occasionne pas de la douleur. (Lait coupé avec l’eair tf orgie.)

Le 7 et le 8, même état, même traitement.

maladies de poitrine.

^janvier. ■ — Amaigrissement, face livide, bleuâtre. Langue humide, non collante, pas de coloration anormale de la bouche ; l’agitation empêche de s’assurer de l’état du ventre; selle jaune, d’une consistance demi-solide, en grumeaux. Poitrine sonore partout : à droite, on entend un râle muqueux, à grosses bulles, en avant et en arr rière; râle trachéal entendu à distance; à gauche, ce bruit ii’est produit que de temps en temps seulement; toux grasse; respiration, cinquante -six; les épaules se soulèvent fortement à chaque mouvement d’inspiration. Pouls, i54; chaleur de la peau élevée partout, excepté, aux mains. Agitation, grognements. (Sirop d’ipécacuanha par cuillerées à café jusqu’à production d’effet vomitif, cataplasmes sur la poitrine, orge coupée.)

Le lo, yeux ouverts dans son berceau; ne crie pas; très - faibles gémisTsements ; face amaigrie , extrêmement pâle; sourcils froncés. Bouche froide, humide; elle est pleine d’écume; sans rougeur; l’enfant tetle à peine le doigt et le mord bientôt; ventre souple et indolent, pas de selles. Poitrine bien sonore, excepté dans le tiers supérieur droit en arrière, où l’on trouve une obscurité du son contrastant fortement avec la sonorité du côté opposé ; soixante inspirations ; le thorax se soulève fortement ainsi que le ventre ; un peu de râle souscrépitant, à la partie postérieure et inférieure de la poitrine , des deux côtés dans les grandes inspirations ; souffle bronchique et retentissement de la Voix dans le point occupé parla matité. Deux taches roses lenticulaires, un peu saillantes, sur le ventre* : une semblable sur le dos. Pouls : le plus grand nombre des pulsations se sent à peine, quelques-unes sont assez fortes, gS; chaleur du tronc assez élevée, douce aux jambes et aux bras. (Cataplasmes sur le ventre, looch gommé.)

Le II, mort à sept heures du matin.

PNF.Ü.MONIK.

AUTOPSIE

Yingt-neuf heures après la mort.

Taille, dix-huit pouces onze lignes; larges marbrures livides sur tout le corps ; répiderme ne se détache nulle part; embonpoint encore assez considérable; le tissu adipeux , d’un jaune peu foncé , compacte à la partie externe des cuisses , a cinq lignes d’épaisseur.

Appareil digestif. — Bouche. La langue est couverte d’un enduit blanchâtre qui s’enlève difficilement et qui, a un huitième de ligne d’épaisseur; cet enduit tient particulièrement au sommet des papilles qu’il semble prolonger» OEsophage couvert d’un très-léger enduit pseudomembraneux, blanc, non résistant, au-dessous duquel la membrane muqueuse, couverte de son épithélium, se trouve dans l’état normal.

Abdomen. — H estomac contient uiie médiocre quantité de gaz et à peine une cuillerée à café de matière liquide. Il présente , le long de la petite courbure , un pointillé rouge, abondant et très- vif, qui s’étend en largeur sur la face postérieure, dans l’étendue d’environ un pouce : le reste de la surface de l’estomac présente une teinte rosée, formée par un pointillé beaucoup moins abondant et moins vif. La membrane muqueuse , mince partout , forme des lambeaux de deux lignes le long de la petite courbure, de trois à quatre auprès du pylore, et d’une ligne à une ligne et demie dans le grand cul-de-sac. U intestin grêle , affaissé , ne renfermant pas de gaz et contenant une très-petite quantité de matière pultacée d’un vert jaunâtre , présente , dans tous ses points , la membrane muqueuse blanche, s’enlevant facilement, un peu plus épaisse dans le tiers supérieur que partout ailleurs, et ne donnant de lambeaux nulle part; toutes les plaques de Peyer sont visibles, blauçfies et nop sali-

j5o iM a la DI fs de rOlTRINE.

