DES

INTEnVENTION CHIHUHGICALE.

Que peut-on tenter au point de vue thérapeutique contre la lésion paracentrale tuberculeuse? Je ne parle pas des moyens banaux et en général peu efdcaces tels que les révulsifs ; mais, en raison do la localisation étroite et bien limitée signalée par le tableau clinique, ne pourrait-on pas songer, dans quelques cas, à Mntervention chirurgicale? Si la tuberculose pulmonaire est là, bien évidente, incurable, je comprends que l'on écarte d'emblée toute intervention. Et cependant des cas particuliers peuvent se présenter : La tuberculose pulmonaire est évidente, mais non encore très avancée; le malade est atteint de crises convulsives dues à une localisation à la région paracentrale, et se rapprochant do façon à déterminer l'état do mal. Par ce fait, le malade est en danger de mort et c'est par le cerveau qu'il va succomber. L'intervention chirurgicale a toute chance d'agir etlicaccment en tant qu'il s'agit de découvrir la lésion et d'en extirper le produit morbide et ainsi pourra-t-on espérer prolonger la vie du malade. La phthisie, en somme, n'est pas toujours incurable, et dans tous les cas une prolongation de quelques années, un sursis, ne sont point à dédaigner.

Voici encore une autre combinaison : Les signes de répilepsie paracentrale sont bien marqués; on s'est assuré que ce n'est ni d'hémorrhagîe, ni de ramollissement, ni de syphilis qu'il s'agit. D'autre part, les signes de phthisie pulmonaire ne sont pas très nets, l'état général est relativement Ijon; peut-être avons-nous affaire à de la tuberculose locale. Il mosemble que l'indication est formelle de détruire, par ablation, le foyer d'où Tinfection bacillaire pourra partir. Et Tintervention sera d'autant plus efficace qu'il s'agit presque toujours de plaques méningées agissant par compression et n'intéressant que peu ou pas la substance cérébrale propre-

OBSEnVATlON.

ment dite. Mais, peut-être avons-nous commis une erreur de diagnostic, en ce sens qu'après application du trépan nous nous trouvons en présence non de la tuberculose paracentrale , mais d'une humour telle qu'une hydalide ou un psamraome. Rassurez- vous. le mal ne sera peut-être pas grand etnou.savons quel(|ues chances pour que Topération soit suivie de la cessation des ac« cidents d epilepsie partielle relevant évidemment de la compression par la tumeur.

Vous voyez, ainsi, Tintérêt pratique qui s'attache à l'histoire des lésions de la région du lobule paracentral et en particulier des lésions tuberculeuses. Nous n'avons pas, je ponse, à regretter de lui avoir accordé quelques développements.

Nous voici désormais en mesure de mettre bien en lumière les particularités les plus intéressantes de l'histoire de notre pauvre malade qui a été recueillie par MM. A. Souques et J.B. Charcot et que je vais actuellement vous faire connaître en peu de mots. C'était un homme de trente-six ans, sans antécédents héréditaires ou personnels bien remarquables. Il futpris, ily adoux ans passés, d*une hémoptysie suivie bientôt des signes rationnels de la tuberculose pulmonaire au début. Sur ces entrefaites, le "26 janvier 1890, éclata brusquement, fcans cause connue, un premier accès d'epiiepsieparfieZie débutant par le pied gauche. Une heure après survenait une deuxième crise identique à la première, puis une troisième huit jours plus tard. Et, depuis cette époque, les attaques convulsives se sont répétées une ou doux fois par mois environ. Retenez bien ce fait, qu'à Torigine, ces convulsions monoplégiques crurales ne tardaient pas à se généraliser à tout le côté gaucho du corps, sans jamais atteindre les membres du côté opposé, et que lo CuAncoT, T. n. 2

OBSERVATION

malade ne perdait connaissance qu'après avoir assisté â la généralisation des phénomènes convulsifs. Plus tard, au contraire, il ne perdait pas connaissance et assistait, terrifie, au développement des phénomènes morbides, en même temps que les accès restaient souvent limités au membre inférieur. Et, autre détail qui a bien son importance, à chaque crise survivait un peu de parésie de ce membre, mais cette faiblesse ne tardait pas à disparaître au bout de quelques jours.

