LÉSIONS DB LA BÉ6I0N PAEAGSNTRALE
quand on connaît Thystérie sous tous ses masqués. Nous avons, M. Ballet et moi, appris à connaître ces hystéries à forme d'épilepsie partielle, et, pour ne parler que du mode crural, puisqu'il s'agit ici de la région paracentrale, je puis vous rappeler une observation récente, publiée en Hollande par M. Wismann (1) et relative à un cas d'épilepsie crurale hystérique.
 côté des cas purs de monoplégieou d'épilepsie par* tielle, relevant soit de Fhystérie, soit d'une lésion ordinaire, il faut, enfin, compter aussi sur les cas mixtes. Je veux parler de ces cas dans lesquels il y a, a la fois, paralysie permanente avec ou sans contracture et attaques d'épilepsie Bravais- Jacksonienne. Ici, tandis qu'une partie de la région paracentrale. est détruite, l'autre est simplement irritée. Et c'est là, k tout prendre, un fait plus grave que celui, par exemple, où il n'y a . que des accès d'épilepsie partielle accompagnée ou non de paralysie transitoire.
Quelles sont maintenant les lésions qui peuvent plus ou moins se limiter à la région du lobule paracentral et donner nsâssance à la symptomatologie que je viens de mettre en relief? Ce qui me paraît ressortir de recherches faites, à la vérité, un peu rapidement, c'est que ces lésions-là ne sont pas très fréquentes, mais que, toutes choses égales d'ailleurs, c'est encore, dans ce groupe relativement restreint, la lésion tuberculeuse qui par le nombre tient le premier rang.
Les faits que je vais vous signaler sont empruntés, par les soins de MM. Souques et J.-B. Charcot, à divers recueils et en particulier aux observations publiées dans
(i) Wismann. — MendeVs Centralblatt, p. 571, n» 18, 15 septembre 1888.
iO VAUfftTÉ DBS LÉSIONS.
les Bulletins de la Société anatomiçue, au mémoire de M. Ballet et à la thèse de M. Chantemesse (1). Sachez bien, cependant, qu^à côté de la tuberculose qui occupe le premier plan, comme je viens de vous le dire, vous pourrez rencontrer, localisées à cette même région paracentrale, les lésions les plus variées. Sans parler des lésions traumatiques et sans vouloir rappeler tous les faits de ce genre, laissez-moi vous citer, pour mémoire, deux exemples de kystes hydatiques publiés par Grie« singer (2) et M. F. Widal (3), quelques cas de ramollis* sèment (4), d^hémorrhagie (5), de tumeurs (cancers, psammomes, etc.) (6), de syphilis cérébrale (7), intéressant la région du lobule paraoentral. Mais, je le répète, ce sont là des faits relativement rares^ surtout si on ne tient compte que des cas contrôlés par Tautopsie, car, particulièrement dans les faits de syphilis, les observations cliniques semblent plus fréquentes ; je me rappelle en avoir eu plusieurs exemples pour mon propre compte et j'en ai autrefois rapporté deux cas dans mes leçons (8).
Quand on considère la tuberculose de Tencéphale en général, on constate que la méningite granuleuse, diffuse, avec ses foyers de prédilection au niveau de la base et le long de la scissure de Sylvius, occupe le
(1) Chantemosse. — Etude sur la méningite tuberculeuse de V&dulte. Thèse de Paris, 1884.
(2) Oriesinger. — Gesamm, Abhandlt etc., 1872.
(3) Widal. ^Bulletin de la Société anatomique,\S%, p. 332.
(4) Férô. — In mémoire de Ballot, loc. cit,
(5) Dérigaac, in Charcot et Pitres : Essai critique et clinique dû la doctrine des localisations, — 1883, p. bl du tirage et part,
(6) Mathieu. — Bulletins de la Société anatomique, 1881, p. 57.
(7) de Grandmaison. — Pachy méningite hyper trophique fibreuse d'origine syphilitique, in Bulletins de là Société anatomique, 1890, p. 339.
(8) Charcot. — Leçons sur les maladies du système nerveux^ t. II, p. 372, De Vépilepsie partielle d'origine syphilitique.