lantes. Gros inlestin non dilaté, contenant une cuillerée environ de matière de même couleur, mais plus solide que celle de l’intestin grêle. Le rectum présente un assez grand nombre de points légèrement saillants et d’un rouge très-foncé. La membrane muqueuse, dans ces points, est plus molle et un peu plus épaisse que dans les parties environnantes; on n’y découvre aucune trace d’orificé. Ces points ont une ligne environ de diamètre; partout ailleurs la membrane muqueuse est très-fine,

. comme une feuille de papier josepb, s’enlève assez facilement et ne donne pas de lambeaux.

foie & cinq pouces transversalement dans sa plus grande étendue, trois pouces deux lignés d’avant en arr rière, un pouce quatre lignes d’épaisseur; il est d’un brun très-foncé : dans quelques points, on trouve des traces de ses deux couleurs, dans les autres on n’en perçoit qu’une seule qui est le brun violacé; il se tient bien; le doigt y pénètre assez facilement, et n’en fait sortir qu’une petite quantité de liquide épais , de la couleur que je viens d’indiquer. Les vaisseaux laissent échapper une grande quantité de sang très-noir, non coagulé, et si épais qu’il s’écoule avec beaucoup de peine. La vésicule est fortement distendue par la bile.

Rate ferme : le doigt y pénètre avec assez de facilité; on n’en fait écouler par la pression qu’une petite quantité de liquide rouge-brun ; on ne la réduit pas en bouillie.

uéppareil urinaire. Eteins salins. Vessie contractée, contenant une très-petite quantité d’urine claire; muqueuse blanche, donnant de très-longs lambeaux.

Le péritoine, très-humide, ne contient pas de sérosité appréciable.

Appareil respiratoire. — La membrane muqueuse du larynx est un peu piquetée de rouge, mais non épaissie, et donne des lambeaux d’une très-grande étendue. Il en

PNEUMONIE

est de même de la muqueuse des bronches. Le poumon gauche, rosé partout et bien crépitant , surnage avec la plus grande facilité , et ne laisse écouler, par la pression, qu’une très-petite quantité d’écume blanche. Le poumon droit présente, à la partie postérieure du lobe supérieur, une couleur d’un violet très-foncé, presque noir; il est très-dur dans ce point, ne crépite pas. Le doigt pénètre avec facilité dans son tissu , qui ne laisse pas écouler de liquide. La coupe en est lisse, luisante et non grenue: lorsqu’on en plonge des fragments dans l’eau , ils coulent rapidement au fond. Cet état occupe toute la moitié postérieure de ce lobe : seulement on remarque, à la surface, de petits groupes de vésicules rouges, légèrement saillantes et bien aérées. Le lobe inférieur présente, à sa partie inférieure, uno densité un peu plus grande que le reste de l’organe ; cette lésion ne pénètre qu’à un demipouce de profondeur dans toute la hauteur. On sent encore une crépitation obscure dans ces parties qui surnagent quand pn les met dans l’eau; tout le reste du poumon est dans le même état que le poumon gauche. Les plèvres , très-humides , ne contiennent pas de sérosité en quantité appréciable.

Appareil, circulatoire. ■ — Le péricarde renferme une cuillerée à café environ de sérosité légèrement sanguinolente. Le cœur est ferme; il a un pouce et demi transversalement, et un pouce quatre lignes de haut en bas; ses cavités contiennent une médiocre quantité de sang liquide, épais et très-noir ; un caillot blanc et demi-transparent remplit la moitié de l’oreillette droite , et se prolonge de deux pouces à deux pouces et demi dans la veine cave supérieure. Trou de Botal complètement fermé par la valvule. Canal artériel : cinq lignes de long, trois de large; membrane interne légèrement plissée, perméable au sang; veine ombilicale ouverte à l’ombilic, contenant

132 MALADIES DE POITRINE-

un pus d’un blanc grisâtre, épais, semblable à celui qu’on trouve sur Tulcéràtion ombilicale. La membrane interne est lisse et blanche. 'La veine présente, en sortant de l’ombilic, un renflement qui a six lignes de large; partout ailleurs elle n’a que quatre lignes. Les artères ombilicales revenues sur elles-mêmes, ayant leurs parois fortement épaissies, contiennent une très-petite quantité de sang; l’aorte n’en renferme qù’une faible quantité; sa membrane interne est un peu violacée. Les veines sont pleines d’un saiig noir et très-épais.