Ces accidents cérébraux poursuivirent leur cours régulier, tandis que les lésions bacillaires du poumon s'étendaient progressivement et sourdement. Je dis sourdement, car elles ne préoccupaient g-uère le malade, qui se présentait à notre consultation, ne se plaignant que des accidents convulsîfs. Et pourtant, une exploration de la poitrine pratiquée séanre tenante nous révélait l'exi.stencc d une caverne sous la clavicule droite et de lésions tuberculeuses disséminées dans lus deux poumons. 11 entra dans nos salles le 21 avril, et nous pûmes dès lors assister au dernier acte de celte dramatique histoire, A son entrée, il n'y avait aucune trace de paralysie motrice dans les membres, sauf un peu de part-'sie au niveau du membre inférieur gauche ; le bras correspondant, en particulier, avait conservé sa force musculaire. Nous notions également ralïscncc d'exagération des rélîexes, de troubles trophiquos, vaso-moteurs et de troubles objectifs de la sensibiHté : le malade n'accusait que quelques tiraillements douloureux, quelques fourmillements dans le pied et la jambe du côté gauche. Son intelligence était nette et lucide; ses divers appareils fonctionnaient régulièrement. Rien, ni céphalalgie , ni délire, ni vomissements. . . , ne trahissait la présence d'une altération cérébrale, lorsque tout à coup, sous Finfluence d'une poussée granuliquo du côté des poumons, les événements se précipitèrent avec une rapidité foudroyante. Le 28 avril, survinrent une dizaine d'accès d'épilepsie Bravais

AUTOpsnr.

Jacksonienno, exclusivement localises au membre inférieur gauche, et, le lendemain, nous constations gIicz notre malade une monoplégie crurale do ce côté. En même temps, la dyspnée croissait subitement, Tasystolie menaçait, l'œdème apparaissait aux membres inférieurs et l'état général ne tardait pas à devenir désespéré, faisant craindre une catastrophe très prochaine. En effet, les jours suivants, les crises d'épilepsie crurale se renouvelèrent, l'orthopnée devint incessante, Tasystolie permanente, la situation désespérée on \m mot, et, le 6 mai, ce malheureux succombait, emporté par les progrès croissants de Tasphyxie.

Veuillez bien remarquer, je vous prie, que rintelH* g^nce, la sensibilité, étaient restées intactes jusqu'à la Cn, que les accès convulsifs étaient devenus quotidiens, et que la monoplégie crurale, quoique permanente, resta cependant toujours inco?npfé/e jusqu'à la période ultime.

Les résultats do l'autopsie devaient d'ail leurs nous donner l'explication de ces divers phénomènes. Je ne vous parlerai pas des lésions tuberculeuses disséminées dans les poumons, l'intestin, etc. ; vous en trouverez la description dans les Bulletins de la Société anatoviique (1) ; je veux simplement appeler votre attention sur les lésions du système nerveux central. J'ai fait mettre ce cerveau sous vos yeux afin que vous puissiez juger par vous-mêmes du siège et de la nature dos altérations. Vous voyez que les méninges ne renferment pas d'altérations appréciables, qu'il n'y a aucune trace de tuberculose dans le cervelet, dans le mosocéphalc, .-dans l'hémisphère gauche. H n'existe dans l'hémisphère droit, sain d'ailleurs, à l'œil nu, dans tous ses autres points, qu'une seule lésion bien circon«cri/e, occupant la région paracentrale. En ce point, la dure mère, la

(1) A. Souques el J.-U. Cbarcot, loe. clt.

TaOBRCULOSE PAnACENTnALE.

pie-mère et les circonvolalions sous-jaccntes, son intimement unies. La dure -mère seule se laisse détacher et permet d'apercevoir une tumeur arrondie, dure, du volume d'une grosse noix, qui recouvre, comme vous voyez, sur la face externe de rh^mi.sphcrc, Tcxtrémité supérieure du sillon de Holando, la portion adja* cente des deux circonvolutions frontale et pariétale et, sur la face interne, la presque totalité du lobule paracentral proprement dit, en un mot, d'une manière très exacte, toute retendue de la région paracentrale. (Voir pi. I les figures schématiques et dessinées d'après nature, se rapportant à ce cas ; les premières ont été publiées dans les BulL de la Soc, Anat. Loc. cit.). Une section, pratiqut'îo suivant le sillon de Rolando, coupe cette tumeur en deux portions à peu près égales qui s'énucléent pour ainsi dire spontanément et laissent voir une dépression, sorte de loge, de cavité creusée ^j aux dépens des circonvolutions paracen traies. Eu ce^^| point la substance f<rise est détruite, surtout par compression, mais cette destruction n'atteint point, à l'œil nu, la substance blanche sous-jacente. Une préparation faite avec le raclage d'un fragment de celte tumeur et traitée parles procédés habituels nous a décelé la présence de bacilles de Koch. J'ajouterai que la moelle, sectionnée de distance en distance, parait saine macroscopiqucment, mais un examen microscopique extemporané nous a montré la présence de quelques corps-; granuleux au niveau du faisceau pyramidal gauche, comme s*il y avait déjà une ébauche de dégénérution descendante (1).

Encore un mot, avant do terminer. Les résultats éi nets de Tautopsie justifient et exphquent les symptôme*

(1) Des coupes raélhodiqucfci, aprfcs diircifisement, ont confint l'existcDce d'une dégén<^rni;ioii du faisceau pyramidal» dg cr gauche, sur toute la longueur de la moelle. (Noie de MM, Souque» et J.-B. Charcot. ^27 juin ISOIj,