VINGTIÈME OBSERVATION

Céphalsematome ; entérite.

Lurat (Charles-François), du sexe masculin, né le 3o juillet i834, fut apporté le lendemain à la crèche, où il resta jusqu’au 6 août, sans que l’on remarquât la tumeur qu’il portait à la tête. On le fit passer à l’infirmerie pour quelques pustules qui s’étaient montrées au cou et au front. Je vis l’enfant le jour même, et je re-

CÉPHALÆMATOME. 5a I

cûnnus qu’il portait au côté droit de la tête, vers la par* tie supérieure et postérieure du pariétal, une tumeur grosse comme plus de la moitié du poing, élevée de plus d’un pouce, et. dont la base, limitée par la réunion des sutures sagittale et lambdoïde, descendait très-bas vers l’oreille , et couvrait la presque totalité du pariétal. Elle donnait à la tête lîne formé très-allongée; elle était, comme la précédente, ferme et rénitente; sa fluctuation était plus obscure; la peau u’avait pas changé de couleur. Le cercle osseux était à peine sensible antérieurement, et pas du tout du côté de l’oreille; en arrière on le sentait, mais moins bien que dans l’observation précédente; on pouvait néanmoins le distinguer des sutures, dont il était très-peu distant. En glissant le doigt au delà de ce bourrelet osseux, on sentait assez loin le plan résistant du pariétal.

Des fomentations aromatiques, et pour régime le lait coupé et la crème de riz, furent les seules prescriptions.

Le lendemain rien n’était changé dans la tumeur, l’état général était bon , l’enfant paraissait assez robuste ; ses pustules, qui n’avaient point de caractère syphilitique, n’inspiraient aucune crainte. (Même prescription.)

Le lo , le malade fut pris, comme le précédent, d’une entérite dont il fut également impossible d’arrêter les progrès , et succomba le 1 5 août.

La tumeur, examinée tous les jours , était constamment restée dans le même état.

AUTOPSIE

Dix-sept heurfô après la mort.

Une incision cruciale fut pratiquée sur la tumeur ; ele divisa la peau et l’aponévrose. Les lambeaux ayant été disséqués , il fut facile de s’assurer que l’aponévrose était restée attachée à la peau ; la face inférieure de celle-ci

5aS MALADIES DE LA TÊTE.

avait en effet l’gspect lisse et poli, et on en détachait façilement des lambeaux membraneux. Le péricrâne était fortement soulevé ; il paraissait d’une couleur noirâtre, Jç pratiquai une ponction avec le scalpel , mais le sang était tellement coagulé, qu’une forte pression ne put eq faire sortir qu’une petite quantité par cette ouverture, fl fallut fendre le péricrâne, et j’euspencpre de la peine g débarrasser la poche sanguine des caillots consistants quelle renfermait. Il y en avait environ trois onces, et demie; ils n’exhalaient aucune odeur. La bpsse pariétale formait à peu près le centre de la tumeur. Cet os était recpuvert par une membrane à la face supérieure de laquelle les couches inférieures du sang coagulé s’étaient si bien unies; qu’il était difficile de l’en débarras^ ser. Elle était, dans différents points, unie à Tps par de petits filaments qui se rompaient facilement par la traction; elle avait l’apparence celluleuse, et son organisation paraissait d’autant plus évidente, qu’on se rapprochait davantage du contour de la tumeur. Dans les points où elle adhérait le plus au pariétal,,cet os était couvert de petites végétations osseuses , rouges , saillantes, qui par leur agglomération , formaient plusieurs plaques , rugueuses. Le péricrâne était très-adhérent au bourrelet osseux , qui formait, en arrière, une saillie trèssensible , mais moins forte que dans le cas précédent; en avant, on ne trouvait qu’une ligne formée par des granulations osseuses peu élevées y et du côté de T’oreille ce n’était qu’une trace légère, difficile à distinguer. Ce bourrelet s’avançait jusqu’au point de réunion des sutures sagittale et lambdoïde, qui paraissaient avoir borné l’extension de la tumeur. Il était moins régulièrement triangulaire que celui que j’ai décrit dans la précédente observation ; et dans sa partie postérieure, où ses caractères étaient le plus tranchés , on voyait que sa face, tour-

