TABLEAU XXII CÔTÉ PATERNEL COTÉ MATERNEL

Grand -père.

Akooligue.

Tante. Père. Mère.

Somnambule, Obèse et almofii/n*. Asthme et emphysème.

Â. Lem...

Diabète et Tubes.

Antécédents personnels. — Lem... n'a fait aucune maladie dans son eofance. A quinze ans, il a appris le métier de maçon, qu'il a

exercé depuis lors. A dix-huit ans, blennorrhagie avec orchite. A dix-neuf ans il se marie; de ce mariage naissent treize enfants, qui tous sont morts à l'exception d'un seul.

A vingt-neuf ans, fracture malléolaire du pied gauche. Pendant dix ans, de trente-neuf à quarante-neuf ans, il a eu tous les ans au printemps une attaque de rkumalisme at'liculaire aigu. Presque toutes les articulations étaient prises et chaque attaque durait de deux à quatre mois. 11 a été soigné soit àNecker, soit à Saint-Antoine et traité par le salicylate de soude.

IHbut du diabète. — A cinquante-un ans, en 1882, il a eu une balano-postkite avec paraphimosis qui l'amena dans le service, de M. Terrier. L'interne aurait pratiqué une incision d'urgence et trois semaines après notre malade aurait quitté Thùpital Saint- Antoine, non complètement guéri cependant. En elTet, deux mois après il rentrait de nouveau. On lui fît une nouvelle opération sur le prépuce et comme la plaie ne se cicatrisait point, on analysa les urines et on trouva du sucre. Une analyse faite à cette époque aurait révélé 80 grammes de sucre par litre, glycosurie énorme accompagnée de polyurie (8 à 9 litres par vingt-quatre heures), polyphagie et polydepsic. Le malade fut alors envoyé à Cusset, ayant toujours sa posthite qui mit encore un an à guérir. A la fin de sa cure minérale ses urines, ne renfermaient plus, dit-il, que 60 grammes de glycose par litre. A son retour de Vichy, il revint à rhôpital' Saint-Antoine où il fut soumis à un régime approprié et d'où il put sortir quelque temps après, très sensiblement amélioré.

L'année suivante, en 1883, il rentra à l'hôpital Andral pour son diabète. Il avait encore, dit-il, 80 grammes de sucre par litre, pissait, mangeait et buvait beaucoup. Après sept mois de traitement (viande crue), le sucre ayant notablement diminué, il sortait.

Depuis lors sa maladie ne l'a pas autrement incommodé ; il n'est resté qu'une fois à l'hôpital pour le tœuia en 1884. Lorsqu'il s'est présenté à la Salpôtrière il ne se doutait point qu'il pissait encore du sucre. Il venait consulter pour des douleurs névralgiques, pour des troubles oculaires, avec une ordonnance des Quinze-Vingts, où ou lui avait dit de venir à la consultation de M. Charcot.

Début du taies.-- En juin 1880, il a été pris de diplopie très manifeste qui a duré un à deux niiûs; il voyait dans la rue les hommes, les chevaux, les fiacres eu double. Cette diplopie a disparu pour ne plus revenir.

11 y a un mois, sa vue a baissé surtout dans l'œil droit ; des douleurs névralgiques se sont montrées dans la région mastoïdienne gauche. C'est pour cette amblyopie qu'il s'est présenté aux Quinze- Vingts et ensuite à la Salpêtrière.

Etat ACTUEL (juin 1890). — L'examen des urines révèle la pré-

sence d'une quanti lé notable de sucre. Le malade a de la poh*depsic et de la polyphagie modérées cependant. Une analyse pratiquée le 24 juin par M. Grenouillet, interne en pharmacie de service, donne le^ résultats suivants : urine de vingt-quatre heures : trois litres d'aspect louche, de couleur jaune pâle, ammoniacale, alcaline, densité 1,020, contenant en totalité 35 grammes d*urée, 27 grammes de chlorure et 6 gr. 3 de sulfate^ sans albumine, sans peptone, ni acétone, conlenant enfin 122 gr. 83 deglycose par vingt-quatre heures (40 {ir. 94 par litre).

Homme obèse. Dents en bon état ; pas de pogivite. Pas d*éruptions cutanées. La peau est de couleur normale sans sécheresse manifeste. Pas de signe de Romberg. Absence totale des réflexes rotulicns. La force musculaire générale est affaiblie; le malade se fatigue plus vite que d'habitude, et il se sent incapable de faire les courses qu'il faisait l'an dernier. Cependant la force musculaire dans les membres inférieurs est normale; il oppose aux mouvements passifs une résistance énergique. Au reste, la démarche esta peine troublée, si ce n'est que les jambes se dérobent de temps à autre sous lui. La démarche est un peu gênée, mais sans caractère spécial, et cette gône semble tenir soit à la fracture ancienne vicieusement consolidée, soit aux troubles de la vue.