Appareil cérébro-spinal. ■ — Cen>êau mou, piqueté de rouge au milieu , du centre ovale ; quelques gouttes de sérosité dans les ventricules : on n’en trouve pas ailleurs. — Cervelet un peu plus mou. — Moelle extrêmement molle, sans autre altération.

La pellicule rougeâtre, qui se faisait remarquer à la partie supérieure du sacrum, couvrait une cavité peu profonde, en forme d’entonnoir, située entre les extrémités inférieures des muscles sacro-lombaires, et communiquant à un cordon fibreux, qui, passant entre la première et la deuxième vertèbre sacrée, allait s’implanter ïur le prolongement inférieur de l’arachnoïde, au milieu de la queue de cheval. Cette pièce curieuse d’anatomie pathologique, que j’ai disséquée avec soin, et qui est, sans contredit, un exemple d’hydrorachis guérie pendant la vie intra-utérine, mériterait une description plus détaillée ; mais ce n’est point ici sa place.

Outre cette pâleur si remarquable, et qui s’est produite si subitement, on trouve, dans cette observation, des exemples de tous les symptômes de la pneumonie des nouveau-nés dans toute leur intensité ; ces symptômes même paraissent plus formidables que ne semble le comporter l’étendue de la-lésion du poumop, Ce lobe supé’*

PNEUMONIE

rieur droit a été trouvé seul véritablement hépatisé en arrière; le lobe inférieur ne présentait encore que de l’engouement; quant au poumon gauche, il n’y avait pas d’altération appréciable. Ce fait prouve que la pneumonie peut emporter rapidement les enfants , sans avoir envahi une' très-grande étendue des poumons, et c’est peut-être d’après quelques cas semblables qu’on a jugé que ï’hépalisation restait très-circonscrite chez les- nouveaunés. Il faut noter que l’intensité du mouvement fébrile a été très-considérable dans ce cas, et cette circonstance a probablement hâté la mort. Toujours est-il qu’on ne peut attribuer la terminaison funeste qu’à la pneumonie , car on ne trouvait point ailleurs que dans les poumons , une lésion capable d’expliquer la violence des symptômes.

B. Chez deux sujets affectés d’œdème, la face fut grippée; chez les deux autres, elle ne prit aucune expression particulière. Quant à la coloration, après avoir été d’un rouge très -foncé, comme c’est l’ordinaire dans les cas d’œdème, elle s’éclaircit un peu lorsque la pneumonie parut; mais il n’y eut de pâleur véritable que dans un cas, et encore ne survint-elle que plusieurs jours après l’apparition de la pneumonie, à la suite d’une saignée qu’on n’avait arrêtée qu’avec la plus grande peine, et qui avait été extrêmement abondante. L’influence de l’œdème est encore marquée ici, surtout sous le rapport de la coloration de la face.

C. Dans les cas de muguet, il est impossible de distinguer ce qui appartient en propre aux deux maladies existantes, parce que, chez tous les sujets, la face étant profondément altérée et couverte de rides, lorsque la pneumonie survint, il n’y eut pas de changement notable; il en est à peu près de même de l’enfant tuberculeux'; chez le dernier, la face, étant occupée par

l54 MALADIES DE POITRINE,

l’érysipèle, ne pouvait pas être examinée sous ce rapport.

D. Les yeux, qui avaient beaucoup de peine à s’ouvrir les premiers jours, dans les cas d’œdème furent tenus constamment fermés à la fin, et ce symptôme particulier à l’œdème des nouveau-nés , n’eût lieu chez aucun autre sujet.