(E^PgAL^SIATQJÎB, 5a3

ïiée vers l’intérieur de la poche sanguine tétait beaucoup plus perpendiculaire à l’os que l’autre, qui se perdait en mourant du côté de la partie saine du, pî-âne. Mais le plus léger examen faisait voip que son sommet s’élevait autant au-dessus des parties de l’os non comprises dans la tumeur, que de celles qui s’y trouvaient renfermées, et une ligne de démarcation bien nette existait entre ce bourrelet et le reste du pariétal. Le péricrâne détaçhé n’offrait aucune trace d’ossification. L’os présentait sa courbure naturelle j la bosse pariétale était bien sail? lante; il n’y avait aucune espèce de dépression. La table externe avait son aspect naturel, excepté dans les points où l’on trouvait les plaques saillantes dont j’ai parlé. L’ossification était aussi conaplète que du côté opposé,

Qn trouva des traces d’inflammation dans les intestins.

Rien n’est plus évident que rexistençe d’une eollee^ lion sanguine sous le péricrâne, dans çes deux cas. Les tumeurs étaient volumineuses cbéz les deux. sujets, et cependant quelle différence dans le bourrelet ôssenxî Il est même à remarquer que ce bourrelet était plus considérable chez l’enfant qui présentait la plus petite tumeur : c est un point sur lequel j’aurai occasion de revenir, L’inefficacité des fomentations aromatiques est trop manifeste, pour que j’aie besoin de la signaler. Je vais donc passer sur-le-champ à la description détaillée des parties lésées,

T®, En procédant de dehors en dedans, j’ai toujours trouvé le cuir chevelu avec son aspect naturel. Quelquefois, suivant les auteurs, il est d’un rouge peu intense. Osiander a parlé de tumeurs livides à leurs surfaces, mais il n’avait pas probablement sous les yeux des cé- Rbalæmatonaes sous-péricrâniens. Vaponévrose était tou-

jours intacte. J’ai trouvé une fois des- ecchymoses dans le tissu sous-aponévrotique; elles étaient petites, et le sang infiltré était peu abondant.

2®. Le péricrâne avait conservé sa transparence. Je m’en suis assuré en examinant la tumeur après avoir enlevé l’aponévrose. On voyait à travers la membrane la couleur foncée du sang épanché. M. Dieffenbach* avait déjà noté un épaississement du péricrâne; je l’ai toujours rencontré, soit que la membrane eût été décollée par le sang, comme dans le cas qui nous occupe, soit que cet effet fût produit par un abcès purulent, comme je l’ai quelquefois observé. Du côté du foyer sanguin, le péricrâne offrait toujours une surface lisse et polie, semblable à celle des membranes séreuses. J’ai vu, dans un cas, de petits amas de matière crétacée, gros comme une lentille et entourés d’un cercle rouge, se montrer sur cette surface et simuler des pustules. Cette particularité ne me paraît pas avoir été signalée.

Pour porter le décollement du périoste au delà des limites de la tumeur, j’étais obligé d’employer une certaine force, et je voyais alors quil adhérait à une surface saillante dont il sera question dans un instant. Cette membrane ne m’a point présenté de traces d’ossification, son état auprès de la tumeur était le même que dans tout autre point de la tête, et l’on ne saurait déjà attribuer à son ossification le bourrelet osseux. Il est vrai qu’en la détachant on pouvait enlever avec elle quelques petits fragments de matière osseuse ; mais un examen attentif faisait bientôt reconnaître l’erreur.