FRÉQUBNQB bB LA TUBBRCULOSB. 1)
premier rang comme fi*équenoe. La tuberculose looa« liflée ne vient qu'au second plan. On la rencontre assez souvent dans la protubérance, dans le cervelet, dans le centre ovale, dans les régions corticales. Mais, dans ce dernier cas, il s'agit d'ordinaire de méningite anormale frappant la zone psycho-motrice et de préférence la région paracentrale. Et je ne tiens pas compte ici des foyers de ramollissement qui peuvent survenir au cours d'une tuberculose comme conséquence d'une thrombose ou d'une embolie vulgaires.
La région du lobule paracentral est, semble-t*il, un lieu d'élection pour la méningite tuberculeuse en plaques, décrite par M. Ballet, et ensuite et surtout par M. Chantemesse. Or, ce qui est fort singulier et bien inattendu, c'est que cette variété se rencontre surtout dans la tuberculose méningée des adultes. Sans doute, la méningite tuberculeuse vulgaire est possible chez l'adulte, mais c'est avant tout chez lui que vous ren^ contrerez les localisations insolites. Je ne veux pas dire que cette méningite en plaques ne puisse se rencontrer ailleurs que dans la région du lobule paracentral. Je sais qu'on peut voir des plaques méningées au niveau des centres moteurs du bras et do la face, mais ce que je veux dire, c'est que ce siège est plus rare et que le plus souvent c'est une plaque située dans la région paracentrale que vous trouverez à l'autopsie. En effet, d'après une courte statistique faite par MM. J.-B. Charcot et A. Souques, il semble que cette localisation soit deux ou trois fois plus fréquente que les localisations brachiale et faciale.
Et si vous me demandez la raison de cette prédilection de la tuberculose méningée pour cette région, je vous répondrai qu'elle semble commandée par certaines dispositions vasculaires spéciales. Deux de mes élèves, MM. Â. Souques et J.-B. Charcot, ont, à cet égard, imaginé une hypothèse, fort plausible en somme, que vous trouverez exposée tout au long dans les Bulletins de la
12 ARTÈRB8 DU LOBULB PARACBNTRAL
Société anatomique (1). La voici en quelques mots : La région paracentrale, point culminant, sommet de rhémisphère, serait le territoire le plus riche au point de vue vascùlaire et à la fois le plus défectueux au point de vue de la vitesse circulatoire.
Gomme je vous le disais tout à Theure, trois branches importantes^ deux venues de la sylvienne et la troisième de la cérébrale antérieure, contribuent à son irrigation. Aucune autre région de l'hémisphère, à égalité de surface, ne posséderait autant de sources artérielles. Vous savez, en effet, que pour irriguer la totalité de la surface d'un hémisphère, les artères cérébrales antérieure, moyenne et postérieure se divisent, au total, en une dizaine de branches collatérales. Or, trois de ces branches sur dix se rendraient à cette petite région paracentrale. Cette multiplicité de sources artérielles ne serait-elle pas la raison de l'apport plus fréquent du. bacille tuberculeux en cette région ?
D*autre part, la circulation semble ralentie à ce niveau. En effet, la région du lobule paracentral reçoit précisément les arborisations terminales de ces trois branches artérielles. De plus, comme elle forme le point culminant de Thémisphère, ces branches^ qui . naissent pour ainsi dire perpendiculairement sur les troncs de la sylvienne et de la cérébrale antérieure et suivent un trajet verticalement ascendant, viennent y répandre un sang qui a lutté contre l'effet de là pesanteur et qui arrive au bout de sa course, animé d'une vitesse minima. 11 semble démontré, d'ailleurs, quelque opinion que Ton adopte sur la terminante des artères cérébrales, que l'on partage les avis diamétralement opposés de Duret ou d'Heubner, ou que Ton accepte
(l) Souques et J.-B. Charcot. — Tuberculose de lu région partLcentrale. — Fréquence et raisons anatomiques de cette loca^ lisation, — Bulletins de la Société anatomique, iO mai 4891, p. 274.
VEINES DU LOBULE PARAGBNTRAL. 13
ropinion intermédiaire de Testut (1), il semble démon» tré, dis-joi que les anastomoses sont plus rares et moins efficaces, au niveau des arborisations terminales, que pour les rameauXi les branches ou les troncs artériels. Donc, cette disposition du système artériel au niveau de la région paracentrale et ces conditions mécaniques pljaideraient en faveur d'un ralentissement de la circulation en cette région et partant favoriseraient le dépôt des bacilles en ce point (9).
(i) Testut. — Traité (Vànalomie humaine, t. Il, 1891, p. 563.