Jamais je ne reconnus ces traits particuliers qui, selon M. Jadelot , distinguent les maladies de poitrine des affections cérébrales et abdominales; dans tous les cas où la façeavait une expression anormale , les mêmes traits existaient, c’est-à-dire que la ridé naso-labiale et les commissures des lèvres étaient tirées en dehors, que les paupières étaient à demi fermées, et les sourcils froncés; cet état de la face était le même que celui qui a lieu chez les enfants , lorsqu’on leur fait supporter une douleur quelconque et qu’ils sont sur le point de pleurer. Cette expression, commune à tant de maladies, ne saurait être donc que d’un faible secours, d’autant plus qu’on ne la trouve qu’après rapparition d’autres symptômes importants. La coloration de la face, quoiqu’elle n’éprouve pas de changements dès le premier jour, a beaucoup plus de valeur dans les cas simples , puisque , ainsi qu’on vient de le voir, la pâleur se montre toujours, et que le contraste qui en résulte entre l’aspect de la face pendant la pneumonie et celui qu’on avait noté avant, doit faire supposer l’existence d’une maladie grave, et engager à rechercher avec plus de soin des symptômes plus caractéristiques, si on ne les avait déjà reconnus.

§ 9. Chaleur de la peau.

A. Chez deux enfants affectés de pneumonie simple, la chaleur, qui était naturelle auparavant, devint tout à coup élevée dans toutes les parties du corps, lorsque les premiers symptômes de la pneumonie parurent; mais,

PNEUMONIE

do uîêine que raccéiération du pouls , elle ne larda pas à dimiüuer et alla en décroissant jusqu’à la mort, de manière qu’elle fut remplacée par le froid des extrémités et une chaleur très-faible du tronc, le dernier jour. Chez le troisième, il n’y eut pas d'élévation de, chaleur très-marquée; mais le froid des extrémités, et même de tout le corps, survint le dernier jour comme chez les autres.

B. Parmi les enfants affectés d’œdème, deux seulement conservèrent, dans les premiers jours de la pneumonie, une faible chaleur qu’ils avaient présentée jusque-là, mais bientôt ils furent saisis d’un froid général, très-sensible à la main, et ce froid se maintint jusqu’à la mort. L’in-? fluence de l’qedème est encore ici manifeste , car on sait que le refroidissement général est un symptôme constant de celte maladie.

C. Dans les cas de muguet, on ne trouve pas un seul exemple d’augmentation de chaleur à l’époque de l’apr parition de la pneumonie; un seul sujet eut le tronc brûlant, la veille, mais celte élévation de chaleur resta bornée au tronc, et, dans ce moment, le muguet faisait de très-grands progrès, en sorte que rien né prouve que cet effet eût la pneumonie pour cause. Le froid se produisit à une époque moins avancée de la maladie que dans les cas précédents, car il fut noté, terme moyen, quatre jours avant la' mort, et, dans deux cas extrêmes, le corps fut sensiblement refroidi pendant dix et pn^e jours; ce qui trouve son explication dans la durée de la maladie principale, c’est-à-dire du muguet.

L’enfant affecté d’érysipèle ne fut examiné que le dernier jour, et il était froid comme les autres à la même époque. Le tuberculeux eut la peau chaude toutes les fois que le pouls s’accéléra; la chaleur était modérée lorsque le pouls était calme; il y eut encore du refroidissement le dernier jour.

l56 MALADIES DE POITRIME.

L’augmentation de chaleur paraît donc avoir été en rapport avec l’accélération du pouls et l’agitation , chez les sujets atteints de pneumonie simple. Elle a été entièrement nulle chez tous les autres , excepté chez le tuberculeux , qui se trouvait dans le même cas que les premiers.