Chélius a trouvé le péricrâne ossifié, du moins il l’a pensé ainsi d’après les signes fournis par la tumeur qui faisait entendre sous la pression Un bruit semblable à

I, Abcessus eapitîs sanguineus nepnatoyum {Dict. de Berlin et

Vienne, iSSo). ,

CÉPHALÆkATOME. ' 525

celui que produit une feuille mince de fer*blanc quand on l’agite. L’observation serait plus concluante si Chélius avait mis à découvert par la dissection, vu et touché la membrane transformée; mais, en admettant le fait comme démontré, on n’en saurait conclure que le bourrelet osseux est un commencement de cette ossification du péricrâne, car l’observation a prouvé que, dans les cas où existe le bourrelet osseux , le péricrâne n’est pas ossifié. J’ai vu plusieurs fois des productions osseuses se former sous le périoste de plusieurs os. Delpech *, Ho wshîp, Lobstein% en ont cité des exemples, et dans aucun cas cette membrane ne participait à l’ossification. Je pense, qu’en admettant même l’opinion de Chélius, on doit ranger les faits qu’il a cités parmi les cas d’ossification accidentelle du périoste, dont la transformation osseuse a encore besoin d’être étudiée, et qu’on n’en saurait tirer aucune conséquence pour la production du bourrelet.

Après le décollement du péricrâne autour de la tumeur, je n’ai plus trouvé, dans aucun point de sa face interne, cèt aspect lisse et poli qu’il présentait darts sa portion soulevée; il était là doublé de filaments et de lames blanchâtres, vestiges du tissu cellulaire qui l’unissait à l’os. La ligne de démarcation de ces deux aspects différents se trouvait au point précis qui correspondait au sommet du bourrelet osseux.

Membrane accidentelle. -—Avec un peil d’attention, on voyait, dans le lieu même de l’insertion dont je viens de parler, un bord frangé et saillant , suite de la rupture d’une membrane mince, qui, d’une part, tapissait la face profonde du péricrâne, et, de l’autre, recouvrait la portion d’os dénudée, de manière à envelopper

, I. Précis élémentc^ire des maladies réputées chirurgicales, t. ni, p. Sja.

a. Anat.path.iX..iii,‘ç,x^i.

520 maladies de la Ï3ÉTE.

la collection sanguine dans un sac sans ouvcrtute. Siît les cinq cas suivis d’autppsie que j’ai recueillis, j’ai trouvé quatre fois cette membrane; le cinquième était celui de l’enfant mort presque en naissant, et chez lequel la membrane n’avail probablement pas encore eu le temps dé se former, ainsi que le bourrelet. L’aspect de cette fausse membrane était loin d’être semblable dans les quatre cas; une fois elle était blanche et filamenteuse, et M. Velpeau, à qui je montrai la pièce, reconnut ea elle les caractères du tissu cellulaire condensé. Dans deux autres cas {voj-ez pl. Il, iig. 3), l’os était couvert d’une couche molle, d’un quart de ligne environ ; beaucoup plus épaisse que le feuillet qui tapissait le péricrâne^ d’une couleur jaune- rougeâtre , paraissant, même à l’œïi nu, formée de petits grains arrondis, accollés les Uns aux autres j et n’adhérant au tnàne que par des filaments très-fins et d’apparence plutôt muqueLise que celluleuse; Vers la face interne du bourrelet, cette membrane devenait plus fine et plus dense ; sur le lïourrelet même elle était mince et transparente^ et prenait tous les caractères du feuillet périci4nien , en se confondant avec lui.

Je crois devoir râp|3orter ici avec détail un des deux derniers cas, parce qti’il offrait des lésions très-remarquables.

VINGT-ÜNIÈME OBSERVATION.

Céphalæmâtome; muguet.