(t) La richesse et la disposition du système veineux, en ce point, semble être une nouvelle cause d'apport et de dépôt bacillaire. M. le D' Poirier, professeur agrégé à la Faculté, chef des travaux anatomiquesy après avoir pris connaissance de notre communication à la Société anatomique« nous a adressé, avec une obligeance dont nous le remercions vivement, une petite note d'où nous détachons le passage suivant : c Je pense, comme vous, que cette fré» quence des localisations tuberculeuses dans la région paracentrale est en rapport avec les conditions circulatoires très particulières de cette région. Tout le long et de chaque côté du sinus longitudinal supérieur,, les méninges (pie-mère et dure-mère) présentent une vascularisation et, par suite, des adhérences qu'on ne retrouve en aucun autre point de Técorce ; là, sur une largeur de deux centimètres, de chaque pôté dû sinus, la dure-mère est dédoublée par des cavités veineuses (lacs sanguins) dans lesquelles viennent plonger les granulations de Pacchioni. Ces dernières, dépendances certaines de la pie-mère, se coiffent d'un feuillet arachnoidien, et baignent dans le sang des lacs sanguins ou cavités Pacchioniennes, comme dit Trolard. A leur niveau, la pie-mère adhère plus que partout ailleurs à la substance corticale, et ces adhérences sont constituées, en majeure partie, par des éléments vasculaires tant artériels que veineux, i Le système veineux est donc plus développé au niveau du tiers supérieur qu'au niveau du tiers moyen de la zone psycho-motrice. La circulation, semble-t-il, y serait ralentie comme dans le système artériel. M. Testut, dans son remarquable Traité d*anatomie humaine, a représenté une série de figures originales concernant la circulation veineuse de la surface des hémisphères cérébraux. L'une d'elles (fig. 810, t. II) représente précisément le mode de ramescence des veines cérébrales au niveau du lobule paracentral. On sait que les veines cérébrales externes se divisent en ascendantes et en descendantes. Les veines ascendantes, qui correspondent approximativement au tiers supérieur de la (ace externe des hémisphères, se dirigent obliquement, contrairement aux lois de la pesanteur, vers le sinus longitudinal supérieur et décrivent, avant de s'y jeter, un coude très accusé. Discutant les conséquences de cette disposition, après avoir réfuté
14 ÊPILBP8fB PABTISILB GRURALB.
En résumé, conformément aux lois générales des infections expérimentales, deux conditions primor* diales, richesse vasculaire et ralentissement de la circulation, se trouveraient ici réunies, pour favoriser l'apport et le dépôt du bacille de Koch dans le tiers supérieur de la zone psycho-motrice, et expliqueraient, par conséquent, la fréquence relative de la tuberculose paracentrale.
Quoi qu'il en soit de cette théorie, le fait anatomoclinique est vrai. Il serait pratiquement fort utile de savoir si cette localisation est primitive ou secondaire. On conçoit, en effet, qu'un tubercule solitaire, localisé d'emblée dans le cerveau, puisse, à un moment donné, devenir Torigine d'une généralisation bacillaire. Dans ce cas, une intervention chirurgicale pratiquée de bonne heure débarrasserait le patient et de ses accidents convulsifs ou paralytiques et des dangers de Tinfection secondaire. Mais c'est là un point sur lequel nous allons revenir dans un instant.
En somme, que résulte-t-il de toutes ces données anatomo-pathologiques ? CVest que, dans la majorité des cas, la monoplégie et l'épilepsie partielle crurale dérivent de la tuberculose de la région paracentrale.
8i l'épilepsie partielle crurale débute brusquement, vous pouvez songer à une hémorrhagie, à un ramollissement ou surtout à la syphilis ; mais, si la marche ultérieure de la maladie permet d'éliminer ces diverses lésions, songez à la tuberculose^ à la plaque méningoparacentrale et recherchez jusqu'aux moindres indices capables de révéler sur un point quelconque de l'organisme, et en particulier dans les poumons, les premiers ravages de l'infection bacillaire.
l'opinion de Cavier, M. Testât dit 6n propres termes^ p. &73 : t La direction antéro-postérieure du courant sanguin dans le sinus longitudinal gène le libre déversement des veines cérébrales externes et làvorise ainsi la stase veineuse dans leur territoire d'origine.» (Note de MM. Souques et J.-B. Charcot.)