On voit combien il est important de distinguer avec soin les pneumonies simples des pneumonies compliquées, puisque dans les premières on trouve un mouvement fébrile prononcé et caractérisé par l’accélération du pouls, la chaleur, l’agitation; tandis que chez les autres , s’il y a une légère accélération du pouls , ce n’est que la veille de l’invàsion et pour un jour seulement. On voit aussi qu’il faut noter soigneusement l’époque de la maladie à laquelle on examine le sujet, car, si on attend trop longtemps, le mouvement fébrile cesse, il est même remplacé par un affaissement général, et l’on pourrait en conclure que, dans aucun cas, il n’y a de réaction fébrile dans les inflammations parenchymateuses des nouveau-nés , comme l’a fait un des auteurs dont je discuterai plus tard les opinions.

§ 10. Symptômes fournis par l’appareil digestif.

1°. A. Nous avons vu plus haut que, dans les trois cas de pneumonie simple , il y avait eu de V écume a la boU‘ che; or, cette écume se montra le premier ou le second jour de la pneumonie , et fut notée jusqu’au dernier moment: la bouche était, par conséquent, humide; il n’y eut, en outre, aucune, rougeur anprmale, et, sauf un très-léger enduit jaunâtre sur la langue, je ne trouvai rien qui méritât d’être noté , si ce n’est que l’intérieur de la bouche devint froid en même temps que les extrémités.

B. Je ne vis rien de plus remarquable dans les quatre cas d’œdème, dont deux nous ont offert de l’écume à la bouche.

Ç, Mais, dans les cas de muguet, il y avait toutes

PJSEUMONIE.

les lésions qui appartiennent à cette maladie, c’est-àdire rougeur, chaleur, sécheresse d’abord, puis fausses membranes blanches ou jaunâtres, et tous ces symptômes ne paraissent nullemeüt avoir augmenté ou diminué sous l’influence de la pneumonie; l’apparition de cette dernière n’a en rien changé leur marche. Chez l’enfant tuberculeux,. la bouche fut chaudé et humide. On trouvait en outre, chez deux sujets, une ulcération à fond bianc-jaunâtre, à bords saillants, de trois à quatre lignes de long sur deux ou trois de large , située au milieu de la voûte palatine, au-deyant du point d’insertion du voile du palais. On à vu quel était l’état de ces parties après la mort. Cette lésion n’est pas rare dans les cas de 'muguet , et c’est certainement à cette maladie qu’il faut la rapporter.

Il est évident que l’état de la bouche n’a offert rien de notable quant à la maladie qui nous occupe, et il est inutile de s’y arrêter plus longtemps.

2®. Le pharynx ne présenta aucune lésion appréciable, excepté quelques grains de muguet disséminés dans quelques cas.

3°. Le ventre fut un peu météorisé, acquit un volume un peu plus considérable qu’à l’état normal , et rendit un son clair à la percussion dans toutes ses parties , chez un seul sujet affecté de pneumonie simple. Ce léger météorisme, qui se montra un jour avant les premiers symptômes de pneumonie et disparut cinq jours après, peu de temps avant la mort, fut accompagné, pendant deux jours, de douleurs spontanées, qui arrachaient à l’enfant ^és cris aigus et qui se calmaient dès qu’il avait rendu une selle. Les deux derniers jours, le ventre revint à l’état normal.

B, De tous les enfants affectés d’œdènie, un seul eut lé ventre légèrement tendu, sonore et douloureux â la

MALADIES DE POITRINE

pression, la veille de l’invasion de la pneumonie; mais, le lendemain, il avait repris sa souplesse, et était redevenu indolent.