Cortnièi^é, Dé le 9 août 1 835 , entra ^ 5 à fa crèche , fet fut envoyé le 16 à l’infirmerie , pour des pustules ; on n’ebtint aucun renseignement sür son compte. Exatoînè le lendemain , il fut trouvé dans rétat suivant :

Le T’i août. Face pleine , câhne , d’un jaune pâle mêlcd’ùn'rouge très-clair sur les joues. Bouche humide, peu rouge; l^er enduit sur la langue; l’enfant tette bien le doigt. Cordon tombé; ombilic cicatrisé^ exfolia-

CEPHÂLÆM ATOME. Sa 7

tîon par largës plaques transversales sur le ventre et les aisselles. Poitrine bien ^ rien sur la peau. Sur le pariiétal gauche, un pôucè âu-clessus de la bosse pariétale, il existe une tumeur molle, ayant deux pouces quatre lignes d’avant èri arrière , un pouce sept lignes transversalement, sans changement dè couleur à la peâû ; elle est fluctuante et entourée d’un bourrelet saillant , cohipièl, qui se ternliriè èii pointé èn arriéré et en bas vers la suture lambdoïde : il est séparé de quatrë à cinq lignés de la suture sagittale. En pressant là tüméür au delà de ce bourrelet, on trouvée lè pariétal fermé èt résistant; cette pi^ssiôïî ne déterininé aucun rroübie dans l’innervation , elle n’est pas douloureuse. Cri fort ; reprisé marquée. Pouls petit, étroit, facile à déprimer, régulier: 1 1 6. L’exploration ne détermine pas de eris.

18 août. — Face d’un jaune terne peu intense ; yeux bien ouverts; tumeur un peu plus lenduê; Un péti de diarrhée jàtine; cri Fort ; reprisé singultueuse ; il tétté àvidëment le doigt. Pouls régulier^ souple , médiocrement développé : 1 20, L’enfant est tranquille pendant Féxploralion. (Ôrgë, compresses résolutives , tait.) >

19 ctoict. Face pleine , d’un blanO rosé. La tumeur est plus tendue et rénitentè. Pouls souple, développé, réguner : 1 10. ( Orge, pédiluve, crème de rir. )

20 ^ Face encore pleine et d’un jaune terne uîi

peu foncé. La tumeur est très-tendue; on peut néanittoins sentir lé pariétal àü delà dü bourrelet : tout le rèstë, idem. Pouls onduleux j régulier : 116. Sommeil paisible. L’exploration, quoique difficile ne détermine ni cris ni mouvements. ,

Du 21 au 24^ — La tumeur reste àbsolumènf dâùs le même état. Il, survient de nouveaux symptômes du côté des voies digestives. Le 22, le ventre devient dom loureux dans le flanc droit; la diarrhée vertey^ apparue la

SaS MALADIES DE LA ITÊTE.

veille, persiste; les papilles de la langue grossissent et rougissent; l’érythème se montre; en un mot, tout annonce que le muguet va paraître sur la langue; il y existe' sous forme de grains le 24. Ces symptômes sont accompagnés d’un mouvement fébrile intense.

Le 24, la tumeur est moins tendue, on sent mieux le fond, et le bourrelet paraît plus saillant; les symptômes du muguet augmentent. (On continue les compresses résolutives. )

Dans les jours qui suivirent*, la tumeur n’éprouva absolument aucun changement, et l’enfant mourut le 2 septembre , après avoir passé par toutes les périodes du muguet , dont il offrit tous les symptômes au plus haut degré.

’AUTOPSIE

Neuf heures et demie après la mort*.

Taille : un pied six pouces ; roideur cadavérique , lividité de la partie supérieure et droite de la tête, du bras et du côté droit du tronc; pâleur de tout le reste du corps.

2'éte. — De la partie ia plus saillante de l’apophyse mastoïde gauche^ à là suture sagittale, en passant sur la tumeur : quatre pouces trois lignes ; du côté droit, la mesure prise dans les mêmes points ne donne que quatre pouces. La tumeur est flasque, très-fluctuante; elle a deux pouces d’avant en arrière, un pouce sept lignes de large. Les téguments, parfaitement sains, sont enleves avec l’aponévrose ; le péricrâne, qui reste sur la tumeur, laisse apercevoir, par transparence, la couleur du sang. Ce liquide est épais, noirâtre; il y en a environ une cuillerée à bouche. Le pariétal est couvert, dans l’aire de

1. Je supprime beaucoup de détails relatifs au muguet, qui fut très-intense dans ce cas ; ils ont occupé leur place dans un précédent article.