Les troubles de la sensibilité sont multiples. Le malade se plaint d'engourdissement dans les deux jambes, de la sensation imparfaite du sol (il lui semble qu^il marche sur un tapis) avec hypéresthésie assez marquée au niveau de la face dorsale des mains et des piedsy hypéreslhésie qui Toblige parfois à enlever ses couvertures.

Pas d'aneslhésie. 11 n*a pas de douleurs fulgurantes bien nettes ni dans les membres, ni au niveau de la ceinture. 11 accuse simplement quelques douleurs rapides (comme de l'eau qui coulerait) qui ne sont du reste pas très vives et attirent peu son attention. H ressent en outre une sensation de lourdeur. S'il appuie un instant, ses bras restent pendant quelques minutes < comme morts ».

11 se plaint surtout d'une névralgie caractérisée par des douleurs vives, continuelles, aussi fortes le jour que la nuit, lancinantes par moments, exagérées pur les mouvements de la tête et Tobligeunt à tenir sans cesse sa main appliquée contre l'oreille. Cette douleur siège dans la région mastoïdienne du côté ^'auche. Elle a un foyer maximum au niveau de l'apophyse mastoîde, un second à deux centimètres au-dessous de cette apophyse. La zone douloureuse est limitée en arrière à trois ou quatre travers de doigt du pavillon de l'oreille. 11 n'y a en avant de l'oreille, ni eu d'autres points de la tôle et du cou, aucun point douloureux. Celte douleur est parfois sourde, lolérabie, mais s'exagère par la pression, par la marche, par les mouvements.

Du côté de la sensibilité viscérale il nous faut signaler l'impuissance remontant à de longues aunées et parfois de la spermator

•rhée saiis éreclion, la paresse vésicale^ qui Toblige à pousser, avec arrêt momenlané du jet de temps en temps.

Pas de crises vésicales, ni laryngées, ni stomacales, ni rectales, etc.

Do côté des sens spéciaux, le goût et Todorat sont normaux. L'ouie est très affaiblie, surtout à gauche où le malade n'entend pas le tic tac d'une montre appliquée sur son oreille. A droite le tic tac n'est pas entendu au delà de 3 centimètres.

• L'œil est francbement tabétique. Myosis bilatéral. Signe d*Argyll-Robertson a^ec absence complète de réaction des pupilles. Rétrécissement irrégulier du champ visuel (v. fig. 10). Dyschromatopsie

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Fig. iO.— Rétrécissement irrégulier du champ visuel d'origine labélique chez un diabétique.

prononcée. Atrophie nacrée des papilles. Aniblyopie encore peu accusée, le malade voit assez nettement, joue aux cartes, etc..

L'état général est satisfaisant. Lem... est obèse, plutôt vigoureux d'aspect. L'appétit est exagéré, la soif augmentée, sans troubles stomacaux ou intestinaux. Il porte au niveau de la verge le» vestiges cicatriciels de son ancienne balano-posthite^une hydrocèle vaginale du côté gauche, avec induration épididyniaire et hydrocèle vaj:inale du côté droit. Le pouls est normal et les viscères ne présentent aucune altération appréciable.

Depuis son entrée dans le service de la clinique, le malade a été soumis au régime et au traitement. Dans les deux premiers mois la glycosurie a diminué alors que les manifestaiions oculaires ont pris une intensité remarquable. En quelques mois l'atrophie est devenue complète, la cécité absolue.

Dans ces derniers temps le traitement ayant été négligé par Lem..., le sucre a atteint le même taux qu'à l'entrée. Les chiiîres ci-dessous montreront que le chiffre total de la glycose, sous l'influence d'une médication appropriée, avait baissé d'un tierâ et que

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rabàndon prest^ue complet de la médication et du régime s'est traduit par le retour au taux originel.

[ 87 gr. 32 .de sucre dans les Examen de juillet 18VI2 ] vingt-quatre heures.

(22 gr. 44 par litre.)

1 78 gr. 54 dans les vingt- Examen du mois d'août 1890 ) • quatre heures.

(19 gr. 85 par litre.

i 125 grammes dans les vingt- Examen du mois de septembre 1891. j (luatre heures.

( (:^0 grammes par litre.)

Les autres symptômes n*o;it pas varié sauf la névralgie de la région, mastoïdienne qui a disparu spontanément dans les premiers Jours de septembre 1891, après avoir duré seize mois.

24 septembre. Ce matin au réveil, le malade s'est trouvé para- .lysé du côlé gauche, sans participation de la face et sans troubles de la sensibilité. Il s'a^'it d'une monoplégie crurale presque complète avec parésie brachiale associée.

— Héréditairement, on retrouve dans cette observation les deux tares névropathique et arthritique. Et ces deux tares se traduisent chezLem... par une association du tabès avec le diabète. Nous disons association, car si le diabète n'est pas douteux, le tabès ne l'est pas davantage et, eu aucune manière, il ne saurait être question du pseudo-tabes diabétique.