C. Parmi les sujets afféctés de muguet, il y en eut cinq qui offrirent une augmentation et une tension assez prononcées du ventre, avec sonorité anormale dans tous ses points. Chez deux, cette tension se manifesta deux où trois jours avant la pneumonie; chez les autres, elle parut soit en même temps (deux cas), soit un ou deux jours après l’invasion de cette dernière maladie. La pression déterminait de la douleur dans quatre de ces cas ; deux fois dans le flanc droit, une fois dans le flanc droit et à l’épigraste, et une fois dans toute l’étendue de l’abdomen ; cette douleur précéda le'météorisme de deux et dix jours chez deux -sujets, elle survint deux ou trois jours plus tard chez les autres. Je ne crois pas qu’on puisse penser que cette tension et cette douleur du ventre aient eu quelque rapport avec l’apparition de la pneumonie, car nous les voyons précéder de plusieurs jours cette dernière, chez la moitié des malades. T ai recherché , d’ailleurs , dans quelle proportion le météorisme et la douleur du ventre existait dans le muguet simple, et j’ai trouvé, dans dix-sept cas, douze fois ces deux symptômes réunis; quatre fois la douleur existait seule , et une fois , il n’y eut ni tension ni douleur pendant tout le cours de la maladie. La proportion serait même en faveur du muguet simple, puisque nous avons trouvé précédemment un cas sur six dans lequel ces deux symptômes n’existaient pas, et qu’fci nous n’en trouvons qu’un sur dix-sept. Le sujet chez lequel on trouvait les plaques de Peyer plus saillantes qu’à l’ordinaire et d’ün gris bleuâtre, est dû nombre de ceux qui ont eu le ventre tendu et un peu douloureux dans le flanc droit ; mais la douleur et la tension ont été passagères, la première n’ayant duré

PITEÜMOÎÎIE.

qu’un jour et la seconde deux seulement, à des reprises différentes. Sous ce rapport même, ce cas était moins frappant que les autres, et dans le cours de la maladie, le ventre a paru moins affecté chez ce sujet.

L’enfant affecté d’érysipèle eut le ventre tendu, dur, douloureux, et rendant un son mat à la percussion, le dernier jour. L’enfant tuberculeux l’eut un peu tendu le jour de l’apparition de la pneumonie, il devint souple ensuite.

Ce n’est donc guère qu’au muguet qu’on peut attribuer les, symptômes abdominaux dont je viens de parler; il est,pn effet, bien remarquable que des trois pneumonies que j’ai cru pouvoir considérer comme simples, une seule se soit accompagnée de ces symptômes, et que ce soit précisément celle qui nous a offert un peu de muguet dans l’œsophage. Cette lésion, que j’ai regardée comme trop légère pour m’empêcher de ranger ce cas dans les pneumonies simples, aurait-elle été , néanmoins, l’indice d’un état pathologique assez grave pour donner lieu à de pal’eils symptômes? c’est ce qu’il est permis de penser d’après ce qui précède ; mais je ne crois pas être pour cela en contradiction avec ce que j’ai dit plus haut à ce sujet; car il est évident, d’après la marche rapide de la pneumonie, ses symptômes graves, la lésion étendue qui a été trouvée dans les poumons, et, d’un autre côté, d’aprèsjes limites étroites du muguet et son aspect récent, il est évident, dis-je, que, si cette dernière affection a pu donner lieu à quelques symptômes abdominaux , elle n’a pourtant changé en rien la marche de la maladie principale, et n’a eu aucune influence sur les symptômes pectoraux qui étaient les mêmes que dans les cas entièrement simples.

4®. -d. Des vomissements ont eu lieu dans un seul cas de pneumonie simple, et c’est précisément dans

maladies de poitrine.

celui qui nous a présenté le muguet de l’œsophage. Je h’ai malheureusement pas pris des renseignements assez précis sur ce symptôme dans le muguet, pour lui assigner ici sa valeur; mais il est remarquable qu’il n’ait existé que dans le seul des trois cas qui offrait une semblable lésion. Les vomissements étaient abondants, ils avaient lieu une demi-heure ou une heure après l’ingestion des boissons, et ils étaient- formés d’un liquide blanc demi-transparent, dans lequel nageaient des grumeaux blancs , semblables à du lait caillé. L’enfant ne prenait que de l’eau gommeuse.

B. Un des sujets affectés d’œdème eut plutôt des ré¬

gurgitations que des vomissements : il rendait ses boissons dès qu’il les avait prises, et le plus souvent même la déglutition était incomplète. ■