LÉSIONS DB LA PAPILLB

distingue néanmoins l'atrophie optique du tabès de l'amblyopie de ces deux dernières maladies, en ce que Tatrophie commence toujours dans un seul œil, et dans le cours ultérieur de la maladie, un œil est toujours plus affecté, excepté lorsque le malade est devenu complètement aveugle, tandis que, dans le diabète et l'alcoolisme chronique, Tatrophie optique est toujours bilatérale d'emblée. » Et Dreyfus en parle en ces termes : n Plus exceptionnellement on voit se développer une atrophie progressive de la papille 'qui n'a guère le temps de se compléter et de produire une amaurose absolue, le malade succombait avant cette terminaison (Lecorché, Testelin-Piéchaud)*. »

En résumé les troubles oculaires du diabète n'offrent qu'une analogie superficielle avec ceux du tabès. Nous rappellerons pour la seconde fois que dans le diabète, ceux ^que l'on rencontre sont : la cataracte, les paralysies de l'accommodation et celles des muscles extrinsèques, les troubles hémorrhagiques du corps vitré, des rétipites, des hémorrhagies rétiniennes et peut-être l'atrophie du nerf optique. Or l'œil tabétique se présente avec des lésions toutes différentes.

Le parallèle que nous venons de tracer peut donc permettre de répondre à celte première question : Étant donné un diabétique chez lequel surviennent des accidents nerveux tabétiformes, déterminer si ces accidents relèvent du vrai tabès ou du pseudo-tabes diabétique. Mais le problème clinique se présente en outre sous cette seconde face : Etant donné un

(t) Dreyfous. — Pathogénie ei accidents nerveux du diabète sucré. Th. agrég., 1883, p. 89.

GLYCOSURIE TABETIQUB. 335

tabétique chez lequel survient de la glycosurie, déterminer si cette glycosurie dépend du tabès ou d'un diabète vrai surajouté.

La solution repose ici et sur les caractères propres de la glycosurie en elle-même et ensuite et surtout sur les symptômes concomitants. Dans la glycosurie tabétique le chiffre du sucre est en général peu élevé; les diverses observations publiées jusqu'ici parlent toutes en ce sens. Dans le cas d'Oppenheim, la malade rendait de 7 à 13 grammes de sucre par litre, soit de 21 à 38 grammes dans les vingt-quatre heures. Le malade de Roumont dont la quantité d'urine était normale, rendait 6 à 10 grammes de glycose par litre» Enfin, celui de Fischer, non polyurique, éliminait 9 grammes de sucre par litre.

On voit par ces chiffres que la glycosurie d'origine tabétique, expression du processus scléreux propagé au bulbe, se comporte comme les différentes glycosuries symptomatiques, c'est-à-dire qu'elle est représentée par un taux assez faible comparativement au chiffre généralement élevé de la glycosurie des diabétiques. Celle-ci en effet est d'ordinaire abondante. « Toutes les fois qu'un malade rendra dans les vingtquatre heures une quantité de sucre égale ou supérieure à celle que le foie forme journellement à l'état normal, soit 200 grammes approximativement, d'après les recherches les plus récentes, on pourra affirmer que ce malade est atteint de diabète vrai et non de glycosurie symptomatique *. » Il est vrai d'ajouter que, chez des diabétiques avérés, le sucre peut momentané-

(1) Le Gendre. — Traité de médecine, t. I, p. 407, Paris, 1891.

336 GLYCOSURIB TABÉTIQUE.

ment faire défaut ou être représenté par un chiffre très médiocre. Ce sont les « petits diabétiques ». Il ne faudrait donc pas se baser sur ce taux peu élevé pour affirmer l'existence d'une glycosurie tabétique. Ce caractère n'a qu'une valeur relative. Il en est de même de la constance de la glycosurie dans le diabète vrai, de son inconstance dans le tabès. Ce caractère n'a encore rien d'absolu.

La densité des urines tabétiques glycosuriques semble moins élevée que dans le diabète. Les chiffres donnés par Oppenheim, Reumont, dans leurs observations sont 1.012, 1.015, 1.019, mais ceci n'a pas grande valeur, car, d'une manière générale, la densité est en rapport direct de la quantité de glycose contenue dans Turine. Le chiffre de l'azoturie n'a pas plus de valeur différentielle. Quand il y a azoturie, on peut affirmer la légitimité du diabète, mais son absence n'a aucune signification pour ou contre, car, M. Bouchard, sur 100 diabétiques, en a trouvé 46 éliminant une quantité normale d'urée, 41 azoturiques et 13 anazoturiques.

De même, en général, la polyurie semble être Tapanage du diabète et cependant le diabète chronique des arthritiques ne s'accompagne très souvent que d'une polyurie modérée (2, 3, 4 litres dans les vingt-quatre heures).