2. Je passerai sous silence également les lésions appartenant au muguet»

CÉPHALÆMA.TOME. SaQ

la tumeur, par une membrane fine, transparente, élaslU que, ressemblant à une lame très- mince de cartilage. Quand on l’enlève, elle entraîne après elle plusieurs grains jaunes, durs, gros comme la tête d’une épingle et aplatis; ces grains étaient logés dans les sillons de l’os. Celui-ci se montre, après cette ablation, avec son aspect rayonné naturel, et ne paraît nullement aminci. Avant d’enlever la membrane, on voyait entre elle et l’os, par transparence, de grosses arborisations violettes, tortueuses', iri*ég,ulières , dont les unes partaient du côté le plus, voisin de la suture, les autres de celui qui avoisine la bosse pariétale; elles venaient se réunir au centre, oîi leurs rameaux diminuaient beaucoup de volume. Après avoir enlevé la membrane, il ne reste plus aucune trace de ces . arborisations ; seulement l’os est couvert d’une humidité rougeâtre-, ce qui me fait penser que cette apparence était due à un liquide répandu dans des sillons formés par la réunion irrégulière et le voisinage des grains osseux. La face interne du péricrânè est lisse, et a l’aspect d’une, séreuseï On voit sur la face interne du bourrelet^ la membrane située sur l’os se continuer sur lé , péricrânè, seulement elle prend dans ce dernier point plus de flexibilité; en arriéré, néanmoins, elle offre quelques granulations très-fînés, assez dures, sensibles au toucher, et elle présente des caractères qui se rapprochent de ceux qui viennent d’être décrits, c’est-à-dire qu’elle est plus consistante et plus élastique. Elle est, dans ce même point, plissée longitudinalement à plis trèsfins; ce qui tient probablement au retrait des parties molles j dû lui-mêmeù une diminution delà tumeur. Le bourrelet osseux est saillant d’une demi-ligne à sa partie interne, puis il va en s’amincissant vers les parties saines ; il entoure complètement la tumeur ; il a un demi-pouce de large du côté de la bosse pariétale, tandis qu’il n’a qu’une

53o MALADIES DE LA TETE,

ligne à une ligne et demie du côté de la suture, dont il est distant d’une ligne. Il forme, au-dessous du périoste, une plaque rouge très-humide qui se détache facilement de l’os , dont les enfoncements et les petits trous sont beaucoup plus marqués au-dessous de lui. Il eét plqs adhérent au périoste ; mais une dissection attentive l’en sépare et laisse cette membrane dans l’état naturel. Du côté opposé, le long du bord supérieur du pariétal, on voit une tache violette demi-ovalaire, d’un pouce et demi de large sur deux pouces et demi de long, complé tant l’ovale çomniencé par le céphalæmatome. Le péricrâne s’en détache assez facilement, et au-dessous on trouve une lame d’un quart de ligne d’épaisseur, lisse à sa surfaçe externe, rugueuse à sa surface interne , rouge , humide^ et présentant les mêmes caractères que celle qui recouvre le pariétal gauche. L’os est, au-dessous d’elle, dans son état naturel, longitudinal supérieur contenant une quantité médiocre de sang liquide; arachnoïde humide, pas de sérosité appréciable, pas plus que dans les ventricules. Cerveau, assez ferme; substance corticale, d’un blanc légèrement jaunâtre ; substance médullaire légèrement violacée, Cervelet uu peu plus mou. •

Rachis humide, sans sérosité appréciable. Moelle à l’état normal ; tissu entre les membranes et les os peu gorgé de sang.

Tous les autres organes ont été examinés avec le plus grand soin; mais, comme ils ne présentaient rien qui eût rapport à la maladie dont il s’agit,, je ne donnerai pas leur description.