En pleine évolution d'un diabète confirmé, et huit ans après son début, surviennent d'abord une diplopie transitoire et quelque temps après de l'amblyopie qui ne tarde pas à faire place à une amaurose complète transitoire. Actuellement, outre les signes classiques du diabète, on constate un certain nombre d'accidents nerveux tels que : engourdissement, hypéresthésie, impuissance génitale, perte des réflexes rotaliens. Ces accidents relèvent-ils du tabès ou en sont-ils indépen* dants? C'est là un problème difficile à résoudre, car tous peuvent exister, dans le diabète sucré. Aussi bien

314 TROUBLES OCULAIRES TABBTIQUBS BT DIABBTIQUBS.

n'est-ce pas, d'après leur présence, que nous voulons établir l'existence du tabès vrai.

Les troubles vésicaux plaident bien pour l'ataxie locomotrice progressive : paresse vésicale avec arrêt momentané du jet, mais ils ne sont pas ici suffisamment caractéristiques et on pourrait objecter que de pareils troubles urinaires ont été observés dans le diabète. Par contre, les troubles oculaires nous semblent lever ici toute espèce de difficulté ; il s'agit d'amblyopie tabélique, d'œil tabé tique au grand complet : myo* sis bilatéral^ signe d'Ârgyll Robertson, rétrécissement irrégulier du champ visuel, dyschromatopsie et atrophie nacrée des papilles. Ce sont là incontestablement des phénomènes qu'on ne trouve point chez les diabétiques. Non pas qu'on ne rencontre point dans le diabète des troubles et des lésions oculaires ; mais combien différents ! On y observe, d'après de Weeker et Landolt, par ordre de fréquence, les altérations suivantes : 1^ la cataracte ; 2^ la paralysie de l'accommodation et des muscles extrinsèques ; 3^ les troubles hémorrhagiques du corps vitré; 4^ des rétinites et des hémorrhagies rétiniennes; 5"^ l'atrophie du nerf optique.

Les quatre premiers n'existent pas chez notre malade. Quant à l'atrophie du nerf optique, inutile de faire remarquer qu'elle est exceptionnelle dans le diabète. Elle ne ressemble du reste point à celle du tabès. M. Parinaud, qui a fait à diverses reprises l'examen du fond de l'œil chez Lem... est catégorique sur l'existence, dans notre cas^ d'une atrophie tabétique. Il n'est, du reste, pas éloigné de croire que l'atrophie de la papille n'appartient jamais au diabète* Quoi qu'il eu soit, cette atrophie relève ici du tabes^

TABK8 CHEZ UN DIABBTIQUB. 315

Eq outre, le myosis bilatéral, le sighé d'Argyll, la diplopie qui a duré deux mois ue relèveut poiiit du diabète sucré. Eq somme, nous trouvons d'une part absence des signes oculaires classiques du diabète et d'autre part présence de lésions et de symptômes franchement tabétiques. L'hésitation n'est poiot permise. Nous ferons enfin remarquer que le développement de l'amblyopie a coïncidé, chez noire malade, avec l'institution d'un régime et d'un traitement antidiabétiques et avec Tamélioration du diabète, ce qui n'aurait pas dû arriver, sans doute, si cette amblyopie avait été sous la dépendance de celui-ci.

En résumé, si quelques accidents nerveux : perte du réflexe rotalien, troubles de la sensibilité, frigidité génitale, troubles vésicaux même ne peuvent être équitablement partagés et peuvent à la rigueur dépendre du diabète aussi bien que du tabès, les troubles oculaires relèvent incontestablement de Tataxie locomotrice progressive. Nous ne sommes donc pas ici en présence d'un cas de pseudo-tabes diabétique mais bien d'un cas d'association du véritable tabès avec le vrai diabète sucré. Et ce tabès à début oculaire semble rester isolé et se cantonner aux yeux. Cet arrêt du tabès qui débute par les yeux est la règle dans, l'espèce. Le fait a été signalé par M. Gharcot, par Benedikt et tout récemment étudié par M. Martin Joannès\

Observatio|n IV.

E. Kat..., israélile, cinquante-six ans, courtier en assurances, se présente à la consultation externe de la Salpôiriëre, le 21 août 1890.

il) Martin-Joannès. — De V atrophie du nerf optique et de sa valeur pronostique dans ta sclérose des cordons postérieurs de la moelle épi" nière.Cïh, de Paris, 1890.)

Antécédents héréditaires. — Le malade ne peut donner aucun renseignement précis sur ses grands parents. Son père est mort dans ]a démence sénile ; il avait des hématut-ies. Sa mère est morte âgée; elle était, paralt-il, coléreuse et emportée. Il a eu six frères ou soeurs : trois sont morts d'alfections n*ayant rien de spécial à noter. Parmi les trois qui lui restent, se trouve une de ses soeurs qui a eu la danse de Saint-Guy, et dont une fille a également eu la chorée de Sydenham.

Un oncle maternel est goutteux, un autre du côté paternel est aliéné. Il y a en outre un certain nombre démembres de sa famille qu*il ne fréquente pas et qu'il ne connaît presque pas. La généalogie peut être représentée par le tableau suivant :