En somme la valeur comparative de ce parallèle est purement relative. Elle est encore amoindrie par ce fait que les cas de glycosurie tabétique sont encore trop peu nombreux pour qu'on puisse en déduire des règles générales. En vérité, les caractères différentiels tirés de lexamen des urines n'ont qu'une valeur

OLTCOSURIB DIABBTIQUB. 337

limitée, surtout si on les considère isolément; pris en groupe et réunis chez un même individu, ils permettent des présomptions. Mais, c'est à la catégorie des phé-* nomènes concomitants qu'il faut s'adresser pour arriver à la probabilité, sinon à la certitude clinique.

La glycosurie diabétique s'accompagne généralement de polydipsie et de polypbagie, phénomènes qui sem* blent faire défaut dans la glycosurie des tabétiques. Il faut pourtant ajouter que ces phénomènes dépendent soit de la polyurie, soit de la déperdition énorme de l'organisme en sucre, c'est-à-dire de la quantité de sucre éliminée, quantité variable dans le diabète vrai, ce qui enlève à ces phénomènes concomitants une importance diagnostique. Ils ont pourtant, unis aux caractères précédents, une certaine valeur. Ajoutez aux divers symptômes du diabète constitutionnel, à ses complications ordinaires : anthrax, furonculose, gin* givite expulsive^ etc.. ; aux résultats d'un traitement approprié, ils éclairent le diagnostic et entraînent la conviction. Mais, en définitive, ces symptômes, ces complications ordinaires peuvent faire défaut et force est bien de s'appuyer sur d'autres phénomènes pour séparer la glycosurie des diabétiques de celle des tabé« tiques.

Le moment est venu de mettre en relief une série de symptômes qui semblent propres à la glycosurie de l'ataxie locomotrice progressive. C'est une série de phénomènes bulbaires, et cela devait être, étant donné le siège du niveau du plancher du quatrième ventricule, de la lésion qui entraîne la glycosurie tabétique. Les phénomènes bulbaires observés jusqu'ici sont :

Gharcot, t. 11. 22

938 SIGNES ACCOMPAGlfAm* LA aLTCOSURUi TABBTIQUB.

' 1^ Laiié$iké$ie dans le éhmaine du trijvmeau; 2° la fréquenee du pouh.

Ce sont là deux symptômes qui semblent constants ; ils existent dai» les trois obsenrations de glycosurie d'origine tabéiique connues de nous (Oppenheim. Reumont^ Fischer). Ils ont donc une importance de premier ordre et ils doivent toujours être recherchés. Dona le cas d'Oppenheim, le pouls battait de 100 à 12ft;. dans celui de Reumont, à 100, et il était constamiDient accéléré dans l'observation de Fischer.

Viennent en second ordire les signes suivants : • 3' Crises gastriques et laryngées ; 4^ troubles dam les fonctions des cordes vocales; o^ toux convulsive^ éfemvementet accès de suffocation.

Ces trois derniers symptômes concomitants ne sont mentionnés que dans le cas d'Oppenheim.

La constatation chez un tabétique glycosurique de ces symptômes plaidera donc pour l'origine tabétique ; ïeur absence pour l'existence d'un diabète vrai, c'està-dire, dans l'espèce, pour une association tabéticodiabéfique. Inutile de faire remarquer que ces divers symptômes faisaient défaut dans les observations inédites que nous avons rapportées plus haut.

Nous voici en mesure de répondre aux diverses exigences de la clinique. Eu fait, le problème doit £tine posé et résolu de la manière suivante :

A. — Etant donné un diabète sucré au cours duquel surviennent des accidents nerveux tabétiformes, dire si on se trouve en présence d'un vrai ou d'un faux tabès.

Si les accidents nerveux se bornent à des signes tels que : perles des réflexes rotuliens, douleurs fulgu-

SOLUTrOBT DU PROBLÂliB CUNIQUB. 339

raates, troubles divers de la sensibilité objective... signes de la première catégorie, le tabès vrai peut être soupçonné mais non démontré. On peut en effet songer au faux tabès du diabète sucré. Le résultat du traitement antidiabétique sur ces symptômes nerveux donnera certaines présomptions pour ou contre le tabès, mais rien que des présomptions, car, il faut savoir que le signe de Westphal, relevant du diabète, n'est pas toujours influencé parallèlement aux autres signes spinaux. Si, par contre, l'amendement de ces accidents est notable et général, il plaidera pour l'existence d'un faux tabès.

S'il survient au cours d'un diabète des signes de la seconde catégorie : troubles oculaires, vésicaux, moteurs... le diabète véritable coexiste incontestablement avec l'affection la première en date. Dans ces cas d'association, il ne s'agira plus que de départager entre le diabète et le tabès les symptômes observés. Aisé pour les signes de la seconde catégorie, ce partage sera très délicat pour ceux de la première : signe de Westphal, troubles de la sensibilité... L'influence du traitement pourra fournir des renseignements intéressants dans quelques cas, mais non dans tous.

B. — Etant donné un tabès authentique, au cours duquel l'examen des urines décèle la présence du sucre, dire si cette glycosurie est symptomatique de l'ataxie locomotrice ou du diabète vrai.

Si les caractères de cette glycosurie considérée en elle-même, si les phénomènes qui forment le cortège habituel des glycosuries symptomatiques coexistent chez le malade : inconstance, petite quantité de sucre,

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