La première chose qui frappe dans cette observation, c’est que des personnes qui avaient nécessairement dû plusieurs fois déshabiller l’enfant, n’aient pas reconnu line tumeur aussi volumineuse : voilà une preuve bien

CKPH A.LÆM ATOfllE.

grande de rindisjDensable nécessité de tout voir par soimême et de ne pas se fier au récit des nourrices- Il est probable que, si on eût exainipé l’enfant avec soin, on aurait pu, pendant son séjour à la crèche, observer quelques changemenls dans la tumeur, surtout le premier jour; peu J-être auvait-QU vu, apparaître le bourrelet os-, seux» comme, dan, s les cas que j’ai cités plus haut.

Rien, n’est plus remarquable, assurément, que cette

• fausse membrane cartilagineuse qui s’est formée sur l’os dénudé, Si la dissection n’avait pas montré le péricrane déçollé, on aurait pu croire que c’était Iqi qui avait subi

. cette transformation. P ne rechercherai pas ici à quoi était due l’existence de cette fausse membrane , c’est une question qui sera discutée plus loin; je ferai seulement remarquer combien la tendance, à l’ossification est grande chez les nouvfcaurnés, puisque,; au-dessous de celte fausse mooibrane même, un’’ grand nombre de grains osseux avaient déjà été produits. Lé péricrane n’était évidemment pour rien dans çette ossification, car il était séparé de la mi’rncê de l’os, et par là" collection sanguine et par la pseudo-:membrane.

Les auteurs n’ont trouvé de fausse membrane que sur l’ps : Palletta l’a vue blancbe et gélatineuse; elle a "offert à G. W. Stein* l’aspect d’une tQile'ceiluleûse. On vient de voir que j’ai trouvé un cas semblable; mais je n’ai vu la membrane blanche et gélatineKse de Palletta que dans les décollements du péricrabe afgc plaie de tête,

Quelle est la nature de cette membrane? éstrelle for-'

• mée par le tissu cellulaire sous-péricrânién, dont une portion restée sim l’os a, dans deux cas, subi une espèce de macération, tandis que l’autre portion restait toujours

r. -^Hrta/wfif’aeco£(cteKe«f, etc. ; Leipzig, J 821.

532 MALADIES DE LA ïiTE.

condensée sur le péricrâne quelle accompagnait? ou bien, son feuillet péricrânien étant tout formé par le tissu cellulaire condensé, le feuillet crânien est-il une couche purement sanguine ou peut-être même une exsudation de liquide coagulable, provenant de l’os? Ces questions, pour être résolues, demandent de nouvelles recherches.

4®. Etat de Vos. — L’état de la, portion d’os qui forme le fond de la tumeur, a été trouvé bien différent par lés divers auteurs; de vives discussions se sont élevées à ce sujet. Palletta et Michaëlis , attribuant la maladie à une affection de l’os , pensaient que la table externe était détruite, nécrosée, cariée, et que les vaisseaux du diploé avaient produit l’hémorragie ; mais leurs assertions ne sont pas accompagnées de descriptions suffisantes, ou, ' plutôt, les expressions que je viens de citer sont toutes leurs descriptions. Or, quand on songe que, d’après les faits cités plusLaut , la table externe n’existe pas à i’âge où l’on observe le céphalæmatome, l’opinion de ces auteurs paraît trop opposée aux faits pour n’avoir pas besoin de détails bien circonstanciés. J’ai déjà fait remarquer dans mon premier Mémoire* combien il était étrange que Palletta eût trouvé une membrane blanche et gélatineuse sur des os cariés, et nécrosés , comme si de semblables membranes se formaient dans de pareilles circonstances. Des abcès plus ou moins sanieux, des séquestres, des bourgeons charnus, quand la maladie tend à la guérison, • voilà ce qu’ou trouve, dans ce cas, chez les enfants comme chez les adultes.

î^ægèle, et après lui Zeller, Hœre et plusieurs autres , , Ont combattu l’idée de Michaëlis ; pensant que, si la' pré-, tendue table externe iétait détruite, il en l’ésuîterait un cercle osseux , ils ont d’abord fait observer que ce cercle